BRUNO GARRETT BENTO 2013.

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DISTRBIOS DA GLNDULA TIREOIDE
A tireoide produz dois hormnios semelhantes, a
tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3). Esses hormnios
desempenham um papel extremamente importante
na diferenciao celular durante o desenvolvimento
e ajudam a manter a homeostase termognica e
metablica no adulto.
As doenas autoimunes da tireoide podem estimular
a superproduo de hormnios tireoidianos
(tireotoxicose) ou causar a destruio da glndula e a
deficincia hormonal (hipotireoidismo). Alm disso,
os ndulos benignos e vrias formas de cncer da
tireoide so relativamente comuns, podendo ser
identificados pelo exame fsico.
ANATOMIA
A tireoide consiste em dois lobos conectados por um
istmo. Est localizada adiante da traquia, entre a
cartilagem cricide e a incisura supraesternal. A
tireoide normal pesa 12-20g, sendo altamente
vascularizada e de consistncia macia.
Quatro glndulas paratireoides, que produzem o
paratormnio, esto localizadas atrs de cada polo da
tireoide. Os nervos larngeos recorrentes atravessam
as bordas laterais da tireoide, devendo ser
identificados durante a cirurgia dessa glndula para
evitar a leso e a paralisia das cordas vocais.
A origem da glndula a partir do assoalho da faringe
primitiva e sua posterior migrao pelo ducto
tireoglosso explica a rara localizao ectpica do
tecido tireoidiano na base da lngua (tireoide lingual)
assim como pela ocorrncia de cistos do ducto
tireoglosso. Um 3 lobo o lobo piramidal- pode ser
encontrado fixado ao istmo, de forma alongada,
como remanescente do ducto tireoglosso.
As clulas C medulares, que so derivados da crista
neural, se espalham por toda a glndula e produzem
calcitonina, um hormnio redutor do clcio. Nos
seres humanos, a calcitona desempenha uma papel
mnimo na homeostase do clcio, porm as clulas C
so importantes devido ao seu envolvimento no
cncer medular de tireoide.
Mutaes em diversos fatores de transcrio
desenvolvimentais ou de seus genes-alvo so causas
raras de agenesia de tireoide, embora a maioria das
causas de hipotireoidismo congnito continuarem
desconhecidas. A passagem transplacentria de
hormnio tireoidiano materno ocorre antes de a
tireoide fetal comear a funcionar e proporciona um

suporte hormonal parcial ao feto com hipotireoidismo

congnito. A reposio precoce do hormnio
tireoidiano em recm-nascidos com hipotireoidismo
congnito previne anormalidades desenvolvimentais
potencialmente graves.
A tireoide consiste em inmero folculos esfricos
constitudos por clulas folicurares tireoidianas que
circundam o coloide secretado, um lquido
proteinceo que contm grandes quantidades de
tireoglobulina, o precursor proteico dos hormnios
tireoidianos.
As clulas foliculares tireoidianas so polarizadas a
superfcie basolateral se justape a corrente
sangunea, e a superfcie apical se ope ao lmen
folicular. A demanda aumentada de hormnio
tireoidiano regulada pelo hormnio
tireoestimulante (TSH), que se liga ao seu receptor
na superfcie basolateral das clulas foliculares,
resultando em reabsoro da Tg a partir do lmem
folicular e protelise dentro do citoplasma da clula,
produzindo os hormnios tireoidianos para a
secreo na corrente sangunea.
REGULAO DO EIXO TIREOIDIANO
O TSH, que secretado pelas clulas tireotrpicas da
adeno-hipfise, desempenha um papel primordial no
controle do eixo tireoidiano e funciona como
marcador fisiolgico mais til da ao dos hormnios
tireoidianos.
O eixo tireoidiano um exemplo clssico de ala de
retroalimentao endcrina. O TRH hipotalmico
estimula a produo hipofisria de TSH, o qual, por
sua vez, estimula a sntese e secreo dos hormnios
tireoidianos. O T3 e T4 exercem seu efeito de
retroalimentao para inibir a produo de TRH e TSH.
O ponte de ajuste nesse eixo estabelecido pelo TSH.
O TRH o principal regulador positivo da sntese e
secreo de TSH; o pico de secreo de TSH ocorre
cerca de 15 minutos depois da administrao de TRH
exgeno.
A dopamina, glicocorticides e somatostatina
suprimem o TSH, porm no comportam uma grande
importncia fisiolgica, exceto quando esses agente
so administrados em doses farmacolgicas. Os
nveis reduzidos de hormnio tireoidiano elevam a
produo basal de TSH e realam a estimulao de
TSH mediada por TRH. Os altos nveis de hormnio
tireoidiano suprimem rpida e diretamente a
expresso gnica de TSH e inibem a estimulao do
TSH pelo TRH, indicando que os hormnios

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tireoidianos constituem os hormnios dominantes
da produo de TSH.
Como outros hormnios hipofisrios, o TSH
liberado de maneira pulstil e exibe um ritmo
diurno; seus nveis mais altos ocorrem a noite.
Entretanto, essas excurses do TSH so moderadas
em comparao quelas dos outros hormnios
hipofisrios, em parte porque o TSH possui meia-vida
plasmtica relativamente longa (50 minutos).
Consequentemente, as mensuraes isoladas de TSH
so adequadas para determinar seu nvel circulante;
assim, o TSH pode ser usado para fazer diagnstico
de hipertireoidismo (TSH baixo) assim como para
hipertireoidismo (TSH alto).
SNTESE, METABOLISMO E AO DOS HORMNIOS
TIREOIDIANOS
Os hormnios tireoidianos derivam da Tg, uma
grande glicoprotena iodada. Aps ser secretada no
folculo tireoidiano, a Tg iodada aos resduos de
tirosina. A recaptao de Tg dentro da clula folicular
da tireoide torna possvel a protelise e a liberao
de T4 e T3 recm-sintetizados.
METABOLISMO E TRANSPORTE DO IODO
A captao de iodo uma primeira etapa
extremamente importante na sntese dos hormnios
tireoidianos. O iodo srico fixa-se as protenas
sricas, particularmente a albumina. O iodo livre
excretado na urina principalmente e, em menor
quantidade, nas fezes. A tireoide extrai o iodo da
circulao de maneira altamente eficiente, por meio
do NIS, que expresso na membrana basolateral das
clulas foliculares da tireoide.
Os baixos nveis de iodo fazem aumentar a
quantidade de NIS e estimulam a captao,
enquanto os altos nveis de iodo suprimem a
expresso e captao de NIS. A expresso seletiva de
NIS na tireoide torna possvel o escaneamento
isotpico, tratamento do hipertireoidismo e ablao
do cncer de tireoide com os radioistopos de iodo,
sem efeitos significativos sobre outros rgos. A
mutao do gene para NIS uma causa rara de
hipotireoidismo congnito. Outro transpotador de
iodo, a pendrina, localiza-se na superfcie apical das
clulas tireoidianas e medeia o efluxo de iodo para
dentro do lmen.
Em reas de relativa deficincia de iodo, observa-se
maior prevalncia do bcio e, quando a deficincia
acentuada, hipotireoidismo e cretinismo, que se
caracteriza por deficincia mental e do crescimento,

ocorrendo quando as crianas que vivem na regies

com deficincia de iodo no so tratadas com iodo
ou hormnio tireoidiano para restaurar os nveis
normais desse hormnio durante o incio da vida. A
deficincia concomitante de selnio tambm pode
contribuir para as manifestaes neurolgicas do
cretinismo.
Lamentavelmente, porm, a deficincia de iodo
continua sendo a causa mais comum de deficincia
mental previnvel. Alm do cretinismo evidente, uma
ligeira deficincia de iodo pode acarretar sutil
reduo do QI. O suprimento de iodo, por meio de
alimento enriquecidos com iodo (moluscos, algas
marinhas) est associado a maior incidncia de
doena autoimune da tireoide.
ORGANIFICAO, ACOPLAMENTO, ARMAZENAMENTO
E LIBERAO
Depois que o iodo penetra na tireoide, captado e
transportado at a membrana apical das clulas
foliculares tireoidianas, onde oxidado em uma
reao de organificao que envolve TPO e perxido
de hidrognio.
O tomo de iodo reativo acrescentado a Tg e a
seguir as iodotirosinas na Tg so acopladas por meio
de uma reao catalisada pela TPO. Tanto T4 quanto
T3 podem ser produzidos por essa reao,
dependendo do nmero de tomos de iodo
presentes nas iodotirosinas. Aps seu acoplamento,
a Tg levada de volta para a clula tireoidiana onde
processada nos lisossomos para liberar T3 e T4.
As monoiodotirosinas e diiodotirosina (MIT e DIT)
no acopladas so desiodadas, reciclando desse
modo qualquer iodo que no tenha sido
transformado em iodos tireoidianos.
Os distrbios da sntese de hormnios tireoidianos
so causas raras de hipotireoidismo congnito. A
grande maioria desses distrbios decorrente de
mutaes recessivas na TPO ou Tg. Por causa do
defeito biossinttico, a glndula incapaz de
sintetizar quantidades adequadas de hormnios
tireoidianos.
FATORES INFLUENCIADORES DA SNTESE E LIBERAO
DOS HORMNIOS
O TSH regula a funo da tireoide por meio de
protena G estimuladora, que ativa adenilil ciclase,
resultando em maior produo de AMP cclico, assim
como estimula a renovao de fosfatidil-inositol por
ativar a fosfolipase C.

