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isiopatologa[editar]

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona
del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin.
Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo
es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo
dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de neuronas


especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores.
Mecanismos ultrarrpidos de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas,
generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto
una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano
rpidamente al tocar una superficie ardiente);
una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha
producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin
de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).
Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de
alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la
vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales
que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida
o la lucha).
Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel
del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y
difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo.
Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la
activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y
pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como
objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de
huida o lucha para preservar la integridad corporal.
Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos
mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan
sufrido graves heridas.
La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o
biolgicos (objetivos) en el dolor vara segn el tipo de dolor y el individuo
que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha
interrelacin y explicar la vivencia dolorosa.

Componentes[editar]
El dolor, sobre todo el dolor crnico, es una experiencia subjetiva
pluridimensional. Y es distinguido por los siguientes componentes:

El componente sensorial-discriminativo correspondiente a los mecanismos


neurofisiolgicos de la nocicepcin. Detectan el estmulo, su naturaleza
(quemaduras, descargas elctricas, torsin, etc.), su duracin, su evolucin,
su intensidad, y el anlisis de sus caractersticas espaciales. El componente
afectivo que expresa la connotacin desagradable, dolorosa, relacionada
con la percepcin del dolor. Segn la neurofilsofa Magali FernndezSalazar, la representacin mental del dolor crnico (estados mentales
aversivos causados por las emociones provocadas por el sufrimiento) posee
un valor negativo capaz de transformar los circuitos neuronales.1

El componente cognitivo se refiere a todos los procesos mentales que


acompaan y dan sentido a la percepcin mediante la adaptacin de las
respuestas de comportamiento tales como los procesos de atencin, la
anticipacin y la desviacin, interpretaciones y valores atribuidos al dolor,
as como el lenguaje y el conocimiento sobre el dolor (semntica), y los
fenmenos de la memoria de experiencias pasadas dolorosas personales
(memoria episdica), la decisin sobre el comportamiento apropiado. En
1956, el anestesista Henry Beecher demostr la importancia del significado
que se le da a la enfermedad en niveles de dolor. Mediante diversos
estudios se compararon dos grupos de heridos, soldados y civiles que tenan
lesiones idnticas en apariencia, se observ que los soldados exigieron
menos analgsicos. Lo que muestra que el traumatismo y su contexto
tienen significados muy diferentes: positivos en los militares (representa el
final del combate, estar a salvo, la buena reputacin en el medio social,
etc.), en comparacin con los resultados negativos que presentaron los
civiles (representacin de la prdida del empleo, prdida financiera,
desintegracin social, etc.).

Tratamiento farmacolgico

Aunque la solucin ideal para el dolor sera eliminar la causa que lo produce,
con frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la suficiente
rapidez y se precisa un tratamiento sintomtico. Para ello se utilizan
fundamentalmente los analgsicos, aunque tambin pueden emplearse
coadyuvantes. En este artculo nos centraremos en los primeros, ya que los
ltimos son caractersticos de determinados dolores que se mencionarn en
el resto de los artculos de esta serie. En algunos dolores en concreto se
emplean tambin otros medicamentos especficos (como los triptanes en las
migraas) que se describirn, asimismo en los artculos que corresponda.

Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la primera


lnea en el tratamiento farmacolgico del dolor y son, por ello, el grupo de
frmacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como combinados con
otros analgsicos.

Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX),


suelen ser eficaces para tratar los dolores ms habituales y a las dosis
recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.

Una norma bsica es que estos medicamentos deben utilizarse a la menor


dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar las dosis no
implica necesariamente que se incremente la eficacia analgsica y en caso
de que eso suceda, no hay una relacin lineal dosisrespuesta, ya que estos
frmacos presentan techo analgsico. Por el contrario, si que aumenta el
riesgo de padecer reacciones adversas que, especialmente a altas dosis y
durante tiempos prolongados, pueden ser muy graves. De hecho, los AINE
son la primera causa iatrognica de ingreso hospitalario.

Los AINE son de primera eleccin en el dolor nociceptivo, especialmente


cuando existe un componente inflamatorio.

Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta accin antiinflamatoria


ni antiagregante plaquetaria.

La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede


administrarse tambin al cabo de 4 horas y actualmente se est
promocionando el uso de medicamentos que contienen 1g (que pueden ser
necesarios en algunos tipos de dolor), debe tenerse en cuenta que siempre
es preferible usar la menor dosis que resulte efectiva. En nios se
recomienda administrar 60 mg/kg/da repartidos en 4 o 6 tomas.

nicamente est contraindicado en casos de intolerancia, pero debe


emplearse con especial precaucin en pacientes con hepatopatas,
nefropatas y afecciones cardiacas y pulmonares.

El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Las


hidantoinas y la sulfinpirazona tambin aumentan ese riesgo y pueden
adems disminuir la eficacia analgsica. Por su parte paracetamol puede
incrementar los efectos de los anticoagulantes.

Puede utilizarse durante el embarazo (categora B de la FDA) y la lactancia a


las mismas dosis que se recomiendan en adultos.

No influye significativamente en la capacidad de conduccin y a las dosis


recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensin, aumento de

transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatas, hipoglucemia,


alteraciones de la frmula sangunea).

