‫אונקולוגיה‪ -‬סיכום למבחן במצבי חולי ‪1‬‬

‫•אפידמיולוגיה וסרטן‪:‬‬
‫המטרה‪ :‬למנוע סרטן!‬
‫הישרדות‪ :‬הקשר בין נתוני היארעות (היקרות) ומוות‪ .‬הסתכלות לאורך זמן וחישוב הסבירות למוות תוך תקופות זמן‬
‫אחדות במטרה לזהות מגמות בתמותה‪ ,‬להעלות שאלות "למה" על אחוזי התמותה ולהשפיעה על מניעה וחינוך‪.‬‬
‫היארעות‪ :‬מספר המקרים החדשים המאובחנים בתקופת זמן ספציפית באוכלוסיה מוגדרת‪.‬‬
‫שכיחות‪ :‬מספר כל מקרי הסרטן בזמן מסוים‪.‬‬
‫שיעור תמותה‪ :‬מספר הנפטרים מסרטן בתקופת זמן מסוימת באוכלוסיה מוגדרת‪.‬‬

‫אטיולוגיות של סרטן‪:‬‬
‫חיידקים‬
‫ ‪ Helicobacter Pyloric‬בקיבה‪.‬‬‫וירוסים‬
‫ ‪Burkittt's lymphoma- BV‬‬‫‪Nasopharingial Carcinoma‬‬‫‪CERVIX-CMV, HPV‬‬‫כימיקלים‬
‫ אלכוהול ועישון‬‫נסורת‬‫אסבסט‬‫בנזן‬‫קדמיום‬‫פיזיקליים‬
‫ חשיפה לשמש‬‫חשיפה לקרינה (מייננת או רדיואקטיבית)‬‫גירוי כרוני או דלקת‬‫שימוש בטבק‪.‬‬‫גורמים תזונתיים‬
‫ שומן‬‫אלכוהול‬‫בשר מעושן‬‫השמנת יתר‬‫הורמונליים‬
‫אסטרוגן‪ -‬סרטני שד‪ ,‬ערמונית ורחם‪.‬‬‫גנטיים‬
‫מוטציות ספונטניות‪ -‬טרנסלוקציות‬‫תורשה‬‫‪ -Carcinogen‬הגורם הפותח‪ .‬יכול להיות כל אחד מסוגי הגורמים הנ"ל‪ .‬גורם לשינוי קבוע‪ ,‬ישיר ובלתי הפיך ב‪-‬‬
‫‪.DNA‬‬
‫‪ -Carcinogenesis‬התהליך בו תאים נורמליים עוברים טרנספורמציה לתאי סרטן‪.‬‬
‫‪ -Oncogen‬קוד גנטי שמופעל כאותות הפעלה והפסקה שתאים שולחים ומקבלים כדי לשלוט בייצור‪.‬‬
‫‪ -Transformation‬תהליך רב שלבי בו ההתמיינות הופכת לפרוגרסיבית ומופסק וויסות השליטה על חלוקת התא‪.‬‬
‫דגמים של צמיחה לא נאופלסטית‪:‬‬
‫היפרטרופיה ( הגדלת גודל התא)‪,‬‬‫היפרפלזיה (מסה רקמתית גדלה‪ -‬מספר תאים עולה)‪,‬‬‫מטפלזיה (תא המוחלף בתא מסוג אחר שלא שייך לרקמה‪ -‬דלקת‪ ,‬חוסר‬‫וויטמינים‪.‬הפיך כשמפסיקה הסטימולציה)‪.‬‬
‫לתא נורמלי מנגנון שליטה העוצר כאשר תוקן הנזק או האובדן‪ .‬התא הנורמלי הוא דינמי‪ ,‬פעיל‪ ,‬שומר על סדר ומשכפל‬
‫את עצמו‪.‬‬