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O TSH o regulador hormonal dominante do
crescimento e da funo da tireoide, porm ampla
variedade de fatores de crescimento, a maioria deles
produzida localmente na prpria glndula, tambm
influencia a sntese de hormnios tireoidianos;

IGF 1: Na acromegalia, os maiores nveis

desse fator esto associados ao bcio e
predisposio para o bcio multinodular.
Fator de crescimento epidrmico, TGF-B,
endotelinas e vrias citocinas: Certas
citocinas e interleucinas, produzidas em
associao com a doena tireoidiana
autoimune, induzem o crescimento da
tireoide, enquanto outras induzem apoptose.

A deficincia de iodo induz o aumento no fluxo

sanguneo para a tireoide assim como uma supraregulao do NIS, estimulando uma captao mais
eficiente do iodo. O excesso de iodo inibe
transitoriamente a organificao do iodo na tireoide,
fenmeno conhecido como efeito Wolff-Chaikoff.
TRANSPORTE E METABOLISMO DOS HORMNIOS
TIREOIDIANOS
A T4 secretada pela tireoide em um excesso de
aproximadamente 20 vezes em relao ao T3. Ambos
os hormnios esto ligados s protenas plasmticas,
como TBG, transtiretina (TTR) e albumina. As
protenas plasmticas de ligao fazem aumentar o
reservatrio de hormnio circulante, retardam a
depurao hormonal e podem modular o
fornecimento do hormnio para certos locais
teciduais.
A concentrao da TGB (proteina ligadora de tiroxina)
relativamente baixa, porm, em virtude de sua alta
afinidade pelos hormnios tireoidianos (T4>T3),
carreia cerca de 80% dos hormnios ligados. A
albumina possui uma atividade relativamente baixa
pelos hormnios tireoidianos, porm possui alta
concentrao plasmtica e fixa at 10% de T4 e 30% da
T3. TTR carreia cerca de 10% de T4, porm pouca T3.
Como a T3 menos firmemente ligada que a T4, a
frao de T3 livre maior que a de T4 livre, porm
existe menos T3 no ligada na circulao, uma vez
que ela produzida em menores quantidades e
depurada mais rapidamente do que a T4. Admite-se
que o hormnio no ligado (livre) torna-se
biologicamente disponvel para os tecidos.
Entretanto, os mecanismo homeostticos que
regulam o eixo tireoidiano so dirigidos

manuteno das concentraes normais dos

hormnios livres.
ANORMALIDADES DAS PROTENAS DE LIGAO DOS
HORMNIOS TIREOIDIANOS
Deficincia de TBG: Nveis muito baixos de T3 e T4, no
entanto, como os nveis dos hormnios no ligados
so normais, os pacientes so eutireoidianos, e os
nveis de TSH se mostram normais; Tentativa de
normalizao de T4 resultaria em tireotoxicose e seria
intil por causa da rpida depurao hormonal na
ausncia de TGB.
Mulheres grvida ou em uso de contraceptivos orais:
Os nveis de TBG so elevados pelo estrgenio, o que
aumenta a sialilao e retarda a depurao de TBG.
Consequentemente, a TBG elevada aumenta os nveis
totais de T4 e T3, entretanto os nveis de T4 e T3 esto
normais; Essas caractersticas fazem parte da
explicao pela qual as mulheres com hipotireoidismo
necessitam de maiores quantidades de reposio de ltiroxina, visto que os nveis de TBG esto aumentados.
Hipertiroxinemia eutireoidiana: Mutaes em TBG,
TTR e albumina podem aumentar a afinidade de
ligao para T4 e/ou T3. Esses distrbios resultam em
maiores quantidades de T4 e/ou T3 totais, porm os
nveis de hormnios livres mantm se normais. A
natureza familiar do distrbio e o fato de que os nveis
de TSH so normais em vez de suprimidos deveriam
sugerir esse diagnstico. Frmaco como propanolol e
amiodarona podem ser responsveis por essa
condio.
DESIODADES
A T4 pode ser considerada um precursos para a T3,
mais potente, sendo transformada na T3 pelas
enzimas desiodases. A desiodase tipo I, que se
localiza principalmente na tireoide, fgado e nos rins,
possui afinidade baixa pela T4. As desiodase II possui
uma afinidade mais alta pelo T4 , sendo encontrada
principalmente na hipfise, crebro, gordura marrom
e tireoide.
A expresso da desiodase tipo II permite regular
localmente as concentraes de T3, propriedade que
pode ser importante no contexto da reposio de
levotiroxina (T4). A desiodase tipo II tambm
regulada pelo hormnio tireoidiano; o
hipotireoidismo induz enzima, resultando em
converso acelerada de T4 em T3 nos tecidos, como
crebro e hipfise.

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A converso de T4 em T3 prejudicada pelo jejum,
enfermidade sistmica, traumatismo agudo, agentes
de contraste orais, e em ampla variedade de
medicaes (p.ex., propiltiouracila, propanolol,
amiodarona, glicocorticoides).
A desiodase tipo III inativa T4 e T3, sendo a fonte mais
importante de T3 reverso (rT3).
AO DO HORMNIO TIREOIDIANO
Os hormnio tireoidianos circulantes penetram nas
clulas por difuso passiva e por meio de
transportadores especficos. Aps penetrarem nas
clulas, os hormnios tireoidianos atuam
principalmente por meio dos receptores nucleares,
embora tenham aes no gnomicas tambm.
Os receptores de hormnios tireoidianos nucleares
(TR) se expressam na maioria dos tecidos, porm
seus nveis relativos de expresso variam entre os
rgos. O T3 ligado com uma afinidade 10-15 vezes
maior que o T4, o que explica sua maior potncia
hormonal. Apesar de a T4 ser produzida em maiores
quantidades que a T3, os receptores so ocupados
principalmente pela T3, refletindo a converso de T4
em T3 pelos tecidos perifricos, maior
disponibilidade da T3 no plasma e maior afinidade
dos receptores pela T3. Os hormnios tireoidianos
possuem diversas funes, entre elas:

Aumentam o consumo de oxignio e a

produo de calor em todos os tecidos
menos crebro, bao e testculos;
Aumentam a captao de glicose pelos
tecidos perifricos, glicogenlise,
gliconeognese e a degradao de insulina;
Aumentam a liplise;
Estimulam a sntese e degradao do
colesterol - a degradao acaba sobrepondo a
sntese;
Aumentam a protelise;
Aumentam a absoro de clcio e a
reabsoro ssea;
Ao direta no miocrdio aumento dos
receptores beta adrenrgicos (efeito
inotrpico e cronotrpico positivo, aumento
do dbito sistlico e frequncia cardaca);
Vasodilatao;
Estimulam a eritropoiese aumento da
produo de eritropoietina (pelo aumento do
consumo de oxignio), mas como h aumento
paralelo da volemia o hematcrito normal;
Convertem o caroteno em vitamina A;

Estmulo do sistema nervoso central (SNC) rapidez de raciocnio e maior capacidade de

concentrao;
Atividade neuromuscular - estimulam
reflexos tendinosos e a capacidade de
contrao muscular;
Aumentam a sensibilidade da reao
catecolamina- receptor;
Aumentam a motilidade da musculatura lisa;
Irregularidades menstruais, menorragia, que
pode cessar, diminuio da fertilidade e
aumento do risco de abortamentos;
LH e FSH geralmente so normais, mas os
ciclos so geralmente anovulatrios;
Em homens, diminuio da libido, disfuno
ertil e oligoespermia;
Aumento da PRL moderada (por aumento
produo TRH);
H maior converso dos andrgenos
estrgenos - o estmulo da produo de
estrgenos a partir de andrgenos parece ser
o responsvel pela presena de ginecomastia,
encontrada em 10% dos tireotxicos e pela
irregularidade menstrual nas mulheres.
Imprescindveis para o crescimento e
maturao celular, principalmente nas
crianas carncia acarreta malformao
ssea, pequeno crescimento, retardo mental
pela pequena maturao celular e pequeno
tamanho cerebral.

