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EL ROL DEL CENTRO DE SALUD EN UN SISTEMA LOCAL DE SALUD BASADO EN

LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA


Texto del Dr P. Mercenier, adaptado por el Dr A. Zurita

"La Atencin Primaria comienza con la gente y sus problemas..." (OMS).


"La diferencia esencial entre la Atencin Primaria y la Atencin Mdica es el compromiso
activo de la poblacin" (OMS)
Por los motivos anteriores la relacin participativa entre los servicios de salud y la
poblacin es un componente esencial de la Atencin Primaria
1. CONCEPTUALIZACION DE CENTRO DE SALUD
La O.M.S. define al Centro de Salud (CS) como un elemento del Sistema Local de Salud,
(SILOS)
Es la parte de los servicios del SILOS cuya especificidad en la estrategia de Atencin
Primaria es ser el punto de interaccin entre los servicios y una poblacin definida a la
que se proveen servicios de salud INTEGRALES
Por esta razn el CS no se define por sus caractersticas tcnicas, sino por su capacidad
para establecer relaciones participativas con la poblacin de la cual es responsable
En la visin de la OMS el CS es una modalidad ptima de organizacin del primer nivel de
atencin en cualquier sistema racional de atencin mdica, pblico privado
1.1. CONDICIONES DE LAS RELACIONES PARTICIPATIVAS:
COMPREHENSION - CONTINUIDAD - INTEGRACION
Para poder establecer un buen nivel de relaciones participativas con la poblacin la
atencin medica debera ser:
COMPREHENSIVA:
Las personas deben ser consideradas en todas sus dimensiones; incluyendo las
socioeconmicas y culturales; y no slo como clientes privados usuarios estatales de
atencin mdica, afectados por enfermedades
Esto requiere de la parte del personal un enfoque comprehensivo de la gente; tanto en el
plano individual como comunitario. El trmino comprehensivo es utilizado aqu en su
sentido antropolgico: "capacidad de ponerse en el lugar de otro y ver las cosas desde su
punto de vista"

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En otros trminos, el personal de salud debe ser capaz de comprender que para la gente,
la salud, y las actividades de salud, no tienen ms que una importancia relativa, en el
contexto de sus preocupaciones actuales y futuras.
El enfoque comprehensivo es necesario tanto en una perspectiva de educacin sanitaria,
como de autorresponsabilizacin. No tener presente esto lleva indefectiblemente a la
medicalizacin creciente de la poblacin
Aunque la excelencia tcnica es la cualidad priorizada por la gente en una situacin de alto
riesgo, normalmente las cosas no son tan dramticas, y la gente busca alguien "que la
comprenda y la ayude a vivir, no alguien que le indique cmo debe vivir"
Por otra parte no todos los problemas de la gente, que les producen problemas de salud,
son enfermedades
CONTINUIDAD:
La atencin debera ser ininterrumpida desde el comienzo hasta el fin de cada episodio de
enfermedad; o de riesgo; de los pacientes, sus familias, y del conjunto de necesidades de
salud de la poblacin
La continuidad se ve favorecida por la comprehensin y el sistema de pago de los servicios
En efecto solo un enfoque comprehensivo permite que la gente acepte servicios que no
responden a las demandas expresadas inicialmente, es decir cuando los aspectos
preocupantes del cuadro clnico se han atenuado
Es fcil hacer aceptar una ciruga a un paciente con apendicitis, no lo es por el contrario
hacer aceptar una dieta o cambio de hbitos de vida, tratamiento por toda la vida a un
diabtico hipertenso
Complementariamente la continuidad de la relacin con la gente en tanto que individuos,
y miembros de la comunidad, es una condicin necesaria para concretar la
comprehensin, ya que permite conocer a las personas mejor que a travs de las
tradicionales y reducidas relaciones que existen habitualmente entre proveedores y
utilizadores de los servicios de atencin mdica centrados en diagnstico y tratamiento de
enfermedades
Los sistemas de pago por acto mdico constituyen fuertes barreras para la continuidad,
por razones obvias: costo beneficio decreciente para el paciente al atenuarse los sntomas
INTEGRALIDAD:
Las actividades de promocin, prevencin y educacin para la salud son complementarias
de las actividades curativas, y en conjunto forman parte del desarrollo socioeconmico.
La integracin esta ligada a la comprehensin y la continuidad que son a la vez
condiciones y consecuencias.

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Consecuencias, puesto que gracias a la comprehensin y a la continuidad el personal de


salud puede identificar el tipo ms adecuado de atencin a proveer: promocin,
prevencin, curacin educacin.
Condicin, puesto que proveyendo diferentes tipos de atencin se crea la posibilidad de
comprender mejor a la gente, sus problemas, las causas de los mismos y las alternativas
de solucin individual, familiar y social.
En conjunto estas tres caractersticas de la atencin del CS tratan de promover un dilogo
continuo entre la poblacin y el SILOS, y por consecuencia a promover la participacin y el
compromiso de la poblacin
1.2 CARACTERISTICAS DEL C.S.: PRIORIDAD A LA PARTICIPACION
La prioridad al aspecto RELACIONAL de la atencin (Comprehensin, Continuidad e
Integracin) no significa que debe olvidarse la calidad tcnica de la atencin.
Sin embargo debe evitarse la introduccin de tcnicas complejas en el CS, si conllevan
un grado de especializacin tcnica tal que perjudique la Comprehensin, Continuidad e
Integralidad de la atencin.
Tal cosa ocurre cuando la tcnica requiere para su aplicacin adecuada una gran
disponibilidad fsica y mental que reduce el tiempo disponible para la relacin con las
personas
Sin embargo el nivel tcnico debe ser suficiente como para crear confianza en los
usuarios, a travs de respuestas efectivas a la mayor parte de las necesidades percibidas
como prioritarias.
En conclusin, el nivel tcnico debe ser aumentado en tanto y en cuanto contribuya a
aumentar la confianza de la poblacin, y el aspecto relacional de la atencin que
constituye la especificidad del CS
Simultneamente debe ser tambin suficiente como para satisfacer, en cierta medida, las
expectativas profesionales del personal.
1.3 OTROS USOS DEL TERMINO C.S.
La definicin y las caractersticas citadas ms arriba corresponden al rol del CS en la
Atencin Primaria, tal como lo define la OMS
Sin embargo el trmino CS es utilizado en distintos pases con otros significados
En muchos pases subdesarrollados el CS es una institucin con 20 - 30 camas, que recibe
los pacientes referidos desde los Puestos de Salud, en este contexto el Puesto de Salud es
la institucin que mas se aproxima a la definicin de CS de la OMS, ya que est a cargo de
proveer atencin integrada y continua a una poblacin definida
En Europa y Latinoamrica es habitual que el trmino se utilice para designar instituciones
que ofrecen solamente, preferencialmente atencin preventiva, sta era la
conceptualizacin de la OMS en los aos 50
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Slo en pases que cuentan con sistemas nacionales de salud, tratan de reorganizarse en
este sentido se usa el trmino en el sentido definido por la OMS: Gran Bretaa, Cuba,
Canad, Pases Bajos, Espaa, etc.
En Blgica por ejemplo, el trmino CS, definido por la ley, designa una institucin que
ofrece solamente atencin preventiva.
Por lo tanto cuando se desarroll el concepto de Atencin Primaria con sus caractersticas
de atencin integrada, combinando lo curativo con lo preventivo el trmino no poda ser
utilizado como tal
Se propuso por lo tanto hablar de "CS Integrado" expresin que fue convalidada por
decreto en 1983.

"extracto del decreto referido al subsidio de las actividades desarrolladas por


los CS Integrados en Blgica"
Art. 1. Para la aplicacin del presente decreto son considerados como CS
Integrados las instituciones.... cuyo objetivo social es ofrecer en el escaln
mdico social de primer nivel; atencin global integrada y continua.
Art. 2. : Por atencin global, integrada y continua debe entenderse:
- Atencin global que toma en consideracin todas las dimensiones de los
individuos; comprendiendo sus dimensiones psicolgicas, culturales y sociales,
sin limitarse a los rganos enfermos; y que concretizan en relacin a la
poblacin que se dirige al centro, las medidas de diagnstico y de accin
necesarias a la salvaguarda de la salud pblica
- La atencin realizada por un equipo multidisciplinario que integra su accin
mdica, social, y paramdica gracias a una coordinacin de acciones, curativas,
preventivas, y de educacin para la salud, en beneficio de los pacientes y la
poblacin que la utiliza
- Atencin que se desarrolla de forma continua, no solamente durante las
enfermedades, sino tambin como prevencin y educacin para la salud
- Esta continuidad implica la organizacin de una atencin permanente, as
como la utilizacin a travs de la historia clnica, de la informacin relacionada
con la salud de cada persona

