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Informaciones Psiquitricas - Primer trimestre 2006.

Nmero 183

Conflictos ticos: "La persona con enfermedad


grave, ciudadano de derechos"
Alicia Roig Salas
Psiquiatra.
Coordinadora de los CSMA de Horta-Guinard.
Miembro del grupo Promotor del Comit de tica Asistencial de la Fundaci Congrs Catal de Salut
Mental. Barcelona.
Recepcin: 14-12-05 / Aceptacin: 02-02-06

Toda persona con enfermedad mental tendr derecho a ejercer todos los derechos civiles, econmicos,
polticos, sociales y culturales, como est reconocido en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos.
Todo paciente, tendr derecho a ser tratado en las condiciones menos restrictivas posibles y con un
tratamiento menos restrictivo o invasivo posible...
As comienza el Principio 1 de la Resolucin 46/119 de La Proteccin de los enfermos Mentales y el
Reforzamiento de la Atencin en Salud Mental adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas
(1991).
Comienzo mi lectura con algunos de los 24 Principios redactados y propuestos a los pases miembros como
Recomendaciones a adoptar, para que todos recordemos, en nuestras prcticas la importancia de tener
presente da a da la necesidad de reflexin de los derechos de la persona a lo largo de la Atencin que va a
recibir.
La Degradacin Asistencial, la Ausencia y vulneracin de Derechos Humanos ha sido parte de la historia de la
Psiquiatra.
Hoy en el siglo XXI, todava se vulneran los derechos de la persona con trastorno mental. Sabemos que Asilos
de Reclusin, existen, donde nios y adultos, son tratados como seres a eliminar; presos polticos torturados
en Centros Mentales, encerrados en Manicomios.
La Desviacin de la Norma, aislar lo desviado, excluir el sin sentido o las ideologas cuesta de erradicar.
La Tragedia de los Enfermos mentales en la Alemania Nazi, su eliminacin, los experimentos mdicos,
ejercidos sobre ellos sin consentimiento, las esterilizaciones masivas, son parte de la memoria histrica, que
jams debemos olvidar por el horror que ello signific.
La utilizacin del Internamiento Involuntario Psiquitrico en la Unin Sovitica para aislar y callar a los
opositores del Sistema. El uso arbitrario del Internamiento, sin respeto alguno por los Derechos de la persona,
han sido los emergentes de una forma de conciencia de la necesidad de respetar los Derechos vulnerados y
de centrar en un primer plano, a la persona con trastorno mental, protegindoles de los abusos histricamente
perpetrados.
La Declaracin Universal de Derechos Humanos, proclamada en 1948, en uno de sus Considerandos
plantea que los Derechos Humanos sern protegidos por un Rgimen de Derecho, contra la Tirana y
Opresin. As mismo en su artculo 1 plantea que todos los seres humanos nacen libres e iguales

en Dignidad y Derechos, dotados como estn de razn y conciencia. Nadie ser sometido a tortura, penas o
tratos crueles o degradantes.
Los Derechos Fundamentales que tienen que ver con la Libertad y con la Igualdad de las personas
constituyen nuestro marco de Referencia.
Las Declaraciones de Derechos; las Constituciones; la Nueva Carta de Derechos Fundamentales de la Unin
Europea; el Convenio de Derechos humanos en Biomedicina; las Leyes de Autonoma del paciente; todos se
centran en los Derechos del paciente. Todos, poseen los mismos Derechos y las limitaciones tendrn que
ser siempre justificadas.
En el mbito de las limitaciones de Derechos y las restricciones a los pacientes hay muchas actuaciones que
atentan contra la Dignidad humana.
En la prctica diaria habr que justificar de forma rigurosa cuando y porque se limitan derechos
fundamentales de la persona, bajo criterios clnicos o teraputicos.
La persona con Trastorno Mental es Sujeto de Derechos, los posee todos. Se debe pues, estar atento a que
sean respetados, son demasiados los aos en que fueron vulnerados de forma sistemtica.

