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ILUSTRACION CLINICA DE LA TECNICA DE INTERVENCION EN CRISIS (*)

CRISIS INTERVENTION : A CLINICAL ILUSTRATION


(Revista de Psiquiatra, 3, 169-173, 1999)
Ps. Claudio Martnez Guzmn (**)
RESUMEN
La atencin psicolgica en personas que estn en situacin de crisis
emocional es un tipo de tratamiento que se fundamenta en una teora especfica : La teora de
la Crisis.
El presente trabajo describe la tcnica de Intervencin en Crisis de orientacin
psicodinmica, en su rol tanto paliativo como preventivo. Se ilustran sus caractersticas a
travs del anlisis de un caso clnico tratado en el policlnico del Instituto Psiquitrico. Se
destaca la amplitud del arsenal de intervenciones teraputicas utilizado para tratar el caso y la
postura del terapeuta a travs del proceso de tratamiento. Asimismo, se subraya la
especificidad de la tcnica y la necesidad de capacitarse en ella.
SUMMARY
The psychological treatment given to individuals going through an emotional
crisis has its fundations in a well determined and specific theory : The crisis theory.
This articles describes the Crisis Intervention technique, wich has a
psychoanalytical orientation. The paliative role, as well as the preventive role of the technique
are shown. A clinical study case, fromm the outpatient setting of the Psychiatric Institute is
analized, and it helps to illustrate the characteristics of the technique. Remarks on the scope
of therapeutic intervention tools and the therapist's position through-out the intervention
process are presented. Furthermore, special significance are given to the specificity of the
technique as well as the need for professional specialization in this technique.

Key Words : Crisis, Psychotherapy.

(*) Trabajo parcialmente financiado por proyecto de investigacin de la U. Del Desarrollo, 1999.
(**) Psiclogo clnico, Unidad de Psicoterapia Dinmica del Instituto Psiquitrico.
Profesor de Psicoterapia Psicoanaltica, Universidad Del Desarrollo.
Dir. postal : Av. Providencia 2318, of. 3. E.mail : claumagu@terra.cl

INTRODUCCION
La psicoterapia como herramienta curativa se ha ido
diversificando y ampliando en su campo de accin. A partir de los aos 50' se
ha ido convirtiendo en un "producto" de consumo masivo (18),

lo que ha

llevado, al menos en otros pases, a la preocupacin de las agencias sociales,


compaas privadas en seguros de salud y organismos estatales en salud
pblica acerca de la eficacia de este tipo de tratamiento de manera que se
justifique la inversin de tiempo y dinero en ello.

En nuestro pas,

particularmente en el sistema pblico de salud mental, la inquietud, cuando


ella existe, nace de la necesidad de invertir los escasos recursos disponibles
en aquellas formas de tratamiento que siendo eficaces, sean accesibles al
mayor nmero posible de personas y satisfagan la enorme demanda
asistencial. Incluso los desafos actuales agregan la exigencia de satisfacer
esta demanda de forma oportuna y con la mayor calidad tcnica.
Adems de la exigencia en demanda y calidad, los
programas de psicoterapia que se ofrecen en los servicios pblicos se
enfrentan a la sistemtica experiencia de los abandonos de los tratamientos
por parte de los pacientes. Algunos estudios muestran que, independiente de
la tcnica psicoteraputica que se emple, los pacientes dejan sus
tratamientos antes de la cuarta sesin y, por lo general, sin haber resuelto el
problema que los llev a consultar (3, 7).

Al parecer los porcentajes de

desercin

pues

se

repiten

internacionalmente,

existen

informes

que

demuestran que un 50% de los pacientes deja de asistir despus de la primera


entrevista y un 10% lo har despus de la segunda o tercera sesin (14).
Algunas investigaciones concluyen que en la medida que la
presencia de sintomatologa intensa indica un fracaso en la capacidad de
representacin psquica del conflicto (simbolizacin), es comprensible que
exista una mayor dificultad para mantener una buena alianza y que al estar en
un estado de crisis no pueda ser contenido en un tipo de psicoterapia

(dinmica breve) que exige de un compromiso, motivacin y capacidad para


tomar contacto con su mundo interno. Sin duda, esto no quiere decir que esta
psicoterapia no estaba indicada para estos pacientes, sino que, tal vez, no era
el momento para su aplicacin.
Tomando las propuestas que hace Jimenez (14), acerca
del promover una psicoterapia como "tecnologa apropiada", resulta importante
potenciar tcnicas teraputicas que otorguen los mximos resultados con un
volmen de recursos limitado. Esta concepcin estimula la utilizacin de las
posibilidades materiales, humanas y de conocimiento disponibles en un pas u
organizacin, optimizando la relacin entre recursos y resultados.
La propuesta de esta ilustracin tiene que ver con
la bsqueda de esta "tcnologa apropiada" y su potencial desarrollo en una
institucin de salud mental pblica, especficamente el impulsar la utilizacin
de la tcnica de la Intervencin en Crisis (IC) tanto en los servicios
psiquitricos, como en hospitales generales (24), cosa que es comn en
Europa, Estados Unidos, Cuba y otros pases con mayor desarrollo de la
medicina pblica.