La dosis txica es de 6 g y la ingestin de slo 20 g (es el contenido de un


envase pequeo de algunos de los medicamentos que no precisan receta)
puede ser mortal. Adems, el uso prolongado incrementa el riesgo de
toxicidad. Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes que no
tomen ms de 41 g de paracetamol al da y que consulten a su mdico si
precisan emplearlo durante ms de 5 das. Esta advertencia es
especialmente relevante en el caso de los nios, ya que las formas lquidas
pueden conducir ms fcilmente a una sobredosificacin (la dosis txica en
nios es de 100 mg/kg de peso). Tambin en los ancianos deben reducirse
las dosis en al menos un 25% ya que es mayor el riesgo de toxicidad.

AINE. Los AINE son de primera eleccin en el dolor nociceptivo,


especialmente cuando existe un componente inflamatorio. La mayora de
ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus
principales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gstrica
(por inhibicin de la COX-1 que est relacionada con la sntesis de
prostanoides que protegen la mucosa), pero los denominados coxibs son
selectivos para la COX2 (de distribucin muy generalizada en el organismo y
relacionada con la sntesis de los mediadores del dolor).

Adems de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su


toxicidad renal y heptica. Por otra parte, los salicilatos son una causa
importante de asma alrgico (tambin otros AINE pueden dar reaccin
cruzada, aunque es menos frecuente). En los ltimos aos se ha
incrementado la preocupacin por su toxicidad cardiovascular, que ha
llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a establecer
restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco y diclofenaco,
que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo ms acusado.

No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar tambin la toxicidad


de las sales de litio y de los aminoglicsidos. El riesgo de hemorragia se
eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero tambin es
mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptacin de serotonina,
adems la incidencia de este y otros efectos adversos se incrementa al
asociarlos a probenecid y antifngicos azlicos, porque aumentan sus
niveles plasmticos. Tambin debe tenerse en cuenta que disminuyen la
eficacia de betabloqueantes.

Los principales criterios para la seleccin de uno u otro AINE son los
relacionados con su seguridad, su farmacocintica y su pauta de
administracin. En general, los de accin ms rpida son preferibles para los

dolores musculoesquelticos de tipo agudo y los de vida media larga para


dolores crnicos.

Por va tpica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los ms


efectivos para el alivio de los dolores musculoesquelticos y no parece
haber diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1).

Tabla I. Caractersticas principales de los AINE

Opioides. Los receptores opioides estn ampliamente distribuidos por el


sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen
analgesia, por lo que son los medicamentos ms eficaces y de mayor
tradicin histrica en el tratamiento del dolor.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: , y y los


frmacos se clasifican en funcin de su capacidad para unirse a ellos en:

Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de


los receptores . A este grupo pertenecen codena, fentanilo, metadona,
morfina, oxicodona, petidina o tramadol.

Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los y agonistas con


poca actividad o incluso antagonistas de los , por lo que, si bien son
analgsicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto ms
como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los . Los ms
conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.

Agonistas parciales: Son agonistas de los , pero con menor actividad que
los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como
antagonistas. El ejemplo tpico es la buprenorfina.

Antagonistas puros: Son agonistas de los , pero carecen de actividad


analgsica, por lo que su uso es como antdotos: naloxona, naltrexona.

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto
agudos como en crnicos y tambin pueden resultar tiles en el tratamiento
del dolor neuroptico.

Las principales reacciones adversas son: nuseas y vmitos (sobre todo tras
la primera dosis), estreimiento (es la RAM que ms suele afectar a los
pacientes que los utilizan de forma crnica, ya que a l no se desarrolla
tolerancia) y la sedacin y somnolencia. La dependencia fsica y el riesgo de
producir depresin respiratoria fueron, durante muchos aos, el principal
hndicap para la extensin del uso de estos frmacos, pero si su
administracin se realiza de forma bien pautada pueden controlarse
adecuadamente.

La tolerancia es una caracterstica comn a todos los opioides y es cruzada


entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando
paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente
para cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de accin y a
diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgsico, por lo que al
incrementar las dosis puede seguir controlndose el dolor.

Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas


producen con ms facilidad alucinaciones y efectos psicolgicos. Por su
parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y
mantiene su poder analgsico sin llegar a producir euforia y con muy bajo
riesgo de depresin respiratoria, pero produce ms vmitos y la intoxicacin
no puede tratarse con naloxona.

La administracin conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia


analgsica.

Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgsica, pero
tambin los ms seguros y se emplean solos o asociados a AINE o
paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada (tabla 2).

Tabla II. Dosis recomendadas de opioides

Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como


por ejemplo los oncolgicos. El ms conocido y utilizado como patrn es la
morfina. La dosis inicial recomendada por va oral es de 5 a 10 mg cada 4
horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en
un 50% cada da hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor
se puede pasar a las formas de liberacin prolongada, cuya pauta
posolgica resulta ms cmoda (una toma cada12 o cada 24 horas). En la
tabla 3 se reflejan las dosis equianalgsicas de los principales opioides
mayores.

Tabla III. Dosis equianalgsicas de los principales opioides mayores

Adems de la va oral, existen en la actualidad otras alternativas que


facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdrmicos o
que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales
o comprimidos sublinguales).

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto
agudos como en crnicos y tambin pueden resultar tiles en el tratamiento
del dolor neuroptico.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios perifricos producen


dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen tambin cuando se afectan el
tlamo y el haz espinotalmico y son bastante difciles de tratar