ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS NY “A” POST SEKSIO ESARIA DENGAN MASALAH NYERI PADA BEKAS OPERASI DI RUMAH

SAKIT UMUM AJJAPPANGE TANGGAL 04-MEI-2010 No.Register Tanggal masuk RS. Tanggal S.C Tanggal pengkajian : 072487 : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita : 03 - 05 – 2010 jam 21.00 Wita : 04 – 05 – 2010 Jam 16.10 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identifikasi Ibu / Suami B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. C. Nama Umur Nikah/lamanya Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny “A” / Tn “A” : 40 thn / 36 thn : 1 kali sah /12tahun : Bugis/ Bugis : Islam / Islam : SMA / SMA : IRT / Tni : Tokare,Kec.Donri-Donri

Riwayat Kesehatan sekarang Nyeri perut di rasakan setelah operasi tanggal 05 – 03 – 2010. Nyeri perut dirasakan terutama bila melakukan pergerakan Ibu merasa kesakitan bila bergerak. Ibu merasa cemas. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis operasi. Asi belum ada sejak anaknya lahir. Riwayat kesehatan yang lalu. 1.Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung

Hipertensi,DM,TBC,infeksi alat-alat Reproduksi, 2. Ibu tidak ada Riwayat Operasi 3. Tidak ada Riwayat alergi,ketergantungan Obat,rokok& alkohol D.
Anak Ke1 2

Riwayat kehamialan ,Persalinan dan nifas yang lalu
Tahun UK Jenis Persalinan LBK JK RIS 2500 gr PB 48 cm Ket RS.Jayapura

15-01-1999 04-04-2003

Aterm

P

3

Kehamilan Sekarang LBK P 2600 gr 48 cm RS Jayapura

E.

Riwayat persalinan sekarang. Ibu masuk RS. Dengan rujukan dari Puskesmas Leworeng.Dengan keluhan pendarahan pervaginam,gravid,aterm,presentasi plasenta letak rendah ibu di SC Tgl,03-05-2010 Jam.21.00.Wita

F.

Pola Kebiasaan Sehari – Hari 1. Nutrisi - Selama hamil a.-Pola makan teratur dengan frekwensi makan 3 x / hari. b.-Jenis makanan bervariasi seperti nasi, sayur, lauk pauk dan buah. c.-Nafsu makan baik, porsi makan di habiskan. d.-Kebutuhan minum cukup ± 8 gelas / hari. - Pola makan saat tidak berubah tetap baik

2.

Eliminasi Post SC hari ke I a. Frekwensi BAK b. Frekwensi BAB c. Platus. : Perkateter. : Belum. : Belum Tidur siang tidak rutin di lakukan, kadang tidur jam Tidur malam dari pukul 22.00 – 05.00 wita. Saat

3.

Istirahat a. b. 13.00 – 14.00 wita ( 1 jam). nifas ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut dan luka jahitan.

4.

Personal Hygiene a.- Ganti duk 3 X selama habis Operasi b.-Ibu belum pernah mandi selama habis dioperasi

G.Data Pisiko Sosial a.-Ibu dan keluarga BerSyukur atas kelahiran anaknya b.- Ibu merasa cemas dengan keadaannya H. Pemeriksaan Fisik 1. 3. Keadaan umum baik, ibu nampak kesakitan pada saat bergerak. 2. 4. 5. Kesadaran baik. TD : 120 / 70 mmHg N S P : 848x / menit : 37.oC : 20 x / menit : Rambut tidak rontok dan bersih. : Tidak oedema.,Ekspresi wajah meringis Tanda-tanda vital

Kepala Muka

6. 7. 8.

Mata Leher Payudara

: Konjungtiva merah, sclera tidak ikterik. : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis. : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk pengeluaran kolostrum bila di pencet.

9.

Abdomen

: Tfu 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, nyeri Abdomen pada saat pemeriksaan dilakukan..Luka post op SC tertutup perban kering dan bersih,daerah sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi

10.

