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Actualizaciones
Actualizacin en el diagnstico
y el tratamiento de la disfagia neurgena
M. Bernabeu Guitart, R. Terr Boliart y M. Martinell Gispert-Sach
Hospital de Neurorrehabilitacin. Fundacin Instituto Guttmann. Badalona. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
Las cuerdas vocales verdaderas forman el ltimo nivel de

proteccin de la va area antes de entrar en la trquea.


Ante una parlisis de las cuerdas vocales debemos pensar
en el riesgo de aspiracin.
La exploracin clnica de la deglucin permite identificar

signos y sntomas de disfagia y, por tanto, pacientes con


riesgo de aspiracin.
Al efectuar una exploracin clnica de la deglucin

en pacientes portadores de cnula de traqueostoma,


se recomienda deshinchar el globo y ocluir la cnula
durante el acto deglutorio, y mantenerla as
unos segundos despus de ste (siempre que el paciente
lo tolere).
La exploracin clnica de la deglucin no podr identificar

todas las aspiraciones, puesto que existe un 40% de


aspiradores silentes.
La exploracin videofluoroscpica permite el anlisis

en tiempo real de la propulsin del bolo de la boca


al esfago, detectar disfunciones en las fases oral
y farngea de la deglucin, orientar el tratamiento
de la disfagia orofarngea y, finalmente, evaluar
su utilidad.

Penetracin se define como el paso de parte del bolo al

vestbulo larngeo por encima de las cuerdas vocales. Slo


cuando el contenido alimentario atraviesa las cuerdas
vocales para entrar en la va area hablaremos de aspiracin.
En la exploracin videofluoroscpica, la proyeccin

anteroposterior es til para evaluar las asimetras en el


residuo farngeo y el cierre de las cuerdas vocales verdaderas.
El tratamiento de la disfagia requiere una intervencin

interdisciplinaria que incluye la toma de decisiones mdicas,


la educacin y la intervencin del cuidador y, segn su
estado cognitivo, la implicacin del propio paciente.
Disponemos de diferentes formas de nutricin, no oral

sonda nasogstrica o gastrostoma percutnea endoscpica y


oral (con restricciones o bien aplicando tcnicas diversas),
que permiten adaptarse progresivamente al momento
evolutivo del paciente.
Las tcnicas de tratamiento se agrupan en: a)

compensatorias (no requieren la colaboracin del paciente),


entre las cuales destacamos la restriccin de volmenes y
consistencias, as como la flexin cervical para prevenir la
aspiracin, y b) teraputicas (requieren colaboracin del
paciente), que consisten en maniobras deglutorias y
ejercicios de control motor.

Palabras clave: Disfagia Diagnstico Videofluoroscopia Tratamiento Logopedia Deglucin.

a disfagia se ha definido como un trastorno de la deglucin caracterizada por una dificultad en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde
la boca hasta el estmago1. Recientemente, han aparecido
otras definiciones que amplan las situaciones que incluimos
dentro de la palabra disfagia, al incluir aspectos conductua13

les, sensoriales y actos preliminares en la preparacin de la


deglucin, como el aspecto cognitivo relacionado con el reconocimiento del acto de comer, el reconocimiento visual de
la comida y todas las respuestas fisiolgicas al olfato y la
presencia de comida, como por ejemplo el aumento de la salivacin2.
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TABLA 1. Causas de disfagia neurgena


Traumatismo craneoenceflico
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Parlisis cerebral infantil
Demencia, incluyendo la enfermedad
de Alzheimer
Corea de Huntington
Enfermedad de Wilson
Esclerosis lateral amiotrfica
Poliomielitis y sndrome pospolio
Sndrome de Guillain-Barr y otras
polineuropatas
Miastenia grave
Miopatas
Neoplasias cerebrales
Infecciones
Disfagia orofarngea de causa iatrognica

La disfagia
neurgena la definiremos como
aquel trastorno
de la deglucin
que aparece en el
contexto de una
lesin del sistema
nervioso. Son
muchos los procesos neurolgicos que pueden
originar una disfagia neurgena
(tabla 1).

Anatoma de la deglucin
Para poder realizar una correcta evaluacin y tratamiento de
la disfagia es imprescindible conocer la anatoma y la fisiologa de la deglucin normal. Las reas anatmicas que participan en la deglucin son: la cavidad oral, la faringe, el
esfago y la laringe.
La cavidad oral se extiende desde los labios, en su parte
anterior, hasta la orofaringe, en sentido posterior, y en ella
se diferenciarn las siguientes estructuras: labios, dientes,
paladar duro, paladar blando, mandbula, suelo de la boca,

Dientes

Pilar anterior

Pilar posterior

Lengua

Figura 1. Estructuras anatmicas de la boca.

