Universidad Nacional

Autnoma de Mxico
Facultad de Estudios Superiores
Iztacala
Grupo: 2208
Prctica Clnica II
Exploracin del sistema
endcrino: Glndula Tiroides
Profesoras: Dra. Margarita
Acosta Garca
Dra. Olga A. Alborez
Montes
Integrantes: Snchez Flores
Arantxa

Galvn
Rodrguez Gabriela V.
Njera Snchez
Andrea

Tiroides
Exploracin de tiroides
La tiroides se encuentra firmemente fija a la parte anterior de la trquea a la
mitad entre la escotadura esternal y el cartlago tiroides; a menudo es fcil de
ver y de palpar. El paciente debe tener un vaso de agua para deglucin cmoda.
Hay tres maniobras:
1. Con buena luz proveniente de detrs del examinador, se dan instrucciones
al paciente de que degluta un sorbo de agua. Se observa la glndula a
medida que asciende y desciende. A menudo pueden notarse
agrandamiento y nodularidad.

2. Se palpa la glndula en posicin anterior con la deglucin. El pulgar

colocado en posicin anterior a lo largo de la trquea permite localizar el
istmo y los lbulos conectados, as como el lbulo piramidal, que se
extiende en direccin superior desde el istmo y a menudo es palpable en
pacientes con enfermedad tiroidea autoinmunitaria.

3. A continuacin, el examinador coloca su mano derecha sobre el hombro

izquierdo del paciente y usa su pulgar derecho para palpar el lbulo
izquierdo a medida que el paciente deglute. Esto permite una apreciacin
completa del tamao, la textura y el contorno del lbulo. A continuacin,
usando la mano izquierda, puede palparse el lbulo derecho. Los pulgares
del examinador deben estar en posicin medial a los msculos
esternocleidomastoideos a fin de evitar confundirlos con los lbulos
tiroideos. Algunos expertos recomiendan palpacin desde atrs usando
tres dedos para palpar cada lbulo mientras el paciente deglute, pero esta
tcnica plantea la desventaja de que no permite ver la glndula durante la
palpacin.

En circunstancias normales, la tiroides apenas es palpable, tiene una superficie

uniforme, y tiene consistencia entre blanda y parecida a la del caucho. La
porcin bulbosa palpable de cada lbulo de la glndula tiroides normal mide
alrededor de 2 cm en la dimensin vertical y aproximadamente 1 cm en la
dimensin horizontal por arriba del istmo.

Hipotiroidismo

Concepto
Es un sndrome clnico que se produce por una deficiencia de hormonas tiroideas,
que a su vez da lugar a una lentificacin generalizada de los procesos
metablicos.
Etiologa
El hipotiroidismo puede clasificarse como:
1.
Primario (insuficiencia tiroidea)
2.
Secundario (debido a deficiencia de TSH hipofisaria)
3.
Terciario (debido a la deficiencia hipotalmica de TRH)
4.
Resistencia perifrica a la accin de hormonas tiroideas

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Causas de hipotiroidismo
Primario:
Tiroiditis de Hashimoto
a.
Con bocio
b.
Atrofia tiroidea idioptica, probablemente enfermedad
autoinmunitaria terminal, despus de tiroiditis de Hashimoto o
enfermedad de Graves
c.
Hipotiroidismo neonatal debido a transmisin placentaria de
anticuerpos bloqueadores de TSH-R
Terapia con yodo radiactivo para enfermedad de Graves
Tiroidectoma subtotal para enfermedad de Graves, bocio nodular o cncer
tiroideo
Ingestin excesiva de yodo (algas, colorantes de contraste radiogrfico)
Tiroiditis subaguda (por lo general transitoria)
Deficiencia de yodo
Errores congnitos de la sntesis de hormona tiroidea
Frmacos
a.
Litio
b.
Interfern-alfa
c.
Amiodarona
Secundario: hipopituitarismo debido a adenoma hipofisiario, terapia ablativa
hipofisaria, o destruccin de hipfisis
Terciario: disfuncin hipotalmica
Resistencia perifrica a la accin de hormona tiroidea
Fisiopatologa de hipotiroidismo