INTERVENCION EN CRISIS (IC)


La atencin psicolgica en personas que estn en
situacin de crisis emocional es un tipo de tratamiento que se fundamenta en
una teora especfica : La teora de la Crisis (12).
Histricamente esta teora remite a Freud y sus hiptesis
originales que establecan la relacin entre situaciones vitales conscientes o
inconscientes y una respuesta emocional. Ms tarde, en la dcada del 60', E.
Erikson (1966) y su descripcin de las "crisis del desarrollo" colabor con una
perspectiva evolutiva y de crecimiento a la "teora de la crisis". Tiempo antes,
Lindemann (1942) tambin aport a esta teora, pero ms desde una
perspectiva de atencin comunitaria, con un especial nfasis en la atencin
clnica a personas que haban sufrido una situacin de prdida traumtica de
un ser querido.

Posteriormente este autor, en colaboracin con Caplan

(1964), desarroll esta teora como un marco referencial para el tratamiento de


situaciones de duelo.
Hoy en da esta teora define una "crisis" como una
respuesta a eventos conflictivos, internos o externos, que es experimentada
como un estado doloroso. Para defenderse de esta situacin la persona utiliza
mecanismos que le ayudan a aliviar su molestia y as volver a restablecer su
equilibrio previo. Estos mecanismos pueden ser adaptativos o desadaptativos,
en ambos casos el dolor intenso puede ser superado, pero en el segundo el
dolor puede ser intercambiado por sntomas psiquitricos que, en algunas
personas, pueden cristalizar en un estilo neurtico de conducta que restringe
sus habilidades para funcionar libremente.

En el peor de los casos la

situacin de crisis no logra ser estabilizada y puede llevar a la persona a


reacciones an ms mal adaptativas como el suicidio u homicidio (o ambos)
(12,10, 4, 15).
La Teora de la Crisis queda esencialmente simbolizada
con el carcter chino utilizado para la palabra "crisis", el cual combina los
pictogramas tanto de "peligro" como de "oportunidad". Peligro porque el
fracaso

de

los

mecanismos

de

superacin

existentes

arriesgan

el

funcionamiento previo, con la posibilidad de incrementar o adquirir una nueva


disfuncin psicolgica; oportunidad

porque un xito en el manejo de la

situacin que ha causado la crisis incrementa el repertorio de estrategias de


superacin y ayuda a que el individuo enfrente exitosamente no slo la
situacin actual, sino tambin futuras crisis.
Las situaciones desencadenantes de una crisis pueden
ser eventos universalmente estresntes, que invariablemente dan origen a
crisis de intensidad y duracin variada (vgr. la muerte de un ser querido). O
bien eventos idiosincrticamente conflictivos que provocarn crisis en algunas
personas y no en otras (vgr. problemas econmicos). De todas maneras, an
frente a situaciones universalmente dolorosas, las formas de reaccionar y la
intensidad de la crisis estarn vinculadas con mecanismos psicodinmicos
individuales (12, 10).
Las crisis son autolimitadas en el tiempo y puede durar
desde unas pocas horas hasta cerca de 6 semanas, por esta razn es

importante intervenir rpido y eficientemente. Normalmente una persona en


crisis moviliza toda su energa y los pocos o muchos recursos de que dispone,
por lo que una resolucin exitosa de la crisis tiene implicancias para su salud
mental. La persona que ha sido capaz de utilizar sus recursos eficientemente,
por s misma o con la ayuda de un tercero, no slo ha aprendido como
enfrentarse con la crisis familiarizndose con las formas que ha utilizado para
resolverla, sino tambin ha descubierto maneras de anticipar futuros
problemas y a evitar su recurrencia. Por tanto, es una intervencin preventiva
(10, 20, 13, 22).
Jacobson