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lengua y pilares del velo del paladar. Entre los 2 pilares (anterior y posterior) se localizan las amgdalas palatinas. El paladar duro y el blando son las estructuras que separan la cavidad oral de la cavidad nasal (fig. 1).
La faringe se dirige desde la base del crneo en direccin
caudal hasta unirse con el esfago. En ella se pueden dividir
3 partes: nasofaringe (posterior a la cavidad nasal y por encima del paladar blando), orofaringe (posterior a la cavidad
oral) e hipofaringe, que es la porcin inferior que conecta
con el esfago a travs del msculo cricofarngeo. La pared
posterolateral de la faringe est formada por los msculos
constrictores superior, medio e inferior. Las fibras de estos
msculos nacen en estructuras seas y tejido blando que forman la pared anterior de la faringe (apfisis pterigoides del
esfenoides, paladar blando, base de la lengua, mandbula,
hueso hioides, cartlago tiroides y cartlago cricoides) para
desplazarse en sentido posterior e insertarse en el rafe medio.
El msculo constrictor inferior de la faringe tiene 2 porciones que se originan en el cartlago tiroides y cricoides,
respectivamente (tirofarngea y cricofarngea). Entre las fibras de la porcin tiroidea y el cartlago tiroides, a cada lado
de la lnea media, se originan unos espacios que reciben el
nombre de senos piriformes que finalizan caudalmente en la
porcin cricofarngea que constituye el esfnter esofgico
superior. La apertura de este esfnter permite el paso del bolo hacia el esfago.
El esfago es un tubo muscular colapsado de unos 2325 cm de longitud que desciende en sentido caudal por el
cuello, discurre posterior a la trquea y
entra en la caja torcica despus de
atravesar el diafragma para finalizar
en el estmago. En l hay 2 esfnteres,
uno superior y otro inferior que tiene
como funcin evitar el paso de aliLabio superior
mentos y secreciones cidas desde el
estmago al esfago. Esta estructura
anatmica tiene poca implicacin en la
Paladar duro
disfagia de origen neurolgico.
La laringe (fig. 2) se halla situada
anterior
a la hipofaringe en el extremo
Paladar blando
superior de la trquea suspendida por
los msculos que se insertan en el cartvula
lago hioides. Este rgano sirve como
sistema valvular que impide la entrada
del alimento en la va area durante la
deglucin. La estructura ms proximal
Mandbula
de la laringe es la epiglotis, que est
unida en su base al hueso hioides mediante el ligamento hioepigltico y al
Vestbulo de la boca
cartlago tiroides mediante el ligamento
tiroepigltico. El espacio que queda entre la raz o base de la lengua y la epi14

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cartilaginosos de la laringe son: el hueso hioides, la epiglotis, el cartlago tiroides, el cartlago cricoides y los cartlagos aritenoideos. Estos ltimos, en
nmero de dos, se articulan con la porcin posterosuperior del cartlago cricoides, y permiten el movimiento de las
cuerdas vocales verdaderas. Los componentes musculares que originarn este movimiento son el msculo cricotiValcula
roideo (desde la cara externa del cartlago cricoides hasta el borde caudal del
cartlago tiroides) que tensa las cuerdas
vocales, el msculo cricoaritenoideo
posterior (desde la cara posterior de la
Epiglotis
lmina del cartlago cricoides hasta la
apfisis muscular del cartlago aritenoides) que abduce las cuerdas vocales
Cuerdas vocales falsas
Laringe
verdaderas, el msculo cricoaritenoideo
lateral (desde el borde superior de la
porcin lateral del cartlago cricoides
Cuerdas vocales verdaderas
hasta la apfisis muscular del cartlago
aritenoides), cuya funcin es aducir las
cuerdas vocales cerrando la hendidura
gltica. Los cartlagos aritenoides tienen un movimiento anterior gracias a
Figura 2. Estructuras anatmicas que intervienen en la deglucin.
los msculos tiroaritenoideos lo que
contribuye al cierre de la glotis. Las
glotis es la valcula que, junto con los senos piriformes, forma
cuerdas vocales falsas se encuentran situadas por encima de
los espacios en los que el alimento puede quedar despus de
las cuerdas vocales verdaderas pero de forma paralela. El eshaberse disparado el reflejo deglutorio, con el consiguiente
pacio que queda entre ambas, bilateralmente, se denomina
riesgo de aspiracin posdeglutoria. Los componentes osteoventrculo larngeo. Las cuerdas vocales verdaderas forman el
ltimo nivel de proteccin de la va area antes de entrar en la
trquea.
TABLA 2. Control neurolgico de las aferencias en la deglucin
En el control sensitivo, sensorial y motor de la deglucin
intervienen
los siguientes pares craneales: el nervio trigmiAferencias
Inervacin
no o V par craneal, el nervio facial o VII par craneal, el nerSensibilidad general en los 2 tercios
Trigmino (V)
vio glosofarngeo o IX par craneal, nervio vago o X par craanteriores de la lengua
neal y nervio hipogloso o XII par. La distribucin sensitiva
Gusto en los 2 tercios anteriores de la lengua
Facial (VII)
y motora de estos nervios se expone en las tablas 2 y 3.
Sensibilidad general y gusto en el tercio
Glosofarngeo (IX)
Hay una modulacin suprabulbar de las fases oral y farnanterior de la lengua
gea con contribucin de la protuberancia, el mesencfalo, el
sistema lmbico y la corteza cerebral.
TABLA 3. Control neurolgico de las eferencias en la deglucin
Eferencias

15

Inervacin

Msculos masticatorios

Trigmino (V)

