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Capítulo

Cuidados

paliativos en geriatría

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Cuidados paliativos (CP) es la especialidad médica que se dedica al estudio
y manejo de pacientes con una enfermedad avanzada de pronóstico limitado y
su objetivo es mejorar la calidad de vida y la prevención del sufrimiento (1).
Los principios de los CP son universales y se aplican en diferentes condiciones y enfermedades. El cáncer es una enfermedad prevalente en el paciente anciano y requiere cuidados paliativos con enfoque multidisciplinario,
comprensión de síntomas y necesidades. Sin embargo, los CP en el paciente
anciano no deben ser enfocados sólo al cáncer. Otras enfermedades incurables como demencia, alteraciones neurodegenerativas y estado final de insuficiencia de órganos se benefician de los CP. La calidad de vida (CV) de un
paciente mayor con enfermedad terminal no tiene que ser pobre. Además,
un anciano en su última etapa de la vida no tiene que tener una enfermedad
terminal para requerir CP. También necesita de estos cuidados para mejorar la
CV de sus últimos años de vida.

Definición
En 1987, el Royal College of Physicians en el Reino Unido reconoció la
medicina de los cuidados paliativos como una especialidad y la definió como
“el estudio y manejo de pacientes con una enfermedad avanzada, con un pronóstico limitado con el objetivo de mejorar la calidad de vida“ (1).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organization) los CP están enfocados a mejorar la calidad de vida de los pacientes
y de sus familias, enfrentados a una enfermedad con riesgo de muerte, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, identificando y tratando el dolor
y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales. Esta definición de CP
de la OMS no incluye los cuidados de un paciente anciano en sus últimos
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para entregar apoyo de forma holística. Se trata de agregar vida a los años cuando no se pueden agregar años a la vida (1). Se ha visto que el 60% al 80% de estos pacientes no recibe apoyo en éstos últimos requerimientos (2). En muchos países desarrollados como Canadá. trabajadores sociales etc. Las personas en sus últimos días de vida tienen necesidades complejas de tratamiento y apoyo. en el que participen médicos geriatras. Estas redes deben contar con recursos y políticas de desarrollo local para cumplir con sus objetivos (2). con estrategias coordinadas de CP. sino afirmar la vida y ver la muerte como un proceso natural. El sistema se abrevia por las siglas en inglés y se conoce internacionalmente como SPO. nutricionistas. Los CP le ofrecen al paciente confort y ayuda para vivir sus últimos días tan activamente como sea posible. En otros países como Bélgica no existe un médico especialista en CP. que enfatizan realizar un enfoque multidisciplinario. Los CP se pueden entregar en un hospital. características organizacionales y ambiente social y económico. 175 . Se refiere a las actividades y transacciones que constituyen los cuidados de salud realizados al paciente por personal profesional y no profesional. Estructura.Capítulo 11. pero sí hay una red organizada que otorga los CP a toda la población (2). junto a la ayuda de sus familiares. Holanda. con dignidad. Cuidados paliativos en geriatría años. psiquiatras. No todas las personas requieren los mismos cuidados en sus últimos días de vida. en el contexto de atención multidisciplinaria. Procesos. Se debe evaluar la necesidad de calmar síntomas como dolor y disnea o necesidad de confort espiritual y compañía.. internistas. aunque no tenga una enfermedad incurable. Sin embargo. Bainbridge desarrolló una propuesta de Sistema de Cuidados Paliativos que se muestra en la Figura 11-1. Australia e Inglaterra se han desarrollado redes de CP. terapeutas ocupacionales. se han desarrollado sistemas de CP para el anciano. En algunos países como Inglaterra existe la especialidad médica de CP. El sistema de Bainbridge se divide en estructura del sistema (S). No tienen como objetivo posponer la muerte. Este marco se centra en describir la naturaleza y extensión de la colaboración interprofesional (2). en el hogar o en casa de cuidados crónicos de enfermería. Para elaborar un sistema de redes de CP se debe determinar un marco conceptual que explique los objetivos a estudiar y las tareas a realizar. enfermeras. Es la disponibilidad de recursos materiales y humanos. psicólogos. procesos de cuidados (P) y resultado en el paciente (outcome). La comunidad debe organizar servicios que se hagan cargo de estas necesidades de manera responsable y profesional.

