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Manual de Abordagem

Primria ao Trauma

Autores
Douglas A Wilkinson
e
Marcus W Skinner

Manual de Abordagem Primria ao


Trauma

Edio Standard
2000

Um Manual para a Gesto do Trauma a


nvel distrital e zonas remotas
Financiado por:
Federao Mundial das Sociedades dos Anestesiologistas (WFSA)
e Royal College of Anaesthesiologists

Assistncia editorial de
Dr Michael Dobson (UK)
DR H Perndt (Australia)
Dr J Nolan (UK)
Dr H Bukwirwa (Uganda)
Dr H Husun (Noruega)
Dr R mcDougall (Austrlia)
Dr S Swallow (Austrlia)
Lt Col M Roberts (UK)
Prof Rebecca Jacobs (India)

Contedo
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Introduo .....................................................................................................................

Viso Global .................................................................................................................

ABCDE do Trauma ......................................................................................................

Manejo da Via Area ....................................................................................................

Manejo da Ventilao (Respirao) .............................................................................

Manejo da Circulao ...................................................................................................

Avaliao Secundria ...................................................................................................

12

Traumatismo Torcico .................................................................................................

14

Traumatismo Abdominal ..............................................................................................

17

Traumatismo Craneano ................................................................................................

19

TraumatismoVertebral ..................................................................................................

21

Traumatismo dos Membros ..........................................................................................

23

Casos especiais de trauma ............................................................................................

25

Peditrico ...............................................................................................................

26

Gravidez .................................................................................................................

27

Queimaduras ..........................................................................................................

28

Transporte do doente com trauma ................................................................................

29

Apndices

Apndice 1: Tcnicas de manejo da via area ..............................................................

30

Apndice 2:Valores fisiolgicos peditricos ................................................................

32

Apndice 3: Parmetros cardiovasculares ....................................................................

33

Apndice 4: Escala de coma de Glasgow .....................................................................

33

Apndice 5: Suporte Cardaco de Vida ........................................................................

34

Apndice 6: Resposta ao Trauma .................................................................................

35

Apndice 7: Activao do Plano da Equipa do Trauma ...............................................

36

Introduo
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O trauma transcende todas as fronteiras. Muitos pases em vias de desenvolvimento tm
uma proporo significativa de trauma devido a acidentes de viao e industriais que
afecta uma populao em geral jovem. A morbilidade e mortalidade associada a este
trauma pode ser reduzida por uma interveno mdica precoce e eficaz.
Este curso de Abordagem Primria ao Trauma pretende fornecer conhecimentos bsicos
e capacidades tcnicas necessrias a identificar e tratar aqueles doentes traumatizados
que requerem uma avaliao rpida, reanimao e estabilizao das suas leses. Este
curso ir particularmente realar a necessidade de um diagnstico precoce e um
tratamento imediato naquelas leses que pem em risco a vida.
Este curso est baseado em palestras e sesses prticas de tratamento do plitraumatizado.
Constitui a estrutura bsica sobre a qual mdicos e tcnicos de sade podem adquirir os
conhecimentos e capacidades necessrias abordagem do trauma com um mnimo de
equipamento e sem requisitos tecnolgicos sofisticados.
H vrios cursos de trauma com muito sucesso, bem organizados e com manuais
disponveis, como o caso dos cursos do American College of Surgeans, ATLS e o
EMST Australiano. Estes cursos so direccionados a pessoal mdico que trabalha em
hospitais bem equipados com oxignio, comunicaes e transportes, etc e oferecem um
programa extenso. O curso de Atenco Primria ao Trauma no um substituto destes
cursos, mas usa princpios bsicos semelhantes e enfatiza os cuidados bsicos do trauma
com mnimos recursos.

Objectivos
No final deste curso dever:
1. Compreender as prioridades na abordagem do doente politraumatizado
2. Ser capaz de avaliar de maneira rpida e precisa as necessidades do doente
politraumatizado
3. Ser capaz de reanimar e estabilizar o doente politraumatizado
4. Saber como organizar uma equipa de profissionais em trauma no seu hospital

Viso global
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A maior parte dos pases do mundo padece de uma epidemia de trauma, mas o aumento
mais espectacular observa-se nos pases em vias de desenvolvimento. A proliferao de
estradas e o aumento do nmero de veculos levou a um rpido aumento do nmero de
vtimas e de mortes e muitas unidades sanitrias perifricas enfrentam mltiplas
urgncias devidas a choques de autocarros e outros desastres. So tambm comuns
queimaduras severas quer nas reas urbanas quer rurais.
H uma srie de diferenas muito importantes entre os pases desenvolvidos e os pases
em via de desenvolvimento que tornam este curso de interesse particular para estes
ltimos. Elas incluem:

a grande distncia que os casos de urgncias devem percorrer para chegar a uma
unidade sanitria.
o tempo necessrio para os doentes terem acesso aos cuidados mdicos
a ausncia de equipamento diferenciado e de consumveis
a ausncia de pessoal habilitado para estabiliz-los e trat-los

A preveno do trauma de longe a mais barata e o modo mais seguro para gerir o
trauma. Isto depende da alocao de recursos e de factores como:

cultura
recursos humanos
poltica
oramento para a sade
formao

A equipe de abordagem ao politraumatizado deveria fazer todos os esforos possveis


para incluir todos os factores, que acabamos de assinalar, na preveno dos acidentes.
Muitos destes ultrapassam o objectivo deste manual, mas ser dado tempo no curso para
analizar as circunstncias locais e possibilidades de preveno dentro de cada
comunidade.

ABCDE do Trauma
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O tratamento do politraumatizado requer a identifio e tratamento prioritrio daquelas
leses que pem em risco a vida do doente. Esta primeira avaliao, a avaliao primria,
se feita correctamente, dever identificar tais leses como:
obstruo da via area
leses torcicas com dificuldade respiratria
hemorragia severa interna ou externa
leses abdominais
Se h mais que um doente politraumatizado, tratar os doentes por ordem de prioridade
(Triagem). Esta depende da experincia e recursos (Discutido nas sesses prticas).
A avaliao ABCDE (Via area, Respirao, Circulao, Disfuno neurolgica e
Exposio) efectuada. Esta avaliao primria no deve demorar amis que 2-5 minutos.
O tratamento simultneo das leses pode ocorrer quando existem mais do que uma leso
potencialmente mortal. Isto inclui:

Via area
Avaliar a via area. O doente pode falar ou respirar livremente? Se obstrudo, os passos a
considerar so:
- elevao do queixo/subluxao da mandbula (a lngua est agarrada
mandbula)
- aspirao (se disponvel)
- tubo orofarngeo/nasofarngeo
- intubao. NB manter o pescoo imobilizado em posio neutra.

Respirao
A respirao avaliada quando a patncia da via area e adequabilidade da respirao so
reavaliadas. Se inadequada, os passos a considerar so:
- descompresso e drenagem de pneumotrax/hemotrax sob tenso
- encerramento de ferida aberta do trax
- ventilao artificial
Administrar oxignio se disponvel.

A reavaliao do ABC deve ser efectuada se o doente est instvel

Circulao
Avaliar a circulao, quando a administrao de oxignio, a patncia da via area e a
adequabilidade da respirao foram avaliadas. Se inadequadas, os passos a considerar so
os seguintes:
- parar a hemorragia externa
- estabelecer 2 linhas venosas (cnulas 14-16G) se possvel
- administrar fluidos se disponveis

Disfuno neurolgica

Exame neurolgico rpido (o doente est consciente, responde vocalmente dor ou est
inconsciente). No h tempo para fazer a escala de coma de Glasgow, por isso:
- Acordado
- Resposta verbal
- Resposta dor
- Sem resposta

A
V
P
U

O sistema nesta fase claro e rpido

Exposio
Despir o doente e procurar as leses. Se h suspeita de leso cervical ou da coluna,
importante fazer a mobilizao em alinhamento. Isto ser discutido nas sesses prticas.
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NOTAS ....


