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UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA PEDITRICA


FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha: 24 de septiembre del 2015 a las 18:00 hrs
Nombre: Jos Manuel Palma Cervantes

Edad: 13 aos

Fecha de nacimiento: 15 / septiembre / 2002 Lugar de nacimiento: Atoyac de lvarez


Sexo: Masculino Domicilio: Zona General Lzaro Crdenas Col. San Jos
7442214576

Telfono:

Informante (parentesco): Alicia Palma Cervantes (madre) Escolaridad: Preparatoria Edad:


33 aos

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive: Si

Edad: 33 aos

Ocupacin: Empleada domestica


Cesreas: 0

Escolaridad: Preparatoria
Gesta: 2

Partos: 2 Abortos: 0

Toxicomanas: Negado
Padre vive: Si
Ocupacin: Negado
Hermanos nmero: 1

Edad: 33 aos

Escolaridad: Negado

Toxicomanas: Negado
Vivos: 1

Edades: 6 aos

Padecimientos heredofamiliares: Positivos


Diabticos ( X )
Nefrpatas ( )
Hipertensin ( )
Oncolgicos ( X )
Neurolgicos ( )
( )

Cardipatas
Hematolgicos

Malf. Congnitas (

Alrgicos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Grupo sanguneo: O
Seno materno: Si

Rh: Positivo (+)


Duracin: 20 meses

Ablactacin: 6 meses

Destete: 20 meses

Alimentacin actual (nmero de das por semana)

Leche: 7
Huevo: 6
Tortillas: 7 Frijoles: 7

Frutas: 6
Sopa: 3

Cereales: 1

Verduras: 5

Carne: 4

Leguminosas: 3

INMUNIZACIONES
BCG (X)
Rubeola (X)

Sabin (X)

Paperas (X)

DPT (X)

Hepatitis B (

H. influenzae (X)
Hepatitis A (X)

Sarampin (X)

Varicela (X)

Ttanos (X)

Fecha de ltima aplicacin de Toxoide Tetnico: al ingreso se le aplico 24 de septiembre


del 2015
HABITACIN
Eliminacin de excretas: fosa sptica
Agua introdomiciliaria: Si, agua potable

Bao: Familiar

Convivencia con animales: Si, 1 perro, 1 tortuga, 1 paloma, 1 pez


Piso de la casa: Tierra
Nmero de cuartos en la casa: 2
Nmero de personas que duermen en la casa: 4
Refrigerador: Si

Telfono: Si

Automvil: No

Exposicin a sustancias toxicas: No

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Exantemas: Varicela a los 6 aos
Alergias: A la penicilina
Cirugas: Ninguna
Transfusiones: Negado
Hospitalizaciones: Negado
Traumatismos: Negado

ANTECEDENTES NEONATALES
Embarazo nmero: 1
Gestacin: 38 semanas

Curso normal: Si
Sitio de atencin del parto: Hospital general de Atoyac

Parto eutcico: Si
Peso: 3,200 gr

Talla: 50 cm

DESARROLLO PSICOMOTOR
Sigui objetos al primer mes, sonri a los dos meses, sostuvo la cabeza a los dos meses,
se par a los nueve meses, no gate, camin a los doce meses, pudo sentarse a los
cuatro meses y decir sus primeras palabras a los dos aos, pudo controlar sus esfnteres
vesicales a los 3 aos y esfnteres anales a los cuatro aos. Actualmente cursa el
segundo ao de secundaria.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 13 aos de edad que inicia padecimiento actual el da 24 de
septiembre del 2015 aproximadamente a las 10:00 hrs cuando refiere el menor que al
cruzar la calle (carretera nacional) quiso ganarle a una camioneta, siendo atropellado.
Refiere la madre que por comentarios de sus compaeros no perdi el conocimiento, no
convulsiono, no vomit, inclusive se levant por su propio pie, la madre no sabe cmo fue
trasladado al hospital General de Atoyac, desconoce el mecanismo del traumatismo y el
menor no lo recuerda, posteriormente fue trasladado al hospital General de Acapulco, en
la nota de traslado del Hospital General de Atoyac lo refieren inquieto, quejumbroso,
orientado con herida en la regin nasal, regin frontal, cabeza y probable otorraga. Al
momento de su ingreso presentaba una herida en brazo derecho con sangrado activo, la
cual se pas a quirfano para lavado mecnico y reparacin de tejidos.

