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REVISIONES

Procalcitonina: una nueva herramienta diagnstica


en la infeccin bacteriana

47.238

Orlando Name Bayonaa, Anna Fernndez Lpezb y Carles Luaces Cubellsb


a

Departamento de Pediatra. Clinicocentro Infantil Colsanitas. Bogot. Colombia.


Servicio de Pediatra. Seccin de Urgencias. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Du-Clnico.
Universidad de Barcelona. Espaa.

La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuentes


en los servicios de urgencias peditricas y requiere especial
atencin en el nio de entre 3 y 36 meses de edad por el
riesgo elevado de bacteriemia en estas edades. En este grupo de nios es frecuente no objetivar el foco de la fiebre y
no siempre es posible distinguir entre infeccin vrica y bacteriana o asegurar la gravedad de la infeccin tras la anamnesis y la exploracin fsica. Los virus y bacterias pueden
ser el origen de sndromes clnicos y, aunque la mayora de
los nios febriles de entre 3 meses y 3 aos tienen una infeccin vrica, el riesgo de padecer bacteremia oculta es del
1 al 4%1. Por otro lado, entre el 3 y el 15% de los nios que
consultan por fiebre alta (39 C o ms) pueden tener una
infeccin bacteriana grave asociada a mortalidad elevada2.
Para orientarnos utilizamos algunos marcadores de infeccin bacteriana como la cifra de leucocitos, el recuento de
neutrfilos inmaduros, la elevacin de la protena C reactiva
(PCR) o el incremento de la velocidad de sedimentacin
globular (VSG), que pueden ayudar en casos muy graves,
pero que no ofrecen la suficiente sensibilidad y especificidad3, con la posibilidad de hacer una interpretacin equivocada e imprecisa. Algunos estudios resaltan el inapropiado
y excesivo uso de antibiticos, sobre todo en las infecciones
respiratorias agudas de presumible origen vrico4. La confirmacin temprana de la ausencia de infeccin bacteriana
llevar a una disminucin del nmero de pacientes a los
que se les prescribe antibiticos y reducir adems las estancias hospitalarias y las resistencias bacterianas a los antimicrobianos5.
La presencia de bacterias o endotoxinas bacterianas en el
torrente sanguneo induce la secrecin de citocinas y protenas de fase aguda inflamatoria por varios tipos de clulas,
en especial mononucleares6,7. Los cambios en las concentraciones sricas de estas sustancias se emplean como
marcadores de infeccin bacteriana y sepsis.
Hasta el momento actual se ha utilizado la determinacin
de la PCR, reconocida como principal protena de fase aguda inflamatoria para correlacionar el tipo de infeccin y su
gravedad7. Sin embargo, este parmetro presenta algunos
inconvenientes por la falta de especificidad al elevarse en
ciertas infecciones vricas y por ser su ascenso ms tardo
que las manifestaciones clnicas, por ejemplo, en infecciones tan graves como la enfermedad meningoccica8. La
PCR ha demostrado ser til en adultos para evaluar la respuesta teraputica en diversas enfermedades como la artritis sptica o como factor de riesgo coronario, pero en nios
no es el marcador ptimo para establecer un diagnstico
temprano de las infecciones bacterianas graves9,10. En esta

Correspondencia: Dra. A. Fernndez Lpez.


Servicio de Pediatra. Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Passeig Sant Joan de Du, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
Recibido el 19-3-2002; aceptado para su publicacin el 2-7-2002.

ltima dcada se han realizado experiencias en el campo


clnico con la procalcitonina, que ha demostrado ser til
como marcador de infeccin bacteriana y sepsis.
Qu es la procalcitonina?
La procalcitonina es el precursor de la calcitonina, hormona
hipocalcemiante que se utiliza como marcador del cncer
medular de tiroides11. Fue medida por primera vez en 1989
por Ghillani et al. Estos autores demostraron que la calcitonina y su precursor, la procalcitonina, estaban presentes en
el curso del carcinoma medular de tiroides, mientras que
sus precursores solamente se elevaban en enfermedades
extratiroideas benignas o malignas donde las tasas de calcitonina eran normales o estaban ligeramente aumentadas11.
Assicot et al12 encontraron un aumento de la inmunorreactividad parecida a la calcitonina, identificada como procalcitonina, en el curso de infecciones, y tambin se describi
en sepsis13, shock sptico14, melioidosis15 y paludismo16.
Estudios recientes han confirmado que la procalcitonina es
un marcador sensible y muy especfico de infeccin bacteriana sistmica.
La procalcitonina aumenta en infecciones bacterianas y se
mantiene baja ante infecciones vricas y procesos inflamatorios no infecciosos. Sus cambios de concentracin srica
son tempranos y rpidos, se mantiene estable y es fcil de
determinar, con utilidad para diferenciar las enfermedades
bacterianas de las vricas12. La procalcitonina se ha usado
para diferenciar las meningitis bacterianas de las vricas en
nios, y los investigadores han concluido que tiene mayor
rentabilidad diagnstica que la PCR o la celularidad y las
protenas del lquido cefalorraqudeo (LCR)17,18.
Whang et al19, han demostrado que la procalcitonina es un
mediador de la inflamacin sistmica que contribuye a la patogenia de la sepsis, similar a las citocinas proinflamatorias,
y sealan que cumple una funcin secundaria ms que primaria en la cascada inflamatoria, con un papel amplificador
y sostenedor de la respuesta inflamatoria. Sus concentraciones altas, al igual que las de la interleucina 6 (IL-6), son indicativas de la gravedad de la enfermedad y ayudan a diferenciar la etiologa bacteriana de otras19,20.
La procalcitonina se puede determinar rpidamente en urgencias o en la cabecera del paciente, mediante la prueba
rpida semicuantitativa PCT-Q o con el mtodo cuantitativo
inmunoluminomtrico LUMItest PCT de BRAHMS Diagnostica GMBH21.
Mediadores de la inflamacin/infeccin
usados como marcadores
Los mediadores de la inflamacin pueden ser proinflamatorios o antiinflamatorios de acuerdo con su papel promotor o
atenuante del proceso, y es este equilibrio en la respuesta el
que promueve los mecanismos de defensa efectivos contra
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NAME BAYONA O, ET AL. PROCALCITONINA: UNA NUEVA HERRAMIENTA DIAGNSTICA EN LA INFECCIN BACTERIANA