‫דגמים של צמיחה נאופלסטית‪:‬‬
‫אנאפלזיה‪ -‬ללא מבנה‪ -‬תאים בוגרים נסוגים לדרגה יותר פרימיטיבית‬‫ומאבדים יכולתם לתפקד בהתמחות שלהם‪.‬‬
‫נאופלזיה‪ -‬צמיחה חדשה‪ -‬מסה רקמתית המתרחבת מעבר לתחומי‬‫הרקמה הנורמליים‪ .‬פעילות לא נשלטת‪ ,‬התחלקות לא רגילה‪ ,‬גדילת‬
‫הריקמה‪ .‬תופס מקום ומתחרה על חומרים מזינים חיוניים‪.‬‬
‫דיספלזיה‪ -‬התא משתנה בגודלו‪ /‬צורתו‪ /‬ארגונו‪ /‬מוחלף בתא פחות‬‫בשל‪ .‬הסטימולנט הוא חיצוני בד"כ‪ -‬קרינה‪ ,‬דלקת‪ ,‬חומר טוקסי או‬
‫גירוי כרוני‪ .‬זהו מצב הפיך ברגע בו מוסר הסטימולנט‪.‬‬
‫תכונות של תא גידול סרטני‪:‬‬
‫‪.1‬אובדן היכולת להתמיין‪ -‬דה‪-‬דיפרנציאציה‪ -‬לא יהיה בשל‪.‬‬
‫‪.2‬שינוי בתכונות הביוכימיות‪ -‬מאבד או רוכש תכונות חדשות כיוון שאינו בשל‪ .‬מייצר הורמונים או‬
‫‪ Hormon like‬שזהו סינדרום פרה‪-‬נאופלסטי‪.‬‬
‫‪.3‬שינוי בסידור הכרומוזומלי‪ -‬טרנסלוקציות‪ ,‬אובדן‪/‬תוספת של מקטעים‪ ,‬אתרים שבירים‪.‬‬
‫‪.4‬אובדן שליטה על ריבוי התא‪ -‬עד מספר אינסופי צשל הכפלות‪.‬‬
‫‪.5‬פיזור גרורתי‪-‬‬
‫‪.1‬חללי הגוף‪-‬פריטונאום‪ ,‬פלאורה‪ ,‬סובארכנואידלי (תת עכבישי)‬
‫‪.2‬כלי לימפה‪ -‬לתחנות השונות ולקשריות שונות‪ -‬היפרפלזיה‪.‬‬
‫‪.3‬מערכת הדם‪ -‬הפיזןר הרחוק יותר‪.‬‬
‫‪.6‬חוסר גבולות‪/‬פולשנות‪ -‬היכולת לחדור לרקמות אחרות‪.‬‬
‫‪.7‬יכולת לשלוח מטאסטאזות‪ -‬פיזור הסרטן מאתר המקור לאתרים משניים‪ .‬יש קשר בין דרגת הממאירות‬
‫והיכולת לשלוח גרורות‪.‬‬
‫דרגה‪GRADE -‬‬
‫•‪G1- Well differentiated‬‬
‫•‪G2- Moderately Well differentiated‬‬
‫•‪G3- Poorly differentiated‬‬
‫•‪G4 very Poorly differentiated- Undifferentiated‬‬
‫דרגת הממאירות נקבעת לפי מידת הדמיון לתא המקור ומספר המטאסטאזות השטח‪.‬‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫•לעיתים סימנו גושים היכולים לכוון לאפשרות של ממאירות (בד"כ באזורים פריפריים)‬
‫•ירידה קיצונית במשקל‪.‬‬
‫•ברוב המקרים הסימנים לא ספציפיים ומזכירים מחלות "רגילות" כמו שפעת או דלקת ריאות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬נקבעת לפי המורפולוגיה של הגידול (סוג)‪ ,‬לפי ‪ Stage‬ולפי ‪.Grade‬‬
‫איבחון‪:‬‬
‫חייבת להיות אבחנה היסטולוגית‪.‬‬
‫בדיקות שונות כולל בדיקות הדמייה נחוצות להגדרת ה‪ Stage -‬ולצורך קבלת החלטות על הטיפול‪.‬‬
‫חשוב לזכור כי הרפואה מבררת מהשכיח לנדיר‪.‬‬
‫מרקרים לסרטנים שונים‪:‬‬
‫•‪ Prostate Acicid Phosphatases- PAP - <3ng/ml‬לפני גיל ‪ -50‬לסרטן הערמונית‪.‬‬
‫•‪ CA125- Cancer Antigen 125- < 35u/ml‬לסרטן השחלות‪.‬‬
‫•‪ CA15-3- Cancer Antigen 15-3- < 30u/ml‬לסרטן השד‪.‬‬
‫•‪ -NSE- Neuron Specific Enolase - < 12.5 ng/ml‬ל‪ Small cell carcinoma -‬ולנוירובלסטומה‪.‬‬
‫•‪ -AFP- Alpha-Feto Protein- > 10ng/ml‬קרצינומה של הכבד וסרטן האשכים‪.‬‬
‫•‪ ->CT- Calcitonin- 10 pg/ml‬סרטן במדולה של בלוטת התריס‪.‬‬
‫•‪ PSA-Prostat Sspecific Antigem-< 2.5ng/mg‬לפני גיל ‪ 5ng/mg ,50‬אחרי גיל ‪ -50‬סרטן הערמונית‪.‬‬

‫•על השקפת העולם הסיעודית באונקולוגית ילדים‪:‬‬
‫‪ 1%‬מכלל חולי הסרטן בעולם הם ילדים‪ .‬בישראל מאובחנים כל שנה כ‪ 350 -‬מקרים חדשים בילדים ומתבגרים‪.‬‬
‫אטיולוגיה לממאירות בגיל הילדות ובגיל ההתבגרות‪:‬‬
‫‪.1‬גורמים הקשורים לחולה עצמו‪-‬‬