Manejo da via area

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A primeira prioridade estabelecer ou manter a patncia da via area.


Falar com o doente
Um doente que consegue falar claramente deve ter a via area permevel. O doente
inconsciente pode necessitar de assistncia via area e ventilao. A coluna cervical
deve estar protegida durante a intubao se h suspeita de leso do pescoo, crneo ou
trax. A queda da lngua a causa mais frequente de obstruo da via area num doente
inconsciente.

Administrar oxignio

Administrar O2 se disponvel, via bolsa insufladora ou mscara.

Avaliar a via area


So sinais de obstruo da via area:
- ressonar ou gargolejo
- estridor ou sons respiratrios anormais
- agitao (hipoxia)
- uso dos msculos acessrios da ventilao/movimentos paradoxais do trax
- cianose
Estar alerta para os corpos estranhos. As tcnicas usadas para estabelecer uma via area
patente constam no Apndice 1 e sero revistos nas sesses prticas. A sedao
intravenosa est absolutamente contra-indicada nesta situao.

Considerar a necessidade de manejo avanado da via area


Indicaes para tcnicas de manejo avanado da via area incluem:

obstruo persistente da via area


trauma penetrante do pescoo com hematoma (em expanso)
apneia
hipoxia
trauma craneano severo
trauma torcico
leso maxilofacial

A obstruo da via area requer tratamento URGENTE

Manejo da Ventilao (Respirao)


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A segunda prioridade estabelecer uma ventilao adequada.


A inspeco (VER) da frequncia respiratria essencial. Esto
alguns dos seguintes sinais presentes?
- cianose
- ferida penetrante
- fragmento instvel
- feridas abertas com aprisionamento de ar
- uso dos msculos acessrios?

Palpao (SENTIR) para


- desvio da traqueia
- costelas partidas
- enfisema subcutneo
- a percusso til no diagnstico de hemotrax e pneumotrax

Auscultao (OUVIR)
- pneumotrax
- deteco de sons anormais no trax

Aco de ressuscitao
Isto ser contemplado em palestras e sesses prticas: ver Apndice 5
- se h dificuldade respiratria coloca-se um dreno intercostal para drenagem da
pleura para sada de ar/sangue, mesmo antes de se fazer um Rx do trax.
- quando h indicaes para intubao traqueal mas isso no conseguido, deve-se
fazer o acesso directo via cricotiroidotomia. Ver Apndice 1.

Notas especiais

Se disponvel, manter o doente com oxignio at obter completa estabilidade.


Se h suspeita de pneumotrax sob tenso introduz-se uma agulha de grande calibre
no 2o EIC, na linha mdio-clavicular para descomprimir a tenso, seguida de
colocao de um dreno intercostal.
Se no for possvel intubar aps uma ou duas tentativas, considerar cricotiroidotomia
como prioridade.
Isto depende da experincia do pessoal mdico disponvel, de equipamento
apropriado, e pode no ser possvel em muitos lugares.

NO persistir com tentativas de intubao sem ventilar o doente

Manejo da Circulao
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A terceira prioridade restabelecer uma adequada circulao


Choque definido como uma inadequada perfuso e oxigenao dos rgos tecidos. No
politraumatizado a maior parte das vezes devido a hipovolmia.
O diagnstico de choque baseado em sinais clnicos: hipotenso, taquicardia,
taquipneia, hipotermia, palidez, extremidades frias, diminuio do preenchimento capilar
e diminuio da produo de urina. Ver Apndice 3.
H trs diferentes tipos de choque:
Choque hemorrgico (hipovolmico): devido a perda aguda de fluidos. A quantidade de
sangue perdido aps trauma muitas vezes deficientemente avaliado e no trauma por
queimaduras muitas vezes subestimado.
Lembrar que:

grandes volumes podem estar escondidos nas cavidades abdominal e pleural


a fractura da difise do fmur pode levar a perdas acima de 2 litros de sangue
a fractura da bacia leva a perdas muitas vezes acima de 2 litros.

Choque cardiognico: devido a inadequado funcionamento cardaco. Isto pode ser


devido a:

contuso miocrdica
tamponamento cardaco
pneumotrax sob tenso (impedindo a chegada do sangue ao corao)
ferida penetrante do corao
infarto do miocrdio

A avaliao da presso venosa jugular essencial nestas circunstncias e deve ser feito
um ECG, se h disponibilidade para tal.
Choque neurognico: devido perda do tnus simptico, geralmente resultante de leso
medular, com a apresentao clssica de hipotenso sem taquicardia reflexa ou
vasoconstrio cutnea.
Choque sptico: raro na fase precoce do trauma mas uma causa comum de morte tardia
(via falncia multiorgnica) nas semanas seguintes ao trauma. mais comumente vista
nas feridas penetrantes do abdmen e nos queimados.
A hipovolmia uma emergncia que pe em risco a vida e deve
ser reconhecida e tratada agressivamente

Medidas de reanimao circulatria


(Ver Apndice 5)
O objectivo restaurar o fornecimento de oxignio aos tecidos.
Sendo o principal problema a perda de sangue, a ressuscitao com fluidos uma
prioridade.

Obter um adequado acesso vascular. Isto requer a insero de pelo menos 2 cnulas
de grande calibre (14-16G). Pode ser necessrio desbridamento.
Aquecer, se possvel, os fluidos de infuso (cristalides, por ex. NaCl 0,9%, como
primeira linha) temperatura corporal (manter soros quentes num ebolidor). Lembrar
que a hipotermia pode provocar anomalias da coagulao.
Evitar solues que contenham glicose.
Colher amostras de sangue para laboratrio e determinao de grupo sanguneo.

Urina
Medir o dbito urinrio como indicador do grau de preenchimento vascular. O dbito
deve ser superior a 0.5 ml/kg/hora. Nos doentes inconscientes pode ser necessrio algaliar
se o choque persiste.

Transfuso de sangue
Pode ser muito difcil obter sangue. Lembrar possvel incompatibilidade, riscos de de
transmisso de hepatite B e HIV, mesmo entre a prpria famlia do doente.
Deve considerar-se a transfuso de sangue quando o doente mantem instabilidade
hemodinmica apesar da infuso de fluidos (cristalides/colides). Se no h
possibilidade de se determinar o grupo sanguneo e fazer provas de compatibilidade deve
ser usado concentrado de glbulos O negativo. Deve-se fazer transfuso se a
hemoglobina for inferior a 7g/dl e se o doente continua a sangrar.
Primeira prioridade: parar a hemorragia

Leses dos membros: os garrotes no servem. Alm disso, provocam sndromes de


reperfuso que agravam a leso inicial. O procedimento recomendado de presso
com compressa uma entidade mal definida. A hemorragia severa resultante de
leses penetrantes de alta energia e por amputao pode ser controlada mediante
colocao subfascial de compressas de gaze mais compresso manual na artria
proximal mais aplicao de penso compressivo de todo o membro lesado.