DERECHOS - NORMATIVAS - CDIGOS DE TICA


El primer Cdigo de tica diseado para la Psiquiatra se estableci en el Congreso de Hawai de la World
Psychiatric Asociation en 1977, seguido por las Declaraciones de Viena en 1983 y la de Madrid en 1996.
Anteriormente ya en los aos 60, movimientos liderados por psiquiatras que cuestionaban los derechos
vulnerados en las Instituciones totales pusieron nfasis en los aspectos ticos de la Psiquiatra (Basaglia,
Laing, Szasz).
Todos los anlisis de los Principios ticos actuales se centran en los derechos a la Autonoma de la persona
y en el respeto a la libertad.
La tica de Beneficencia se traslada a la tica de la Autonoma, basada en los derechos del paciente (tica y
Praxis Psiquitrica A. E. N. pg. 325).
Los Derechos, recogidos en la mayora de Cartas de Derechos Nacionales e Internacionales, puede
resumirse en los siguientes:

Derecho a la Informacin.

Derecho a una Asistencia Integral.

Derecho a la Confidencialidad.

Derecho al Consentimiento Informado.

Derecho a la no Discriminacin y a la Igualdad de las personas.

Derecho a la Salud, y a la Prevencin de la Salud.

Derecho del Usuario a escoger entre diferentes opciones teraputicas y de renunciar a recibir
tratamientos mdicos o actuaciones sanitarias propuestas.

En Catalua, la Carta de Drets i Deures dels ciutadans de marzo de 2000, establece una amplia lista de
Derechos y tambin Deberes en relacin a la Salud y Atencin Sanitaria.
La Ley de Autonoma del paciente (41/2002 Estatal y del 2000 Catalua) abre y avanza en espacios de
libertad del usuario frente al Sistema Sanitario:

Regular las Instrucciones previas: el paciente puede elegir su representante (art. 11).

Regula el Consentimiento por Representacin: el paciente participar en la medida de lo posible


en la toma de decisiones a lo largo de su tratamiento (art. 9).

El artculo 9.2. regula tambin la posibilidad de realizar Tratamiento no Consentido en el Sistema


Sanitario.

El artculo 8, Consentimiento Informado: Respeto a la autonoma del paciente.

La Ley contempla en su articulado, la definicin de la Historia Clnica: usos, derecho de acceso, etc.
Tan slo menciono, los 4 sealados apartados por la importancia que merece el progreso en la defensa de
garantas y autonoma del usuario frente al Sistema Sanitario.

MANIFIESTO Consejo regional europeo de la federacin mundial para la salud mental.


Praga, mayo 1991
Entre otros muchos objetivos el Manifiesto promueve:

En numerosos pases europeos los usuarios o los antiguos usuarios participan en la organizacin el
desarrollo y gestin de los servicios de Salud Mental.

El usuario desempea un papel nico en este proceso y sus reflexiones y experiencia pueden y
deben tener una Influencia preponderante en los futuros servicios.

Que hace el Consejo (CRE-FMSM)? Poner su empeo en combatir la Discriminacin:

La Discriminacin, hacia los etiquetados diagnosticados o tratados como enfermos mentales est muy
extendida por toda Europa, al igual que en el resto del mundo.
El Tratamiento psiquitrico debe administrarse con el Consentimiento del paciente, favoreciendo la discusin
con ste, en lo que concierne al diagnstico, ventajas y desventajas del tratamiento.
Todos los usuarios de Salud Mental podrn recurrir a los Servicios de un ABOGADO Imparcial y competente,
con derecho a intervenir y acceder a la historia mdica.

TICA Y SALUD MENTAL


Una praxis tica en Salud Mental, ser la que se centra sobre una tica del Sujeto.
Reconocer a los pacientes a la vez como Individuo social, sujeto que sufre y sobre todo, sujeto de derechos,
respetando la singularidad de cada uno, tratando de acompaar a la persona en su obtencin del mximo
de autonoma de pensamiento y eleccin vital.