‫•הפרעות כרומוזומאליות‬
‫•מומים מולדים‬
‫•חסר אימונולוגי‬
‫•העברה גנטית‬
‫‪.2‬גורמים סביבתיים‪-‬‬
‫•קרינה‬
‫•וירוסים‬
‫•גורמים כימיים‬
‫מבחינת תמותה אצל ילדים מחלות סרטן נמצאות במקום שני‪ ,‬ואצל מתבגרים במקום הראשון‪.‬‬
‫כיום מוגדר הסרטן כמחלה כרונית‪ 75% ,‬הבראה אצל ילדים ומתבגרים‪ .‬הריפוי הפיזי לא מספיק‪ ,‬השיקום הקריטי‬
‫הוא שיקום הדימוי העצמי‪.‬‬
‫יחודיות מחלות הסרטן בגיל ההתבגרות והילדות‪:‬‬
‫‪.1‬הבדלים במקור‪ -‬במבוגרים בדרך כלל קרצינומות וממקור אפיתליאלי‪ .‬בילדים‪-‬‬
‫•אמבריונאלים‪ -‬נוירובלסטומה‪ ,‬נפרובלסטומה‪.‬‬
‫•מזנכימאלי – גידולי עצם‪.‬‬
‫•המופאטיות‪ -‬לוקמיות חריפות‪.‬‬
‫‪.2‬תגובה טובה לטיפול כימוטרפי‬
‫‪.3‬התאוששות טובה של מח העצם‪.‬‬
‫הטיפול הכמוטרפי‪:‬‬
‫הטיפולים כיום מורכבים ואגרסיביים יותר‪-‬‬
‫•יותר תרופות בטיפול אחד‬
‫•תכיפות במתן הטיפולים‬
‫•מינונים גבוהים מאוד‬
‫•ת"ל חמורות יותר‬
‫•‪ %‬ריפוי גבוה יותר‬
‫כיום דרכי האבחון חדשות ומדויקות יותר‪:‬‬
‫‪.1‬שיטות מעבדה חדשות‪ -‬ציטוגנטיקה ( כרומוזומים‪ .( fish, sky ,‬ביולוגיה מולקולארית (גילוי‬
‫הבסיס המולקולרי‪-‬גנטי של סרטן בילדים‪.‬‬
‫‪.2‬אמצעי הדמיה חדשים ומדויקים‪ ,CT, MRI, PET -‬מיפויים עם חומרי ניגוד חדשים ‪.MIBG‬‬
‫מטרת הטיפול בילדים ומתבגרים חולי סרטן היא הבראה מלאה‪ ,‬איכות חיים טובה בזמן ולאחר הטיפולים ומניעת‬
‫גידולים משניים‪ .‬זוהי מחלה סיסטמית‪ -‬אנחנו לא יודעים מה גרם לתא נורמאלי להשתגע ואיזה תהליך קורה בגוף‪-‬‬
‫האם רק במקום שמצאנו או גם במקום אחר‪ .‬לכן בנוסף להוצאת הגידול מטפלים בכימו' והקרנות‪.‬‬
‫ילד הלוקה בסרטן ומשפחתו חייבים לקבל טיפול כוללני‪ -‬הטיפול הוא בילד ולא רק בסרטן‪ .‬לילד יש צרכים אליהם‬
‫צריך להתיחס‪ ,‬לרכוש ביטחון‪ ,‬להתפתח וללמוד‪ .‬יש להתייחס לגדילה‪ ,‬להתפתחות המוטורית‪ ,‬המנטאלית והרגשית‪.‬‬
‫הטיפולים במחלת הסרטן בילדות‪:‬‬
‫‪.1‬לוקימיות ולימפומות‪:‬‬
‫•טיפול כימוטראפי ‪IV‬‬
‫•טיפול לחלל חוט השידרה ‪IT‬‬
‫•זריקות ‪IM, SC‬‬
‫•תרופות ‪PO‬‬
‫•קרינה‬
‫‪.2‬גידולים מוצקים‪:‬‬
‫•טיפול כירורגי‪ -‬הוצאת הגידול‪ ,‬ביופסיה‬
‫•כימו'‪ -‬אקוטי‪ -‬להקטנת גידול לפני הניתוח‪ .‬ולאחר הניתוח להכחדה מוחלטת של הגידול‪.‬‬
‫•קרינה‬
‫ת"ל מידיות מהטיפול ‪:‬‬
‫•פנציטופניה‪ -‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ .‬לזה גורם דיכוי מח העצם‪ .‬יורדת תנגודת הגוף ויכולת‬
‫הקרישה‪ ,‬מה שמביא לזיהומים חיידקיים וויראליים ופטריתיים‪.‬‬

