Dr.

VictorFiorini
GraduadoemMedicinapelaEscolaPaulistadeMedicina
UNIFESP.Residncia Mdica Clnica Mdica pelaUNIFESP.
ResidnciaMdicaemNeurologianoHospitaldasClnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia.
Professor de Neurologia do Curso de Medicina do Centro
UniversitrioSoCamilo.MdicodoAmbulatriodeNeuro
Sono da UNIFESP. Mdico do corpo clnico do Hospital
SrioLibans.

ACIDENTEVASCULAR CEREBRAL
Dr.VictorFiorini

Nomenclatura

EpidemiologiaeImpacto
MortalidadeTotal 2012

AVC
53%

MortalidadeHomens 2012

AVC
49%

EpidemiologiaeImpacto

Ico
51%

Ico
47%

MortalidadeMulheres 2012

AVC
58%

EpidemiologiaeImpacto

Ico
42%

Definio
Instalao sbitade
dficitneurolgico
focalrelacionadoa
umterritrioarterial

Definio
Instalaosbitade
dficitneurolgico
focalrelacionadoa
umterritrioarterial

Classificao
AVCisqumico
AVChemorrgico
Ataqueisqumicotransitrio

Definio
Instalaosbitade
dficitneurolgico
focalrelacionadoa
umterritrioarterial

Definio
Instalaosbitade
dficitneurolgico
focalrelacionadoa
umterritrioarterial

AVCieAIT
Fatoresderiscomodificveis:
Idade:Riscodobraacadadcadaaps55anos
Sexo:Risco24a30%maioremhomens
Etnia:Risco2,4vezesmaioremafroamericanos
e2vezesmaioremhispnicoseasiticos
Hereditariedade:Risco1,9vezmaiorseparentes
deprimeirograucomAVC

AVCieAIT
Fatoresderisconomodificveis:

Fisiopatologia(AVCieAIT)
AIT:
interrupotemporriadofluxosanguneo
semlesoneuronal

Hipertensoarterial

Fibrilaoatrial
Doenacoronria
Estenosecarotdea
AIT
Diabetesmellitus

Dislipidemia
Tabagismo
Etilismo
Sedentarismo
Obesidade

Fisiopatologia(AVCieAIT)

Fisiopatologia(AVCieAIT)
AVCi:
interrupopermanentedofluxosanguneo
lesoneuronalirreversvel

AVChintraparenquimatoso
Fatoresderisco:
HipertensoArterial(70%doscasos)
AngiopatiaAmiloide
MalformaesArteriovenosas
Coagulopatias
Tumores
Drogas

Fisiopatologia(AVCh)

HemorragiaSubaracnidea (HSA)
Fatoresderisco:

Fisiopatologia(HSA)
RupturadeAneurismaCerebral

Tabagismo
Hipertensoarterial
Idade(6dcada)
Histriafamiliardeaneurismacerebral(risco4x>)
Presenadeaneurismacerebral*:
<10mm=0,05%/ano
>10mm=0,5%/ano
Outros: sexo,raa,ingestoexcessivadelcool,esforo
fsico(?)

CirculaoEnceflica

TroncosSupraArticos

Circulaoanterior versus circulaoposterior

SISTEMA
CAROTDEO

SISTEMA
VRTEBROBASILAR

TroncosSupraArticos

PolgonodeWillis

PolgonodeWillis

PolgonodeWillis

TerritriosArteriais

IrrigaodoHomnculodePenfield

QuadroClnico

QuadroClnico

Heminegligncia:distrbiovisuoespacial

Heminegligncia:distrbiovisuoespacial

QuadroClnico
Afasia:distrbiodelinguagem

QuadroClnico
A.Cerebral Mdia Direita:
Hemiparesia esquerda pred braquiofacial+ heminegligncia

QuadroClnico
A.CerebralAnterior:
Hemiparesia contralateral predcrural

QuadroClnico
Afasia:distrbiodelinguagem

QuadroClnico
A.Cerebral Mdia Esquerda:
Hemiparesia direita predbraquiofacial+afasia

QuadroClnico
A.CerebralPosterior:
Hemianopsia homnima contralateral

AIT
AtaqueIsqumicoTransitrio(AIT)

Dficits neurolgicostransitrios

Evoluotemporal

Dficit neurolgico focal de instalao

sbita, com durao inferior a 24

segundos510
75%85%tmduraoinferiora1hora

horas e presumidamente de origem

Aps 1 hora de dficit neurolgico estvel, apenas

14%regrediroespontaneamente.

vascular, limitado a um territrio

Aps3horasapenas2%regrediroespontaneamente
(NINDS).

cerebraloudoolhoenutridoporuma

Mdiadedurao:
14minutosparaosAITsdeterritriocarotdeo

artria especfica.