Resistncia ao hormnio tireoidiano (RTH): um

distrbio autossmico dominante caracterizado por
nveis elevados desse hormnio e um TSH
inadequadamente normal ou elevado. Em geral, os
indivduos no exibem sinais e sintomas tpicos do
hipotireoidismo, pois a resistncia hormonal
compensada pelos maiores nveis de hormnio
tireoidiano. As caractersticas clnicas da RTH podem
incluir bcio, distrbio com dficit de ateno, ligeira
reduo no QI, maturao esqueltica retardada,
taquicardia e respostas metablicas prejudicas ao
hormnio tireoidiano. O diagnstico suspeitado
quando os nveis de hormnios tireoidianos livres
mostram-se aumentados sem supresso do TSH. No
h indicao para qualquer tratamento; a importncia
de fazer o diagnstico reside em evitar o tratamento
inapropriado de um hipertireoidismo equivocado e
proporcionar aconselhamento gentico.
EXAME FSICO
Alm do exame da tireoide, o exame fsico deve incluir
uma busca de possveis sinais de funo tireoidiana

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anormal bem como das caractersticas
extratireoidianas de oftalmopatia e dermopatia.
O exame do pescoo deve comear pela inspeo
frontal e lateral do paciente sentado, observando
quaisquer cicatrizes cirrgicas, massas bvias ou veias
distentidas. A tireoide pode ser palpada por ambas as
mos por detrs ou colocando-se adiante do paciente,
utilizando os polegares para palpar cada lobo.
O pescoo do paciente deve ser flexionado
ligeiramente para relaxar seu msculos. Aps localizar
a cartilagem cricide, o istmo pode ser identificado e
acompanhado lateralmente a fim de localizar cada
lobo (normalmente, o lobo direito ligeiramente
maior que o esquerdo). Pedindo ao paciente que
degluta goles de gua, a consistncia da tireoide pode
ser mais bem reconhecida quando a glndula se
movimenta por debaixo dos dedos do examinador.
Os elementos a serem assinalados so o tamanho,
consistncia da tireoide e qualquer hipersensibilidade
ou fixao da tireoide. Deve ser feita uma estimativa
do tamanho da tireoide (normalmente pesa 12-20g),
entretanto, a ultrassonografia o mtodo de escolha
quando se mostra importante determinar com
exatido o tamanho da glndula.
Um sopro sobre a glndula indica maior
vascularizao, como ocorre no hipertireoidismo. Se
as bordas inferiores dos lobos da tireoide no forem
percebidas claramente, pode existir um bcio
mergulhante. Os grandes bcios mergulhantes
podem acarretar distenso venosa no pescoo e
dificuldade respiratria, especialmente quando os
braos so erguidos (sinal de Pembertom).
Com qualquer massa central acima da tireoide, a
lngua deve ser colocada em extenso, pois os cistos
tireoglossos se deslocam para cima. O exame da
tireoide no ter sido completo sem uma avaliao
para a possvel presena de linfadenopatia nas regies
supraclavicular e cervical do pescoo.
AVALIAO LABORATORIAL
MENSURAO DOS HORMNIOS TIREOIDIANOS
Primeiramente, se determina se o TSH est
suprimido, normal ou elevado. Com raras excees,
um nvel normal de TSH exclui uma anormalidade
primria da funo tireoidiana. O teste de escolha o
ensaio imunoquimiluminomtrico (ICMA).
O achado de um nvel anormal de TSH deve ser
acompanhado pelas mensuraes dos nveis
circulantes de hormnios tireoidianos a fim de

confirmar o diagnstico de hipertireoidismo (TSH

suprimido) ou de hipotireoidismo (TSH elevado).
Esto amplamente disponveis radioimunoensaios
para os nveis srios de T4 total e T3 total.
T4 e T3 exibem alta ligao s protenas, e inmeros
fatores (enfermidade, medicaes, fatores genticos)
podem influenciar a ligao s protenas. Por isso,
til medir os nveis hormonais livres, que
correspondem ao reservatrio de hormnios
biologicamente disponveis. Dois mtodos so usados
para medir os hormnios tireoidianos livres:
1. Competio dos hormnios tireoidianos livres
com a T4 radiomarcada (ou a um anlogo)
pela ligao a um anticorpo de fase slida.
2. Separao fsica da frao hormonal livre por
ultracentrifugao ou dilise de equilbrio.
Um mtodo indireto para estimar os nveis de
hormnios tireoidianos livres consiste em calcular o
ndice de T3 ou T4 livre a partir da concentrao total
de T4 ou T3 e a relao de ligao dos hormnios
tireoidianos (THBR) a ligao de T3 marcada resina
aumenta quando existe um nmero reduzido de locais
no ocupados s protenas (p.ex., deficincia de TBG)
ou maior quantidade de hormnio tireoidiano total na
amostra; O produto de THBR e a T3 ou T4 total
proporcionam o ndice de T3 ou T4 livre.
Os nveis de hormnios tireoidianos ficam elevados
quando a TBG aumenta em virtude de estrognios
(gestao, contraceptivos orais, terapia hormonal,
tamoxifeno) e reduzidos quando a fixao de TBG
menor (andrognios, sndrome nefrtica).
Para a maioria das finalidades, o nvel de T4 livre
suficiente para confirmar a tireotoxicose, porm 2 a
5% dos pacientes possuem apenas o T3 elevado.
Assim, os nveis de T3 livres devem ser medidos nos
pacientes com TSH suprimido, porm com nveis
normais de T4 livre.
Apesar de o hipotireoidismo ser a causa mais
comum de um nvel elevado de TSH, as causas raras
consistem em um tumor hipofisrio secretor de TSH,
resistncia aos hormnios tireoidianos e artefato de
ensaio. Inversamente, um nvel suprimido de TSH,
indica habitualmente tireotoxicose, mas pode ser
observado durante o primeiro trimestre de gestao
(por causa da secreo de hCG), aps o tratamento
do hipertireoidismo (pois o TSH pode continuar
suprimido por vrios meses) e em resposta a certas
medicaes (p.ex., altas doses de glicocorticoides ou
dopamina).

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Ainda mais importante, o hipotireoidismo
secundrio, causado por doena hipotalmicahipofisria, est associado a um nvel de TSH varivel
(baixo a alto-normal), inapropriado para o nvel de T4
baixo. Por conseguinte, o TSH no deve ser usado
como exame laboratorial isolado para avaliar a
funo tireoidiana em pacientes com doena
hipofisria suspeitada ou desconhecida.
TESTES PARA DETERMINAR A ETIOLOGIA DA
DISFUNO TIREOIDIANA
A doena tireoidiana autoimune identificada mais
facilmente medindo os anticorpos circulantes contra
TPO e Tg. Sabendo que os anticorpos para Tg
isoladamente so incomuns, seria razovel medir
apenas os anticorpos para TPO. Quase todos os
pacientes com hipotireoidismo autoimune e at 80%
dos com doena de Graves possuem anticorpos TPO,
habitualmente em altos nveis.
As TSI (imunoglobulinas tireoestimulantes) so
anticorpos que estimulam o TSH-R na doena de
Graves. A principal indicao para esses ensaios
consiste em prever a tireotoxicose neonatal causada
por altos nveis maternos de TSI no ltimo trimestre
de gestao.
Os nveis sricos de Tg mostram-se maiores em todos
os tipos de tireotoxicose, exceto a tireotoxicose
factcia causada pela auto administrao de
hormnio tireoidiano. Os nveis de Tg ficam maiores
particularmente na tireoidite, refletindo a destruio
do tecido tireoidiano e a liberao de Tg. Entretanto,
a mensurao de Tg tem seu principal papel no dos
pacientes com cncer de tireoide. Aps a
tireoidectomia total e radioablao, os nveis de Tg
devem ser indetectveis;na ausncia de anticorpos
anti-Tg, os nveis mensurveis indicam uma ablao
incompleta ou recidiva do cncer.
CAPTAO DE IODO RADIOATIVO E CINTILOGRAFIA
DA TIREOIDE
A imagem nuclear da doena de Graves caracterizase por uma glndula aumentada e maior captao do
marcador (I123, I125 ou I131) que se distribui
homogeneamente. Os adenomas txicos aparecem
como reas focais de maior captao, com captao
do marcador suprimida no restante da glndula. No
BMN txico, a glndula aumenta de volume na
maioria das vezes, com arquitetura distorcida, e
existem mltiplas reas de captao do marcador
relativamente aumentada ou diminuda. A tireoidite
subaguda est associada a uma captao muito baixa