(12)

describe

diferentes

tipos

de

intervencin en crisis, que requieren tambin diferentes habilidades y


experticia en su aplicacin. El de mayor especializacin es el tratamiento
individual en crisis. El autor seala una pauta ms o menos fija para esta
tcnica, que incluye un nmero mximo de 6 intervenciones, una a la semana.
Al fin de las seis sesiones se puede derivar al paciente a psicoterapia o bien
darlo de alta. La intervencin misma se centra en identificar la situacin
desencadenante, aclarando sus relaciones con la biografa y conflictos
conscientes o inconscientes del paciente. En corto tiempo se debe evaluar al
paciente, no slo en trminos diagnsticos clsicos, sino de capacidades y
funciones de su Yo. La llamada "fuerza del Yo" es un elemento importante
para conocer los recursos con que cuenta en sus estrategias de manejo
("coping behavior").

Luego se intenta comprender cognitivamente la

cadena de acontecimientos que condujeron a la crisis, aunque esta bsqueda


de cierta racionalidad no debe evitar la esencial expresin de afectos
reprimidos, especialmente pena y rabia.

A partir de esta exploracin

conjunta

buscarn

(cognitiva

emocional)

se

nuevas

estrategias

adaptativas, centrndose en las capacidades de cada individuo. Finalmente,


al terminar la intervencin, se evala lo realizado y se le estimula a que
contine de manera autnoma.

Cuando es necesario indicar tratamiento

psicoteraputico de mayor tiempo, se plantea en este momento (Op. cit., p. 48


y ss.).
Aunque, como dice Jacobson (Op. cit., p.39), la
indicacin de un tratamiento orientado a la crisis incluye una emergencia

psiquitrica, en s misma es ms que eso. Existe una clara diferenciacin


entre una intervencin de emergencia focalizada slo en los sntomas y
correcta derivacin posterior del paciente, y una IC basada en un vnculo con
el paciente y/o su familia, lo que es una aproximacin absolutamente
psicoteraputica (26).
Existe una vasta literatura internacional que avala
la utilidad de la IC como tcnica teraputica principal en servicios mdicos,
sean psiquitricos o generales (17). Una de las utilidades que ms se han
estudiado es su potencia como intervencin con personas que han intentado
suicidarse y sus familias. Se destaca su valor no slo como tratamiento post
crisis, sino como intervencin preventiva sobre futuros intentos (26, 20, 13, 16,
21, 5, 22, 15). Otros estudios han comprobado su utilidad en personas que
estn pasando por una situacin temporal de mayor tensin (8) o que han
sufrido un acontecimiento traumtico (23). Su utilidad se ha evaluado con
pacientes

de

diversos

estratos

socioeconmicos y culturales,

desde

universitarios (19) hasta miembros de los estratos ms bajos en EEUU (25),


incluso este autor opina que la IC es un derecho y una necesidad en este nivel
social. Tambin se ha visto que la IC es una buena tcnica de apresto o preteraputica para tratamientos de mayor alcance. Algunos estudios plantean
que la IC puede fortalecer una mejor alianza teraputica en pacientes que
iniciarn tratamientos de psicoterapia de largo plazo.

Esto hace directa

relacin con la posibilidad de disminuir la desercin en ese tipo de


psicoterapias, especialmente con aquellos pacientes cuya motivacin est
ms ligada con expectativas ms concretas y superficiales (6, 2).

CASO CLINICO
Pac. Mujer , 38 aos, casada, 2 hijos, duea de casa.
Enviada desde el servicio de urgencia con diagnstico de Sd. ansioso, con
elementos depresivos (irritabilidad, desnimo, alteraciones del sueo y de la
alimentacin, deseos de estar sola, etc.). La sintomatologa aparece ligada al

reciente fracaso de una operacin neuroquirrgica a la que deba someterse y


a la "amenaza" de una nueva intervencin en 1 mes.
En el servicio de urgencia se le indica Apz. 0,5 mg. y es derivada
al policlnico para atencin ambulatoria; luego de la recepcin general para
pacientes nuevos es enviada al programa de Neurosis para evaluacin de
psicoterapia. Recepcionada en espejo, se le indica una intervencin en crisis
y es tomada por m.

EVALUACION
Descartado el potencial suicida y ratificada la sintomatologa
ansioso-depresiva, se evala el evento desencadenante: Hace ms o menos
1 mes se someti a una neurociruga programada para corregir malformacin
congnita en la zona cervical. Confiesa que estaba muy nerviosa antes de la
operacin y al momento de fijarle la cabeza con unos fierros aumenta su
ansiedad, provocndole un alza de presin tal que se debi suspender la ya
iniciada intervencin por riesgo anestsico (ella padece de HTA hace aos).
Su mdico tratante le sugiri que pidiera ayuda psicolgica y program una
nueva ciruga en un mes.