El hipotiroidismo central es una causa rara de hipotiroidismo ocasionada por una

insuficiente estimulacin de una glndula tiroidea normal, dicho estado puede
deberse a una disfuncin en la hipfisis (hipotiroidismo secundario) o a una
alteracin hipotalmica (hipotiroidismo terciario), y generalmente es sugerido
por concentraciones bajas de hormonas tiroideas con TSH inapropiadamente
baja o normal. Las causas del hipotiroidismo central son mltiples; sin embargo,
considerndolo en forma prctica el resultado final es el mismo: disminucin de
la liberacin de TSH biolgicamente activa
Resistencia a hormonas tiroideas: La mayora de los pacientes tiene una
mutacin en el gen del receptor de hormona tiroidea beta (TR-beta) con lo que
se interfiere en la capacidad de responder normalmente a la T3.
Hipotiroidismo primario
La tiroiditis de Hashimoto, alteracin en la sntesis de hormonas tiroideas se
debe a la destruccin apopttica de las clulas tiroideas por un trastorno
autoinmune, lo cual es caracterizado por la infiltracin linfocitaria de la tiroides,
anticuerpos antitiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y antitiroglobulina en
20- 50%) y la asociacin con otras enfermedades autoinmunes. La
autorreactividad contra antgenos tiroideos puede estar mediada por linfocitos
Th1 o Th2, con predominio de los Th1, con una intensa infiltracin inflamatoria
que conduce a la destruccin de la glndula, aunado a esto disminuye la
actividad de linfocitos reguladores. Existe una relacin negativa entre linfocitos
reguladores y linfocitos Th17, los que aparentemente estn aumentados en los
trastornos autoinmunes tiroideos y sobre todo en la tiroiditis de Hashimoto. Las
clulas Th17 ejercen su efecto patognico a travs de la liberacin de IL-17, IL17F e IL-22, con lo que se induce la sntesis de quimiocinas y citocinas
proinflamatorias en las clulas residentes.
Yodo: La deficiencia de yodo es la causa ms comn de hipotiroidismo, por
disminucin del aporte del mismo en la dieta. El dficit de iodo deteriora la
sntesis de hormonas tiroideas lo que resulta en hipotiroidismo y un grupo de
anormalidades funcionales conocido como trastornos por deficiencia de yodo.
El bocio es la manifestacin clnica ms evidente y es provocado por aumento en
la secrecin de TSH, como un intento para maximizar la utilizacin del yodo
disponible. La ingestin excesiva de yodo se asocia con bocio y aumento de TSH,
lo que indica un deterioro en la funcin tiroidea. El yodo y los frmacos que lo
contienen precipitan la tiroiditis autoinmune por aumento en la
inmunorreactividad de la tiroglobulina, al aumentar la yodacin de la misma, y
los pptidos reactivos de la clula T tambin pueden ser ms reactivos al estar
yodados.
Cuadro Clnico
Tradicionalmente el hipotiroidismo se asocia con sntomas clnicos como la
intolerancia al fro, aumento de peso, estreimiento, sequedad de la piel,
disfona, bradicardia, bradilalia, bradipsiquia, bradiquinesia, pero este conjunto
de sntomas no se encuentra habitualmente en el hipotiroidismo que comienza,
de ah el escaso valor predictivo de las distintas pruebas clnicas propuestas para

el diagnstico,los sntomas variarn mucho dependiendo de la causa, duracin y

gravedad del hipotiroidismo.
El dficit de T4 condiciona una acumulacin del cido hialurnico y de otros
glucosaminoglicanos en el tejido intersticial, esto es lo que origina esa especie
de edema mucinoso llamado mixedema, que puede darse en la piel y en
distintos rganos.
Tpica facies mixedematosa

El dficit tiroideo ocasiona diversos defectos metablicos, con disminucin del

metabolismo basal, aumento de la grasa corporal y tambin retencin de agua y
sal. La reduccin de la termognesis conduce a la intolerancia al fro, muy tpica
del hipotiroidismo establecido.
En el hipotiroidismo pueden aparecer cambios en la piel muy significativos:
sequedad, engrosamiento, aumento de las arrugas. Tambin puede verse una
palidez amarillenta en relacin con el depsito de carotenos; el aspecto de la
cara es llamativo por la presencia del mixedema, que tambin se aprecia en las
extremidades.
El pelo se hace quebradizo, seco y con prdidas del mismo que pueden llegar a
ser significativas; las uas se tornan muy delgadas.
En relacin con el sistema nervioso hay que recordar que en el cerebro existen
receptores para la T4 y que esta hormona es necesaria para el desarrollo del
cerebro, por eso en el hipotiroidismo congnito puede haber retraso mental y
anomalas neurolgicas.