por causa do dano s clulas foliculares e supresso

de TSH.
A utilizao da puno aspirativa por agulha fina
(PAAF) um mtodo para a avaliao de ndulos
tireoidianos solitrios.
A cintilografia de tireoide usada tambm no
acompanhamento do cancr dessa glndula. Aps a
tireoidectomia e ablao utilizando I131, haver
menor captao de iodo radioativo no leito da
tireoide, o que torna possvel a identificao dos
depsitos metastticos do cncer de tireoide que
conservam a capacidade de transportar iodo.
ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE
utilizada com frequncia cada vez maior para
ajudar a fazer o diagnstico de doena nodular da
tireoide, com qualidade de imagem excelente,
tornando possvel a identificao de ndulos e cistos
> 3 mm. Alm de detectar ndulos tireoidianos, a USG
mostra-se til para monitorar o tamanho dos ndulos
e para a aspirao de ndulos ou leses csticas, por
meio da bipsia PAAF. A ultrassonografia tambm
utilizada na avaliao do cncer recorrente de
tireoide, incluindo a disseminao para linfonodos
cervicais.
HIPOTIREOIDISMO
A deficincia de iodo continua sendo a causa mais
comum do hipotireoidismo em todo o mundo. Nas
reas com suficincia de iodo, a doena autoimune
(tireoidite de Hashimoto) e as causas iatrognicas
(tratamento do hipertireoidismo) so mais comuns.
HIPOTIREOIDISMO CONGNITO
Pode ser transitrio, especialmente quando a me
possui anticorpos bloqueadores de TSH-R ou se
recebeu agentes antitireoidianos, porm o
hipotireoidismo permanente ocorre na maioria
deles. As anormalidades desenvolvimentais so duas
vezes mais comum em meninas.
A maioria dos lactentes parece normal por ocasio
do nascimento e menos de 10% so diagnosticados
com base nas caractersticas clnicas, que incluem
ictercia prolongada, problemas alimentares,
hipotonia, lngua aumentada de volume, maturao
ssea retardada e hrnia umbilical. Ainda mais
importante, se o tratamento for retardado o
resultado ser um dano neurolgico permanente. As
caractersticas tpicas do hipotireoidismo adulto
tambm podem estar presentes e sero discutidas
mais a frente. Outras malformaes congnitas,

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especialmente cardacas, so quatro vezes mais
comuns no hipotireoidismo congnito.
H programas de triagem neonatal, que geralmente
se baseiam na mensurao dos nveis de TSH ou T4 em
amostras de sangue obtidas por puno do calcanhar.
Quando o diagnstico confirmado, administra-se T4,
que possui uma alta demanda durante o primeiro ano
de vida e um alto nvel circulante de T4 necessrio
habitualmente para normalizar os nveis de TSH.
Quanto mais grave o hipotireoidismo e mais
protelado o tratamento, maiores as chances de
anormalidades neurodesenvolvimentais.

Alta ingesta de iodo e a sndrome da rbeola

congnita acarretam um risco maior de
hipotireoidismo autoimune; Na tabela abaixo, pode se
verificar os fatores de risco para se avaliar a tireoide:

HIPOTIREOIDISMO AUTOIMUNE
O hipotireoidismo autoimune pode estar associado a
bcio (tireoidite com bcio ou de Hashimoto) ou, nos
estgios subsequentes da doena, h um tecido
tireoidiano residual mnimo (tireoidite atrfica). Como
o processo autoimune reduz gradualmente a funo
tireoidiana, existe uma fase de compensao quando
os nveis normais de hormnios tireoidianos so
mantidos por elevao do TSH. Apesar de alguns
pacientes poderem ter sintomas menos significativos,
esse estado denominado hipotireoidismo
subclnico. A seguir os nveis de T4 livre caem, e os
nveis de TSH sobem ainda mais; os sintomas
tornam-se mais prontamente evidentes em tal
estgio (habitualmente, TSH > 10 mIU/L), que recebe
a denominao de hipotireoidismo clnico ou
hipotireoidismo bvio.
A taxa de incidncia 4 vezes maior nas mulheres,
sendo mais comum em certas populaes, como os
japoneses, provavelmente por fatores genticos e de
exposio crnica a dite rica em iodo. A mdia etria
de 60 anos, e a prevalncia aumenta com a idade.
Na tireoidite de Hashimoto, existe acentuada
infiltrao linfoctica da tireoide com a formao de
centros germinativos, atrofia dos folculos tireoidianos
acompanhada por metaplasia oxiflica, ausncia de
coloide e fibrose ligeira a moderada. Na tireoidite
atrfica (estgio final da tireoidite de Hashimoto) a
fibrose muito mais extensa, a infiltrao linfoctica
menos pronunciada e os folculos tireoidianos esto
quase completamente ausentes.
O distrbio uma combinao de fatores gentico e
ambientais. ocasionado por associaes genticas,
que so compartilhadas por outras doenas
autoimunes, o que pode explicar a relao entre
hipotireoidismo autoimune, diabetes melito tipo I,
doena de Addison, anemia perniciosa e vitiligo.

O incio costuma ser insidioso, e o paciente poder

tornar-se ciente dos sintomas somente depois que o
eutireoidismo for restaurado. Os paciente com
tireoidite de Hashimoto podem apresentar-se em
virtude do bcio e no dos sintomas. O bcio pode
no ser volumoso, porm geralmente irregular e de
consistncia firme. Com frequncia, mostra-se
palpvel um lobo piramidal, que representa
normalmente um vestgio do ducto tireoglosso.
Pacientes no estgio final (tireoidite atrfica)
apresentam os sinais e os sintomas de forma plena.
A pele spera, espessada e seca, e observa-se
reduo da transpirao. H reteno drmica de
gua dando origem ao espessamento da pele sem
depresso (mixedema); as caractersticas tpicas
consistem em uma face inchada com plpebras
edemaciadas e edema pr-tibial no depressvel. O
crescimento ungueal retardado, e os cabelos ficam
secos, quebradios. Alm da alopcia difusa, observase adelgaamento do tero externo das sobrancelhas
(sinal inespecfico).
Outras caractersticas comuns so constipao e
aumento de peso moderado, devido principalmente a
reteno de lquidos (apesar de apetite precrio).
Libido reduzida e menorragia (oligomenorreia e
amenorreia subsequentes), com nveis de prolactina
moderamente maiores, fertilidade reduzida e
aumento da incidncia de abortos. Bradicardia,

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

extremidades frias. Pode haver acmulo de lquido
em vrias cavidades serosas (p.ex derrame
pericrdico) e no ouvido mdio, dando origem a
surdez condutiva. Em geral, a funo pulmonar
normal, porm a dispnia, pode ser causada por
derrame pleural, apnia do sono, etc.

Alm de algumas associaes j citadas

anteriormente, o hipotireoidismo pode estar
associado mais comumente doena celaca,
dermatite herpetiforme, hepatite ativa crnica, artrite
reumatide, LES, miastenia grave e sndrome de
Sjgren.

As sndromes do tnel do carpo e de outros tipos de

encaceramento so comuns, o mesmo ocorrendo
com o comprometimento da funo muscular com
rigidez, cibras e dor. Relaxamento retardado dos
reflexos tendinosos. Memria e concentrao
afetadas. Os problemas neurolgicos mais raros
consistem em ataxia cerebelar reversvel, demncia,
psicose e coma mixedematoso. A voz rouca e ,
ocasionalmente, a fala desajeitada do hipotireoidismo
refletem o acmulo de lquido na cordas vocais e na
lngua.

O hipotireoidismo incomum em crianas e se

manifesta habitualmente com crescimento lento e
maturao facial retardada. O aparecimento dos
dentes permanentes tambm retardado. Na maioria
dos casos, a puberdade retardada, porm as vezes
ocorre puberdade precoce. Pode-se observar
deteriorao intelectual quando o incio ocorre antes
dos 3 anos de idade e a deficincia hormonal grave.

Um nvel normal de TSH exclui o

hipotireoidismo primrio (porm no a
forma secundria).
No indicado mensuraes de T3
Se houver alguma dvida acerca da causa de
um bcio associado a hipotireoidismo, a
bipsia PAAF pode ser usada para confirmar a
presena de tireoidite autoimune.
Pode haver aumento de CPK, colesterol e TG e
anemia (habitualmente normoctica ou
macroctica).
Exceto quando acompanhada por deficincia
de ferro, a anemia e outras anormalidades
regridem gradualmente com a reposio de
tiroxina.