TABLA 1
Marcadores de inflamacin/infeccin
Cifra de leucocitos
Neutrfilos totales e inmaduros
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Procalcitonina
Neopterina
Interleucinas 1, 2, 6, 8 y 10
Receptor de IL-2, antagonista del receptor de IL-1
Factor de necrosis tumoral alfa
Selectina E y C
Alfa-1-antitripsina
VCAM-1
Complejo trombina-antitrombina

Interfern gamma
Interfern alfa
Endotoxina
Endotelina 1
Nitritos/nitratos
HLA-DR
Dmeros D
Antitrombina III
Fosfolipasa A2
PMN-elastasa

la agresin. Las citocinas y otros mediadores inflamatorios


son esenciales para la respuesta normal del husped contra
la infeccin, y la actividad antimicrobiana y funcin inmune
dependen de una apropiada respuesta mediadora que sirve
para prevenir la progresin de la infeccin19. Se ha demostrado que la procalcitonina es un mediador de la inflamacin sistmica que interviene en la patogenia de la sepsis19,20 (tabla 1).
Estructura y biosntesis de la procalcitonina
La procalcitonina es un pptido de 116 aminocidos con un
peso molecular de 12.793 daltons que deriva de un precursor de 141 aminocidos (preprocalcitonina)11,22. La calcitonina es codificada por el gen CAL-I, situado en el brazo corto del cromosoma 11. En una situacin fisiolgica normal, la
procalcitonina es sintetizada por las clulas C del tiroides,
clulas parafoliculares localizadas entre los folculos tiroideos11. La calcitonina hormonalmente activa se obtiene despus de una progresin proteoltica de la prohormona procalcitonina, especficamente intracelular en la glndula
tiroidea21. En individuos tiroidectomizados que padecen una
infeccin grave, el aumento de la procalcitonina excluye la
posibilidad de que la sntesis sea exclusiva de estas clulas11. En enfermedades extratiroideas se observan tasas elevadas de precursores de la calcitonina como la procalcitonina asociadas a valores normales de calcitonina madura o
muy ligeramente aumentadas. Esto apunta a que ante una
infeccin las clulas que sintetizan la procalcitonina estn
desprovistas de la enzima proteoltica que conduce a la calcitonina madura12.
Se han planteado muchas hiptesis para justificar el aumento
de la procalcitonina observado en el curso de diversas enfermedades extratiroideas en relacin con su produccin heptica, pulmonar, renal, pancretica o intestinal11,12,21. La calcitonina y la procalcitonina estn presentes en concentraciones
elevadas en el plasma de pacientes con carcinoma medular
de tiroides y algunas neoplasias pulmonares7. Se ha apuntado que las clulas neuroendocrinas del epitelio bronquial son
el origen de la produccin de la procalcitonina al haberse encontrado calcitonina y pptidos relacionados con calcitonina
en las clulas neuroendocrinas pulmonares3,21. El origen pulmonar tambin es objeto de controversia por hallarse tasas
elevadas de procalcitonina en pacientes infectados sin afectacin pulmonar11.
Se ha planteado la hiptesis de sntesis por parte de clulas
endoteliales o leucocitos22, aunque estudios recientes demuestran que pacientes inmunodeprimidos infectados o que
cumplen criterios de sepsis tienen tasas similares a los pacientes no inmunodeprimidos (no leucopnicos). Este hecho induce a pensar que la leucopenia no tiene influencia
sobre la produccin de procalcitonina23,24. Adems, la pro-

