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J Pediatr (Rio J).

2015;91(6 Suppl 1):S26---S35

www.jped.com.br

ARTIGO DE REVISO

Insomnia in childhood and adolescence: clinical


aspects, diagnosis, and therapeutic approach
Magda Lahorgue Nunes a, e Oliviero Bruni b
a
b

Faculty of Medicine, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil
Department of Social Development and Psychology, Universidade La Sapienza, Roma, Itlia

Recebido em 7 de maio de 2015; aceito em 9 de junho de 2015

KEYWORDS
Insomnia;
Sleep disorders;
Childhood;
Adolescence

PALAVRAS-CHAVE
Insnia;
Distrbios do sono;
Infncia;
Adolescncia

Abstract
Objectives: To review the clinical characteristics, comorbidities, and management of insomnia
in childhood and adolescence.
Sources: This was a non-systematic literature review carried out in the PubMed database, from
where articles published in the last ve years were selected, using the key word insomnia
and the pediatric age group lter. Additionally, the study also included articles and classic
textbooks of the literature on the subject.
Data synthesis: During childhood, there is a predominance of behavioral insomnia as a form of
sleep-onset association disorder (SOAD) and/or limit-setting sleep disorder. Adolescent insomnia
is more associated with sleep hygiene problems and delayed sleep phase. Psychiatric (anxiety, depression) or neurodevelopmental disorders (attention decit disorder, autism, epilepsy)
frequently occur in association with or as a comorbidity of insomnia.
Conclusions: Insomnia complaints in children and adolescents should be taken into account
and appropriately investigated by the pediatrician, considering the association with several
comorbidities, which must also be diagnosed. The main causes of insomnia and triggering factors
vary according to age and development level. The therapeutic approach must include sleep
hygiene and behavioral techniques and, in individual cases, pharmacological treatment.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Insnia na infncia e adolescncia: aspectos clnicos, diagnstico e abordagem


teraputica
Resumo
Objetivos: Revisar as caractersticas clnicas, as comorbidades e o manejo da insnia na infncia
e adolescncia.

DOI se refere ao artigo:


http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.006
Como citar este artigo: Nunes ML, Bruni O. Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach.
J Pediatr (Rio J). 2015;91:S26---35.
Autor para correspondncia.
E-mail: nunes@pucrs.br (M.L. Nunes).
2255-5536/ 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Insomnia in childhood and adolescence

S27

Fonte dos dados: Reviso no sistemtica da literatura feita na base dados PubMed, na qual
foram selecionados artigos publicados nos ltimos cinco anos, com o uso da palavra-chave
insnia e o ltro faixa etria peditrica. Adicionalmente foram includos artigos e livros-texto
clssicos da literatura sobre o tema.
Sntese dos dados: Na infncia existe predomnio da insnia comportamental na forma de
distrbio de incio do sono por associac
es inadequadas e/ou distrbio pela falta de estabelecimento de limites. Na adolescncia a insnia est mais associada a problemas de higiene do sono
e atraso de fase. Transtornos psiquitricos (ansiedade, depresso) ou do neurodesenvolvimento
(transtorno do dcit de atenc
o, autismo, epilepsias) ocorrem com frequncia em associac
o
ou como comorbidade do quadro de insnia.
Concluses: A queixa de insnia nas crianc
as e nos adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada pelo pediatra, que levar em considerac
o a associac
o com diversas
comorbidades, que tambm devem ser diagnosticas. As causas principais de insnia e fatores
desencadeantes variam de acordo com a idade e o nvel de desenvolvimento. A abordagem
teraputica deve incluir medidas de higiene do sono e tcnicas comportamentais e em casos
individualizados tratamento farmacolgico.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos
reservados.

Introduc
o
Os distrbios do sono (DS) constituem uma queixa frequente
nas consultas mdicas de rotina e cada vez mais o pediatra
necessita estar instrumentalizado para o seu correto diagnstico e manejo e evitar, assim, o encaminhamento para
consultas especializadas e exames/intervenc
es excessivos
e desnecessrios.
Os DS, em sua maioria, apresentam-se na forma de
entidade primria, mas tambm podem estar associados a doenc
as orgnicas diversas (ex: asma, obesidade,
doenc
as neuromusculares, reuxo gastroesofgico, epilepsia, transtorno da atenc
o, transtorno do espectro
autista) ou comorbidades psiquitricas (ansiedade, depresso, bullying).
A apresentac
o clnica varivel e mltipla. Durante os
primeiros anos de vida so mais frequentes as queixas de
diculdades para iniciar o sono e/ou despertares noturnos
frequentes. A seguir temos as parassonias (despertar confusional) e os distrbios respiratrios do sono (sndrome da
apneia hipopneia obstrutiva). A partir da idade pr-escolar
ocorrem os distrbios relacionados a questes de higiene do
sono inadequada e na adolescncia os distrbios relacionados a questes circadianas (atraso de fase) ou a movimentos
excessivos durante o sono (sndrome das pernas inquietas).
Nesta reviso vamos focar um DS frequente, a insnia,
que durante a infncia pode se apresentar de forma clnica diversa, com manejo tambm diverso. Iremos abordar
aspectos clnicos, diagnstico, comorbidades e teraputica,
com o objetivo de dar ao pediatra uma viso geral do problema e instrumentos para seu diagnstico e manejo.

