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Aten Primaria. 2012;44(6):358---365

Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap

ARTCULO ESPECIAL

Comunicacin mdico-paciente: una de las competencias bsicas


pero diferente
Philippa Moore a,b, , Gricelda Gmez a,c,e y Suzanne Kurtz d,f
a

Unidad de Comunicacin y Relacin en Atencin en Salud (CREAS), Escuela de Medicina, P. Universidad Catlica
de Chile (PUC), Chile
b
Departamento de Medicina Familiar, P. Universidad Catlica de Chile, Chile
c
Centro de Educacin Mdica, P. Universidad Catlica de Chile, Chile
d
Washington State University, EE.UU
e
Magster en Salud y Humanizacin, Instructor, Escuela de Medicina PUC
f
PhD, Clinical Professor, Director of Clinical Communication
Recibido el 12 de febrero de 2010; aceptado el 18 de julio de 2011
Disponible en Internet el 12 de noviembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Comunicacin;
Relacin
mdico-paciente;
Educacin mdica

KEYWORDS
Communication;
Physician-Patient
Relation;
Education medical

Resumen Las habilidades comunicacionales son parte del quehacer de un buen mdico. Existe
evidencia consistente que permite apoyar la docencia de comunicacin efectiva en medicina.
Este artculo describe cmo la comunicacin mdico-paciente se diferencia de otras competencias en medicina y el desarrollo de la docencia en comunicacin en una escuela de medicina
en Chile.
Se describen las premisas necesarias de considerar en la planicacin de la docencia en
comunicacin en el pregrado y cmo estas incidieron en el desarrollo de la docencia de las
habilidades comunicacionales en nuestro currculo de pregrado.
Los programas de educacin mdica debieran incluir en todo nivel curricular, la ense
nanza
de la comunicacin mdico-paciente. Al dise
nar la malla curricular es importante considerar
cmo se aprenden las habilidades comunicacionales y utilizar diversas formas de observacin
de la entrevista mdico-paciente para facilitar el aprendizaje.
2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Doctor-patient communication: one of the basic competencies, but different


Abstract Effective communication skills form part of being a good doctor. Today there is solid
evidence to support the teaching of effective communication skills in all medical schools.
This article describes how communication is different from the other skills that medical
students and residents need to learn, how this affects teaching and learning, and the application
of these ideas in a Chilean medical school.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: moore@med.puc.cl (P. Moore).

0212-6567/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.aprim.2011.07.008

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Comunicacin mdico-paciente: una de las competencias bsicas pero diferente

359

We describe the premises that need to be taken into consideration when planning teaching
communication in medicine and illustrate how these affected the development of our
teaching of communication in our undergraduate curriculum.
All medical education programmes should include formal teaching on the doctor-patient relationship, but must take into consideration the aspects of communication teaching that make it
different from teaching other aspects of medicine.
2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
En los a
nos 70, las competencias clnicas bsicas de un
mdico incluan solamente tres elementos: conocimiento
clnico y tcnico, examen fsico y resolucin de los problemas mdicos (problem-solving skills). Las habilidades
comunicacionales estaban ausentes de esta lista. La mayora de los mdicos consideraban que la comunicacin era
una habilidad innata, propia del profesional, que no se poda
aprender y, por lo tanto, no requera ense
nanza. Los primeros intentos de introducir la ense
nanza de la comunicacin
en la malla curricular de las escuelas de medicina fueron
rechazados por la mayora de los profesores clnicos1 .
Mucho ha cambiado desde entonces. En 1999, la Asociacin Americana de Escuelas de Medicina (AAME) ya dio
un giro a lo que se vena ense
nando hasta ese momento,
publicando un informe especial sobre comunicacin mdicopaciente, en el cual concluy que toda escuela de medicina
debera realizar una evaluacin formal de la calidad de la
comunicacin de sus estudiantes2 . Los informes ms recientes, elaborados por el Consejo de Acreditacin para la Educacin Mdica de los Estados Unidos, exigen que las escuelas
de medicina, para ser acreditadas, ense
nen las habilidades
comunicacionales de manera formal y sujeta a evaluacin
tanto en sus programas de pregrado como de posgrado3,4 .
Actualmente, la comunicacin efectiva es considerada como
una de las competencias bsicas de la educacin mdica5,6 .
Dos fueron los principales factores responsables de que
la actitud y la prctica hayan dado tal giro. El primero fue
el crecimiento exponencial de la evidencia que da cuenta
de la ecacia de la comunicacin en medicina y el apoyo
que han otorgado dichos resultados en la prctica. Aunque
ya se contaba con evidencias sustantivas desde hace unos
40 a
nos, la mayora de los estudios datan de las ltimas
2 dcadas y han congurado una slida base de evidencia
cientca, gracias a la cual se han determinado las habilidades indispensables para una comunicacin efectiva y se ha
establecido de manera fehaciente que pueden ser ense
nadas
y por lo tanto aprendidas7 . El segundo factor fue la aparicin
de mtodos que facilitan la observacin de las entrevistas
mdicas: la lmacin, la utilizacin del espejo unidireccional y el uso de pacientes simulados en la docencia. Estos
mtodos han permitido mejorar tanto la investigacin como
la ense
nanza y la evaluacin en esta rea.
As, actualmente la mayora de las escuelas de medicina
en Estados Unidos y Europa incluyen dentro de la formacin
de pregrado un entrenamiento formal de las habilidades de
comunicacin de sus estudiantes7,8 , a cargo de profesores
que son, muchas veces, mdicos familiares9 . Poco se ha
publicado en el mundo de habla hispana sobre la ense
nanza
de la comunicacin mdico-paciente durante los estudios