Hablamos de Derechos Humanos, de Consentimiento de Rehabilitacin, de Responsabilidad, de Insercin


Social, pero todava en un sinnmero de ocasiones, las praxis asistenciales y sociales siguen asentadas en el
viejo y cronificante paternalismo donde prima el programa del profesional y no las necesidades del
paciente.
La escucha, en el proceso teraputico es esencial; el tiempo, el trabajo psicoteraputico que se debe
ofrecer a la persona, hablar de sus emociones algo tan obvio, es una realidad alejada de las consultas, en
las que el sntoma es lo nico presente y el frmaco, la respuesta.
Aquellos profesionales, y me consta que son muchos, que desean atender y ofrecer una buena praxis, esa
escucha al paciente, y no pueden por la masificacin de la demanda o por la poca flexibilidad de los
Recursos, o la falta de ellos, se plantean como atender sin que ello no les provoque un Conflicto tico al
no poder dar respuestas adecuadas a la necesidad de la persona. Los Centros de Salud Mental, suelen ser,
por la demanda ingente que reciben, los ms perjudicados.
Como dice B. Sarraceno la miseria de los Servicios depende sobre todo de la miseria conceptual y
organizativa de los mismos, es el aislamiento de la Psiquiatra la que asla a los usuarios de la psiquiatra, as
como es su miseria intrnseca la que hace miserables sus lugares de accin.
Hay Servicios miserables en Pases Ricos y Servicios excelentes en Pases muy pobres (B. SarracenoPresidente de Salud Mental Mundial de la OMS).

TICA Y SALUD MENTAL


Consentimiento informado
Algunos Principios Fundamentales en Salud Mental:

La Autonoma.

La Continuidad de Cuidados.

La Accesibilidad.

La Efectividad.

La Equidad.

La Responsabilidad.

La Coordinacin y Eficiencia.

La Psiquiatra ha estado demasiado ausente de la Reflexin Biotica.


La cuestin tica debe centrar las teoras y prcticas en la Hospitalizacin, en la Involuntariedad, en la
Atencin Comunitaria, all donde puedan generarse conflictos ticos, deben estar profesionales atentos al
rigor de sus actuaciones y al respeto de los derechos de la persona atendida.
El trabajo en Red, donde varios Equipos actan sobre el tratamiento del usuario, debe centrarse en el respeto
a la confidencialidad, al rigor en la transmisin de informacin clnica, al Consentimiento Informado, a la
participacin del usuario en su proyecto asistencial y rehabilitador.

La informacin clara y veraz sobre el tratamiento ofrecido es fundamental para obtener el consentimiento y la
Alianza Teraputica con el paciente.
El Consentimiento Informado es un proceso gradual, y no un Documento firmado.
El Consentimiento Informado es el procedimiento fundamental para aplicar el principio de Autonoma y el
Derecho a la Informacin, recogido por 1.a vez como Derecho en la Ley General de Sanidad de 1986
Espaola. En Europa, entre otras Normativas, se recoge la necesidad el Consentimiento Informado en los
Principios para la proteccin de enfermos mentales y la mejora de la Atencin de la Salud Mental adoptados
por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1991, as como en el Convenio relativo a los derechos
humanos y la Biomedicina auspiciados por el Consejo de Europa en 1997.
El Consentimiento Informado se desarroll en los aos 60 y 70 en los pases anglosajones.

Es uno de los elementos bsicos de una buena relacin clnica.

Es un gran predictor de satisfaccin de los pacientes.

Aumenta sin duda el cumplimiento teraputico.

Disminuye los costes sanitarios.

La filosofa del Consentimiento Informado est basada en:

Los Principios ticos.

Las Normas Legales.

La relacin Mdico-Paciente.