A perda de sangue a principal causa de choque em doentes com trauma

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Leses do trax: A fonte mais comum de hemorragia so as artrias da parede


torcica. A colocao imediata dum dreno torcico com aspirao intermitente e
uma eficiente analgesia (IV Ketamina o frmaco de eleio) faz expandir o pulmo
e pra a hemorragia.
Leses no abdmen: a laparotomia de controle das leses deve ser efectuada o mais
cedo possvel nos casos em que a ressuscitao com fluidos no permite manter a TA
sistlica a 80-90 mmHg. O nico objectivo desta laparotomia comprimir com
compressas os quadrantes abdominais sangrantes, enquanto a inciso na linha mdia
fica temporariamente fechada com pinas de campo durante 30 minutos. Este tipo de
laparotomia no cirurgia, mas um procedimento de ressuscitao que deve ser feito
sob anestesia com ketamina por qualquer mdico ou enfermeiro treinado a nvel
distrital. Deve-se observar esta tcnica antes de a executar; efectuada correctamente,
pode salvar vidas.

Segunda prioridade: substituio de volume, aquecimento e analgesia com ketamina

Os lquidos de substituio devem estar aquecidos: A coagulao fisiolgica funciona


melhor a 38.5C, sendo a hemostase difcil a temperaturas abaixo de 35. A
hipotermia em doentes com trauma comum durante as evacuaes prolongadas
feitas ao relento mesmo nos trpicos. fcil arrefecer um doente mas difcil
reaquec-lo, pelo que essencial prevenir a hipotermia. Os fluidos administrados por
via oral ou IV devem ter uma temperatura de 40-42 C. Usando fluidos IV
temperatura ambiente significa arrefecimento!
Fluidos de ressuscitao da hipotenso: Nos casos em que a hemostase no est
assegurada ou no definitiva, devem controlar-se os fluidos de modo a manter a TA
sistlica a 80-90 mm durante a evacuao.
No s solues coloidais sim s solues electrolticas! Revises cuidadosas
realizadas recentemente de estudos clnicos controlados demostraram efeitos
discretamente piores dos colides em comparao com os electrlitos, na
ressuscitao aps perdas de sangue.
A ressuscitao por via oral segura e eficiente em doentes com reflexo da deglutio
sem leso abdominal: os fluidos por via oral devem ser pobres em aucar e sais;
solues concentradas podem provocar uma reteno osmtica na mucosa intestinal,
e o efeito ser negativo. Recomenda-se papas de cereais diluidas baseadas em
alimentos disponveis localmente.
Escolha da analgesia: Os efeitos inotrpicos positivos, e o facto de no afectar o
reflexo da deglutio, faz recomendar a ketamina por via IV em doses repetidas de
0.2 mg/Kg durante a evacuao de todos os casos de trauma severo.

Pense na segurana um trabalhador de sade


lesionado um doente

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Avaliao secundria
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A avaliao secundria s efectuada quando se estabiliza o ABC do doente.
Se ocorre qualquer deteriorao durante esta fase ento ela deve ser interrompida e
faz-se outra avaliao primria. Devem registar-se todos os procedimentos efectuados.
Isto ser tratado no Forum.
Agora feito o exame da cabea ponta dos dedos, nada em particular:

Exame da cabea

anomalias do couro cabeludo e oculares


ouvido externo e membrana timpnica
leses dos tecidos moles periorbitrios

Exame do pescoo

feridas penetrantes
enfisema subcutneo
desvio da traqueia
aparncia das veias do pescoo

Exame neurolgico

avaliao da funo cerebral usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG) (ver


Apndice 4)
actividade motora medular
sensaes e reflexos

Exame do trax

clavculas e todas as costelas


murmrio vesicular e tons cardacos
monitorizao do ECG (se disponvel)

Nos doentes com traumatismo craneano suspeitar de leso da coluna


cervical at prova em contrrio

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Exame abdominal

feridas penetrantes do abdmen requerem explorao cirrgica


trauma por exploso colocada uma sonda nasogstrica (no em presena de
trauma facial)
toque rectal
colocar alglia

Plvis e membros

fracturas
pulsos perifricos
cortes, escoriaes e outras leses menores

RX (se possvel e quando indicado)

RX do trax e da coluna cervical (importante ver as 7 vrtebras)


RX da bacia e dos ossos longos
O RX do crneo pode ser til para procurar fracturas quando h traumatismo
craneano sem dfice neurolgico focal

Pedir outros selectivamente. NB o RX do trax e plvis podem ser necesrios durante a


avaliao primria.
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NOTAS ....

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Traumatismo Torcico
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Aproximadamente um quarto das mortes por trauma so devidas a traumatismo torcico.
As mortes imediatas so essencialmente devidas a rotura major do corao ou grandes
vasos. Mortes precoces devido a traumatismo torcico devem-se a obstruo da via area,
tamponamento cardaco ou aspirao.
A maioria dos doentes com trauma torcico podem ser tratados com manobras
simples e no requerem tratamento cirrgico.
A dificuldade respiratria pode ser causada por:
fractura de costelas/respirao paradoxal
pneumotrax
pneumotrax sob tenso
hemotrax
contuso pulmonar
pneumotrax aberto
aspirao
O choque hemorrgico devido a:
hemotrax
hemomediastino
Fractura de costelas: as fracturas de costelas podem ocorrer no ponto de impacto e a
leso do pulmo subjacente pode provocar contuso ou perfurao do mesmo. Nos idosos
podem ocorrer fracturas de costelas por simples traumas. As costelas tornam-se
geralmente estveis dentro de 10 dias a 2 semanas. A cura completa com formao de
calo ocorre aps cerca de seis semanas.
Respirao paradoxal: o segmento instvel move-se separadamente e em direco
oposta do resto da caixa torcica durante o ciclo respiratrio. Pode surgir dificuldade
respiratria severa.
Pneumotrax sob tenso: surge quando o ar entra no espao pleural mas no pode sair.
Como consequncia a presso intratorcica aumenta progressivamente no lado afectado
com resultante desvio do mediastino. O doente fica dispneico e hipxico. preciso fazer
urgentemente a descompresso com uma agulha antes de ser introduzido um dreno
intercostal. A traqueia pode estar desviada (sinal tardio) e empurrada da linha mdia pelo
ar sob presso.
A extenso das leses internas no podeser julgada pela
aparncia da ferida da pele

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Hemotrax: mais comum nas feridas penetrantes do que nas leses no penetrantes do
trax. Se a hemorragia severa ocorre choque hipovolmico e tambm dificuldade
respiratria devido a compresso do pulmo no lado afectado.
A melhor teraputica consiste em colocar um grande tubo de drenagem.

Um hemotrax de 500-1500 ml que pra de sangrar aps insero dum dreno


intercostal pode, em geral, ser tratado de forma conservadora.
Um hemotrax superior a 1500-2000 ml ou com hemorragia contnua de mais de 200300 ml/hora deve ser explorado cirurgicamente, i.e. toracotomia.

