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ARTIGO ORIGINAL

Avaliao funcional pr e ps-pr


ograps-pro
ccio fsico de pacientes
ma de e
xer
erccio
ex
em hemodilise
Functional evaluation pre and post physical exercise program for patients
in hemodialysis
Fabiano F. de Lima1, Regina C. V. de Miranda2, Renata C. Rossi e Silva2, Henrique L. Monteiro3, Lin S. Yen4,
Barbara S. Fahur4, Susimary A. T. Padulla2
RESUMO
Modelo do estudo: Estudo experimental. Introduo: A Doena Renal Crnica (DRC) refere-se a um
diagnstico sindrmico de perda progressiva e irreversvel da funo renal. O paciente submetido
hemodilise pode apresentar limitaes na capacidade funcional, funo pulmonar e fora muscular
respiratria, com consequentes prejuzos na qualidade de vida. Objetivo: Avaliar os efeitos de um programa de exerccio fsico sobre a funo pulmonar, capacidade funcional, qualidade de vida e dor, em
pacientes que realizam hemodilise. Metodologia: Participaram do estudo 28 pacientes de ambos os
sexos, com idade entre 40 e 60 anos, em programa de hemodilise no Instituto do Rim da Santa Casa
de Misericrdia de Presidente Prudente-SP. A fora muscular respiratria foi avaliada pela
manovacuometria, a capacidade funcional, pelo TC6', a qualidade de vida, pelo questionrio KDQOLSF, a funo pulmonar, pela espirometria e a dor, pela EVA. Aps as avaliaes, os pacientes iniciaram
o programa de exerccios, que foi desenvolvido trs vezes por semana, durante 40 minutos em hemodilise, por oito semanas. Ao final do programa, os pacientes foram reavaliados. Resultados: No houve
diferena significativa dos valores da CVF e VEF1 pr e ps-programa de exerccios, assim como do
ndice de Tiffenau. O valor da PImax ps-programa foi significativamente maior que o obtido na avaliao pr-programa. Para a varivel PEmax, no foi encontrada diferena significativa. As avaliaes da
capacidade funcional inicial e final no apresentaram diferenas significativas (p>0,05). A avaliao da
qualidade de vida, quanto aos domnios das reas especficas da DRC, mostrou que houve significncia estatstica, ao comparar a lista de sintomas e problemas com a sobrecarga da DRC e papel profissional. Os indicadores relativos dor foram reduzidos, aps o programa (p<0,05). Discusso: O DRC
enfrenta situaes complexas de dependncia fsica, social e financeira. Apesar de no apresentar
resultados estatisticamente significativos em todas as variveis avaliadas, este estudo, corroborando
outros encontrados na literatura, sugere um programa de exerccio fsico, com aspectos positivos para
essa populao. Concluso: Embora a capacidade pulmonar e a capacidade funcional (TC6') no
tenham apresentado alteraes ao final do experimento, os nveis reduzidos de dor, cansao e dispneia
sugerem melhora do desempenho funcional, aps programas de exerccio fsico para DRC.
Palavras-chave: Hemodilise. Atividade Fsica. Espirometria. Qualidade de Vida.

1- Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia aplicada a Hospital


Geral. Presidente Prudente/SP.
2- Docente do Departamento de Fisioterapia da Faculdade de
Cincias e Tecnologia. UNESP Campus de Presidente Prudente/SP.
3- Docente do Departamento de Educao Fsica da Faculdade
de Cincias e Tecnologia.. UNESP Campus de Bauru/SP.
4- Fisioterapeuta. Presidente Prudente-SP.

Correspondncia:
Susimary Aparecida Trevizan Padulla.
Avenida Washington Luis 840, Apartamento 52.
CEP: 19015-150 Presidente Prudente SP.
E-mail: susi@fct.unesp.br
Artigo recebido em 24/08/2012
Aprovado para publicao em 25/01/2013

Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(1): 24-35

Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(1): 24-35


http://revista.fmrp.usp.br

Lima F.F., Miranda R. C.V., Rossi e Silva R.C., Monteiro H.L., Yen L.S., Fahur B.S.,
Padulla S.A.T. Avaliao funcional de pacientes em hemodilise: Pr e ps-exerccio

