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Valoración del estado mental

Nombre
Sexo
Edad
Estado civil
Ocupación
Escolaridad
Nacionalidad
Fecha de aplicación y observación
Examinadora

X
Hombre
35 años
Soltero
Recogedor de basura
secundaria
Mexicana
15 de marzo y 21 de mayo de 2016
Alejandro Villarreal Quiñonez

Motivo de consulta
Conocer el estado mental actual del paciente, evaluar sus funciones psicológicas
superiores, corroborar el diagnóstico y verificar que no exista comorbilidad con
algún otro trastorno.
Antecedentes de importancia
Renato nació el 3 de diciembre de 1971 en Chihuahua, Chihuahua México. Tiene
35 años. No se proporcionó información familiar salvo que cuenta con un hermano
a quien ataco con un arma punzocortante. A raíz de lo anterior fue internado en el
HO.SA.ME. El paciente refiere haber consumido drogas ilegales en su juventud,
tales como mariguana y cocaína. En general es posible que haya llevado un estilo
de vida nocivo para su salud, ingiriendo dichas sustancias y alcohol de forma
regular.
No termino sus estudios de secundaria, llegando hasta segundo año. Alrededor de
sus 20 años comenta que dejo la ingesta de drogas y comenzó a trabajar como
recogedor de basura. Dice disfrutar inmensamente de su trabajo, a tal grado que
lo primero que quiere hacer cuando se le dé el alta es regresar al ejercicio de su
oficio.
El paciente afirma que se le suministran medicamentos o “pastillas” para
“controlarse”, desde hace 10 años aproximadamente. En este lapso de tiempo ha
sido ingresado en 3 ocasiones al hospital psiquiátrico, no obstante esta
información requiere ser corroborada con el personal del lugar.

Metodología empleada  Entrevista clínica  Escala de Evaluacion de Sintomas Positivos (Scale for the Assesment of Positive Symptoms. no obstante. SAPS)  Escala de Señales Tempranas (Early Signs Scale. atiende a las instrucciones del entrevistador y se muestra relajado. Esta consiente de su identidad y de los actos que ha llevado a cabo. existen momentos en los que exhibe episodios de hipoprosexia. cuando se le interrogo sobre esta . hay que advertir que este hecho podría deberse al cansancio producido por la evaluación y/o a que el paciente refirió haber sido medicado antes de llevarse a cabo la entrevista y aplicación de escalas. Se realizaron múltiples ejercicios para corroborar lo anterior. Por lo mismo se considera que la función mental superior de orientación se encuentra en buen estado. lo anterior es especialmente notorio durante la segunda entrevista hacia el tramo final de está. es incapaz de establecer un nexo causal entre estos eventos. Se encuentra bien ubicado en espacio y tiempo. ESS)  Mini-Mental State Examination (MMSE)) Actitud ante la metodología empleada El paciente se presenta cooperador en todo momento. no parece que la aplicación de instrumentos le haya resultado una actividad incómoda. El paciente afirma que se enoja mucho. tanto en su modalidad alopsiquica como autopsíquica. ya que. Su capacidad de juicio es insuficiente. Estado mental actual El paciente X dirige su atención a estímulos de forma voluntaria. esta consiente que se encuentra en un hospital y que fue internado ahí tras el ataque a su hermano. Comenta abiertamente de sus experiencias dentro y fuera del hospital y afirma saber que la conversación sostenida con el aplicador se realiza por su bien. logra mantenerse centrado durante la mayor parte de la evaluación. el paciente x pudo proporcionar de manera acertada la fecha y el lugar en el que se encontraba. pero no conoce su condición patológica.