Cuidados quirúrgicos en geriatría Resultado u outcome. Marco conceptual para la evaluación de las redes integradas de cuidados paliativos (Bainbridge y cols.. 2010). se ha ganado un lugar en las terapias médicas y ha generado interés en los gobiernos encargados de entregar salud a la comunidad y ha generado reformas en las políticas de salud. 176 . Estos tres niveles de actividades están muy unidos en la estructura del sistema que contribuye a los resultados logrados en el paciente a quien se le otorga el cuidado (2). Se refiere a los cambios en los pacientes. Características de la red • Historia/evolución • Estructura de la red • Número de miembros • Grado de participación en la red entre los miembros • Políticas y procedimientos • Promoción de los ideales de la red • Visión/cultura Factores económicos • Recursos de la red • Extensión del voluntariado • Incentivos financieros • Capacidad para atención permanente Resultados en los pacientes Proceso de atención Estructura del sistema Satisfacción con la atención realizada • Disponibilidad de atención Características del proveedor • Creencias y actitudes • Estilo interpersonal • Satisfacción en el trabajo • Formación y experiencia Factores medioambientales • Densidad de la población • Demografía • Sensibilización de la comunidad/percepción del problema de salud • Profesión/especialidad base ➭ Grado de colaboración entre los proveedores • Trabajo en equipo • Objetivos comunes/valores compartidos • Percepción de la interdependencia • Reciprocidad • Respeto • Compartir responsabilidades • Confianza Intercambio de información • Comunicación • Sistemas de información y materiales • Evaluación de las necesidades del paciente Factores de la organización • Composición del equipo de atención • Oportunidades educativas • Incentivos para fomentar la colaboración/atención centrada en el paciente • Liderazgo • Función de reconocimiento • Estándares de la práctica • Proceso de evaluación y retroalimentación • Libre circulación y accesibilidad de la información • Cuidados físicos • Manejo de dolor y otros síntomas • Atención psicosocial • Manejo de la muerte esperada ➭ Percepción del paciente • Apropiada participación de la familia y amigos • Respeto de las necesidades del paciente y sus preferencias • Sensibilidad a los aspectos espirituales y no médicos de la atención Percepciones de la continuidad de la atención • Relacionales • Informativo • De gestión Figura 11-1. con la colaboración de distintos profesionales. Con la organización de los CP se han logrado beneficios adicionales como una reducción de costos de hospitalización al realizar una atención más coordinada y experta al paciente anciano terminal (2). atribuibles al cuidado que reciben. Algunos estudios ya han reportado los beneficios de los CP en los pacientes y sus familias. Esta organización de cuidados paliativos.

Cuidado centrado en el “cliente”. es decir. sistemas de salud. la pérdida no intencionada de peso y la disminución de la actividad física. Es el otorgamiento del cuidado centrado en el paciente individual. respetando sus valores y decisiones. Sin embargo. que producen pérdida de reserva (energía. Para algunos la inestabilidad también forma parte de la definición de fragilidad (3). en sus necesidades y preferencias. Es una condición frecuente en el paciente anciano pero no es una condición inevitable del envejecimiento. El cuidado permite educar y apoyar al paciente física y emocionalmente a medida que la enfermedad o su incapacidad avanzan. así como también que capacite a un equipo para participar de la red de soporte de CP. La fragilidad se puede presentar en una persona joven. Muchos ancianos no son frágiles y muchos no llegan nunca a la fragilidad. La evaluación y el feedback juegan un rol clave en desarrollar sistemas de CP. y en especial el paciente anciano “frágil”. etc. fragilidad no tiene una definición precisa y no es un diagnóstico específico. La entrega de CP necesita integración de recursos. Fragilidad. Los pacientes ancianos que requerirán de CP serán principalmente los que presenten múltiples enfermedades asociadas al envejecimiento. La evaluación puede determinar en qué medida los objetivos de un programa de CP se cumplen y puede ayudar a planear políticas y desarrollo de programas de CP en la comunidad. Se han usado diferentes estimadores o definiciones de la condición de fragilidad que se basan en la velocidad de la marcha. Cuidados paliativos en geriatría Es importante que la comunidad participe de la organización de estos cuidados. lo que mejorará su calidad de vida (2).Capítulo 11. la disminución de la fuerza muscular. enfermedad de Alzheimer y otras de177 . capacidades intelectuales y salud). No es sinónimo de discapacidad y muchos discapacitados no son frágiles. la fragilidad puede producir discapacidad y usualmente señala a una persona con un aumentado riesgo de morbimortalidad. para cubrir todas las necesidades del paciente (2). Sin embargo. realizar un cuidado desde la perspectiva del paciente. profesionales. El concepto de fragilidad se refiere a la condición de especial vulnerabilidad frente a agentes estresantes debido a alteraciones (frecuentemente interrelacionadas) en diferentes órganos y sistemas. Los CP requieren construir una relación cercana con el paciente que facilite conocer la información necesaria para dar el cuidado adecuado según los deseos de éste. La fragilidad es un estado del final de la vida y se asocia a accidentes vasculares cerebrales. capacidad física.