8minutosparaosAITsdeterritriovrtebrobasilar
Johnston SC.NEJM2002

AIT:histrianatural

AIT:propostadenova
definio

Em 30dias:
4%evoluempara AVCI

Episdio

breve

de

disfuno

Em 90dias:

neurolgica provocada por isquemia

10% a 11% evoluem com AVCI, metade nos

primeiros2diasps AIT.

cerebral focal ou retiniana, com

2,6% teroeventocardacograve

sintomasclnicosdurando menosde1

2,6% evoluiroparabito

horaesemevidncia deinfarto .
AlbersGWetal.NEJM2002

JohnstonSC et al.JAMA2000
DennisMet al. Stroke 1990
Whisnan t JP et al. Mayo Clin Proc 1973

AIT:EscoreABCD2
Parmetro

Descrio

Pontos

AIT:EscoreABCD2
Parmetro

Descrio

Pontos

Interpretao

A(age)

>60anos

+1

A(age)

>60anos

+1

B(blood
pressure)

PAS140 mmHg ou
PAD90 mmHg

+1

B(blood
pressure)

PAS140 mmHg ou
PAD90 mmHg

+1

C(Clnica)

Hemiparesia
Alteraodafala isolada

+2
+1

C(Clnica)

Hemiparesia
Alteraodafala isolada

+2
+1

Baixo

D(durao)

>60 min
1059 min

+2
+1

D(durao)

>60 min
1059 min

+2
+1

D(diabetes) Sim

+1

D(diabetes) Sim

+1

RiscodeAVCi
2d

7d

90 d

Conduta

03

1%

1,2%

3,1%

Ambulatrio

Moder

45

4,1%

5,9%

9,8%

Ambulatrio

Alto

67

8,1%

12%

18%

Internao

Risco

pontos

AIT
Quandonosuspeitar!
Ocorrnciaisoladadesintomascomo:
Vertigem
Tontura
Nusea
Sncope
Confusomental
Amnsia
Convulso

QuadroClnico
AVCi AVCh:

QuadroClnico
AVChIntraparenquimatoso:
Cefaleia
Nuseas
Vmitos
Rebaixamentodenveldeconscincia
Pressoarterialbastanteelevada
Crisesconvulsivas

QuadroClnico
Hemorragia Subaracnide:
CefaleiaSBITAouPIORDAVIDA
75%Meningismo
60%DficitNeurolgico
60%Cefaleia,NuseaseVmitos
50%PerdadeConscincia
30%CefaleiasSentinelas(15diasantesdoevento)
25%Convulses

QuadroClnico
Hemorragia Subaracnide:ParalisiadoIIInervo

QuadroClnico
Hemorragia Subaracnide:ParalisiadoIIInervo

Examesnecessriosnafaseaguda

DiagnsticosDiferenciais
Hemograma(Hb/Hteplaquetas)
Glicemia/dextro
Libman RBetal

Na+,K+

411pacientescomdiagnsticodeAVC
78(19%)noseconfirmaram
Diferenciais:
Crisesepilpticas13(16.7%)
Infecessistmicas13(16.7%)
Tumores12(15.4%)
Distrbiostxicometablicos10(12.8%)

Uria,creatinina
TP,TTPA
Eletrocardiograma
TCdecrniosemcontraste

TomografiadeCrnio

TomografiadeCrnio

Diferen ciaostiposdeAVC(isqumicoxhemorrgico)
Estimativadaexten soan atmicadaleso

SinaisPrecocesdeLesoIsqumica

TomografiadeCrnio

TomografiadeCrnio

PrincipaisLocaisdeAVChIntraparenquimatoso

HSA ClassificaodeFisher

Lobar

Putaminal

Ponte

Cerebelo

Talmico

Grau

Riscode
Vasoespasmo

21%

25%

37%

31%

Arteriografia
HSA PadroOuroparaAneurisma

RessonnciaMagnticacomDifuso
PadroOuroparadiagnsticodeAVCi

Tratamentodo AVCIMedidasGerais
Ventilaoadequada
O2 suplementaremcasosdehipxia (Stroke 1994 25: 190114)

Tratamentodo AVCIMedidasGerais
Temperatura
Hipertermia(Stroke 2000 31: 404414. Stroke1998 29: 529534. Lancet 1996 347:

Hidratao
Usarpreferencialmentesoluessalinasisotnicas
Evitarinfusodesolueshipotnicaseglicosadas

422425)

qTratarrigorosamentecomantitrmicos
Alimentao

Glicemiaeoutrosaspectosmetablicoseeletrolticos
Determinar dextro/glicemiaimediatamente
Hipoglicemia: bolus desoluoglicosadaa50%
Hiperglicemia (Neurology 1992 32: 12391246.Arch Neurol 1985 42: 661663)
qTratarcominsulinase > 200mg%

ProfilaxiadeTVPeoutrascomplicaesnoneurolgicas
Fisioterapiamotoraerespiratria

qfrequentemente subtratada(Neurology 2002 59: 6771)

Tromblise

Tromblise

Tromblise

TromblisenoAVCI

Resultadosaps3mesesNINDStrial(NEJM,1995)
chancedepoucaounenhumasequela:30%maior
nomudouamortalidade
rTPA EVemat180minutos

Critriosparatromblise AVCI
CritriosdeIncluso

Tromblise

Sangramentointracranianosintomticono
NINDS
6.4%desangramento
intracranianosintomtico
nogrupotratado(0,6%no
grupocontrole)
Maiorchancede
complicaes:
relacionadasaquebrasde
protocolo!!