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calcitonina srica est aumentada en la meningitis purulenta sin que exista un aumento paralelo de este marcador en
el LCR, e indica que la procalcitonina no es de origen leucocitario25. Resultados recientes indican que la sntesis de la
procalcitonina se realiza en el hgado (clulas de kuppfer)11.
Papel fisiolgico de la procalcitonina
El papel fisiolgico de la procalcitonina se desconoce en el
momento actual. En pacientes spticos, que tienen tasas
elevadas de procalcitonina, se observa con frecuencia hipocalcemia, pero la relacin entre hipocalcemia y procalcitonina es an indeterminada. Las concentraciones sricas en
individuos sanos son inferiores a 0,10 ng/ml, pero puede
haber una elevacin en el primer da de vida independiente
de la existencia de un estmulo infeccioso con disminucin
de la concentracin hacia el segundo o tercer das hasta valores normales3,11,26. Se supone que este aumento en el primer da podra deberse a hipoxia tisular, en respuesta a una
traslocacin bacteriana o a una descarga eventual de endotoxinas por la colonizacin bacteriana fisiolgica del tubo digestivo11,27. En un estudio con voluntarios sanos la procalcitonina se encontr por debajo de 0,15 ng/ml, y en otra
investigacin el valor medio en donantes de sangre fue de
0,2 ng/ml3,11.
Los trabajos de Nylen et al28 apuntan a que la procalcitonina
se comporta como mediador proinflamatorio y que sus tasas
elevadas estaran asociadas a un aumento de la mortalidad.
En un modelo experimental animal, la administracin de
procalcitonina humana purificada implica un aumento de la
mortalidad, mientras que la inyeccin de anticuerpos antiprocalcitonina la disminuye. Este hecho indicara que la
procalcitonina no es solamente un marcador, sino que intervendra como mediador en la inflamacin sistmica y en las
secuelas29. Es posible que la procalcitonina amplifique y
sostenga la respuesta de forma similar a la IL-6, y esto explicara su participacin en la patogenia de la sepsis al ejercer
un efecto proinflamatorio. En el curso de infecciones bacterianas la procalcitonina se eleva a 2-10 ng/ml, con valores
descritos de hasta 1.000 ng/ml, mientras que en el curso de
infecciones vricas las concentraciones sricas son inferiores a 1 ng/ml.
Medicin de la procalcitonina
La procalcitonina es una protena muy estable a temperatura ambiente, aunque es preferible la congelacin a 20 a
80 C en caso de diferir la medicin. Puede ser medida en
suero o plasma, con citrato o EDTA, y a partir de sangre venosa o arterial. El valor se mantiene idntico despus de varias congelaciones y descongelaciones de la muestra11,21. A
temperatura ambiente puede haber una reduccin del
12,3% por da en la concentracin plasmtica de procalcitonina.
La medicin inmunoluminomtrica ha sido desarrollada por
Brahms Diagnostica GMBH (Berln), y es una tcnica que utiliza dos anticuerpos monoclonales dirigidos respectivamente
contra los residuos 96-106 (regin katacalcina) y 70-76 (regin calcitonina) de la procalcitonina21. La luminiscencia es
medida en un analizador Brilux 250 (Behring, Marburg, Alemania). Como calibrador se utiliza una procalcitonina sinttica (PAN 116). El lmite de la sensibilidad es 0,060 ng/ml y
la reproduccin y repeticin es inferior al 8%. El lmite de la
sensibilidad puede situarse en 0,020 ng/ml mediante modificacin de la tcnica11. Existe tambin una tcnica semicuantitativa para la medicin rpida que tiene buena correlacin
con los valores cuantitativos19, desarrollada por BRAMHS

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6
5
Procalcitonina (ng/ml)

Diagnostica GMBH, y denominada BRAMHS PCT-Q, que solamente requiere 5 gotas de plasma o suero. Su medicin tarda 30 min, no requiere equipo especial y puede realizarse en
la cabecera del paciente. Es una prueba inmunocromatogrfica, que utiliza anticuerpos monoclonales antikatalacina en
fase trazadora y anticalcitonina para la fase slida21. Con el
test PCT-Q se pueden obtener cuatro intervalos (< 0,5, 0,5-2,
2-10 y > 10 ng/ml), con buena correlacin con la determinacin cuantitativa del marcador, y ha demostrado su utilidad
en diversas enfermedades30.

4
3
2

Algunas relaciones entre procalcitonina y citocinas.