Caractersticas do sono e classicac


o
dos distrbios do sono
Recomendac
es sobre a durac
o do sono em crianc
as e
adolescentes variam de acordo com a fonte consultada.
Recentemente a National Sleep Foundation publicou um consenso baseado em painel de especialistas no qual para cada

faixa etria se encontra a recomendac


o sobre as horas de
sono ideais e uma faixa de variabilidade que contm as horas
de sono aceitveis1 (tabela 1).
Os despertares noturnos ocorrem com frequncia na
infncia e sua distribuic
o varia com a idade. Nos primeiros
seis meses de vida se concentram em 1-2 picos noturnos,
aps o 6o ms seguem uma distribuic
o que acompanha o
ciclo de sono (que dura 90-120 minutos) e ocorrem mais frequentemente na fase REM. Nesses casos o natural a crianc
a
voltar a dormir espontaneamente.2
A classicac
o dos DS proposta pela Academia Americana de Medicina do Sono e recentemente foi lanc
ada a
ICSD-3 que a verso atualizada da ICSD-2, publicada em
Tabela 1

Durac
o do sonoa

Faixa etria

Horas de
sono ideais

Horas de sono
aceitveis
(mximo
e mnimo)

Recm-nascidos
(0-3 meses)
Lactentes (412 meses)
Crianc
as (1-2 anos)
Pr-escolares (3
e 5 anos)
Escolares (613 anos)
Adolescentes
(14-17 anos)
Jovens (1825 anos)
Adultos (2664 anos)
Idosos (> 65 anos)

14-17

18-19 e 11-13

12-15

16-18 e 10-11

11-14
10-13

15-16 e 9-10
14 e 8-9

9-11

12 e 7-8

8-10

11 e 7

7-9

10-11 e 6

7-9

10 e 6

7-8

9 e 5-6

a Recomendac
es da National Sleep Foundation, 2015, baseadas em painel de especialistas.

S28

Nunes ML, Bruni O

Tabela 2 Prevalncia de distrbios do sono na infncia


segundo a ICSD-3
Distrbio

Prevalncia

Insnia
Distrbios respiratrios
do sono
Hiperssonias
Distrbios do ritmo
circadiano
Parassonias
Distrbios do movimento
relacionados ao sono

20-30%
2-3%
0,01-0,20%
7%
25%
1-2%

2005. Essa reviso da classicac


o manteve os princpios
bsicos da anterior e identicou sete categorias maiores
de DS: insnia, distrbios respiratrios do sono, hipersonolncia central, distrbios do ritmo circadiano, distrbios do
movimento durante o sono, parassonias e outros.2 Houve
uma uniformizac
o dos critrios diagnsticos para adultos
e crianc
as e foi mantido o reconhecimento de situac
es
especcas idade-dependente. A tabela 2 mostra a prevalncia dos diferentes DS na infncia, segundo a Academia
Americana de Medicina do Sono.3

Denic
o de insnia
A insnia pode ser denida como a diculdade de iniciar o sono (em crianc
as considera-se a diculdade que
ocorre para iniciar o sono sem a intervenc
o de cuidadores); ou de manter o sono (despertares frequentes durante
a noite e diculdade de retornar ao sono sem intervenc
o
de cuidadores); ou despertar antes do horrio habitual com
incapacidade de retornar ao sono. A insnia pode causar
sofrimento e prejuzo no funcionamento social, prossional,
educacional-acadmico ou comportamental.2

Prevalncia da insnia
Os DS que se manifestam com diculdade de conciliar o sono
e/ou diculdade de manutenc
o do sono (devido a despertares noturnos) atingem em torno de 30% das crianc
as. O
aumento da prevalncia, que foi observado nos ltimos anos,
est intimamente relacionado a hbitos sociais no mbito
familiar, existe muitas vezes uma diferenc
a entre o ritmo
sono-viglia natural da crianc
a e as exigncias sociais. Esse
distrbio, quando crnico, pode ter como consequncia efeitos deletrios no desenvolvimento cognitivo, na regulac
o
do humor, na atenc
o, no comportamento e na qualidade
de vida, no somente da crianc
a, mas de toda a famlia,
o que resultando em privac
o de sono nos pais com consequncias em suas atividades laborais.4,5
Os dados da prevalncia de insnia variam de acordo com
a idade. Nos primeiros dois anos de vida, as taxas so altas,
em torno de 30%, e aps o terceiro ano de vida a prevalncia mantm-se estvel, em torno de 15%. importante
ressaltar que como a denic
o e o diagnstico de insnia
variam bastante entre os estudos disponveis, isso inuencia
diretamente nos dados de prevalncia.4,5
Em estudo de base populacional, feito na Pensilvnia, foi evidenciado que uma a cada cinco crianc
as ou

pr-adolescentes apresentam sintomas de insnia. A prevalncia mais alta (em torno de 30%) ocorre em meninas entre
11-12 anos, o que parece estar mais relacionado a alterac
es
hormonais do que a ansiedade/depresso.6
Na China foi feito outro grande estudo de base populacional, em duas etapas de coleta de dados e com intervalo
de cinco anos entre elas. Foi evidenciado aumento da prevalncia de insnia de 4,2% para 6,6% e da incidncia de
6,2% para 14,9%. Os casos iniciais estavam associados a questes de sade (laringofaringite) e estilo de vida (consumo de
cafena, tabagismo) e os novos casos estavam associados a
baixo nvel educacional dos pais, uso de lcool e doenc
as
mentais.7
Estudo de base populacional feito na Noruega somente
com adolescentes evidenciou que em dias de semana a
mdia de horas/sono foi de 6h25m, o que levou a um dcit de mais ou menos duas horas e que a maioria (65%)
apresentava longa latncia para iniciar o sono (> 30 minutos). A prevalncia de insnia nessa populac
o foi de 23,8%
pelos critrios do DSM-IV, 18,5% pelo DSM-V e 13,6% quando
usados critrios quantitativos.8