Diagnstico Clnico:
Se examinar la tiroides y buscar cambios tales como:
Disfuncin tiroidea leve: Aprecia piel seca, gruesa y amarillenta que transparenta
las mejillas una venosidades dilatadas de color azulado.
Fase avanzada: Cara es ancha, redonda con mejillas y prpados abultados,
hendidura palpebral estrecha y ojos pequeo, hundidos y de mirada apagada,
nariz ancha y labios gruesos.

Tambin podemos encontrar que los reflejos son lentos y el latido cardaco ms
lento.
Diagnstico Paraclnico:
Las determinaciones ms tiles como prueba de laboratorio son las
concentraciones sricas de TSH y la de T4. Se describen las interacciones de eje
hipotlamo - hipfisis - tiroides y el estado hormonal correspondiente al nivel de
afectacin: primario (tiroides) secundario (hipofisario) o terciario (hipotlamo) y
cuaternario de resistencia perifrica.
PRUEBA DE LA TSH (HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES). Esta es la
prueba ms importante y sensible para el hipotiroidismo. Esta prueba mide la
cantidad de tiroxina (T4) que se le pide producir a la tiroides. Una TSH
anormalmente alta significa hipotiroidismo: Se le pide a la tiroides producir ms
T4 porque no hay suficiente T4 en la sangre.
PRUEBA DE T4. La mayora de la T4 en la sangre se encuentra unida a una
protena llamada globulina ligadora de tiroxina. La T4 ligada no puede penetrar
en las clulas del cuerpo. Solamente un 1% a 2% de la T4 en la sangre se
encuentra sin ligar (libre) y puede entrar en las clulas. La T4 libre y el ndice
de T4 libre son pruebas simples que miden la cantidad de T4 sin ligar que se
encuentra en la sangre, disponible para entrar en las clulas.

Hipertiroidismo
Concepto
Aumento en la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas, por parte de la
glndula tiroidea (se encuentra hiper-activa).
Etiologa

La causa ms frecuente (en ms del 70% de las personas) es la

sobreproduccin de hormona tiroidea por parte de la glndula tiroides. Esta
condicin tambin se conoce como enfermedad de Graves.

Bocio txico nodular o multinodular. se caracteriza por uno o varios

bultos en la tiroides que pueden crecer gradualmente y aumentar su
actividad, de modo que la cantidad de hormona tiroidea liberada en la
sangre es mayor que lo normal.


Tambin, las personas pueden tener sntomas temporales de
hipertiroidismo si tienen una afeccin llamada tiroiditis. Esta es causada por
un problema con el sistema inmune o una infeccin viral que hace que la
glndula libere hormona tiroidea.

Ingestin de cantidad excesiva de hormona tiroidea en forma de

tabletas.
Fisiopatologa
Enfermedad de Graves: Se caracteriza por tres manifestaciones clnicas
fundamentales que son hipertiroidismo con bocio fundamental, la oftalmopata y
la dermopata, se pueden presentar de forma simultnea, o pueden seguir una
evolucin independiente entre s.
Esta es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, se presenta hasta en el 70%
de los casos predominando en mujeres entre la tercera y cuarta dcada de vida.
Su etiologa es desconocida.
Su etiopatogenia se basa en un individuo que es genticamente susceptible
(incremento de la frecuencia de los haplotipos HLA B8 y DRw3) sobre estos
inciden distintos agentes como infecciones, frmacos y hormonas. El trastorno
central consiste en una anomala de los mecanismos que regulan la secrecin
hormonal y las necesidades de los tejidos perifricos. Esta anomala se produce
por la presencia de estimuladores tiroideos anormales que se debe a
inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI) del tipo IgG, elaborados por
linfocitos de pacientes con enfermedad de Graves.
Adenoma hiperfuncionante o txico: El hipertiroidismo se produce por un
adenoma que asiente sobre una tiroides intrnsecamente normal. Generalmente
es nico y no suele producir clnica hasta los 2-3 cm de dimetro. Dicho
adenoma funciona de forma autnoma, sin estmulo de la TSH, debido a lo cual
esta se encuentra disminuida o suprimida.
Bocio multinodular txico: Es una enfermedad del envejecimiento o del
anciano, ya que se origina a partir de bocios simples de larga evolucin.
Generalmente la tirotoxicosis es menos intensa, pero su repercusin puede ser
mayor, especialmente en el aparato cardiovascular. El diagnstico puede ser
difcil, ya que las cifras de T3 y T4 suelen encontrarse prximas o ligeramente
por encima de la normalidad, y la TSH se encuentra persistentemente
disminuida. Ocasionalmente puede ser necesaria la realizacin de un test de
estmulo con TRH.
Otras causas menos frecuentes son: el tumor trofoblstico y la produccin
excesiva de TSH de origen hipofisiario (hipertiroidismos secundarios, bien por
adenoma hipofisario secretor de TSH, o bien por sndrome de resistencia
hipofisaria o generalizada a hormonas tiroideas).
Cuadro Clnico
Alteraciones generales
Aumento de la sensibilidad al calor