de pregrado. En Espa
na, por ejemplo, la dimensin comunicacional de la profesin mdica no ha sido implantada
por las universidades como un rea integral del currculo10 .
En efecto, el desarrollo de la docencia ha sido focalizado
a un nivel de posgrado9 a travs de asignaturas optativas
o de libre eleccin11 . En otros pases hispano-parlantes, a
pesar de que tanto los docentes como los estudiantes han
demostrado inters por la comunicacin mdico-paciente,
poco se ha visto reejado en el currculo12---14 . Las universidades chilenas empezaron a interesarse en la ense
nanza
de la comunicacin en medicina relativamente tarde, en los
a
nos 199015 . Es as como la ense
nanza formal de las habilidades comunicacionales fue incorporada a la malla curricular
de pregrado por la Ponticia Universidad Catlica de Chile
en el a
no 1996 y por la Universidad de Chile en el a
no
2000.
El desarrollo incipiente en el mundo hispano-parlante de
docencia de comunicacin en el pregrado hace prioritario
reexionar acerca de cul es la forma ms efectiva de
ense
nar la relacin mdico-paciente en nuestro medio. En
este artculo se presentar, en primer lugar, las particularidades de la ense
nanza de comunicacin en medicina
que hacen que su aprendizaje sea diferente al de otras
reas del currculo. Ms adelante se presentar nuestra
experiencia de 15 a
nos como docentes de pregrado en el
aprendizaje de habilidades comunicacionales y el aprendizaje formal en comunicacin en el currculo actual de
pregrado, dando cuenta de lecciones aprendidas y nuestros
desafos para el futuro.

Las particularidades de la ense


nanza de
comunicacin en medicina que hacen que su
aprendizaje sea diferente
La tabla 1 resume estas premisas.

La competencia comunicacional se diferencia de


las otras competencias en medicina
Desde el primer da del currculo del estudiante de medicina,
el aprendizaje de la comunicacin presenta diferencias con
otras competencias mdicas. A diferencia de lo que ocurre
con la anamnesis o el examen fsico, por ejemplo, donde los
estudiantes de primer a
no comienzan de cero o de un nivel
de competencias muy bsico, la comunicacin la vienen
practicando por a
nos, se puede decir desde que nacieron, y,
por lo tanto, ya tienen algn grado de destreza. El factor
motivador de estar aprendiendo algo completamente nuevo
parece estar menos presente en el rea de comunicacin y