Msculo orbicular de los labios

Facial (VII)

Lengua

Hipogloso (XII)

Constrictores faringe y estilofarngeo

Glosofarngeo (IX)

Paladar, faringe, laringe

Vago (X)

Esfago

Vago (X)

Fisiologa de la deglucin
normal
Clsicamente, se han descrito 4 fases en la fisiologa de la
deglucin:
1. Fase oral preparatoria en la que el alimento es manipulado con el fin de obtener la consistencia necesaria para la
deglucin.
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2. Fase oral en la que el bolo es conducido a la parte posterior de la lengua para desencadenar el reflejo deglutorio.
3. Fase farngea desde que se desencadena el reflejo deglutorio y paso del bolo por la faringe.
4. Fase esofgica, en la que el alimento es conducido desde la faringe al estmago a travs del esfago.
Estas fases han sido descritas con gran detalle por Logemann (1983, 1998)3.

Fase oral preparatoria


Esta fase de la deglucin incluye la colocacin del alimento
en la boca y su manipulacin oral para la preparacin del
bolo. Ello implica la realizacin de una serie de movimientos coordinados de la mandbula, el maxilar, los labios, la
lengua, las mejillas y el paladar. Esta fase es voluntaria en
personas sin lesin neurolgica y permite continuar con una
respiracin normal, dado que la va area est abierta.

Fase oral
Esta fase empieza cuando el bolo es recogido por la lengua,
cuya parte medial se eleva para presionarlo contra el paladar
duro4, y finaliza cuando se dispara el reflejo deglutorio. En
condiciones normales su duracin es de 1-1,5 s.
Una fase oral normal requiere un correcto funcionamiento
de la musculatura labial, para asegurar un buen sello y evitar
la salida del alimento; un movimiento lingual intacto para
propulsar el bolo en sentido posterior; una musculatura facial preservada para asegurar que el alimento no queda en el
vestbulo de la cavidad oral; un correcto funcionamiento de
la musculatura palatina, y la capacidad para respirar adecuadamente por la nariz5.

Fase farngea
Cuando se inicia la fase farngea, la lengua est retrada y presionando sobre el paladar duro, la masticacin cesa y se inhibe la respiracin. El reflejo deglutorio se dispara cuando el lmite anterior del bolo sobrepasa la base de la lengua. La fase
farngea de la deglucin empieza cuando el hioides y la laringe empiezan a elevarse y finaliza cuando el bolo pasa el esfnter cricofarngeo hacia el esfago. Los 4 procesos fisiolgicos
que acontecen en esta fase son disparados o programados en
el centro deglutorio localizado en el tronco del encfalo.
1. Cierre velofarngeo con el objetivo de prevenir la entrada del alimento en la nariz a travs de la nasofaringe.
2. Propulsin de la comida a travs de la faringe por accin
de la lengua seguida de un movimiento en sentido posterior
de la base de la lengua y la contraccin de la pared farngea6.
3. Proteccin de la va area debido el ascenso y el desplazamiento anterior de la laringe y a la accin de 3 sistemas
valvulares7,8: a) cierre de las cuerdas vocales verdaderas; b)
inclinacin anterior de aritenoides, y c) contraccin de las
cuerdas vocales falsas y cada hacia atrs de la epiglotis.
4. Relajacin del esfnter cricofarngeo.
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Si no se desencadena el reflejo deglutorio no se pone en


marcha ninguno de los procesos fisiolgicos anteriormente
mencionados. Si la lengua es capaz de propulsar el bolo en
sentido posterior y el reflejo deglutorio no se dispara, el alimento se depositar en la valcula o en los senos piriformes.
Si el material es lquido, puede pasar a la faringe y entrar en
la va area abierta.

Fase esofgica
El tiempo de trnsito esofgico debe medirse desde que el
bolo entra en el esfago a travs del esfnter esofgico superior (cricofarngeo) hasta que entra en el estmago a travs
del esfnter esofgico inferior. Este tiempo suele oscilar entre 8 y 20 s. El desplazamiento del bolo se realiza gracias a
un movimiento peristltico, de modo que la onda peristltica
generada en la porcin ms proximal del esfago empuja el
alimento, de forma secuencial, en direccin caudal. Esta fase
apenas se altera en los diferentes procesos neurolgicos que
pueden ocasionar disfagia.
A modo de resumen y, tal como describe Logemann3, el tracto digestivo alto posee una serie de tubos y vlvulas. Los tubos
son la cavidad oral (horizontal) y la faringe (vertical). En ellos
hay una serie de vlvulas cuyo objetivo ser dirigir el alimento
en direccin correcta, aplicando la presin adecuada para su desplazamiento. Estas vlvulas se clasifican del siguiente modo:
1. Labios, cuya funcin es mantener la comida en la boca
evitando prdidas de alimento.
2. Porcin oral de la lengua, que puede contactar completamente con el paladar duro o blando y, de ese modo, enviar
el alimento en sentido posterior.
3. Regin velofarngea, que evita la entrada del alimento
en la cavidad nasal.
4. Laringe, cuya principal funcin es evitar que la comida
penetre en la va respiratoria y llegue a la trquea.
5. La base de la lengua y las paredes farngeas, responsables de generar una presin que empuje el bolo a travs de la
faringe.
6. Regin cricofarngea, que se abre de forma apropiada
para permitir el paso del bolo al esfago.