AVALIAO DO HIPOTIREOIDISMO

Um bcio assimtrico na tireoidite de Hashimoto

pode ser confundido com um bcio multinodular ou
carcinoma de tireoide, nos quais podem estar
presentes tambm anticorpos tireoidianos. USG e
bipsia PAAF podem ser utilizados para o diagnstico
diferencial.
A deficincia de iodo responsvel pelo bcio
endmico e cretinismo, sendo, porm uma causa
incomum de hipotireoidismo em adultos, a menos
que a ingesto de iodo seja muito baixa ou estejam
presentes fatores intercorrentes, como o consumo de
tiocianatos presentes na mandioca ou deficincia de
selnio.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

Paradoxalmente, o excesso crnico de iodo tambm
pode induzir ao bcio e hipotireoidismo. Outros
frmacos, particularmente o ltio, tambm pode
causa o hipotireoidismo.
O hipotireoidismo secundrio diagnosticado
habitualmente no contexto de outras deficincias
dos hormnios da hipfise anterior; a deficincia
isolada de TSH muito rara. Os nveis de TSH podem
ser baixos, normais ou mesmo ligeiramente
aumentados. O diagnstico confirmado pela
identificao de um nvel baixo de T4 livre.
O tratamento do hipotireoidismo consiste na
reposio diria de levotiroxina, com a dose variando
de acordo com a condio clnica do paciente. A dose
deve ser ajustada tendo como base os nveis de TSH,
consistindo o objetivo do tratamento em um TSH
normal, preferencialmente na metade inferior do
valor de preferncia. O aparecimento dos efeitos
clnicos lento; os pacientes podem no obter um
alvio pleno dos sintomas em at 6 meses aps a
restaurao dos nveis normais de TSH. Os pacientes
com o tratamento com quantidades excessivas de T4,
correm maior risco de fibrilao atrial e densidade
ssea reduzida.
No hipotireoidismo subclnico no h recomendao
de tratamento de rotina quando os nveis de TSH
esto abaixo de 10 mU/L. importante confirmar que
qualquer elevao do TSH persistiu por um perodo de
3 meses antes de iniciar o tratamento.
Pode ser necessrio aumentar a dose de levotiroxina
em 50% ou mais durante a gravidez e retornar aos
nveis precedentes aps o parto. Os pacientes idosos
podem necessitar de at 20% menos tiroxina que os
pacientes mais jovens.
COMA MIXEDEMATOSO
Ainda comporta grande taxa de mortalidade, no
obstante o tratamento intensivo. As manifestaes
incluem um nvel de conscincia reduzido, s vezes
associado a crises convulsivas, assim como outras
caractersticas do hipotireoidismo. A hipotermia pode
alcanar 23.
Pode haver histria de hipotireoidismo tratado com
adeso precria, ou ento o paciente pode no ter
sido diagnostico previamente. O coma mixedematoso
ocorre quase sempre no idoso e costuma ser
desencadeado por fatores que afetam a respirao,
como certos medicamentos (especialmente sedativos,
anstesicos, antidepressivos), pneumonia,
insuficincia cardaca congestiva, infarto do

miocardio, sangramento gastrintestinal ou acidentes

vasculares enceflicos. A sepse tambm deve ser
suspeitada. A exposio ao frio tambm pode ser um
fator de risco. A hipoventilao, que resulta em
hipoxia e hipercapnia, desempenha papel
proeminente na patogenia.
Inicialmente, a levotiroxina pode ser administrada
como uma nica injeo IV de 500 microgramas, que
funciona como dose de ataque. No h necessidade
absoluta de levotiroxina adicional por vrios dias. A
terapia de apoio deve ser proporcionada para corrigir
qualquer distrbio metablico associado:

Aquecimento externo quando a temperatura

inferior a 30C.
Hidrocortisona parenteral, visto que existe
uma reserva suprarrenal comprometida no
hipotireoidismo profundo.
Uso precoce de antibiticos na suspeita de
infeco.
O apoio ventiltorio com gasometria regular
costuma ser necessrio nas primeiras 48h.
Evitar o uso de lquidos IV hipotnicos, e
certos medicamentos, como sedativos, pois o
metabolismo da maioria das medicaes
prejudicado.

TIREOTOXICOSE
definida como o estado de excesso de hormnios
tireoidianos e no o mesmo que hipertireoidismo,
o qual representa o resultado de uma funo
tireoidiana excessiva. Entretanto, as principais
etiologias da tireotoxicose so o hipertireoidismo
causado pela doena de Graves, o BMN txico e os
adenomas txicos.
Tireotoxicose sem hipertireoidismo Tireoidite
subaguda, uso de amiodarona, irradiao,
tireotoxicose factcia.
DOENA DE GRAVES
responsvel por 60 a 80% dos casos de
tireotoxicose. A prevalncia varia entres as
populaes, refletindo fatores genticos e a ingesto
de iodo (uma alta ingesto de iodo est associada
maior prevalncia da doena de Graves). Ocorre com
uma frequncia 10x maior nas mulheres. O distrbio
raramente comea antes da adolescncia e
observado entre os 20 e 50 anos de idade; pode
ocorrer tambm em idosos.
Uma combinao de fatores ambientais e genticos
contribui para a suscetibilidade doena de Graves. A

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

evidncia indireta sugere que o estresse um
importante fator ambiental, funcionando
presumivelmente por meio dos efeitos
neuroendcrinos sobre o sistema imune.
Observa-se um aumento de 3 vezes na ocorrncia
dessa doena no perodo ps-parto.
O hipertireoidismo da doena de Graves causado
pelas TSI sintetizadas na tireoide, assim como na
medula ssea e nos linfonodos. Na gravidez, os altos
nveis de TSI na gravidez podem atravessar a
placenta e causar tireotoxicose neonatal. Os
anticorpos contra TPO existem em at 80% dos casos;
a longo prazo, o hipotireoidismo autoimune
espontneo pode manifestar-se em at 15% dos
pacientes com doena de Graves.
As citocinas parecem desempenhar um papel
proeminente na oftalmopatia associada tireoide; h
um estmulo a maior sintese de glicosaminoglicanos
que aprisionam gua, resultando dessa forma na
tumefao celular caracterstica. Nas fases
subsequentes da doena, observa-se fibrose
irreversvel dos msculos. O aumento da presso
intraorbitria pode resultar em proptose, diploplia e
neuropatia ptica.
Os sinais e sintomas incluem caractersticas comuns a
qualquer causa de tireotoxicose, assim como as
especficas da doena de Graves. A manifestao
clnica depende da gravidade da tireotoxicose,
durao da doena, suscetibilidade individual ao
excesso de hormnio tireoidiano e idade do paciente.
Nos idosos, as caractersticas de tireotoxicose podem
ser sutis ou mascaradas, podendo os pacientes
apresentar-se principalmente com fadiga e perda de
peso, condio conhecida como tireotoxicose
aptica.
A tireotoxicose pode acarretar perda de peso
inexplicvel, no obstante o maior apetite, em
virtude da maior taxa metablica. Outras
caractersticas proeminentes incluem hiperatividade,
nervosismo e irritabilidade, que acabam resultando
em uma certa sensao de fadigabilidade fcil em
alguns pacientes. A insnia e concentrao
prejudicadas so comuns. A tireotoxicose aptica
pode ser confundida com depresso no idoso.
Tremor fino, hiperreflexia, desgaste muscular e
miopatia proximal sem fasciculaes. Algumas vezes
a tireotoxicose est associada a uma forma de
paralisia peridica hipopotassmica, distrbio
particularmente comum em homens asiticos.

A manifestao cardiovascular mais comum a

taquicardia sinusal, associada frequentemente a
palpitaes, causadas ocasionalmente por taquicardia
supraventricular. O alto dbito cardaco produz um
pulso intenso, presso de pulso divergente e um
sopro sistlico artico que pode resultar em
agravamento da angina ou da insuficincia cardaca
no idoso ou naqueles com cardiopatia preexistente.
A fibrilao atrial mais comum nos pacientes com
mais de 50 anos de idade.
A pele apresenta-se habitualmente quente e mida e
o paciente pode queixar-se de sudorese e
intolerncia ao calor. Eritema palmar, oniclise e,
menos comumente prurido, urticria e
hiperpigmentao difusa podem ser observados. A
textura dos pelos pode tornar-se mais fina, e
alopcia difusa ocorre em at 40% dos pacientes. O
tempo de trnsito gastrintestinal reduzido, dando
origem a maior frequncia de evacuaes, na maioria
das vezes diarreia. As mulheres experimentam com
frequncia oligomenorreia ou amenorreia; nos
homens, pode se constatar funo sexual
prejudicada e, raramente, ginecomastia.
Pode haver osteopenia na tireotoxicose de longa
durao; hipercalciria. A retrao palpebral, que
acarreta um aspecto de olhar fixo com olhos
arregalados pode ocorrer em qualquer forma de
tireotoxicose, entretanto, a doena de Graves est
associada a sinais oculares especficos que constituem
a oftalmopatia de Graves. O nicio dessa condio
ocorre ao longo do ano precedente ou aps fazer o
diagnstico de tireotoxicose em 75% dos pacientes.
Os msculos extra-oculares aumentados, tpicos da
doena, e outras caractersticas sutis podem ser
detectados em quase todos os pacientes quando
investigados pela US ou por imagens da TC das
rbitas. As manifestaes mais precoces so
sensao de arenosidade, desconforto ocular e
lacrimejamento excessivo. Cerca de 33% dos
pacientes exibem proptose, nos casos mais graves
pode causar exposio e dano da crnea,
especialmente quando as plpebras no se fecham
durante o sono.
Edema periorbitrio, injeo das esclerticas e
quemose tambm so frequentes. Pode haver
diplopia e a manifestao mais grave a compresso
do nervo ptico no pice da rbita, resultando em
papiledema, defeitos nos campos perifricos e se
no for tratada, perda permanente da viso.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

