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UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


Escuela de Medicina
IX Ciclo 2016-I
Mdulo 34: PediatraAmbulatoria
CASO CLNICO 1
(I PARTE)
ANAMNESIS
Filiacin.
Apellidos y nombres:A.F.R.L Fecha de nacimiento: 16/10/14 Hora: 10:00h Sexo: masculino
Fecha de Admisin: 16/10/14 Fecha y hora de elaboracin de la HC: 16/10/1417:00 horas
Informante: la madre
Madre: S.L.P Procedencia: Trujillo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: ama de casa
Padre: N.R.GProcedencia: Trujillo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: taxista
Motivo de Ingreso:
MP: dificultad respiratoria TE: 7h FI: insidioso C: estacionario
Paciente que nace producto de parto por cesrea electiva, nace vigoroso, presenta desde el
nacimientotaquipnea leve (FR: 70x) y tiraje IC leve que va incrementando progresivamente (FR:
94x) con tirajes IC, SC y aleteo nasal inconstante, dems cursa con dificultad para la lactancia, por
lo cual se hospitaliza en Neonatologa.
Funciones biolgicas: miccin y meconio presentes.
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 26 aos. Estado Civil: conviviente Grado de Instruccin: superior
Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: O Factor Rh: (+)
Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa a la gestacin actual: asma bronquial controlada
Antecedentes obsttricos: G3 P: 2002 Malformaciones congnitas: ninguna
Datos relativos a la gestacin:
UPM: 30/03/14 FPP:06/11/14EG: 37 por FUR
Controlprenatal: (6). Vacunas: Antitetnica: completas
Procesos patolgicos durante la gestacin: curs con ITU hace 6 semanas con tratamiento
completo, con urocultivo control negativo. Niega: vaginosis, fiebre materna, RPMO
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: No Membranas ovulares: ntegras.
Lquido amnitico: claro.
Parto: Fecha: 16/10/14 Hora: 10:00h
Tipo de parto: cesrea electiva.
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Placenta: 500 g. Cordn umbilical: nacarado, 50 cm de longitud.
Nace vigoroso. Valoracin de Apgar: 1 (8) 5 (9) TC: 1 minuto
Valoracin de Silverman - Andersen: 1 a los 20 min
Antecedentes Familiares:
Madre y padre referidos sanos.
Vivienda de material noble alquilada. Tienen agua, luz y desage.

(II PARTE)
EXAMEN FISICO
DATOS GENERALES.
Fecha: 16/10/14 Hora: 17: 00h
Tiempo de vida al examen: 7horas.
Edad gestacional por examen fsico: 37 semanas.
SIGNOS VITALES.
T: 37C.
FC: 147 x.
SOMATOMETRIA.
Peso: 3200 g.

FR: 98 x

Talla: 49 cm.

Sat O2: 85% (FiO2: 21%) 97% (FiO2: 40%).


Permetro ceflico: 34.5 cm.

APRECIACION GENERAL DEL RN.


Regular estado general, con distrs respiratorio moderado. Silverman- Andersen: 5 puntos.
Color de piel: sonrosado (con O2)
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel: sonrosado, no lesiones.
Uas: normales. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
Normal, no edemas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo
Fontanelas normales.
Cara: Facies no caracterstica, simtrica.
Ojos: normales.
Nariz: normal.
Odos: normales.
Boca: normal.
Cuello: Simtrico, mvil.
Clavculas: integras.
Trax:
Tiraje IC y SC moderados, aleteo nasal inconstante. SA: 5 ptos
Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no rales.
Aparato cardiovascular: Ruidoscardiacos rtmicos, regulares, no soplos.
Abdomen:
Blando, depresible, no visceromegalias. RHA presentes. Cordn umbilical: nacarado, dos arterias,
una vena.
Regin perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
Genitales masculinos: ambos testculos en bolsas escrotales.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Extremidades: Postura:cuadriflexin. Tono muscular: normal.
Caderas: Maniobra de Ortolani y maniobra de Barlownegativos.
Examen Neurolgico:
Llanto: enrgico.
Tono y fuerza muscular: conservados.
Reflejos primitivos: Succin, prensin palmar y plantar presentes. Moro: completo, simtrico.