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Tabla 1 Algunas particularidades del aprendizaje sobre la
comunicacin en medicina
La comunicacin es una competencia clnica bsica
La comunicacin en medicina se diferencia de las otras
competencias en cuanto:
La novedad como motivador de aprendizaje: comunicacin
es algo que el estudiante ha practicado desde el momento
de nacer. El aprendizaje no comienza de cero, sino de
diferentes niveles en diferentes estudiantes
Las habilidades comunicacionales aprendidas en su vida
antes de entrar a la escuela de medicina requieren
adaptacin para la relacin mdico-paciente
Aprender sobre comunicacin est ms relacionado al
concepto de s mismo del estudiante y de su autoestima
que otras competencias
El nivel alcanzable es innito: no se llega a ser experto en
comunicacin, nadie podr decir lo s todo
La comunicacin en medicina es una serie de habilidades
aprendidas
No es un rasgo de personalidad
Todos pueden aprender
Requiere una ense
nanza formal, no solamente aprendizaje
por experiencia
La sola experiencia suele ser una mala profesora
Requiere una ense
naza terico-prctica,
didctico-experiencial
El conocimiento de las habilidades no se traduce
directamente en ejecucin o accin
El reexionar mediante una retroalimentacin especca
sobre su conducta observable permite al estudiante darse
cuenta, reconocer y mejorar su competencia relacional

es, tal vez, una de las razones por la que los estudiantes no
se entregan de igual manera a la prctica de habilidades de
comunicacin que al aprendizaje, por ejemplo, sobre cmo
palpar un hgado. Es por esto que la forma como los estudiantes se han relacionado por tantos a
nos antes de entrar a
la escuela debe ser observada, analizada, reconocida y, probablemente, requerir de una adaptacin a esta novedad:
la relacin mdico-paciente.
Comparada con el aprendizaje de otras materias en medicina, no existe un techo de aprendizaje en comunicacin,
una meta por lograr. No se llega a ser experto en comunicacin, nadie podra decir lo s todo, de manera que despus
se trate simplemente de mantener el manejo de las habilidades. No hay recetas rpidas para mejorar la relacin
mdico-paciente. Comunicar a un nivel de competencia profesional envuelve un conjunto de habilidades complejas e
interrelacionadas y aprenderlas, mantenerlas y mejorarlas
es una tarea de toda una vida.
La comunicacin est relacionada al concepto de s
mismo y a la autoestima. Las personas perciben la forma en
que se comunican como una parte de cmo son, de cunto
se valoran a s mismos. La ense
nanza sobre comunicacin
puede presentar una amenaza a la propia intimidad del estudiante y hace an ms importante la necesidad de crear un
ambiente de aprendizaje que favorezca un clima de conanza.

P. Moore et al

La comunicacin efectiva es una habilidad


aprendida ms que un rasgo de personalidad
La comunicacin efectiva en medicina es una serie de habilidades aprendidas o, como algunos dicen, un conjunto de
procedimientos que tienen como n mejorar el cuidado del
paciente. Para ser efectiva el mdico debe centrarse en
habilidades especcas y no solo en una vaga nocin de cmo
mejorar la comunicacin en general. Aprender a comunicar/comunicarse efectivamente es tal vez como aprender a
jugar tenis profesionalmente. Para llegar a ser un profesional del tenis es necesario centrarse en diversas habilidades
y estrategias y no solo en el juego en general. As como las
habilidades atlticas se deben practicar permanente y conscientemente, las habilidades comunicacionales en medicina
se pueden atroar si no se tiene conciencia de ellas y no se
practican.
Esto no quiere decir que la personalidad est desconectada de todo el resto. La actitud y el deseo de aprender
inuirn en el aprendizaje y la personalidad puede gravitar en ambos factores. Cuando se reere a comunicacin,
se puede decir que cualquier persona que quiera aprender puede hacerlo, siempre y cuando las dicultades que
presente no sean el resultado de problemas psiquitricos
previos. Aun los aprendices que inicialmente presentan actitudes negativas o se muestran a la defensiva pueden lograr
comunicar de manera ms efectiva si tienen la ayuda apropiada y si se han puesto en la disposicin de querer hacerlo.
Cabe decir que llevarlos a dicha disposicin no es tan difcil
como parece.