sordera e inestabilidad (3). Los síntomas presentes en estos pacientes son disnea. adecuada ingesta de calcio (al menos 1. Además. y tratamiento con bifosfonato. síncope. mejoraron su energía y disminuyeron su mortalidad (4). La fragilidad se presenta en el 7% de la población en los EE. incontinencia de orina.200 mg día) y vitamina D (al menos 700 a 800 IU día). La intervención redujo la declinación de funciones. deshidratación. de manera independiente a los predictores pronósticos habituales. hospitalización y muerte a tres años. insuficiencia cardíaca (77%). debiera incorporarse 178 . la fragilidad de los ancianos con insuficiencia cardíaca aumenta la mortalidad (a 12 meses) en el 62%. problemas emocionales (57%). endocrinas o inflamatorias en los pacientes con fragilidad que podrían mediar en el desarrollo de insuficiencia cardíaca. El paciente frágil tiene con más frecuencia enfermedad respiratoria crónica (87%). El tratamiento de primera línea de la osteoporosis es la prevención de caídas. aumenta cada 5 años y es el doble en la mujer que en el hombre (3). osteoporosis severa.UU. a la edad de 65 años. Otra intervención importante en la prevención de la fragilidad es el tratamiento adecuado y oportuno de la osteoporosis. Los resultados parecen favorables pese a la dificultad en definir la fragilidad. Además. etcétera. enfermedad de Parkinson. fractura de cadera.UU. deterioro de movilidad.Cuidados quirúrgicos en geriatría mencias. Sin embargo. hipertensión arterial (37%) y diabetes mellitus (35%). los pacientes mejoraron su estado nutritivo. Las fracturas asociadas a la osteoporosis son una causa prevenible de morbimortalidad en el 50% de las mujeres mayores. La presencia de fragilidad es factor de riesgo de caídas. Recientemente se ha publicado un metaanálisis en el que se demuestra que los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (al igual que en otras cardiopatías) presentan criterios de fragilidad con más probabilidad que los pacientes sin esta enfermedad. neumonía. problemas de sueño (60%). Fairhall realizó un estudio para intentar reducir la fragilidad con intervenciones especialmente enfocadas a la actividad física y a mejorar la nutrición. pérdida de apetito (60%). Otras terapias con raloxifeno y calcitonina u hormonas se consideran para casos severos (5). caídas y la posibilidad de hospitalización en unidades de cuidados crónicos. Se han implicado diferentes alteraciones hemáticas. La osteoporosis afecta aproximadamente a ocho millones de mujeres y a dos millones de hombres en los EE. menos frecuente es la diarrea y las hemorragias. aun cuando estas alteraciones todavía no se comprenden completamente como para diseñar objetivos terapéuticos.

