EXPEDIENTE CLINICO Estomatologico

CATLOGO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO
ESTOMATOLGICO
BASADO EN LA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLNICO
MAYO 2013
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
CATLOGO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

ESTOMATOLGICO
BASADO EN LA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLNICO
Derechos reservados
Primera edicin, agosto de 2004
Segunda edicin, enero de 2007
Tercera edicin, mayo de 2013
Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Independencia Oriente No. 1009
Colonia Reforma
C.P. 50070
Impreso y hecho en Toluca, Mxico
Printed and made in Toluca, Mxico
La reproduccin parcial o total de este documento
solo podr efectuarse mediante la autorizacin exprofeso
de la fuente y otorgando el crdito correspondiente .
EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO
INDICE
I.
PRESENTACIN
II.
APROBACIN....
III.
OBJETIVO GENERAL....
IV.
OBJETIVOS ESPECFICOS
V.
REFERENCIAS.
VI.
NORMAS BSICAS..
VII.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE

CLNICO ESTOMATOLGICO.....................................................................
VIII.
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

ESTOMATOLGICO.
8.1.
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO..
8.2.
AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO..........
12
8.3.
HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO.......
15
8.4.
PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO

ESTOMATOLGICO...
20
8.5.
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO...........................
25
IX.
GLOSARIO DE TRMINOS......
28
X.
VALIDACIN.....
29
XI.
REGISTRO DE EDICIONES....
30
CATLOGO DE FORMATOS
I.- PRESENTACIN
La sociedad mexiquense exige de su gobierno cercana y responsabilidad para lograr, con
hechos, obras y acciones, mejores condiciones de vida y constante prosperidad.
Por ello, la Administracin Pblica del Gobierno del Estado de Mxico, impulsa la construccin
de un gobierno eficiente y de resultados, cuya premisa fundamental es la generacin de
acuerdos y consensos para la solucin de las demandas sociales.
El buen gobierno se sustenta en una administracin pblica ms eficiente en el uso de sus
recursos y ms eficaz en el logro de sus propsitos. El ciudadano es el factor principal de su
atencin y la solucin de los problemas pblicos su prioridad.
En este contexto, la Administracin Pblica Estatal transita a un nuevo modelo de gestin,
orientado a la generacin de resultados de valor para la ciudadana. Este modelo propugna por
garantizar la estabilidad de las instituciones que han demostrado su eficacia, pero tambin por
el cambio de aquellas que es necesario modernizar.
La solidez y el buen desempeo de las instituciones gubernamentales tienen como base las
mejores prcticas administrativas emanadas de la permanente revisin y actualizacin de las
estructuras organizacionales y sistemas de trabajo, del diseo e instrumentacin de proyectos
de innovacin y del establecimiento de sistemas de gestin de calidad.
El presente Catalogo de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico, Basado en la NOM
004 SSA3-2012 del Expediente Clnico, documenta la accin organizada para coadyuvar al
cumplimiento de los objetivos del Instituto de Salud del Estado de Mxico en materia de
atencin mdica estomatolgica. La estructura organizativa, la divisin del trabajo, los
mecanismos de coordinacin y comunicacin, las funciones y actividades encomendadas, el
nivel de centralizacin o descentralizacin, los procesos clave de la organizacin y los
resultados que se obtienen, son algunos de los aspectos que delinean su gestin administrativa.
El Expediente Clnico es el documento que permite disponer de un registro organizado del
proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de
rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario
de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del
estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el
desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos
realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la
enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la
institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.
El Instituto de Salud del Estado de Mxico, est centrando su atencin en uniformar criterios y
procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al
paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico, a fin de
mejorar la satisfaccin del usuario.
El Instituto de Salud establece el Catlogo, como un instrumento para aplicarse en las unidades
de atencin mdica, tanto pblicas como privadas, con la finalidad de contribuir a mejorar la
calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria.
Este documento contribuye en la planificacin, conocimiento, aprendizaje y evaluacin de la
accin administrativa. El reto impostergable es la transformacin de la cultura de las
CATLOGO DE FORMATOS
dependencias y organismos auxiliares del Sector Salud hacia nuevos

responsabilidad, transparencias, organizacin, liderazgo y productividad.
esquemas de
CATLOGO DE FORMATOS
II.
APROBACIN
Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico,
el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin Ordinaria de fecha
30 de septiembre de 2013, aprob el presente Catlogo de Formatos del Expediente Clnico
Estomatolgico, Basado en la NOM 004 SSA3-2012 del Expediente Clnicoel cual contiene la
informacin referente al orden de colocacin de los formatos que integran el expediente Clnico
Estomatolgico e instructivo de llenado de los formatos.
FECHA DE ACUERDO
NMERO DE ACUERDO
30 de septiembre de 2013
ISE/188/010
_______________________________________
Lic. Manuel Marcu Daz
Directorde Administracin y
Secretario Tcnico del Consejo Interno del ISEM
CATLOGO DE FORMATOS
III.
OBJETIVO GENERAL
Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico estomatolgico que es utilizado
en las diferentes unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico y el cual deber contener
los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas
de la salud bucal del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias . Basadoen la
NOM-004-SSA3-2012 que establece los criterios ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clnico.
IV.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se realizan al paciente para proporcionarle una atencin
estomatolgica de calidad;
Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento estomatolgico del paciente;
Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre salud bucal;
Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control;
Informar a los padres de familia sobre el Servicio de Estomatologa y la atencin que se le puede
brindar a sus hijos;
Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas

para la atencin de escolares;
Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.
CATLOGO DE FORMATOS
V.
REFERENCIAS
Ley General de Salud. Ttulo Tercero, Prestacin de los Servicios de Salud, Captulo I,
Disposiciones Comunes, Artculos 23, 24 fraccin I y 27 fraccin VII. Diario Oficial de la
Federacin. 07/02/1984, reformas y adiciones.
Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Captulo II De las Normas Oficiales Mexicanas,
Seccin I, Artculo 40, fracciones de la I a la III y la XIII. Diario Oficial de la Federacin. 01/07/1992,
reformas y adiciones.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