‫•בחילות והקאות‪.‬‬
‫•דלקות וכיבים בכל מערכת העיכול‬
‫•שלשול ועצירות‬
‫•כאבים אקוטיים‪ ,‬כרוניים‪ ,‬וסרטניים‪.‬‬
‫•נשירת שיער‬
‫•עייפות כרונית‬
‫•בדידות‪ ,‬חרדה‪ ,‬פחד‪.‬‬
‫•שינוי במראה חיצוני‬
‫ת"ל מאוחרות‪:‬‬
‫פיזיולוגיות‬
‫•גדילה והתפתחות‪ -‬קרינה‬
‫בגולגולת פוגעת בקוגניציה‬
‫•תיפקוד לבבי וראתי‬
‫•פגיעה בפוריות‬
‫•פגיעה אנדוקרינולוגית‬
‫•מערכת עצבים מרכזית‬
‫•ממאירות משנית‬

‫ריגשיות‬
‫•עיכוב בלימודים‬
‫•‪ -PTSD‬חרדה בלתי פוסקת‬
‫מחזרת המחלה‬
‫•בעיות בדימוי הגוף‬
‫•הגנת יתר של ההורים‬
‫•בעיות בגיוס לצבא‬
‫•בעיות במציאת מקום עבודה‬

‫ממאירות משנית‪:‬‬
‫סיכוי נמוך‪ 2-3% -‬עד ‪ 20‬שנה מהאבחנה‪ .‬תלויה באבחנה המקורית‪ ,‬בסוג הטיפול ובגורמים הגנטיים‪ .‬סוגי גידולים‬
‫משניים‪ :‬ראש‪ ,‬תריס‪ ,‬המופיאוטית‪ -‬מקומות בהם חלוקת התאים מהירה‪ ,‬לא מתחדשת ומורכבת יותר‪.‬‬
‫צוות רפואי מטפל בעבר ובהווה‪:‬‬
‫בעבר‪ -‬צוות רפואי וסיעודי בבית החולים‪ .‬היום‪ -‬צוות מקצועי בקהילה‪ ,‬בבית ובבית החולים‪.‬‬
‫הילדים חצויים בין העולם הבריא לבין העולם של החולי‪.‬‬
‫העולם הבריא בתוך החולי‪:‬‬
‫מנסים להכניס לתוך עולם החולי דברים שיהפכו אותו לעולם של בריאות‪:‬‬
‫•צנתרים מרכזיים‪ -‬למנוע דקירה יומיומית בוורידי הידיים‪.‬‬
‫•ניתוחים לשימור גפה‪.‬‬
‫•המעטה במספר ימי טיפול‪ -‬משאבת כימו' בפאוץ' למשל‪.‬‬
‫•טיפולים ביתיים‪.‬‬
‫•חיים חברתיים מחלקתיים‪ -‬ימי הולדת‪ ,‬טיולים‪ ,‬קבוצות תמיכה‪ ,‬מפגש עם "שורדים"‬
‫•ביקורים בבית הספר‪.‬‬
‫מחלת הסרטן מפירה את האיזון המשפחתי‪ -‬שולחת "גרורות" למשפחה‪ :‬קינאת אחים‪ ,‬שיעבוד ההורים‪ ,‬התמודדות‬
‫של ההורים עם מקום העבודה‪ ,‬המשפחה המורחבת‪ ,‬קהילה וחיי חברה‪ .‬נפגעת הזוגיות‪ ,‬מיניות‪ ,‬האחים הבריאים וגם‬
‫הילד החולה עצמו‪.‬‬
‫מצבי דחק אצל המטופל הצעיר ומשפחתו בשלבי המחלה השונים‪:‬‬
‫•אבחון‪ -‬נופל כמו פצצת אטום למשפחה‪.‬‬
‫•טיפולים‪ -‬התמודדות עם תופעות וקשיים‪.‬‬
‫•סיום הטיפול‪ -‬לאחר מעקב עם המון תשומת לב‪ -‬פתאום אין‪.‬‬
‫•הישנות המחלה‪ -‬המשבר הקשה ביותר‬
‫•השתלת מח עצם‬
‫•מצב סופני‬
‫•מוות‬
‫איפה צריכים אותנו הכי הרבה‪ :‬בתקופת האבחנה‪ ,‬בהישנות‪ ,‬סיום הטיפול‪ ,‬מוות‪.‬‬
‫התערבות סיעודית תומכת‪:‬‬
‫התערבות טכנית‪ ,‬והתערבות רגשית‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על ההתערבות הסיעודית‪:‬‬
‫•גיל ושלב התפתחותי של הילד‬
‫•שלב המחלה‬