Contuso pulmonar: comum aps trauma torcico. uma condio com potencial risco
de vida. O incio dos sintomas pode ser lento e progressivo ao longo das 24 horas aps o
trauma. provvel ocorrer em casos de acidente com alta velocidade, quedas de grandes
alturas e leses por balas de alta velocidade. So sintomas e sinais:

dispneia
hipoxemia
taquicardia
murmrio vesicular ausente ou diminudo
fractura de costelas
cianose

Feridas abertas ou aspirativas da parede torcica. Nestas, o pulmo do lado afectado


est exposto presso atmosfrica, colapsado e h um desvio do mediastino para o lado
oposto. Deve ser rapidamente tratado. Um selo, i.e. um saco plstico pode ser suficiente
para parar a aspirao, e pode ser aplicado at chegada ao hospital. Em doentes em
risco muitas vezes necessrio colocar drenos intercostais, intubar e ventilar com presso
positiva.
As leses abaixo listadas tambm so possveis no trauma, mas tm uma alta
mortalidade mesmo em centros regionais. So mencionados por questes
educacionais.
A contuso miocrdica est associada, no traumatismo fechado do trax, com fracturas
do esterno ou costelas. O diagnstico baseado em anomalias do ECG e elevao dos
enzimas cardacos, caso haja disponibilidade em execut-los. A contuso cardaca pode
simular um enfarto do miocrdio. Os doentes devem ser submetidos a monitorizao
cardaca, se disponvel. Este tipo de leses mais comum do que se pensa e pode ser a
causa de morte sbita bem depois do acidente.
Ateno contuso pulmonar e
deteriorao tardia da funo respiratria

15

Tamponamento pericrdico: As leses penetrantes cardacas so das principais causa


de morte nas reas urbanas. raro haver tamponamento cardaco com traumatismo
fechado. A pericardiocentese deve ser feita precocemente se esta leso for provvel.
Procur-la em doentes com:
Choque
Veias do pescoo distendidas
Extremidades frias e ausncia de pneumtorax
Tons cardacos apagados
A pericardiocentese o tratamento de eleio e ser discutido nas sesses prticas.
Leses dos grandes vasos torcicos: a leso das veias pulmonares e artrias muitas
vezes fatal, e uma das principais causas de morte in situ.
Rotura da traqueia ou grandes brnquios: a rotura da traqueia ou dos grandes
brnquios uma leso grave com uma mortalidade estimada de 50%. A maioria das
roturas dos brnquios (80%) produzem-se a 2,5 cm da carina. Os sinais mais frequentes
de traumatismos traqueobrnquicos so:
Hemoptise.
Dispneia.
Enfisema subcutneo e do mediastino.
Ocasionalmente acompanha-se de cianose.
Traumatismo esofgico: muito raro no doente com traumatismo fechado. A leso
esofgica mais frequente por traumatismo penetrante. Este quadro mortal se no se
reconhece a tempo e no se instaura tratamento imediato, pela incidncia de mediastinite.
Os doentes queixam-se habitualmente de uma dor forte de apresentao aguda no
epigastro e face anterior do trax, que irradia para a espdua. Pode ser acompanhada de
dispneia e cianose, mas estes podem ser sinais tardios.
Traumatismos diafragmticos: Produzem-se mais habitualmente depois de
traumatismos fechados, e o aumento da sua frequncia paralelo ao incremento no
nmero de acidentes de trfego. O diagnstico difcil de fazer. Deve-se suspeitar de
leso diafragmtica em presena de um traumatismo torcico aberto sempre que:

Ocorre abaixo do 4 espao intercostal anterior.


Abaixo do 6 espao intercostal na linha axilar mdia.
Abaixo do 8 espao intercostal posterior.
Ocorre no lado esquerdo.

Rotura da aorta torcica: Apresenta-se no doente que tenha sofrido acidentes por
desacelerao, como acidentes de trfego a alta velocidade, ou quedas de altura elevada.
Tm uma mortalidade muito alta, tendo em conta que o dbito cardaco de 5 litros/min
e que o volume sanguneo total de 5 litros.
Lembre-se da possibilidade de tamponamento
cardaco em presena de um traumatismo torcico penetrante.

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Traumatismo abdominal
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O abdmen frequentemente afectado no politraumatizado. Em caso de ferida
penetrante, o fgado o rgo afectado. No traumatismo fechado, o bao o mais
frequentemente afectado.
A avaliaco inicial do doente com traumatismo abdominal deve incluir A (via area e
coluna cervical), B (ventilao), C (circulao), D (disfuno do sistema nervoso central
e avaliao neurolgica) e E (exposio).
Todo o doente politraumatizado deve ser tratado como portador de um traumatismo
abdominal, at prova em contrrio. Um traumatismo abdominal no diagnosticado passa
a ser uma causa comum de morte evitvel aps um politraumatismo.
Basicamente h dois tipos de traumatismo abdominal:
Traumatismo penetrante, onde a avaliao cirrgica importante, por exo:
- Disparo de arma de fogo.
- Leso por arma branca.
Ferida contusa, por exo:
- Compresso.
- Esmagamento.
- Leso por cinto de segurana.
- Leses por acelerao/desacelerao bruscas.
Em cerca de 20% dos doentes com hemoperitoneu agudo (coleco de sangue na
cavidade peritoneal), no h sinais de irritao peritoneal na primeira explorao; insistir
na suspeita clnica de traumatismo abdominal e reavaliar repetidamente estes doentes.
Os traumatismos fechados so muito difceis de avaliar, especialmente no doente
inconsciente. Estes doentes podem necessitar de uma lavagem peritoneal (discutido
numa sesso prtica). Uma laparotomia exploradora pode ser o melhor instrumento
diagnstico para excluir leses abdominais.
A exploraco abdominal deve incluir uma explorao rectal detalhada, para determinar:
Tnus do esfncter.
Integridade da parede.
Presena de sangue.
Posio da prstata
Lembre-se que deve explorar a presena de sangue no meato urinrio.
A cateterizaco vesical importante (cuidado no doente com traumatismo da bacia)

17

At prova em contrrio, toda a mulher deve ser tratada como se estivesse grvida. O feto
pode salvar-se e a melhor maneira de consegui-lo reanimando a me. Contudo, uma
grvida de termo geralmente s pode ser adequadamente reanimada depois o parto. Esta
difcil situao deve ser avaliada no momento.
A lavagem peritoneal de diagnstico (LPD) pode ser til para detectar a presena de
sangue ou lquido peritoneal livre aps um traumatismo abdominal. Os resultados podem
ser altamemte sugestivos, mas o seu valor foi exagerado como prova diagnstica. Se h
alguma dvida, est indicado fazer uma laparotomia.
Entre as indicaes para realizar uma lavagem peritoneal, inclui-se:
Dor abdominal de etiologia desconhecida.
Traumatismo na parte inferior do trax.
Hipotenso, ou queda do hematcrito sem causa aparente.
Qualquer doente com traumatismo abdominal e com alterao do nvel de conscincia
(drogas, lcool, dano cerebral)
Traumatismo abdominal associado com traumatismo medular.
Fracturas da bacia.
So contra-indicaces relativas para uma LPD:
Gravidez
Cirurgia abdominal prvia.
Falta de experincia do operador
Se o resultado da prova no vai mudar a conduta com o doente.
Outras reas de interesse no traumatismo abdominal:
As fracturas da bacia podem associar-se a hemorragias massivas e dano urolgico.
A exploraco rectal essencial para confirmar a posio da prstata, assim como a
presena de sangue nas fezes ou de leso perfurante do recto.
Deve obter-se uma imagem radiolgica da bacia se o diagnstico clnico difcil.
O tratamento das fracturas da bacia deve incluir:
Reanimao (ABC)
Transfuso
Imobilizao e avaliao para cirurgia.
Analgesia.

As fracturas da bacia produzem muitas vezes perdas hemticas massivas

18

Traumatismo Craneano
________________________________________________________________________
O atraso na avaliao inicial dos doentes com traumatismo craneoenceflico pode ter
consequncias desastrosas em termos de prognstico e sobrevivncia do doente. A
presena de hipoxia e hipotenso em tais doentes duplica a sua mortalidade.
Os seguintes quadros clnicos so potencialmente mortais mas difceis de tratar num
hospital distrital. importante tratar somente aquilo que podemos manejar de acordo
com os nossos conhecimentos e recursos, e avaliar os doentes de maneira adequada.
Devemos reconhecer e tratar imediatamente os seguintes quadros clnicos:

Hematoma extradural agudo, que se apresenta classicamente com os sinais de:


- Perda de conhecimento depois de uma fase lcida, com deteriarao rpida.
- Hemorragia devida a leso sobre a artria menngea mdia, com elevao rpida da
presso intracraneana
- Presena de hemiparesia no lado contrrio do lado afectado, com pupila midritica
do mesmo lado da leso.
Hematoma subdural agudo com sangue coagulado no espao subdural,
acompanhado de contuso severa do parnquima cerebral subjacente. Produz-se por
lacerao de alguma das veias entre o crtex cerebral e a dura.