Artculos 10, fraccin II; 29, 32, 37, 62 y 134. Diario Oficial de la Federacin. 29/04/1986, reformas
y adiciones.
Normas Oficiales Mexicanas:
Norma Oficial Mexicana NOM-004 SSA3-2012 del Expediente Clnico.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la Prevencin y Control de Enfermedades

Bucales.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del

Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la

Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones

Respiratorias Agudas.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en

Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus

Componentes con fines Teraputicos.
Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en

la Atencin Primaria a la Salud
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto,

Puerperio y del Recin Nacido.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo

del Nio y del Adolescente.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. Para la Prctica de Anestesiologa.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la Prevencin y Control de las Infecciones por
Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA-2009, para la Prevencin, Tratamiento y Control de las

adicciones.
CATLOGO DE FORMATOS
VI.- NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico Estomatolgico

deber elaborarse para todos los
pacientes desde la primera vez;
El Expediente Clnico Estomatolgico

debe ser llenado por el Estomatlogo
Operador;
En referencia al inciso 5.4 de la norma.

Los expedientes clnicos son propiedad
de la institucin o del prestador del
servicio mdico que los genera, cuando
ste no dependa de una institucin. En
caso de instituciones del sector pblico,
adems de lo establecido en esta norma,
deber observar las disposiciones que en
la materia estn vigentes. Sin perjuicio de
lo anterior, el paciente en tanto aportar
la informacin y ser beneficiario de la
atencin mdica, tiene derecho de
titularidad sobre la informacin para la
proteccin de su salud, as como para la
proteccin de la confidencialidad de sus
datos, en los trminos de la norma y
dems
disposiciones
jurdicas
que
resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de

documentos elaborados en inters y
beneficio del paciente, debern ser
conservados por un perodo mnimo de 5
aos, contados a partir de la fecha del
ltimo acto mdico.
Los formatos que integran el Expediente Clnico

Estomatolgico debern colocarse en el orden
como se indican en este instructivo, con el
propsito de estandarizar los archivos clnicos
de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su
ubicacin y localizacin y permitir una mejor y
gil supervisin y aplicacin de la normatividad;
En referencia al inciso 10 deben formar parte del

expediente clnico las cartas de consentimiento
informado.
El formato de Autorizacin de Tratamiento,
(217B21303-001-04) mismo que contiene el
Cuestionario
y
las
Indicaciones
y
Recomendaciones slo deber ser utilizado para
escolares;
Los formatos de Historia Clnica y Estudio
Estomatolgico,
Plan
y
Desarrollo
de
Tratamiento
Estomatolgico
debern
complementarse para todo tipo de paciente.
La nota mdica deber basarse en los numerales

5.9, 5.10 y 5.11 de la NOM-004 SSA3-2012. Las
notas en el expediente clnico debern
expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras
ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Para la atencin y tratamiento de escolares,

invariablemente,
deber
obtenerse
la
autorizacin del padre o tutor del escolar en el
formato ex profeso, mediante su firma autgrafa
o, en su caso, colocando la huella digital.
En referencia al inciso 5.14 de la norma.

Cuando en un mismo establecimiento
para la atencin mdica, se proporcionen
varios servicios, deber integrarse un
solo expediente clnico por cada paciente
en donde conste todos y cada uno de los
documentos generados por el personal
que intervenga en su atencin.
CATLOGO DE FORMATOS
VII.- ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL

AUTORIZACIN
DE
TRATAMIENTO
HISTORIA CLNICA
Y
ESTUDIO
ESTOMATOLGICO
PLAN
Y
DESARROLLO
DE
TRATAMIENTO
ESTOMATOLGICO
EXPEDIENTE
CLNICO
ESTOMATOLGICO
CARTA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CATLOGO DE FORMATOS
VIII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE

CLNICO ESTOMATOLGICO
8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)-
APELLIDO PATERNO: (1)
APELLIDO MATERNO:
MARQUE CON UNAX (2)
NOMBRE(S)
EMBARAZADA
ESCUELA: (3)
URGENCIA
GRUPO: (4)
CATLOGO DE FORMATOS
8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO (REVERSO.- contiene el sello de
clasificacin de la informacin que integra el expediente).-
FECHA DE CLASIFICACIN:
ISEM/ 00023 FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/

SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/
UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
RESERVADO:
PERIODO DE RESERVA:
FUNDAMENTO LEGAL::
APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA:

CONFIDENCIAL:
ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./

CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./
NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLNICO
RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD
ADMINISTRATIVA:
FUNDAMENTO LEGAL:
FECHA DE DESCLASIFICACIN:
RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR
PBLICO.
NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deber requisitarse como lo
indica el captulo IV, criterio trigsimo octavo, de los Criterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las
Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico.
(Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005)
CATLOGO DE FORMATOS
10
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Carpeta o Flder del Expediente Clnico

Estomatolgico
Objetivo:Integrar los distintos formatos que se requieren durante el tratamiento del paciente.
Distribucin y Destinatario: La Carpeta o flder se genera en original,llenando los apartados de
informacin requerida con letra de molde legible en su apartado de anverso y reverso,se debe
resguardar en el archivo clnico de la unidad mdica.
No.
CONCEPTO
ANVERSO:
1 APELLIDO PATERNO,
MATERNO NOMBRES
2 EMBARAZADA
URGENCIA:
3 ESCUELA:
DESCRIPCIN
Anotar el nombre completo del paciente.
Marcar con una X el cuadro segn corresponda tipo de

paciente.
En caso de que el paciente sea escolar, anotar el nombre de la
escuela.
4 GRUPO:
En caso de atender a un grupo escolar, se indica en el espacio
anotando el grado.
REVERSO: SELLO DE CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN QUE INTEGRA EL EXPEDIENTE
CATLOGO DE FORMATOS
11
8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(ANVERSO)
Autorizacin de Tratamiento
SUBPROGRAMA SALUD BUCAL