La primera regulacin en la investigacin fue el Cdigo de Nuremberg en 1947, Cdigo que daba respuesta a
los derechos de la persona despus de las atrocidades cometidas por el Rgimen Nazi en materia de
investigacin entre otras.
Los modelos de aplicacin de Appelbaum y colaboradores (1987), el Puntual y el de Proceso, ms slido en
su fundamento tico, disearon el desarrollo del Consentimiento Informado.
El derecho a rechazar el tratamiento est regulado en muchos pases. En Espaa lo regula indirectamente la
ms reciente y avanzada Ley de Autonoma del Paciente (2002) que desarrolla el Convenio de Oviedo (Art.
7).
En U.S.A., hay amplia normativa sobre el derecho de los pacientes a rechazar el tratamiento:

Caso Rogers (1983).

Caso Rivers contra Katz (1986).

El Caso Rogers delimita con rigor el uso de frmacos antipsicticos sin reglamentacin judicial, solo posible
de forma forzosa en casos excepcionales. Tambin menciona como el paciente ingresado de manera
forzosa, est capacitado y puede tomar decisiones de cara al tratamiento, incluso a rechazarlo. (M.a Eugenia
Daz - Fundamento del Tratamiento Ambulatorio Involuntario en Europa y U.S.A. - 2005).

PATERNALISMO O DERECHOS. RESPONSABILIDAD O


INCAPACIDAD
Paradjicamente nos encontramos en un momento de la historia de la Salud Mental donde parecen
priorizarse claramente la No Exclusin, la Autonoma, la Rehabilitacin, la Insercin, la Integracin, la
Igualdad de Derechos... todas las Recomendaciones Normativas, Legislaciones Internacionales, y Cartas de
Derechos Humanos, en poblaciones vulnerables como las que aquejan Trastorno Mental. A su vez y como
gran contradiccin, las Incapacitaciones van en aumento. Se trata de proteger las Garantas de la persona
presunta incapaz, pero la incapacitacin en lo absoluto debe ir asociada al Trastorno Mental.
Pacientes con o sin familia, con graves dificultades clnicas y sociales, ambientes desestructurados o
simplemente sin un lugar de vida; sern candidatos a la Incapacidad Civil como medida de Proteccin.
Sin embargo, dicha medida, restringe derechos y se une a la persona en una suerte de muerte civil. Me
asombra la falta de reflexin al respecto. Las Incapacitaciones se generalizan y desde el ao 1983, en el que
la Reforma del Cdigo Civil en Materia de Tutela (y su artculo 211 regul el Internamiento Involuntario,
asociando en su primera frase al presunto Incapaz con el enfermo mental) han ido en aumento.
Felizmente la L.E.C. y su artculo 763, ha actualizado y eliminado la asociacin de presuncin de
incapacidad con la persona que aqueja trastorno psquico. Mejora el artculo 763, sin duda, la Regulacin del
Ingreso Involuntario en nuestro pas.
La tensin constate entre el Paternalismo y los Derechos en las polticas psiquitricas y las Legislaciones,
pueden limitar y restringir los Derechos del Usuario, pueden discriminar. Un Socilogo ingls (Eginbothom) lo
seal en los aos 90, al analizar las Leyes Inglesas. El Paternalismo, subraya, es un equilibrio entre los
Cuidados y el Control, en cambio los Derechos, son un equilibrio entre la Autonoma y la Capacidad (Ch.
Eginbothom).
En el futuro deca, el autor se prev una polarizacin hacia el control en el seno de la Comunidad
disminuyendo el modelo centrado en la Autonoma y mayores derechos. Las Normativas planteadas sobre el
Tratamiento Involunta-rio Ambulatorio en Inglaterra, como el Gardianship (una tutela ampliada), son
muestra de ello. Dichas medidas tardaron en implantarse, y an hoy no existen datos suficientes que avalen
su posible beneficio.

