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Riesgos Hospitalizacin

Los personas mayores ingresan con mayor frecuencia en los hospitales, siendo sus ingresos generalmente
ms justificados y con peores resultados que en los jvenes por su mayor vulnerabilidad, la existencia de
comorbilidades, el mayor nmero de complicaciones intrahospitalarias y alto porcentaje de iatrogenia.
En general, el tipo de cuidados que se les entrega est poco ajustado a sus necesidades, aumentando la
incidencia de resultados adversos en la hospitalizacin de las personas mayores, encontrndose entre stos
deterioro funcional, cognitivo, estancias hospitalarias prolongadas, aumento de la mortalidad
e
institucionalizacin.
En Chile, los mayores de 65 aos corresponden al 11% de las consultas en los Servicios de urgencia y al 31%
de las hospitalizaciones en poblacin general 1.
Ante el porcentaje creciente de adultos mayores hospitalizados y la conocida asociacin entre
hospitalizacin, prdida de funcionalidad y riesgo de dependencia, se hace necesario incluir en esta gua
conceptos bsicos de aquellos riesgos implicados a la hospitalizacin, suceptibles de ser prevenidos e
identificados precozmente en caso que aparezcan, con intencin de preservar la funcionalidad y prevenir la
dependencia de la persona mayor hospitalizada.
La creciente utilizacin de los recursos sanitarios por personas mayores, geriatrizacin de la Medicina,
requiere de un manejo y entorno adaptado a las necesidades de esta poblacin, la cual se caracteriza por
ser heterognea producto de la interaccin de envejecimiento, comorbilidad y situacin funcional.
Meta-anlisis han demostrado la eficacia y eficiencia de un manejo especializado a nivel hospitalario
principalmente a travs de unidades especializadas en la atencin de personas mayores frgiles, aumentado
la probabilidad de vivir en su domicilio a 12 meses tras un ingreso a travs de servicio de urgencia2,3,4
Por otra parte, existen factores propios del envejecimiento que sumados a las enfermedades agudas,
capacidad funcional y riesgos asociados a la hospitalizacin incidirn en los efectos que la misma tenga
sobre una persona mayor. Por lo tanto se hace fundamental identificar a aquellas personas mayores ms
vulnerables de prdida de funcionalidad ante una hospitalizacin.
Valoracin geritrica integral (VGI) entendida como Proceso diagnstico multidimensional, interdisciplinario,
diseado para identificar y cuantificar problemas mdicos, evaluar capacidades funcionales y psicosociales,
alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilizacin de recursos asistenciales y garantizar la
continuidad de los cuidados5. Es la herramienta apropiada para identificar aquella poblacin en riesgo y
realizar las intervenciones necesarias. Por otra parte no se debe olvidar que la VGI slo es concebida si se
acompaa de un enfoque terapetico y de intervencin, y no slo diagnstico.
Problemas como la disminucin de la agudeza visual, hipoacusia, deterioro cognitivo, dependencia en
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y una respuesta fisiolgica disminuida ante situaciones
de stress, influyen sobre la presentacin de los problemas agudos, respuestas a tratamiento, morbilidad,
sobrevida y recuperacin.
El envejecimiento, a menudo se asocia a variaciones en la funcionalidad, disminucin de la fuerza muscular y
capacidad aerbica, inestabilidad vasomotora, disminucin de la densidad mineral sea, disminucin de la
ventilacin pulmonar, alteraciones sensoriales, problemas de dentadura, disminucin de la percepcin de
sed, mayor incidencia de factores que pueden contribuir a la presentacin de incontinencia urinaria, entre
otros factores que de estar presentes y contribuyen a un situacin de mayor vulnerabilidad ante situaciones
de stress.