Dolor en el paciente anciano El paciente mayor puede tener dificultades en expresar sus síntomas por dificultades en su visión. que puede causar vómitos y la candidiasis esofágica que puede producir dispepsia o disfagia. El dolor no canceroso también es de alta frecuencia en el paciente anciano. Puede causar ansiedad. más que realizar intervenciones invasivas de riesgo y que prolonguen el sufrimiento. agravando el síntoma. Cáncer en el paciente anciano La edad por sí sola es un factor de riesgo de desarrollar cáncer por lo que es muy frecuente en el paciente mayor. la actividad física y limitar la independencia. En la disnea. por lo que se debe evaluar con ayuda de una persona que conozca al paciente y en forma detenida. el miedo de tole179 . Todos estos efectos agravan la percepción del dolor. como la constipación. Cuidados paliativos en geriatría la evaluación del estado de fragilidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca para una mejor estratificación de su pronóstico (6). la sensación de falta de aire produce ansiedad y miedo. por causas variadas el dolor es insuficientemente tratado en el paciente mayor.Capítulo 11. Muchos síntomas pueden ser fácilmente aliviados. Las náuseas y vómitos pueden tener un origen psicogénico. El dolor se presenta en el 50% de los pacientes y es el segundo síntoma más prevalente en el cáncer después de la fatiga. especialmente si el cáncer es avanzado e incurable (1). oído. o expresión de su cara. El dolor incorpora componentes físicos. depresión. Los síntomas son inherentes a la experiencia previa y se debe ser muy cuidadoso en el tratamiento de cada uno de ellos por su naturaleza multidimensional (1). y en otros casos por no tener acceso económico a ellas. Los pacientes mayores no siempre reciben todas las terapias disponibles para cada caso debido a que se considera que podrían ser de mayor riesgo en el anciano. miedo. El primer objetivo de la terapia debe ser aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. habla. psicológicos y espirituales. Influye la dificultad en expresarlo. Sin embargo. lo que puede interferir con el normal funcionamiento de otros sistemas. alterar la interacción social.

La OMS propone tres niveles para elegir la terapia según la intensidad del dolor (Figura 11-2). Además. Esa terapia puede ir de un nivel a otro. y el tercer nivel se trata con opioides más coadyuvantes como AINE y otros medicamentos. el segundo nivel. según el nivel del dolor o del progreso de la enfermedad (1). abajo o viceversa. Paso tres Opioides potentes ± no opioides ± adyuvantes Paso dos (coadyuvantes) Opioides débiles ± no opioides ± adyuvantes Paso uno (coadyuvantes) Fármacos no opioides +? adyuvantes (coadyuvantes) Figura 11-2. reservando la ruta parenteral para los pacientes que no pueden deglutir o tienen vómitos severos.. El primer nivel. se trata con AINE más opioides débiles. existe la creencia errada en algunos pacientes de que el dolor es inevitable y tiene que ser aceptado. La ruta oral se prefiere inicialmente. hacia arriba. dolor leve. Tres niveles de la escala analgésica (OMS) (Raimond SK y cols. Actualmente existen más conocimientos acerca de la farmacología de los opioides lo que permite realizar una terapia más adecuada del dolor. dolor moderado. se trata con fármacos no opioides como antiinflamatorios no esteroidales (AINE. Las náuseas producidas 180 . Para prevenir la constipación que producen los opioides se debe adicionar laxantes. 2000). paracetamol).Cuidados quirúrgicos en geriatría rancia y adicción a la morfina y el temor a los efectos colaterales.

La morfina oral se puede prescribir con cautela en pacientes mayores. por lo que se debe aumentar el intervalo entre dosis. aceptando sus limitaciones funcionales. 0. 0. lo que alterará sus últimos días de vida. además de adecuar las dosis a cada paciente. por lo que se necesitan herramientas de valoración cultural para ser aplicadas en todo el mundo. Se debe poner atención a los miedos y angustias de cada paciente y dar soporte apropiado y oportuno. Mejorar la CV es uno de los objetivos principales de los CP. El paciente puede sentir temor del abandono. La calidad de vida también está influenciada por la cultura. Los síntomas principales que tienen los pacientes que requieren CP y que deben ser tratados para mejorar su CV se muestran en la Tabla 11-1.5 a 1 mg oral en la noche o a ondansetrón. tanto como del apoyo y consejo de los profesionales de la salud y de su cuidador o familiar más cercano. con actividades recreativas y sociales diarias y alivio de síntomas en el hospital o en la casa del paciente (1). La calidad de vida del paciente mayor es inversamente proporcional a esta diferencia. El cuidado de la comunidad hacia el paciente terminal influye en su calidad de vida. Si hay dolor neuropático se debe consultar a un especialista en dolor crónico porque puede ser necesario adicionar otros medicamentos como pregabalina y antidepresivos (7). Por esto es importante tener en mente que las expectativas del paciente se deben ajustar a la realidad. del dolor o de sufrimientos físicos. Cuidados paliativos en geriatría por los opiáceos son transitorias las primeras 48 horas y responden bien a antieméticos como dropenidol. Puede ser la diferencia (gap) entre las expectativas del paciente y la realidad de la situación. Calidad de vida La CV no tiene que ser pobre en el paciente anciano con o sin una enfermedad terminal. El grado de aceptación de una enfermedad o de un estado terminal depende de la personalidad del paciente. comenzando con 2. La medicina de CP y la geriatría enfatizan la importancia del soporte comunitario continuo. Actualmente se recomienda rotar los opioides para manejo del dolor cuando no hay respuesta adecuada o los efectos colaterales son molestos. es difícil de medir. A menor gap mejor CV. en bajas dosis.5 a 5 mg y titulándola hasta 20 mg o más si es necesario. sin embargo.5 a 1 mg iv o a haloperidol. de sus creencias religiosas y de su historia cultural.Capítulo 11. Los pacientes mayores tienen un clearance reducido de opioides y aumento de la sensibilidad a ellos (Capítulo 3: Farmacología en el paciente mayor). valores y religión de la sociedad. 181 .