Tipos de insnia de acordo com a faixa etria


Em crianc
as a insnia tem caractersticas claramente comportamentais e pode ser denida em dois tipos principais, o
distrbio de incio do sono por associac
es inadequadas e
o distrbio por falta de estabelecimento de limites.9
1) Distrbio de incio do sono por associac
es inadequadas:
Nessa condic
o o lactente aprende a dormir sob
uma condic
o especca (objeto, circunstncia) que
geralmente requer intervenc
o/presenc
a dos pais. Aps
um despertar siolgico noturno, necessita da mesma
intervenc
o para voltar a dormir. Apesar do nmero de
despertares ser normal para a idade, o problema ocorre
pela incapacidade de voltarem a dormir sozinhos, o que
prolonga o perodo acordado. O diagnstico baseado
na histria de uma longa latncia para incio do sono,
requer condic
es especcas e pr-determinadas, alm
de necessidade de intervenc
o do cuidador durante os
despertares noturnos. Por denic
o ocorrem 2-3 despertares/noite com durac
o entre 5-10 minutos ou superior,
cinco vezes na semana. Esse tipo de insnia tende a
desaparecer em torno de 3-4 anos de idade. A polissonograa normal se as associac
es estiverem presentes
para facilitar o incio do sono. O diagnstico diferencial
com outros tipos de insnia ocorre pelo rpido adormecer
se associado s condic
es iniciais. A abordagem teraputica deve ser programada por meio da extinc
o gradual
do estmulo de associac
o.2,5
2) Distrbio pela falta de estabelecimento de limites:
tpico da idade pr-escolar e escolar, caracterizado
por uma diculdade dos pais de estabelecerem limites
e regras para a hora de dormir ou de fazer com que
essas sejam respeitadas. Como consequncia a crianc
a se
recusa a dormir ou a permanecer dormindo toda a noite.
comum a ocorrncia de desculpas para no ir dormir
(fome, sede, mais uma histria...) e os pais terminarem
por ceder. O tempo total de sono pode car reduzido em
at 1-2 horas, com em torno de 3-5 despertares com sada

Insomnia in childhood and adolescence


do leito ou chamando os pais. A polissonograa normal,
pois uma vez que a crianc
a adormece a arquitetura do
sono adequada. Para o diagnstico diferencial importante analisar a relac
o e postura dos pais com a crianc
a.
O manejo envolve basicamente os pais, que devem expor
os limites/regras e serem rgidos com o cumprimento
deles e o uso de tcnicas comportamentais. aceitvel
o uso de indutor de sono anti-histamnico ou benzodiazepnico por tempo limitado e enquanto se consolidam as
tcnicas comportamentais.2,5 Em algumas crianc
as pode
ocorrer uma combinac
o entre os dois tipos de insnia
comportamental.5
Estudos demonstram que o sono tem papel crucial
no desenvolvimento saudvel dos adolescentes. Entretanto, durante a adolescncia muito comum ocorrerem
alterac
es no padro de sono devido a fatores biolgicos
e ambientais, tais como horrio tardio de dormir, higiene
do sono inadequada, restric
o e fragmentac
o do sono.
A insnia nessa faixa etria est associada a prognstico
desfavorvel em termos de sade mental, desempenho
escolar e comportamento de risco.2
Na adolescncia a insnia pode estar relacionada a uma
higiene inadequada do sono, ao atraso de fase ou ter origem
psicosiolgica.
1) Insnia por higiene inadequada:
Durante a adolescncia a insnia apresenta caractersticas relacionadas mudanc
a de hbitos sociais
(tendncia a dormir mais tarde) e a problemas de higiene do sono. So considerados hbitos de higiene do
sono inadequados: dormir aps as 23 horas e acordar
aps as 8 horas; esquema irregular de sono entre dias
de semana e m de semana; uso de substncias excitantes ou drogas (lcitas e ilcitas); excesso de cafena
no m da tarde ou noite e/ou uso de aparelhos eletrnicos no quarto antes de dormir (TV, computador,
celular). Tambm tem inuncia na qualidade do sono a
presso social e familiar; mudanc
as hormonais e a necessidade do sentido de pertencimento a um grupo.10 A
insnia por higiene inadequada leva a aumento da latncia do sono e reduc
o do tempo total de sono. Como
consequncia resulta em sonolncia excessiva diurna
e/ou hiperatividade, problemas escolares e de relacionamento, inverso do ciclo sono-viglia.11,12 importante
o diagnstico diferencial com patologias psiquitricas,
tais como depresso e esquizofrenia. Lembramos que a
insnia pode ser o sintoma inicial dessas morbidades.
O manejo teraputico consiste em seguir uma rotina adequada de higiene do sono, terapia comportamental e em
casos selecionados o uso de melatonina.5
2) Insnia por atraso de fase:
Denido como atraso (retardamento) do horrio de
dormir que leva como consequncia a um despertar tardio. Esse um distrbio de ritmo circadiano, que ocorre
em adolescentes em func
o de alterac
es hormonais e
com desvio do horrio de sono noturno em func
o de
marca passo endgeno. uma causa frequente de insnia
e pode ocorrer em outras idades, alm da adolescncia.
Os conitos ocorrem porque o horrio de deitar no coincide com o horrio de sono e o adolescente se recusa