1. Introduo
A Doena Renal Crnica (DRC) refere-se a
um diagnstico sindrmico de perda progressiva e irreversvel da funo renal.1 Caracteriza-se pela diminuio da filtrao glomerular, devido perda progressiva da capacidade funcional de um nmero crescente de nfrons.2,3
Dentre as principais causas da DRC destacamse o diabetes melito, hipertenso arterial, glomerulonefrites, doenas csticas renais, nefrite intersticial,
nefropatia obstrutiva, doenas do colgeno e malignidades. Os Registros Latino-Americanos de Dilise e
Transplante apontam como, a principal causa da doena, a glomerulonefrite crnica (24%), seguida de hipertenso arterial (22%) e glomeruloesclerose de diabetes (15%). Nos ltimos 10 anos, porm, essas taxas
vm se alterando rapidamente,4,5,6 apresentando a hipertenso arterial e o diabetes como as mais importantes causas de falncia dos rins, com um nmero
crescente de casos.7
Estima-se que cerca de 1,2 milho de pessoas
no mundo encontram-se sob tratamento dialtico. No
Brasil, o nmero projetado atualmente para pacientes
transplantados e em tratamento dialtico est prximo
dos 120.000.8,9
Os tratamentos disponveis para a DRC so a
dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), a dilise peritoneal automatizada (DPA), a dilise peritoneal
intermitente (DPI), o transplante renal (Tx renal) e a
hemodilise (HD).10
A hemodilise o processo de filtragem e depurao do sangue de substncias indesejveis como
a creatinina e a ureia, que necessitam ser eliminadas
da corrente sangunea de pacientes portadores de
DRC, devido deficincia de seu mecanismo de filtragem.11
Nesse processo, a transferncia de solutos ocorre entre o sangue e a soluo de dilise, atravs de
uma membrana semi-permevel artificial (filtro de
hemodilise ou capilar), por meio de trs mecanismos:
a difuso, que o fluxo de soluto de acordo com o
gradiente de concentrao, sendo transferida massa
de um local de maior concentrao para um de menor
concentrao, o que depende do peso molecular e caractersticas da membrana; a ultrafiltrao, que a
remoo de lquidos atravs de um gradiente de presso hidrosttica; e a conveco, que a perda de solutos durante a ultrafiltrao, quando ocorre o arraste
de solutos na mesma direo do fluxo de lquidos atravs da membrana.11

A DRC, considerada uma condio sem alternativa de melhoras rpidas e de evoluo progressiva,
leva a implicaes mdicas, sociais e econmicas.12
A anemia uma complicao frequentemente
encontrada em pacientes com DRC. A correo da
anemia, atravs de eritropoetina recombinante humana, geralmente se associa a uma melhora na capacidade funcional de pacientes renais crnicos.13,14
O sistema musculoesqueltico desses indivduos est fortemente impactado por alteraes, entretanto, a etiologia da disfuno muscular no est definitivamente estabelecida. Seus mecanismos so complexos e multifatoriais, resultantes das alteraes na
perfuso do msculo, na transferncia de substratos e
no estado mediado por acmulo de catablitos.15,16
O paciente com DRC apresenta baixa tolerncia ao exerccio e, como consequncia, sofre limitaes na capacidade funcional, alm de alteraes na
estrutura e na funo muscular, associadas a um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como miopatia
crnica. Essa sndrome pode se manifestar por atrofia, fraqueza muscular proximal predominantemente
nas pernas, dificuldade na marcha, mioclonias, cimbras
e astenia, estando tambm associada a uma diminuio da capacidade aerbica.17
comum encontrar evidncias de reduo do
fluxo areo distal sem sinais radiolgicos, assim como
desordens obstrutivas e a reduzida capacidade de difuso pulmonar, pois a funo respiratria tambm
pode estar comprometida nos portadores de DRC.18,19
Atualmente, a DRC tem se caracterizado como
importante problema de sade pblica, trazendo, como
consequncia, perdas funcionais de vrios sistemas
corporais. Programas de exerccios prescritos adequadamente, no entanto, podem melhorar as condies
fsicas, fisiolgicas e funcionais.20
Por isso, a compreenso das limitaes encontradas nesta nos pacientes com DRC parece ser relevante e pode contribuir para a criao de programas
padronizados de exerccios fsicos, com o objetivo de
melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida
desses indivduos.

2. Objetivo
Avaliar os efeitos de um programa de exerccio
fsico, desenvolvido durante oito semanas, sobre a funo pulmonar, capacidade funcional, qualidade de vida
e quantificao da dor, em indivduos com DRC que
realizam hemodilise.
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3. Casustica e Mtodos
3.1 Populao de estudo
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de
tica da FCT/UNESP, de acordo com o processo no
60/2009.
Todos os pacientes que realizavam hemodilise
trs vezes por semana, durante quatro horas, no Instituto do Rim da Santa Casa de Misericrdia de Presidente Prudente-SP, nos perodos das 11h00 s 19h00,
foram convidados a participar do estudo. Os voluntrios que aderiram ao programa e foram liberados pelo
mdico responsvel assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a participao na
pesquisa. Dos 30 participantes iniciais, de ambos os
sexos, com idade entre 40-60 anos, 28 seguiram completamente o programa.
O grupo de excluso foi constitudo de portadores de doenas neurolgicas, dficit cognitivo, amputao e trombose venosa profunda.
3.2 Descrio do Mtodo
Os pacientes selecionados foram submetidos a
uma avaliao fisioteraputica padronizada, da qual
constaram: identificao, histria clnica, exame fsico
e informaes sobre sedentarismo por meio de perguntas simples.
Aps avaliao fisioteraputica, tambm foram
avaliadas, a funo pulmonar (Espirometria), a fora
muscular respiratria (Manovacuometria), a capacidade funcional (Teste de Caminhada de seis minutos e
Escala de Borg), a qualidade de vida (Kidney Disease
and Quality-of-Life Short Form (KDQOL-SF)) e a
percepo subjetiva da intensidade da dor (Escala Visual Analgica).
Ao final do programa de exerccios fsicos, que
teve durao de oito semanas, os pacientes foram
reavaliados.
3.3 Procedimentos
3.3.1 Avaliao Fisioteraputica
A avaliao foi realizada na interdilise, em sala
privada e calma, isenta de interferncias externas.
Com o paciente sentado, foram realizados a
anamnese e o exame fsico.
3.3.2 Avaliao da funo pulmonar
A prova de funo pulmonar ocorreu segundo
os critrios do I Consenso Brasileiro sobre Espirome26