Por tanto, si a lo anterior sumamos el efecto del reposo en cama sobreimpuesto y comnmente ligado a la
hospitalizacin, la disminucin de volumen plasmtico, aceleramiento de prdida de masa sea y deprivacin
sensorial ligados a la hospitalizacin provocan que la persona mayor pueda caer en una declinacin funcional
franca y en ocasiones irreversible6.
Puntos clave
Las complicaciones de la hospitalizacin aparecen precozmente y las personas y situaciones de riesgo
deben ser identificadas precozmente.
No se debe olvidar que estas complicaciones no necesariamente estn relacionadas a la enfermedad en s o
al tratamiento de la misma y su abordaje y prevencin requiere de un trabajo en equipo y formacin y
compromiso de todos los estamentos que participan en la atencin de personas mayores.
Complicaciones de la hospitalizacin. TODAS EVITABLES
Delirium o Sndrome Confusional

Malnutricin

Depresin

Mortalidad

Deterioro funcional

Reingreso

Iatrogenia

Reacciones adversas a Medicamentos

Incontinencia

Sobrecarga de Cuidador

Infecciones Nosocomiales

Trastornos de marcha/ Cadas / inmovilismo

Institucionalizacin

lceras por presin

Factores asociados a prolongacin de estada hospitalaria7


Deterioro cognitivo
Dificultades para caminar
Riesgo de cadas
Factores de Riesgo de rehospitalizacin.8
- Mayor de 80 aos
- Soporte social inadecuado
- Comorbilidad crnica mltiple
- Historia de depresin
- Deterioro funcional moderado o severo

Hospitalizacin en los ltimos 30 das


Pobre o mala autopercepcin de salud.
Historia de mala adherencia a tratamiento

La hospitalizacin y el reposo
La posicin supina disminuye la ventilacin pulmonar y puede condicionar una cada de la PO2 en 8 mmHg
en una persona mayor sin problemas agudos. Esa disminucin que puede ser suficiente para producir
sntomas como confusin en una persona al borde de la insuficiencia respiratoria, y por otra parte puede
contribuir a cadas9.

Existen reportes de
desmineralizacin sea asociada al reposo en hombres sanos, requirindose
aproximadamente 4 semanas para recuperar la desmineralizacin asociada a 10 das de reposo en cama
explicable adems entre otros factores por la falta de carga y el balance nitrogenado negativo asociado al
reposo. En ese mismo contexto la inactividad fsica rpidamente contribuye al acortamiento muscular y
cambios en la estructura periarticular y cartlago, siendo est ms precoz en las extremidades inferiores.
10,11,12,13.

Dicha prdida de la fuerza durante la hospitalizacin puede significar dependencia en las ABVD durante la
hospitalizacin y al alta, y por otra parte ser condicionante de cadas.
No existe evidencia para demostrar la indicacin de reposo en cama. Pero s de sus efectos perjudiciales.
Por lo tanto el paciente debiese estar levantado a excepcin de alguna indicacin precisa pero no viceversa.
Las camas altas estn pensadas en el personal y no en la persona que puede caer desde ellas o al subir o
bajar de estas.
Puntos clave
El reposo en cama, la posicin supina, el uso de antihipertensivos, la restriccin de volumen aumentan
considerablemente el riesgo de cadas y sncope. Siendo todos factores modificables.
Incontinencia urinaria
Slo un 5- 15% de las personas mayores de la comunidad tienen algn grado de incontinencia explicable por
distintos factores (cambios a nivel de piso plvico, contracciones involuntarias del msculo detrusor,
hipertrofia prosttica entre otras) , pero en las personas mayores hospitalizadas la prevalencia de sta,
alcanza cerca de un 50% el primer da, lo cual se explica por un ambiente no adaptado, sujecin fsica y
restriccin de la movilidad como por ejemplo debido al uso de sondas, vas venosas oxgeno, frmacos etc2.
Confusin
La Fluctuacin en estado mental, alteracin de atencin, pensamiento desorganizado, y/o alteracin del nivel
de conciencia, deben hacernos pensar en Delirium o sndrome confusional.
Deprivacin sensorial, disminucin de agudeza visual, la falta de lentes o audfonos en quienes requieren y
habitualmente utilizan, los ambientes poco iluminados y la restriccin en cama favorecen la desorientacin y
la aparicin de delirium.
Manejo no farmacolgico del sueo, audicin y visin, movilizacin precoz, orientacin (fecha, personal,
rutina) y estimulacin cognitiva 3 veces al da (juegos de palabras, discusin de eventos recientes),
reposicin de volumen y alimentacin asistida, han demostrado disminuir la incidencia de ste Sindrome.14,15
Depresin
Su presencia de asocia a dependencia en ABVD, institucionalizacin, disminucin de sobrevida,
Independiente de funcionalidad previa y severidad de patologa crnica o aguda.
Deshidratacin

Sensacin de sed disminuida, cambios en los alimentos, problemas dentarios, falta de accesibilidad a agua,
condicionan una mayor incidencia de deshidratacin2.

