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LEISHMANIASIS

Cutnea (B55.1) - Mucocutnea (B55.2)

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____

Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

II. DATOS DEL PACIENTE


Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [

Provincia___________________________

(especificar nombre)

Departamento_______________________

Va : [

Distrito_____________________________

(especificar nombre)

Localidad___________________________

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros pases:


Pas de origen:_____________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS


Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ]

No [ ] Si es S, especificar: ____________________

Viajes a reas con transmisin de leishmaniasis en los ltimos 30 das (lugar probable de infeccin)?: Si [ ] No [ ]
Fecha de viaje

Localidad

Valle o ro

Distrito

Tiempo
permanencia
Das
Semanas

Provincia

Ha visto otra persona con uta o espundia en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha visto titira o manta blanca o lalapo o quitis en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ]

No [ ]

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos
Dolor en la lesin
Prurito local
Tupidez nasal

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____


[ ]
[ ]
[ ]

Disfona (ronquera)
Dificultad respiratoria
Prdida de peso

[ ]
[ ]
[ ]

Cicatriz o secuela
Otro:

[ ]
[ ]

Lesin cutnea activa:


Nmero de lesiones: ________

Secuela: Si [ ] No [ ]

Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ]

Miembro superior [ ]

Tronco [ ]

Miembro inferior [ ]

Lesin mucocutnea activa:


Nmero de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]

Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

Tratamiento:
Slo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
Ha recibido tratamiento contra la uta o espundia: Si [ ] No [ ] Recibi tratamiento Si [ ]
Recibi o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Medicamento

Va de administracin

Resultado del tratamiento actual:

Curado Si [ ]

Ciclo

Fecha de inicio

No [ ]

No [ ]

Fecha de trmino

Efectos colaterales

Nmero de historia clnica:

V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de
Salud

Muestra

Examen realizado

Resultado
Positivo
Negativo
[ ]
[ ]

Frotis
Biopsia

Microscpico

[ ]

Histopatologa
Cultivo

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

Suero

IFI

[ ]

[ ]

[ ]

Infradermorreaccin

[ ]

[ ]

[ ]

Leishmania

Fecha de examen

El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )


VI. CLASIFICACIN (Marque con una X )
Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin

Probable

[ ]
Leishmaniasis cutnea
[ ]
Leishmaniasis mucocutnea
Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado

Confirmado

Compatible

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

Caso descartado [ Anotar la causa ]

[ ]

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________


Cargo ______________________________________ Firma _____________________________

Oficina General de Epidemiologa - MINSA


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