La sola experiencia no hace a un buen docente


La experiencia por s sola puede ser un mal profesor en
comunicacin. Aun cuando es una excelente reforzadora de
los hbitos, la experiencia tiende a no discriminar entre
los buenos y los malos hbitos. Muchas competencias en
medicina se aprenden mejor por modelaje. Sin embargo,
varios estudios han demostrado que, sin intervencin explcita, las habilidades comunicacionales de los estudiantes de
medicina empeoran a lo largo del currculo16,17 . El modelaje
en comunicacin tiene algunas dicultades en la medicina
de hoy. Los docentes clnicos generalmente no distinguen
entre la atencin al paciente y la ense
nanza de cmo resolver los problemas mdicos al lado de su cama. Aunque
quienes estn aprendiendo creen que estn observando el
modelo de atencin al paciente de sus docentes en el mundo
real, en realidad, lo que a menudo estn observando en
la sala corresponde al proceso de diagnosticar y al ejercicio de su competencia de resolucin de problemas. Los
estudiantes suelen percibir nicamente parcialidades de
la relacin mdico-paciente, logrando rara vez observar,
y mucho menos discutir, el espectro completo de las habilidades de comunicacin que estn implcitas al establecer
un vnculo con el paciente o al mantener la relacin a
lo largo del tiempo. Desafortunadamente, los estudiantes
comienzan percibiendo que la comunicacin efectiva es simplemente resolver el problema. Lo dicho anteriormente no
signica que una atencin ptima al paciente otorgada con
una comunicacin ejemplar no ocurra. Sin embargo, estudios indican que cuando los docentes utilizan habilidades de

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Comunicacin mdico-paciente: una de las competencias bsicas pero diferente


comunicacin, a menudo los estudiantes no estn presentes
para verlos y los docentes no saben poner nombre a lo que
estn haciendo18---20 . Como consecuencia, los estudiantes no
son capaces de reconocer ni de identicar las habilidades de
comunicacin que el docente utiliza.

Requiere de ense
nanza formal,
didctico-experiencial
El aprendizaje de comunicacin efectiva requiere una
ense
nanza formal, no solamente aprendizaje por experiencia. Se considera que 5 elementos sern necesarios en sta:
denicin y delineamiento sistemtico de las habilidades;
observacin de los estudiantes ejecutando su habilidades;
feedback o retroalimentacin; prctica o ensayo de las habilidades; evaluacin21 .
La denicin y delineamiento sistemtico de las habilidades que sern aprendidas es una parte muy importante
para rayar la cancha (jar lmites) a los estudiantes. Existen variadas guas que presentan las habilidades efectivas
ordenadas en formatos fciles de digerir y que han sido
validados en estudios psicomtricos22---24 . Sin embargo, el
conocimiento por s mismo no se traduce directamente en
hechos, se pueden leer muchos libros sobre tenis y las habilidades mejorarn muy poco. Ser capaz de comprender
no es lo mismo que ser capaz de hacer. Si realmente se
quiere mejorar la comunicacin mdico-paciente, tenemos
que asegurar no solamente que los estudiantes y mdicos
conozcan las habilidades que permiten que la comunicacin sea efectiva (sabe usted?), sino que adems practiquen
dichas habilidades (puede usted hacerlo?); y, por ltimo,
que utilicen en su quehacer diario una comunicacin efectiva (la prctica en la realidad?)25 .
Hasta hace poco, un estudiante poda pasar por una
escuela de medicina sin que un docente lo observara durante
sus entrevistas con pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Como consecuencia, escasamente poda recibir retroalimentacin detallada de su propia comunicacin con los
pacientes. Para volver a la metfora del tenis es como si
el entrenador dijera que para llegar a ser un jugador de
tenis profesional todo lo que se tiene que hacer es mirar
mucho tenis y despus, simplemente, salir y jugar muchos
partidos. Sentarse en la consulta o al lado de la cama
para observar un estudiante, adems de ser muy consumidor de tiempo, es algo intimidante para el estudiante y
tambin para el paciente. Los nuevos mtodos de observacin de la entrevista -ya sea directamente, usando salas
con espejos unidireccionales; o indirectamente, observando
una lmacin de la entrevista- permiten que la observacin se desarrolle no solo de manera ms discreta, sino
tambin menos invasiva. Adems, el uso de pacientes simulados permite moldear la relacin mdico-paciente con nes
docentes, por ejemplo, interrumpiendo, repitiendo la entrevista o representando situaciones difciles.
Estructurando la observacin usando una gua permite
reconocer, nombrar y describir las habilidades comunicacionales utilizadas por el entrevistador26 . El reexionar
mediante una retroalimentacin entregada en forma especca sobre sus conductas observables permite al estudiante
darse cuenta, reconocer y mejorar su competencia relacional. Por otro lado, si la entrevista ha sido grabada, el

361

entrevistador puede observarse a s mismo, lo que constituye una potente herramienta para el autoaprendizaje y la
autoevaluacin.