S29
a ir dormir e tem diculdade de acordar de manh.
Gera como consequncia sintomas de privac
o de sono,
hiperatividade, agressividade e at problemas de aprendizagem em func
o da sonolncia excessiva diurna. Aps
conseguirem dormir, o sono tranquilo com estrutura e
durac
o adequada (se no tiverem de ser acordados de
manh). A tentativa de compensar a sonolncia com sestas durante o dia ou com horrio livre de sono nos ns de
semana leva a mais atraso de fase noite. O manejo ideal
consiste em readequar o horrio de incio do sono. O uso
de melatonina em dose baixa (1 mg), no m da tarde,
provou ser ecaz em corrigir o atraso de fase em estudo
duplo cego feito com populac
o de adolescentes.13
A associac
o entre atraso de fase como causa de insnia
em adolescentes tem sido bastante explorada na literatura. Em estudo de base populacional, feito na Noruega,
que incluiu 10.220 adolescentes entre 16-18 anos, foi
observado atraso de fase em 3,3% da populac
o. Mais
da metade desses adolescentes (54% das meninas e 57%
dos meninos) tambm tinha critrios para insnia. Adicionalmente o diagnstico de atraso de fase acarretava
risco trs vezes maior de faltas na escola para o sexo
masculino e 1,8 vez para o feminino.14
3) Insnia psicosiolgica:
Caracterizada por uma combinac
o entre associac
es
previamente vividas e hipervigilncia. A queixa consiste
em uma preocupac
o exagerada com o dormir, ou conseguir dormir, e com os efeitos adversos do no dormir
no dia seguinte. Esse tipo de situac
o ocorre por meio de
uma combinac
o entre fatores de risco (vulnerabilidade
gentica, comorbidades psiquitricas), fatores gatilho
(estresse) e outros fatores (m higiene do sono, uso de
cafena, etc.).5

Caractersticas clnicas
Entre os fatores que predispem a insnia destacamos: a
ordem de nascimento (mais prevalente nos primognitos
e/ou lho nico); fatores genticos (histria familiar positiva); temperamento (variabilidade do humor); presenc
a de
psicopatologia ou depresso materna; comportamento dos
cuidadores durante o despertar noturno (a tendncia de
fazer adormecer no colo ou pegar o lactente no colo imediatamente aps o despertar noturno tende a cronicar a
insnia); alimentac
o noturna (os despertares noturnos so
mais frequentes em lactentes com regime de aleitamento
materno entre seis e 12 meses e persistem por mais tempo
nas crianc
as que continuam aps 12 meses) e coleito (frequentemente associado insnia).2
Diferentes causas ou fatores precipitantes de insnia tm
relac
o direta com o estgio de neuropsicodesenvolvimento
da crianc
a e/ou caractersticas prprias da adolescncia,
conforme detalhado na tabela 3. A diviso por faixa etria uma forma didtica de apresentac
o. Entretanto,
sobreposic
es entre as diferentes idades faixas de idade
podem ocorrer. Lembrar que rotina de sono irregular e
inconstante tambm pode levar a insnia em todas as idades, assim como doenc
as sistmicas agudas e/ou crnicas.
Apesar de ser pouco discutida na infncia, a caracterstica
geneticamente determinada de sono curto (indivduo que
dorme bem, mas tem a durac
o total do sono inferior

S30

Nunes ML, Bruni O

Tabela 3 Causas e/ou fatores precipitantes de insnia de


acordo com a faixa etria
Faixa etria

Causas

Lactente

Distrbio de incio do sono


por associac
es inadequadas
Alergias alimentares
Reuxo gastro-esofgico
Clicas do lactente
Ingesto noturna excessiva
de lquidos
Otite mdia aguda ou outras
doenc
as infecciosas
Doenc
as crnicas
Distrbio de incio do sono
por associac
es inadequadas
Medo
Ansiedade de separac
o dos pais
Sestas prolongadas ou em horrios
inapropriados
Doenc
as infecciosas agudas
Doenc
as crnicas
Distrbio pela falta de
estabelecimento de limites
Medo
Pesadelos
Doenc
as infecciosas agudas
Doenc
as crnicas
Problemas de higiene do sono
Atraso de fase
Comorbidades psiquitricas
(anisedade, depresso, TDAH)
Presso familiar, escolar
Distrbios respiratrios do sono
Distrbios do movimento
Doenc
as infecciosas agudas
Doenc
as crnicas

2-3 anos

Pr-escolar e escolar

Adolescente

expectativa mdia para sua idade e nvel de desenvolvimento) pode ocorrer. Nesses casos o sono tem qualidade
(organizac
o) normal.15

Investigac
o clnica
Para o diagnstico da insnia de fundamental importncia uma boa anamnese, na qual a rotina de adormecer e
as caractersticas do sono e do despertar devem ser investigadas. Deve-se avaliar o impacto que o distrbio do sono
causa na vida da crianc
a e na estrutura familiar. O exame
fsico completo tambm auxilia a excluir possveis causas de
insnia secundria.2,5,16
A detecc
o precoce dos distrbios do sono fundamental
para que o manejo adequado seja estabelecido e que o prognstico seja favorvel. Na consulta peditrica de rotina um
instrumento que pode auxiliar na triagem o algortmico
Bears (Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, Snoring),
composto de cinco questes de fcil aplicac
o e que evidencia um bom poder de detecc
o de alterac
es do sono.17