En Argentina se suele utilizar la denominacin CS para designar las instituciones estatales


que atienden a los pobres de zonas urbanas ambulatoriamente, este es el caso en las
capitales de provincias del Nordeste Argentino
Cabra preguntarse si as como en Argentina los hospitales privados tuvieron que adoptar
otro nombre para no dejar dudas que no eran establecimientos para pobres, si un grupo
de profesionales que decidiera atender privadamente poblacin de clase media con un

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enfoque de Atencin Primaria no debera tambin ponerle otro nombre, (como


contribucin sugerimos CSPGU, (Centro de Salud para Gente como Uno)
1.4 NIVEL TECNICO:
DIFERENCIAS EN LA APLICACION DEL MISMO MODELO CONCEPTUAL
El nivel tcnico de la atencin que el CS debera ofrecer depende de la situacin, es decir:
- de los problemas a resolver
- de los recursos
- de las posibilidades de referencia al hospital
Depende de los problemas, porque para una tcnica dada, mientras ms frecuente sea el
problema, ms conviene solucionarlo a proximidad de la gente.
Depende de los recursos, porque para una tcnica dada, mientras ms consume
recursos, ms difcil es disponer de estos recursos en muchos lugares a la vez.
Depende por fin de las posibilidades de referencia, porque para una tcnica dada es mejor
descentralizar su ejecucin, si el nivel de referencia es poco accesible.
Por todas estas razones el nivel tcnico del CS debe ser considerado en el contexto del
SILOS
En tanto el CS provea atencin continua global e integrada, el hecho de que en diferentes
pases o situaciones, los CS tengan diferentes capacidades tcnicas, no esta en
contradiccin con la definicin que la OMS da al CS en el contexto de la APS
1.5 ACTIVIDADES PERIFERICAS:
DIFERENTES APLICACIONES DEL MISMO MODELO CONCEPTUAL
En la misma forma, la pertinencia de extender la cobertura del CS mediante subcentros;
puestos de salud; equipos mviles, o promotores comunitarios; depende de los problemas
y la situacin, y por consecuencia la decisin debe adoptarse en el contexto del SILOS y
segn las condiciones
1.6 ESPECIFICIDAD
En razn de su especificidad el CS no es reemplazable por otro tipo de instituciones; como
hospitales, cuya especificidad es proveer atencin ms compleja y especializada
Por lo tanto la creacin de CS es pertinente an en zonas urbanas donde la poblacin
dispone de servicios hospitalarios cercanos.
1.7 LA COMUNIDAD
El CS es responsable de una poblacin definida
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La dimensin de esta poblacin es un problema estructural, pero el tipo de poblacin es


un problema conceptual
Idealmente la poblacin debera estar constituida por personas con problemas comunes
en todos los mbitos o al menos en el de la salud, es decir acercarse lo ms posible a una
comunidad
En las zonas rurales de los pases en desarrollo es fcil definir una comunidad, como un
grupo de personas que viven en una zona geogrfica determinada
Por el contrario en las zonas urbanas, donde existen posibilidades de acceso a varias
alternativas de atencin, la poblacin se reduce a un conjunto de personas registradas;
situacin que reduce el rol del CS en mbitos tales como el saneamiento ambiental, y
complica la educacin y relacin, ya puede suponerse que esta poblacin este integrada
por personas de diversas comunidades
Asignar poblacin a un CS en reas urbanas en Argentina sobre criterios geogrficos, salvo
en reas socioeconomicamente y culturalmente muy homogneas, dar poblaciones
ficticias, que impedirn evaluar cobertura de actividades del CS
2. CONDICIONES ESTRUCTURALES:
A fin de poder jugar su rol como punto de interaccin con la poblacin, la organizacin del
CS debe posibilitar la accesibilidad en todas sus dimensiones; psicolgicas, culturales y
econmicas, tanto como las geogrficas
2.1 DESCENTRALIZACION
Para posibilitar un mximo de accesibilidad geogrfica el CS debe ubicarse lo ms cerca
posible de la poblacin.
Para asegurar esta condicin se ha propuesto utilizar como criterio una distancia mxima a
recorrer por la gente para llegar al CS (criterio del radio de cobertura).
No obstante, en las poblaciones dispersas, este criterio llevara a establecer un CS para
tan poca gente que ningn servicio real sera posible
Por esta razn el criterio de tamao de la poblacin nos parece ms adecuado
Si la utilizacin de este criterio no permite asegurar una accesibilidad geogrfica suficiente
a toda la poblacin, debe recurrirse a actividades perifricas por medio de extensiones
2.2 INTEGRACION DEL EQUIPO
El CS debe funcionar con un equipo integrado; un equipo integrado se compone
idealmente de personal polivalente, que comparte, segn su nivel de formacin, una
responsabilidad comn frente a todos los problemas de salud de la poblacin
Si el nivel tcnico de las tareas necesita personal con competencias especficas, ser
necesario creer un sistema de comunicacin dentro del equipo, eventualmente con un

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sistema interno de referencias, como forma de asegurar que el equipo acte en forma
integrada
No obstante, esta situacin crea problemas adicionales de relacin; es ms difcil de
manejar, y por lo tanto aumenta el riesgo de fracaso.
Un equipo integrado de personal polivalente favorece la aceptabilidad.
No hay barrera mas grande para la aceptabilidad que encontrarse frente a una persona
distinta para cada problema
Es en esto que reside la fuerza del mdico generalista que trabaja solo; experiencia que
no debe menospreciarse

2.3 INTEGRACION DEL EQUIPO EN LA POBLACION


El CS debera ser manejado por personal que viva en el rea, compartiendo el mismo
ambiente fsico y social y por lo tanto conociendo a la gente y su contexto
Es evidente que los profesionales se alejan de la poblacin en razn de su status, y esto
aumenta las barreras que la Atencin Primaria trata de reducir.
Por lo tanto es importante evitar agregar nuevos factores de distanciamiento; culturales o
sociales por ejemplo, que
obstaculicen la indispensable relacin comprehensiva
Ejemplos tpicos de esto son
- La situacin de personal urbano que se desplaza diariamente para trabajar en el campo
(potencial barrera cultural)
- la situacin de mdicos con altos salarios en CS
(potencial barrera social)

rurales, o barrios pobres

2.4 PERMANENCIA.
El CS debe funcionar con un equipo disponible en forma permanente, de manera de ser
accesible en el tiempo, y estar disponible "cuando " la gente lo necesita.
Esto es obviamente importante en relacin a la atencin curativa, en especial las
urgencias; pero es tambin vlido para las actividades comunitarias que son organizadas
en forma independiente por la gente
2.5 TAMAO
Todas las condiciones anteriores refuerzan la necesidad de disponer de CS pequeos,
tanto en trminos de
poblacin cubierta; como de personal, a efectos de crear ms
intimidad entre la poblacin y el equipo; y a fin de manejar el servicio de manera ms
integrada
Ejemplo:

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En Gran Bretaa; el CS responsable de una poblacin de 10.000 habitantes dispone de 10


- 12 agentes: 3 - 4 mdicos generales; 2 - 3 auxiliares mdico sociales, y 2 - 3
administrativos
El equipo es integrado porque cada agente es polivalente compartiendo responsabilidades
en todas las actividades del CS.
2.7 ACCESIBILIDAD Y ZONAS URBANAS
Estas condiciones estructurales ayudan a responder a dos preguntas frecuentes
planteadas en la implantacin de un CS
La primera ya fue evocada; an cuando exista un fcil acceso al hospital, este tipo de
institucin no rene las condiciones necesarias para el primer nivel de atencin en el
enfoque de la APS, y la poblacin debera tener acceso a un CS
La segunda se refiere a las zonas urbanas, densamente pobladas: an si desde el punto
de vista de la accesibilidad geogrfica un gran CS podra cubrir una gran poblacin; varios
CS pequeos cumpliran mejor las condiciones de relacin
2.8 ASPECTOS HUMANOS vs. ASPECTOS TECNICOS
Las condiciones ideales que ayudan a concretar los aspectos relacionales y participativos
del CS, estn sin embargo en contradiccin con las condiciones que ayudan a concretar la
competencia tcnica; y por lo tanto la calidad de atencin del CS
Es por esta razn que la implantacin de un CS debe enfrentar la solucin de los
problemas estructurales que se describen seguidamente
3. PROBLEMAS ESTRUCTURALES
Los problemas estructurales pueden resumirse en definir cul es el tamao "ptimo", en
todos los aspectos, del CS; que debe resultar de un compromiso entre:
- El tamao reducido, como condicin necesaria al rol especfico de relacin humana del
CS.
- El nivel tcnico, como condicin necesaria para proveer atencin adecuada; lo cual
puede requerir ms personal; ms equipamiento; edificios ms grandes y complejos; una
poblacin mayor de usuarios, etc.
El nivel tcnico deber ser decidido en funcin de los problemas que se describen mas
adelante en los puntos 4, 5 y 6
En cada situacin concreta cada problema estructural puede resolverse ms o menos
fcilmente, a partir de decisiones empricas y con sentido comn; la utilizacin de tcnicas
de investigacin operativa, puede ser tambin de gran utilidad para mejorar las
decisiones, o resolver situaciones ms complejas; tal como lo demuestran un buen
nmero de ejemplos en la investigacin de sistemas de salud.
3.1. TAMAO DE LA POBLACION CUBIERTA POR UN CS
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Es evidente que el tamao de la poblacin va a determinar todos los otros problemas