Critriosparatromblise AVCI
CritriosdeExcluso

Idadeacimade18anos

HemorragiaintracraniananaTC
hipoden sidadeprecoceTC(isqumicaaguda?)maiordoqueum

DiagnsticoclnicodeAVCI

terodoterritriodaartriacerebralmdia
Sintomasmnimosoucomrpidamelhora
Gran desuspeitaclnicadeHSAapesardaTC
San gramen tointernoativo
Ditesehemorrgica
Neu rocirurgia,TCEgraveouAVC<3m
Cirurgiadegran deporteoutrau ma<14d
Punoarterialnocompressvelrecen te
Punolombarnosltimos7dias
HIC,malformaoouan eu rismacerebral
ConvulsotestemunhadanoinciodoAVC
IAMrecen te
PAS>185mm HgouPAD>110 mmHg

Dficitneu rolgicodeinten sidadesignificativa

Tomografiadecrn iosemevidn ciadehemorragia
At4,5h(EV)ou6h (IA)deevoluoan tesdoinciodainfusodo
tromboltico*

*Extensopara4,5horas Ressalvas:
qIdade>80anos
q AVCprvioediabetes
qNIHSS>25

PressoArterialnoAVCI:
CondutaAntiHipertensiva

PressoArterialnoAVCI

CURVADEAUTOREGULAOCEREBRAL
readeInfarto
X
readePenumbra

BroderickJetal.AnnEmergMed.199322:1438

AVCICondutaAntiHipertensiva

TratamentodaHipertensono
PacienteCandidatoaTromblise

4,5horas

ArqNeuropsiquiatr 2002 60 (3A):675680

NEJM1995 333:15817

AVCI: CausasdePioraNeurolgica
1.Distrbiometablico
2.Infeco
3.ProgressodoAVC
Primeiras24horasnos AVCscarotdeos
At72horasnos AVCsvrtebrobasilares
4.NovoAVC
5.EdemaCitotxico
6.Transformaohemorrgica

AVCI: CraniectomiaDescompressiva

AVCI: CraniectomiaDescompressiva
AVCHintraparenquimatoso

AVCHintraparenquimatoso:

Tratamento

AVCHintraparenquimatoso:

TratamentoCirrgico

4Medidasgerais
4Tratamento dahipertensoarterialsistmica

PA sistlica entre 150 e 220 mmHg => ALVO:

PAS=140mm Hg
4Tratamento dascomplicaesneurolgicas:
1.Hipertensointracraniana
Osmoterapia
Hiperventilao
Sedaoerelaxantesmusculares
Tratamento cirrgico
Corticosterides
2.Crisesconvulsivas

Hemorragia Supratentorial:
Cirurgiaemat8hdoinciodossintomas
Volumedohematomade2050ml
EscaladeComadeGlasgow 912
Idadeentre5069anos
Hematoma lobar seminundaoventricular

HemorragiaCerebelar:
Hematomacerebelar>3cm
EscaladeComadeGlasgow <13

HemorragiaSubaracnide:

HemorragiaSubaracnide:

TratamentoCirrgico

TratamentoEndovascular

HSA:ComplicaesAgudas

HSA:ComplicaesAgudas
Ressangramento
maiorchancenasprimeiras24h(4,1%)
20%ato14dia
mortalidadede78%
tratamento:cirurgiaouembolizao

HSA:ComplicaesAgudas

HSA:ComplicaesAgudas
Vasoespasmo
3ao12dias

Hidrocefalia

picoentreo6e8dias

24ha7dias

clnico:36%,angiogrfico:3070%

20%doscasos

rebaixamentodaconscinciaousinalfocal
rebaixamentodonveldeconscincia

maiorrisco:Fisher3e4

tratamento:derivaoventricularexterna

tratamento:
q Nimodipino
qTerapiados3Hs:hipertenso,hiperventilao
ehemodiluio

TomografiadeCrnio

AVCHintraparenquimatoso:

HSA ClassificaodeFisher

Prognstico

Grau

Riscode
Vasoespasmo

21%

25%

37%

31%

HemorragiaSubaracnidea:

DVIDAS

Prognstico(HuntHess)
Grau

Qu adroClnico

Mortalidade

Assintomtico,cefaleiaourigidezdenucamnima

1,4%

II

Cefaleiamoderadaainten sa,rigidezdenuca,sem
dficitneu rolgico(excetoparcran ian o)

5,4%

III

Sonoln cia,confuso,dficitfocalleve

18,8%

IV

Coma,hemiparesiamoderadaouinten sa,distrbios
vegetativos, descerebrao

41,9%

Comaprofundo, descerebrao,moribundo

76,9%

Narearestritadoaluno
noitemDvidas