Sudoracin excesiva, caliente y generalizada

Astenia
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Apetito conservado o polifagia
Piel caliente y hmeda
Prurito y eritema palmar
Vitiligo y dermopata infiltrativa
Cabello fino y frgil
Uas blandas y friables
Onicolisis y acropaquia

Bocio difuso
El bocio es moderado o pequeo, aunque a veces alcanza un tamao
importante. El incremento del tiroides es uniforme y, en la palpacin, la
superficie es lisa, y la consistencia, blanda o firme. En caso de aumento de la
vascularizacin pueden apreciarse pulsaciones por el tacto y un soplo mediante
la auscultacin. La aparicin de bocio es la regla en la enfermedad y, en algunas
series, es constante
Oftalmopatia
Para la valoracin de los cambios oculares en la enfermedad de Graves-Basedow
se realiz una clasificacin por la American Thyroid Association

Dermopata infiltrativa
Slo se presenta entre el 1%-2% de los pacientes y acompaa casi siempre a la
oftalmopata infiltrativa grave. De hecho, se cree que la patogenia de ambas
sera muy parecida. La lesin se caracteriza por la acumulacin de
mucopolisacridos cidos entre los haces del colgeno drmico y tiene el
aspecto de una induracin violcea de la piel que, casi siempre, se sita en la
regin pretibial (lo que explica su nombre), pero que en ocasiones afecta al dorso
de los pies para formar placas que pueden confluir. La localizacin en el dorso de
las manos o en la cara, aunque posible, es excepcional. A veces la dermopata
infiltrativa se asocia con osteoartropata con acropaquia (acropaquia tiroidea).

Diagnstico Clnico
Examen fsico: En las enfermedades tiroideas es de vital importancia. Primero
debe hacerse una exploracin general en busca de hallazgos que nos hagan
sospechar una enfermedad tiroidea. Por ejemplo, encontrar unos ojos brillantes,

con poco parpadeo y mirada de asombro, puede ser indicativo de una

enfermedad de Graves; unos reflejos exaltados, con piel lisa y brillante, de un
hipertiroidismo de cualquier etiologa. Posteriormente la exploracin se debe
centrar en el tiroides. La palpacin del tiroides debe realizarse colocndose el
examinador por detrs del paciente y palpando el tiroides con ambas manos. As
nos podemos encontrar con varias posibilidades: si existe un bocio simtrico y
difuso, de tamao moderado o grande, sugiere una enfermedad de Graves,
especialmente si se acompaa de un soplo local; sin embargo, hay casos en los
que un bocio grande se debe a un hipertiroidismo por un exceso de TSH. La
deteccin de un ndulo tiroideo, si es solitario, sugiere un adenoma txico
mientras que si son varios indicar un bocio multinodular txico. El dolor tiroideo
local, con un ndulo firme, es compatible con una tiroiditis subaguda; un bocio
pequeo de consistencia firme, pero no doloroso, puede ser una tiroiditis crnica
con tirotoxicosis de resolucin espontnea. La ausencia de un tiroides palpable
puede indicar el origen extratiroideo hormonal.

Diagnstico Paraclnico
a)
Determinacin de hormonas tiroideas:
L-tiroxina (T4) que circula en plasma unida en su mayora a la protena
transportadora (TBG), y menos del 0,1% libre. Aunque slo esta pequea porcin
est libre, es la concentracin de T4 libre ms que la T4 total la que indica la
actividad tiroidea; por lo tanto, en la mayora de los casos slo es necesario
determinar la T4 libre, que estar elevada en los casos de hipertiroidismo.
L-triyodotironina (T3): se produce por la desyodacin perifrica de T4; es
regulada por factores independientes de la funcin tiroidea. En algunos
pacientes hipertiroideos la concentracin de T3 est elevada cuando no lo est la
de T4.
TSH, producida por clulas de la adenohipfisis, que controla la funcin
tiroidea por accin directa positiva y que es controlada a su vez por la TRH
hipotalmica con efecto positivo estimulador. En los casos de hipertiroidismo
primario la TSH estar inhibida por el sistema de retroalimentacin debido al
exceso de hormonas tiroideas perifricas (T4 y T3). La TSH tiene una mayor
sensibilidad para el diagnstico del hipertiroidismo que la T4 libre. Sin embargo,
no es del todo especfica, es decir, una TSH baja no siempre indica
hipertiroidismo.
TRH sintetizada a nivel hipotalmico. No se suele determinar en la prctica
clnica. Existen algunos casos en los que la concentracin de T3 yT4 se
encuentran en el lmite superior de la normalidad y persiste la sospecha de
hipertiroidismo. En estos casos la administracin de TRH no produce ningn
incremento en los niveles de TSH en los hipertiroidismos primarios (test de TRH
para TSH). As pues, para el diagnstico de un hipertiroidismo utilizaremos
bsicamente los niveles de TSH y T4 libre. Existen algunas situaciones en las que
es necesario extremar las precauciones para evitar un diagnstico errneo de
hipertiroidismo, como son el embarazo y las mujeres que toman anticonceptivos
(existe un aumento de TBG y de T4 total, pero la T4 libre y TSH estn normales.
b) Anticuerpos antitiroideos: se pueden determinar dos tipos de anticuerpos:
los antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea. Su positividad sugiere la presencia