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tria (1996) e as Diretrizes para Testes de Funo Pulmonar (2002).18,19 Foi utilizado o espirmetro a volume da marca COSMED, tipo "Pony Fx" (Registro
Anvisa n 8018193001). A espirometria avaliou a Capacidade Vital Forada (CVF), o Volume Expiratrio
Forado no primeiro segundo (VEF1) e o ndice de
Tiffeneau (VEF1/CVF).
3.3.3 Avaliao da fora muscular respiratria
Foi utilizado o manovacumetro analgico (Gerar, 0300 cmH2O). As manobras foram efetuadas
de acordo com as recomendaes da "Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para as Provas de
Funo Pulmonar" (2002).21 Os pacientes realizaram
no mnimo trs manobras aceitveis, considerando
apenas aquelas com resultado mais negativo na PImax
e mais positivo na PEmax.
3.3.4 Avaliao da Capacidade Funcional
Foi utilizado o Teste de Caminhada de seis minutos (TC6'), seguindo a padronizao do American
Thoracic Society Statement (ATS, 2002).22
Os pacientes foram orientados a comparecer
com roupas e calados confortveis para o teste, que
foi realizado no perodo da manh, em um corredor
plano de 30 metros demarcados.
O paciente permaneceu sentado durante dez
minutos, antes do incio do teste, quando foram aferidos os valores de presso arterial (PA), frequncia
respiratria (FR), frequncia cardaca (FC), saturao de oxignio (SpO2) e nvel de esforo percebido,
por meio da Escala de Borg Modificada.
Foi orientado, em seguida, a caminhar o mais
rpido possvel durante seis minutos, ao que foi encorajado, a cada minuto por meio de frases padronizadas. Foi instrudo tambm a interromper o teste, caso
apresentasse palidez, sudorese intensa, dor no peito,
dispneia, cimbras e letargia.
Durante todo o teste, o paciente foi monitorado
com oxmetro de pulso, da marca ONIX, para verificao dos valores de FC e SpO2.
Ao final dos seis minutos, com o paciente ainda
em p, foram novamente aferidos os valores de PA,
FR, FC, SpO2, nvel de esforo e anotada a distncia
percorrida.
Aps dez minutos, quando os parmetros do
paciente retornaram aos valores basais, o teste foi
repetido, seguindo os mesmos critrios descritos acima. Para a avaliao, foi considerado o mximo valor
da distncia percorrida.

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3.3.5. Avaliao da Qualidade de Vida


No incio e no final do programa de exerccios,
os voluntrios responderam o questionrio Kidney
Disease and Quality-of-Life Short Form (KDQOLSF), que composto de 80 itens, incluindo o questionrio SF-36, mais 43 itens sobre a DRC. O SF-36
dividido em oito dimenses: funcionamento fsico (dez
itens), limitaes causadas por problemas da sade
fsica (quatro itens), limitaes causadas por problemas da sade emocional (trs itens), funcionamento
social (dois itens), sade mental (cinco itens), dor (dois
itens), vitalidade - energia / fadiga - (quatro itens),
percepes da sade geral (cinco itens) e estado de
sade atual comparado ao de um ano atrs (um item),
que computado em separado. A parte especfica sobre
DRC inclui itens divididos em onze dimenses: sintomas / problemas (12 itens), efeitos da DRC sobre a
vida diria (oito itens), sobrecarga imposta pela doena renal (quatro itens), condio de trabalho (dois itens),
funo cognitiva (trs itens), qualidade das interaes
sociais (trs itens), funo sexual (dois itens) e sono
(quatro itens); inclui tambm trs escalas adicionais:
suporte social (dois itens), estmulo da equipe da dilise (dois itens) e satisfao do paciente (um item).
3.3.6 Avaliao da Dor
Foi aplicada a Escala Visual Analgica (EVA),
no incio e no final do programa de exerccios. A EVA
quantifica de zero (0) a dez (10) a intensidade da dor,
sendo que zero representa a ausncia total de dor e
dez; a dor mxima suportvel pelo paciente.
3.4- Programa de Exerccios Fsicos
O programa de exerccios fsicos se desenvolveu em sesses de 40 minutos, realizadas trs vezes
por semana, durante oito semanas. No incio de cada
sesso, foram verificados PA, FC, FR, SpO2, e os
pacientes realizaram os exerccios monitorizados com
o oxmetro de pulso.
Desenvolvidos sequencialmente, foram aplicados exerccios de aquecimento, aerbicos e de desaquecimento. Os de aquecimento incluram exerccios
de alongamento e amplitude articular, por um perodo
de dez minutos.
Os exerccios aerbicos foram realizados durante 20 minutos, utilizando-se um cicloexercitador
porttil, com carga regulvel, acompanhados de monitorizao da FC e SpO2. O cicloexercitador esteve
posicionado em frente cadeira de hemodilise, a uma
distncia confortvel ao paciente. Os exerccios foram realizados sob 60% da FC mxima, obtida atra-