O tratamento destes dois quadros clnicos cirrgico, e devem fazer-se todos os


esforos necessrios para se efectuar orifcios de descompresso no crneo.
Os quadros clnicos seguintes requerem tratamento mdico conservador, j que a cirurgia
no melhora o prognstico.

Fracturas da base do crneo - hematomas nas plpebras (olhos de Racoon) ou sobre


a apfise mastide (sinal de Battle), a perda de lquido cefalorraqudeo (LCR) pelos
ouvidos e/ou nariz.
Contuso cerebral - com alterao temporria da conscincia
Fractura do crneo com afundamento - impactao de um fragmento de crneo que
pode resultar em leso da dura ou do prprio parnquima cerebral.
Hematoma intracerebral - Pode resultar de leso aguda ou progressiva secundria a
uma contuso.
As alteraes do nvel de conscincia do doente so a forma de apresentao do
traumatismo craneano

19

Os erros mais comuns na avaliao e reanimao no doente com traumatismo craneano


so:
- Erro na reanimao ABC e prioridades no manejo.
- Falta em avaliar para alm do bvio traumatismo craneano.
- Dificuldade na avaliao do estado neurolgico de base.
- Falha de reavaliao do doente que se deteriora.

Manejo do trauma craneano


A Via Area, Respirao e Circulao so estabilizados (e se possvel, imovilizada a
coluna cervical). Os sinais vitais so importantes indicadores no estado neurolgico dos
doentes pelo que devem ser frequentemente avaliados e registados. A avaliao do grau
de coma pela escala de Glasgow deve ser efectuada: ver Apndice 4.
importante recordar:
O traumatismo craneano classificado como severo quando o coma pela escala de
Glasgow menor ou igual a 8.
classificado como moderado quando est entre 9 e 12 da escala de Glasgow
classificado como leve entre 13 e 15 da escala de Glasgow
A deteriorao do estado do doente pode ocorrer devido a hemorragia

Pupilas assimtricas ou dilatadas podem ser indicadoras de elevao da presso


intracraneana
O traumatismo craneano ou enceflico no nunca a causa da hipotenso do doente
adulto com trauma
Evitar sedao, j que no s interfere com a avaliao neurolgica do doente, como
pode produzir hipercapnia (devido a depresso respiratria e retenco de CO2)
O reflexo de Cushing uma resposta especfica a uma elevao letal da presso
intracraneana. Este um indicador tardio e de mau prognstico. Os seus sinais so:
- Bradicardia
- Hipertenso
- Bradipneia

O tratamento mdico essencial dos traumatismo craneanos severos deve incluir:

Intubao e hiperventilao, para obter uma hipocapnia moderada (PaCO2 entre 4.5 e
5 kPa). Isto ajudar a reduzir temporariamente tanto o volume sanguneo
intracraneano como a presso intracraneana.
Sedao com possvel paralisia muscular.
Aporte moderado de lquidos intravenosos para manter uma diurese adequada, i.e.
sem sobrecarga.
Elevao da cabeceira a 200
Evitar a hipertermia.
Nunca assumir que o lcool a causa
da alterao do nvel de conscincia no doente confuso

20

TraumatismoVertebral
_______________________________________________________________________
A incidncia de leso neurolgica no politraumatizado mais alta do que geralmente se
pensa. As mais frequentes so as leses dos nervos dos dedos, plexo axilar e medula.
A principal prioridade fazer a avaliao primria segundo o esquema ABCDE:
A - manuteno da patncia das vias areas com ateno especial coluna cervical.
B - controlo ou suporte respiratrio.
C- controlo circulatrio com monitorizao da tenso arterial.
D observao do grau de disfuno do sistema nervoso (dfice neurolgico e nvel
de conscincia)
E- exposio do doente para a identificao de leses cutneas ou dano nas
extremidades.
A explorao do doente com trauma vertebral deve ser feita com o doente em posio
neutra (i.e. sem flexo, rotao ou extenso) sem nenhum movimento da sua coluna. O
doente deve:
Ser movido em bloco como uma estrutura rgida (apresentado numa das sesses
prticas.
Imobilizado adequadamente (imobilizao em alinhamento, colar cervical e sacos de
areia de ambos os lados da cabea para fix-la).Isto ser apresentado em sesso
prtica.
Transportado em posio neutra.
Quando se suspeita de uma leso vertebral (que pode estar associada a leso medular),
deve-se procurar:
Dor palpao.
Deformidades, assim como ressalto sobre a coluna.
Edema (inchao).
O quadro clnico indicativo de leso cervical inclui:
Dificuldade respiratria (respirao diafragmtica procurar a presena de respirao
paradoxal)
Paralisia flcida, com ausncia de reflexos (verificar reflexo do esfnter anal).
Hipotenso com bradicardia (sem hipovolmia).
Rx da coluna cervical (se possvel): Para alm da explorao radiolgica inicial, todos
os doentes com suspeita clnica de traumatismo cervical devem fazer Rx AP e lateral da
coluna cervical, que deve incluir a articulao atlanto-axilar. Devem visulizar-se as sete
vrtebras cervicais em ambas projeces.
Atenco: Nunca se deve transportar um doente com suspeita de leso cervical
na posio sentada ou em decbito ventral. Assegure-se que o doente est
estabilizado antes da transferncia.

21

Avaliao neurolgica
Deve determinar-se o nvel da leso. Se o doente est consciente, fazer perguntas
relevantes sobre a sensao, e pedir-lhe que faa pequenos movimentos para avaliar a
funo motora, nos membros superiores e inferiores.
Em seguida resumem-se os sinais chave para a determinao do nvel da leso:
Resposta motora

Diafragma intacto
Elevao dos ombros
Bceps ( flexo do cotovelo )
Extenso do punho
Exteno do cotovelo
Flexo do punho
Abduo dos dedos
Respirao profunda
Flexo da anca
Extenso do joelho
Flexo dorsal do p
Flexo plantar do p

C3, C4, C5
C4
C5
C6
C7
C7
C8
T1-T12
L2
L3-L4
L5-S1
S1-S2

Resposta senstiva

Face anterior da coxa


Face anterior do joelho
Face antero-lateral do tornozelo
Dorso do primeiro e segundo dedos
Face lateral do p
Face posterior da perna
Sensao peri-anal (perneo)

L2
L3
L4
L5
S1
S2
S2-S5

NB Se no h funo sensorial nem motora com uma leso medular completa, as


possibilidades de recuperao so mnimas.

A perda da funo autnoma associada leso


medular pode ocorrer rapidamente, mas a recuperao lenta.