También existen ideas de tipo místico religiosas en las cuales según Renato “el maligno” se introduce en el cuerpo de otras personas para hacerle daño. Además afirma que otros pacientes se congregan para reírse de el a sus espaldas siendo estas. es decir actualmente el paciente se encuentra experimentando casi exclusivamente este tipo de síntomas. si hay que señalar que la mayoría de los puntos los obtuvo en el dominio de ideas delirantes con 21 puntos. arrastraba palabras o no las articulaba bien y su tono de voz era muy bajo. Por ultimo Hay que puntualizar una alucinación (o idea delirante) referida en las dos sesiones por el paciente. En lo que se refiere MMSE que provee información sobre el funcionamiento cognitivo. parecían más producto de la ya mencionada hipoprosexia y la probable impregnación medicamentosa. El contenido de su pensamiento es delirante con ideas de daño. Resultados obtenidos generales En la escala de evaluación de síntomas positivos el paciente obtuvo un puntaje de 23. está lo visita seguido con su pequeña hija de quien el mismo Renato es padre. siendo el . el paciente afirmó estar protegido por Dios mismo debido a su gran fe. Cuando se le pregunto si en algún momento él había sido “victima” de este ser. Que implican ideas del paciente inmunes a la refutación y que soportan el embate de pruebas contundentes en su contra.fue incapaz de proveer una respuesta que reflejara conciencia de su trastorno psiquiátrico El paciente x mostro cierto grado de aplanamiento emocional aunque advertimos que como ya se mencionó esto puede ser producto de la impregnación medicamentosa de la que era presa el paciente al momento de realizar la entrevista La locución del paciente resulto ininteligible a ratos. ideas delirantes de referencia. Existieron pararespuestas de parte de Renato en algunas preguntas. que si no es excesivamente alto. este hecho no se hizo evidente hasta bien entrada la segunda sesión de trabajo con el paciente.ME buscan hacerle daños y que no tenía duda alguna de que las enfermeras pueden leerle la mente. pero. El contenido es el siguiente: Renato tiene una pareja llamada Lucia. que de incapacidad para responder adecuadamente una pregunta. se encuentra que el evaluado obtiene un puntaje de 28. (justificar).SA. Renato argumento reiteradamente que los enfermeros y el personal del HO.

1].9). se encuentra que los puntajes más elevados del paciente se encuentran en la categoría negativismo. cuyo fin es evidenciar signos incipientes de psicosis.ME con el trastorno de esquizofrenia tipo paranoide Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A.máximo posible 30. por lo que se podría notar resistencia del individuo a la hora de seguir instrucciones o acatar reglas y en la categoría de psicosis incipiente. cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un periodo de un mes (o menos si se trato con éxito). este trastorno también aparece en la Clasificación internacional de enfermedades. Por último en lo que se refiere a la escala de señales tempranas.Dos (o más) de los síntomas siguientes. Alucinaciones. ni afectividad aplanada o inapropiada. Sus criterios diagonosticos son los siguientes: A. catatónico o Dicho trastorno no forma parte del Manual estadístico de los trastornos mentales quinta edición (DSM-V) sin embargo su diagnostico aún se utiliza en la práctica clínica. ej. décima versión (CIE-10) (F20. Discurso desorganizado (p. Al menos uno de ellos ha de ser (1). Por lo que el diagnóstico del paciente quedaría como tal. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes..SA. Impresión diagnostica (Hipótesis) Debido a la eliminación de los subtipos de esquizofrenia del DSM IV al DSM V el trastorno ya no se subdivide o clasifica por síntomas predominantes. 3. Por lo que no existe evidencia de un deterioro significativo de las funciones mentales. disgregación o incoherencia frecuente). No hay lenguaje desorganizado. Delirios. . ni comportamiento desorganizado. se del trastorno de la esquizofrenia [F06. B. debido a esto y con apoyo de lo encontrado en la escala de síntomas positivos. (2) o (3): 1. podemos afirmar que en este momento el paciente presenta de forma regular síntomas psicóticos Valoración diagnostica El paciente ha sido diagnosticado por un medico psiquiatra del HO. sino que existe una única categoría que engloba a todas. 2.

Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. E. F.. las relaciones interpersonales o el cuidado personal. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia. experiencias perceptivas inhabituales). el diagnostico adicional de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones notables. expresión emotiva disminuida o abulia). El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. o 2) si se han producido episodios del estado de animo durante los síntomas de fase activa. ej. está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio C. creencias extrañas. Conclusiones Existe evidencia que sustenta el Diagnóstico del paciente. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. como el trabajo. síntomas de fase activa) y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. ya que. B. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1 ) no se han producido episodios maniacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa. . Síntomas negativos (es decir. los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p.. D. una droga o medicamento) o a otra afección médica.4. han estado presentes solo durante una mínima parte de la duración total de los periodos activo y residual de ia enfermedad. se observa una marcada tendencia por presentar delirios de tipo persecutorio o de daño en Renato. el nivel de funcionamiento en uno o más ambitos principales. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno. Durante estos periodos prodrómicos o residuales. también es notorio la ausencia de pensamiento o comportamiento desorganizado Lo anterior es un indicativo más de que el diagnóstico podría ser acertado. además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia. ej. Este periodo de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trato con éxito) que cumplan el 7 Criterio A (es decir. 5. también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito). característica primaria de este subtipo de esquizofrenia.

Bibliografía    DSM V Escala CIE-10 ____________________________ Alejandro Villarreal Quiñonez Estudiante de Licenciatura de psicología clínica y del desarrollo Del Instituto de Estudios Superiores y Formación Humana (IESFH) .