ATENCIN A ESCOLARES
NOMBRE DEL ESCOLAR: (3)
GRUPO: (4)
EDAD: (5)
INFORMACIN
GNERO: (6)
SEOR PADRE DE FAMILIA:
MASCULINO FEMENINO
Su hijo(a) necesita de la valoracin y

atencin mdica que le permita tener una
buena
salud
bucal.
Hacemos
su
conocimiento, que su hijo(a), al igual que
todos sus compaeros de grupo escolar
sern atendidos en el CENTRO DE SALUD
ubicado en: (1)
DOMICILIO: (7)
ESCUELA: (8)
Autorizo a los mdicos del Centro de Salud,

para que efecten la atencin y tratamiento
necesario a mi hijo(a) y pueda tener l (ella),
una buena salud bucal.
AUTORIZA:(9)
NOMBRE Y FIRMA DEL
PADRE, MADRE O TUTOR DEL ESCOLAR:
Dicha atencin durar pocos

durante cinco das hbiles.(2)
minutos,
Inicia el da
Hasta el da
En caso de estar de acuerdo de que su hijo

sea atendido, srvase firmar la Autorizacin
de Tratamiento que aparece en la parte
posterior de este formato, llenando adems
el Cuestionario que nos servir para
conocer los antecedentes de salud de su
hijo(a).
FECHA: (10)
Gracias
217B20000-043-13
CATLOGO DE FORMATOS
12
8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(REVERSO)
Cuestionario
Indicaciones y Recomendaciones
Seor Padre de Familia:

Para que su hijo(a) sea atendido en el Centro de Salud:
Escriba los nombres de las enfermedades que su

hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses:
(11)
Es requisito indispensable traer firmada su

Autorizacin de Tratamiento
Adems es recomendable que el Nio(a):
Cundo ha llevado a su hijo(a) a consulta, el mdico le

ha dicho que tiene alguna de las siguientes
enfermedades?
(MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA): (12)
Asista desayunado
Se presente con
dientes cepillados
SI
los
NO
Enfermedades del corazn

Diabetes (azcar en la sangre)
Bronquitis
Traiga cepillo dental
Tuberculosis
Fiebre reumtica
Amigdalitis (anginas)
Traiga pauelo
Epilepsia (ataques, convulsiones)

Anemia
Hemorragias
No darle alimentos para

que los coma durante las
maanas en que se realice
el tratamiento
Hepatitis
Ha detectado en el nio(a)?:
Le duelen las piernas por la noche?
Le dan calenturas con frecuencia?
TODO LO ANTERIOR ES NECESARIO PARA EL XITO DEL

TRATAMIENTO QUE VA A RECIBIR SU HIJO(A)
Le falta aire despus de un ejercicio?

Es alrgico a algn medicamento?
Diga a cules:
CUALQUIER DUDA O ACLARACIN

QUE USTED TENGA, FAVOR DE
ACUDIR AL SERVICIO DE
ESTOMATOLOGA DEL CENTRO
DE SALUD.
Presenta hemorragias (sangrado) frecuentes?

en qu sitio?
Tiene algn familiar diabtico?
Qu parentesco
HERMANO,
tiene?.
(PADRE,
MADRE,
TIO,
OTRO)
CATLOGO DE FORMATOS
13
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:Autorizacin de Tratamiento217B20000-043-13

Objetivo:Informar al padre de familia sobre la necesidad de valoracin y atencin mdica de
hijo(a), lugar, duracin, indicaciones y recomendaciones para la atencin, as como la obtencin
de la autorizacin correspondiente, para que los mdicos del Centro de Salud efectenla
atencin y tratamiento necesarios para su salud bucal.
Distribucin y Destinatario: La Autorizacin de Tratamientocorresponde al Subprograma de
Salud Bucal, Atencin a Escolares, se genera en Centro de Salud de la localidad correspondiente
en original y lo llena el padre del menor escolar y se devuelve al Centro de Salud, debiendo ser
resguardado en el expediente clnico que se abra para el caso de aceptacin y autorizacin.
No.
CONCEPTO
INFORMACIN:
1 CENTRO DE SALUD
UBICADO EN:
2 DICHA
ATENCIN
DURAR:
INICIA EL DA, HASTA
EL DA:
INDICACIONES
Y
RECOMENDACIONES:
3
4
5
6
7
NOMBRE
ESCOLAR:
GRUPO:
EDAD:
GENERO:
DOMICILIO:
8
9
ESCUELA:
AUTORIZA:
10
FECHA:
CUESTIONARIO:
ESCRIBA
LOS
NOMBRES DE LAS
ENFERMEDADESLT
IMOS 12 MESES:
CUNDO
HA
LLEVADO AL MEDICO
A
SU
HIJO(A)ALGUNA DE
11
12
DESCRIPCIN
Anotar el nombre y domicilio oficial del Centro de Salud en donde
ser atendido el escolar.
Anotar da mes y ao en que inicio y termina el tratamiento.
Informacin general que debe reunir el nio(a).
DEL Anotar el nombre completo del escolar, iniciando con el apellido

paterno, materno y nombre(s).
Registrar el grupo y grado escolar.
Anotar la edad en aos cumplidos.
Indicar con X el gnero del escolar.
Anotar el nombre de la calle, nmero interior y exterior, nombre de
la colonia, cdigo postal y nombre del municipio donde reside el
escolar.
Anotar el nombre del plantel escolar al que asiste.
Anotar el nombre completo del padre o tutor del menor y solicitar
la firma, en su caso, la huella digital.
Anotar da, mes y ao en que se autoriza el tratamiento.
Anotar el nombre de las enfermedades que ha padecido el menor
en los ltimos 12 meses.
Marcar con una (X) la respuesta conforme a la informacin
solicitada.
LAS
SIGUIENTES
ENFERMEDADES:
CATLOGO DE FORMATOS
14
Historia Clnica y Estudio Estomatolgico