A dermopatia tireoidiana ocorre em menos de 5%
dos pacientes com a doena de Graves, quase sempre
na presena de uma oftalmopatia moderada a grave.
So mais frequentes sobre as sperficie anterior e
lateral da perna, da a denominao mixedema prtibial. A leso tpica uma placa sem inflamao,
endurecida com uma colorao rosada ou prpura
intensa e um aspecto casca de laranja.
A acropatia tireoidiana refere-se a uma forma de
baqueateamento dos dedos observado em menos de
1% dos pacientes. Est associada to firmemente a
dermopatia tireoidiana que uma causa alternativa de

O diagnstico da doena de Graves simples em

pacientes com tireotoxicose bioquimicamente
confirmada, bcio difuso palpao, oftalmopatia e,
com frequncia, histria familiar ou pessoal de
distrbios autoimunes.
Para os pacientes com tireotoxicose que no exibem
essas caractersticas, o mtodo diagnstico mais
confivel consiste em determinar a TSI. Uma
alternativa realizar uma cintilografia com
radionucldios da tireoide, que diferencia a captao
difusa e intensa na doena de Graves da doena
tireoidiana nodular, da tireoidite destrutiva, do
tecido tireoidiano ectpico e da tireotoxicose
factcia.

baqueteamento dos dedos deve ser procurada em

um paciente com doena de Graves, porm sem
acometimento cutneo e orbitrio concomitante.
Na doena de Graves, a tireoide costuma ficar
difusamente aumentada para duas ou trs vezes o
seu tamanho normal. A consistncia firme, porm
muito menos que no BMN. Pode haver um frmito
ou sopro, pelo aumento da vascularizao da glndula
e circulao hiperdinmica.
As investigaes usadas para determinar a existncia
e a causa da tireotoxicose esto resumidas na figura:

No hipertireoidismo secundrio devido a tumor

hipofisrio secretor de TSH, existe tambm um bcio
difuso. Um nvel de TSH no suprimido e o achado de
um tumor hipofisrio TC ou RM identificam
prontamente esses pacientes.
As manifestaes clnicas da tireotoxicose podem
simular certos aspectos de outros distrbios,
incluindo ataques de pnico, mania, feocromocitoma
e perda de peso associada a neoplasia maligna.
Cerca de 15% dos pacientes que entram em remisso
aps o tratamento com agentes antitireoidianos
desenvolvem hipotireoidismo 10-15 anos depois
como resultado do processo autoimune destrutivo.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

A evoluo clnica da oftalmopatia no mantm
paralelismo com a da doena tireoidiana (H uma
piora inicial, seguida de um plat, com melhora
espontnea). A dermopatia tireoidiana, quando
ocorre, manifesta-se habitualmente 1-2 anos aps o
surgimento do hipertireoidismo da doena de Graves,
podendo melhorar espontaneamente.
O tratamento consiste na reduo da sntese de
hormnios tireoidianos, utilizando agentes
antitireoidianos ou reduzindo a quantidade de tecido
tireoidiano pelo tratamento com iodo radioativo
(I131) ou pela tireoidectomia. Nenhuma abordagem
isolada ideal e o spacientes podem necessitar de
vrios tratamentos para conseguir remisso.
Os principais agentes antitireoidianos so
propiltiouracila, carbimazol e metimazol, que inibem
a funo de TPO, reduzindo a oxidao e
organificao do iodo. A dose inicial dos agentes
antitireoidianos pode ser reduzida gradualmente
medida que melhora a tireotoxicose; como
alternativa, as altas doses podem ser administradas
combinadas com suplementao de levotiroxina para
evitar o hipotireoidismo frmaco-induzido.
As provas de funo tireoidiana e as manifestaes
clnicas devem ser revistas 3-4 semanas aps iniciar o
tratamento, e a dose ser titulada com base nos nveis
de T4. Todos os pacientes devem ser acompanhados
atentamente para uma possvel recidiva durante o
primeiro ano aps o tratamento e pelo menos a cada
ano da em diante.
O propanolol ou os beta bloqueadores de ao
prolongada, como o atenolol, podem ser teis para
controlar os sintomas adrenrgicos, especialmente
nos estgios iniciais, antes de serem observados os
efeitos dos agentes antitireoidianos.
O iodo radioativo causa progressiva destruio das
clulas tireoidianas, podendo ser usado como
tratamento inicial ou para as recidivas aps um
ensaio com agentes antitireoidianos. Existe um
pequeno risco de crise tireotxica aps a
administrao do iodo radioativo, que pode ser
minimizado pelo tratamento prvio com agente
tireoidianos por pelo menos 1 ms antes do
tratamento. Os agentes antitireoidianos devem ser
suspensos com uma determinada antecedencia
(dependendo do agente escolhido) de forma a
conseguir uma captao tima do iodo.
O hipertireoidismo pode persistir por 2-3 meses antes
de ser observado o efeito pleno do iodo radioativo.

Por esse motivo, os bloqueadores betaadrenrgicos

ou agentes antitireoidianos podem ser usados para
controlar os sintomas durante esse perodo. A
gravidez e a amamentao so contraindicaes
absolutas ao tratamento com iodo radioativo.
A tireoidectomia subtotal ou quase total constitui
uma opo para os pacientes que sofrem recidiva
aps a administrao de agentes antitireoidianos e
que preferem esse tratamento ao iodo radioativo. O
minucioso controle da tireotoxicose com agentes
antitireoidianos acompanhados por iodeto de
potssio, necessrio antes da cirurgia, para evitar
uma crise tireotxica e reduzir a vascularizao da
glndula.
O esquema de titulao dos agentes antitireoidianos
deve ser utilizado para controlar a doena de Graves
na gestao, visto que as doses bloqueadoras desses
agentes causam hipotireoidismo fetal. A droga de
escolha a propiltiouracila, sendo contraindicado os
outros agentes.
Em crianas, o tratamento de escolha so os agentes
antitireoidianos, com indicao de cirurgia ou iodo
radioativo em casos graves.
A crise tireotxica, ou tempestade tireoidiana,
manifestam-se com a exacerbao do
hipertireoidismo capaz de ameaar a vida,
acompanhada por febre, delirium, crises convulsivas,
coma, vmitos, diarria e ictercia. A taxa de
mortalidade devida insuficincia cardaca, arritimia
ou hipertermia pode alcanar os 30% mesmo com
tratamento. A crise desencadeada geralmente por
enfermidade aguda (infeco, traumatismo, etc.),
cirurgia ou tratamento com iodo radioativo.
A conduta teraputica requer um intensivo
monitoramento e cuidados de apoio, identificao e
tratamento da causa desencadeante, bem como
medidas capazes de reduzir a sntese de hormnios
tireoidianos. As altas doses de propiltiouracila
devem ser administradas oralmente ou por sonda
nasogstrica ou por via retal; a ao inibitria sobre
a converso de T4 em T3 faz este ser o agente de
escolha. Uma hora aps a primeira dose deve ser
administrado iodeto de potssio. O propanolol
tambm deve ser administrado para reduzir a
taquicardia e outros efeitos adrenrgicos. As medidas
teraputicas adicionais incluem glicocorticoides,
antibiticos na presena de infeco, esfriamento,
oxignio e lquidos intravenosos.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