Exploracin de la deglucin
La disfagia neurgena incluye alteraciones en la fase oral preparatoria, oral y farngea de la deglucin. Los procedimientos
diagnsticos de la disfagia orofarngea debern cumplir 2 propsitos: el primero ser identificar anomalas anatmicas o fisiolgicas que ocasionan dificultad para deglutir, y el segundo
evaluar la efectividad de las intervenciones teraputicas que
permitan compensar los sntomas de disfagia y conseguir iniciar o mantener una alimentacin oral.
Para su diagnstico y evaluacin, utilizaremos, en primer
lugar, la exploracin clnica, que se completar con la video16

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fluoroscopia y, en algunos casos, la manometra esofgica,


la nasoendoscopia, etc.

Exploracin clnica
Con la exploracin clnica podremos evaluar las fases oral y
farngea de la deglucin (la esofgica escapar a esta exploracin). Esta exploracin proporciona al clnico evidencia
indirecta de que el paciente tiene una alteracin de la deglucin, pero no proporciona informacin fisiolgica. Es decir,
identifica signos y sntomas de disfagia, facilita la identificacin de pacientes con riesgo de aspiracin, ayuda a determinar la necesidad de vas alternativas de nutricin y, en ltimo trmino, orienta sobre la necesidad de exploraciones adicionales para mejorar el diagnstico y el tratamiento de la
disfagia9,10.
La exploracin clnica se divide en los siguientes apartados:
Historia clnica

La primera parte de la exploracin se basar en la recoleccin de informacin a partir de la revisin y/o la elaboracin
de la historia clnica. Se valorarn los siguientes puntos:
1. Estado cognitivo. Es fundamental la conducta y la capacidad del paciente para seguir rdenes verbales.
2. Estado respiratorio. Se recogern los antecedentes de
neumona, historia de ventilacin mecnica o intubacin,
cnula de traqueostoma, etc. Se comprobar si se observa
drenaje por el traqueostoma o por la cavidad nasal, y si
existe antecedente de aumento de las secreciones bronquiales. Se valorar la aparicin de tos o la ausencia de reflejo tusgeno.
3. Estado nutricional y la va de alimentacin que est siguiendo el paciente en el momento de la exploracin.
4. Medicacin. Se recogern los frmacos que alteran el
nivel de conciencia, como las benzodiacepinas, los antidepresivos, los antipsicticos o los antihistamnicos, as como
aquellos que alteran la fase oral de la deglucin, como los
anticolinrgicos, a consecuencia de la sequedad de boca, y
otros, como el baclofeno, que produce un retraso en el disparo del reflejo deglutorio.
5. Historia del problema de deglucin. Tiempo de evolucin: se observar si su progresin ha sido lenta o rpida, la
variacin del problema con el uso de diferentes consistencias, la sensacin de dificultad de paso del alimento en algn
punto y la aparicin de tos o sensacin de ahogo.
Estudio anatmico de la cavidad oral

Se examinar con detalle la existencia de cicatrices en la cavidad oral o el cuello y de asimetras en las estructuras que
intervienen en la deglucin: labios, paladar duro, paladar
blando, vula, fauces, pilar anterior y posterior, lengua, surcos laterales, mandbula, estado de denticin y secreciones
orales.
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Exploracin funcional

Seguidamente, efectuaremos la exploracin funcional de las


estructuras que intervienen en la deglucin:
1. Funcin mandibular y mejillas. Se valorar el grado de
apertura bucal y la simetra del movimiento, as como el movimiento contrarresistencia. Se indicar al paciente que hinche las mejillas y se aplicar resistencia.
2. Control labial. Su correcta funcionalidad permite mantener los alimentos en la cavidad bucal. Se evala su tono, el
cierre de los labios en reposo y las acciones de fruncir/estirar. Si existe una parlisis facial, sta se traducir en un problema para mantener los labios cerrados cuando el alimento
se coloca en la boca.
3. Control lingual. Permite efectuar la manipulacin del
bolo y su propulsin posterior en la cavidad bucal. Se valorar el tono, la propulsin, la retraccin, la elevacin y los
movimientos laterales. La alteracin de la funcin lingual
afectar a la capacidad de la propulsin posterior del bolo y
su cohesin (exploramos el XII par craneal).
4. Funcin masticatoria.
5. Funcin del paladar blando y los reflejos orales. La elevacin del paladar blando durante la deglucin evita la entrada de alimentos en la cavidad nasal. Es necesario valorar
su elevacin en la /a/ prolongada. Tambin se explorarn los
reflejos palatal y nauseoso (se explorarn los pares craneales
IX y X).
6. Sensibilidad oral. Se explorar la sensibilidad de la mucosa oral, los arcos de las fauces y la pared farngea posterior.
7. Examen de la funcin larngea. Su correcto funcionamiento se estudiar valorando los siguientes aspectos: cualidad de la voz (existencia de voz hmeda, ronquera), fuerza
de la tos, capacidad para aclarar la laringe, escala de tonos,
capacidad para gritar y tiempo de fonacin.
Exploracin con alimentos