Aprendizaje sobre comunicacin


medico-paciente en el pre-grado, escuela
de medicina, ponticia universidad catlica
de chile
Reinventando la rueda
Desde el a
no 1995 nuestra escuela de medicina ha estado
interesada en desarrollar un continuo humanista en el currculo. Es as como en el a
no 1996 se form un grupo de
docentes interdisciplinario, guiado por un grupo de especialistas en comunicacin de Espa
na. En el mismo a
no, se
incorpor al currculo del cuarto a
no de medicina el curso
de Relacin de Ayuda dictado por Jos C. Bermejo, Hermano Camiliano, Doctor en teologa sanitaria, magster en
biotica y counselling, director del Centro de Humanizacin de la Salud en Tres Cantos, Espa
na. Desde entonces
hemos reinventado la rueda, siguiendo un camino quizs
ya recorrido por las escuelas anglosajonas en una poca
anterior.
Los principales cambios estn resumidos en tabla 2. El
primer curso fue dictado en aula con ms de 90 alumnos y
produjo en los estudiantes gran expectacin y motivacin
por lo novedoso del tema. No obstante, en los siguientes
cursos dictados por docentes locales, aunque fueron bien
evaluados por los estudiantes, los docentes percibieron la
dicultad de mantener el inters y de lograr la participacin
de tan numeroso grupo.
Por ello, tal como se recomienda en la literatura mdica,
se decidi dar el curso en grupos ms peque
nos. Se dividi el curso completo en 6 grupos de 15 estudiantes cada
uno, creando grandes dicultades de conseguir docentes clnicos para realizar la docencia. No obstante, los cambios no
se logr motivar mayormente a todos los estudiantes. La
creencia era que lo que hacan espontneamente en trminos comunicacionales funcionaba bien y, por lo tanto, su
creencia era que saban cmo hacerlo27 , aunque ni ellos
ni sus docentes haban examinado detenidamente qu es lo
que hacan exactamente.
Posteriormente se introdujo el uso de role-play entre los
estudiantes, usando casos creados por el docente. El resultado de esto fue que se logr una estructura ms clara para
las sesiones, y permiti a los estudiantes practicar sus habilidades y recibir retroalimentacin de los docentes y sus
pares. No obstante, la resistencia persisti en los estudiantes. En parte debido al pnico escnico descrito cuando las
metodologas nuevas y experienciales son introducidas en
escuelas de medicina21 . Quizs el grupo de 15 estudiantes
fue an demasiado grande para poder crear el clima de
conanza necesaria, tomando en cuenta que lo propuesto
para grupos chicos es 6-8 estudiantes28 .
Otro problema importante fue los docentes. Al usar la
metodologa de grupos peque
nos, se aument el requerimiento de docentes, especialmente al inicio cuando se
hicieron todos los talleres en forma paralela. Los docentes clnicos sentan que no tenan herramientas para

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Tabla 2

P. Moore et al
Desarrollo de la docencia en Comunicacin Escuela Medicina Ponticia Universidad Catlica de Chile
1997

2000

2003

2006

Dise
nado para otra
cultura
Actitudes

Dise
nado en Chile

Dise
nado en Chile

nfasis del curso

Dise
nado para otra
cultura
Actitudes

Actitudes y
habilidades

Sesiones en aula

1 semana intensiva

4 clases tericas

Introduccin: 2 h

Sesiones Grupales

No hubo

6 sesiones semanales
de 1,5 h

6 sesiones semanales
de 2 h

Alumnos por
docente

100 alumnos: 1
docente

10 alumnos: 2
docentes

10 alumnos: 2
docentes

Metodologa

Anlisis terico de
dilogos

Experiencial con poca


estructura

Evaluacin

Prueba con escasa


ponderacin

Docentes

ECM extranjero
no-mdico

Se inicia ECOE/OSCE
en 7.a a
no Internado
de Medicina Familiar
ECM no clnicos

Grupos didctico experiencial.