En enfermedades crónicas se puede utilizar opioides para tratar el dolor ya que la adicción no es un riesgo importante y se puede mejorar la calidad de vida en forma sustancial. Los síntomas más molestos incluyen disnea. Los CP se deben ofrecer no sólo a los pacientes con enfermedades terminales. acción en receptores locales de vía aérea y por sus efectos analgésicos (1). Los opioides también pueden dar alivio a síntomas como la disnea. Estos síntomas a menudo están subtratados. reducción de la ansiedad. 2000. reducción de la sensibilidad a la hipercapnia. constipación. las demencias. han tenido menos atención de CP y son enfermedades prevalentes en el anciano. sino también para mejorar el confort de pacientes con Parkinson. Los pacientes con accidentes cerebrales también tienen necesidades no resueltas.. las enfermedades de neurona motora y la enfermedad terminal de órganos como insuficiencia cardíaca. mejoría de la función cardíaca por reducción de la poscarga. Cómo se entrega el cuidado y cuándo. eliminando la sensación de abandono y de aislación social de los pacientes. Muchas enfermedades incurables como la enfermedad de Parkinson. náuseas. La morfina reduce la sensación de disnea por varios mecanismos como sedación central.Cuidados quirúrgicos en geriatría Tabla 11-1. dolor y depresión. dependerá de 182 . demencia y otros deterioros. Síntomas que deben tratarse para mejorar la calidad de vida Síntomas al ingreso de una unidad 133 pacientes de cuidados paliativos Fatiga 52% Dolor 50% Disnea 32% Tos 24% Anorexia 20% Constipación 18% Náuseas 11% Insomnio 10% Vómitos 7% Disfagia 6% Ascitis 6% Diarrea 3% Tomado de: Lo Raymond y cols.

Las decisiones al final de la vida son difíciles para todos y para los profesionales de la salud tampoco es fácil dejar ir a un paciente sin alguna terapia que podría ser útil aunque invasiva. Hay mucho debate en qué es moralmente aceptable como parte de los CP al final de la vida. un suicidio asistido por su médico de cabecera. los tratamientos invasivos y excesivos son fútiles y causan más sufrimiento que beneficio. Éste es un tema que molesta a la familia del paciente y se evita discutir. De acuerdo a la 183 . si se conversa con el paciente se puede entender mejor la situación y a menudo se puede aliviar el sufrimiento sin pensar más en el suicidio (8). disnea u otro síntoma. solicitado por el paciente a un médico. Sin embargo. no maleficencia y justicia (Capítulo 10: Bioética y el paciente mayor quirúrgico). administrado por la boca con asistencia. Una clara comprensión de los principios éticos ayudará a tomar las decisiones junto a los familiares más cercanos. Los puntos de vista varían entre los que piensan que acortar la vida no es nunca aceptable y aquéllos que encuentran aceptable y a veces deseable acortar la vida cuando hay sufrimiento intratable y terminal. de profesionales y voluntarios en cada lugar (1). se debe decidir suspender algunas terapias como la de hipercalcemia recurrente cuando el paciente está en una evidente declinación de funciones. La transfusión de sangre se justifica sólo si alivia la debilidad. Muerte acelerada Un problema ético diferente se presenta cuando un paciente cansado de su mala calidad de vida solicita a su médico una muerte acelerada o dicho de otra manera.Capítulo 11. Por ejemplo. o suspender los antibióticos si no provocarán ningún alivio de los síntomas. cuando el paciente lo desea. El médico a cargo responde que no puede hacerlo porque es ilegal. puede ser todo lo que necesite. Cuidados paliativos en geriatría las condiciones locales de disponibilidad de organización. La mayor parte de la discusión se centra en la eutanasia y en el suicidio asistido. En general. Pequeñas cantidades de alimento de una apropiada consistencia. Consideraciones éticas Los geriatras necesitan tomar decisiones respecto de la vida y la muerte en un marco ético para cada paciente. Los principios básicos éticos son: respeto de autonomía. La alimentación artificial y la hidratación intravenosa pueden dar mínimos beneficios. legal en Bélgica. para un paciente anciano en condición terminal cerca del fin de su vida. beneficencia.