UNIDAD MDICA: (2)
No. EXPEDIENTE: (1)
CLAVE DE LA UNIDAD MDICA: (3)
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S): (5)
FECHA: (4)
EDAD: (6)
GNERO: (7)
MASCULINO
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO): (8)
OCUPACIN: (10)
FEMENINO
TELFONO: (9)
ESTADO CIVIL: (11)
ESCUELA: (12)
INTERROGATORIO: (13)
QU ENFERMEDAD(ES) HA PADECIDO DURANTE EL LTIMO AO? _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________
CUANDO HA ACUDIDO A CONSULTA SU MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD COMO:

ENFERMEDADES DEL CORAZN
FIEBRE REUMTICA
HEPATITIS
SI
SI
SI
NO
NO
NO
DIABETES M.
AMIGDALITIS
VIH
ES USTED ALRGICO A LA PENICILINA?
ALGUN FAMILIAR SUYO PADECE DIABETES M.
SI
SI
SI
SI
SI
BRONQUITIS
EPILEPSIA
HIPERTENSIN
OTROS MEDICAMENTOS
NO
LO HAN ANESTESIADO ANTERIORMENTE?
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
TUBERCULOSIS
ANEMIA
HIPOTENSIN
SI
SI
SI
NO
NO
NO
CULES: _____________________________
NO
NO
HA TENIDO PROBLEMAS CUANDO SE LA APLICARON?
SI
NO
QU LE SUCEDI? _________________________________________________________________________________________________
PRESENTA SANGRADO EXCESIVO? SI NO HEMORRAGIAS FRECUENTES SI NO SITIO: _________________________________
USO DE MEDICAMENTOS: ANTICOAGULANTES SI NO
TRANQUILIZANTES SI NO
OTROS SI NO CULES? _________________________________________________________________________________________
FUMA?
SI
SI
PARENTESCO: _________________________________________________
NO
NO
INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS?
SI
NO
INGIERE ALGN OTRO TIPO DE SUBSTANCIAS?
EXPLORACIN:
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR: (14)
EXAMEN FACIAL Y TEJIDOS BLANDOS:(15)

CARA
CUELLO
LABIOS
PALADAR BLANDO
GLNDULAS SALIVALES
N
N
N
A
A
A
CARRILLOS
AMIGDALAS
LENGUA
N
N
N
A
A
A
ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR
PALADAR DURO
PISO DE LA BOCA
N
N
A
A
TIPO DE OCLUSIN: __________________
TIPO DE OCLUSIN: (16)_____________________________________________
ODONTOGRAMA: (17)
18
17
16
DERECHO
15
55
54
85
48
47
46
14
53
84
45
13
52
83
44
12
82
43
42
11
21
51
61
81
71
41
31
22
23
62
63
72
32
24
64
73
33
25
27
28
IZQUIERDO
65
74
34
26
75
35
36
37
38
217B20000-042-13
CATLOGO DE FORMATOS
16
CATLOGO DE FORMATOS
17
INSTRUCTIVO
PARA
LLENAR
Estomatolgico217B20000-042-13
EL
FORMATO:Historia
Clnica
Estudio
Objetivo:Obtener la informacin para determinar el estado clnico del paciente, de acuerdo a las
necesidades especficas que se requieran para el tratamiento correspondiente.
Distribucin y Destinatario: La Historia Clnica y Estudio Estomatolgico, es llenada en original
por el mdico tratante, cada vez que proporcione atencin al paciente ambulatorio y se
resguarda en el expediente Clnico Estomatolgico.
No.
CONCEPTO
MDICO TRATANTE:
1 No. DE EXPEDIENTE:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DESCRIPCIN
Anotar el nmero registrado por el mdulo de medicina general,

en caso que no tenga, anotar con lpiz sin nmero de
expediente.
En centros de salud y hospitales donde el odontlogo lleva el
control del expediente se anotar el nmero consecutivo
correspondiente.
UNIDAD MDICA:
Anotar el nombre oficial de la unidad mdica.
CLAVE DE LA UNIDAD Registra la clave que le corresponde a la unidad mdica, en caso
MDICA:
que se desconozca anotar el nombre de sta.
FECHA:
Anotar da, mes y ao en que el paciente se presenta por primera
vez al servicio.
NOMBRE
DEL Anotar el nombre completo del paciente, iniciando con el apellido
PACIENTE:
EDAD:
GENERO:
Indicar con X el gnero del paciente.
DOMICILIO:
Anotar el lugar de residencia del paciente: nombre de la calle,
nmero interior y exterior, nombre de la colonia, zona, cdigo
postal y nombre del municipio donde reside el paciente.
TELFONO:
Anotar los nmeros de su clave telefnica de lnea o celular.
OCUPACIN:
Anotar la actividad a la que se dedica el paciente normalmente.
ESTADO CIVIL:
Anotar, en su caso si el paciente es soltero, casado, viudo o
divorciado(a).
ESCUELA:
En caso de que el paciente sea escolar anotar el nombre de la
escuela a la que asiste.
INTERROGATORIO:
El mdico tratante deber observar al paciente desde que ingresa
al consultorio dental, anotando o en su caso marcando con X, si
presenta algn signo de debilidad, nerviosismo, dolor palidez
facial, etctera y deber preguntar sobre antecedentes heredados
familiares personales patolgicos y no patolgicos y el
padecimiento actual
NOMBRE Y FIRMA DEL El paciente o tutor deber registrar su nombre y avalar con su
PACIENTE O TUTOR
firma los datos proporcionados en el interrogatorio como
verdaderos, en caso de que no sepa escribir colocar su huella
digital.
EXPLORACIN:
EXAMEN FACIAL Y Marcar con una x segn corresponda, A si est afectada, y con
TEJIDOS BLANDOS:
N si est normal.
CATLOGO DE FORMATOS
18
16
TIPO DE OCLUSIN:
Anotar el tipo de oclusin segn el caso:

Normoclusin.- Se considera a la mxima intercuspidacin de los
rganos dentarios presentes en la cavidad bucal.
Clase I.- Es la relacin existente entre los molares si la cspide
vestibular mesial del primer molar superior ocluye en la fosa mesial
del primer molar inferior.
Clase II.- Es la relacin existente entre la cspide vestibular mesial
(ms hacia mesial) del primer molar superior, si ocluye por delante
de la fosa vestibularmesial del primer molar inferior.
Clase III.- Se considera a la relacin existente entre la cspide
vestibularmesial del primer molar distal (ms hacia distal) del
primer molar inferior.
17
ODONTOGRAMA:
Anotar la nomenclatura correspondiente segn sea el caso:

Ausencia por caries.- Marcar con una (X) en rojo cuando el diente
est ausente.
Cariado.- Marcar con rojo las superficies del diente donde se
encuentre la lesin cariosa.
Extraccin indicada.- Marcar con una diagonal en rojo cuando este
indicada una extraccin.
No erupcionado.- Marcar con un circulo a lpiz en el espacio
correspondiente al diente que no haya erupcionado.
Reincidencia de caries.- Marcar con color rojo sobre el diagrama
del diente cuando exista reincidencia de caries localizadas en el
mismo sitio donde se realiz la obturacin.
Restaurado.- Marcar con azul las superficies de un diente que se
encuentre obturado.
Sellador de fosetas y fisuras.- Marcar con una S en rojo cuando
en el diente esta indicado colocarse un sellador; y, con una s en
azul, cuando el diente presente un sellador.
Si se encuentra otra patologa deber marcarse con la
nomenclatura aprendida en la universidad.
18
ODONTOGRAMA
EVOLUCIN
TRATAMIENTO
FECHA:
DE Anotar la nomenclatura correspondiente al odontograma segn el

DE tratamiento realizado en cada cita.
19
Anotar el da, mes y ao en que al paciente se le realizaron

Actividades estomatolgicas.
20 TRATAMIENTO
Anotar las actividades que se realizan en cada cita, con lenguaje
REALIZADO:
que entienda el paciente.
21 FIRMA DEL PACIENTE: El paciente o tutor deber registrar su nombre y avalar con su
firma las actividades realizadas en cada cita, en caso de que no
sepa escribir, colocar su huella digital.
CATLOGO DE FORMATOS
19
Plan y Desarrollo de Tratamiento Estomatolgico

UNIDAD MDICA: (1)
EXPEDIENTE: (2)
NOMBRE DEL PACIENTE: (3)
EDAD: (4)
GNERO: (5)
MASCULINO
DIRECCIN: (6)
TELFONO: (7)
ESCUELA: (8)
GRADO ESCOLAR: (9)
FEMENINO
GRUPO: (10)
DIAGNSTICO (CLAVES): (11)
I N T R A M U R O S:
ATENCIN PREVENTIVA
(13)
ESQUEMA BSICO DE
PREVENCIN: (14)
(12)
C
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(15)
ATENCIN CURATIVA
(19)
(16)
(17)
OBTURACIONES:
(18)
(21)
EXTRACCIONES:
(20)
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(27)
(23)
(24)
(25)
(28)
(26)
REFERENCIA:
DERECHOHABIENCIA:
(29)
(30)
(22)
I
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(31)
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10
11
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27
28
29
30
1. CITA
2. CITA
3. CITA
4. CITA
5. CITA
TOTAL
(32)
PACIENTE ABANDONO EL TRATAMIENTO: (33) _____________________________________

FECHA
PACIENTE DADO DE ALTA: (34) _____________________________________

FECHA
217B20000-041-12
CATLOGO DE FORMATOS
20
NOTAS MDICAS: (35)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: : (36)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
217B20000-041-12
CATLOGO DE FORMATOS
21
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL

Estomatolgico217B20000-041-12
FORMATO:Plan
Desarrollo
de
Tratamiento
Objetivo: Registrar las actividades de atencin preventiva y curativas que se le practique al

paciente dentro de la unidad mdica.
Distribucin y Destinatario: ElPlan y Desarrollo de Tratamiento Estomatolgico, es llenada en
original por el mdico tratante durante el trayecto de duracin de la atencin al paciente, y se
resguarda en el expediente Clnico Estomatolgico.
No.
CONCEPTO
1
UNIDAD MDICA:
DESCRIPCIN
Anotar el nombre oficial de la unidad mdica donde se atiende el
paciente.
2 No. DE EXPEDIENTE: Anotar el nmero de expediente registrado en la historia clnica.
3 NOMBRE
PACIENTE:
4 EDAD:
5 GENERO:
Indicar con una X el gnero del paciente segn corresponda;
masculino o femenino.
6 DIRECCIN:
Anotar el lugar de residencia del paciente: calle, nmero interior y
exterior, colonia y cdigo postal.
7 TELFONO:
Anotar los nmeros telefnico del paciente.
8 ESCUELA:
En caso de que el paciente sea escolar del programa educativo
preventivo, anotar el nombre de la escuela a la que asiste.
9 GRADO ESCOLAR:
En caso de que el paciente sea escolar, anotar el grado que cursa.
10 GRUPO:
Anotar el grupo escolar al que pertenece el paciente
11 DIAGNOSTICO
Anotar las claves correspondientes al diagnostico, localizando las
(CLAVES):
mas frecuentes en la clasificacin internacional de enfermedades
(C.I.E). Los diagnsticos que no tengan clave, se describirn
completos.
Realizar identificacin de fluorosis y registrar FOsi el paciente es
sano o F1, F2, F3, F4, F5 de acuerdo a la clasificacin de DEAN.
INTRAMUROS
12 CITA/FECHA.
Registrar con lpiz el da, mes y ao de la siguiente cita y con
bolgrafo cuando se atiende al paciente.
13 CUADRANTES
Anotar el nmero de cuadrantes daados a los que se les realiza
DAADOS:
tratamiento.
ATENCIN
PREVENTIVA:
14 ESQUEMA
BASICO Se refiere a las acciones preventivas individuales que se realizan
DE PREVENCIN:
intramuros en una sesin:
14.1 CONTROL DE PLACA Marcar con una (X) cuando se realice la deteccin de placa
BACTERIANA:
bacteriana por medio de pastilla reveladora u otro medio.
14.2 INSTRUCCIN
Marcar con una (X) al realizar prctica de cepillado o al dar
TCNICA
DE instruccin de la tcnica.
CEPILLADO:
14.3 INSTRUCCIN
DE Marcar con una (X) si se realiza la prctica de utilizacin correcta
USO
DE
HILO de hilo dental durante la instruccin de la tcnica.
DENTAL:
CATLOGO DE FORMATOS
22
14.4 PROFILAXIS:
14.5 REVISIN
HIGIENE
DE PROTESIS:
14.6 REVISIN
DE
TEJIDOS BUCALES:
Marcar con una (X) la accin de eliminar la placa bacteriana y