Qu screening o tamizaje realizar durante la hospitalizacin?


1) Cognicin Cmo evaluar cognicin durante la hospitalizacin?
Screening bsicos como el MMSE, MINI - Cog y recabar informacin de familiar o cuidador. Preguntar
adems acerca de:
a) Funcin
b) nimo
c) Red social
d) Deprivacin sensorial

2) Funcin
Evaluar desempeo en ABVD y AIVD.

Factores de riesgo de deterioro funcional durante hospitalizacin 16


Edad avanzada
Deterioro functional previo
Bajo MMSE al ingreso

Deterioro funcional se asocia a hospitalizacin prolongada, mayor mortalidad, mayor institucionalizacin,


mayor gasto.

En quin valorar funcionalidad?17


Mayor de 70 aos
Paciente hospitalizados el mes previo
Aquellos con al menos uno de los siguientes factores:
Deterioro cognitivo
Deterioro funcional
lceras por presin
Mala red social
Depresin.

Adems de precisar el basal previo al ingreso es perentorio evaluar funcionalidad luego de la estabilizacin
del problema agudo y previo al alta.
Por tanto se requiere que el equipo de salud que atiende a Personas Mayores hospitalizadas
-

Conozca los riesgos asociados a la hospitalizacin

Identifique las personas mayores en riesgo de desarrollarlos

Realice intervenciones dirigidas para su prevencin

Adecue el enfrentamiento de las personas mayores

Iatrogenia
La principal forma de iatrogenia en la persona mayor hospitalizada corresponde a la secundaria a frmacos, la
cual ser tratada en detalle en el captulo prescripcin segura de medicamentos en personas mayores.
Por otra parte existen otros factores que pueden constituir formas de iatrogenia y es importante tener
presente: y entre ellos destacan la realizacin de Pruebas diagnsticas, las cuales deben estar siempre
justificadas, entendiendo por lo anterior que de su resultado derivar un tratamiento potencialmente eficaz o
influir en el plan de cuidados posterior aunque no determine una actitud teraputica inmediata. Ejemplo: el la
prueba a realizar posee valor pronstico que permitir planificar cuidados. Por otra parte no olvidar que la
valoracin de riesgo/ beneficio de utilizacin pruebas diagnsticas especialmente las invasivas debe ser
siempre individual y no basada solamente en el diagnstico sino considerar otros elementos de la VGI que
determinan pronstico del paciente y opciones terapeticas.
Es relevante evitar la realizacin de pruebas diagnsticas repetidas.
En el caso de utilizacin de medios de contraste endovenosos se debe mantener una hidratacin
adecuada pre y post administracin
Se debe cautelar acerca de las consecuencias del ayuno prepruebas diansticas, ya que condiciona
mayor incidencia de deshidratacin y malnutricin y muchas veces no se le da la relevancia que posee.
Prevenir infecciones intrahospitalarias mediante un adecuado lavado de manos y un uso juicioso de
antiobiticos, eligiendo los de amplio espectro cuando es estrictamente necesario o en espera de cultivos.
Evitar el uso de Sonda Foley y retirar precozmente en casos en que haya sido necesaria
Algunas recomendaciones prcticas para la atencin de adultos mayores hospitalizados:
-

Hidratacin. Precisar requerimientos del paciente. Tener presente cifras orientativas de 30 cc/Kg/hr
de mantencin, lo cual se debe ajustar a cada paciente.
Nutricin. Precisar requerimientos. Cifras orientativas de mantencin y reposo: Caloras 30kcal/Kg/
hr. 1gr protenas por kg por da.
Considerar los deseos del paciente en relacin a la agresividad de los tratamientos.
Maximizar la capacidad visual y auditiva.
Con respecto a la alimentacin definir su requiere alguna dieta especial, asistencia con las comidas
o evaluacin por fonoaudilogo, precisar postura segura para la alimentacin. Evitar indicaciones de
rgimen cero e infra y sobre aporte de lquidos endovenosos.
Evaluacin diaria de sondas, vas, drenajes para precisar su necesidad.
Verificar si existe constipacin o cambios en relacin a continencia.