‫•מצב משפחתי‬
‫•מצב סוציו אקונומי‬
‫•גורמי תמיכה משמעותיים‬
‫ההתערבות הסיעודית התומכת במשפחה כוללת אומדן‪ ,‬הדרכה‪ ,‬ייעוץ‪ ,‬תמיכה‪ ,‬הקשבה‪ ,‬תיווך‪ ,‬חיזוק‪ ,‬שותפות‬
‫ומגע‪.‬‬

‫•טיפול במחלת הסרטן‪:‬‬
‫‪ 23,500‬בני אדם מאובחנים כל שנה בישראל כחולי סרטן‪ .‬הם מצטרפים ל‪ 120,000-‬החולים החיים כיום‪ .‬יש יותר מ‪-‬‬
‫‪ 200‬סוגים של סרטן‪ ,‬כאשר ההבדל הוא בסוג האיבר והתא‪.‬‬
‫טיפול כימו'‪:‬‬
‫ישנן ‪ 100‬תרופות מוכרות היום‪ .‬ניתן גם כטיפול מונע וגם בשלב הפעיל של המחלה‪ .‬ניתן לפני אחרי ובזמן ההקרנות‪,‬‬
‫או במקומן‪ .‬התאים הרגישים ביותר לכימו' הם במערכת העיכול‪ ,‬זקיקי השיער ותאי מח העצם‪.‬‬

‫התרופות הציטוטוקסיות‪:‬‬
‫•חומרי אלקלציה ‪– ALKYLATING AGENTS‬יוצרים קשרים קוולנטים עם חומצות הגרעין וע"י כך‬
‫מפריעים להכפלת התא‪. )cisplatin, cyclophosphamide( .‬‬
‫•חומרים אנטי מטאבוליים ‪ – ANTIMETABOLITES‬דומים לחומרים טבעיים המשתתפים בסינטזת‬
‫‪ DNA‬ובכך מפריעים לחלוקת התא‪)Taxol, vincristine, 5FU, methotraxate (.‬‬
‫•חומרים אנטיביוטיים ‪ – ANTIBIOTICS‬לא באמת אנטיביוטיקה רק מנגנון פעולה דומה‪ .‬גורמים נזק‬
‫לדנ"א ומפריעים לחלוקת התא (‪)adriamycin, bleomicin‬‬
‫דרכי מתן הטיפול‪( IV, PO -‬דור חדש)‪ ,‬דרך חלל הבטן ודרך תעלת השדרה ‪.‬‬
‫הכימו' קשה לווריד ולכן הומצאו מערכות חלופיות‪ -‬צנתר מרכזי מכמה סוגים‪ :‬תת עורי‪ ,CVP -‬צנתר עם תעלת עור‪-‬‬
‫‪ ,Hickman Broviae‬צנתר מושתל‪ ,Port -‬צנתר מרכזי דרך וריד פריפרי‪ .PICC -‬כולם מוחדרים לווריד מרכזי כאשר‬
‫הקצה המרוחק נמצא ב‪ SVC -‬בכניסה לחדר הימני של הלב‪.‬‬
‫השימוש בצנתר מרכזי נח ויעיל להרבה שימושים‪ -‬מאפשר לתת הזנה (‪ TPN‬לתקופה ממושכת‪ ,‬מתן אנטיביוטיקה‪,‬‬
‫כימו'‪ ,‬דם‪ -‬מתן ולקיחה והשתיל דרכו מח עצם‪.‬‬
‫סיבוכים עלולים לקרות כגון‪ -‬פנאומוטורקס או המוטורקס בזמן הכנסת הצנתר‪ ,‬זיהום (שב‪ 90%-‬תלוי באחות)‪ ,‬שינוי‬
‫מקום הצנתר‪ ,‬טרומבוזיס ואמבולים‪ ,‬שרוול פיברין על הצנתר או קרע בצנתר‪.‬‬
‫איך מקבלים החלטה על טיפול כימו'?‬
‫פרוטוקולים!!! הגורמים המשפיעים הם‪-‬‬
‫היבטים פרמקולוגים‪ -‬תופעות לוואי וכו‪...‬‬
‫משתני המחלה‪ -‬דירוג‪,‬היסטולוגיה‪,‬מיקום ראשוני‬
‫משתני המטופל‪ -‬גיל‪ ,‬מצב תפקודי‪ ,‬תפקודו של האיבר הפגוע‪.‬‬
‫תגובות לטיפול‪ -‬מופיעות בכמה שלבים‪ -‬מיידיות (שעות לאחר הטיפול‪ -‬הקאות‪ ,‬בחילה‪ ,‬טעם מתכתי בפה)‪ ,‬מוקדמות‬
‫(ימים עד שבועות‪ -‬לויקופניה‪ ,‬פגיעה בריריות‪ -‬שלשולים‪/‬פצעים בפה)‪ ,‬מושהות ( שבועות עד חודשים‪ -‬נוירופתיה‪,‬‬
‫קרדיופתיה) או מאוחרות (חודשים עד שנים‪ -‬ממאירות משנית)‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫הטיפול חייב לבוא עם הדרכה כל הזמן כיוון שיש המון ת"ל‪ -‬כל ההדרכה נמצאת במחשב וחומר ניתן לחולה‪.‬‬
‫•מע' עיכול‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫סוכריות מציצה‪ ,‬שינויים בתזונה‪ ,‬שתייה‪ ,‬טיפול בהגיינת‬
‫שינויים בטעם‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬גזים‪,‬‬
‫הפה‪ ,‬טיפול אנטיאמטי (נגד בחילות‪/‬הקאות) עירוי‬
‫שלשולים או עצירות‬
‫נוזלים‪ ,‬שיטות טיפול חלופיות‪.‬‬
‫•מע' הדם‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫ספירת דם לפי פרוטוקול‪.‬‬
‫נויטרופניה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪.‬‬
‫נויטרופניה‪ -‬מדידת חום‪ ,‬פניה למיון על כל חום מעל ‪,38‬‬
‫בידוד‪.‬‬
‫טרומבוציטופניה‪ -‬זהירות בשימוש כלים חדים‪ ,‬דיאטה‬
‫למניעת עצירות‪.‬‬
‫אנמיה‪ -‬מתן דם‪ ,‬ברזל‪ ,‬אריתרופויטין‪ ,‬נאופוגן‪.‬‬
‫•מע' העור‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫שמירה מעל היגיינה ולחות העור‪ ,‬הימנעות מחשיפה‬
‫פריחה‪ ,‬דלקת מקומית‪ ,‬היפרפיגמנטציה‪.‬‬
‫לשמש‪ ,‬שימוש בקרם הגנה‪.‬‬
‫•מערכת השתן‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫שתייה מרובה‪ ,‬בדיקות שתן ודם (מעקב קרטינין)‪ ,‬שקילה‬
‫שתן אדום‪ ,‬דלקת בשלפוחית‪ ,‬פגיעה כלייתית‪.‬‬
‫יומית (מעקב בצקות)‪ ,‬טיפול תרופתי מלווה בהרבה‬
‫נוזלים‪.‬‬
‫•מע' העצבים‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫דיווח‪ ,‬הפסקת טיפול‪ ,‬אומדן כאב‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬תמיכה‬
‫תחושת נימול‪ ,‬כאב‪ ,‬בלבול‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פגיעה בשמיעה‪.‬‬
‫רגשית‪ ,‬בדיקות שמיעה (ציספלטין גורם לחרשות)‪.‬‬
‫•מע' המין‪:‬‬