vs da frmula FC mx = 220 - idade. A resistncia


do aparelho foi ajustada sempre que necessrio, de
acordo com a FC apresentada pelo paciente.
No desenvolvimento dos exerccios de desaquecimento, o paciente foi orientado a diminuir a carga do
cicloergmetro, at que a FC e a PA se normalizassem. Em repouso, com os ps apoiados no cho, o
paciente foi orientado a realizar o Padro Ventilatrio
Diafragmtico por cinco respiraes. Esses exerccios tiveram durao de dez minutos e, concluda a sequncia, foram verificados a PA, FC, FR e SpO2.
3.5 Anlise Estatstica
3.5.1 Prova de funo pulmonar
Para anlise estatstica, os valores espiromtricos (CVF, VEF1 e ndice de Tiffeneau) foram apresentados como mdia e desvio padro. Para comparao das variveis relacionadas aos valores preditos,
pr e ps-programa de exerccios, foi aplicado o teste
de Anova One Way, porm, quando o pressuposto da
homogeneidade das varincias no foi atendido, aplicou-se o Teste de Kurskal-Wallis. Para localizar as
diferenas entre as variveis, foi utilizado o Teste Post
Hoc de Bonferroni.
3.5.2 Manovacuometria
A fim de testar a distribuio de normalidade,
foi utilizado o Teste de Shapiro-Wilk. Para as comparaes entre % PImax e % PEmax pr e ps, foi aplicado o teste T pareado, pois as variveis envolvidas
apresentaram distribuio normal. O nvel de significncia adotado foi de 5% (p0,05). Ao considerar as
variveis PImax (predita, pr e ps) e PEmax (predita, pr e ps) observaram-se trs momentos. Dessa
forma, foi aplicado o teste de homogeneidade das
varincias e, quando atendido este pressuposto, foi
aplicado o teste de Anova One-Way; em caso contrrio, foi aplicado seu similar no paramtrico, o Teste
de Kruskall-Wallis. Para localizar entre quais variveis houve diferena significativa, foi aplicado o teste
Post Hoc de Bonferroni. O nvel de significncia adotado foi de 5% (p0,05).
3.5.3 Teste de Caminhada de 6 minutos
Para testar a distribuio de normalidade, foi
aplicado o teste de Shapiro-Wilk. Quando o pressuposto da normalidade foi atendido, aplicou-se o Teste
T pareado e, quando isso no ocorreu, realizou-se seu
similar no paramtrico, o teste de Wilcoxon. O nvel
de significncia adotado foi de 5% (p<0,05).
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4. Resultados

3.5.4 Qualidade de Vida


Foi realizada, inicialmente, uma anlise descritiva dos domnios, para comparaes mltiplas. O nvel
de significncia adotado foi 5% (p<0,05). Os dados
foram analisados com o pacote estatstico SPSS 17.0.

Foram avaliados 28 pacientes com DRC e idade entre 40-60 anos, sendo 20 homens (71%) e 8 mulheres (29%). Todos os indivduos no realizavam nenhum tipo de atividade fsica regular.

3.5.5 Escala de Borg e Escala Visual Analgica


para Avaliao da Dor

4.1 Funo Pulmonar


Os valores de CVF e VEF1 obtidos pr e psprograma de exerccios foram significativamente menores que o valor predito para essa populao. No
houve diferena significativa dos valores da CVF e
VEF1 pr e ps-programa de exerccios. (Tabela 1).
Com relao ao ndice de Tiffeneau, no foram encontradas diferenas significativas entre os
momentos pr e ps-programa, em relao ao valor
predito (Tabela 2).

O Teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a distribuio de normalidade. Como as variveis
de estudo no apresentaram distribuio normal, aplicou-se o teste de Wilcoxon. O nvel de significncia
adotado foi de 5% (p0,05).
Para anlise dos dados do perfil da populao,
foi utilizado o mtodo estatstico descritivo, e os resultados foram apresentados com valores de mdias, erros
e desvios padres, percentuais e nmeros absolutos.