A tabela 4 mostra as perguntas-gatilho para uma correta


avaliac
o do sono.
Outra opc
o que auxilia a vericar a dimenso do quadro de insnia o uso de dirios do sono. Esses permitem
avaliar o ritmo circadiano e o tempo (quantidade de sono).
Algumas perguntas podem ser dirigidas para avaliar os hbitos e rotina do sono. O dirio deve trac
ar o perodo de
24 horas e conter informac
es relativas a um perodo mdio
de duas semanas.
Adicionalmente, questionrios validados que avaliam a
qualidade do sono tambm so bastante teis e devem ser
associados entrevista e ao dirio do sono.
Para crianc
as at trs anos recomendamos o uso do Brief
Infant Sleep Questionnaire idealizado por Sadeh et al. e
as
com verso validada em lngua portuguesa.18,19 Para crianc
acima de trs anos indicamos a Sleep Disturbance Scale
for Children, proposta por Bruni et al. e tambm validada
para portugus.20,21 A verso em portugus brasileiro dessa
escala encontra-se disponvel na verso digital deste artigo
(Anexo A).
A actigraa tambm uma maneira simples de avaliar o
ritmo sono-viglia. Esse equipamento tem o formato de um
relgio de pulso e monitora os movimentos corporais. Por
meio de um software podemos analisar os sinais obtidos e
correlacionar com o estado da crianc
a. Pode ser usado em
qualquer idade.22
A polissonograa (PSG) o exame padro-ouro para
avaliac
o do sono. Consiste no registro de eletroencefalograma (EEG) associado a outras variveis siolgicas
(movimentos oculares, eletromiograma submentoniano,
canais respiratrios, eletrocardiograma, saturac
o de oxignio, movimentos de perna, sensor de posic
o, sensor
de ronco). Permite uma anlise completa da arquitetura
do sono, eventos respiratrios e movimentos corporais. Auxilia na avaliac
o da organizac
o do sono, do
tempo dormindo, da latncia do sono e no diagnstico diferencial entre eventos motores epilpticos e no
epilpticos.23

Comorbidades
1) Depresso
Doenc
as psiquitricas geralmente esto associadas a
problemas no sono, tais como hiperssonia, fadiga, padro
sono-viglia irregular, pesadelos, entre outros. Crianc
as
com depresso maior apresentam alta prevalncia de
insnia (em torno de 75%), 30% insnia grave. O uso de
medicac
es psicotrpicas tambm pode afetar negativamente o sono. Por outro lado, existem novas evidncias
sugerindo que a insnia na infncia seja per se um fator
de risco para o desenvolvimento de distrbios psiquitricos na adolescncia e idade adulta.5
Em estudo de base populacional, feito com adolescentes noruegueses, foi observado em ambos os sexos que a
depresso leva a reduc
o signicativa do tempo de sono,
assim como maior latncia para incio do sono e mais
episdios de despertar durante o sono noturno. Adolescentes com insnia tiveram risco de depresso 4-5 vezes
maior do que os que dormiam bem. A privac
o de sono
(menos de seis horas/noite) aumentava em oito vezes o
risco de depresso.24

Insomnia in childhood and adolescence


Tabela 4

S31

Algoritmo Bearsa

Bears

2-5 anos

6-12 anos

13-18 anos

Problemas ao
deitar/dormir

Seu lho tem algum


problema na hora de dormir
ou para iniciar a dormir?

Voc tem problemas para


iniciar a dormir quando hora
de deitar?

Sonolncia
excessiva diurna

Seu lho aparenta estar


cansado ou sonolento
durante o dia? Ainda faz
sestas?

Despertares
durante a noite

Seu lho acorda muito


durante a noite?

Regularidade e
durac
o do sono

Seu lho tem uma rotina


regular em relac
o a horrio
de dormir e acordar?
Quais so?

Ronco

Seu lho ronca ou tem


diculdade para respirar
noite?

Seu lho apresenta algum


problema na hora de dormir?
Voc tem algum problema para
ir dormir?
Seu lho tem diculdade para
acordar de manh, aparenta
estar cansado ou sonolento
durante o dia ou faz sestas?
Voc se sente cansado?
Seu lho acorda muito durante
a noite? Tem pesadelos ou
sonambulismo?
Voc acorda muito durante a
noite e apresenta diculdade
para voltar a dormir?
A que horas seu lho vai dormir
e que horas acorda em dias
escolares? E nos ns de
semana? Voc acha que a
quantidade do sono
suciente?
Seu lho ronca ou tem
diculdade para respirar
noite?

Voc tem sono durante o dia?


Na escola? Quando est
dirigindo?

Voc acorda muito durante a


noite e apresenta diculdade
para voltar a dormir?

A que horas voc deita em dias


de escola? E nos ns de
semana? Quanto tempo voc
dorme?

Seu lho ronca?

Fonte: Modicado de Mindell & Owens.17


Bears, Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, Snoring.
a As perguntas na faixa etria 2-5 anos so dirigidas aos pais/cuidador, entre 6-12 anos aos pais/cuidadores e prpria crianc
a, entre
13-18 anos diretamente ao adolescente e a ltima (ronco) tambm ao acompanhante.

2) Transtorno de dcit de atenc


o e hiperatividade (TDAH)
Estima-se que em torno de 25 a 50% das crianc
as
com TDAH apresentem distrbios do sono. Miano et al.
sugerem diferentes padres, entre eles hiperexcitac
o,
atraso de latncia, associac
o com distrbios respiratrios, associac
o com sndrome das pernas inquietas
e associac
o com epilepsia.25 Crianc
as com o subtipo combinado de TDAH (hiperatividade e desatenc
o)
tendem a ter mais problemas de sono. Estratgias relativas melhor higiene do sono e rotinas positivas do
sono so ecazes nessas crianc
as. Em casos selecionados pode ser necessrio o uso de frmacos para
tratamento da insnia, tais como alfa-agonistas (clonidina), indutores no benzodiazepnicos (zolpidem) ou
melatonina.26
3) Transtorno do espectro autista (TEA)
TEA composto por distrbios do neurodesenvolvimento (doenc
as pervasivas, Asperger) caracterizados por
signicativa disfunc
o na interac
o social e comunicac
o
(linguagem). Distrbios do sono so comuns nessa
populac
o e tm efeitos graves na qualidade de vida
da crianc
a afetada e de sua famlia. Restric
o de sono
tem sido associada a maior frequncia de estereotipias e piores escores de gravidade. A queixa de insnia
caracterizada por longa latncia para iniciar o sono,
resistncia para dormir, reduc
o da ecincia do sono
e despertares noturnos de grande preocupac
o para