Role-play entre
alumnos
ECOE/OSCE en 3a , 4a ,
6a y 7a

Autoconocimiento,
habilidades
comunicacionales e
interpersonales
Introduccin 2 h.
Observacin de
role-play y reexin
3.a a
no 8 sesiones
semanales prcticas
con PS
4.a a
no 12 h.
Reexin y Prctica
con PS 6.a a
no 4 h
malas noticias
7.a a
no 2 h reexin
con lmacin con
pacientes reales
3.a a
no 7-8 alumnos 1
docente 4.a a
no 10
alumnos 2 docentes
Estructurado,
Autorreexin,
Anlisis de cine,
role-play con PS
ECOE/OSCE en 3.a ,
4.a , 6.a y 7.a

Formacin de
docentes

nfasis: actitudes

Contenido

nfasis: comunicacin
mdico-paciente

Duplas de ECM y
docentes clnicos

nfasis: Cmo
ense
nar
comunicacin

3.a a
no: docentes
clnicos 4.a a
no
co-docencia (ECM y
docente clnico)
6.a a
no psiclogos
7a a
no mdicos
familiares
nfasis Cmo ense
nar
comunicacin y
Autorreexin

ECM: especialista comunicacin; PS: paciente simulado.

impartir el tema comunicacin mdico-paciente, especialmente con las nuevas metodologas de observacin de
role-play y feedback. Esto llev a que la docencia fuera realizada por docentes no clnicos con inters en comunicacin.
Sin embargo, el entusiasmo de estos docentes no clnicos no
fue suciente para motivar a los estudiantes: estos no vean
en los docentes no clnicos a un modelo de su quehacer diario, y por otro lado estando en la sala no se encontraban
con docentes clnicos modelando las habilidades y actitudes
que hacan parte del curso. Perciban una dicotoma entre lo
ense
nado y lo que realmente ocurra en la sala del hospital.
Adems nunca fueron observados entrevistando pacientes
reales, ni en su docencia clnica ni en sus evaluaciones, en
las cuales la competencia comunicacional estuvo ausente.
Los estudiantes reclamaron que no entendan lo que tenan
que aprender.

Afortunadamente, se introdujeron 3 cambios que permitieron un salto en esta rea, abriendo un camino hacia un
continuo de aprendizaje en la relacin mdico-paciente en
el currculo:
Evaluacin ECOE/OSCE: Desde el a
no 2000 se iniciaron evaluaciones clnicas objetivas y estructuradas
(ECOE/OSCE)29 . Es conocido que lo que motiva a los
estudiantes es lo que se evala. La introduccin de evaluaciones con estaciones en las que se entrevistan pacientes,
permite una evaluacin objetiva de las interacciones
estudiante-paciente y por lo tanto fue un factor clave en
el desarrollo del aprendizaje de habilidades comunicacionales. El avance ha sido tal que actualmente tenemos
evaluaciones tipo ECOE/OSCE en 5 de los 7 a
nos de nuestra
carrera.

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Comunicacin mdico-paciente: una de las competencias bsicas pero diferente


Tabla 3 Nueve recomendaciones para la docencia en
comunicacin en el pregrado1;2
Ense
nanza formal, bien estructurada, con objetivos
explcitos y con un desarrollo a lo largo del currculum
comenzando desde lo ms sencillo a lo ms complejo
Docencia en grupos peque
nos en un clima de conanza que
permita la reexin y crecimiento personal, basado en los
principios de aprendizaje de adultos y centrado en el
estudiante lo que conlleva a una auto-evaluacin y, basado
en problemas signicativos para los estudiantes
Metodologas Experienciales e interactivas que permitan
Observacin directa o indirecta usando pacientes simulados y
reales, lmacin
Observacin estructurada usando guas que permita
mediciones de las habilidades demostradas
Feedback sobre las habilidades observadas
Adaptacin del contenido a las circunstancias locales
Evaluacin sumativa debe incluir observacin de entrevistas
estudiante-paciente
Docentes con experiencia en facilitar/guiar grupos peque
nos
Debe haber correspondencia entre lo que se ense
na en
comunicacin y en lo que se ense
nan en la clnica,
permitiendo modelaje del docente y practica de los
estudiantes de las habilidades comunicacionales durante
las rotaciones clnicas
Adecuado nanciamiento y apoyo para los docentes quienes
ense
nan comunicacin
El continuo curricular de docencia en comunicacin debe ser
evaluado peridicamente