realizar el pulido de las superficies dentales.
Marcar con una (X) la higiene de prtesis, refirindose a la
exploracin y brindar informacin sobre los cuidados de la
limpieza de las mismas.
Marcar con una (X) la revisin de tejidos bucales, refirindose a la
realizacin de examen de los tejidos blandos y duros intra y extra
bucales.
Marcar con una (X) la informacin, orientacin y asesora que se
brinda al paciente sobre la conservacin y cuidado de su salud.
Marcar con una (X) la enseanza de la exploracin de la cavidad
bucal para la deteccin oportuna de lesiones.
14.7 SESIN
SOBRE
SALUD BUCAL:
15 INSTRUCCIN
AUTOEXAMEN DE LA
CAVIDAD BUCAL:
16 APLICACIN TOPICA Marcar con una (X) la accin de aplicar fluor a las superficies
DE FLUOR:
dentarias, independientemente de la tcnica utilizada.
17 ODONTOXESIS:
Marcar con una (X) la remocin de sarro y tartaro, as como el
pulido de las superficies dentarias, esta actividad se podr realizar
en una, dos , tres o cuatro sesiones, dependiendo del criterio del
estomatlogo y nicamente marcar con una (X) cuando la
actividad se haya concluido.
18 SELLADO
DE Actividad en la que se reporta el nmero de piezas dentales
FOSETAS Y FISURAS: tratadas con sellante en las fosetas y fisuras.
19 NMERO DE DIENTE: Registrar la nomenclatura del odontograma, el nmero
correspondiente al diente al cual se le realizo algn tratamiento.
ATENCIN
Una vez terminada la actividad se encierra en un crculo el nmero
CURATIVA:
correspondiente al diente tratado, indicando as que se concluy,
por ejemplo si el diente nmero 48 se obturo se encierra en un
crculo.
20 OBTURACIONES:
Es la aplicacin de cualquier material curativo de larga duracin.
Marcar con una (X) en la columna que corresponda el tratamiento
que se realice.
21 MATERIAL
Marcar con una (X) cuando se aplique material curativo de corta
TEMPORAL:
duracin.
22 EXTRACCIN:
Marcar con una (X) cuando se realice la remocin de piezas
dentales, especificando si se trata de piezas temporales o
permanentes.
23 TERAPIA PULPAR:
Marcar con una (X) si se efecta el recubrimiento de la cmara
pulpar con hidrxido de calcio, la pulpotoma y la pulpectoma.
24 CIRUGA BUCAL.:
Marcar con una (X) si durante la sesin se realiz actividad
quirrgica menor.
25 FARMACOTERAPIA: Marcar con una (X) la prescripcin de frmacos durante la
atencin.
26 OTRAS ATENCIONES: Marcar con una (X) si se realiz alguna actividad en el paciente y
que no puede ubicarse en ningn otro rubro.
Anotar el nmero de actividades, pudiendo incluir las siguientes:
raspado y alaciado radicular, tratamiento de lesiones en tejidos
blandos, as como otras actividades no registradas en el formato.
No deben incluirse las actividades que forman parte integral de un
tratamiento (pulido de obturaciones, resinas subsecuentes, Etc.)
aun cuando ste requiera mas tiempo del generalmente destinado.
CATLOGO DE FORMATOS
23
27
RADIGRAFAS:
28
29
30
TRATAMIENTO
INTEGRAL
TERMINADO:
REFERENCIA:
DERECHOABIENCIA:
31
RESPONSABLES:
32
TOTAL:
33
PACIENTE
ABANDONO
TRATAMIENTO:
PACIENTE DADO DE Anotar la fecha da, mes y ao en que concluye el tratamiento y el
ALTA:
paciente es dado de alta.
NOTAS MDICAS:
Registrar con letra legible los datos del paciente: fecha, hora,
actividades realizadas y evolucin del paciente; as como la
farmacoterapia requerida en cada consulta, con nombre y firma de
quien lo elabora.
OBSERVACIONES:
Anotar las causas y motivos por las que no se haya realizado
alguna actividad registrada en el odontograma, tambin se anotar
el nombre del estomatlogo que atendi al paciente.
34
35
36
Anotar el nmero de radiografas tomadas al paciente

(periapicales, oclusales o infantiles)
Marcar con una (X) cuando el tratamiento haya concluido de
forma integral.
Marcar con una (X) si el paciente es referido o contrarreferido.