estructurales cuantitativos.
El tamao de la poblacin es el ejemplo tipo de problemas estructurales a resolver, y
debe ser un compromiso entre lo chico y lo grande
Es un error insistir exclusivamente en la accesibilidad geogrfica, aunque sea la dimensin
ms fcil de medir cuando se considera la accesibilidad global
Dos situaciones pueden presentarse:
Poblacin dispersa: Riesgo de crear CS muy pequeos y que tendrn grandes dificultades
en alcanzar un nivel tcnico adecuado
Aparentemente habr una buena accesibilidad pero ser necesario derivar muchos casos
al establecimiento de referencia, que, alejado, ser de todos modos menos accesible que
un CS un poco menos accesible, pero mejor equipado y cubriendo una poblacin mayor
An sin tener en cuenta la poca confianza de la poblacin en este tipo de CS, se reducira
la accesibilidad geogrfica total
Poblacin densa: Riesgo de crear grandes CS, con gran cantidad de personal, que habrn
perdido toda su capacidad de atencin continua y global.
Un CS de este tipo no es conveniente porque no representa ninguna ventaja con respecto
al acceso directo al hospital.
Simultneamente se hara peligrar el componente relacional del CS y el componente
tcnico del hospital, y la calidad final de la atencin disminuira.
El acceso directo al hospital de personas decepcionadas de la atencin del CS, saturara a
ste de pacientes para los cuales su nivel tcnico no es necesario, y esto aumentara del
costo de los servicios ofrecidos, y al mismo tiempo disminuira su calidad tcnica.
Por estos motivos el tamao del CS, y el tamao de la poblacin cubierta pueden variar de
un SILOS a otro, y a veces an al interior de un SILOS
Estos argumentos racionales no podrn ser tenidos en cuenta en muchas situaciones
concretas que no pueden modificarse fundamentalmente, sin embargo pueden servir de
gua cuando existan posibilidades de cambio
Es evidente la ventaja de un enfoque de SILOS, que conlleva una cierta flexibilidad en la
aplicacin de las normas nacionales, stas, necesarias para distribuir los recursos, deben
ser consideradas slo como medias indicativas
3.2 LOCALIZACION GEOGRAFICA
Es necesario considerar dos problemas:

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a) La poblacin total del SILOS debe ser repartida en las diferentes "reas y/ poblaciones
de CS", segn el tamao promedio de poblacin que un CS puede cubrir, y segn la
distribucin de la poblacin en el rea del SILOS
Si un proyecto de implantacin de CS no se planifica anticipadamente; se arriesga que los
CS se implanten en los ncleos de poblacin ms densa, sin tener en cuenta la poblacin
dispersa que se encuentra entre ellos, y ser difcil despus modificar esta distribucin
para asegurar una buena cobertura
La responsabilidad de la planificacin de la implantacin de los CS incumbe en principio al
equipo del SILOS, debe ser suficientemente flexible para permitir ajustes, ya que es
imposible prever la preferencia de la gente por un lugar u otro para establecer el CS
b) Cuando se ha decidido establecer un CS en un rea el segundo problema es dnde
ubicarlo
La localizacin exacta de un CS en un rea dada es de nuevo un compromiso entre todas
las poblaciones a cubrir
No obstante un CS no puede estar aislado: si un CS debe cubrir tres reas, debe instalarse
en una de ellos.
La equidad geogrfica sufrir, pero el CS no puede ubicarse a distancia equidistante de los
tres parajes
El personal podr luego, corregir la inequidad desarrollando actividades perifricas
La localizacin final deber decidirse tanto en razn de consideraciones tcnicas,
(accesibilidad y posibilidades de actividades perifricas) como de factores locales ms
complejos, polticos, o de desarrollo
Por lo tanto esta localizacin final deber negociarse con la poblacin
Un aspecto menos importante de este problema es la situacin exacta del CS en el pueblo
o el barrio
La tendencia antigua era de considerarlo uno de los "servicios pblicos" y de situarlo junto
a stos.
Sin embargo, si consideramos que el CS "debe pertenecer" a la poblacin, (al menos
culturalmente, ya que no legalmente) debera ubicrselo en el lugar ms familiar para la
gente, donde tienen la costumbre de reunirse
3.3 EL EQUIPO
Con respecto al tamao, la nica recomendacin general es que no debe ser demasiado
grande; el tamao depender de la poblacin a cubrir, y del nivel tcnico de las
actividades
Para ser capaz de ofrecer atencin global, continua e integrada, creemos que el equipo
mnimo es de tres personas
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- Una persona con capacidad clnica capaz de asumir la atencin curativa, (un mdico
generalista, o un ayudante mdico)
- Una persona con capacidad mdico social, (una enfermera, una enfermera social)
- Un administrativo
El equipo debe ser reforzado si se debe cubrir una poblacin ms grande, o si se
incorporan actividades suplementarias que requieran personal ms especializado
Sin embargo el nivel tcnico habitual de un CS no es tan elevado como para requerir
especialistas
Por ejemplo si se instala un laboratorio que necesita la presencia de un bioqumico, o un
tcnico de laboratorio, este laboratorio no tendr nunca el nivel tcnico para el cual es
imprescindible tener una persona especializada
En la misma forma, si se atienden partos, el nivel tcnico disponible no sobrepasar las
capacidades de un clnico general; por lo tanto la introduccin de un obstetra en el
equipo debe ser considerado ms bien un apoyo al personal local, ms que la introduccin
de una competencia especializada, y para ello el obstetra debe integrarse a todas las
actividades del CS
La integracin de actividades de control de la tuberculosis u otra patologa, no debe
requerir ninguna habilidad especial que no pueda ser asumida por personal polivalente
Por lo tanto y como regla general, cuando se introducen en el CS nuevas actividades que
requieren personal suplementario, es mejor reforzar el equipo polivalente existente con
personal polivalente, que incorporar personal especializado, que puede desintegrar el
equipo absorbiendo al resto del personal responsabilidades importantes que deben
normalmente compartirse
Tal cosa podra ocurrir por ej; si se incorporan mdicos especialistas, educadores
sanitarios, nutricionistas, agentes especializados en tuberculosis, etc.
Ejemplo de BELGICA
Art. 2 del decreto regulador
a) el CS Integrado deber tener un equipo multidisciplinario que incluya por lo menos las
profesiones siguientes: Enfermera, Kinesiologa y Medicina
b) combinar actividades preventivas y de educacin para la salud con las actividades
curativas.
c) la coordinacin de estas diferentes actividades, as como la coordinacin del equipo
multidisciplinario se efectuar en reuniones, como mnimo semanales, de las cuales
deben participar regularmente los miembros del equipo
3.4 EDIFICIO
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La dimensin del edificio depende de hecho del tamao de la poblacin; de la cantidad de


personal, y del nivel tcnico a desarrollar
En general deber ser lo mas simple posible, y corresponder a las necesidades de los
servicios a organizar; y en particular a la necesidad de reuniones, (del Comit de Salud
por ejemplo)
El lugar de reunin deber ser en la medida de lo posible abierto a fin de que las
reuniones no se hagan a puerta cerrada
Debe considerarse la alternativa de utilizar otros edificios comunitarios disponibles, lo que
tendra como ventaja adicional la posibilidad de trabajar ms fcilmente con otros sectores
La carencia de edificio no es una excusa para retardar el comienzo de las actividades,
porque en general pueden utilizarse edificios existentes
Construir un edificio con materiales locales es asimismo factible y ventajoso, porque la
gente puede hacerlo por s misma, y con los recursos locales, y es ms fcil de mantener
porque la gente sabe cmo hacerlo
La utilizacin de material local presenta sin embargo algunos inconvenientes: El edificio es
menos resistente y deber ser reemplazado ms rpidamente. Su construccin requiere
una organizacin y conciencia comunitarias slidas, que generalmente no existen en el
medio urbano
A veces existe resistencia poltica, ya que la utilizacin de material local es considerada
como retrgrada, e inclusive como un rechazo al desarrollo, (el material moderno es
considerado un signo de prestigio y desarrollo)
3.5 EQUIPAMIENTO
Como en lo que concierne al personal, el equipamiento depende de las actividades y del
nivel de tecnologa que deber estar disponible en el CS, comprendiendo todos los
elementos necesarios a la ejecucin de actividades especficas de los programas, (por
ejemplo el programa de vacunaciones necesita una heladera, el diagnstico y tratamiento
de tuberculosos un microscopio, etc.)
En relacin a esto se podra sealar que mientras ms polivalente sea el equipamiento
necesario para las actividades de un determinado programa, ms se justifica su
incorporacin
Los criterios de descentralizacin de una tcnica son:
- las necesidades (accesibilidad)
- la motivacin y competencia del personal encargado de aplicarla
- el costo
3.6 MEDIOS DE TRANSPORTE PARA EL PERSONAL

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El personal puede necesitar desplazarse para desarrollar las actividades perifricas y las
visitas a domicilio
El tipo de medio de transporte posible depender de los recursos y la distancia a recorrer
3.7 FINANCIAMIENTO ver en 6.6. Financiamiento del SILOS
4. SERVICIOS
Los servicios organizados en el CS son complementarios a los ofrecidos por otros niveles
del sistema de salud, y otros componentes del desarrollo, y deberan influenciarlos
favorablemente
Primordialmente los servicios disponibles en el CS deberan contribuir a desarrollar entre el
servicio y la poblacin una relacin basada en la confianza recproca
Por este motivo es esencial que el CS responda PRIORITARIAMENTE, a las necesidades
percibidas por la gente que correspondan a necesidades reales, y que secundariamente d
alguna solucin a las que no son reales, antes de intentar desarrollar actividades que
corresponden a necesidades reales, pero que no son percibidas por la gente
Invertir este esquema de accin es el error que cometen los programas verticales y que
compromete generalmente su continuidad
Es en la consulta curativa donde mejor se percibe la demanda de la poblacin, e
igualmente durante la vigilancia de situaciones de riesgo, como el embarazo por ejemplo
Por otra parte la implantacin de CS debera disminuir rpidamente la necesidad de enviar
pacientes a otras instituciones de salud menos accesibles y ms costosas, como el hospital
Esto concierne a la consulta, igualmente a la atencin de enfermos crnicos, y a los
grupos de riesgo como las embarazadas y los nios
Este anlisis permitir deducir cules son los servicios que debern organizarse en
prioridad en el CS
4.1 LA CONSULTA CURATIVA
La consulta deber ser organizada como una
respuesta pasiva a una demanda irracional

accin activa y racional, y no como la

Para ello es necesario considerar tres aspectos prioritarios


a) la utilizacin de rboles de decisin (algoritmos estrategias de diagnstico y
tratamiento) establecidos con el objetivo de detectar y tratar adecuadamente los
problemas prioritarios (infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, meningitis, diarreas
infantiles, hipertensin, etc.) y al mismo tiempo evitar el consumo intil de medicamentos
y otros recursos
En este sentido, lograr convencer a un paciente que no tiene necesidad de un largo viaje
hacia el famoso hospital, o que no tiene necesidad de gastar sus escasos recursos en

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medicamentos intiles, es un objetivo tan vlido como el detectar


tuberculosis, de rehidratar un nio con diarrea

un caso de

b) La utilizacin de medicamentos esenciales, con el objetivo de mejorar su utilizacin,


eficacia y disminuir el costo
c) El envo de casos al hospital, a instituciones de nivel tcnico mas elevado debe
hacerse en base a criterios que permitan evitar los falsos positivos y los falsos negativos
(utilizacin de algoritmos y rboles de decisin) y debe organizarse de manera que sean
enviados quienes realmente lo necesitan
4.2 ATENCION Y SEGUIMIENTO ACTIVO DE LOS ENFERMOS CRONICOS
(Tuberculosos, hipertensos, diabticos, etc.)
Este servicio es mucho ms que una actividad meramente curativa, ya que debe resolver
el problema de educacin para asegurar la continuidad de la atencin, en forma similar a
la atencin preventiva
En efecto, la continuidad de la atencin de los pacientes que no se sienten ya enfermos,
ofrece al personal una oportunidad excelente de probar y mejorar su capacidad de
comunicacin con la gente
Como este problema solo concierne a un pequeo nmero de personas, bien conocido,
puede ser considerado como un indicador de la capacidad del personal de comunicarse
con la comunidad en un aspecto ms amplio, y con el objetivo ms ambicioso de la
promocin y prevencin.
El seguimiento implica:
- capacidad de autoevaluacin
relativamente sencillos

a partir de la recoleccin y tratamiento de datos

- el desarrollo de una estrategia sistemtica de bsqueda de casos, y la capacidad de dar


un objetivo simple y evidente a las visitas a domicilio
- investigacin, para identificar sobre un pequeo nmero de personas bien definidas,
cules son los determinantes culturales y ambientales del comportamiento, e igualmente
de los medios para modificarlos positivamente
4.3 ATENCION Y SEGUIMIENTO ACTIVO DE GRUPOS DE ALTO RIESGO
En toda comunidad deben identificarse los grupos de alto riesgo, que pueden ser de tipo
profesional, como los trabajadores industriales, o los agricultores expuestos a pesticidas, o
que pueden ser grupos de edad, como los ancianos o los nios.
La identificacin de los grupos de riesgo requiere algunos conocimientos epidemiolgicos;
informacin epidemiolgica adicional ser necesaria para formular estrategias de
seguimiento adecuadas para estos grupos
De todos modos los nios, y las mujeres en edad reproductiva son grupos de riesgo que
existen en toda comunidad; y pueden desarrollarse actividades mas o menos estndar sin
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esperar conocimientos epidemiolgicos ms precisos, que pueden por otra parte obtenerse por un anlisis peridico de datos recolectados rutinariamente
Puede organizarse la atencin de los lactantes haciendo regularmente el control de peso,
la vacunacin, la educacin de las madres sobre nutricin, lactancia materna y
rehidratacin oral
Por autoevaluacin la estrategia puede adecuarse en relacin a la situacin local: mejor
definicin de los grupos de edad vulnerables, mejor adaptacin de la periodicidad de los
controles; mejor adaptacin de la educacin a los problemas locales
De la misma forma la atencin prenatal puede organizarse con la vigilancia peridica de la
evolucin del embarazo; la identificacin de los partos de alto riesgo para una referencia
oportuna, la atencin de las enfermedades vinculadas al embarazo, la educacin en
lactancia materna y vacunacin antitetnica
Igualmente aqu un mejor conocimiento de la comunidad y de las condiciones del medio
puede ayudar a mejorar la atencin prenatal y adecuarla a la situacin global.
En muchas comunidades rurales es solamente en este contexto que la educacin en
planeamiento familiar podr ser introducida progresivamente; en tanto que en las zonas
urbanas esta actividad podr formar parte de los contenidos estndar desde el comienzo
4.4. OTRAS FUNCIONES
Los tres servicios descriptos con anterioridad son fundamentales porque responden a las
necesidades percibidas por la poblacin; que son necesidades reales, por lo tanto son un
punto de partida necesario en el enfoque de Atencin Primaria
Las otras funciones como el saneamiento del medio, la educacin sanitaria comunitaria, la
vivienda, las campaas sistemticas, podrn desarrollarse progresivamente; en un proceso
a largo termino que no debera anticiparse al diagnstico comunitario y debera resultar
de la interaccin entre el servicio de salud y la comunidad
5 INTERACCION CON LA COMUNIDAD
5.1 Diagnstico Comunitario
El diagnstico comunitario es un proceso progresivo a largo plazo mediante el cual el
servicio de salud adquiere conocimientos sobre todos los aspectos de la vida comunitaria:
ecolgicos; culturales; econmicos, sociales; demogrficos y epidemiolgicos
Se desarrolla como el resultado de la interaccin y el dilogo entre el personal de salud y
la poblacin, y del anlisis de la informacin provisto por el sistema de informacin
sanitaria
Toda tentativa de hacer un diagnstico comunitario rpido a travs de un esfuerzo inicial
puede inducir a error, dando la falsa impresin de un conocimiento que siempre ser
superficial e inclusive sesgado por prejuicios

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Por ejemplo, la informacin esttica de una encuesta inicial sobre las actitudes y
comportamientos de la gente puede desactualizarse rpidamente con el mismo desarrollo
del sistema
Adems las encuestas son inversiones costosas que consumen tiempo, no son
comprendidas por la gente, y no tienen en cuenta la masa de conocimientos existentes
que son generalmente suficientes para iniciar el desarrollo de un servicio polivalente tal
como ha sido descripto
Las encuestas deberan ms bien ser utilizadas en forma especfica como contribuciones
ocasionales para al desarrollo progresivo del diagnstico comunitario
Sin embargo el problema estructural de la localizacin del CS puede requerir informacin
precisa de la distribucin de la poblacin, informacin que puede recogerse fcilmente
mediante un censo, y que tambin ser til para definir la poblacin de responsabilidad
para la evaluacin (disponibilidad de un denominador, y para determinar el grado de
solidaridad existente (ver autofinanciamiento 6.6)