EXPLORACIN FSICA
Peso: 60 kg
37C

Talla: 1.65 m

FC: 100x

FR: 28x

Temp:

Aspecto general
Paciente masculino con edad aparente a la cronolgica, bien conformado, consciente e
inquieto.
Piel y faneras

Cabeza

Adecuado estado de hidratacin, con adecuada sensibilidad, no


presenta descamaciones, ulceraciones o erupciones, no se palpan
ndulos, cabello negro, delgado, uas blancas.
Normocfalo, cabello bien implantado con adecuada cantidad, cejas
simtricas, suturas craneales cerradas, con simetra facial, con

Ojos

Odos

Boca y
faringe
Cuello

Trax

Abdomen
Extremidade
s

Genitales
Neurolgico

Reflejos
Fenmenos
autonmicos
Sistema
motor
sensorial
Muscular

presencia de hematoma parieto-occipital izquierdo, herida en regin


frontal izquierda de 3 a 4 cm
Parpados ni pstosicos sin inflamacin, glndula lagrimal sin datos de
obstruccin o infeccin, cornea hidratada sin datos de infeccin, pupilas
simtricas, isocoricas, normoreflexicas sin datos de estrabismo
Herida en el pabelln auricular izquierdo, conducto auditivo externo y
membrana timpnica ntegros con buena coloracin, dermoescoracin
del pabelln auricular izquierdo
Con buena hidratacin, buena coloracin, sin lesiones ulcerosas, lengua
de tamao normal sin inflamacin ni tumoraciones, amgdalas no
hipertrficas sin hiperemia sin presencia de exudado ni absesos
Cuello cilndrico, trquea central desplazable no se palpan
adenomegalias. Doloroso a la palpacin, limitacin de la flexibilidad
normal, no se palpa glndula tiroides. Pulso carotideo presente sin
ingurgitacin venosa
Normolineo, movimientos de amplexin y amplexacin simtricos,
campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos rtmicos
con buen tono e intensidad
Abdomen con peristalsis ligeramente incrementada, blando y depresible,
no doloroso
Extremidades sin presencia de alteraciones, articulaciones no dolorosas,
buen tono muscular, extremidades plvicas integras sin alteraciones de
la sensibilidad. Fuerza muscular conservada 5/5 en escala de Daniels.
En extremidad superior derecha con herida amplia con penrose, salida
escasa de lquido serohemtico, dermoabrasin a nivel de la cresta
iliaca derecha posterior, extremidades inferiores integras con pulsos
presentes y llenado capilar inmediato
No hay alteraciones
Paciente orientado, activo y reactivo a estmulos, sin movimientos
anormales. Se encuentra consciente neurolgicamente con Glasgow de
15 puntos, cabeza con presencia de hematoma subgaleal
parietotemporal derecho, con heridas suturadas a nivel del hueso
frontal. Ojos simtricos, parpado superior izquierdo con leve equimosis,
pupilas reactivas al estmulo luminoso
ROTs sin alteraciones, reflejos superficiales sin alteraciones
No se observaron reas de resequedad o hipersudoracipon, uniformidad
de la temperatura
No se encuentra limitacin al movimiento pasivo, no existe rigidez ni
datos de debilidad, buen tono muscular
Sin datos de espasticidad ni miclonias o tics

LABORATORIO Y GABINETE

FORMULA ROJA
HEMOGLOGINA
HEMATOCRITO
C.M.H.G
FORMULA
BLANCA
LEUCOCITOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
SEGMENTADOS
EN BANDA

HEMATOLOGIA
RESULTADOS
CIFRAS NORMALES
HOMBRES
MUJERES
12.6
13 16 gr/dL
12 14 gr/dL
37.2
37 48%
36 42%
33.9
32 40%

18700
5000 10 000x mmc
33
24 35%
1
1 5%
2
0 3%
0
0 1%
64
60 65%
0
0 5%
ANTERACIONES ERITROCITARIAS
TIPO SANGUINEO
O
Rh: positivo
SEDIMENTACIN GLOBULAR
0 6 mm/h 0-15mm/h
PRUEBAS DE COAGULACIN
T. PROTOMBINA
13.6 seg
80 100% Act/12 14.5 seg
T. T PARCIAL
32.7 seg
25 45 seg
PLAQUETAS
329 000
150 000 400 000 xmm3
LEU
LI
MO
GR
LI#
MO#
GR#
ERI
Hb
Hct
VCM
HCM
CHCMM