22

Traumatismo dos membros


________________________________________________________________________
O exame deve incluir:
Cr e temperatura cutneas.
Avaliao dos pulsos perifricos.
Eroses e pontos sangrantes.
Alinhamento e deformidades dos membros.
Mobilidade activa e passiva.
Movimentos pouco usuais e crepitao.
Intensidade da dor causada pelas leses.
O tratamento das leses das extremidades deve ter como objetivos:
Manter os tecidos perfundidos.
Prevenir a infeco e a necrose.
Evitar leso dos nervos perifricos
Aspectos especiais no manejo do trauma dos membros

Deter a hemorragia mediante presso directa, melhor que mediante o uso de


torniquetes, que podem no ser retirados por erro e isto podem provocar leso
isqumica.
Fracturas expostas. Qualquer ferida situada nas proximidades duma fractura deve ser
tratada como comunicante com esta. O seu tratamento deve incluir:
- Parar a hemorragia.
- Imobilizao e analgesia.
O sndrome compartimental causado pela elevao de presso interna nos
compartimentos fasciais; esta presso produz uma compresso de vasos e nervos
perifricos situados nestas regies. A perfuso fica limitada, os nervos lesados e o
resultado final isquemia ou mesmo necrose muscular, com funo limitada.
Em caso de amputao traumtica, o fragmento amputado deve cobrir-se com
compressas de gase estreis humedecidas em soro salino e envolvido por um saco de
plstico estril. Um membro amputado no arrefecido pode ser reimplantado dentro
das 6 horas seguintes ao acidente, e dentro das18-20 horas seguintes se arrefecido.

Os corpos estranhos profundamente situados


devem permanecer in situ at ao momento da explorao cirrgica da ferida.

23

Tratamento dos membros: Fasciotomia precoce


O problema dos sndromes compartimentais frequentemente subvalorizado:
Leso tecidular devido a hipoxia: os sndromes compartimentais com presses
intramusculares elevadas e colapso circulatrio local so frequentes nos casos de
traumatismo com hematomas intramusculares (IM), leses por esmagamento,
fracturas ou amputaes. Se a presso de perfuso (presso sistlica) baixa, mesmo
uma ligeira elevao da presso IM causa hipoperfuso local. Com uma temperatura
corporal normal, a perfuso muscular perifrica comea a diminuir a uma tenso
arterial sistlica de 80 mm de Hg.
A leso de reperfuso , com frequncia, sria: se h hipoxia local (presso IM
elevada, hipotenso arterial) durante mais de 2 horas, a reperfuso pode causar leso
vascular importante. por isso que a descompresso dos compartimentos deve ser
feita o mais cedo possvel. So particularmente de maior risco, os compartimentos do
antebrao e da perna.
Uma vez controlada a hemorragia, recomenda-se a realizao imediata de fasciotomia
dos compartimentos do antebrao da perna, sempre que a evacuao para um centro de
ateno mdica demore mais de 4 horas. A fasciotomia pode ser levada a cabo por
qualquer mdico ou enfermeiro sob anestesia com ketamina nos hospitais locais.
________________________________________________________________________
NOTAS .... 

24

Casos especiais de trauma


_____________________________________________________________
Traumatismos peditricos
Os acidentes so uma das principais causas de morte em crianas de todas as idades, com
uma incidncia mais elevada nos rapazes. A sobrevivncia das crianas que sofrem de
trauma major depende do tratamento que recebem antes de chegar ao hospital e da
ressuscitao inicial.
A avaliao primria do doente peditrico politraumatizado idntica do adulto. A
primeira prioridade a via area, respirao, depois circulao, avaliao neurolgica
inicial, e finalmente exposio da criana sem perda de calor.
Os valores fisiolgicos NORMAIS peditricos constam no Apndice 2.
Contudo, h diferenas importantes quanto reanimao e manejo da via area do doente
peditrico, como por exemplo:
A cabea, a lngua so relativamente maiores que no adulto
As crianas respiram habitualmente pelo nariz, por ser a via area de maior tamanho.
O ngulo da mandbula maior, a laringe est situada mais cranealmente e a epiglotis
tem forma de U e proporcionalmente maior.
A regio cricoideia a zona mais estreita da laringe e a que limita o tamanho do
tubo endotraqueal. Quando se chega idade adulta, a cartilagem cresceu e a parte
mais estreita da via area so as cordas vocais.
A traqueia de um recm nascido a termo tem 4 cm de comprimento e pode alojar um
tubo de 2.5 a 3 cm de dimetro interno (a traqueia do adulto tem em mdia, 12 cm de
comprimento)
A distenso gstrica uma complicao frequente ao reanimar um doente peditrico,
e uma sonda nasogstrica pode ajudar a descomprimir o estmago.
Se necessrio intubar um doente, evitar tubos endotraqueais sem cuff em crianas
menores de 10 anos, para reduzir assim o risco de edema e ulcerao da regio
subgltica. Por outro lado, a intubao em crianas pequenas sempre mais fcil pela
boca que pelo nariz.
Doente peditrico em choque: (Ver Apndice 2)
As melhores regies anatmicas para palpar pulsos perifricos no doente peditrico so a
regio inguinal e a fossa antecubital do cotovelo. Se no se palpa o pulso, comear de
imediato a ressuscitao.
Os princpios bsicos de tratamento do
doente peditrico so os mesmos que no doente adulto.

25

Os sinais de choque no doente peditrico incluem:


Taquicardia
Pulsos perifricos fracos ou ausentes
Preenchimento capilar prolongado > 2 segundo
Taquipneia
Agitao
Sonolncia
Diminuio do dbito urinrio
A hipotenso pode ser um sinal tardio, mesmo nos doentes em choque severo.
O acesso venoso deve obter-se mediante a insero de duas cnulas intravenosas de
grande calibre. Tentar primeiro acesso nas veias perifricas e evitar as veias centrais.
Dois bons stios para a canulao perifrica so a veia safena na face interna do
tornozelo e a veia femural na regio inguinal.
O acesso intrasseo relativamente seguro e um mtodo muito eficaz para a
administrao de fluidos. Se no se dispe de uma cnula intrassea, pode utiliar-se uma
agulha de raquianestesia. O melhor lugar para tentar o acesso intrasseo a face
anterointerna da tbia, abaixo da tuberosidade tibial. A zona de crescimento epifisrio
deve ser evitada.
A reposio de volume tem como objectivo a obteno de um volume de urina entre 1 e
2 ml/kg/hora no recm nascido e de 0.5 a 1 ml/kg/hora no adolescente. Deve-se comear
com um blus inicial de 20ml/kg de peso de soro fisiolgico. Se no se obtem o efeito
desejado, pode-se repetir e se mesmo assim no se obtem resposta deve-se administrar 20
ml/kg de sangue do mesmo grupo ou 10 ml/kg de concentrado de glbulos vermelhos do
grupo O negativo, se disponvel.
A hipotermia um grande problema na populao peditrica. Perdem proporcionalmente
mais calor pela cabea. Todos os lquidos administrados devem ser previamente
aquecidos. Devido a uma relao superficie cutnea/volume muito elevada, a hipotermia
converte-se num problema srio. A exposio da criana durante a avaliao necessria
para deteco de outras leses, mas deve ser coberta o mais cedo possvel.
________________________________________________________________________
NOTAS .... 

A criana deve manter-se aquecida e junto da famlia, se a situao o permite.

26

Gravidez
As prioridades ABCDE so as mesmas que na doente no grvida.
Durante a gravidez, produzem-se uma srie de alteraes anatmicas e fisiolgicas que
so de uma importncia capital na avaliao da grvida politraumatizada.
Alteraes anatmicas
O tamanho do tero aumenta gradualmente e converte-se num rgo muito mais
vulnervel, tanto no traumatismo fechado como no traumatismo penetrante.
s 12 semanas de gravidez, o fundo do tero encontra-se a nvel da snfise pbica.
s 20 semanas, chega a nvel do umbigo.
s 36 chega a nvel do apndice xifoide.
O feto est protegido nos primeiros meses de gravidez por um tero de parede espessa
e grandes quantidades de lquido amnitico.
Alteraes fisiolgicas

Aumento do volume corrente e alcalose respiratria.