os pais. Nas crianc


as menores, observa-se adicionalmente maior prevalncia de insnia comportamental
(problemas de associac
o para inicio do sono e falta de
limites).27
4) Epilepsia
Pacientes com epilepsia apresentam diversas
alterac
es na macro e microarquitetura do sono, tais
como aumento da latncia para incio do sono,
reduc
o da ecincia do sono, reduc
o do sono REM
e fragmentac
o do sono (principalmente aqueles que
apresentam crises noturnas ou epilepsias refratrias).
Tambm frequente a queixa de sonolncia excessiva
diurna e m qualidade do sono.28---30
5) Sndrome de Tourette
Pacientes com sndrome de Tourette apresentam frequentemente transtorno de atenc
o e distrbios do sono.
A insnia o DS mais frequente e geralmente associada
a distrbio comportamental durante o sono.31

Abordagem teraputica
O tratamento da insnia inicia com uma avaliac
o completa das causas e dos fatores desencadeantes. A educac
o
dos pais sobre higiene e rotinas adequadas de sono deve
ser feita pelo pediatra nas consultas de puericultura. Na
tabela 5 listamos algumas dessas recomendac
es.

S32
Tabela 5

Nunes ML, Bruni O


Recomendac
es de rotinas de sono

Recomendac
es gerais
Colocar o beb/a crianc
a no berc
o/cama ainda acordado
Encorajar a pratica de adormecer sozinho sem intervenc
o
dos pais/cuidadores
Evitar fazer a crianc
a dormir, no colo, no carrinho ou
em outro local que no seja em seu quarto/sua cama
Usar um objeto de transic
o para o adormecer
Evitar usar a mamadeira para adormecer a crianc
a
Ter horrios regulares para atividades diurnas e noturnas
Estabelecer rotinas de preparo do sono consistentes que
excluam atividades com potencial de excitar a crianc
a
Diferenciar atividades diurnas das noturnas
Estabelecer horrio de dormir e acordar que seja adequado
idade e s caractersticas pessoais da crianc
a e as suas
atividades diurnas, assim como rotina noturna
da famlia
Ensinar tcnicas de relaxamento que a crianc
a possa seguir
sozinha
Reforc
o positivo com premiac
o quando atingir objetivos
de no acordar durante a noite
No valorizar comportamentos inadequados ou barganhas
de horrios na hora de dormir
Evitar alimentos/bebidas com cafena noite

As estratgias para tratamento da insnia primria envolvem rotinas de higiene do sono, tcnicas comportamentais
e/ou tratamento farmacolgico.
1) Rotinas de higiene do sono
o dos pais para o que uma adequada higiA educac
ene do sono o incio do tratamento. Lembramos que
esses procedimentos iniciam ainda durante o dia. A dieta
um fator importante e deve-se evitar alto consumo
de cafena durante o dia (chocolate, chs, refrigerantes) e especialmente noite. Outro aspecto diurno a
atividade fsica, que, quando moderada, promove efeito
benco ao sono. No mnimo trs horas antes do horrio
estabelecido para dormir a crianc
a deve ser envolvida em
atividades relaxantes e evitar a superestimulac
o. Atividades que envolvem mdia eletrnica (TV, computador,
tablets e celulares) tambm devem ser restritas e evitadas no mnimo uma hora antes de dormir. O ambiente do
quarto tambm um fator de higiene do sono. Esse deve
ser arejado, com temperatura adequada, com cama confortvel, silencioso e escuro. Evitar o uso do quarto para
punic
es (castigos) aplicadas durante o dia para no ser
feita associac
o negativa com o local de sono.26
Rotinas positivas tambm auxiliam a crianc
a a aprender um comportamento adequado para o sono e reduzem
o estresse. Alm da denic
o do horrio de dormir, estabelecer rotinas consistentes (atividades que auxiliam o
preparo do sono) que devem ser repetidas todas as noites. Como exemplo, avisar que j est quase na hora
dormir, escovar os dentes, outros cuidados de higiene,
colocar pijamas, ler uma histria ou car um pouco com
os pais, apagar as luzes. importante certicar-se de que
o tempo estabelecido para essas rotinas suciente para