PROPUESTA DE REGULAR EN LA L.E.C., ARTCULO 763


El Tratamiento Involuntario Obligatorio en Espaa
Dar una informacin amplia sobre el estado actual de la cuestin, del TAI, no me es posible, dado que
merecera un tiempo que no dispongo, mxime cuando el tema de mi lectura no es nicamente abordar este
punto sino el de los derechos en general. Pero s brevemente deseo mencionar, como despus de ms de 1
ao de trabajo:

Grupos de Expertos.

A.E.N.

Documentos varios en Catalua:

Documento del Grupo Promotor del Comit de tica Asistencial Fundaci Congrs Catal de Salut Mental.
Documento de Frum Iniciatives de Salut Mental.
Documento Coordinadora de los Centros de Salud Mental.

Documento A. E. N., Grupo de Expertos, Madrid 2004.


Documento A. E. N. Catalana.
ADDEM, Asociacin de Usuarios de Salud Mental de Catalua.
Presentaciones al Congreso de los Diputados (Madrid Comisin de Justicia) de colegas representantes de
dichos colectivos fueron de importancia para poder detener una Reforma Legal que poda hacer retroceder 30
aos nuestra avanzada Normativa en Salud Mental. Las Leyes deben ampliar derechos, nunca restringirlos.
Hemos podido paralizar esta propuesta legal, planteada por FEAFES (Asociacin Estatal de Familiares de
Enfermos Mentales) y el CERMI.
La propuesta de regular el Tratamiento Ambulatorio Involuntario es una Medida equivocada, discriminatoria,
coercitiva y por supuesto medida que no puede nunca sustituir, el desarrollo de los Servicios Comunitarios,
Sociales, Rehabilitadores, Atencin Domiciliaria. Recursos cercanos y giles de respuesta a la necesidad del
paciente y sus familias como muy bien nos recuerda la Magistrada del Juzgado 40 en Barcelona (Sra. Silvia
Ventura): la Ley no puede sustituir los Servicios y de ninguna manera puede establecerse una Ley
Discriminatoria en contra de lo legislado hasta ahora entre paciente, sin pretender con eso vulnerar sus
derechos fundamentales.
El Sndic de Greuges de Catalua, en un riguroso Documento emitido el pasado ao, plante su oposicin a
regular el Tratamiento Ambulatorio Involuntario, visualizando su posible inconstitucionalidad.
ADDEM, la Asociacin de Usuarios de Catalua, en sus documentos de oposicin a la Regulacin del
Tratamiento Involuntario Ambulatorio plantean, y subrayo, la importancia de or su voz y como con gran rigor y
argumentos de peso expresan su oposicin rotunda a medidas legales que consideran discriminatorias, que
restringen sus derechos, y los criminalizan. ADDEM exige a las Administraciones y Polticos la puesta en
marcha de un Plan Integral de Salud Mental que dote de todos los Servicios necesarios en la Comunidad y
d respuesta a las necesidades de los usuarios con Trastorno mental grave.

CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Ser capaces de trabajar en Red con todos los Servicios de nuestro sectores no Sanitarios, Cvicos, Sociales,
es el desafo al que debe dirigirse la Salud Mental y la Rehabilitacin. La Atencin en y con la Comunidad
debe salir de los despachos, flexibilizar la asistencia, acercarse al lugar de la crisis, y no a la inversa. El
Modelo comunitario no es estar y trabajar fsicamente un equipo en el territorio, sino la modificacin de
nuestras actitudes rgidas o defensivas a veces, por la masificacin de la demanda.
Los Servicios de Salud Mental y no escapan a ese Riesgo los de Rehabilitacin crean mecanismos no
flexibles, burocratizados que impiden la accesibilidad y el trabajo en Red, como defensa a una demanda que
crece y crece.
El mdico de cabecera es un primer e importante eslabn en la continuidad de cuidados, es por ello
fundamental que se elaboren programas basados en la Prevencin entre el cabecera y los Equipos de Salud
Mental.
B. Sarraceno plante, en las Jornadas de la Coordinadora de Centros de Salud Mental - Debats de Tardor
2000, que la Reforma Psiquitrica en Europa est inacabada como por supuesto la Espaola.
Daba algunos indicadores sobre La Fragmentacin en la provisin de Servicios:

La Fragmentacin del origen del dinero pblico y privado, esto seal, genera fragmentacin en la
atencin que recibe el paciente.