Buscar dirigidamente hipotensin ortosttica, luego de ms de un da de reposo y durante procesos


que se acompaen de cambios de volumen (diarrea, vmitos).
Al ingreso definir: objetivos de la hospitalizacin, criterios de alta, criterios de cuidado ( invasividad,
mtodos diagnsticos, directrices).
Lugar del alta Cul ser? Qu requisitos son necesarios en el lugar del alta? Est preparado ya?.

Con respecto a bsqueda de ortostatismo: Medir presin arterial estando 5 minutos Sentado y luego de 1 y 5
minutos de pie. Y en aquellos que no pueden sedestar medir en supino y luego de 1 y 5 minutos sentado.
Disminucin de 20 mmHg en PAS y 10 mm Hg en PAD, constituye ortostatismo y se debe revisar medicacin
que puede afectar presin arterial y gasto cardiaco, as como volumen intravascular.
Disminucin 20 sistlica, menor pero con sensacin de mareo, aumento de ms de 20 latidos por minuto de
igual forma puede ser indicador de ortostatismo.

Items a considerar en Visita diaria


Precisar grado de actividad ( Ej: levantarse a silln o deambular solo o asistido etc)
Nutricin
Hidratacin
Revisin diaria de pertinencia de vas, sondas, drenajes
Revisin diaria de medicacin, evitar transcripcin automtica
Indicacin de kinesioterapia motora y respiratoria
Indicacin de Terapeuta ocupacional
Objetivos generales de la hospitalizacin
Preparacin de alta

No olvidar evaluar 19
Actividad

tem a precisar

Historia farmacoterapetica

Medicamentos en uso
Medicamentos prescritos, dosis y pertinencia
Historia de alergias o RAM
Administracin ( quin es el encargado de administrar
o supervisar fuera del Hospital)

Red social

Necesidad de asistencia en ABVD y AIVD


Verificar quien brinda dicha asistencia

En Revisin por sistemas buscar dirigidamente

En examen fsico

Baja de peso involuntaria en los ltimos 6 meses


Cambios dietarios o en ingesta
Queja de memoria
Nauseas, vmitos, diarrea
Cadas, trastorno de la marcha o inmovilismo
Deterioro agudeza visual o hipoacusia
Frecuencia cardiaca
Pesquisa de ortostatismo
Delirium
Audicin y visin
Depresin

Intervenciones en la Persona Mayor frgil Hospitalizada19


Problema Pesquisado
Deterioro funcional

Intervenciones posibles
Kinesioterapia, terapia ocupacional, evaluar red social

Inmovilismo, trastorno de la marcha y Evitar sujecin fsica y/o elementos con ese mismo efecto
cadas
( sondas, vas venosas,lneas de oxgeno etc) , incentivar la
deambulacin, kinesioterapia.
Deterioro sensorial
Uso de anteojos, audfonos, desimpactacin de cerumen
Deterioro cognitivo

Evaluacin de Deterioro cognitivo, Delirium. Evaluar red social

Subtratamiento de patologas

Optimizar terapia farmacolgica y no farmacolgica

Nutricin

Garantizar acceso a lquidos, caloras y protenas en cantidad


adecuada.
Evaluar red social
Evaluar deglucin si sospecha de trastorno.
Evitar indicacin de rgimen cero si no tiene una indicacin
absolutamente precisa.
Organizar pruebas diagnsticas para evitar ayuno excesivo y
repetido.

Abandono o sospecha mal trato

Seguimiento

Evaluacin precoz por Asistente social y activacin de redes


durante la hospitalizacin.
Preparacin precoz del alta.
Inscripcin en Consultorio o CESFAM

Coordinacin de alta
Falta de inmunizacin antiinfluenza, Vacunar o dejar indicada vacunacin que se precise
ttanos o pneumonia

Persona Mayor en riesgo durante hospitalizacin y que debe ser identificada precozmente:
Mayor 80 aos
Mala autopercepcin de salud
Rehospitalizacin frecuente
Comorbilidad crnica
Historia de Depresin
Deterioro funcional
Historia de mala adherencia a terapia o controles
Baja escolaridad del paciente y/o cuidadores

Documento Elaborado por Maril Budinich Villouta/Octubre 2011 como insumo para gua de Prevencin de la
Dependencia

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