A oftalmopatia no requer tratamento ativo quando
leve ou moderada, visto que ocorre habitualmente
uma melhora espontnea. As medidas gerais incluem
o meticuloso controle dos nveis de hormnios
tireoidianos e abandono do fumo. Em casos graves h
a utilizao de glicocorticoides e caso necessrio
cirugia.
BCIO E DOENA NODULAR DA TIREOIDE
O bcio refere-se a um aumento de volume da
tireoide. Os defeitos de biossntese, a deficincia de
iodo, a doena autoimune e as doenas nodulares
podem resultar em bcio, porm por meio de
mecanismos diferentes.
Os defeitos de sntese e a deficincia de iodo esto
associados a uma eficincia reduzida da sntese dos
hormnios tireoidianos, o que responsvel por um
maior TSH, o qual estimula o crescimento da tireoide
por um mecanismo compensatrio destinado a
superar o bloqueio da sntese hormonal.
A doena de Graves e tireoidite de Hashimoto
tambm esto associados ao bcio. Na doena de
Graves, o bcio resulta principalmente dos efeitos
mediados pela TSI no TSH-R. A forma bociosa da
tireoidite de Hashimoto ocorre por causa dos
defeitos adquiridos na sntese hormonal, dando
origem a nveis elevados de TSH e aos seus efeitos
sobre o crescimento. A infiltrao linfoctica e os
fatores de crescimento induzidos pelo sistema imune
tambm contribuem para o aumento de volume da
tireoide na tireoidite de Hashimoto.
A doena nodular caracteriza-se pelo crescimento
desordenado das clulas tireoidianas, combinado,
frequentemente com o desenvolvimento gradual de
fibrose. Como o tratamento do bcio depende da
etiologia, a identificao de um aumento do volume
da tireoide pelo exame fsico leva-nos a realizar uma
avaliao adicional destinada a identificar sua causa.
A doena nodular da tireoide comum, ocorrendo
em cerca de 3 a 7% dos adultos quando avaliada pelo
exame fsico. Os ndulos da tireoide podem ser
solitrios ou mltiplos e podem ser funcionantes ou
no funcionantes.
BCIO DIFUSO ATXICO (SIMPLES)
Quando o aumento difuso da tireoide ocorre na
ausncia de ndulos e de hipertireoidismo, recebe a
denominao de bcio difuso atxico. Em mbito
mundial, o bcio difuso mais comumente causado
pela deficincia de iodo e recebe a designao de

bcio endmico quando afeta mais de 5% da

populao. Em geral, o bcio mais comum em
mulheres que em homens, provavelmente em
virtude da maior prevalncia da doena autoimune
subjacente e das maiores demandas de iodo
associadas gravidez.
O bocio endmico tambm causado pela exposio
a bociognicos ambientais, como a raiz da mandioca,
que contm um tiocianato. Apesar de serem
relativamente raros, os defeitos hereditrios na
sntese de hormnios tireoidianos do origem a um
bcio difuso atxico.
Quando a funo tireoidiana preservada, a maioria
dos bcios mostra-se assintomtica. A hemorragia
espontnea para o interior de um cisto ou ndulo
pode ser responsvel pelo sbito incio de dor
localizada e tumefao. O exame fsico de um bcio
difuso revela uma glndula simetricamente
aumentada, indolor e geralmente macia sem ndulos
palpveis.
Se a tireoide estiver acentuadamente aumentada de
volume, poder causar compresso traqueal ou
esofgica. No entanto, essas caractersticas so
incomuns na ausncia de doena nodular e de fibrose.
O sinal de Pemberton refere-se aos sintomas de
sensao de desmaio com congesto facial e
obstruo venosa jugular externa quando os braos
so erguidos at acima da cabea, manobra que
traciona a tireoide at a entrada da cavidade torcica
(bcio subesternal).
As provas de funo tireoidiana devem ser realizadas
em todos os pacientes com bcio, para excluir uma
tireotoxicose ou hipotireoidismo. No raro,
particularmente na deficincia de iodo, encontrar
uma T4 total baixa, com T3 e TSH normais, refletindo
uma converso exacerbada de T4 em T3. Um TSH
baixo com nveis normais de T3 e de T4 livres,
particularmente em indivduos mais idosos, sugere a
possibilidade de autonomia tireoidiana ou de doena
de Graves no diagnosticada, denominada
tireotoxicose subclnica.
Os baixos nveis urinrios de iodos (< 10
microgramas/dL) confirmar o diagnstico de
deficincia de iodo. A cintilografia da tireioide em
geral no necessria, porm pode revelar maior
captao na deficincia de iodo assim como a maioria
dos casos de disormonognese. A US no est
indicada na avaliao do bcio difuso, a no ser
quando um ndulo palpvel ao exame fsico.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

O iodo ou a reposio dos hormnios tireoidianos
(levotiroxina) induzem uma regresso varivel do
bcio na deficincia de iodo, dependendo do perodo
o qual esteve presente e do grau de fibrose que se
instalou.
A cirurgia raramente est indicada no bcio difuso;
as excees incluem evidncia documentada de
compresso traqueal ou a obstruo da sada
torcica, associada mais provavelmente a bcios
multinodulares subesternais. A cirurgia deve ser
seguida de reposio com levotiroxina, com a
finalidade de manter o nvel de TSH na extremidade
inferior da faixa de referncia, a fim de evitar um novo
crescimento do bcio.
BCIO MULTINODULAR ATXICO
O BMN mais comum em mulheres que em homens
e aumenta de prevalncia com a idade. mais
comum nas reas com deficincia de iodo, porm
ocorre tambm nas regies com deficincia de iodo,
refletindo mltiplas influncias genticas, autoimunes
e ambientais sobre a patogenia. A fibrose costuma ser
extensa, podendo ser observada rea de hemorragia
ou de infiltrao linfoctica.
Os pacientes com BMN atxico, so, em sua maioria,
assintomticos e eutireoidianos. Os BMN
desenvolvem-se ao longo de muitos anos e so
detectados pelo exame fsico de rotina ou quando o
indivduo observa um aumento de volume no
pescoo. Se o bcio for suficientemente grande,
poder acabar resultando em sintomas compressivos
que incluem dificuldade de deglutio, angstia
respiratria (compresso traqueal) ou pletora
(congesto venosa), apesar de tais sintomas serem
incomuns.
Os BMN sintomticos costumam ser extremamente
volumosos e/ou desenvolvem reas fibrticas que
causam compresso. A dor sbita em um BMN
causada habitualmente por hemorragia no interior
do ndulo, mas deve levantar a possibilidade de
malignidade invasiva. A rouquido, que reflete o
acometimento dos nervos larngeos, tambm sugere
a presena de malignidade.
Ao exame, a arquitetura da tireoide distorcida e
podem ser percebidos mltiplos ndulos com
dimenses variveis. Um nvel de TSH deve ser
medido para excluir o hipertireoidismo ou
hipotireoidismo subclnico, porm a funo da
tireoide costuma ser normal. O desvio da traqueia
comum, porm a compresso em geral ter que ser

maior que 70% do dimetro traqueal antes de ocorrer

comprometimento significativo da via respiratria
os testes de funo pulmonar podem ser utilizados
para determinar os efeitos funcionais da compresso.
A TC ou RM podem ser usadas para avaliar a
anatomia do bcio e a extenso do prolongamento
subesternal, que costuma ser muito maior que o
evidenciado pelo exame fsico. Deglutio de brio
pode revelar a extenso da compresso esofgica. A
US pode ser usada para identificar os ndulos que
devem ser biopsiados, incluindo os grandes ndulos
dominantes ou aqueles com caractersticas
ultrassonogrficas sugestivas de malignidade (p.ex.,
microcalcificaes, hipoecogenicidade, maior
vascularizao).
Os BMN atxicos costumam ser controlados, em sua
maioria, por mtodos conservadores. Se for usada a
levotiroxina, dever ser iniciada em baixas doses e
aumentada gradualmente ao mesmo tempo que se
monitora o nvel do TSH para evitar uma supresso
excessiva. O iodo radioativo usado com frequncia
crescente, visto que ele pode reduzir o tamanho do
bcio e pode induzir ablao seletiva das regies
com autonomia. Quando ocorre compresso aguda,
poder ser necessrio o tratamento com
glicocorticoides ou uma cirurgia.
BCIO MULTINODULAR TXICO
A patogenia do BMN txico parece ser semelhante
do BMN atxico; a principal diferena a presena
de autonomia funcional do BMN txico.
Alm das caractersticas do bcio, a manifestao
clnica do BMN txico inclui hipertireoidismo
subclnico ou ligeira tireotoxicose. Em geral o
paciente idoso, podendo apresentar-se com
fibrilao atrial ou palpitaes, taquicardia,
nervosismo, tremor ou reduo ponderal.
O nvel de TSH baixo e o nvel de T4 pode ser
normal ou minimamente aumentado; com
frequncia T3 est aumentada em um maior grau que
T4. A cintilografia da tireoide mostra uma captao
heterognea com mltiplas regies de captao
aumentada e reduzida.
Os agentes antitireoidianos, na maioria das vezes em
combinao com betabloqueadores, podem
normalizar a funo tireoidiana e eliminar as
caractersticas clnicas da tireotoxicose. No entanto,
com bastante frequncia, esse tratamento estimula o
crescimento do bcio e a remisso espontnea no
ocorre. O iodo radioativo pode ser usado para tratar