Se inicia la exploracin administrando un bolo de 5 ml de la


consistencia elegida y se observa todo el proceso deglutorio.
Se repetir la exploracin con bolos progresivamente ms
difciles, detenindola si aparecen signos de aspiracin o hay
una imposibilidad en la manipulacin del bolo. Se explorarn, en este orden, volmenes de 5, 10, 15 y 20 ml a las consistencias: lquido, nctar y pudding (tambin podemos valorar dieta normal). Se recomienda iniciar la exploracin con
la viscosidad pudding (segura) y progresivamente disminuir
a nctar y lquido.
La exploracin debe realizarse con el raquis cervical en
posicin anatmica. Se podr evaluar la eficacia de algunas
estrategias teraputicas, como por ejemplo la exploracin en
flexin cervical, cuando exista la sospecha de aspiracin. Si
el paciente es portador de cnula de traqueostoma, siempre
que sea posible, se efectuar la exploracin con el globo
deshinchado (para favorecer el ascenso larngeo). Se ocluir
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la cnula durante la deglucin y unos segundos posdeglucin; de esta manera, el aire espirado contribuye a aclarar
los alimentos de la va area alta y permite conseguir normales presiones subglticas para favorecer el cierre de las cuerdas vocales.
En cada deglucin se valorarn los siguientes parmetros:
1. Masticacin y manipulacin de los alimentos (babeo).
2. Ascenso larngeo.
3. Regurgitacin nasal o traqueal.
4. Cualidad de la voz despus de la deglucin (aparicin
de voz hmeda).
5. Tos posdeglucin.
6. Existencia de residuo en la cavidad oral.
Todos ellos son indicativos de disfuncin en la deglucin.
Sern claros signos de sospecha de alteracin en la seguridad de la deglucin, la salida de contenido del bolo por la
nariz o traqueostoma, el cambio en la cualidad de la voz y la
tos despus de la deglucin.
La exploracin clnica de la deglucin, en muchos casos, permitir establecer el diagnstico de disfagia, la indicacin de inicio o mantenimiento de la alimentacin va
oral, el tipo de dieta que se debe seguir, las estrategias teraputicas que se debe introducir y la necesidad de efectuar otras exploraciones complementarias, como la videofluoroscopia, para establecer el diagnstico definitivo de
disfagia.
Es importante destacar que la exploracin clnica de la
deglucin no podr identificar todas las aspiraciones, puesto
que en pacientes con disfagia neurgena existe un 40% de
aspiradores silentes (no se desencadena tos refleja despus
de una aspiracin).

Exploracin videofluoroscpica
Es una exploracin radiolgica de baja irradiacin que
permite el anlisis, en tiempo real, de la propulsin del
bolo de la boca al esfago, detectar disfunciones en la fase oral y farngea de la deglucin, orientar el tratamiento
de la disfagia orofarngea y evaluar su utilidad11,12. Como
medio de contraste se utiliza bario o Gastrografn (empleado en nuestra unidad). Se administran bolos de diferentes volmenes (3, 5, 10, 15 y 20 ml) y consistencias
(lquido, nctar y pudding). Se realiza un estudio radiolgico en una proyeccin anteroposterior y otra lateral, registrando las imgenes en una cinta de vdeo. La exploracin se iniciar con bolos de 3 ml y se incrementar de
forma progresiva hasta 20 ml, empezando con una consistencia segura (pudding) para pasar, de forma progresiva,
a nctar y lquido (se parar la exploracin si aparece aspiracin o el paciente no colabora en la deglucin). La
categorizacin de los sntomas videofluoroscpicos se
efectuar siguiendo el protocolo propuesto por Logemann, que define sntomas de disfuncin en las fases oral
y farngea13,14.
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Fase oral

Los sntomas ms significativos son:


1. Incapacidad para mantener el bolo en la parte anterior
de la boca, por fallo del sello labial.
2. Disfuncin del control lingual que se traduce en una incapacidad para la correcta formacin del bolo e insuficiente
propulsin hacia la parte posterior de la boca y de la faringe.
3. Incapacidad o excesivo retraso en el inicio de la deglucin. El tiempo de trnsito oral se define como el perodo
desde el inicio de movimiento del bolo dentro de la cavidad
oral hasta que la cabeza del bolo pasa el punto en que la
mandbula cruza la base de la lengua. En individuos normales oscila entre 1 y 1,25 s. Este sntoma pone de manifiesto
una reduccin de la sensacin oral y/o falta de reconocimiento del bolo (apraxia de la deglucin).
4. Residuo en la cavidad bucal que puede ser secundario a
una disfuncin del control labial, una prdida de tono en la
musculatura bucal o bien una disfuncin lingual.
5. Rolling lingual o movimiento repetitivo de la lengua de
delante hacia atrs, durante 10 s o ms antes del inicio de la
deglucin, caracterstico de la enfermedad de Parkinson.
6. Disfuncin del sello palatogloso. En condiciones normales, el paladar blando se desplaza hacia abajo y hacia delante para contactar con la parte posterior de la lengua y, as,
mantener el bolo dentro de la cavidad bucal. Si este sello falla, todo o parte del bolo caer prematuramente dentro de la
faringe (antes del disparo del reflejo deglutorio), con el consiguiente riesgo de aspiracin.
7. Deglucin fraccionada. El paciente deglute el bolo en
varias porciones, lo que puede considerarse normal en bolos
grandes (15 ml). En el resto, en general, traduce un problema de seguridad en la fase farngea (el paciente tiene miedo
a deglutir el bolo entero porque aspira).
8. Retraso en el disparo de la deglucin farngea. Cuando
la cabeza del bolo pasa el punto en que la mandbula cruza
la base de la lengua, se inicia la fase farngea de la deglucin, que finaliza cuando la cola del bolo pasa a travs del
esfnter esofgico superior. Siguiendo el sistema de evaluacin descrito por Kahrilas et al15, se considera patolgico
por encima de 0,24 s (perodo comprendido entre la apertura
del sello glosopalatino hasta la apertura del esfnter esofgico superior). Esta disfuncin supone un riesgo de aspiraciones.
Fase farngea

1. Regurgitacin nasofarngea que se produce como consecuencia de un inadecuado sello velofarngeo o de una incapacidad del bolo para atravesar el esfnter esofgico superior, con lo que asciende a la nasofaringe.
2. Residuo valecular (fig. 3) que se produce por una reduccin del movimiento posterior de la base de la lengua. Si
es significativo, se traducir en un riesgo de aspiracin durante la respiracin posdeglutoria.
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Figura 3. Residuo farngeo.

Figura 4. Aspiracin.

3. Residuo en la cavidad farngea despus de la deglucin. Despus de una deglucin normal puede existir un mnimo residuo en la faringe, aunque es inhabitual. La acumulacin de parte del bolo en los senos piriformes se debe a
una disminucin de la fuerza de contraccin de las paredes
farngeas (propulsin). En estos casos, la proyeccin anteroposterior nos permite evaluar la existencia de una asimetra
en el residuo farngeo, lo que supone un riesgo de aspiracin
despus de la deglucin.
4. Penetracin/aspiracin. La penetracin se define como el
paso de contenido del bolo al vestbulo larngeo por encima de
las cuerdas vocales. Cuando el contenido alimentario atraviesa
las cuerdas vocales y entra en la va area se habla de aspiracin. Ambos son sntomas de diversas disfunciones deglutorias.
La penetracin puede producirse si la laringe asciende
inadecuadamente y deja la entrada de la va area parcialmente abierta, o bien si existe una disfuncin en el cierre de
la va area por parte del cartlago aritenoideo.
Las aspiraciones pueden producirse antes, durante o despus de la deglucin. Cuando la aspiracin se produce antes,
la causa es la cada del bolo a la hipofaringe antes de que se
dispare el reflejo deglutorio; si la aspiracin se produce durante (fig. 4), se debe a un cierre insuficiente de la va area durante la contraccin farngea; pero cuando la aspiracin se
produce despus de la deglucin, es secundaria a la acumulacin del residuo farngeo que se podr aspirar en la siguiente
deglucin. En este ltimo caso, se completar la exploracin
con la proyeccin anteroposterior, evaluando el residuo farngeo despus de la deglucin y las aspiraciones posdeglucin.
5. Tiempo de trnsito farngeo que, normalmente, es inferior a 1 s.
6. Anomalas en la apertura del esfnter esofgico superior.
Se ven, en la videofluoroscopia, como defectos de replecin
en la pared posterior de la faringe y se denominan barras del

cricofarngeo. En esta disfuncin est indicado efectuar una


manometra esofgica para completar el estudio.
La exploracin videofluoroscpica permitir evaluar la
eficacia de las diferentes estrategias teraputicas, pero no
cuantificar las fuerzas de contraccin farngea, detectar la
relajacin incompleta del esfnter esofgico superior o cuantificar la magnitud de la presin intrabolo durante la deglucin. Otras exploraciones complementarias son la nasoendoscopia y la manometra esofgica.
A partir de la exploracin clnica, la videofluoroscopia y,
en algunos casos, la manometra esofgica, se podrn categorizar las alteraciones biomecnicas responsables de disfagia
orofarngea y, as, indicar el tratamiento adecuado intentando
mantener la alimentacin por va oral y cuando no sea posible, indicar de forma objetiva una va alternativa de alimentacin (ya sea sonda de gastrostoma o sonda nasogstrica, segn la etiologa y el momento evolutivo de la disfagia).

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Tratamiento de la disfagia
neurgena
Las tcnicas para
el tratamiento de
la disfagia se clasifican en 2 grupos: compensatorias y teraputicas 16 (tabla 4).
Las estrategias
compensatorias
no requieren la
colaboracin del
paciente, son ti-

TABLA 4. Tcnicas de tratamiento


Compensatorias
Posturales
Incremento sensorial
Volmenes y consistencias
Control del entorno y presentacin
del alimento
Teraputicas
Maniobras deglutorias
Ejercicios de control motor
Ensayos alimentarios

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les en las fases iniciales y en casos de afectacin cognitiva.