Protena C reactiva y endotoxinas

Las citocinas son protenas segregadas por las clulas que


afectan el comportamiento de otras clulas. El trmino tiende genricamente a denominar a las interleucinas, linfocinas, protenas relacionadas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y el interfern31. Las interleucinas son
producidas por los leucocitos durante la respuesta inflamatoria. Las linfocinas son producidas por los linfocitos T.
La PCR es una protena de inflamacin y el trmino ingls
acute phase proteins refleja el carcter agudo de su variacin. Se enmarca en un grupo multifuncional que comprende
los factores del complemento, las protenas de coagulacin,
los inhibidores de las proteasas y otras protenas que varan
de forma importante ante una agresin tisular, inflamatoria,
mecnica (traumtica, quemaduras), o infecciosa10,32. Est
producida por los hepatocitos, bajo el control del factor de
necrosis tumoral y las interleucinas (IL-1 e IL-6).
El mecanismo de secrecin de la procalcitonina es poco conocido, pero la produccin en el curso de diversas infecciones apunta a que est implicado un mediador comn relacionado con las citocinas participantes en el proceso
inflamatorio. La cintica de la procalcitonina es muy prxima a las citocinas TNF-alfa e IL-6, y podra desempear un
papel intermediario en la induccin de la secrecin de la
procalcitonina11. La IL-2 parece tener un papel en la sntesis
de la procalcitonina al observarse una marcada elevacin
de sta tras la administracin de IL-212. Se ha encontrado
una elevacin muy acusada de la procalcitonina en el curso
de infecciones asociadas a una secrecin importante de
TNF-alfa, como las producidas por bacterias gramnegativas
o infecciones agudas por Plasmodium16,33. Hay estudios que
indican que el TNF-alfa sera el origen de la secrecin de
procalcitonina11, aunque en un modelo experimental con
mandriles la inhibicin del TNF-alfa no previene la produccin de procalcitonina34.
Dandonna et al35 inyectaron endotoxina de Escherichia coli
a voluntarios y al cabo de 2 h se detectaron concentraciones de procalcitonina que llegaron al pico mximo a las 8 h
y se mantuvieron hasta las 24 h para volver a decrecer
(fig. 1). La elevacin de la procalcitonina estuvo precedida
de un incremento de la IL-6, IL-8 y TNF-alfa. El TNF-alfa alcanz su mximo a las 2 h; la IL-6 a las 3 h, y las IL-8 a las
6 h. El aumento de la PCR, marcador clsico de inflamacin
sintetizado en el hgado por el estmulo de la IL-611, alcanz
su mximo hacia las 30 h. Despus de un estmulo nico la
procalcitonina srica decrece en un 50% cada 24 h hasta
llegar a su concentracin normal una semana despus,
mientras que los picos de TNF-alfa, IL-6 e IL-8 son transitorios y retornan a su valor normal a las 6 h para TNF-alfa y a
las 8 h para la IL-611,35. La procalcitonina se diferencia de la
PCR por una normalizacin ms rpida a pesar de la persistencia de la inflamacin. La hiperprocalcitonemia observada
en respuesta a la administracin de endotoxinas bacterianas o en el curso de infeccin bacteriana grave establece la

0
0

10

20

30

Horas
Fig. 1. Concentraciones de procalcitonina despus de la inyeccin de endotoxina. (Tomada de Dandonna et al35.)

existencia de un lazo entre endotoxinas/infeccin y procalcitonina.


Indicacin de la determinacin de la procalcitonina
Muchas investigaciones con procalcitonina la han sealado
como marcador de infeccin en situaciones de diagnstico
difcil, donde la procalcitonina o las citocinas no permiten distinguir entre inflamacin grave e infeccin (tabla 2). Podemos
subdividir nuestro inters en la medicin de la procalcitonina
en las siguientes situaciones: a) en aquellas donde podra haber confusin para diferenciar una inflamacin sin infeccin
de otra con infeccin bacteriana; b) para diferenciar el origen
etiolgico de la infeccin (vrica frente a bacteriana); c) cuando, establecida la etiologa bacteriana, necesitamos un marcador que indique el comportamiento y respuesta de los antibiticos utilizados en relacin con el control y la curacin de
TABLA 2
Indicaciones para la determinacion de la procalcitonina
Etiologa infecciosa frente a no infecciosa
Pancreatitis
Necrosis estril frente a necrosis infectada
Etiologa biliar frente a txica
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)
Inmunodepresin
Leucopenia
Sida
Enfermedades neoplsicas
Cirrosis
Enfermedades autoinmunes
Estados inflamatorios moderados y graves
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Shock
Infecciones bacterianas y no bacterianas
Vrica frente a bacteriana
Fiebre sin foco aparente
Malaria
Neumonas
Neumona adquirida en la comunidad
Neumonas nosocomiales
Enfermedades pulmonares crnicas
Diagnstico temprano de las complicaciones infecciosas
Pielonefritis
Meningitis
Internvenciones quirrgicas
Traumatismos
Quemados
Trasplantes
Sepsis neonatal
Evaluacin del pronstico