de una enfermedad autoinmune del tiroides como puede ser la enfermedad de

Graves o la tiroiditis crnica linfocitaria de Hashimoto.

Pruebas de laboratorio
Tamiz metablico
Concepto
Se define como un procedimiento que se realiza para descubrir aquellos recin
nacidos aparentemente sanos, pero que ya tienen una enfermedad que con el
tiempo ocasionar daos graves, irreversibles, antes de que stos se
manifiesten, con la finalidad de poder tratarla, evitando o aminorando sus
consecuencias.
Forma en que se realiza
Se realiza con gotas de sangre fresca capilar, usualmente obtenidas del taln
(figura 1) cuando los nios tienen entre cuatro y siete das de vida extrauterina.
Se colocan de tres a cuatro gotas de esta sangre sobre un papel filtro (SM905)
especfico (tarjeta de Guthrie), que a su vez se pone en un medio de cultivo
especial que contiene Bacillussubtilis, y se deja secar al medio ambiente. Se
obtiene un disco de 3 mm de dimetro de la mancha de sangre.
Se han logrado adaptar nuevas tcnicas analticas al estudio de las gotas de
sangre neonatal recolectadas en papel filtro, lo cual ha hecho posible la
determinacin de una amplia gama de molculas y la deteccin oportuna de
aproximadamente medio centenar de padecimientos.

 Perfil tiroideo
Evala el funcionamiento de la glndula tiroides, cuantificando los valores de las
hormonas tiroideas: T3 (triyodotironina), T4(tiroxina) y TSH(hormona tirotropica)

Gamagrama tiroideo
Es un medio de diagnstico de imagen que utiliza un trazador radiactivo para el
estudio de las glndulas tiroides.
Tcnica: Consiste en la inyeccin intravenosa (tecnecio 99m) o administracin
va oral en forma de cpsula o solucin (yodo 123 o yodo 131) que es el trazador
radiactivo que se va a fijar en la tiroides. Tras su administracin se procede a la
obtencin de imgenes con un intervalo de tiempo de espera que depende del
tipo de material utilizado: tecnecio 30 min , yodo 123 (3 horas) y yodo 131 (24
hrs).
El objetivo de este estudio es valorar:
Forma
Estructura
Localizacin de la glndula tiroides

 Evaluar la existencia de ndulos y de alteraciones en la capacidad de captacin

del trazador.

Valores de T3 y T4
Normales:
T4 TOTAL (TIROXINA TOTAL): (Valor de referencia 5 a 13 mg/dl)
T4 LIBRE (TIROXINA LIBRE): Valor de referencia 0.73 a 1.95 ng/dl
T3 TOTAL (TRIYODOTIRONINA TOTAL): Valor De referencia: 80-220 ng/dL
T3 LIBRE (TRIYODOTIRONINA LIBRE): Valor de referencia: 0.4 ng/dL
En Hipotiroidismo
TSH>10mUI/ml
TSH<1mUI/ml

T4L <0.9 ng/dl

T4L <0.9 ng/dl

TSH entre 4.5 mUI/ml

T4L normal 0.9

1.9ng/dl

Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo subclnico

En Hipertiroidismo

TSH (mU/l)
T4L (ng/dl)
T3L (ng/dl)

Normal

Hipertiroidismo

0.4-4
0.7-1.7
60-80

<0.1 (<0.01)
<1.7
>180

Hipertiroidismo
subclinico
<0.4 (<0.1)
0.7-1.7
60-80