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Si el censo se hace casa por casa, dar al personal un primer conocimiento de las
condiciones de vida, y un comienzo de dilogo con las familias
5.2 DIALOGO Y PARTICIPACION
El dilogo y la participacin deben darse a todos los niveles posibles de contacto con la
gente
a) el contenido del dilogo debe cubrir todos los temas que sean pertinentes en relacin a
los problemas de salud
El personal debe aprender cules son las preocupaciones de la gente en el plano individual
y comunitario, tanto en condiciones normales como anormales, y cules son las que les
parecen realmente prioritarias (capacidad de comprehensin)
Tambin deben aprender cmo la gente soluciona a su manera, bien o mal, los problemas
que se les presentan
El personal debe ser capaz de informar a la gente de los medios que existen para
responder a sus preocupaciones; de los recursos disponibles, y de las limitaciones que
supone su organizacin dentro del SILOS
Objetivos del dilogo
a) Concientizar a la gente de necesidades no percibidas; por ejemplo la importancia del
estado nutricional del nio sobre la frecuencia y gravedad de las infecciones y en este
sentido la importancia de la lactancia materna
Esto corresponde a la educacin sanitaria tradicional unidireccional
b) Concientizar a la gente que algunas necesidades percibidas no tienen una base
racional; por ejemplo el consumo de especialidades medicinales en relacin a
medicamentos genricos.
c) Capacitar al personal de salud para relativizar algunas de sus observaciones, por ej. el
hecho de que algunos tuberculosos se presenten tardamente al CS no es un problema
demasiado importante en relacin al problema total de la tuberculosis
Si por el contrario detectamos tuberculosos que no han sido diagnosticados, aunque
consultaron, nos encontramos frente a un problema mucho ms importante
d) Concientizar al personal de salud de los problemas de la gente que suelen subestimarse
Por ejemplo el valor del tratamiento precoz de la lcera gastroduodenal reciente es
subestimado, ya que el motivo de consulta del paciente es fcilmente rotulado como
"psicosomtico" en tanto es frecuente ver este problema, complicado, en el servicio de
ciruga del hospital de referencia
El dilogo debera progresivamente llevar a la gente a decidir la utilizacin de sus propios
recursos

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Esto deber ser considerado en el contexto del proceso de toma de decisiones (ver 7) y
deber ser apoyado por un sistema de financiamiento adecuado (ver 6.6)
El dialogo entre el personal de salud y la poblacin no es un actividad " especializada"
realizada en ocasiones precisas con objetivos especficos, sino que es un proceso continuo
que depende de la actitud y del comportamiento normal del personal en cada
oportunidad de entrar en contacto con la gente
Pueden enumerarse las siguientes ocasiones de dilogo
a) -Dilogo individual en la consulta; la ocasin mas frecuente y menos utilizada es el
consultorio, escuchar las reacciones del paciente al diagnstico y tratamiento propuestos,
explicarlos y adaptarlos para hacerlos mas aceptables, son ocasiones casi ideales porque
en ellas nos encontramos frente a "necesidades percibidas"
Estas ocasiones sin embargo tienen sus lmites porque en general no permiten ir mas all
de lo que se relaciona con los problemas percibidos por el paciente, y porque la ansiedad
supone gran riesgo de sesgos; estos lmites disminuyen en los encuentros posteriores con
el paciente
Con los pacientes crnicos el dilogo es sumamente fructfero tanto para los problemas
especficos, como para aquellos que no lo son
Individualmente, y tambin en el CS, el dilogo debe tambin desarrollarse con los
usuarios de los servicios preventivos; lo que permite ampliar el dilogo a otros problemas
no abordables durante la consulta curativa
b) Con los grupos pequeos el dilogo ya se convierte en una actividad ms organizada
Esta puede darse en el CS en forma de sesiones educativas, por ejemplo con los usuarios
de servicios preventivos, embarazadas que frecuentan la consulta prenatal, o madres de
lactantes; o en el nivel de la familia durante las visitas a domicilio hechas con o sin
objetivos especficos
Para los pacientes crnicos las visitas a domicilio son muy tiles porque rompen el
aislamiento del paciente crnico en relacin a su ambiente social inmediato
Las visitas a domicilio pueden ampliarse para abarcar ms de una familia, y convertirse en
dilogo con microcomunidades a nivel del barrio o del pueblo
c) Sistemtico: todas las situaciones de dilogo descriptas previamente, an las de
pequeos grupos se dirigen a un pblico especfico, y no significan dilogo con la
poblacin, en tanto que conjunto organizado; hecho que es absolutamente necesario
cuando se trata de desarrollar la autogestin comunitaria del SILOS (ver 7 y 6.6)
Este nivel de dilogo necesario a la autogestin comunitaria supone reuniones regulares
con el Comit de Salud; ya se trate de un Comit especfico, de una emanacin de un
Comit ms global de desarrollo; o que el Comit de Desarrollo acte como Comit de
Salud no tiene mayor importancia; lo que importa es que este Comit sea lo ms
representativo posible de la comunidad, cosa que no es sencilla ya que implica un cierto
nmero de consideraciones sociopolticas locales.
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Es evidente que el nivel de autogestin que puede alcanzarse depende del nivel de
representatividad del Comit de Salud y del liderazgo comunitario que tenga
Esto es aun ms importante en el nivel del SILOS (ver 6.2)
5.3 PROMOTORES DE SALUD
A veces las actividades perifricas del CS implican el trabajo de personas, voluntarios o
personal de tiempo parcial, que no pertenecen propiamente al personal de salud, y que
son no pagadas por el servicio de salud; y que generalmente han sido designados por la
misma comunidad
El promotor comunitario depende de la comunidad y por lo tanto la necesidad de este
personal, su seleccin, sus funciones, su formacin y su supervisin son cuestiones que
deben ser resueltas en la interaccin de la poblacin con el CS, ya que todo esto debera
ser decidido localmente en el contexto del SILOS
Es importante subrayar hasta que punto el promotor comunitario es un elemento dbil del
SILOS, intilmente costoso y finalmente ineficaz cuando no es el resultado de la
interaccin con la poblacin, y cuando, como es habitual resulta de una decisin adoptada
en la cpula
6. INTEGRACION EN EL SILOS
6.1 ASPECTOS TECNICOS
El SILOS debera ser capaz de proveer todos los servicios necesarios para responder a los
problemas prioritarios de salud; esto supone la capacidad de desarrollar un conjunto de
actividades y tareas a repartir entre el hospital y el CS y/ a coordinar intersectorialmente;
que debe tender a evitar la superposicin y/o competencia entre ambos niveles, as como
la competencia ciega entre sectores
Esto nos lleva a analizar la funcin del SILOS como lugar de planificacin
Es evidente que todas las tareas con un gran componente de relaciones humanas y escasa
complejidad tcnica deben ser organizadas en el CS
Las tareas de mayor complejidad tcnica deben asignarse segn los criterios siguientes:
- El primero es objetivo, y se basa en los problemas, los recursos y las posibilidades de
referencia
Constituye el sujeto de estudios econmicos (costo eficacia), epidemiolgicos, y de
investigacin operativa
- El segundo toma en cuenta factores humanos: entre las tareas que podran ser
introducidas en el CS segn el criterio objetivo anterior; cules son aquellas que van a
reforzar su funcionamiento y cuales van a debilitarlo.
Este es el dominio de la investigacin psicosocial y el gerenciamiento

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En otras palabras, idealmente las tareas deberan confiarse a la institucin ms adaptada;


pero a pesar de ello hay ciertas tareas tcnicas que deben ejecutarse simultneamente en
el CS y el hospital, ya sea porque es indistinto, porque son necesarias a actividades que
se realizan en los dos niveles de atencin; por ejemplo un hemograma puede ser
necesario tanto para un paciente hospitalizado como para un paciente ambulatorio
Cuando se produce este tipo de superposicin es importante que las tareas sean
realizadas de la misma forma en los dos niveles; por ejemplo si el paciente que consulta
directamente en el hospital es atendido por un especialista, se usan medicamentos
distintos y ms prestigiosos en el hospital; o los pacientes deben ir al hospital para realizar
exmenes que podran ser hechos en el CS estamos produciendo en la percepcin de la
gente la idea de que el hospital tiene una mejor calidad de atencin y mantenemos por lo
tanto la confusin entre calidad y nivel de atencin
Esta confusin es, en todas las situaciones uno de los factores mas importantes de
disfuncionamiento del sistema de salud
Finalmente un sistema de referencia y contrarreferencia en doble sentido debera
funcionar de manera tal que cualquiera sea el nivel del sistema donde se encuentre el
paciente pueda ser enviado a la institucin ms adecuada para sus necesidades actuales
En este sentido otra caracterstica importante del SILOS es que deben fijarse criterios de
referencia comunes en todos los niveles; lo cual no slo asegura la referencia propiamente
dicha, cuando es necesaria, sino que evita a la gente situaciones conflictivas
Por ejemplo que los pacientes sean rechazados en el hospital cuando son referidos desde
el CS
De la especificidad del CS se desprende automticamente el hecho de que la referencia
desde el hospital al CS es tan necesaria como la inversa
6.2. ASPECTOS COMUNITARIOS
El dilogo con la comunidad es una responsabilidad especfica del CS; pero a veces los
problemas son demasiado complejos para ser tratados en este nivel
En estas circunstancias es necesario a veces recurrir a un equipo que tenga mayor nivel
de formacin; del nivel Direccin del SILOS, a fin de resolver los problemas ms complejos
en el plano comunitario, y/o en la relacin con el Comit de Salud
Sin embargo esta intervencin del equipo de Direccin, no debe interferir en la relacin
entre el personal del CS y la poblacin
El equipo del SILOS deber prestar mucha atencin a no "puentear" el personal local; y
por el contrario favorecer permanentemente el proceso de dilogo que debe continuar
bajo la responsabilidad permanente del nivel local
Por otra parte este compromiso de la comunidad al nivel local, debera poder proyectarse
al nivel del distrito, y ser el punto de partida para un compromiso ms amplio sobre el
cual pueda apoyarse la planificacin del SILOS