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la infeccin; d) para evaluar la gravedad de la infeccin bacteriana; e) para establecer el pronstico, y f) en la deteccin
de sobreinfeccin bacteriana en un proceso inflamatorio, quirrgico o de etiologa vrica establecida.
Utilicemos la discriminacin de Ferrire11:
Etiologa infecciosa frente a la no infecciosa
Pancreatitis. Existe una alta actividad enzimtica con liberacin de mediadores vasoactivos y txicos que conducen rpidamente a una situacin de extremo peligro por el desarrollo
de un sndrome de disfuncin multiorgnica, si sobreviene
una complicacin local como la necrosis pancretica11. El
diagnstico temprano de la etiologa obstructiva de los conductos biliares, generalmente causada por clculos, es muy
importante, porque hay que instituir el tratamiento sin demora para evitar complicaciones graves como pancreatitis hemorrgica, necrosis o sepsis biliar.
1. Diferenciar necrosis estril y necrosis infectada. Un estudio en pacientes con pancreatitis aguda indica que la procalcitonina es mejor marcador que la IL-8 para el diagnstico
de pancreatitis necrosante infectada, con una sensibilidad
de 94% y una especificidad del 91% para un punto de corte
superior a 1,8 ng/ml. La procalcitonina parece estar bien correlacionada con la infeccin, y no con la extensin de la necrosis36,37.
2. Diferenciar etiologa biliar y txica. En pancreatitis biliar
se encontraron concentraciones de procalcitonina extremadamente altas (60,8 ng/ml), mientras que en etiologa txica
(p. ej., alcohlica) fueron bajas (0,39 ng/ml)34.
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Se caracteriza por una alteracin grave de la estructura pulmonar que
presenta un patrn caracterstico en los estudios radiolgicos. La hipoxemia refractaria es consecuencia de un aumento de la permeabilidad capilar y de las alteraciones profundas de la estructura celular. La etiologa oscila desde la
infeccin bacteriana a las causas txicas, el embolismo, las
enfermedades autoinmunes, etc. La procalcitonina est aumentada (> 5 ng/ml) en las enfermedades infecciosas,
mientras que en las txicas es inferior a 3 ng/ml6.
Neumonas. Las tasas de procalcitoina estn ms elevadas
en neumopatas bacterianas en comparacin con las no
bacterianas11,21,38. Los valores estn ligeramente aumentados cuando la infeccin se circunscribe al pulmn.
1. Neumona adquirida en la comunidad. Se han comunicado valores ligeramente aumentados (1 ng/ml) sobre todo en
pacientes con cultivo bacteriano positivo38. En casos graves
los valores medios fueron de 2,7 ng/ml6.
TABLA 3
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Distincin del origen infeccioso44
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que al menos rena
dos criterios (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea o
hiperventilacin, leucocitosis o leucopenia o desviacin a la izquierda
en el recuento de leucocitos)
Sepsis: est definida por la presencia de SIRS asociada a una infeccin
clnica (bacteriolgicamente) documentada
Sepsis grave: se define por la presencia de una sepsis asociada con dos
de los criterios de alteraciones de perfusin: acidosis lctica, oliguria,
encefalopata hipoxmica, coagulacin intravascular diseminada
Shock sptico: se define por la presencia de una sepsis asociada a
a hipotensin persistente y a alteraciones de perfusin a pesar
de la adecuada sustitucin volmica y la administracin continua
de aminas vasopresoras

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2. Neumonas nosocomiales. Los valores son ms altos, con


un promedio de 6,9 ng/ml.
3. Neumona aspirativa. Existe una elevacin moderada con
valores de 2 ng/ml que descienden a los pocos das si no
hay complicaciones3,38.
4. Enfermedades pulmonares crnicas. Generalmente los
valores de procalcitonina son similares a los de la poblacin
sana.
Inmunodepresin y leucopenia
1. Leucopenia. El diagnstico de infeccin en pacientes neutropnicos (quimioterapia, inmunodeprimidos, etc.) que presentan episodios febriles es difcil, y su confirmacin microbiolgica no siempre es posible. Dada su situacin especial,
al paciente se le suministran antibiticos sistemticamente.
Cuando hay infeccin bacteriana, la procalcitonina se eleva
tempranamente desde el primer da de la fiebre, con una
sensibilidad del 60% y una especificidad del 100%26.
2. Sida. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no
induce por s mismo la elevacin de la procalcitonina21. Se
han hallado valores altos de sta en pacientes con infeccin
por el VIH y sepsis, mientras que en infecciones localizadas
se han observado valores inferiores a 2,1 ng/ml39. En neumocistosis, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis e infecciones bacterianas localizadas se ha descrito una elevacin
leve (< 2 ng/ml). La procalcitonina se mantiene normal en el
curso de la infeccin por el VIH aun en estado terminal11,21.
3. Enfermedades neoplsicas. Ciertos tipos de tumores slidos como el carcinoma medular tiroideo, el carcinoma pulmonar de clulas pequeas y el carcinoma bronquial pueden sintetizar calcitonina y sus precursores. La sntesis de
procalcitonina no se afecta por la enfermedad de base en
pacientes con complicaciones infecciosas21.
Cirrosis. Las tasas de procalcitonina, TNF-alfa e IL-6 sricas
estn significativamente aumentadas en pacientes cirrticos
con ascitis infectada. Para el diagnstico de peritonitis bacteriana el mejor marcador es la procalcitonina srica (sensibilidad del 95%, especificidad del 98%) para un punto de
corte mayor de 0,75 ng/ml40.
Enfermedades autoinmunes. En el lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Wegener y otras enfermedades autoinmunes la procalcitonina permite establecer el diagnstico diferencial entre una recada o un brote de la enfermedad y la
infeccin. Las tasas permanecen bajas en la enfermedad
evolutiva y aumentan ante una infeccin bacteriana11,41,42.
Estados inflamatorios moderados y graves. No hay ninguna
elevacin de la procalcitonina en las enfermedades inflamatorias vasculares, enfermedad de Horton, sarcoidosis, enfermedad de Crohn o alergias, mientras que la PCR y otras citocinas s se elevan. En estados inflamatorios graves como el
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) pueden
encontrarse en fases tempranas valores moderadamente elevados de procalcitonina en ausencia de infeccin bacteriana.
El aumento de las tasas o la persistencia de su elevacin en
das posteriores significa una complicacin infecciosa bacteriana, por lo que se subraya el inters de medir diariamente
la procalcitonina como seguimiento evolutivo del paciente11.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Las
puntuaciones en el Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) o IGS (index de gravit simplif) no
pueden predecir la aparicin de la sepsis11. La procalcitonina permite distinguir el SIRS de origen infeccioso del no in-