‫הפסקת מחזור‪ ,‬שינוי בליבידו אימפוטנציה‪ ,‬פגיעה בתאי‬
‫המין‪.‬‬
‫•מע' לב‪-‬ריאות‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫קרדיומיופטיה‪ ,‬פיברוזיס בריאות‬

‫יעוץ גניקולוגי ומיני‪ ,‬הקפאת זרע ושאיבת ביציות‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‬
‫מניעה‪ ,‬הערכת תפקוד לב‪-‬ריאה‪ ,‬אבחון מוקדם‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪.‬‬
‫•נשירת שיער‪ :‬הדרכה‪ ,‬שימוש באביזרים והרבה תמיכה רגשית ונפשית‪.‬‬
‫כל התרופות גורמות לנשירת שיער‪ ,‬אדריאמיצין הקשה ביותר‪ -‬לכל תופעות הלוואי‪.‬‬
‫טיפול קרינתי‪:‬‬
‫היום השימוש מאוד מתקדם מבחינה טכנולוגית‪ -‬רדיותרפיה (טלתרפיה וברכיתרפיה‪).‬‬
‫מבוסס על העברת אנרגיה אלקטרומגנטית ממקור מקרין (אורניום למשל) לרקמה במטרה להרוס תאים סרטניים‪.‬‬
‫יותר ויותר מוכח טיפול זה כיעיל ומעל ‪ 65%‬מהחולים עוברים אותו גם בשילוב עם כימו'‪.‬‬
‫מטרת הטיפול משתנה מסרטן לסרטן‪:‬‬
‫ריפוי‪ -‬מלנומה‪ ,‬סמינומה(באשכים)‬
‫שליטה במחלה‪ -‬שד בגידול קטן או לאחר כריתה‪ -‬את בסיס הגידול למניעת הישנות‪.‬‬
‫טיפול מקל‪ -‬להקלה על כאב למשל בסרטן בעצמות‪.‬‬
‫החלטה טיפולית‪:‬‬
‫סוג המכשור חייב להיות מותאם לגידול לפי‪ -‬שלב המחלה‪ ,‬צורך בהגנה על איברים‪ ,‬מיקוד הגידול‪ ,‬נפח‪ ,‬גודל‪ ,‬נוכחות‬
‫תאי סרטן ללא חמצון ומידת התחדשות תאי סרטן במהלך הטיפול (עמידות הגידול)‪.‬‬
‫שיטות הטיפול‪:‬‬
‫ברכיותרפיה‪ -‬מקור מתוך הגוף‪ -‬למשל יוד רדיואקטיבי בגידול של התריס‪ .‬במהלך הטיפול המטופל מקרין בעצמו‬
‫ואסור להיות לידו‪.‬‬
‫טלתרפיה‪ -‬מקור חיצוני לגוף‪ -‬אורטו וולטאג'‪/‬מגה וולטאג' (מופק ממאיץ) ‪-‬קרני ‪ .X‬ציוד‪:‬‬
‫‪ -Cobalt units co 60‬טוב לקרינת גרורות בע"ש כיוון שלא דורש מאיץ קווי‪.‬‬
‫‪.Cesium teletherapy CS 137‬‬
‫שלב ראשון בקרינה‪ -‬סימולציה‪:‬‬
‫שלב מקדים הנועד לסימון המקום הרצוי להקרנה‪ .‬מפחיד מאוד ולכן חשוב מבחינה סיעודית‪ -‬הדרכה‪.‬בעצם עושים‬
‫הכול רק בלי הקרינה‪ .‬מסמנים את מקום הקרינה כמו בקעקוע‪ .‬מצלמים ועורכים ישיבת סימולציה להחליט מה‬
‫מקרינים‪ .‬אח"כ עושים ‪ -Quality impruv‬בקרת איכות הקרינה‪.‬‬
‫טיפול בקרינה נערך במשך כחודש וחצי כל יום ומביא איתו ת"ל חריפות מיידיות( במהלך ועד ‪ 6‬חודשים אחרי)‪,‬‬
‫לטווח הבינוני (אחרי ‪ 6‬חודשים) וכרוניות‪ -‬עייפות‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬פגיעה בעור ולא ספציפיות בהתאם לאזור המוקרן‪:‬‬
‫•בעור מוקרן‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫אומדן יומיומי‪ ,‬הגנה על העור משפשוף‪ ,‬טראומה‪ ,‬חום‪,‬‬
‫קילוף האפידרמיס‪ ,‬אריתמה‪-)RAD 3000-4000( ,‬‬
‫קור‪,‬חשיפה לשמש‪ .‬ניקיון במים פושרים‪ ,‬משחות שונות‪.‬‬
‫אודם‬
‫שמירה על עור יבש‪ ,‬המנעות משימוש באבקות‪ ,‬קרמים‪,‬‬
‫יובש וקילוף (‪)RAD 4500-6000‬‬
‫אלכוהול‪ ,‬דאורדורנט‪ ,‬לבישת בגדים חופשיים‪ ,‬לא‬
‫כרוניות‪ :‬פיברוזיס‪ ,‬אטרופיה‪ ,‬התרחבות כלי דם‪ ,‬שינוי‬
‫להדביק פלסטרים‪ ,‬גילוח במכונה‪ ,‬שימוש בקורנפלור (לא‬
‫בצבע העור‪.‬‬
‫טלק) למניעת שפשפות‪ ,‬קילוף לח‪ -‬שימוש בקרם ויטמין‬
‫‪.A+D‬‬
‫•חלל הפה‪ -‬הקרנת ראש‪-‬צוואר‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫מכינים מסכה אישית להגנה על הפנים בזמן הקרינה‪,‬‬
‫שינוי ואובדן טעם‪ ,‬יובש‪ ,‬מוקוציטים(פצעים בפה)‪ ,‬קושי‬
‫בילדים‪ -‬לעיתים מרדימים או משתמשים בחתולים או‬
‫גדול בבליעה עד מתן ‪)TPN (RAD 3000-4000‬‬
‫צעצועים‪ -‬כדי שלא יזוזו‪.‬‬
‫כרוניות‪ :‬יובש תמידי‪ ,‬שינוי קבוע בטעם‪ ,‬עששת‪.‬‬
‫רוק מלאכותי‪ ,‬טיפול מונע דנטאלי‪ ,‬משככי כאבים‪ ,‬אומדן‬
‫גופני‪ ,‬ירידה של ‪ 2‬ק"ג בשבוע מחייבת יעוץ דיאטטי‪,‬‬
‫תוספת פרוטאינים וקלוריות‪ ,‬ארוחות קטנות לעיתים‬
‫קרובות‪ ,‬טיפולי שיניים לפני הקרינה ומעקב‪.‬‬
‫•רירית הושט‪:‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫תופעות לוואי‬
‫נוגדי חומצה‪ ,‬מריחת לידוקאין ג'ל‪ ,‬הזנה‪ ,‬היגיינת פה‪.‬‬
‫דלקת הגורמת קושי בבליעה‪.‬‬

‫כרוניות‪ :‬פיברוזיס בושט‪ -‬קשה עד צורך בג'אוג'ונוסטומי‪.‬‬

‫קיבה‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫בחילות והקאות (‪)RAD 125‬‬
‫כרוניות‪ :‬חסימה‪ ,‬כיבים‪ ,‬פיברוזיס‪.‬‬
‫•מעי‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫שלשולים (‪)RAD2000-3000‬‬
‫כרוניות‪ :‬אי ספיגה‪ ,‬נמק (‪ -)RAD 6000-7000‬בלתי‬
‫הפיך‪.‬‬
‫•כליה‪ ,‬שלפוחית השתן‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫דלקת שלפוחית (‪ -)RAD 3000‬כמו כוויה לכן יכולה‬
‫להיות מזוהמת או נקייה‪.‬‬
‫כרוניות‪ ,Radiation nephritis :‬פיברוזיס‪ ,‬התכווצות‬
‫השלפוחית (‪.)RAD 6500-7000‬‬
‫•דם ומח עצמות‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫דיכוי כדוריות (החלמה תוך ‪ 2-6‬שבועות)‬
‫כרוניות‪ :‬אנמיה‪.‬‬
‫•ריאות‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫פנאומוניטיס (‪ ,)RAD 2005-3000‬פיברוזיס‪.‬‬
‫•לב וקרדיווסקולארית‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‪ -‬הפגיעה היא מיידית או‬
‫מאוחרת‪.‬‬
‫•‪:CNS‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫בגידולים במח‪ -‬בצקות‪ ,‬אוטם‪ ,‬נמק‪ ,‬לחץ תוך גולגולתי‪.‬‬
‫•עיניים‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫קטרקט‬
‫•מערכת המין‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫ירידה בכמות הזרע (‪)RAD90-120‬‬
‫עקרות זמנית (‪)RAD100-300‬‬
‫עקרות קבועה (‪)RAD300-600‬‬
‫•ילדים‪:‬‬
‫תופעות לוואי‬
‫פגיעה בעצמות ובסחוסים(‪)RAD2000-3000‬‬