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El dilogo a nivel local debe considerar este desarrollo futuro y no perder de vista que la
comunidad local forma parte de una comunidad ms grande
6.3. ASPECTOS INTERSECTORIALES
La colaboracin intersectorial es deseable en todos los niveles
Sin embargo hay algunos riesgos; mientras ms alto sea el nivel institucional ms
probabilidades habr de que la organizacin comunitaria con niveles de organizacin
dbiles se encuentre frente a una slida coordinacin entre organismos, y el compromiso
comunitario no ser ms que una apariencia
Como el CS se encuentra al nivel ms bajo de la estructura institucional, y por lo tanto
con mayores chances de homogeneidad comunitaria, tiene una posicin privilegiada para
desarrollar la colaboracin con los otros sectores, y generar un proceso de desarrollo
comunitario "con la poblacin, ms que "sobre" ella
6.4. SUPERVISION
La supervisin debe concebirse como una formacin continua del personal del CS por el
equipo de la Direccin del SILOS
Su objetivo no es nicamente mantener la calidad del trabajo sino mejorar la capacitacin
del personal; ayudndole a aprovechar eficazmente las enseanzas de su propia
experiencia
La supervisin involucra un complejo mecanismo de relaciones humanas que necesita una
cierta continuidad en la relacin, y una metodologa estricta que podra resumirse en los
siguientes principios
- La supervisin no es til si el supervisor no es capaz de ayudar al supervisado a mejorar
su conducta. Por lo tanto el supervisor debe ser capaz de indicar no solamente qu es lo
que no funciona sino porqu no funciona
En general esto slo puede hacerse observando directamente el comportamiento del
personal en sus condiciones de trabajo habituales; la observacin directa seguida de una
retroinformacin equilibrada bajo forma de dilogo constituye el aspecto central de la
supervisin
- Todas las tareas deben ser supervisadas, no solo por razones directas evidentes, sino
porque si algunas no lo son, esto puede disminuir su importancia relativa en el espritu del
personal.
- Algunos indicadores indirectos (anlisis de informes, incidentes crticos); pueden ayudar
a generar hiptesis sobre la calidad de trabajo en el CS, y ser utilizados por lo tanto para
orientar la observacin directa hacia eventuales puntos dbiles
- La capacitacin del personal para identificar sus dudas, y por lo tanto para formular l
mismo las preguntas al supervisor es un buen instrumento educativo
Es evidente que la supervisin necesita un clima de confianza recproca.
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La supervisin debe ser programada con la suficiente frecuencia como para que las
enseanzas no se olviden de un pasaje al siguiente; una jornada completa una vez por
mes parece una buena frmula
Generalmente la supervisin es realizada por el Director del SILOS y su equipo; sin
embargo es interesante involucrar a los mdicos del hospital, por las siguientes razones:
-Permite a los mdicos del hospital conocer los problemas del primer nivel y no aislarse en
el confinamiento del hospital
- Incluir mdicos con prctica clnica continua mejora la calidad de la supervisin
Hay poca experiencia de supervisin de profesionales fuera del mbito de residencias,
pero concibiendo la supervisin de la forma mencionada al principio no debera haber
grandes problemas, en la medida en que al supervisor se le reconozca no slo una
jerarqua administrativa, sino tambin competencia y experiencia
An profesionales bien formados pueden necesitar supervisin en tanto la capacidad de
autoevaluacin no forme parte de sus hbitos profesionales; y esto ms an si estn
aislados
6.5 EL SISTEMA DE INFORMACION
El sistema de informacin tiene dos componentes y la racionalidad de su integracin a
nivel del distrito es diferente
6.5.1. Historias clnicas individuales y familiares: Su objetivo esencial es mejorar la
continuidad de la atencin individual, aunque tambin son una fuente importante de
informacin para la evaluacin
La historia clnica central debe estar en el CS porque es responsable de la continuidad de
la atencin, pero simultneamente en cada referencia debe preverse la transmisin de la
informacin necesaria a las otras instituciones
Ejemplo de sistema de informacin sanitaria integrado
Un sistema de formularios y fichas establecido y ordenado jerrquicamente segn su
finalidad
a) Para asegurar la continuidad durante una enfermedad o un episodio de riesgo de media
duracin, (continuidad intraepisodio), se utilizan diversas fichas mas o menos especficos
que recogen informacin estandarizada
b) La historia clnica de hospitalizacin que se mantiene en el hospital hasta el alta del
paciente
c) Fichas operacionales estandarizadas que se utilizan para diversas enfermedades
crnicas (tuberculosis, hipertensin, diabetes, etc.), y para los episodios de riesgo
prolongados (embarazos, control de crecimiento y desarrollo), y que se mantienen en el
CS hasta el fin del episodio de enfermedad de riesgo
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c) Un ticket simple que guardan los pacientes es utilizado para los episodios agudos
simples
Todos estos registros pueden transmitirse de una institucin a otra cuando el enfermo es
referido
Cuando un evento (de enfermedad o de riesgo ha finalizado, la informacin significativa
seleccionada es transferida al registro permanente, que se describe a continuacin, y el
registro intraepisdico es retirado, (posteriormente ser utilizado para evaluacin)
La continuidad a largo plazo o continuidad interepisodios es asegurada por un registro
individual permanente, " LA FICHA DE SINTESIS"
La ficha de sntesis se guarda en el CS, clasificada por individuo, familia, barrio, etc.
La ficha de sntesis contiene informacin estandarizada, seleccionada a partir de la ficha o
historia intraepisodio; en el momento en que sta es retirada al fin del episodio
La informacin estndar que se retiene en la historia permanente Ficha de Sntesis, es
seleccionada segn su importancia para la comprensin futura de los problemas de salud
de la persona
Las fichas de sntesis permanecen en el CS, y son enviadas a otro CS en forma definitiva
cuando la persona cambia de CS en forma permanente
Son retiradas cuando la persona fallece
Aunque tericamente cada persona de la comunidad debera tener su ficha de sntesis, por
razones prcticas stas slo se inician cuando hay informacin significativa a registrar
6.5.2. Informe General de actividades del CS
Debe ser igualmente previsto para proveer puntos de comparacin para la supervisin y la
evaluacin
El informe regular de actividades del CS debe ser lo ms simple posible
Es una actividad complementaria y no debe transformar al personal en burcratas, cosa
que es corriente observar cuando cada programa y nivel administrativo pide informacin
en forma independiente, sobrecargando al personal con un volumen de trabajo que
menoscaba el funcionamiento del CS
La informacin a enviar en forma mensual o trimestral debera responder a los siguientes
criterios:
- simple
-interesante para la supervisin o para la evaluacin
- comprensible; y por ende aceptable para el personal
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No es posible sobre la base de datos de rutina evaluar todas las actividades en forma
vlida
Algunos problemas particulares son los siguientes:
Denominador
a) para algunas actividades es fcil encontrar denominadores, por ej: el nmero de
nacimientos esperados es un buen denominador para los vacunados menores de un ao,
y las embarazadas en control prenatal
Este tipo de informacin constituye una expresin directa del trabajo realizado y el
resultado obtenido, y su inters justifica el esfuerzo de recogerla
b) a veces no es fcil precisar el denominador; por ej no es fcil encontrar un
denominador vlido para las mujeres embarazadas vacunadas contra el ttanos, ya que
un denominador vlido debera descontar, de las embarazadas bajo control, las vacunadas
en embarazos anteriores, lo que es complicado
En este caso es ms fcil calcular la cobertura de manera retrospectiva analizando las
fichas individuales.
La informacin aislada que provee el CS sobre el nmero de vacunaciones efectuadas no
es til para la evaluacin, pero, como es una informacin fcil de recoger, aceptable
para el personal, y que refleja el trabajo efectuado, lo cual finalmente es til para la
supervisin, su envo sistemtico se justifica
- Para actividades repetitivas como la regularidad en el tratamiento antituberculoso,
antihipertensivo, o control del embarazo, el denominador adecuado es una cohorte, por lo
que la evaluacin debe hacerse retrospectivamente sobre la base de las fichas individuales
o registros especiales
Un informe regular de actividades realizadas, sin denominadores, tiene poca utilidad, sin
embargo podra tener sentido para el personal y desde este punto de vista justificarse en
ciertos casos informar por ejemplo:
-el
-el
-el
-el

numero
numero
numero
numero

de
de
de
de

fichas
fichas
fichas
fichas

nuevas, de ser posible segn origen


al comienzo del perodo
cerradas
al fin del perodo

Informacin que aunque no permite evaluar el seguimiento de los casos, pone en


evidencia ciertos problemas al supervisor y permite al personal visualizar los resultados de
su trabajo
-actividades complejas cuyo efecto no puede ser cuantificado directamente, por ej.
nmero de reuniones con el Comit de Salud, nmero de visitas a domicilio, etc.
Informar estas actividades tiene poco sentido, sin embargo no hacerlo puede ser
frustrante para el personal que les consagra una parte de su tiempo, y por lo tanto