Tabela 1
Valores da CVF e VEF1 pr e ps-programa de exerccios em relao ao valor predito.
CVF

VEF1

Mdia e DP

Valor de p

PREDITO

28

*3,73 0,80

0,001

PR-TREINO

28

2,66 0,93

PS-TREINO

28

2,81 1,02

PREDITO

28

*2,99 0,64

PR-TREINO

28

2,15 0,78

PS-TREINO

28

2,31 0,83

0,001

Apresentao dos valores em mdia e desvio padro, apresentados em litros por segundo (L/seg. n = nmero de
indivduos, DP= desvio padro. *Valores significativos (p<0,05) do momento predito em relao aos momentos pr
e ps-treino. Os momentos pr e ps-treino no apresentaram significncia.

Tabela 2
ndice de Tiffeneau (CVF/VEF1). Valores predito, pr e ps-programa de exerccios.
N

Mdia e DP

Predito

28

78,78 3,15

Pr-treino

28

80,75 7,35

Ps-treino

28

82,33 8,90

Apresentao dos valores em mdia e desvio padro. n= nmero de indivduos, DP= desvio padro. *Valores
Significativos: p<0,05; p=0,173

28

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4.2 Fora Muscular Respiratria

grama de exerccios foram significativamente menores que os valores preditos para aquela populao.
No houve diferena significativa entre os valores do
TC6' pr e ps-programa.
Dessa forma, foram encontradas diferenas
significativas, somente entre TC6' predita e TC6' aps
o exerccio fsico.
A avaliao do nvel de esforo percebido (Escala de Borg adaptada) indicou reduo estatisticamente significativa da dispneia e do cansao aps o
programa de exerccio (Tabela 5).

Os valores das mdias e desvios-padro obtidos nas foras musculares inspiratria e expiratria
mximas esto apresentados na Tabela 3.
Os valores da PImax pr e ps-programa de
exerccios foram significativamente menores que os
valores preditos (Tabela 3).
O valor da PImax ps foi significativamente
maior que o valor obtido na avaliao pr-programa.
Para a varivel PEmax, no foi encontrada diferena significativa entre os momentos pr e psinterveno. Porm foram observadas diferenas significativas entre os valores preditos e pr da PEmax,
como tambm entre preditos e ps.

4.4 Qualidade de vida


Os resultados da anlise descritiva do
KDQOL- SF podem ser observados nas Tabelas 6
e 7. Para uma apresentao mais didtica da anlise,
o questionrio foi dividido em reas especficas da DRC
e SF-36.
Os domnios apresentados pelo anexo do SF36 ao KDQOL, analisados pelo teste de Post Hoc de
Benferroni, no mostraram diferenas entre si, no

4.3 Capacidade Funcional - Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6')


A Tabela 4 ilustra os valores obtidos de acordo
com o teste de homogeneidade das varincias. Os
valores obtidos nas avaliaes do TC6' pr e ps-pro-

Tabela 3
Os valores das mdias e desvios-padro obtidos em PImax e PEmax, pr e ps-programa de
exerccios fsicos.
PImax (cmH2O)

PEmax (cmH2O

Variveis

Mdia e DP

Valor de p

Predito

28

-101,25 17,73

0,0001

Pr

28

-68,93 31,84*

Ps

28

-95,18 39,07*

Predito

28

193,43 35,81

Pr

28

71,79 24,54

Ps

28

82,14 30,47

0,0001

Apresentao dos valores em mdia e desvio-padro. PImax = Presso Inspiratria Mxima, PEmax = Presso
Expiratria mxima, n = nmero de amostra, DP = desvio padro.

Tabela 4
Os valores da mdia e desvios-padro nas variveis TC6 predita e TC6 pr e ps-programa.
Variveis

Mdia e DP

Valor de p

*TC6 predita

28

563,40 71,10

0,004

TC6 pr

28

464,00 138,94

TC6 ps

28

458,51 155,29

Apresentao dos valores em mdia e desvio-padro. TC6 = Teste de Caminhada de 6 Minutos, n = nmero de
amostra, DP = desvio padro.

29

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Tabela 5
Os valores da mdia e desvios-padro nas variveis de dispneia e cansao em pr e psprograma.
Variveis

Mdia e DP

Escala de borg dispneia pr

28

2,07 2,92

Escala de borg dispneia ps

28

0,04 0,19

Escala de Borg cansao pr

28

10,21 4,57

Escala de Borg cansao ps

28

6,32 0,48

Valor de P
0,001

0,0001

Apresentao dos valores em mdia e desvio-padro. n = nmero de amostra, DP = desvio padro.