363

Ense
nanza formal a lo largo del currculo
Actualmente existen cursos formales de comunicacin en
tercero, cuarto, sexto y sptimo a
no. El nfasis del curso en
tercer a
no La entrevista mdica est puesto en el conocimiento (clases tericas) y en la prctica (taller de 21 h)
tanto de las habilidades comunicacionales como de la anamnesis tradicional, complementndose ambas competencias.
En cuarto a
no el curso formal Relacin paciente-mdico
tiene una duracin de 12 h, fraccionadas en 3 sesiones de
reexin sobre la aplicacin de habilidades comunicacionales conocidas y practicadas en tercer a
no de forma inicial.
En sexto a
no se desarrolla un taller (4 h) con un desafo especco: malas noticias. Finalmente en sptimo a
no, durante
el internado de medicina familiar, existe la posibilidad que
observen y reciban feedback de una lmacin de su atencin
con pacientes reales.

De lo ms sencillo a lo ms complejo
En tercer a
no se comienza con situaciones de menor complejidad, ms sencillas, practicando la entrevista con
pacientes simulados. En cuarto a
no se presentan ciertos
desafos comunicacionales en funcin de la clnica y planteados por los propios alumnos en su quehacer diario. Es as
como en tercer a
no la dicultad est dada en trminos de
entrevistar pacientes simulados, luego en cuarto su enfrentamiento es con pacientes reales o simulados y en salas con
espejo unidireccional para luego en el internado ser lmados
en sus entrevistas con pacientes reales.

Tomada de Makoul1 y Ruiz-Moral2 .

Docencia en grupos peque


nos y en un de clima de
conanza
Nuevos mtodos de observacin: desde el a
no 1997 se
comenzaron a utilizar, como mtodos de ense
nanza y
de evaluacin de pregrado, los pacientes simulados, as
como los espejos unidireccionales y lmaciones (desde el
a
no 2000), esto permiti facilitar la observacin de las
entrevistas realizadas por los estudiantes. Actualmente se
cuenta con 13 salas con espejo unidireccional y un equipo
de ms de 30 pacientes simulados.
Formacin docente en comunicacin en medicina: en el
a
no 2002 se comenz a impartir el Diploma en Educacin
Mdica, uno de cuyos cursos obligatorios es Introduccin
a la docencia en comunicacin centrada en la persona. A
la fecha, ms de 200 docentes han realizado este curso30 .
En 2005 el centro de educacin mdica contrat una especialista en comunicacin no mdico, quien ofrece apoyo
a los docentes clnicos.

Los cursos formales de docencia en comunicacin en la clnica son realizados en un formato de talleres con grupos
de entre 10 a 15 estudiantes. La docencia se centra en los
estudiantes, trabajando a partir de los problemas que son
signicativos para ellos y facilitando la reexin, la autoevaluacin y el conocimiento personal.

Metodologas experienciales
Los estudiantes practican observacin estructurada, utilizando desde su cuarto a
no una cha relacional adaptada en
Chile de las guas de Calgary Cambrigde32 . Esta cha permite anotar y analizar las agendas y condicionantes tanto
del mdico como del paciente, y las habilidades demostrado
tanto en las diferentes etapas de la entrevista, como en la
estructura y creacin de la relacin. Aplicando la cha en
algunos escenas de de la pelcula Wit y cuando observan y
dan feedback a sus pares quienes entrevistan a pacientes
simulados o reales.

El aprendizaje formal en comunicacin en nuestro


currculo actual

Evaluacin con observacin de entrevistas

En la tabla 3 estn resumidas las recomendaciones internacionales para docencia en comunicacin9,31 . Usando estos
mismo puntos describimos el aprendizaje formal en comunicacin en nuestra formacin de pregrado, que es de
7 a
nos.