Vulva / Vagina

: Tidak ada oedema dan varices pengeluaran lochia rubra,terpasang kateter tetap jumlah urine bag 500 cc

11. 12

Anus Ekstrimitas atas

: Tidak terdapat hemoroid. :Terpasang infus cairan RL 28 tetes /menit botol kelima

13. Ekstrimitas bawah: Tidak ada oedema dan varices. I. J. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan Obat –obat yang diberikan ; Cairan RL. : DS 2 :1,28 tetes /menit Inj. Cefatoxime 1 gr./8 jam Inj. Ketorolac 1 ./ Inj. Ulsikur 1 ./ Drips Novamet 500 mg/8 Jam

LANGKAH II. MENENTUKAN DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL Post SC. Hari pertama dengan masalah nyeri pada bekas operasi dan kecemasan. A. Post SC. hari pertama D.S : Ibu melahirkan dengan SC. tanggal 03 – 05 – 2010 jam 21.00Wita. Ibu mengeluh nyeri pada bekas operasi. : : 1 jari bawah pusat. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras. Tfu Lochia : Rubra Terpasang infus RL 28 tetes/menit botol kelima Terpasang cateter tetap. Proses involutio uteri pada post SC. hari pertama dengan kontraksi uterus baik mengakibatkan tinggi fundus uteri 1 jbpst. Pengeluaran lochia rubra pada hari kedua pasca salin merupakan cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Dalam masa nifas, berisi darah segar, sisa selaput ketuban sel-sel desi dua, lanugo dan meconium. (, Sarwono Prawiroharjo,2007,Hal.239) B. Nyeri Pada bekas operasi D.S D.O : : Ibu merasa nyeri pada bekas operasi Ibu nampak kesakitan bila bergerak . Luka post SC tertutup perban kering dan bersih D.O

Analisa dan Interpretasi

Analisa dan Interpretasi Terputusnya kontinuitas jaringan akibat operasi menyebabkan aliran darah pada jaringan terhambat, sehingga merangsang reseptor nyeri ke hipotalamus di persepsikan ke saraf perifer yang menimbulkan nyeri pada luka operasi.. (Sarwono Prawirohardjo,Hal.665.) C. Kecemasan. D.S D.O : : Ibu merasa cemas dan khawatir Ekspresi wajah tampak cemas

Analisa dan Interpretasi Kurangnya pengetahuan ibu tentang keadaanya menyebabkan takut yang merangsanghipotalamus untuk menghasilkan hormon adrenalin dan kurangnya pengetahuan ibu dan informasi dapat mempengaruhi mekanisme koping klien dalam menghadapi kondisinya sehingga cemas dipersepsikan. LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada indikasi unruk melakukan tindakan segera atau kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya. LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN A. Tujuan 1. Masa nifas post SC berlangsung normal 2. Nyeri berkurang dan teratasi 3. Kecemasan berkurang / teratasi..

B.

Kriteria 1. Klien dapat beradaptasi dengan rasa nyerinya. 2. Ekspresi wajah ibu ceria dan merasa tenang. 3. Keadaan umum ibu baik. 4. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Tensi Nadi Suhu P 5. Tfu : Sistolik : 90 – 130 mmHg Diastolik : 70 – 90 mmHg : 60 – 90 x / menit : 36oC – 37oC. : 16 – 24 x / menit. : 1 Jbpst.

6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar. 7. Lochia rubra 8. Keadaan luka tertutup perban kering dan bersih,daerah sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi. C. Rencana Tindakan 1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan di lakukan.Misalnya pasang infus dan cateter Rasional : Ibu mengetahui tujuan dari tindakan yang akan di lakukan sehingga infuse dan cateter bisa terpasang dengan baik. 2. Jelaskan penyebab rasa nyeri pada klien. Rasional : Penjelasan tentang penyebab nyeri memberi kepuasan dan kemudahan pengertian klien segingga nyeri tidak terlalu dikeluhkan. 3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi bila timbul nyeri. Rasional : Tehnik relaksasi sebagai slah satu upaya mengalihkan perhatian bu terhadap nyeri.

4. Observasi tanda-tanda vital. Rasional : Tanda-tanda vital mencerminkan dan merupakan gambaran kondisi fisik dan psikis suatu indicator untuk menilai K.U ibu dan menentukan intrvensi selanjutnya. 5. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochia Rasional : Kontraksi uterus, Tfu, dan lochia adalah indicator untuk menilai proses involution dan mendeteksi secara diri adanya gejala-gejala perdarahan 6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istirahat akan menghindari ibu dari kelelahan yang berlebihan. 7. Jelaskan pada klien tentang pentingnya mobilisasi dini. Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan memperlancar peredaran darah klien serta dapat melakukan mobilisasi dengan baik. 8. Beri dukungan moril pada pasien. Rasional : Klien dapat menerima sakit yang dialaminya dan proses penyembuhandari lika bekas operasi. 9. Anjurkan klien agar mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa. Rasional : Rasional : Ibu lebih tabah menerima keadaannya. Dengan makanan seimbang dan bergizi akan membantu pemulihan kesehatan ibu dimana saat nifas ibu membutuhkan penambahan kalori 500 setiap hari. 10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang.