Por el contrario, las teraputicas requieren capacidad de
aprendizaje y colaboracin por parte del paciente.
La primera decisin que se debe tomar es la va alimentaria. Mediante tcnicas compensatorias, determinados pacientes podrn seguir una alimentacin oral ya sea total o mixta.
En segundo lugar, hay que decidir si el paciente tiene que
realizar o no un programa de ejercicios.

Tcnicas compensatorias
Posturales

Es importante controlar el posicionamiento bsico17: una


correcta sedestacin, preferiblemente en silla, pero si es
en cama el cabezal debe estar incorporado entre 60 y
90, con el raquis cervical en posicin neutra (evitar la
extensin cervical). Las principales estrategias posturales
son:
1. Flexin anterior del cuello, de modo que ste debe tocar la barbilla.
Esta postura acerca la base de la lengua y la epiglotis a
la pared farngea. Ello reduce la entrada de la va area y
disminuye el riesgo de aspiracin.
Est indicada en casos de cierre de la va area incompleto, retroceso de la base de la lengua insuficiente o retardo
en el disparo del reflejo deglutorio.
2. Extensin de la cabeza hacia atrs.
Favorece el trnsito del bolo por gravedad.
Est indicada en casos de reduccin de la funcin lingual, en pacientes con completa seguridad de la va area,
puesto que incrementa el riesgo de aspiracin.
3. Rotacin de la cabeza al lado dbil.
Cierra el lado dbil y obliga a que el bolo circule por el
lado sano.
Est indicada en disfuncin farngea o de cuerda vocal
unilateral.
Una vez se ha encontrado la postura eficaz y el paciente
sabe usarla, la deglucin es el mejor ejercicio para ejercitar
la propia musculatura deglutoria, puesto que exige un mayor
grado de contraccin muscular que los ejercicios de control
motor.

Volmenes y
consistencias

TABLA 5. Volmenes

(tablas 5 y 6)
2,5 ml
Restringir vol5 ml (cuchara caf rasa)
menes y consis10 ml (cuchara sopera rasa)
tencias es, gene15 ml
ralmente, la estra20 ml
tegia de ms fcil
aplicacin. En general, los alimentos de mayor consistencia y ms homogneos (tipo yogur) previenen la aspiracin, mientras que los lquidos finos la favorecen. En caso de insuficiente apertura
del esfnter esofgico superior, el lquido fino puede ser ms
fcil de deglutir; sin embargo, un residuo puede causar fcilmente aspiracin posdeglutoria. En cualquier caso, nos basamos en la evaluacin mediante videofluoroscopia, que determina las consistencias y los volmenes seguros.
Para la hidratacin se utiliza agua con espesante, gelatinas
u otros productos comerciales de consistencia similar. Los
alimentos tambin se pueden espesar con pur, harina de
maz, pan rallado, etc. Para disminuir la consistencia se utilizan caldos o zumos.
La mezcla de lquidos y slidos (sopa de pasta, fruta jugosa) favorece la aspiracin, como tambin es el caso de los
alimentos que se desprenden en trozos (arroz suelto).
Tratamiento previo del paciente, regulacin del entorno
y presentacin del alimento

La alerta y la cooperacin por parte del paciente son prerrequisitos necesarios, ya que el sopor o el rechazo a comer
pueden incrementar el riesgo de aspiracin18,19. Debe tenerse en consideracin los problemas cognitivos, perceptivos,
prxicos, sensitivos y motores. En la demencia, se requiere
una orientacin a la actividad mediante estmulos pertinentes. Citamos las recomendaciones aplicables generalmente a
todos los pacientes con disfagia:
1. Mantener un ambiente tranquilo (apagar la televisin,
evitar los ruidos).
2. Concentrarse en el acto de comer.
3. Correcta sedestacin.
4. Evitar hablar y rer mientras se come. Evitar las comidas en grupo ruidoso.

Tcnicas de incremento sensorial

1. Tctil: presin de la cuchara sobre la lengua.


2. Gustativa: sabor cido.
3. Trmica: estimulacin previa con fro.
4. Incremento del volumen.
Tienen como objetivo incrementar la sensacin y alertar
al sistema nervioso central antes del inicio de la deglucin.
Estn indicadas en la apraxia deglutoria, el retraso en el
inicio de la fase oral, el dficit sensitivo y el retraso en el
disparo del reflejo deglutorio.
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TABLA 6. Consistencias y gradacin de la dieta


Slido

Lquido

Pur: triturados, preparados


comerciales para adultos

Pudding: yogur, flan, gelatina

Dieta blanda: tortilla, pasta, queso


fresco, croquetas

Miel, yogur lquido

Dieta normal, con carne triturada

Nctar: zumo de melocotn

Dieta normal

Lquido fino: agua, refresco

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TABLA 7. Alteraciones y maniobras deglutorias indicadas