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NAME BAYONA O, ET AL. PROCALCITONINA: UNA NUEVA HERRAMIENTA DIAGNSTICA EN LA INFECCIN BACTERIANA

1
PCT

0,9
0,8
Sensibilidad

0,7

PCR

0,6

IL6

0,5
0,4
0,3

Fig. 2. Curvas ROC (receiver operating characteristic, tcnica que


sumariza los coeficientes validados
de una prueba y proporciona un
ndice global de precisin diagnstica) para procalcitonina (PCT), interleucina 6 (IL-6) y protena C reactiva (PCR) para la discriminacin
entre infecciones vricas y bacterianas. (Tomada de Gendrel et al7
con autorizacin de los autores.)

0,2
0,1
0
0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Especificidad

feccioso43. Para el tratamiento del SIRS se puede clasificar


en 4 categoras (tabla 3). Solamente los resultados bacteriolgicos permiten diferenciar un SIRS de una sepsis, lo que
explica el gran inters de un marcador biolgico, temprano
y especfico de sepsis, que apoye y permita iniciar un tratamiento antibacteriano. La procalcitonina permite diferenciar
pacientes con SIRS sin infeccin de los spticos con una
sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% para un
punto de corte de 1,1 ng/ml11,43. Los valores medios fueron
0,6 ng/ml en SIRS, 3,5 ng/ml en sepsis, 6,2 ng/ml en sepsis
graves y 21,3 ng/ml en shock sptico.
Shock. Existe una diferencia significativa en los valores sricos de procalcitonina en el paciente con shock sptico frente
al shock hemorrgico, cardiognico o anafilctico44. La hipoperfusin tisular no parece estar implicada en el aumento de
la procalcitonina. La mejora del paciente lleva a una normalizacin de la procalcitonina, mientras que los que fallecen
mantienen concentraciones altas sostenidas o en aumento.
Infecciones bacterianas y no bacterianas
Gendrel et al7 obtuvieron para la procalcitonina una sensibilidad del 83% para la deteccin de infeccin bacteriana
(para un punto de corte de 1 ng/ml) y una especificidad del
93%, que se elev al 99% si el punto de corte se consideraba superior a 2 ng/ml. El valor predictivo negativo fue del
91%, lo que demuestra su alta rentabilidad en la discriminacin de los procesos infecciosos bacterianos.

Etiologa vrica frente a bacteriana. La procalcitonina ha demostrado ser muy til para diferenciar las meningitis vricas
de las bacterianas por ser un marcador sensible y especfico8.
Gendrel et al7 concluyeron en un trabajo que incluy a 700
nios que un valor mayor o igual a 1 ng/ml tena mayor especificidad, sensibilidad y valores predictivos que la PCR, la IL-6
y el interfern alfa para distinguir entre infecciones vricas y
bacterianas, en nios en la sala de urgencias (fig. 2). La procalcitonina ofrece una mejor correlacin entre la sensibilidad
(83%) y especificidad (93%) para distinguir entre infeccin
vrica y bacteriana. Solamente el 14% de los individuos con
valores de procalcitonina iguales o superiores a 1 ng/ml fueron falsos positivos para infeccin bacteriana7. La sensibilidad
aumenta al 96% con un punto de corte de 2 ng/ml y la especificidad es del 87% con valor negativo muy alto que indica
que solamente el 0,7% de los sujetos con concentracin de
procalcitonina de 2 ng/ml fueron falsos positivos7 (tabla 4).
Un valor superior a 1 ng/ml indica gravedad en las infecciones bacterianas localizadas y ayuda a decidir el tipo de tratamiento antibitico en el servicio de urgencias.
Fiebre sin foco aparente. Se ha estudiado este marcador en
los nios con fiebre y se concluye que un valor de 1,5 ng/ml,
tiene una mejor sensibilidad y especificidad que la PCR, la
IL-6 o el interfern alfa en nios para diferenciar entre una
infeccin bacteriana y una vrica45. En un estudio multicntrico
en Espaa, Luaces et al30 demuestran que la procalcitonina es
un marcador ms especfico que la PCR para detectar las infecciones bacterianas y diferenciarlas de las vricas en lac-

TABLA 4
Discriminacin entre infeccin vrica y bacteriana. Valores de punto de corte
Punto de corte

PCT > 1 ng/ml


PCT > 2 ng/ml
PCT > 3 ng/ml
PCT > 10 ng/ml
PCT > 20 ng/ml
PCT > 40 ng/ml
IL-6 > 100 pg/ml
INF-alfa = 0

0,83
0,65
0,57
0,98
0,83
0,73
0,51
0,92

0,93
0,99
0,99
0,5
0,71
0,88
0,86
0,79

VPPa

0,86
0,97
0,97
0,5
0,6
0,76
0,64
0,69

VPP 25%b

VPP 50%c

VPNAa

VPN 25%b

VPN 50%c

0,8
0,96
0,95
0,4
0,49
0,67
0,53
0,59

0,92
0,98
0,98
0,66
0,74
0,86
0,77
0,81

0,91
0,85
0,82
0,98
0,89
0,86
0,77
0,95

0,94
0,89
0,87
0,99
0,93
0,91
0,84
0,97

0,85
0,74
0,7
0,96
0,81
0,77
0,63
0,91

Valores predictivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del 34%; bvalores predictivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del
25%; cvalores predicivos cuando la prevalencia de infeccin bacteriana en la poblacin es del 50%. S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo
negativo; PCT: procalcitonina; PCR: protena C reactiva; IL-6: interleucina 6; INF-alfa: interfern alfa. Tomada de Gendrel et al7, con autorizacin de los autores.

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tantes febriles, lo que permite optimizar la indicacin de un


tratamiento antibitico con una buena relacin coste/beneficio. Adems se demuestra que la procalcitonina tiene mayor rentabilidad diagnstica (sensibilidad del 91,3% y de especificidad 93,5% con un punto de corte ptimo mayor a
0,59 ng/ml) que la PCR (sensibilidad del 78% y especificad
del 75% con un punto de corte ptimo superior a 27,5
mg/l) para detectar las infecciones bacterianas invasivas en
lactantes, incluso cuando la fiebre lleva menos de 12 h de
evolucin30. Estos datos confirman los resultados obtenidos
previamente por el mismo grupo de trabajo en un estudio
anterior46.
Lorrot et al2 concluyen que un punto de corte para procalcitonina de 1 ng/ml podra permitir distinguir rpidamente los
nios con fiebre que necesitan tratamiento antibitico de urgencia de aquellos en los que es razonable esperar una
confirmacin bacteriolgica o los resultados de una segunda medicin de procalcitonina. Gendrel y Bohuon45 afirman
que sta es actualmente el mejor marcador para diferenciar
las infecciones bacterianas graves de las vricas en nios y
para decidir un tratamiento antibitico en urgencias..
Malaria. La concentracin srica de procalcitonina se eleva
en pacientes con infeccin por Plasmodium falciparum,
probablemente por accin del TNF-alfa, que asciende en el
ataque agudo21,33. Se han encontrado valores de procalcitonina superiores a 1 ng/ml (media: 22,7 ng/ml) en 12 nios
con infeccin por P. falciparum 47. Las concentraciones se
pueden elevar hasta ms de 100 ng/ml en la malaria en las
primeras horas de la infeccin y parecen correlacionarse
con la gravedad; los valores declinan rpidamente con la terapia16,33. Concentraciones superiores a 25 ng/ml parecen
indicar un alto riesgo de mortalidad.
Diagnstico temprano de las complicaciones infecciosas
Pielonefritis aguda. La concentracin de procalcitonina se
correlaciona con la gravedad de la lesin parenquimatosa
detectada por gammagrafa renal, hecho que no ocurre con
la PCR ni con otras citocinas32. En un estudio realizado por
Benador et al48 la PCR tiene una sensibilidad del 100%,
pero presenta una especificidad muy baja y solamente un
26,1% de los pacientes con elevacin de la PCR tiene una
lesin renal. Por el contrario, la procalcitonina tuvo una especificidad del 82,6% con una sensibilidad del 70,3% sin
elevarse en lesiones renales clasificadas de leves o muy leves, y permite el riesgo de lesin renal grave.
Meningitis. Investigaciones recientes demuestran que la
procalcitonina es el mejor marcador diagnstico para diferenciar las meningitis bacterianas de las vricas16. Es mejor
marcador en la meningitis bacteriana que el anlisis del
LCR (protenas y clulas), PCR o IL-6, y es indicador de la
eficacia antibitica durante el tratamiento17,45,46. La procalcitonina se eleva significativamente en las meningitis bacterianas con una media de 61 ng/ml, mientras que en las vricas
la media fue de 0,33 ng/ml8,18. En comparacin con otros
marcadores habituales como la PCR srica o el recuento de
polimorfonucleares del LCR, solamente la procalcitonina
(con un punto de corte de 5 ng/ml) tiene una especificidad
del 100% y una sensibilidad del 94%17. Las concentraciones de procalcitonina en LCR son nulas aun en meningitis
purulenta18.
Por el contrario, Hoffmann et al49 opinan que la procalcitonina tiene un valor diagnstico limitado en adultos que sufren
meningitis bacteriana, especialmente cuando el agente causal es inusual o de origen nosocomial. Adems, el aumento

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de las concentraciones de procalcitonina podra indicar la


presencia de inflamacin bacteriana fuera del sistema nervioso central.
Intervenciones quirrgicas. Se detectan aumentos moderados en la concentracin srica de procalcitonina en el postoperatorio inmediato de cirugas digestivas o cardacas, sin
que esto signifique complicacin infecciosa, con un pico
hacia las 15 h despus de la operacin y hasta un mximo
de 2 ng/ml, valores que retornan a la normalidad rpidamente en ausencia de infeccin11.
Traumatismos. En la fase inicial del traumatismo grave la
procalcitonina se comporta como la PCR, es decir, como un
marcador de inflamacin. En el primer da se ha observado
un pico temprano de la procalcitonina (0,2 a 10 ng/ml) de
forma simultnea a los marcadores de lisis tisular y se correlaciona con la gravedad de la lesin11. En la fase tarda
(sptimo da), en los pacientes no infectados, las tasas se
normalizan o permanecen ligeramente aumentadas (< 1,8
ng/ml). Se han encontrado concentraciones muy altas (1502.180 ng/ml) en pacientes infectados50.
Quemaduras. La procalcitonina est aumentada en pacientes quemados, ms en aquellos con lesiones pulmonares
por inhalacin en ausencia de procesos infecciosos. Concentraciones elevadas de procalcitonina se correlacionan
con la mortalidad, pero no siempre con el rea de superficie
corporal quemada28.
Trasplantes. Despus de un trasplante el aumento permanente de la procalcitonina diferencia de forma temprana
la infeccin (bacteriana, mictica o parasitaria) del rechazo13,50. Se encontr elevacin muy importante en un paciente trasplantado que desarroll una septicemia por Candida
albicans (100 ng/ml)50. El rechazo agudo o crnico no va
acompaado de un aumento de la procalcitonina21. La determinacin diaria de la procalcitonina en el postoperatorio
temprano est indicada por ser ms frecuentes las infecciones bacterianas o micticas en este perodo.
Sepsis neonatal. La procalcitonina ofrece en la deteccin
temprana de la sepsis en neonatos una sensibilidad del
92,6% entre las 0 y las 48 h de vida que llega a ser del 100%
en recin nacidos de 3 a 30 das de vida, con una especificidad del 97,5% en los primeros dos das de vida y del 100%
para los siguientes das26. La procalcitonina parece ser un
buen marcador de sepsis neonatal, ms temprano que la
PCR en la sepsis de inicio en las primeras 72 h de vida, y
puede ser de gran ayuda diagnstica en el recin nacido con
riesgo de infeccin51. En un estudio reciente se observ un
valor predictivo negativo de la procalcitonina en sepsis del
98,5%5. Sus concentraciones disminuyen rpidamente con la
eficacia del tratamiento antibitico52.
Complicaciones cardiovasculares frente a infeccin. La determinacin de la procalcitonina es til en el diagnstico de
infeccin y complicaciones cardiovasculares de una ciruga
mayor53.
Valor pronstico
La procalcitonina es un buen marcador pronstico en pielonefritis y se ha encontrado correlacin con la intensidad de
las lesiones parenquimatosas renales, que no se verifica
para la PCR ni para la IL-611.
Assicot et al12 afirman que en nios quemados e infectados
existe correlacin entre la concentracin srica de procalcitonina y la gravedad de la infeccin bacteriana. Otros autores resaltan la relacin entre las altas concentraciones de

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procalcitonina y la gravedad de la sepsis11,21,43. Hay una


buena correlacin entre las tasas persistentemente elevadas
de procalcitonina y una evolucin fatal de la peritonitis54.
En una serie con pacientes afectados de sepsis, sepsis grave
y shock sptico, fallecieron los que presentaban tasas significativamente ms altas55. La procalcitonina presenta valores
ms altos en los pacientes que fallecen que en los que sobreviven, mientras que la PCR, el TNF-alfa, la neopterina e y
la IL-6 no se correlacionan de forma significativa con la consecuencia fatal de la infeccin56.
Conclusiones
Contar con un marcador de infeccin que aumente tempranamente, sea sensible y especfico, capaz de diferenciar las
infecciones bacterianas graves de las vricas y que nos sirva
para monitorizar la respuesta al tratamiento antibitico sera
de gran ayuda en la prctica diaria. Permitira utilizar mejor
los recursos disponibles, en ocasiones muy limitados, ahorrar exmenes complementarios innecesarios, disminuir ingresos y estancias hospitalarias y reducir la utilizacin injustificada de antibiticos.
La utilizacin de la procalcitonina se ha extendido en Europa, se aplica de forma habitual en algunos pases como Alemania y Austria, y est prxima su aprobacin por la Food
and Drug Administration (FDA) para su uso en EE.UU. Aunque nos entusiasma la incorporacin al arsenal diagnstico
de un marcador sensible y sobre todo tan especfico para la
infeccin bacteriana, no podemos cargarle toda la responsabilidad de la decisin del tratamiento del paciente, la procalcitonina es un apoyo importante a nuestra apreciacin
clnica en la toma de una conducta adecuada y sobre todo
oportuna.
El creciente inters de muchos grupos de investigadores en
todo el mundo por la realizacin de trabajos que continen
probando la rentabilidad del examen en diferentes campos
de la medicina obliga a tomar una actitud de optimista expectacin sobre los resultados y conclusiones que ayuden a
dar un uso apropiado a la procalcitonina en nuestra prctica
cotidiana.

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