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convendr agregarlas teniendo presente que este tipo de informacin puede sesgar tanto
al supervisor como al personal, ms hacia la forma que el contenido
6.6 SISTEMA DE FINANCIAMIENTO
Es importante tener un sistema global de financiamiento en el SILOS, ya que esto es una
condicin necesaria para que todos los elementos del distrito puedan funcionar como un
sistema, y la poblacin perciba esta dimensin del funcionamiento
El sistema de financiamiento es a la vez una parte del SILOS y una contribucin a este
objetivo
Es fundamental organizarlo recordando todas sus implicaciones clnicas y comunitarias,
(7.2 por ejemplo)
Hay que distinguir tres aspectos en este problema
1. El autofinanciamiento significa que las personas contribuyen al financiamiento de su
sistema de salud, pero hasta que punto deben contribuir?
Si el autofinanciamiento es una medida de la autonoma la respuesta es "tanto como sea
posible"
Lo que interesa analizar es la capacidad econmica de la comunidad
Un marco posible de anlisis ser considerar tres niveles de elasticidad
a) la gente gasta sus recursos al margen del sistema formal, por ej. automedicacin, etc.
Esta contribucin debe ser reconocida a fin de ser por lo menos preservada y mejorada en
calidad, y desarrollada en cantidad (ver 7.2 automedicacin a domicilio)
b) la gente gasta sus recursos en el mercado privado de servicios
eventualmente explotados con criterio comercial

donde son

Esto es una indicador directo de lo que la gente est dispuesta a gastar segn la oferta
actual; orientar estos recursos hacia un uso ms adecuado a fin de que la gente reciba un
mayor beneficio en relacin a lo que gasta constituye un segundo nivel de elasticidad
La utilizacin de medicamentos esenciales es un buen ejemplo
c) El tercer nivel es ms hipottico; no sera imposible que la gente gastara ms dinero en
su salud si los servicios fuesen mejores de lo que lo son actualmente; en este caso se
dispondra de recursos adicionales
Veamos un ejemplo de este tercer nivel de elasticidad:
- un pueblo est cubierto por un CS distante 10 Km., la creacin de un nuevo CS en este
pueblo significara necesariamente mayor contribucin financiera; sin embargo la gente
podra estar dispuesta a pagar este costo para mejorar la accesibilidad

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Evidentemente desarrollar la autonoma a travs del autofinanciamiento es un proceso


largo que requiere un buen dilogo entre el personal y la comunidad, dilogo que debe
orientarse en este sentido
El autofinanciamiento no debe ser concebido como hacer pagar una segunda vez lo que la
gente ya pag con sus impuestos
Los impuestos administrados en forma centralizada excluyen toda posibilidad de
participacin de la gente, y en general suponen un sistema de decisiones de arriba hacia
abajo, que puede corregirse acordando posibilidades de decisin a nivel local sobre una
parte de los recursos.
2. Qu forma de autofinanciamiento?
Proponemos estos cuatro criterios
- Favorecer la continuidad de la atencin; evitando barreras financieras dentro del sistema
- Promover la solidaridad social; disminuyendo la carga de las enfermedades ms graves
sobre los individuos y sus familias
- Aumentar la responsabilidad de la gente; concientizndola del costo de la atencin
medica
- Ser viable financieramente segn los recursos de la gente
Esto supone un compromiso entre el pago por acto y un pago por cpita - estndar - a ser
abonado por todos los miembros de la comunidad
Un compromiso es un mdulo por episodio de enfermedad o de riesgo; una tarifa nica
que asegure atencin completa, cualquiera sea el costo real
La lgica del sistema necesita que la hospitalizacin sea cubierta por esta contribucin, en
tanto la referencia al hospital es slo consecuencia de un estado ms grave
Por lo tanto cada una de las instituciones debe ser financiada en tanto elemento del SILOS
Este compromiso que asegura un nivel de solidaridad social no puede aplicarse ms que a
las personas que forman parte de la poblacin de responsabilidad, y que participan en
esta solidaridad
La gente exterior debera pagar al acto y un precio que corresponde al costo real
Por otra parte el mecanismo de seguridad social no debera cubrir todas las demandas de
la gente; se excluyen algunos actos especficos bien definidos y considerados como
demanda no prioritaria; por ej el acceso directo al especialista, como de baja prioridad;
las intervenciones quirrgicas electivas por ejemplo
En estos casos se utiliza el pago por acto al costo real
La tarifa por episodio debera fijarse en acuerdo con el Comit de Salud
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Cuando la comunidad no puede soportar financieramente el costo del SILOS pueden


considerarse fuentes externas a la poblacin de responsabilidad, nacionales de otro
origen
El problema es como repartir el aporte externo y la contribucin de la gente entre los
distintos elementos del SILOS
Un principio de base podra ser el siguiente: el autofinanciamiento y por lo tanto la
posibilidad de autonoma pueden mejorarse si la gente comprende para qu se utiliza su
dinero
En general como el CS esta ms prximo y es utilizado mas frecuentemente es ms fcil
para la gente entender lo que pasa en el CS que lo que pasa en el hospital, o la direccin
del SILOS, y asimismo es mas fcil para ellos comprender que es lo que se hace con su
dinero en el CS
Por lo tanto y de manera general puede considerarse que lo que proviene del
autofinanciamiento debe ser destinado al CS y los aportes externos deben ir al hospital y a
las actividades de la direccin del SILOS
6.7 APOYO LOGISTICO
En razn de su reducida envergadura (y tambin en muchos pases a causa de su
aislamiento), no es posible administrar los CS como unidades aisladas; en general el
SILOS constituye una unidad administrativa ms adecuada para la administracin
financiera; en la prctica esto significa que el CS depende, para los suministros, del SILOS,
sin embargo deben llevarse cuentas separadas para que cada CS conozca sus niveles de
gastos
8. ACTIVIDADES DE FORMACION
Adems de su responsabilidad especfica para la formacin de su personal, el CS debe
tambin participar a las actividades de formacin del SILOS
Es esencialmente en el CS que se forma el personal de otros CS del SILOS ( de otros
SILOS si ste es una zona de formacin)
Es necesario reconocer las actividades de formacin como una de las responsabilidades
del personal, ya que la formacin requiere tiempo y esfuerzos, aunque debe vigilarse que
no sean un pretexto para evitar otras actividades
An constituyendo una responsabilidad menor el CS tambin juega un rol en la formacin
de personal ms calificado del distrito; ya que es necesario conocer la vida cotidiana de un
CS para poderlo supervisar
6.9 INVESTIGACION
El CS puede estar involucrado en ciertas actividades de investigacin del SILOS
6.9.1. Investigacin para la autoevaluacin
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El desarrollo del SILOS requiere un enfoque cientfico para resolver gradualmente los
problemas y mejorar progresivamente la salud de la gente; la calidad de los servicios y el
compromiso de la comunidad
Este enfoque cientfico de solucin de los problemas utilizando la investigacin econmica,
epidemiolgica, operacional y psicosocial, ya ha sido mencionado, pero obviamente se
extiende a todo el desarrollo del sistema
Contribuir a estas actividades de investigacin es por lo tanto una responsabilidad directa
del CS
6.9.2. Investigacin para desarrollar nuevos conocimientos
El CS puede albergar investigaciones que no estn destinadas directamente a mejorar su
funcionamiento; las que no deben por ello menoscabar los servicios a la poblacin; por lo
tanto estas actividades deben prever recursos materiales y humanos adicionales;
eventualmente especficos
7. PROCESO DE TOMA DE DECISIONES
El enfoque de Atencin Primaria pone nfasis en la participacin comunitaria y por lo tanto
en la toma descentralizada de decisiones (de abajo hacia arriba)
Uno de los desafos de los SILOS es encontrar la interfase adecuada entre esta forma de
toma de decisiones, y la forma ms tradicional de decisiones centralizadas en el proceso
de planificacin.
El CS y su rol de punto de interaccin entre el SILOS y la comunidad est obviamente en
el centro de este desafo
7.1. TOMA CENTRALIZADA DE DECISIONES
Fundamentalmente puede decirse que la toma de decisiones de arriba hacia abajo es
necesaria:
- Para distribuir equitativamente los recursos
- Para normatizar problemas tcnicos
- Para desarrollar una poltica nacional en base a prioridades nacionales.
La toma centralizada de decisiones es inadecuada cuando se trata de actividades que
requieren un gran apoyo comunitario, como por ejemplo cuando hay que planificar la
cobertura
En un ejemplo la decisin inicial de cubrir el distrito con un CS cada 10.000 habs fue
tomada desde arriba basndose en los siguientes criterios
- Se consider que un cierto nmero de actividades y un cierto nivel tcnico eran
necesarios para responder a las necesidades percibidas por la poblacin.
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- Este mnimo necesario requera al menos un mdico general bien formado por CS; en el
SILOS el nmero total de mdicos generales bien formados era de 20 y no haba ninguna
posibilidad de incrementarlo; por lo tanto no era posible planificar ms de 20 CS para los
200.000 habs en razn de la limitacin de recursos
La toma centralizada de decisiones conllevaba el riesgo de subestimar el apoyo
comunitario; que se buscaba en el largo plazo, pero tambin a corto plazo en lo que se
relacionaba a la participacin comunitaria en la construccin de los CS
El compromiso se alcanz seleccionando prioritariamente las comunidades que expresaban
su inters, y su voluntad e implicndoles en la decisin de la localizacin geogrfica, (una
cierta dosis de toma de decisin en la base)
Habiendo adquirido experiencia en la gestin de un CS el equipo del SILOS estaba en
mejores condiciones para comprender las condiciones de funcionamiento de un CS
En 1984 habiendo desaparecido el obstculo del nmero de mdico una comunidad
expres su deseo de tener su propio CS, sin considerar la norma de 10.000 habs.
Una vez que las condiciones de financiamiento y construccin fueron aceptadas por la
comunidad, se decidi establecer el CS, que se abri a comienzos de 1986 en excelentes
condiciones.
Por lo tanto se corrigi el criterio de decisin totalmente centralizada y se alcanz un
mejor equilibrio entre las dos alternativas
7.2. TOMA DESCENTRALIZADA DE DECISIONES
La toma de decisiones en la base es adecuada cuando la gente puede expresar sus
necesidades prioritarias y utilizar sus propios recursos
Es una expresin de la autogestin de la comunidad.
El desafo es actuar de tal manera que la gente perciba claramente que tiene algo que
decir en la utilizacin de sus propios recursos, y acepte las decisiones que resulten de un
dilogo compartido con el personal de salud que es quien tiene la competencia
profesional; lo cual representa un real desafo ya que la oferta comercial le da a la gente
la impresin de que tienen total libertad para elegir, lo cual es falso ya que en una
situacin comercial la demanda est inducida por la oferta
Ejemplo de decisin a la base
Objeto: aplicacin de la automedicacin a domicilio
Situacin inicial: La gente se automedicaba comprando medicamentos caros, y deseaba
que esos medicamentos fueran provistos a mejor precio por el CS, sin pasar
obligatoriamente por la consulta
El SILOS quera promover la automedicacin para mejorar la autonoma de la poblacin, y
disminuir el uso intil de consultas
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Durante las reuniones entre el personal y el Comit de Salud hubo un acuerdo de