Los estudiantes son informados que sus habilidades comunicacionales sern evaluadas en los diferentes OSCE/ECOE
a lo largo de su formacin, lo que claramente aumenta su
inters por aprender y comprender lo que exactamente
deben demostrar durante las evaluaciones. El uso de

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una pauta que delimita las habilidades comunicacionales
efectivas permite denir las reglas tanto para el estudiante
como para sus evaluadores33 . Uno de nuestros grandes
desafos actuales es tener una pauta que permita medir las
habilidades efectivas mostradas por nuestros alumnos en
los OSCE/ECOE y que sea lo sucientemente precisa para
poder reconocer quines son aquellos que presentan tales
habilidades y lo sucientemente sencilla como para que un
docente clnico la pueda completar en forma adecuada.
En este sentido existen varias pautas en espa
nol para
la evaluacin de habilidades comunicacionales34---36 ; sin
embargo, ninguna ha sido validada en Chile.

Docencia realizada por docentes capacitados


Otro gran desafo que nos presenta es motivar y capacitar a los docentes clnicos en docencia en comunicacin
ya que un gran porcentaje de ellos no tiene formacin en
esta rea. No obstante, esta situacin est en evolucin
ya que un nmero importante de docentes ya han tomado
el curso Introduccin a la docencia en comunicacin en
nuestra Diplomatura de Educacin Mdica. En el curso de
cuarto a
no se ha optado por realizar codocencia (con un
docente especialista en comunicacin y un docente clnico)
como una forma de apoyar y motivar a los docentes clnicos. Es as como se ha logrado reclutar para el curso de
cuarto a
no docentes clnicos quienes han sido motivados por
el curso en nuestro Diplomado de Educacin Mdica. Aun
as, sigue siendo una dicultad la falta de docentes clnicos dispuestos a integrar la docencia de comunicacin en su
docencia clnica. Todava existe una brecha entre lo que se
ense
na en comunicacin y lo que se ense
na en la clnica. El
buen modelaje de entrevistas centradas en el paciente sigue
siendo escaso y la docencia de habilidades comunicacionales durante las rotaciones clnicas sigue estando en segundo
plano.
Pensamos que esto es un proceso de largo alcance y que
la esperanza est puesta en las nuevas generaciones de
docentes, quienes ya han tenido experiencias positivas en
su aprendizaje sobre su relacin mdico-paciente durante
su formacin de pregrado. Tambin se requiere una apuesta
de parte de las autoridades por desarrollar an ms la docencia en comunicacin. Y tal como lo recomienda la literatura
especializada, nuestros docentes clnicos que se interesan
en hacer docencia en comunicacin necesitan de parte de
la institucin contar con un tiempo protegido para poder
desarrollar esta actividad.
Otro reto es la evaluacin del impacto de la docencia
sobre comunicacin en nuestro currculo. La opinin de los
estudiantes est reejada en las notas que jan en sus
evaluaciones de los cursos de comunicacin, que en los ltimos a
nos han sido excelentes. Es probable que estudios con
mtodos cualitativos puedan reejar en mayor profundidad
el impacto de esta docencia en el aprendizaje de nuestros
estudiantes y docentes.

Conclusin
Todos quienes se dedican a la medicina clnica deberan ser
capaces de poner en prctica las habilidades comunicacionales como una herramienta facilitadora de la relacin con

P. Moore et al
sus pacientes. Promover el aprendizaje de habilidades efectivas (y, por lo tanto, de actitudes efectivas) es una tarea
importante y necesaria en la docencia de pregrado y posgrado. Se requiere ejercer la docencia en peque
nos grupos
y el uso de metodologas innovadoras que permitan la observacin estructurada de las entrevistas. Para que esto sea una
realidad es necesario que el entrenamiento de esta competencia se extienda a los residentes y a los mdicos clnicos,
especialmente a aquellos docentes que son modelos para los
estudiantes en formacin. Es un desafo no quedarse en niveles superciales y promesas sino, por el contrario, alcanzar
niveles profesionales en la competencia relacional.

Financiacin
La visita de Suzanne Kurtz a Chile en 2005 fue nanciada por
un proyecto FONDEDOC de la Ponticia Universidad Catlica
de Chile.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Quisiramos agradecer al Dr. Vicente Valdivieso su cuidadosa
revisin de este trabajo

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