‫התערבות סיעודית‬
‫מתן אנטיאמטיקה‪ ,‬דיאטה‪ ,‬הרפיה‪ ,‬נשימות‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‬
‫אומדן ( כמות‪ ,‬זמן‪ ,‬תדירות‪ ,‬מידת פגיעה באורך חיים)‪,‬‬
‫אימודיום‪ ,‬דיאטה‪ ,‬מעקב אלקטרוליטים והחזר נוזלים‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‬
‫אומדן‪ .‬שתיית ‪ 2‬ליטר ביום‪ ,‬הימנעות מקפה ותה‪ ,‬שמירה‬
‫על ‪ ,PH=7‬טיפול תרופתי‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‬
‫אומדן‪ -‬ספירת דם‪,‬הפסקת טיפול אם צריך‪ ,‬בידוד הגנתי‪,‬‬
‫מניעת דימום‪ ,‬מתן דם‪.‬‬
‫התערבות סיעודית‬
‫אומדן‪ ,‬מניעת זיהום‪ ,‬שמירה על לחות ואוורור‪ ,‬טיפול‬
‫תרופתי‪.‬‬
‫התערבות סיעודית‬

‫התערבות סיעודית‬
‫אומדן כאבי ראש‪ ,‬סטרואידים‪.‬‬
‫התערבות סיעודית‬

‫התערבות סיעודית‬
‫שמירת זרע‪ ,‬שאיבת ביציות‪ ,‬יעוץ מיני‪.‬‬

‫התערבות סיעודית‬

‫מה נדרש מהצוות הסיעודי‪:‬‬
‫אומדן‪ -‬פיזי ותפקודי‪.‬‬
‫רמת ידע של המטופל‪ -‬מטרת הטיפול‪ ,‬סוג‪ ,‬יכולת טיפול עצמית‪ ,‬חשיבות הבידוד‪.‬‬
‫תכנון התערבות‪ -‬הדרכה (הליך טיפולי‪ ,‬מכשור‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬משאבים תומכים)‪ ,‬הסדרת אמצעי הסעה לטיפול‪ ,‬זיהוי‬
‫מצבים הדורשים צוות רב טיפולי‪.‬‬
‫הגנה על העובד‪ -‬מגן תריס‪,‬חלוק מגומי עופרת‪ ,‬משקפי מגן מזכוכית ועופרת‪ ,‬דוזימטר אישי (נקרא פעם בחודש)‪ ,‬יומן‬
‫בטיחות‪.‬‬
‫•מצבים דחופים באונקולוגיה‪:‬‬

‫•ניטרופניה וחום‬
‫•היפרקלצמיה‬
‫•‪Superior vena-cava syndrome‬‬
‫•‪Spinal cord compression‬‬
‫•רגישות יתר לתרופות‬
‫‪Superior vena-cava syndrome‬‬
‫לחץ של מסת הגידול על ה‪ .VC -‬רואים ע"י אומדן פיזיקלי‪ -‬ורידים ג'וגולרים נפוחים‪-‬משכיבים את המטופל ומרימים‬
‫את הראש ב‪ 45-‬מעלות במצב נורמלי הנפיחות תעלם‪ ,‬פה ישארו נפוחים‪ .‬מתפתחת בצקת בפלג גוף עליון‪ .‬ב‪97%-‬‬
‫מהמקרים הגרורות הן של סרטן הריאה או לימפומה‪ .‬ללא טיפול החולה ימות תוך כמה שעות מחנק‪.‬‬
‫תמונה קלינית‪:‬‬
‫‪‬חרדה קיצונית‬
‫‪‬נשימה מהירה ושטחית‬
‫‪‬שיעול‬
‫‪‬קשיים בבליעה‬
‫‪‬כאבי ראש‬
‫‪‬גודש בורידים ג'וגולארים‬
‫‪‬בצקות בזרועות‬
‫‪ – .Horner syn‬אחרי שעה‪-‬שעה וחצי ללא טיפול‪-‬‬
‫צניחת עפעף‪ ,‬צמצום אישון‪ ,‬שינוי במצב הכרה‪.‬‬

‫התערבות‪:‬‬
‫‪‬אחות יודעת שיש ברקע סרטן ריאה או לימפה‬
‫‪‬בירור מחלות רקע‬
‫‪‬אומדן נשימתי‬
‫‪‬סטורציה‪ ,‬גזים בדם‪.‬‬
‫‪‬ברונכוסקופיה‬
‫‪‬טיפול קרינתי וכימו'‬
‫‪ ‬צילום חזה‪ ,CT ,‬משתנים וסטרואידים‬
‫‪‬השכבה גבוהה‬
‫‪‬מתן חמצן‬
‫‪‬מתן מידע‬
‫‪ ‬הרגעה‪ ,‬תמיכה רגשית‪,‬‬
‫‪‬מתן ביטוי לפחדים‬
‫‪‬הפחתת רגשות חרדה וחוסר אונים‪.‬‬