Indicar con una (X) si el paciente cuenta con algn tipo de
seguridad social (IMSS, ISSSTE, otros, Etc.), excluyendo los casos
donde el paciente sea derechohabiente del seguro popular.
Columna reservada para registro y firma del estomatlogo
operador que realiza el tratamiento.
Al trmino del tratamiento debern sumar las actividades
realizadas, anotando en cada cuadro las cantidades que
correspondan.
Anotar la fecha da, mes y ao en que el paciente abandono el
EL tratamiento.
CATLOGO DE FORMATOS
24
Carta de Consentimiento Informado de Estomatologa

UNIDAD MDICA: (1)
LUGAR: (2)
FECHA: (3)
HORA: (4)
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) (5)
No. EXPEDIENTE: (6)
EDAD: (7)
ESTADO CIVIL: (10)
GNERO: (8)
MASCULINO
OCUPACIN: (9)
FEMENINO
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO) (11)
Los mdicos del servicio de (12) ____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s), por lo que
necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatolgicos y de procedimientos anestsicos, as como de tratamiento(s) mdico(s)
y/o quirrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud.
Los mdicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnstico y tratamientos mdicos y/o quirrgicos,
por lo que por este medio, libremente y sin presin alguna acepto someterme a:
Diagnstico(s) clnico(s) (13)
Estudios de laboratorio, gabinete e histopatolgicos (14)
Actos anestsicos (15)

Tratamiento(s) mdico(s) (16)
Tratamiento(s) quirrgico(s) (17)
Riesgos y complicaciones (18)
Alternativa de tratamiento (19)
Motivo de eleccin (20)
Mayor o Menor urgencia (21)
Pronostico (22) _________________________________________________________________________________________________________
He sido informado de los riesgos que entraa el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que ello implica.
Autorizo a los mdicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes.
En igual sentido, autorizo ante cualquier complicacin o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia mdica, que se
practiquen las tcnicas y procedimientos necesarios.
Tengo la plena libertad de revocar la autorizacin de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se inform y autoriza el responsable del paciente.
NOMBRE Y FIRMA DEL

ESTOMATOLOGO (23)
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA (24)
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO(25)
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO (26)

217B20000-038-06
CATLOGO DE FORMATOS
25
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL

Estomatologa 217B20000-339-13
FORMATO:Carta
de
Consentimiento
Informado
de
Objetivo: Obtener la autorizacin del paciente para que el o los odontlogo(s) de la unidad
mdica le realicen los estudios y tratamientos convenientes.
Distribucin y Destinatario: El formato Carta de Consentimiento Informado de Estomatologa, se
llena en original por el mdico tratante, y se resguarda en el expediente Clnico Estomatolgico.
No.
CONCEPTO
1
UNIDAD MDICA:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
DESCRIPCIN
Anotar el nombre oficial de la unidad mdica donde se atiende el
paciente.
LUGAR:
Anotar el nombre de la poblacin donde se encuentra ubicada la
unidad mdica.
FECHA:
Anotar la fecha con nmeros arbigos el da, mes y ao en que se
llena el formato de consentimiento informado.
HORA:
Anotar con nmeros arbigos la hora en que se realice la
autorizacin de consentimiento informado.
NOMBRE
PACIENTE:
No. DE EXPEDIENTE: Anotar el nmero de expediente registrado en el expediente
clnico.
EDAD:
Anotar la edad del paciente en aos cumplidos.
GENERO:
Indicar con una X en el recuadro que corresponda al sexo de (el)
(la) paciente, masculino o femenino.
OCUPACIN:
Describa la actividad laboral a la que se dedica actualmente el
paciente.
ESTADO CIVIL:
Anotar si el paciente es soltero(a), casado(a), viudo(a) o
divorciado(a).
DOMICILIO:
Anotar el lugar de residencia del paciente: calle, nmero interior y
exterior, colonia, localidad, municipio y estado.
LOS MDICOS DEL Anotar el nombre del servicio:
SERVICIO DE:
A).Estomatologa.
B) Ciruga maxilofacial.
C) Patologa bucal.
DIAGNOSTICO(S)
Registrar el padecimiento o patologa por la cual ingresa el
CLNICO(S):
paciente para su atencin.
ESTUDIOS
DE Registrar los estudios complementarios que se requieren para el
LABORATORIO,
diagnstico de la patologa del paciente.
GABINETE
E
HISTOPATOLGICOS:
ACTOS
Anotar el procedimiento anestsico por medio del cual permite
ANESTSICOS:
realizar la atencin mdica del paciente.
TRATAMIENTOS
Anotar el nombre del procedimiento considerado por el
ODONTOLGICOS:
estomatlogo de alto riesgo que se le tratar al paciente.
TRATAMIENTOS
Describir el nombre del procedimiento quirrgico considerado por
QUIRRGICOS:
el responsable del servicio.
CATLOGO DE FORMATOS
26
18
19
20
21
22
23
24
25
Y
26
RIESGOS
Y
COMPLICACIONES:
ALTERNATIVA
DE
TRATAMIENTO:
MOTIVO
DE
ELECCIN:
MAYOR O MENOR
URGENCIA:
PRONOSTICO:
NOMBRE Y FIRMA
DEL
ESTOMATOLOGO:
NOMBRE Y FIRMA DE
QUIEN AUTORIZA:
Registrar los probables riesgos y complicaciones dependiendo de

la patologa que presenta el paciente.
Describir las alternativas de tratamiento estomatolgico.
Describir el motivo de eleccin del tratamiento estomatolgico.
Describir la mayor o menor urgencia de tratamiento.
Describir el Pronostico.
Anotar el Nombre completo y firma autgrafa del Estomatlogo
que realiza la actividad.
Nombre completo y firma autgrafa de quien autoriza y da

consentimiento para realizar el tratamiento, en su caso, su huella
digital.
NOMBRE Y FIRMA Anotar el nombre completo y obtener la firma autgrafa de dos
DEL TESTIGO:
testigos, personas independientes del servicio mdico.
CATLOGO DE FORMATOS
27
IX.
GLOSARIO DE TRMINOS
C.I.E.- Clasificacin
Enfermedades.
Internacional
de
Normoclusin Clase I.- Es la relacin

existente entre los molares si la cspide
vestibular mesial del primer molar superior
ocluye en la fosa mesial del primer molar
inferior.
Carta de Consentimiento Informado.- a los