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

as reas de autonomia assim como reduzir a massa
do bcio. A cirurgia o tratamento definitivo que
proporciona o fim da tireotoxicose adjacente, assim
como o bcio.
NDULO SOLITRIO HIPERFUNCIONANTE
Um ndulo solitrio da tireoide com funcionamento
autnomo recebe a designao de adenoma txico.
A maioria dos pacientes com ndulos
hiperfuncionates solitrios possui mutaes
ativadoras somticas adquiridas no TSH-R.
A tireotoxicose costuma ser leve. O distrbio
sugerido pela presena de um ndulo da tireoide, em
geral suficientemente volumoso a ponto de ser
palpvel, e pela ausncia de caractersticas clnicas
sugestiva da doena de Graves ou de outras causas
de tireotoxicose. Uma cintilografia da tireoide
proporciona um teste diagnstico definitivo,
demonstrando captao focal no ndulo
hiperfuncionante e uma captao diminuda no
restante da glndula, pois a atividade da tireoide
normal suprimida.
A ablao com o iodo radioativo constitui
habitualmente o tratamento de escolha. A resseco
cirrgica tambm efetiva e se limita habitualmente
enucleao do adenoma ou a uma lobectomia. A
terapia clnica utilizando agentes antitireoidianos e
beta-bloqueadores pode normalizar a funo da
tireoide, porm no constitui um tratamento a longo
prazo ideal. Utilizando a orientao por USG, as
injees de etanol ou a ablao trmica por
radiofrequncia percutnea so uma alternativa.

diminudo depois de 6-12 meses de terapia, esta deve

ser interrompida.
CNCER DA TIREOIDE
O carcinoma da tireoide a malignidade mais comum
do sistema endcrino. Os tumores malignos que
derivam do epitlio folicular so classificados em
conformidade com as caractersticas histolgicas.
Os tumores diferenciados, como o cncer papilfero
de tireoide (CPT) ou o cncer folicular de tireoide
(CFT), podem ser curados com bastante frequncia, e
o prognstico bom para os pacientes identificados
com a doea em seu estgio inicial. Em
contrapartida, o cncer anaplsico de tireoide (CAT)
agressivo, responde precariamente ao tratamento
e est associado a um prognstico sombrio.
A incidncia do cncer de tireoide aumenta com a
idade, alcanando um plat por volta dos 50 anos. A
idade tambm um fator de prognstico importante
- o cncer de tireoide em uma idade jovem (< 20) ou
nas pessoas mais velhas (> 45) est associado a um
pior prognstico. O cncer de tireoide duas vezes
mais comum em mulheres que em homens, porm o
sexo masculino est associado tambm a um pior
prognstico.

NEOPLASIAS BENIGNAS
Essas leses so comuns (5 a 10% dos adultos),
particularmente avaliadas por tcnicas sensveis,
como a US. O risco de malignidade muito baixo para
adenomas macrofoliculares e adenomas
normofoliculares. As variantes microfolicular,
trabecular e de clulas de Hrthle geram maior
preocupao. Cerca de 33% dos ndulos palpveis
representam cistos da tireide que podem ser
reconhecidos por seu aspecto ultrassonogrfico ou
com base na aspirao de grandes quantidades de
lquido de colorao rosada.
A abordagem ao tratamento dos ndulos benignos
semelhante a adotada para BMN. A supresso com
levotiroxina reduz o tamanho de aproximadamente
30% dos ndulos e pode previneir crescimento
adicional. Se o tamanho do ndulo no tiver

Vrias caractersticas mpares do cncer de tireoide

facilitam seu tratamento:
1. Os ndulos da tireoide so prontamente
palpveis, o que permite a identificao
precoce e bipsia por PAAF.
2. Os radioistopos do iodo podem ser usado
para diagnstico (I123) e tratamento (I131) do
cncer diferenciado de tireoide.
3. Os marcadores sricos tornam possvel a
identificao da doena recorrente ou
residual, inculindo a utilizao de nvies de Tg
para CPT e CFT, bem como o de calcitonina
para o cncer medular de tireoide (CMT)

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

As neoplasias da tireoide podem originar-se em cada
um dos tipos de clula que povoam a glndula, como
as clulas foliculares da tireoide, clulas C
produtoras de calcitoninca, linfcitos e elementos
estromais e vasculares, alm de metstases
provenientes de outros locais.

Os critrios incluem: T, o tamanho e a extenso do

tumor primrio (T1 1 cm; 1 cm < T2 4 cm; T3 > 4
cm; T4 invaso direta atravs da cpsula da tireoide);
N, ausncia (N0) ou presena (N1) de acometimento
de linfonodos regionais; M, ausncia (M0) ou
presena (M1) de metstases.
Irradiao externa ( exceo da terapia com I131) e
mutaes (TSH-R, ptn G, p53, etc) so as causas de
desenvolvimento de cncer. Muitos cnceres de
tireoidem expressam TSH-R e, por isso, continuam
respondendo a TSH.
CNCER DE TIREOIDE BEM DIFERENCIADO
PAPILFERO
O CPT o tipo mais comum de cncer de tireoide,
sendo responsvel por 70 a 90% das malignidades
tireoidianas bem diferenciadas. Os elementos
citolgicos caractersticos de CPT ajudam a fazem o
diagnstico por PAAF ou aps resseco cirrgica
(estruturas papilares principalmente).
O CPT tende a ser multifocal e a invadir localmente
dentro da prpria tireoide assim como atravs da
cpsula tireoidiana e para dentro das estruturas
adjacentes no pescoo. Exibe certa propenso
propagao atravs do sistema linftico, porm pode
metastizar tambm pela via hematognica,
particularmente para ossos e pulmes.
A maioria dos cnceres papilferos identificada nos
estgios iniciais (> 80% nos estgios I ou II) e
comporta excelente prognstico. A mortalidade

aumenta acentuadamente com a doena no estgio IV

(metstases distantes), porm esse grupo engloba
apenas cerca de 1% dos pacientes.
FOLICULAR
mais comum nas regies com deficincia de iodo. O
CFT difcil de diagnosticar por PAAF, pois a distino
entre as neoplasias foliculares benignas e as malignas
se baseia essencialmente na evidncia de invaso
para os vasos, nervos ou estruturas adjacentes. O CFT
tende a se propagar pela via hematognica,
acarretando metstases sseas, pulmonares e para o
SNC.
A taxa de mortalidade maior que no CPT, em parte
por causa da maior proporo de pacientes que se
apresentam no estgio IV. As caractersticas
prognsticas desfavorveis incluem metstases
distantes, idade superior a 50 anos, tamanho do
tumor primrio > 4 cm, histologia com clulas de
Hrthle e a presena de acentuada invaso vascular.
TRATAMENTO
Todos os cnceres bem diferenciados de tireoide
devem ser excisados cirurgicamente. Alm de
remover a leso primria, a cirurgia torna possvel
fazer um diagnstico histolgico preciso e o
estagiamento. A disseminao para os linfonodos
pode ser determinada por ocasio da cirurgia, e os
linfonodos acometidos removidos.
A tireoidectomia quase total prefervel em quase
todos os pacientes; a radioablao ps-cirrgica do
tecido tireoidiano remanescente est sendo utilizada
com frequncia cada vez maior, visto que pode
destruir o carcinoma restante ou multifocal de
tireoide, alm de facilitar o uso das determinaes
de Tg e a realizao das cintilografias com iodo
radioativo para o acompanhamento a longo prazo ao
eliminar o tecido residual normal ou neoplsico.
Terapia de supresso de TSH e tratamento com iodo
radioativo (radioablao ps-cirrgica) so terapias
acessrias tireoidectomia.

BRUNO GARRETT BENTO 2013.1

Acompanhamento:

FORMA ANAPLSICA E OUTRAS FORMAS DE CNCER

DE TIREOIDE
CNCER ANAPLSICO DE TIREOIDE
O CAT um cncer pouco diferenciado e agressivo. O
prognstico sombrio e a maioria dos pacientes
falece em at 6 meses aps o diagnstico. A captao
com iodo radioativo costuma ser negligencivel, a
quimioterapia ineficaz e a radioterapia com feixes
externos pode ser tentada e continuada quando os
tumores so responsivos.
LINFOMA DE TIREOIDE
Frequentemente surge tendo como antecedente uma
tireoidite de Hashimoto. A presena de massa
tireoidiana em rpida expanso sugere esse
diagnstico. O linfoma difuso de grandes clulas o
mais comum na tireoide. Com bastante frequncia,
esses tumores so altamente sensveis radiao
externa e a resseco cirrgica deve ser evitada como
terapia inicial.
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
O CMT pode ser espordico ou familiar (mais
agressivo) e engloba cerca de 5% dos cnceres de
tireoide. A calcitonina srica elevada representa um
marcador de doena residual ou recorrente. O
tratamento principalmente cirrgico.
Diferentemente dos tumores que derivam das clulas
foliculares da tireoide, esses tumores no captam
iodo radioativo.