‫ניטרופניה וחום‪:‬‬
‫ירידת נויטרופילים בדם היקפי כך שאין לגוף הגנה יעילה נגד זיהומים‪ .‬סכנה פוטנציאלית לספסיס‪.‬‬
‫דירוג לפי ‪ WHO‬בספירת דם‪:‬‬
‫‪ 2000.0‬ומעלה‬
‫‪1500-1900.1‬‬
‫‪1000-1400.2‬‬
‫‪500-900.3‬‬
‫‪ 500.4‬ומטה‬
‫ניתן למנוע ע"י מתן נאופוגן שמעלה רמת לויקוציטים בכלל‪.‬‬
‫התערבות‪:‬‬
‫תמונה קלינית‪:‬‬
‫‪‬ספירת דם‬
‫‪‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חולשה ותשישות‬
‫‪‬תרביות דם‪ ,‬שתן‪ ,‬צואה‪ ,‬משטח גרון‪ ,‬צילום חזה‬
‫‪‬צריבה במתן שתן‪ -‬במקרה דלקת‪.‬‬
‫‪‬טיפול אנטיבקטריאלי וסימפטומטי תרופתי או לא‬
‫‪‬הדרכה לבידוד‪ -‬אם המשפחה יכולה עדיף בבית‬
‫‪‬נאופוגן‬
‫היפרקלצמיה‪ -‬יתר סידן בדם‪:‬‬
‫תהליך אוסטאובלסטי עקב גרורות בעצמות ששולחים כמעט כל הסרטנים‪.‬בבדיקת דם לכימיה מגלים רמת סידן בדם‪:‬‬
‫>‪ -%10.8mg‬פתולוגי‬
‫>‪ -%11.2mg‬פרכוסים‬
‫>‪ -%16mg‬הפרעות קצב קשות‪ ,‬מוות מדום לב‬

‫>‪ -%18mg‬אי ספיקת כליות ומוות‬
‫עליה יכולה להיות מהירה מאוד‪ -‬תלוי בגיל וברמת הגרורות (קצב מטאבוליזם)‪.‬‬
‫התערבות‪:‬‬
‫תמונה קלינית‪:‬‬
‫‪‬עירוי נוזלים‬
‫‪‬צימאון‬
‫‪‬משתנים‬
‫‪‬בחילות והקאות‬
‫‪‬ניהול מאזן נוזלים למניעת בצקת ריאות‬
‫‪‬כאבי בטן‪ ,‬עצירות‬
‫‪‬שתיה מרובה‬
‫‪‬דה‪-‬הידרציה‬
‫‪‬טיפול סימפטומטי‬
‫‪‬ריבוי שתן‪ ,‬השתנה לילית‬
‫‪‬הפעלה מוטורית‬
‫‪‬חולשה‬
‫‪‬הפסקת תכשירים הורמונלים כגון פרדניזול הגורם‬
‫‪‬אפטיה‬
‫התפוררות עצם‪.‬‬
‫‪‬מעכבי רמת סידן בדם‬
‫‪:Spinal cord compression‬‬
‫גרורת בעמ"ש יוצרות לחץ עצבי‪ -‬תוצאה של גרורות בעצמות‪.‬‬
‫התערבות‪:‬‬
‫תמונה קלינית‪:‬‬
‫‪‬חייבת להיות מיידית‪ -‬אדם עם לחץ על עמ"ש שלא‬
‫‪‬כאבי גב קשים‬
‫יקבל טיפול ישאר קוודרופלג לכל החיים‪.‬‬
‫‪‬נמלים בגפיים‬
‫‪‬סטרואידים‬
‫‪‬ירידה בתחושה בגפיים עד שיתוק‪ -‬תלוי בגובה‬
‫‪‬קרינה‪.‬‬
‫החוליה‪.‬‬

‫•טיפול תומך – התמונה השלמה‪:‬‬
‫הגדרה של ‪:WHO 1994‬‬
‫טיפול אקטיבי‪ ,‬פעיל‪ ,‬לחולים שאין יותר אפשרות לתת להם טיפול מרפא‪ .‬במטרה לשפר איכות חייו‪ ,‬לאזן סימפטומים‬
‫ולתת תשובה אופטימלית לצרכיו הגופניים‪ ,‬נפשיים‪ ,‬חברתיים ורוחניים‪.‬‬
‫(בהגדרה זו נמצאים חולים גם טרמינליים שאין להם סיכוי)‪.‬‬
‫הגדרה של ‪:WHO 2002‬‬
‫גישה טיפולית שמטרתה להשיג את איכות החיים הטובה ביותר האפשרית עבור המטופלים ובני משפחותיהם‬
‫המתמודדים עם מחלה מאיימת חיים בכל שלביה‪ :‬מניעה‪ ,‬אומדן וטיפול בכאבים ובסימפטומים נלווים אחרים‪,‬‬
‫בבעיות גופניות‪ ,‬נפשיות‪ ,‬חברתיות ורוחניות‪.‬‬
‫(זו הגדרה עם יותר אחריות ומכילה הרבה יותר חולים‪ -‬לא רק סרטן‪ .‬הגדרה עם הסתכלות יותר כוללנית‪.‬‬
‫היום הטיפול התומך מתחיל עם הופעת המחלה והמינון משתנה במידת הצורך)‪.‬‬
‫טיפול אקטיבי‪ ,‬כוללני‪ ,‬תוך מתן טיפול מרפא המקל על הסימפטומים‪ ,‬עוזר לשמור על רצף טיפולי ולשפר סיכויי‬
‫הצלחת הטיפול‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית‪:‬‬
‫מודל ה"מה"‪ -‬טיפול תומך ומודל ה"איך"‪.Caring -‬‬
‫זוהי תופעה אוניברסלית המתארת את ה‪ Caring -‬כדרך בה אדם חושב‪ ,‬מרגיש ומתנהג כלפי הזולת‪.‬‬

‫לסיכום‪ -‬האני מאמין של אלה‪:‬‬
‫הגישה הטיפולית בסרטן צריכה להיות גישה הוליסטית‪ -‬כולית‪ -‬המטפלת לא רק במחלה אלא באדם כולו‪ -‬בתופעות‬
‫הלוואי של הטיפול ובפגיעה באיכות חייו של החולה כבר משלב האבחון‪ .‬העדויות המדעיות הטכניות מראות כי‬
‫לטיפול התומך מקום חשוב בשיפור התוצאה הטיפולית‪ .‬האתגר כיום הוא חינוך הממסד הרפואי בחשיבות גישה זו‪.‬‬
‫את הכפפה יכול וצריך להרים רק המערך הסיעודי‪.‬‬