Cuidados quirúrgicos en geriatría Organización Mundial de la Salud. preguntar sobre miedos y sufrimientos (dolor. disnea. Conclusión La medicina geriátrica y la paliativa se han desarrollado durante las últimas décadas y han contribuido en gran medida al bienestar de los pacientes. Se debe conversar con la familia y dar soporte en conjunto con ella al paciente. sentimiento de abandono por sus seres queridos. carencia de apoyo social. discutir con él las razones de sus sentimientos. Las razones que lo llevan a este requerimiento son variadas como por ejemplo. Ambas comparten un enfermo especial: el paciente anciano con enfermedades crónicas y terminales. depresión. dolor o sufrimiento. Ambas especialidades tienen el gran desafío que es otorgar el mejor cuidado holístico a los pacientes geriátricos y a su familia en la última etapa de vida. Se debe preguntar al paciente sobre la razón que lo hace sentirse así. Preguntar sobre síntomas de depresión y ansiedad. Chochinov escribió un excelente artículo sobre los problemas al final de la vida y como preservar la dignidad (9). pero este deseo es fluctuante en el tiempo. náuseas. Las guías éticas de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos establecen que la eutanasia no es nunca parte de la responsabilidad de los cuidados paliativos (9). 184 . Ocasionalmente el paciente con una enfermedad avanzada expresa estar listo para morir y solicita ayuda para una muerte asistida. tratar los síntomas de sufrimiento y dar apoyo psicológico y social lo antes posible. miedo a la muerte y a la pérdida de control sobre sí mismo. fatiga. distrés espiritual y una pobre calidad de vida parecen ser los factores principales para estos deseos de morir (8). En general el distrés psicológico por sentirse una carga. Los síntomas de depresión se pueden sobreponer con la desesperanza y se pueden percibir como pérdida de la dignidad y carencia de significado de la vida. El 10% al 20% de los pacientes con enfermedad terminal desea morir. los CP nunca deben acelerar ni posponer la muerte. El soporte para este paciente requiere tiempo. insomnio) y dar soluciones para aliviar sus síntomas o temores.

Bainbridge D. B. 335(7612):184-87. Jeremiah MP. 55:260-61. Barreto Martín MP. Sweet JM. 79(3):193-200. 63(Supl 1):S17-S28. Kurrle SE. Van Casteren V. Actualización en cardiología geriátrica. Can’t we get this over with? An approach to assessing the patient who requests hastened death. Diagnosis and treatment of osteoporosis. Díaz-Castro O. Brazil K. 10(1):16-24.Capítulo 11. C. BMJ 2007. Van den Block L. 3. Cuidados paliativos en geriatría Bibliografía 1. 8. Frailty Intervention Trial (FIT). 9. Am Fam Physician 2009. Lo Raymond SK. Deliens L. Chochinov HM. Gallagher R. 7. Lockwood K et al. 2. Taniguch A. Sherrington C. 20(4):571-76. Martínez-Sellésa M. Palliative care in the elderly. 8:27. Aggar C. Bossuyt N. 6. Deschepper R. Euthanasia and other end of life decisions and care provided in final three months of life: Nationwide retrospective study in Belgium. Saavedra Muñoz G. 339:b2772. Krueger P. Galazka SS. 4. Sweet MG. Frail elderly and palliative care. Dignity and the essence of medicine: The A. 9:8. BMJ 2009. Woo J. J HK Geriatr Soc l 2000. BMC Palliat Care 2010. Ploeg J. Bilsen J. Datino T. López-Palop R. Fairhall N. Rev Esp Cardiol 2010. Lord S. Can Fam Physician 2009. 185 . Psicothema 2008. A proposed systems approach to the evaluation of integrated palliative care. and D of dignity conserving care. BMC Geriatr 2008. 5.