que elas possam ser feitas com calma e no prejudicar


(reduzir) o tempo total de sono.26
Em resumo, uma adequada higiene do sono consiste
em: 1) horrio de dormir regular/consistente e adequado
para a faixa etria; 2) evitar alto consumo de cafena;
3) ambiente noturno acolhedor; 4) rotinas para a hora
de dormir e 5) horrio de acordar consistente e regular, independentemente do que tiver ocorrido durante a
noite (para manter a sincronizac
o do relgio interno).17
2) Terapia comportamental
O objetivo principal da abordagem comportamental
a ruptura das associac
es negativas que levam insnia.
Aps o sexto ms de vida possvel iniciar esse tipo de
terapia. Diversos estudos demonstram a eccia dessa
abordagem na maioria dos casos e com claros benefcios ao funcionamento diurno da crianc
a e da famlia em
geral.32,33
Existem tcnicas comportamentais desenvolvidas ou
adaptadas para o manejo de crianc
as com insnia de
origem comportamental. Tm eccia e seguranc
a comprovadas e so amplamente usadas, principalmente em
pases de cultura anglo-saxnica. A escolha da tcnica a ser usada cabe ao pediatra, que, junto aos pais
pode denir, de acordo com a idade da crianc
a e das
condic
es de adeso ao tratamento pelos pais, qual a
mais adequada.34
A seguir descreveremos resumidamente as mais usadas. Caso o leitor tenha interesse em aprofundar esse
conhecimento sugerimos revisar as referncias.2,16,17,34
1 Extinc
o: colocar a crianc
a para dormir com seguranc
a
e ignorar o comportamento noturno (choro, birra, chamar os pais) at a prxima manh. Esse procedimento
tambm pode ser feito com um dos pais dentro do
quarto, que no vai interagir at o horrio predeterminado.
2 Extinc
o gradual: colocar a crianc
a para dormir com
seguranc
a e ignorar o comportamento noturno (choro,
birra, chamar os pais) por perodos de tempo que
aumentam durante a noite (iniciar com cinco minutos
e ir aumentando o tempo de espera em cinco minutos
a cada chamada). O objetivo dessa tcnica estimular a crianc
a a aprender a se autoconsolar e retornar
a dormir sozinha.
3 Rotinas positivas: desenvolver uma srie de atividades/rotinas calmas, que a crianc
a aprecie, para o
preparo da hora de dormir, tentando desvincular o ato
de ir para a cama de uma rotina estressante. Tambm
possvel estabelecer recompensas que sero dadas
no dia seguinte para aqueles que conseguirem permanecer no leito at a manh seguinte sem ir ao quarto
ou chamar os pais.
4 Hora de dormir planejada: retirar a crianc
a da cama
se ela no consegue dormir no tempo pr-estabelecido
(15-30 minutos) e deix-la fazer alguma atividade
tranquilizante at car com sono. Deve-se atrasar o
horrio de deitar, de forma que ela retorne para cama
com sono. Aps o estabelecimento do horrio em que a
crianc
a dorme espontaneamente, ir adiantando 15-30
minutos/dia a colocac
o na cama at atingir o horrio
adequado.
5 Despertar programado: consiste nos pais acordarem a
crianc
a 15-30 minutos antes do horrio em que ela

Insomnia in childhood and adolescence


geralmente tem o primeiro despertar noturno, com o
tempo ir espac
ando os episdios.
6 Reestruturac
o cognitiva: usar tcnicas cognitivas-comportamentais, com as quais o paciente ensinado
a controlar seus pensamentos negativos sobre o sono
e a hora de dormir. Como exemplo, em vez de pensar
esta noite no vou dormir pensar esta noite vou
relaxar e descansar em minha cama.
7 Tcnicas de relaxamento: meditac
o, relaxamento
muscular, respirac
es profundas, visualizar imagens
positivas.
8 Restric
o de sono: restringir o tempo na cama de forma
que a crianc
a somente deite quando estiver quase dormindo. Isso auxilia a desvincular a ideia de permanecer
o dele.
no leito sem sono e auxilia na consolidac
9 Controle de estmulos: evitar fazer atividades que no
so indutoras de sono quando a crianc
a/adolescente
j estiver deitada(o) no leito (TV, mdias sociais,
preocupac
es, etc.).
As tcnicas de extinc
o e extinc
o gradual, em uso
h vrias dcadas, ainda geram discusses e polmica
alm de diculdade de adeso pelos pais, principalmente em pases de cultura latina. Estudos controlados
demonstram que o uso de intervenc
es comportamentais em crianc
as com problemas de insnia melhoram
no somente o funcionamento diurno dessas (sensac
o
de bem estar e reduc
o de choro), mas tambm
o humor, o sono e a satisfac
o do matrimonial dos
pais.34
Estudos mais recentes apoiam e conrmam esses
achados e demonstram que na idade escolar crianc
as
com insnia que receberam intervenc
o comportamental
tm melhor desempenho em habilidades sociais quando
comparadas com crianc
as que no receberam.35 Adicionalmente, outro estudo tambm relata melhorias no sono
e humor materno.36
Na reviso de literatura feita para elaborac
o deste
artigo no encontramos estudo que associasse o uso de
intervenc
es comportamentais em crianc
as com insnia
a efeitos colaterais deletrios em sua sade mental ou na
ligac
o afetiva com os pais. Ao contrrio, encontramos
diversos estudos que demonstram de forma consistente
os benefcios dessa intervenc
o.37,38 Tambm importante citar dois estudos nos quais crianc
as que receberam
precocemente intervenc
es comportamentais para insnia foram revisadas em seguimento vrios aps. Os
autores no detectaram alterac
es no funcionamento
emocional nem no comportamento internalizante ou
externalizante.37,39
3) Terapia farmacolgica
A indicac
o de terapia farmacolgica na insnia da
infncia deve ocorrer quando os pais no conseguem se
adaptar s teraputicas comportamentais por diculdades objetivas ou se essas no apresentaram resultado
adequado. A indicac
o deve ser feita antes que o problema se torne crnico, deve ocorrer em associac
o com
a terapia comportamental e por tempo limitado. importante ressaltar que no existem frmacos para insnia
aprovados para uso na infncia com tal indicac
o, o
que j torna essa estratgia limitada.2,17 As indicac
es
so empricas, mais baseadas em experincia clnica
do que em evidncias. Na maioria das crianc
as

S33
possvel resolver os problemas de sono com abordagem
de higiene e tcnicas comportamentais. Entretanto, se
houver indicac
o de frmacos sugere-se seguir as seguintes orientac
es de escolha:
Escolher o frmaco que auxilie no sintoma alvo (dor,
ansiedade).
Distrbios primrios do sono (ex: apneias, sndrome
das pernas inquietas) devem ser tratados antes de indicar medicac
o para insnia.
A escolha da medicac
o deve ser adequada idade
e ao nvel de neurodesenvolvimento. Sempre pesar o
benefcio contra os efeitos colaterais.