Aumento da frequncia cardaca.
Aumento do dbito cardaco em 30 %.
A tenso arterial geralmente 15 mmHg mais baixa.
Compresso aortocava no terceiro trimestre com hipotenso arterial.

Aspectos especiais da grvida politraumatizada

Um traumatismo fechado pode produzir:


- Estimulao uterina e parto prematuro.
- Rotura parcial ou completa do tero.
- Descolamento placentar parcial ou total (pode apresentar-se at 48 horas depois do
traumatismo)
- Em caso de fractura da bacia, ateno potencial severa perda de sangue.

Quais so as prioridades?

Avaliar a me de acordo com as prioridades ABCDE.


Reanimar a me em decbito lateral esquerdo para evitar a compresso aortocava.
Exame vaginal (espculo) para deteco de hemorragia vaginal e dilatao cervical.
Marcar a altura do fundo do tero, avaliar a dor nesta regio, e monitorizar a
frequncia do foco.

A reanimao da me pode salvar o feto. Em algumas ocasies em que a vida da me


est em perigo, pode ser necessrio sacrificar o feto para salvar a me.
A compresso aortocava deve ser prevenida na reanimao da grvida
politraumatizada. Lembrar a posio em inclinao lateral esquerda.

27

Queimaduras
O doente queimado tem as mesmas prioridades que qualquer outro doente
politraumatizado.
Avaliao inicial: Via area, Respirao (ateno inalao e compromisso da via
area), Circulao (reposio de volume), Disfuno do sistema nervoso central
(sndrome compartimental), Exposio (percentagem da queimada).
importante conhecer o agente causal da queimadura, isto , fogo, gua quente, petrleo,
keroseno, etc. As queimaduras elctricas so, com frequncia, mais graves do que podem
parecer. Lembrar que a leso muscular e da pele podem produzir insuficincia renal
aguda.
Aspectos essenciais:
Parar a queimadura
ABCDE e determinao da rea queimada (Regra dos 9)
Bom acesso endovenoso e reposio precoce de volume.
Aspectos especficos no doente queimado
Os seguintes sinais podem ajudar a detectar e tratar de maneira precoce o dano
respiratrio no queimado:
Queimaduras em redor da boca.
Queimaduras na face ou plos faciais ou nasais chamuscados.
Rouquido, tosse irritativa.
Evidncia de edema da glote.
Queimaduras em redor do trax ou pescoo.
A intubao oro ou nasotraqueal est especialmente indicada se o doente apresenta severo
agravamento da rouquido, dificuldade na deglutio de secrees, ou aumento da
frequncia respiratria, com histria clnica compatvel com leso por inalao.
O doente queimado necessita de uma soluo de cristalides de pelo menos 2-4ml /Kg de
peso, multiplicado pela percentagem de superfcie queimada, durante as primeiras
24 horas para manter um dbito cardaco adequado e uma produo de urina apropiada.
Calculado o volume total, administrar da seguinte maneira:
Metade da quantidade estimada nas primeiras 8 horas.
A outra metade nas 18 horas seguintes de modo a manter um dbito urinrio de 0.5 a
1 ml/kg/hora.
Proceder ao seguinte (se possvel):
Aliviar a dor
Algaliar, se queimadura >20%
Colocar sonda nasogstrica
Profilaxia do ttano
Os sinais clnicos de dano por inhalao podem no aparecer nas primeiras 24 horas.

28

Transporte do doente com trauma


________________________________________________________________________
O transporte de doentes tem os seus riscos. Requer boa comunicao, planificao e de
pessoal preparado para o efeito. Todo o doente que requer ser transportado deve ser
convenientemente estabilizado antes da sua sada. Como princpio geral, s se deve
transportado um doente quando o hospital que o vai receber pode prestar-lhe um
tratamento mais avanado.
A planificao e preparao devem ter em conta:

O meio de transporte (carro, 4x4, barco, etc)


O pessoal que deve acompanhar o doente.
O equipamento de monitoragem e de material necessrio no transporte para
tratamento de rotina e de emergncia.
Potenciais complicaes.
A monitorizao e a preparao final do doente.

essencial uma comunicao efectiva com:

O centro que vai receber o doente.


O meio de transporte.
O pessoal que acompanha o doente.
O doente e seus familiares.

A estabilizao do doente necessita de:

Pronta reanimao inicial.


Controle da hemorragia e restabelecimento circulatrio.
Imobilizao das fracturas.
Analgesia.

Lembrar que: Se o doente volta a deteriorar, reavaliar utilizando os conceitos da


avaliao primria, identificando e tratando as complicaes que se apresentam, fazendo
depois uma avaliao cuidadosa com especial ateno do sistema ou sistemas afectados.
________________________________________________________________________
NOTAS .... 

Esteja alerta: se algo pode correr mal,


ir acontecer, e sempre no momento mais inoportuno

29

Apndice 1 - Tcnicas de manejo da via area


________________________________________________________________________

Tcnicas bsicas

Elevao do queixo e subluxao da mandbula

A manobra de elevao do queixo consegue-se colocando dois dedos por baixo da


mandbula e puxando suavemente para cima de modo a levar o queixo para a frente.
Durante esta manobra, no se pode fazer a hiperextenso do pescoo. (Esta tcnica ser
demonstrada em sesso prtica).
A subluxao da mandbula consegue-se elevando manualmente os ngulos da
mandbula para obter o mesmo resultado (Esta tcnica ser demonstrada em sesso
prtica).

Cnula de Guedel

A cnula de Guedel inserida na boca, com a concavidade virada para cima at ao palato
duro rodando-a depois 180. Deve introduzir-se com cuidado particularmente nas
crianas pelo risco de dano dos tecidos moles.

Tubo nasofarngeo

inserido por um dos orifcios nasais (bem lubricado) at chegar parte posterior da
faringe. bem tolerado.

Tcnicas avanadas
Intubao orotraqueal
Se no controlada, esta tcnica pode causar hiperextenso do pescoo. essencial manter
imobilizao em alinhamento (cabea em posio neutra, com a ajuda dum assistente).
(Esta tcnica ser demonstrada em sesso prtica).
Deve-se exercer presso sobre a cartilagem cricoide se h suspeita de estmago cheio.
Insufla-se o cuff e comprova-se a posio do tubo comprovando murmrio vesicular
bilateral pela auscultao.

Lembrar: os doentes com traumatismo facial e cervical


correm o risco de obstruo da via area.

30

Considerar a intubao traqueal quando h necessidade de

Manter uma via area permevel e prevenir o risco de aspirao do contedo gstrico.
Administrar oxignio quando no se pode utilizar uma mscara e um Guedel.
Ventilar e prevenir a hipercapnia.

Este procedimento no deve levar mais de 30 segundos. Se no se consegue intubar,


deve-se continuar a ventilar o doente. Lembrar que: os doentes morrem por falta de
oxignio, no por falta de um tubo endotraqueal.

Cricotiroidotoma cirrgica

Esta tcnica est indicada em todo aquele doente que se tentou intubar e no se conseguiu
e que no possvel ventilar. A membrana cricotiroideia identifica pela palpao; faz-se
uma inciso longitudinal na pele at atingir a membrana cricoideia. Utiliza-se uma pina
para alargar a inciso, para inserir um tubo endotraqueal de 4-6cm de dimetro interno
(ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre).
________________________________________________________________________
NOTAS .... 