Alteracin

Maniobra

Accin

Cierre de las cuerdas vocales insuficiente o lento

D. supragltica

Cierre de cuerdas vocales antes y durante la deglucin

Cierre insuficiente entrada va area

D. supersupragltica

Incrementa cierre entrada va area antes y durante la deglucin

Dficit retraccin base lengua

D. de esfuerzo

Incrementa retraccin base lengua

Dficit de movimiento larngeo

Maniobra de Mendelsohn

Incrementa movimiento larngeo y, en consecuencia, apertura


cricofarngea

Deglucin descoordinada

Maniobra de Mendelsohn

Mejora de la coordinacin

5. Controlar el ritmo de la ingesta y los volmenes, previniendo la ingesta impulsiva.


6. Si es alimentado, acercar la cuchara por debajo de la
boca (favorece la flexin cervical).
7. Supervisar, en la medida de lo necesario, al paciente
que se alimenta por s mismo.
8. Dar instrucciones verbales cortas y sencillas.
9. Mantener al paciente incorporado, durante 30 min despus de la comida, para prevenir el reflujo y la posible aspiracin.
10. Mantener una correcta higiene oral.
Se vigilar que no queden residuos en la cavidad oral. En
pacientes con paresia facial unilateral, en principio, se favorecer la masticacin y la deglucin por el lado sano, especialmente si existe dficit sensitivo, y se podr ejercer presin con la mano sobre la mejilla dbil para evitar el residuo
en cavidad oral. Por otra parte, se valorar la necesidad de
ayudas tcnicas o utensilios adaptados para una mayor autonoma del paciente.

4. Maniobra de Mendelsohn: al tragar, mantener la nuez


elevada durante unos segundos.
Ejercicios de control motor

Estn indicados en alteraciones de las fases oral y oral preparatoria, as como en algunos aspectos de la fase farngea. Su eficacia en enfermedades progresivas es limitada. Los ejercicios
tienen por objeto mejorar el tono, la sensibilidad y la movili-

TABLA 8. Principales ejercicios de control motor


Mandbula

Movimientos de apertura y cierre


Movimientos lateral y rotatorio
Cierre contrarresistencia
(dedos sobre maseteros)

Labios y mejillas

Mmica facial
Extensin y redondeo de labios
Cierre contrarresistencia (pantalla oral)
Hinchar y succionar mejillas

Lengua

Protrusin y retraccin
Movimientos laterales
Elevacin y descenso del pex
Elevacin del dorso
(chasquidos linguales)
Elevacin posterior (fonemas velares)
Rotacin entre labios y dientes
Control fino

Base de la lengua

Deglucin de esfuerzo
Movilidad de la lengua

Velo del paladar

Abrir al mximo la boca y bostezar


Ejercicios de soplo, emisin de /s/, /f/
Series silbicas con oclusivas

Elevacin larngea

Maniobras deglutorias, tensando la


musculatura larngea, como ejercicio
Movilizaciones linguales: barrer el paladar
Escala de tonos manteniendo el ms
agudo

Avance larngeo
y apertura del EES5

En supino, flexiones de la cabeza


(musculatura suprahioidea)

Tcnicas teraputicas
Maniobras deglutorias (tabla 7)

Su objetivo es el control voluntario sobre determinados aspectos de la deglucin. Exigen capacidad de seguir instrucciones secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular. Pueden utilizarse como tcnica compensatoria pero, al mismo
tiempo, permiten ejercitar la musculatura en la deglucin de
alimentos o de saliva.
1. Deglucin supragltica:
Inspirar profundamente y aguantar el aire.
Continuar aguantando el aire mientras se deglute.
Toser o espirar inmediatamente despus de la deglucin.
2. Deglucin supersupragltica:
Inspirar y aguantar el aire fuertemente, empujando hacia abajo.
Seguir aguantando el aire empujando hacia abajo mientras se deglute.
Toser o espirar despus de la deglucin.
3. Deglucin de esfuerzo: al tragar, apretar con fuerza con
todos los msculos.
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Cierre entrada va area Inspirar, aguantar 1 s


(con cierre gltico), soltar
Lo mismo, asociado a esfuerzo
Esfuerzos a glotis cerrada
Cierre cuerdas vocales Fonacin asociada a esfuerzo
Series voclicas con ataque duro
Tos voluntaria
Esfuerzos a glotis cerrada
Maniobras deglutorias como ejercicio
EES: esfnter esofgico superior

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dad de los labios, las mejillas, la musculatura masticatoria, la


lengua, el velo palatino, la laringe, el cierre gltico y vocal, as
como una coordinacin respiratoria elemental (tabla 8). En pacientes con trastornos muy graves, como es el caso de los traumatismos craneoenceflicos, que presentan hiperreflexia, hipertona e importante limitacin motora, junto con problemas
aprxicos y cognitivos, se aplica inicialmente un programa de
estimulacin para favorecer automatismos funcionales y pasar
progresivamente al control voluntario.
El tratamiento de la disfagia es una labor interdisciplinaria bien coordinada, que debe incluir la educacin del familiar o cuidador y, en la medida en que sea posible, del propio
paciente.
La educacin implica, adems de las pautas para la correcta alimentacin y, en su caso, el programa de ejercicios,
la informacin bsica para la seleccin y preparacin de alimentos adecuados. La rehabilitacin de la disfagia busca,
por encima de todo, una alimentacin suficiente y segura,
pero termina en una alimentacin lo ms autnoma y satisfactoria posible, como actividad placentera y con una dimensin social.
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