Tabela 6
Valores relacionados anlise do SF-36.
N

Mnimo

Mximo

Mdia e DP

Bem-estar emocional

28

28,00

100,00

69,93 21,49

Funo emocional

28

0,00

100,00

61,73 31,63

Funo Social

28

25,00

100,00

73,15 23,44

Vitalidade

28

25,00

100,00

70,93 18,97

Funcionamento Fsico

28

25,00

100,00

72,96 21,13

Funo Fsica

28

0,00

100,00

53,70 30,78

Dor

28

22,50

100,00

64,91 25,58

Sade Geral

28

15,00

100,00

62,48 26,15

Apresentao de anlise descritiva dos valores dos domnios em mdia e desvio padro. n = nmero de indivduos,
DP= desvio padro. Valores mnimo e mximo esto relacionados pontuao da resposta dos indivduos ao
questionrio.

entanto, pode-se observar que os domnios funo fsica e funo emocional apresentaram menores valores mdios em relao aos outros domnios, o que revela uma tendncia diminuio desses valores.
Ao realizar a avaliao dos domnios das reas
especficas da DRC pelo Teste Post Hoc de Benferroni,
fazendo comparaes mltiplas, foi observado que
quando a lista de sintomas e problemas foi comparada
com a sobrecarga da doena e papel profissional, houve
significncia estatstica (p=0,0001), indicando que a
sobrecarga da DRC e o papel profissional produzem
maior impacto na qualidade de vida em relao lista
de sintomas e problemas.
Da mesma forma, pde-se observar que a sobrecarga da DRC tem maior impacto na qualidade de
vida quando comparada aos domnios de Satisfao
30

do paciente (p=0,001), Estmulo por parte da equipe


da dilise (p=0,001), Suporte Social (p=0,0001), Sono
(p=0,001), Funo Sexual (p=0,0001), Qualidade de
Interao Social (p=0,0001), e Funo Cognitiva
(p=0,0001).
A comparao do papel profissional desses indivduos revelou maior impacto, quando comparado a
todos os outros domnios (p=0,0001).
Os demais domnios no mostraram impacto
significante sobre a qualidade de vida.
4.5 Dor - Escala Visual Analgica (EVA)
A avaliao da intensidade da Dor pela Escala
Visual indicou reduo significativa aps o programa
de exerccio. Os valores das mdias e desvios-padro
da percepo da dor esto apresentados na Tabela 8.

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Tabela 7
Valores relacionados s reas especficas da DRC
n

Mnimo

Mximo

Mdia

Satisfao do paciente

28

0,00

100,00

72,89 24,11

Estmulo por parte da equipe da dilise

28

0,00

100,00

72,69 34,15

Suporte Social

28

0,00

100,00

81,47 30,78

Sono

28

31,25

95,00

73,07 15,68

Funo Sexual

17

25,00

100,00

82,35 23,41

Qualidade de Interao Social

28

40,00

100,00

78,26 20,39

Funo Cognitiva

28

0,00

100,00

81,23 24,04

Papel profissional

28

0,00

100,00

14,81 27,09

Sobrecarga da doena renal

28

0,00

100,00

44,95 27,14

Efeitos da doena renal

28

6,25

100,00

65,31 24,37

Lista de sintomas/ problemas

28

50,00

100,00

77,00 16,50

Apresentao de anlise descritiva dos valores dos domnios em mdia e desvio padro. n = nmero de indivduos, DP= desvio padro.
Valores mnimo e mximo esto relacionados pontuao da resposta dos indivduos ao questionrio.

Tabela 8
Os valores das mdias, desvios-padro, da intensidade da dor em pr e ps-programa.
Variveis

Mdia e DP

Valor de p

EVApr

28

4,64 3,73

0,0001

EVAps

28

1,68 2,16

Apresentao dos valores em mdia e desvio-padro. EVA = Escala Visual Analgica, n = nmero de amostra,
DP = desvio padro.

5. Discusso
O tratamento da DRC por meio de dilise melhora o tempo de sobrevida dos pacientes, entretanto,
a natureza progressiva da doena gera um desequilbrio ou disfuno a longo prazo. A utilizao exacerbada de medicamentos e a dependncia de uma mquina contribuem para debilitar o doente renal e comprometer suas atividades de vida diria,23 reduzindo
sua capacidade aerbica.24
Esses comprometimentos esto relacionados s
inmeras alteraes sistmicas, fsicas e fisiolgicas

da DRC. O sistema musculoesqueltico um dos que


mais apresentam funo e estrutura comprometidas.14,25
As alteraes da funo respiratria tambm
so frequentes em pacientes com DRC em tratamento hemodialtico, caracterizadas por fraqueza muscular, distrbios da mecnica respiratria, limitao do
fluxo areo distal e reduo da capacidade de difuso
pulmonar.17,26
Estudo sobre avaliaes pulmonares realizado
por Schardong et al., (2008),17 mostrou valores de
capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio
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forado no primeiro segundo (VEF1) e o ndice


Tiffeneau (VEF1/CVF) muito abaixo do previsto, em
30 pacientes portadores de DRC submetidos hemodilise.
De forma semelhante, o presente estudo mostrou que os valores espiromtricos de CVF e VEF1
foram significativamente reduzidos em relao aos
valores preditos e corroboram os resultados encontrados por Cury et al. (2010).27
Os valores do ndice de Tiffeneau foram compatveis com valores de normalidade e no apresentaram diferenas entre os valores preditos e pr-programa. Os valores ps-programa foram semelhantes
aos obtidos na avaliao inicial.
Quando associado CVF diminuda, o ndice
de Tiffeneau caracteriza algum nvel de distrbio ventilatrio restritivo. A mdia isolada do VEF1 foi significativamente reduzida em relao ao valor predito,
tanto no pr, como no ps-programa de exerccio.
Assim, parece relevante considerar estudos indicando que a reduo de todas as variveis
espiromtricas, inclusive da CVF, est relacionada a
uma obstruo reversvel das vias areas e ao aprisionamento areo, causados pelo acmulo de lquido
prximo s pequenas vias areas.28,29
Os volumes e capacidades pulmonares no foram alterados neste estudo, porm, o tempo relativamente curto de interveno pode ter sido determinante para esse resultado; alm disso, no foram realizados exerccios especficos para a funo pulmonar nos
indivduos estudados.
Embora o programa de exerccios no tenha
beneficiado a funo pulmonar, elevando capacidades e volumes dos participantes da pesquisa, a avaliao da fora muscular respiratria realizada ao final
do experimento mostrou elevao significativa da
PImax ps-programa em relao pr. J os valores
da PEmax no se alteraram no mesmo perodo.
Este resultado corrobora o estudo realizado por
Rocha e Arajo (2010),30 mostrando reduo dos valores da PImax e PEmax em relao aos valores preditos nos momentos pr e ps-interveno. Porm,
relacionando os momentos pr e ps-programa de
exerccios, apenas a PImax apresentou aumento.
O estudo de Faria et al. (2008)31 demonstrou
aumento significativo na fora muscular respiratria,
tanto a inspiratria quanto a expiratria, que avaliadas
atravs da manovacuometria, apresentaram melhora
significativa aps sesso de hemodilise.
32

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Em contrapartida, o estudo de Cury et al.,


(2010)27 demonstrou a diminuio da fora muscular,
tanto inspiratria quanto expiratria, em pacientes que
realizam hemodilise. Da mesma forma, vrios outros
trabalhos tambm demonstraram a reduo da PImax
e PEmax em portadores de DRC.3,19,30-33 Os estudos
citados realizaram avaliao da fora muscular respiratria em pacientes que realizam hemodilise, sem
interveno de exerccios fsicos.
Pacientes submetidos a hemodilise, apresentam reduo da capacidade funcional, o que pode prejudicar a realizao de suas atividades bsicas, como
o trabalho, o convvio social e o lazer, deteriorando
sua qualidade de vida.34
As avaliaes da capacidade funcional atravs
do TC6' mostraram que as mdias das distncias percorridas pr e ps-programa de exerccios foram semelhantes, isto , no houve diferena significativa da
distncia percorrida em relao aos valores preditos.
Os resultados corroboram os obtidos por Faria et al.,
(2008),31 mostrando que a comparao entre a distncia pr e ps-interveno, por meio de treinamento
muscular perifrico, no apresentou melhora significativa.
Estudos demonstraram que avaliaes da capacidade funcional, atravs do TC6', em pacientes
submetidos a tratamento hemodialtico, apresentaram
reduo significativa da distncia percorrida em relao aos valores preditos.32,35 Tais estudos no associaram nenhum tipo de programa de exerccio fsico.
Pacientes com DRC submetidos a tratamento
de hemodilise sofrem alteraes importantes no sistema muscular. Ocorre fraqueza generalizada, causada pelo dficit de fora, reduzindo a tolerncia ao exerccio fsico. A fadiga um fator limitante da capacidade funcional nesses indivduos.27
O estudo realizado por Marchesan et al.,
(2008)36 relatou melhora significativa da capacidade
funcional dos pacientes, utilizando o treinamento de
fora muscular com manobras inspiratrias e expiratrias ou exerccios fsicos aerbicos. Dados semelhantes foram obtidos por Storer et al.(2005),37 que
constataram melhora da aptido cardiovascular, da
resistncia muscular e da funo fsica em geral, aps
programa de atividade fsica realizada durante a sesso de hemodilise.
Embora a capacidade funcional avaliada pelo
TC6' no tenha apresentado alteraes ao final do
experimento, os nveis reduzidos de cansao e dispneia

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sugerem melhora do desempenho funcional, aps programa de exerccios fsicos para DRC.
Estudos mostram resultados positivos associando atividade fsica ao paciente que realiza hemodilise: ela favorece, a remoo de solutos devido a vasoditalao na musculatura esqueltica, propiciando
maior remoo de catablitos;38 promove alteraes
musculares morfolgicas, induzindo o aumento da rea
de seco transversa e a reduo da atrofia de fibras
musculares, assim como aumento na capilarizao
muscular;39 melhora, tambm, a fora e o desempenho fsico, e diminui o uso de medicamento anti-hipertensivo.37,40,41
Como se observa na literatura programas de
exerccios fsicos exercem efeitos benficos sobre
pacientes em hemodilise, entretanto, deve-se considerar que a DRC, diretamente relacionada a alta mortalidade, causa um grande impacto na qualidade de
vida, acarretando imensas alteraes e constantes
desafios na vida diria desses doentes.
A reduo considervel do desempenho fsico
e profissional leva-os a uma percepo negativa da
prpria sade, afetando os nveis de sua funo fsica,
o que pode limitar as interaes sociais e alterar sua
sade mental.42
Estudos mostram o comprometimento da varivel sobrecarga da doena, indicando que esses pacientes tm dificuldade em lidar com a situao. Neste estudo, ficou clara a alterao deste domnio. Achados semelhantes foram descritos por Anes e Ferreira
(2009).43
O domnio relacionado ao bem-estar emocional
apresentou mdias diminudas nesses indivduos. Embora o diagnstico de depresso no esteja diretamente
relacionado mortalidade em dilise, a qualidade de
vida e a adeso ao tratamento dialtico esto intimamente associadas a um provvel nvel de depresso
do paciente,44 o que pode redundar em inmeras complicaes de interao social, haja vista que o papel
profissional foi o domnio mais afetado no impacto da
qualidade de vida.
O alto custo do tratamento dialtico, a necessidade de cuidados mdicos e de enfermagem intensos
fragilizam esses pacientes.45 Porm, como observado

no estudo de Padulla et al. (2011),46 pacientes em hemodilise, submetidos a tratamento fisioteraputico,


tem tendncia a uma melhor qualidade de vida.
Sem perspectivas de melhora, se no com um
transplante, o doente renal enfrenta uma situao complexa de dependncia fsica, social e financeira. Os
resultados deste estudo mostraram esta realidade na
reduzida pontuao dos domnios sobrecarga da doena e papel profissional, e esto de acordo com estudos que apontam alto ndice de aposentados e dependentes familiares entre os doentes renais que realizam hemodilise.

6. Concluses
A funo pulmonar no indivduo com DRC se
apresenta diminuda, e o programa de exerccios fsicos proposto, apesar de ter provocado aumento da
fora dos msculos inspiratrios, no produziu efeitos
benficos sobre as capacidades e volumes pulmonares avaliados. O tempo de interveno pode no ter
sido suficiente para provocar alteraes nessas variveis, sendo necessrios novos estudos, com perodos
maiores de interveno.
Embora a capacidade funcional no tenha apresentado alteraes ao final do experimento, os nveis
reduzidos de cansao e dispneia sugerem melhora do
desempenho funcional aps o programa de exerccios
proposto. A intensidade da dor tambm apresentou
reduo significativa ps-programa.
O grau de comprometimento em vrias dimenses analisadas pelo KDQOL-SF indicou a dificuldade desses indivduos em aceitar os limites impostos
pelo tratamento.
Por se tratar de um tema ainda pouco explorado, mais estudos sero necessrios para que se estabeleam novos conceitos de interveno fisioteraputica em doentes renais que realizam hemodilise.

7. Agradecimentos
FAPESP - Fundao de amparo pesquisa do
estado de So Paulo
PROEX - Programa de extenso universitria.

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ABSTRACT
Model Study: An experimental study Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) refers to a syndromic
diagnosis which leads to a progressive and irreversible loss of renal function. A hemodialysis patient
may have limitations in functional capacity, pulmonary function and respiratory musclular strength impacting in quality of life. Objective: To evaluate the effects of an exercise program on pulmonary function,
functional capacity, quality of life and pain in patients undergoing hemodialysis. Methodology: The study
included 28 patients of both genders, women and men aged between 40 and 60 years undergoing
dialysis at the Kidney Institute, Santa Casa de Misericordia in Presidente Prudente-SP. Primary outcomes included respiratory muscular strength measurements assessed by manovacuometry. The functional capacity was evaluated by a six minute walking test. A life quality questionnaire was applied to
evaluate quality of life (SF36-KDQOL). Lung function was evaluated by spirometry. Pain was assessed by
a visual analogue scale. The exercise program consisted of training 3 times a week for 40 minutes on
hemodialysis during eight weeks. At the end of the program all patients were reassessed. Results:
There was no significant difference in the values of FVC and FEV1 before and after the exercise program
as well as the index Tiffenau. The value of post MIP was significantly higher than the value obtained in the
pre program. For variable MEP no significant difference was found. Functional capacity evaluations
showed that there were no significant differences (p> 0.05). The evaluation of quality of life, about the
domains of specific areas of CKD showed statistical significance when comparing the list of symptoms
and problems with overloading of renal disease and professional role. Indicators related to pain were
significantly reduced after the program (P <0.05). Discussion: A chronic kidney patient faces complex
situations of physical, social and financial aspects. Although no statistically significant results were
found in all variables, the study corroborates to others found in the literature, which suggests that an
exercise program can be positive for this population. Conclusion: Although lung capacity and functional
capacity did not submit changes to the end of the study, reduced levels of pain, fatigue and dyspnea
suggest improvement in functional performance after exercise programs.
Keywords: Hemodialysis. Physical Activity. Spirometry. Quality of Life.

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