11. Anjurkan tentang personal hygiene. Terutama area bekas operasi dan ajarkan cara merawat perineum. Rasional : Personal hygiene adalah usaha untuk pencegahan infeksi. 12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin. Rasional : Rangsangan dari isapan bayi yang sering akan memperlancar produksi. ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu proses infolutio, isapan bayi akan merangsang hipopise anterior mengeluarkan prolaktin untuk memproduksi ASI. Hypopise kontraksi. 13. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic dan obat ( Rasional posterior mengeluarkan hormone oxytocin untuk mengeluarkan ASI dan membantu

LANGKAH VI. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN Tanggal 04 – 05 – 2010 pukul 16.20 wita. 1. 2. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan. Ibu mengerti apa yang dijelaskan.

3.

Observasi tanda-tanda vital jam 19.30 Wita TD N S P Tfu : 120 / 80 mmHg : 84 x / menit. : 36,8oC : 20 x / menit. : 1 Jb pst

4.

Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar. Pengeluaran lochia rubra.

5..

Mengajarkan kepada ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan dengan cara menarik napas panjang melalui hidung dan di hembuskan melalui mulut.

6. 7. 8.

Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu berusaha melakukan anjuran bidan. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya mobilisasi dini. Ibu berusaha melakukannya secara bertahap. Memberi dukungan moril. Ibu dapat menerima keadaan yang dialaminya.

9.. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan seimbang. Ibu akan berusaha melakukan anjuran bidan. 10. Mengajarkan ibu tentang personal hygiene, terutama pada area bekas operasi. Ibu dapat melakukan dengan bantuan petugas dan keluarga. 11 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin. Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.

LANGKAH VII. EVALUASI. Tanggal 04 05 2010 jam 20.00 wita. 1. Post sc hari pertama berlangsung normal. K.U baik, tanda-tanda vital. 2. TD : 120 / 80 xmmHg N S P : 80x / menit. : 36,5oC : 20 X / menit.

Tfu : 1 Jbpst Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras. Lochia rubra. a. Klien masih merasa nyeri pada luka operasi. b. Klien belum dapat beristirahat dengan tenang..

Nyeri luka operasi belum teratasi ditandai dengan :

3. 4. 5.

Proses involutio berjalan normal.. Ekspresi wajah masih meringis bila bergerak. Ibu melakukan mobilisasi msecara bertahap yaitu bangun dengan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A” POST SEKTIO SAESAREA HARI I NYERI PADA BEKAS OPERASI TANGGAL 04 – 05 – 2010 No. Register Tanggal masuk Rumah Sakit Tanggal SC. Tanggal Pengkajian : 072487 : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita : 03 – 05 – 2010 Jam 21.00 Wita : 04 – 05 – 2010 Jam 16.00 Wit

IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama Umur Nikah/lamanya Suku Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny “A ” / Tn “A” : 40 thn / 36 thn : 1 kali sah/ 12 Tahun : Bugis / Bugis : Islam / Islam : IRT / TNI AD. : SMA / SMA : Tokare Kec.Donri-Donri

A.

SUBJEKTIF (S) 1. 2. 3. 4. Nyeri dirasakan terutama bila melakukan pergerakan. Nyeri dirasakan setelah operasi tanggal 03–05–2010 Jam 21.00 Wita Ibu merasa cemas. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis operasi. 5. Ibu buang air kecil melalui cateter. 6. Ibu belum pernah platus dan BAB selama habis operasi. 7.Asi belom ada sejak anak lahir

B.

OBJEKTIF (O) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nyeri tekan pada luka operasi Luka post of SC tertutup perban kering dan bersih Ekspresi wajah masih tampak meringis bila bergerak. Tfu 1 Jbpst, kontraksi uterus baik, bundar dan keras. Pemenuhan kebutuhan rawat diri dibantu oleh petugas dan keluarga. Pengeluaran lochia rubra Terpasang kateter Terpasang infuse dilengan kiri dengan cairan RL botol Kelima dengan 28 tetes permenit

C.

ASSESMENT (A) Post SC. hari Pertama dengan masalah nyeri pada bekas operasi dan kecemasan.

D.

PLANNING (P)

1.

Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan di lakukan.

2.

Observasi tanda-tanda vital. - TD - N - S - P : 120 / 70 mmHg : 88 x / menit : 37oC : 20 x / menit

3.

Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia. - Tfu : 1 Jbpst - Kontraksi uterus teraba keras dan bundar. - Pengeluaran lochia rubra.

4. 5.

Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan oleh karena adanya luka operasi. Ibu merasa tenang. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung dan dihembuskan melalui mulut.