La Fragmentacin en la Asistencia, en relacin a la severidad y al paciente caro el que genera


gran consumo de recursos. Hay que ofrecerles Programas integrales y no especficos.

La Fragmentacin entre lo Social y lo Mdico. Cuando los pacientes estaban recluidos en el


Hospital Psiquitrico, la funcin social y mdica estaba cubierta, el manicomio funcionaba como una
pequea ciudad. Cuando el paciente sale del hospital, se fragmentan las Instituciones que se
hacen cargo de su atencin. La separacin que se da entre lo Mdico y lo Social constituye un grave
error tcnico es un error clnico y epistemolgico.

Hay que ofertar no slo una Atencin Clnica al usuario con Trastorno Mental Grave, sino generar un
lugar de vida (vivienda) y, favorecer un entorno social. Los estudios muestran que las variables
sociales son las que realmente sostienen, la posibilidad del cambio en el tratamiento. Una psiquiatra
que no se ocupa de lo Social es una psiquiatra que no se ocupa del paciente.

DERECHO AL TRABAJO
El Informe sobre la Salud en el Mundo - 2001: Salud Mental, nuevos conocimientos, nuevas esperanzas de
la O.M.S., entre sus valiosas aportaciones informa (pg. 63) sobre las oportunidades de trabajo en la
Comunidad, cita las 10.000 personas en Europa que trabajan en negocios y empresas creadas para dar
empleo. En todo el Mundo, dice se pueden encontrar miles de buenos ejemplos de personas con trastornos
mentales, que no slo viven integradas en sus Comunidades sino, que incluso desempean trabajos
productivos y de importancia econmica.
En pases como Alemania, Argentina, Brasil, China, Espaa, Italia, etc. existen Cooperativas laborales
organizadas por pacientes psiquitricos, trabajadores sociales y sanitarios.
Las empresas sociales han logrado gran desarrollo en pases mediterrneos (O. Leonardis, 1999) y su
cooperacin del Sector pblico y privado es prometedor, subsanar la falta de recursos, es una alternativa a la
Rehabilitacin Psicosocial convencional.
El usuario genera recursos y participa de forma activa en el proceso saludable de trabajo cooperativo.
La creacin de oportunidades de empleo para personas con discapacidad, es uno de los objetivos de la
Declaracin Europea de Salud Mental de 2005 en Helsinki.
Para finalizar quera citar la importancia de las aportaciones del socilogo Robert Castel que nos habl hace
ya aos de la doble contradiccin de los profesionales PSI, la atencin al sujeto que sufre y sus
necesidades y el peso de las exigencias del orden social (La Gestin de los Riesgos), Obra que todava hoy
est en pleno vigor.
En el Congreso sobre Drogas de este ao, R. Castel, trat del sentimiento de incertidumbre que recorre la
Sociedad Actual.
Por qu la Sociedad en Riesgo?:

El aumento de la Inseguridad Social.

La Precariedad permanente.

El Riesgo de Exclusin, en capas de la Sociedad, antes integradas.

Riesgo de la Prdida de trabajo.

Riesgo de perder la propia casa.

Amenazas.

Vulnerabilidad.

El cambio de un Capitalismo Industrial a un nuevo Capitalismo ms agresivo, ms mvil, conflictivo;


desestabiliza al ciudadano.
Una Sociedad de Individuos Aislados genera Disociacin Social.