principio, pero desacuerdo sobre el nmero y tipo de medicamentos, ya que los
profesionales expresaron dudas sobre la idoneidad de la gente para utilizar algunos
medicamentos tales como antibiticos
Proceso: Se hizo un estudio para saber si la gente saba cmo y cundo utilizar
medicamentos
- El estudio mostr los lmites en la capacidad de utilizar algunos medicamentos; hechos
que fueron comunicados al Comit de Salud que decidi limitar a dos los medicamentos:
un antipirtico; y un antiparasitario
- A partir de este momento los problemas de aplicacin fueron decididos en dilogo con el
Comit de Salud y se fueron resolviendo las cuestiones prcticas:
- a quienes se entregaran medicamentos? ; - como se los seleccionara?; - como se
informara?; - cmo evitar abusos?; - quien sera responsable?; - a partir de cundo? ;
etc.
- Un ejemplo de decisin interesante fue el monto a pagar por los medicamentos
La posicin del personal era de que deban venderse al costo; que resultaba en un precio
muy inferior al precio del mercado.
La decisin del Comit de Salud fue establecer un precio
precio de mercado; por dos razones

slo ligeramente inferior al

- prevenir el mercado negro


- aumentar los recursos del CS
Por lo tanto la decisin fue tomada ms en el sentido de aumentar la capacidad del
servicio que de ahorrar dinero
8. PROCESO DE EVALUACION
La Atencin Primaria trata de ofrecer a la gente un mejor servicio global; y su evaluacin
no tiene por objetivo medir simplemente el impacto especfico de la intervencin sanitaria
sobre uno u otro problema de salud
La evaluacin de impacto directo ha servido como justificacin del beneficio de programas
verticales; sin embargo cuando estos programas son integrados en una perspectiva de
Atencin Primaria los objetivos de estos programas deben cambiar tambin, ya que la
integracin no es simplemente un medio para alcanzar objetivos de impacto, sino que es
un modelo de organizacin ms adecuado para alcanzar un cierto tipo de atencin
En una situacin de este tipo la evaluacin del impacto directo es:
-Difcil y equvoca, porque algunos efectos dependen tanto de factores exteriores como
de la atencin medica
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- Larga, costosa, y frustrante para el equipo dado el gran esfuerzo de recoleccin de datos
que implica; en este sentido puede tener un efecto negativo
- Insuficiente; porque en un sistema complejo los subproductos de una accin son
generalmente ms importante a largo plazo que los efectos directos
Por lo tanto priorizar los efectos directos mesurables a corto plazo, puede tener un efecto
negativo para el desarrollo general del sistema
- generalmente no es pertinente; porque provee informacin que no sirve para adoptar
ninguna medida definida que tienda a mejorar la situacin
Por esta razn la evaluacin del impacto directo debe ser reemplazada en el enfoque de
Atencin Primaria por una evaluacin indirecta de "proceso".
La evaluacin de proceso trata de proveer al personal y a la poblacin de indicadores de
autoevaluacin, con el objetivo de asegurar mejoras por retroaccin interna.
Se trata de un tipo de evaluacin orientado a la decisin
Ejemplo de proceso a evaluar
- La utilizacin por la poblacin del CS:
En el contexto del SILOS se realiza por comparacin con la utilizacin de otros CS, y del
hospital, en este ltimo caso se supone que un mejor funcionamiento del CS se traduce en
una mejor utilizacin del nivel de referencia
Una medida simple es el nmero de consultas por habitante y por ao; la utilidad de este
valor es reducido, y slo traduce en forma comparativa, y de acuerdo a su evolucin la
aceptabilidad del CS
Es de mayor utilidad el nmero de consultas de primera vez calculado exclusivamente
para la poblacin de responsabilidad
Los procesos del SILos pueden evaluarse a travs de los siguientes indicadores
- Porcentaje de referencias al hospital en relacin a las consultas del CS
- Porcentaje de referencias aceptadas por la poblacin en relacin al total de referencias
propuesto
- Porcentaje de referencias tiles (verdaderos positivos), en relacin a las referencias
propuestas
- Transmisin de la informacin; porcentaje de pacientes que llegan al hospital con una
informacin adecuada en relacin al total de pacientes referidos por el CS

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- La continuidad de la atencin puede evaluarse a travs de la calidad del seguimiento de


pacientes crnicos, o de riesgo: Nmero de pacientes tuberculosos regulares en relacin al
total de tuberculosos en tratamiento; Nmero de consultas durante el embarazo, etc.
-En relacin a actividades tales como vacunaciones o consulta prenatal, es ms pertinente
comparar los CS entre ellos y evaluar las tendencias que utilizar metas establecidas
arbitrariamente.
- Equilibrio financiero del CS
- El compromiso de la comunidad puede evaluarse a travs de indicadores simples, como
por ejemplo la regularidad de las reuniones del Comit de Salud
Medidas ms elaboradas son: el tipo de problemas considerados, el compromiso de la
gente en la decisin; el tipo de problemas identificados y la proposicin de soluciones
adecuadas
- La concientizacin general de la poblacin podr evaluarse seleccionando algunos
objetivos educacionales importantes y siguiendo la evolucin de su comprensin
- Las actividades intersectoriales pueden evaluarse de la misma forma que el compromiso
comunitario
- La evaluacin de procesos es ms compleja que la evaluacin tradicional porque no
puede basarse en objetivos (arbitrarios en el caso de un sistema), impactos especficos.
Utiliza comparaciones locales y tendencias, informacin semicuantitativa
Generalmente los datos admiten varias hiptesis y es a travs de informacin de distintos
orgenes que se rechazan y alguna de ellas es admitida como la ms probable
Una evaluacin de proceso debera comprender tambin los subproductos de la decisin,
de gran importancia en un sistema global, finalmente constituye parte de un SILOS
administrado cientficamente que trata de desarrollar criterios especficos, adaptados a la
situacin local

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