La paciente manifiesta "terror" de reoperarse,

aunque tiene claro que de no hacerlo su riesgo es quedar invlida en unos


aos.

Su enfermedad es progresiva y ya tiene deformados levemente los

dedos de sus manos y camina con alguna dificultad.


Adems del riesgo natural de una ciruga mayor como esta, lo
que ella ms teme es a los fierros que deber utilizar en el perodo postoperatorio para inmovilizar su cabeza.

Slo el pensar en esto

y en la

posibilidad de estar inmvil y dependiendo en todo de otros la pone muy


ansiosa y se niega a operarse nuevamente.
La paciente naci con esta enfermedad y se recuerda torpe y
lenta en su movilidad corporal.

A pesar de ello, se caracteriza por ser

voluntariosa y sentirse muy fuerte y decidida para enfrentar dificultades, lo que


se tradujo, con los aos, en una creciente dedicacin al deporte y el desarrollo
de habilidades fsicas. Adems, estas caractersticas de personalidad la han
hecho muy popular, muchos acuden a ella en busca de aliento y consejo para
enfrentar sus problemas.

Normalmente est siempre encargndose de

solucionar el problema de alguien, organizando

actividades de sus hijos y

llevando las cosas de la casa, todo con un "pensamiento positivo" y mucho


humor.

TRATAMIENTO
Una vez evaluados en las dos primeras sesiones los
rasgos de personalidad de la paciente, su fortaleza yoica y sus habituales
mecanismos para enfrentar problemas, se la invit a tratar de entender la
dificultad que en este momento tiene para superar esta crisis.
Durante

la comprensin cognitiva y emocional de la

situacin de crisis, se explor con profundidad el tema de su inseguridad


afectiva y su tendencia a proyectar en los dems sus necesidades infantiles de
afecto. Esto implic no slo el reconocimiento de sus actitudes controladoras
de los que la rodean, sobretodo del marido, sino tambin de los ingredientes
inconscientes de su inseguridad afectiva. Con su voluntad omnipotente y su
compulsin neurtica a ser "la necesaria" para todos, a travs de los aos fue
creando en sus ms cercanos una actitud de dependencia hacia ella y , en el
caso del

marido, una autodesvalorizacin

y refugio

en el

alcohol.

Progresivamente su necesidad de afecto y cuidado slo fu satisfecha con los


cuidados que ella proporcionaba a los dems (con rabia includa, por
supuesto).

El problema surgi con la agudizacin de su enfermedad y la

inmovilidad de una hospitalizacin, lo que le impeda ejercer su rol


plenipotenciario en el control y manipulacin del afecto de los otros. An ms,
el extremo

fu la inmovilidad de su cabeza con los fierros en el momento

mismo de la operacin. Durante la 3 sesin aparece la fantasa inconsciente


que estaba tras su angustia con esta situacin. : terror a ser abandonada, no
amada, olvidada, etc. si ella no mantiene el objeto dominado con la seduccin
del "hacer". Con su actitud omnipotente haba descalificado el "hacer" de los
otros -sobretodo del marido- y se estaba enfrentando a lo que ms tema : La
soledad. En la 4 sesin dice dramticamente :
" Quin me va a cuidar despus de la operacin?,...no hay nadie!".
Lentamente va descubriendo que esta frase tiene un doble significado, por un
lado "no hay nadie" porque ella no ve a nadie, los ha eliminado en su

posibilidad de ayudarla (de hecho su marido la acompaa a todas sus


sesiones y no ha bebido el ltimo mes). Por otra parte, esta frase tiene una
gran potencia transferencial.

La paciente,

penltima de 5 hermanas,

recuerda una infancia casi sin la presencia de sus padres que trabajaban. La
dejaban gran parte del da a cargo de su hermana menor, quien hasta el da de
hoy la reconoce como su segunda madre. Sus hermanas mayores estudiaban
o trabajaban, de tal manera que tempranamente debi arreglrselas sola y en
el caso que le ocurriera algo, no haba "nadie" a quien recurrir y tena que
solucionar sola sus problemas. En la 4 sesin la paciente hace un profundo
reconocimiento, con catarsis includa, de su necesidad de los otros, de su
miedo a la soledad y al abandono. Hace recuerdos de infancia y reconoce
diversas instancias manipulativas (intento suicida includo a los 15 aos) con
que intentaba llamar la atencin y el afecto de los otros.
En la sesin siguiente es confrontada con su actitud con
el marido y se le estimula el permitir que este participe ms en sus cuidados
pre y post-operatorios.