Documentos escritos signados por el
paciente o su representante legal, o
familiar ms cercano en vnculo, mediante
los
cuales
se
acepta,
bajo
un
procedimiento mdico quirrgico con
fines
diagnsticos
Teraputicos,
rehabilitatorios,
paliativos
o
de
investigacin, una vez que se ha recibido
informacin de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.
Normoclusin Clase II.- Es la relacin que

existe entre la cspide vestibulomesial
(ms hacia mesial) del primer molar
superior, si ocluye por delante la fosa
vestibulomesial del primer molar inferior.
Normoclusin Clase III.- Se considera a la
relacin existente entre la cspide
vestibulomesial del primer molar superior,
si ocluye por detrs de la fosa
vestibulomesial (ms hacia distal) del
primer molar inferior.
Expediente Clnico.- al conjunto nico de

informacin y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo
tipo de establecimientos para la atencin
medica, ya sea pblico, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos,
grficos, imagenolgicos, electrnicos,
magnticos electromagnticos, pticos,
magnetopticos y cualquier otra ndole,
en los cuales, el personal de salud debe
hacer los registros, anotaciones en su
caso,
constancias
y
certificaciones
correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
Paciente.A
todo
aquel
usuario
beneficiario directo de la atencin mdica.
Establecimiento para atencin mdica.- a
todo aquel, fijo o mvil, pblico, social o
privado, donde se preste servicios de
atencin mdica, ya sea ambulatoria o
para
internamiento
de
pacientes,
cualquiera que sea su denominacin,
incluidos los consultorios.
Urgencia.- A todo problema mdicoquirrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un rgano o una funcin y requiera
la atencin inmediata.
Expediente
Clnico.Estomatolgico.Parte del expediente clnico donde el
estomatlogo o pasante en servicio social
registra los datos generales del paciente,
los antecedentes personales patolgicos
que pudieran interferir en el tratamiento
estomatolgico, as como los signos y
sntomas observados, el diagnstico que
se obtiene y el desarrollo del tratamiento.
Normoclusin.- Se considera a la mxima
intercuspidacin de los rganos dentarios
presentes en la cavidad bucal.
CATLOGO DE FORMATOS
28
X.
VALIDACIN
____________________________________
M. en G.P. Csar Normar Gmez Monge
Secretario de Salud del Estado de Mxico.
__________________________________
Dra. Elizabeth Dvila Chvez
Directora General del
___________________________________
M. en A. H. Jos Pedro Montoya Moreno
Coordinador de Salud
__________________________________
M. en A. Fadul Vzquez Villarreal
Coordinador de Administracin y Finanzas
________________________________
Dr. ngel Salinas Arnaut
Director de Servicios de Salud
___________________________
Lic. Jorge Elliot Rodrguez
Jefe de la Unidad de
Modernizacin Administrativa
___________________________
Dra. Elosa Laura Quijada Snchez
Subdirectora de Prevencin y
Control de Enfermedades
____________________________________
Dra. Hitzel Caballero Prez
Jefe del Departamento de Estomatologa
CATLOGO DE FORMATOS
29
XI
REGISTRO DE EDICIONES
Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Estomatolgico Basado en la NOM 168 SSA 1
1998, del Expediente Clnico. (Gua Tcnica) agosto de 2004.
Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico Basado en la NOM 168 SSA 1-1998, del Expediente Clnico- febrero 2007.
Catlogo de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico -Basado en la NOM-004SSA3-2012, del Expediente Clnico- mayo 2013.
CATLOGO DE FORMATOS
30
Catlogo de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico,

Basado en la NOM 004 SSA3-2012 del Expediente Clnico
Secretara de Salud
Responsables de la informacin:
Dra. Hitzel Caballero Prez.

Jefe del Departamento de Estomatologa.
Dra. Irma Graciela Quiroz Velzquez.
Responsable de su integracin:
Lic. Jorge Juan Pablo Elliot Rodrguez.

Jefe de la Unidad de Modernizacin Administrativa.
Lic. Claudia Tern Cordero.

Jefa del Departamento de Desarrollo Institucional.
Lic. Armando Santn Prez.

Analista.
Toluca, Mxico
mayo, 2013
CATLOGO DE FORMATOS
31

EXPEDIENTE CLINICO Estomatologico

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CATLOGO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

CATLOGO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO..

HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO.......

PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO...........................

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

dependencias y organismos auxiliares del Sector Salud hacia nuevos

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre salud bucal;

Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control;

Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas

Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.

Normas Oficiales Mexicanas:

Norma Oficial Mexicana NOM-004 SSA3-2012 del Expediente Clnico.

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la Prevencin y Control de Enfermedades

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.

Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones

Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus

Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto,

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. Para la Prctica de Anestesiologa.

Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA-2009, para la Prevencin, Tratamiento y Control de las

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

VI.- NORMAS BSICAS

El Expediente Clnico Estomatolgico

El Expediente Clnico Estomatolgico

En referencia al inciso 5.4 de la norma.

Por lo anterior, por tratarse de

Los formatos que integran el Expediente Clnico

En referencia al inciso 10 deben formar parte del

La nota mdica deber basarse en los numerales

Para la atencin y tratamiento de escolares,

En referencia al inciso 5.14 de la norma.

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

VII.- ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

VIII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE

8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)-

APELLIDO PATERNO: (1)

MARQUE CON UNAX (2)

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

ISEM/ 00023 FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/

APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA:

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Carpeta o Flder del Expediente Clnico

Marcar con una X el cuadro segn corresponda tipo de

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(ANVERSO)

SUBPROGRAMA SALUD BUCAL