31

Apndice 2: Valores fisiolgicos peditricos


________________________________________________________________________
Varivel
Freq Resp (ciclos/min)
Vol Corrente (ml)
Volume minuto (L/min)
Hematcrito
PH arterial

Idade
0 1 ano
1 ano
2 anos
6 anos
10 anos
14 anos
Adulto

Recmnascido
50 10
21
1.05
55 7
7.3 7.4

6 meses

12 meses

5 anos

Adulto

30 5
45
1.35
37 3

24 6
78
1.78
35 2.5
7.35 7.45

23 5
270
5.5
40 2

12 3
575
6.4
43 - 48
7.35 - 7.45

Frequncia cardaca
(batimentos/min)
100 - 160
100 -170
90 - 150
70 - 120
70 - 110
60 - 100
60 - 100

Tenso arterial sistlica


(mm Hg)
69 - 90
70 - 90
80 - 100
85 - 110
90 - 110
90 - 110
90 - 120

Parmetros respiratrios e tamanho e colocao de tubo endotraqueal (TET)


Peso
Frequncia
Tamanho
TET ao lbio
TET ao nariz
respiratria
TET
(cm)
(cm)
Recm- nascido
1.0 3.0
40 - 50
3.0
5.5 8.5
7 10.5
Recm- nascido
3.5
40 - 50
3.5
9
11
3 meses
6.0
30 - 50
3.5
10
12
1 ano
10
20 - 30
4.0
11
14
2 anos
12
20 30
4.5
12
15
3 anos
14
20 30
4.5
13
16
4 anos
16
15 25
5.0
14
17
6 anos
20
15 25
5.5
15
19
8 anos
24
10 20
6.0
16
20
10 anos
30
10 20
6.5
17
21
12 anos
38
10 - 20
7.0
18
22
Idade

32

Apndice 3: Parmetros cardiovasculares


______________________________________________________________________________________

Perdas de
sangue
At 750
ml
750
1500 ml
1500
2000 ml
> 2000 ml

Frequncia
cardaca
<100

Tenso
arterial
Normal

Preenchimento
capilar
Normal

Frequncia
respiratria
Normal

Dbito
urinrio
> 30 ml/h

Esatdo mental

>100

20 - 30

20 - 30

Preocupado

>120

Sistlica
normal

30 - 40

5 - 15

Ansioso/confuso

>140

>40

<10

Confuso/coma

Normal

Apndice 4: Escala de coma de Glasgow


______________________________________________________________________________________

Funo
Olhos (4)

Verbal (5)

Motor (6)

Resposta
Abre espontneamente
Abre ao comando
Abre dor
No abre
Normal
Conversa confusa
Palavras inapropriadas
Sons inapropriadas
Nenhuma
Obedece ao comando
Localisa a dor
Flecte normalmente os membros
dor
Flecte anormalmente os membros
dor
Extende os membros dor
Nenhum

Pontuao
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

33

Apndice 5: Suporte cardaco de vida


______________________________________________________________________________________

Assegure-se sobre as condies de segurana


Verificar Se Responde

SIM

Verificar e Tratar as Leses

SIM

Posio lateral de segurana

SIM

Continuar Ventilaes 10 /
minuto

NO

Abrir a Via Area


(Subluxao da mandbula se
? Coluna Cervical)

Verificar se respira
NO

Fazer duas Ventilaoes eficazes

Verificar Circulao
NO

Iniciar Compresses torcicas


100/min
15 compresses:2 ventilaes

Verificar circulao cada minuto


Se no h pulso, iniciar
compresses

Se Disponvel administrar oxignio


Monitorar via Desfribrilhador
Avaliar Ritmo
Onde Disponvel
FV / TV

Desfribrilhar x 3
Se necessrio

RCP 1 minuto

Reavaliar

Intubar, acesso venoso


Epinefrina/Adrenalina
Atropina 3mg para assistolia uma s vez
Adrenalina 1mg cada 3minutos
Considerar e tratar causas reversveis:
Hipoxia
Hipovolmia
Hipotermia
Hipo-Hiperkalimia
Pneumotrax sob Tenso
Tamponamento

No FV / TV
(Assistolia / AESP)

RCP 3 minutos

Reavaliar

34

Apndice 6: Resposta ao Trauma


_____________________________________________________________________________________

Antes que qualquer doente politraumatizado chegue ao servio de urgncia, as funes a


desempenhar devem ser identificadas e atribudas a cada um dos membros da equipa de
trauma.

Membros da equipa do trauma (dependente da disponibilidade)


Idealmente:

Mdico ou outro trabalhador de sade experiente de servio urgncia (chefe de


equipa)
Enfermeira de servio urgncia
1 ou 2 assistentes

Funes da equipa do trauma


Chefe de equipa (Mdico)

(Enfermeira)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.
3.

Coordena ABCs
Histria pessoal e familiar
Pedido de RX (se possvel)
Efectuar avaliao secundria
Considerar profilaxia do ttano e antibiticos
Reavaliar o doente
Preparar o doente para o transporte
Documentao completa

4.

Ajuda a coordenar a reanimao inicial


Ligao com familiares
Verificar documentos incluindo:
- Alergias
- Medicao
- Histria pregressa
- ltima refeio
- Acontecimentos que levaram leso
Notificar a equipa de enfermagem de
outras reas

chegada do doente necesario fazer uma avaliao rpida global.


Isto denominado TRIAGEM.
Esta avaliao global ajuda a priorizar o tratamento do doente de acordo com:
- Recursos humanos
- Meios disponveis.
Isto ser discutido em profundidade durante o curso.

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Apndice 7: Activao do Plano da Equipa do Trauma


________________________________________________________________________
Critrios
Os seguintes doentes devem ser avaliados pela equipa do trauma:
Histria

Quedas > 3 metros


Acidente de trfego: velocidade > 30 km/hora
Encarcerado no interior do veculo, ou ter sido projectado do seu interior.
Morte de outra pessoa no mesmo acidente.
Acidente envolvendo um peo vs viatura, bicicleta vs viatura, ocupante sem cinto de
segurana.

Exame objectivo

Obstruo ou dificuldade respiratria


Tenso arterial sistlica <100 mm de Hg
ECG < 13/15
Mais de uma parte do corpo afectado.
Ferida incisa

Manejo em situaes de catstrofe


As catstrofes podem ocorrer a qualquer momento pelo que essencial a existncia de
um plano de catstrofes, em qualquer servio de trauma. Catstrofe toda a situao
que ultrapassa as capacidades de resposta locais.
Um plano de catstrofe simples deve incluir:
Ensaios de cenrios de catstrofe
Protocolos de manejo de situaes de catstrofes que incluam:
- Manejo no local da catstrofe.
- Identificao de pessoal chave.
- Triagem em situaes de trauma
Atribuio de funes da equipa mdica do seu hospital
Acordo prvio sobre quem deve ser avisado em situao de catstrofe.
- Ambulncia
- Polcia, exrcito.
- Autoridades nacionais/internacionais.
- Agncias e organizaes no governamentais de apoio e ajuda.
Prioridades de evacuao.
Meios de evacuao.
Mtodos de transporte: terra, mar, ar (avio/helicptero )
Mtodos de comunicao.
Todos estes detalhes sero discutidos nas sesses prticas.

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Avaliao do curso
________________________________________________________________________
As suas sugestes e crticas so de grande valor para ns, para poder melhorar em futuros
cursos. Por favor, dedique uns minutos a completar o seguinte questionrio
CHAVE

0 - NO sabe/no contesta
1 - Totalmente em desacuerdo
5 - Totalmente de acordo

Contedo das palestras


Objectivos alcanados
til para a sua prtica futura
Demasiada informao
Cenrios teis
Utlidade das discusses
Informao demasiado detalhada
Comentrios sobre o estilo na apresentao
Materiais empregados (aceitveis)
Outros comentrios

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