3.1) Anti-histamnicos
So os frmacos mais frequentemente prescritos na
terapia da insnia, em nvel de cuidado primrio (ex:
hidroxizina, difenidramina, prometazina). Auxiliam na fase
aguda e levam a uma reduc
o da latncia e dos despertares. Devem ser usados em associac
o com o programa de
intervenc
o comportamental. Como efeito colateral podem
ocorrer sedac
o diurna, vertigem ou excitac
o paradoxal.40
3.2) Alfa agonistas (clonidina)
So usados no tratamento da insnia em crianc
as pelo
seu efeito sedativo. A durac
o de sua ac
o de 3-5 horas
e a meia-vida de 12-16 horas. Usado por via oral na hora
de deitar. Como efeito colateral esto descritos hipotenso e perda de peso. Podem ocorrer sintomas indesejados
na retirada rpida, tais como falta de ar, hipertenso,
taquicardia.26
3.3) Melatonina
um hormnio (N-acetyl-5-methoxytryptamina) sintetizado pela glndula pineal cuja secrec
o controlada pelo
ncleo supraquiasmtico do hipotlamo com um pico entre
2-4 horas da noite. Reduz a latncia para incio do sono e
os despertares, assim como melhora o humor e o comportamento diurno. Sua eccia em crianc
as com transtorno
do dcit de atenc
o e transtorno do espectro autista tem
sido relatada em diversos estudos. A dosagem aconselhada
de 0,5-3 mg nas crianc
as e 3-5 mg nos adolescentes. Em
doses habituais os efeitos colaterais so irrelevantes, no
interfere nas drogas antiepilpticas, na produc
o de melatonina endgena ou no desenvolvimento puberal. No causa
dependncia.41
3.4) L-5-hidroxitriptofano
um precursor da serotonina. Tem sua eccia comprovada nos episdios de parassonia do tipo terror noturno na
o
dosagem de 1-2 mg/kg/dia ao deitar. Parece ter uma func
estabilizadora do sono, ecaz em alguns pacientes. Pode ser
usado como tratamento opcional, j que praticamente no
apresenta efeitos colaterais.40
3.5) Ferro
A relac
o entre reduc
o de ferro e hiperatividade motora
durante o sono tem sido bastante discutida nos ltimos anos.
Dcit de ferro na substncia negra (ncleo da base) pode
reduzir a func
o dopaminrgica, pois esse elemento exerce
uma func
o moduladora. Anemias ferroprivas podem estar
associadas a hiperatividade motora noturna, com reduc
o
do tempo de sono e aumento dos despertares. Como essa
hiperatividade pode ser um precursor da sndrome das pernas inquietas, se o nvel de ferritina baixo, est indicada
a reposic
o de ferro por via oral.42

S34

Nunes ML, Bruni O

Tabela 6 Farmacoterapia da insnia de acordo com o tipo


de sintoma noturno
Sintoma

Medicac
es

Diculdade para iniciar a


dormir sem despertar
noturno
Diculdade para iniciar a
dormir com mltiplos
despertares noturnos
Mltiplos despertares noturnos,
mas sem diculdade
de iniciar o sono
Desperta na metade da noite
com diculdade de voltar a
dormir
Despertar parcial com choro
contnuo
Despertar com atividade
motora intensa (sndrome
das pernas inquietas)
Atraso de fase e insnia
na adolescncia

Melatonina,
anti-histamnico,

Apndice. Material adicional


Pode consultar o material adicional para este artigo
na sua verso eletrnica disponvel em doi:10.1016/
j.jpedp.2015.08.008.

Anti-histamnico,
melatonina

Referncias
5-hidroxi-triptofano,
anti-histamnico,
5-hidroxi-triptofano,
Anti-histamnico na
metade da noite
5-hidroxi-triptofano
Ferro, gabapentina

Melatonina, zolpidem

Fonte: Modicado de Bruni & Angriman.2

3.6) Benzodiazepnicos
So os frmacos psicotrpicos mais prescritos para
crianc
as com problemas neurolgicos e/ou psiquitricos.
Reduzem a latncia para incio do sono e melhoram a ecincia. Os efeitos colaterais variam e podem ocorrer sedac
o
o comportamento, hiperatividade paradoxal
diurna, alterac
e dcit de memria. So contraindicados em suspeita de
distrbios respiratrios do sono.41
3.7) Antidepressivos tricclicos
A imipramina na dosagem de 0,5 mg/kg/dia ao deitar
parece ter alguma eccia na insnia. Entretanto, pouco
usada em func
o dos riscos de efeitos colaterais graves.41
3.8) Indutores do sono no benzodiazepnicos (imidazopiridina)
O uso em crianc
as abaixo de 12 anos contraindicado. O
zolpidem e o zaleplon so os mais usados e como tm poucos
efeitos colaterais podem ser administrados em crianc
as a
partir de 12 anos na dose de 5-10 mg ao deitar.41
Na tabela 6, resumimos as indicac
es de frmacos para
insnia de acordo com a queixa noturna.
Concluindo, a queixa de insnia em crianc
as e adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada
pelo pediatra. Deve-se levar em considerac
o a associac
o
com diversas comorbidades, que tambm devem ser diagnosticadas. As causas principais de insnia e fatores
desencadeantes variam de acordo com a idade e o nvel
de desenvolvimento. A abordagem teraputica deve incluir
medidas de higiene do sono e tcnicas comportamentais e
em casos individualizados tratamento farmacolgico.

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

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