6. 7.

Memberikan dukungan moril pada ibu tabah menghadapi apa yang dialaminya.. Memberikan HE. Tentang : a. Gisi yang adekuat ,terutama yang banyak mengandung zat besi dan protein seperti makanan yang tersedia oleh keluarga dan memperbanyak makan sayuran berwarna hijau ,kacang-kacangan dan buah. b. c. Istirahat yang cukup. Pentingnya personal Hygiene.

8.

Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan sehari- hari.

9.

Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi. Bahwa mobilisasi secara dini untuk mempercepat penyembuhan dan memperlancar peredaran darah.

10.

Penatalaksanaan pemberiuan obat,jam ……………….. - Cairan RL : Dext 2:1 28 tetes permenit - Inj cefotaxime 1 gr/12 jam - Inj cetorolac - Inj ulsikur - Drips Novamet 500 mg/Jam

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A”POST SEKTIO SESARIA. HARI KEDUA NYERI PADA BEKAS OPERASI TANGGAL 05 – 05 - 2010 A. DATA SUBJEKTIF B. Ibu sudah beradaptasi dengan rasa nyerinya.. Ibu sudah tidak merasa cemas lagi. Ibu dapat melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh Asi sudah lancar. Ibu sudah kencing sendiri. Ibu sudah platus dan BAB. Nyeri tekan pada luka operasi sudah berkurang. Ekspresi wajah ibu sudah ceria Keadaan umum baik. Luka post op tertutup verband kering dan bersih. Terpasang kateter Terpasang infuse dilengan kiri botol ketujuh 28 tetes permenit C. ASSESMENT (A) D. Post SC. hari kedua Nyeri bekas operasi masih ada

keluarga.

DATA OBJEKTIF

Pemenuhan kebutuhan diri dapat dilakukan oleh ibu

PLANNING (P) 1. Mengukur tinggi fundus uteri dan observasi lochia. Tfu: 2 Jbpst kontraksi uterus baik keras dan bundar.

.

Lochia : Rubra

2. Bimbing ibucara menyusui yang baik. Bayi telah menyusui dengan baik dan benar, bayi tenang setelah menyusui. 3. Observasi TTV : TD : 110 / 70 mmHg N : 80 x / menit S : 36,7oC P : 20 x / menit

4. Observasi pengeluaran ASI. ASI keluar bila di pencet. 5. Menganjurkan ibu untuk tetap sering menyusui bayinya agar asi tidak terbendung. 6. Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan sehari hari. 7. Penatalaksanaan pemberian obat. . Cefotaxime 500 mg / 12 jam inj ketorolac inj ulsikur Drips novamet 500 mg / 8 jam.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” POST PARTUM HARI KETGA TANGGAL 23 – 06 – 2009 A. DATA SUBJEKTIF B. Ibu mengatakan ASI sudah banyak. Ibu mengatakan nyeri perineum berkurang. Keadaan umum ibu baik. TTV N S P C. D. Tfu 3 Jbpst Lochia rubra. Kandung kemih kosong. Luka perineum sudah mulai kering. Payudara tegang, ASI sudah banyak. Bayi dapat mengisap dengan baik dantidur pulas setelah menyusui. ASSEMENT (A) Post partum hari ke 3 PLANNING (P) 1. Observasi TTV, Tfu, lochia dan luka perineum dan pengeluaran ASI. TTV : TD : 110 / 70 mmHg N : 80 x / menit S : 36,8oC P : 20 x / menit : TD : 110 / 70 mmHg : 80 x / menit : 36,8oC : 20 x / menit

DATA OBJEKTIF

Kontraksi uterus baik, keras dan bundar.

-

Tfu : 3 jbpst Kontraksi uterus baik, keras dan bundar. Lochia rubra. Luka agak kering pada perineum. Payudara tegang.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap lebih sering menyusui bayinya agar ASI tidak terbendung. Ibu bersedia melakukan. 3. Menjelaskan kepada ibu tentang pendidikan sex setelah melahirkan. Ibu mengerti penjelasan bidan. 4. Menjelaskan pada ibu manfaat ber KB, ibu tahu dan mampu menggulang kembali apa yang telah di jelaskan. 5. Memotivasi ibu untuk ikut program KB, ibu belum ada rencana untuk ber KB. 6. jelaskan pada ibu manfaat imunisasi untuk bayinya dan jenisjenis imunisasi yang di berikan. Ibu mengerti dan akan berusaha untuk menjalankan. 7. Anjurkan ibu datang kembali ke rumah sakit bersalin Mattiro Baji bila ada keluhan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful