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GUA EUROPEA 2016

DE PREVENCIN
CARDIOVASCULAR EN
LA PRCTICA CLNICA
DR. AUREO CAMPOS TELLO
RESIDENTE DE SEGUNDO AO DE CARDIOLOGA-HOSPITAL NACIONAL
DOS DE MAYO

1. QU ES PREVENCIN
CARDIOVASCULAR?

DEFINICIN E IMPORTANCIA DE
PREVENCIN CV

Conjunto de acciones coordinadas a nivel poblacional e individual destinadas


a eliminar o minimizar el impacto de las enfermedades CV y sus
consecuencias.

La mortalidad por enfermedad coronaria se ha reducido desde 1980 en pases


europeos por implementacin de medidas de prevencin.

La prevencin es efectiva: eliminar comportamientos de riesgo permite


reducir 80% de enfermedades cardiovasculares y 40% de cnceres.

COSTO-EFECTIVIDAD DE PREVENCIN
CV

En 2009, los costos relacionados a enfermedad CV para la Unin Europea


representaron 106 billones de dlares (9% del total de gasto en salud).

Se han modificado favorablemente algunos FRCV: colesterol (estatinas), HTA


(anti-hipertensivos), tabaco (leyes que prohben o disminuyen su consumo).

Otros FRCV han experimentado un incremento: DM2, obesidad, edad


avanzada.

Se necesitan RCT para evaluar el costo-efectividad de la prevencin CV.

2. QUINES SE BENEFICIAN DE
LA PREVENCIN
CARDIOVASCULAR? CMO Y
CUNDO EVALUAR EL RIESGO

IMPACTO DE LA COMBINACIN DE
FACTORES DE RIESGO

La reduccin absoluta de riesgo


es mayor en sujetos que tienen
un perfil de alto riesgo

El SCORE no ha sido validado en


no-caucsicos

CUNDO EVALUAR EL RIESGO CV?

Tipos de
Screening

Oportunista

Sistemtico

CMO ESTIMAR EL RIESGO CV TOTAL?

RIESGO CV A 10 AOS

El SCORE estima el riesgo que tiene un paciente en los


prximo 10 aos de que le ocurra un evento
ateroesclertico fatal.

No estima riesgo CV total (fatal + no fatal), pero se ha


determinado que un SCORE de 5% (evento fatal) equivale
a un riesgo CV total de 15%. El multiplicador en mujeres
es 4 (cuatro), y es menos de 3 en adultos mayores
(porque en ellos se espera que su primer evento sea no
fatal).

El problema del SCORE es con los pacientes muy jvenes


o muy ancianos.

Evaluar el HDL-c sirve en aquellos sujetos con un SCORE


limtrofe (justo por debajo del umbral a partir del cual
se indica terapia intensiva), porque en esos pacientes
borderline, un HDL bajo sirve para catalogar al sujeto
como tributario de terapia intensiva.

ALGUNOS MARCADORES DE RIESGO QUE


TIENEN POTENCIAL DE SER INCLUIDOS EN EL
FUTURO

EDAD DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La edad de riesgo de una persona con mltiples FRCV es la edad de una


persona del mismo gnero, con el mismo nivel de riesgo pero con FRCV
idealmente controlados.

Por tanto una persona de 40 aos con FRCV no controlados tiene el mismo
riesgo que una persona de 60 aos pero con FRCV controlados. ste es el
tpico ejemplo de una persona con bajo riesgo absoluto, pero alto riesgo
relativo

RIESGO CV DE POR VIDA O A 10 AOS?

El riesgo CV a 10 aos identifica sujetos que es ms probable que se


beneficien con terapia farmacolgica en el corto plazo. Las drogas empiezan
a actuar rpidamente.

Un problema con el riesgo a corto plazo es que est influenciado


notablemente por la edad, y por tanto, pocos individuos jvenes, en
particular mujeres, logran alcanzar el umbral necesario para recibir
tratamiento.

Sin embargo, no hay evidencia para sugerir que el riesgo CV de por vida sea
mejor que el riesgo CV a 10 aos.

PASES DE BAJO RIESGO

Aquellos cuya mortalidad CV ajustada por edad en 2012 fue < 225/100 000 (en
varones) y < 175/100 000 (en mujeres).
Andorra
Austria
Blgica
Chipre
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Islandia
Irlanda
Israel
Italia

Luxemburgo
Malta
Mnaco
Holanda
Noruega
Portugal
San Marino
Eslovenia
Espaa
Suecia
Suiza
Reino Unido

PASES DE ALTO RIESGO Y MUY ALTO


RIESGO

Aquellos cuya mortalidad CV ajustada por edad en 2012 fue > 450/100 000 (en varones) y
> 350/100 000 (en mujeres). La relacin mujer/varn es menor, lo que sugiere un mayor
compromiso en varones
Bosnia
Croacia
Repblica Checa
Estonia
Hungra
Lituania
Montenegro
Marruecos
Polonia
Rumania
Serbia
Eslovaquia
Tnez

Turqua
Albania
Algeria
Armenia
Azerbaijan
Belarus
Bulgaria
Egipto
Georgia
Kazahstn
Kyrgyzstan
Latvia
Macedonia

Moldavia
Repblica rabe
Tajikistn
Turkmenistn
Ucrania
Uzbekistn

SYSTEMIC
CORONARY RISK
ESTIMATION
(SCORE CHART)
PARA PASES DE
BAJO RIESGO

SYSTEMIC
CORONARY RISK
ESTIMATION
(SCORE CHART)
PARA PASES DE
ALTO RIESGO

SYSTEMIC
CORONARY RISK
ESTIMATION
(SCORE CHART)
PARA PASES DE
MUY ALTO RIESGO

RIESGO CV RELATIVO (DERIVADO DEL


SCORE CHART)

Existen pacientes, sobre todo los jvenes que tienen un bajo riesgo
absoluto, pero un alto riesgo relativo; de modo que a estos individuos
hay que alentarlos a modificar estilos de vida. Las mujeres, jvenes,
ancianos y minoras raciales no estn representadas en los trials

ESTRATIFICACIN SEGN SCORE CHART


SCORE< 5%
Modificacin de estilos de vida
SCORE > 5% y < 10%
Modificacin de estilos de vida.
Pueden ser candidatos a tratamiento farmacolgico
SCORE >10%
Terapia farmacolgica + modificacin de estilos de vida
Cuidado al interpretar los resultados en sujetos > 60 aos con FRCV
controlados

METAS Y OBJETIVOS PARA


PREVENCIN
CARDIOVASCULAR

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:


HISTORIA FAMILIAR/GENTICA

OTROS MARCADORES DE RIESGO


CV: FACTORES PSICOSOCIALES

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:


BIOMARCADORES SANGUNEOS Y URINARIOS
- La PCR de alta sensibilidad es un
marcador inflamatorio a tener en
cuenta, pero su contribucin a los
mtodos actuales para valorar riesgo
CV es escasa.
- Algunos biomarcadores especficos
pueden
ser
tiles
como
la
microalbuminuria (en DM e HTA).

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:


MTODOS DE IMAGEN NO INVASIVOS
-

El CAC>300 UA o > 75 percentil para sexo, edad y raza se


considera marcador de riesgo CV. Debe considerarse en
individuos con un SCORE entre 5-10%.
Es importante evaluar el grosor IMC y la caracterstica de
las placas. Se considera que una IMC>0.9 es anormal. El
grado de engrosamiento IMC es predictivo de eventos CV
sobre todo en mujeres. Por su poca reproductibilidad y
gran variabilidad no se recomienda para mejorar la
evaluacin de riesgo CV.
Una velocidad de onda de pulso artico > 12 m/s es
indicativo de rigidez de la arteria y > riesgo CV.
El ITB < 0.9 indica una estenosis >50% entre la aorta y las
arterias de MMII.

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV:


VACUNA CONTRA LA INFLUENZA Y
QUIMIOTERAPIA

Los QT incluidos como tipo I son: antraciclinas, fluorouracilo, bevacizumab, sorafenib y sutinib.
Estos agentes producen isquemia (no dependiente de ateroesclerosis), HTA y ateroesclerosis de
novo. Para disminuir la cardiotoxicidad se sugieren: IECA, BB, dexrazozane y estatinas.

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV: AR


Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES

- El factor multiplicador es
1.5 en varones y 1.4 en
mujeres con AR.
- Existe cierta evidencia de
que
la
espondilitis
anquilosante y la psoriasis
severa tambin incrementan
el riesgo CV.
- La asociacin entre drogas
antireumticas y riesgo CV
se desconoce.

OTROS MARCADORES DE RIESGO CV: APNEA


OBSTRUCTIVA DEL SUEO (SAOS)

Existe evidencia entre SAOS e hipertensin, enfermedad coronaria, FA, stroke


y falla cardaca.

Afecta al 9% de mujeres y 24% de varones con un RR de 1.7 sobre la morbimortalidad CV

Las descargas simpticas repetidas, los picos de HTA matutinos, el estrs


oxidativo inducido por la hipoxemia asociado con el incremento de los
marcadores inflamatorios se piensa que promueven la ateroesclerosis.

El screening se realiza con el Cuestionario de Berln

La somnolencia nocturna se evala con la escala de Epworth

Se debe indicar: evitar alcohol, cafena y otros estimulantes antes de dormir,


evitar sedantes y control de PA. La VPP es el gold standard y reduce la
mortalidad CV y eventos CV.

RECOMENDACIONES PARA GRUPOS


ESPECFICOS: PCTES < 50 AOS
- Los scores para
valorar
hipercolesterolemia
familiar son el Dutch
Lipid Clinic Network,
el Simon Broome
Registry y el US
MedPed Program.
- No hay evidencia
sobre a qu edad
hay que comenzar el
screening

RECOMENDACIONES PARA GRUPOS


ESPECFICOS: MUJERES

3. CMO INTERVENIR EN EL NIVEL


INDIVIDUAL?

CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO:
CONDUCTAS SALUDABLES

ACTIVIDAD FSICA

CLASIFICACIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

CESE DEL HBITO DE FUMAR

NUTRICIN

PESO CORPORAL

- El IMC ideal para pacientes personas


de edad avanzada es mayor que en
personas jvenes.
- La circunferencia abdominal
deseada es <94 cm en varones y <80
cm en mujeres.

HIPERLIPIDEMIA
- Por cada mmol que se reduce el LDL-c, disminuyo
el riesgo CV en 20-25%
- Si bien la medicin de apoB est menos sujeta a
error que la de LDL-c, sobre todo cuando los
TG>300, no existe evidencia para recomendar
dosaje de apoB en lugar de LDL-c
- Se recomiendan niveles de TG<150 mg/dL
- LDL-c= CT-HLD-c-TG/5 (mtodo vlido cuando los
TG<400)
- Col No HDL= CT-HDL (ms fiable porque no toma
en cuenta en la ecuacin a los TG; adems no
requiere que el paciente est en ayunas)
- Aquellos con LDL-c>200 deben ser tamizados en
busca de HF

DROGAS HIPOLIPEMIANTES

Las estatinas reducen el LDL-c y por tanto el riesgo CV.

Estatinas + ezetimibe puede considerarse en intolerantes a estatinas o dosis


altas de las mismas empleadas para lograr el objetivo

No se recomienda medir rutinariamente perfil heptico.

La incidencia de mialgias en 5-10% (tratar de cambiar de estatina o reducir la


dosis por algunos das/semanas y luego incrementos graduales).

No se recomienda secuestradores de cidos biliares.

Si con dosis altas de estatinas no se logran las metas, aade ezetimibe.

Puede combinarse estatinas con fenofibrato (ste baja TG y sube HDL). Dar el
fibrato por la maana y la estatina por la noche. No usar gemfibrozilo.

DIABETES MELLITUS

Modificar estilos de vida, dieta, ejercicio, no fumar.

Control estricto de glicemia (HbA1c<7) excepto en: ancianos, frgiles, DM de


larga data o con ECV establecida.

Bajar la presin < 140/85 y de ser posible a <130/80 (menos complicaciones


microvasculares, pero no reduce ms la sobrevida )la PAS. En >80 aos
(>150/90) salvo que sean renales.

Estatinas en DM 1 y 2 en >40 aos. En <40 aos si hay mltiples FRCV.

Metformina es la droga de primera lnea si no hay contraindicaciones.

Debe considerarse a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) porque reduce muerte total y CV as como hospitalizaciones.

No se recomienda ni aspirina (si no hay enfermedad CV) ni drogas que


aumenten el HDL.

HIPERTENSIN

Se realiza en funcin al grado de hipertensin, edad y riesgo CV

Para hipertensos grado 3 inicia terapia

Para hipertensos grado 1 y 2 de muy alto riesgo inicia terapia farmacolgica,


en los de alto riesgo hay que considerar inicio de terapia farmacolgica

En hipertensos grado 1 y 2 de riesgo moderado, modificar estilos de vida. En


caso que no se logre el control adecuado, considerar uso de terapia
farmacolgica.

El nivel sugerido es <140/90 en < 60 aos

En > 60 aos, se busca una PAS entre 140/150.

En > 80 aos de muy alto o alto riego, buscar una PAS entre 140-150, y de ser
posible <120.

CLASIFICACIN DE HTA Y UMBRALES


PARA DEFINIR DIAGNSTICO

INDICACIONES DE AMPA Y MAPA

ANTI-HIPERTENSIVOS
SEGN
COMORBILIDADES

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

GRACIAS

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