A estas alturas la paciente est completamente

asintomtica, slo con los naturales nervios por la proximidad de su


rehospitalizacin. Ante la pregunta de la paciente si podr acompaarla el da
de la operacin, dicindome que de esa manera estar ms tranquila, le
interpreto su deseo transferencial y su idealizacin. Ella logra darse cuenta
que su peticin es parte de una necesidad infantil que es bueno reconocer,
pero solicitndo esta ayuda en alguien ms cercano en quien debe volver a
confiar : su marido. An as, le recuerdo que nos queda una sesin y que si
est hospitalizada la haremos all.

TERMINACION
Efectivamente la 6 sesin se realiza en el Hospital J.J.
Aguirre, con la paciente internada en neurociruga y con la noticia que sera
operada el da siguiente. En esta sesin se refuerzan los logros alcanzados
durante el tratamiento, poniendo especial nfasis en la expresin de sus
temores y el reconocimiento de su necesidad de ser contenida y acogida por
su familia.

Refiere haber hablado con su marido el da anterior dnde le

agradeci su apoyo y le solicit que se encargara de diversas tareas


domsticas. Tambin se utiliza esta reunin para hablar del termino de la
terapia y estimular sus fortalezas y recordarle su habilidad para pensar sus
problemas, subrayndole la manera en que puede utilizar esta habilidad en el
momento de enfrentar la operacin. Despus de la sesin se le sugiere al
cirujano que le explique muy clara y concretamente a la paciente los detalles
de la operacin y las caractersticas de la recuperacin.
EPILOGO
10 das ms tarde se visita a la paciente en el hospital.
Est acompaada de su esposo y se ve relajada y feliz. La operacin, que
dur 7 horas, fue un xito y al parecer no sera necesario realizar nuevas
intervenciones en el futuro.

La paciente agradece la ayuda y comenta lo

rpida que ha sido su recuperacin. Posteriormente el cirujano reafirma lo


anterior con sorpresa, pues esperaban tenerla inmovilizada por ms tiempo,
pero no haba sido necesario. Adems, al parecer la paciente estuvo tranquila
y relajada en el pabelln, con la estabilidad hemodinmica necesaria para la
intervencin.
CONCLUSION Y COMENTARIO
La paciente de la ilustracin clnica estaba en crisis
porque no pudo manejar con sus habituales mecanismos adaptativos una
situacin que le provoc un impacto emocional que no logr tolerar. Hasta
antes del evento desencadenante se encontraba en un equilibrio psicolgico
tal que le permita desenvolverse con relativa tranquilidad por la vida,
resolviendo sus problemas como siempre lo haca, utilizando los mismos
recursos, mecanismos y herramientas que fu aprendiendo como tiles
durante todo su desarrollo. Entender el por qu frente a esta situacin actual,
tales recursos no fueron suficientes o sencillamente ni siquiera fueron tiles,
fu la tarea de esta psicoterapia. El que ella pudiera comprender el porqu de
sus temores, del significado inconsciente de sus comportamientos, del
conflicto que provocaba con su estilo de conducta, etc. es el sentido que tiene
una intervencin como esta.

Durante el proceso relatado, se utiliz todo el arsenal


teraputico

que nos entrega la psicoterapia dinmica, desde la sugestin

hasta la interpretacin transferencial.

Esta tcnica es quizs junto a las

"terapias de apoyo" el mejor ejemplo del llamado "eclecticismo tcnico" (9, p.


227), que implica la integracin y utilizacin flexible y creativa de diversos
mtodos y herramientas tcnicas en busca siempre de la mayor eficiencia y de
la aplicabilidad individual (11, 1).

De ah que esta sea una tcnica que exige

terapeutas flexibles, que posean un gran nmero de recursos psicodinmicos


y con capacidad de utilizarlos con criterio y sentido comn.
Por ltimo, en el caso presentado, la resolucin de la
crisis no fu slo la desaparicin de sus sntomas o la mayor tranquilidad con
que pudo enfrentar la ciruga, sino sobretodo el conocimiento que pudo
obtenerla paciente acerca de s misma, la recuperacin de su relacin de
pareja y la adquisicin de nuevos recursos para enfrentar futuras situaciones
crticas. En el fondo, se cumpli con la esencia de la teora de la crisis, donde
una situacin de peligro se convierte en una oportunidad al permeabilizar a
la persona y disponerla al cambio.

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