18.7
33.1
2.5
64.4
6.2
0.5
12
4.21
12.66
37.2
88.3
30.0
33.9

x10 3/uL
%
%
%
x10 3/uL
x10 3/uL
x10 3/uL
x10 3/Ul
/dL
%
fL
Pr
R/Dl

4.5
20.5
1.7
42.2
1.2
0.1
1.4
4.00
11.0
35.0
80.0
27.0
33.0

10.5
51.1
9.3
75.2
3.4
0.6
6.5
6.00
18.0
60.0
99.0
31.0
37.0

ADE
PLO
VPM
Pot
ADP

13.5
329
8.9
.294
15.4 E

%
x10 3/uL
FfL
%

11.6
150.
7.6
0.190
15.5

13.7
450.
11.0
0.360
17.1

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA


FORMULA BLANCA
LEUCOCITOS
17.5 K/uL
4.5 10
NEUTROFILOS
85.0%
10 90
LINFOCITOS
7.0%
5 90
MONOCITOS
4.0%
0 10%
EOSINOFILOS
1.0%
0.5 20
BASOFILOS
0.005
03
BANDAS
3.0%
BLASTOS
0.0%
FORMULA ROJA
HEMOGLOBINA
11.10 g/Dl
12 16
HEMATOCRITO
32.9%
37 47
M.C.V
82.9 fL
80 94
M.C.H
27.6 Pg
27 31
M.C.H.C
33.7 g/dL
32 36
R.D.W
14.4%
11.5 15.5
PLAQUETAS
273.0 K/uL
130 400
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUINEO
O
RH
(+)
TIEMPOS DE LA COAGULACIN
T. PROTOMBINA
13.00 seg
12 15
T. DE PROTOMBINA %
100%
INR
0.96
0.93 1.1
T. TROMBOPLASTINA
29.00 seg
CLORO
POTASIO
CLORUROS

ELECTROLITOS SERICOS
148.0
MEq/L
4.4
106.0

GLUCOSA
UREA
CREATININA SERICA
ACIDO URICO

MEq/L
MEq/L

135.0
155.0
3.6 5.5
90.00
110.00

QUIMICA SANGUINEA
115
22.0
0.60
5.5

65 110 mg/dL
16.00 50.00 mg/dL
0.40 1.40 mg/dL
2.5 9.9 mg/dL

COLESTEROL TOTAL
NITROGENO URICO

80.0
10.2

156.00 200.0 mg/dL


7.56 23.43 mg/dL

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO


BILIRRUBINA DIRECTA
0.4
0.9 0.40 mg/Dl
BILIRRUBINA INDIRECTA
0.4
Hasta 0.9 mgDl
BILIRRUBINA TOTAL
0.8
0.1 1.30 g
GAMMA GLUTAMIL
42.0
Mujeres 12.43 U/L
TRANSPEPTIDASA
Hombres 15.73 U/L
FOSFATASA ALCALINA
278.0
36 125 U/L
TRANSAMINASA P.
71.0
TRANSAMINASA OXALACETICA
123.0
Mujeres 14.36 U/L
Hombres 17.09 U/L
PROTEINAS TOTALES
7.5
ALBUMINA SERICA
4.0
3.50 3.40 gr/L
GLOBULINAS
3.5
2.50 3.40 gr/L
RELACIN A/G
1.1
Hasta 1.4 gr/L
DIAGNOSTICO
DX POLICONTUNDIDO / TCE I

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

Horas despus del ingreso de paciente se encuentra tranquilo, consciente,


orientado en espacio y tiempo pero no recuerda sucesos anteriores al
accidente , crneo normoencfalo con presencia de hematoma parietooccipital derecho, herida en la regi frontal izquierda de 3 a 4 cm suturadas
con punto subdrmico, herida preauricular extensa que abarca toda la
extensin de la oreja suturada con puntos simples separados presentando
sangrado leve activo, adems de presentar dermoescoriacin de esa
misma regin, brazo derecho con herida afrontada con puntos simples
separados en forma de V que abarca regin posterior a nivel de cresta
iliaca derecha que involucra solo piel, campos pulmonares limpios con
adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad y frecuencia, abdomen blando, depresible, leve dolor a la
palpacin profunda, peristalsis presente, no se palparon megalias,
extremidades inferiores integras sin edemas.
Tx. Se deja en ayuno con soluciones en requerimientos. Se realiza
limpieza, supuracin de las heridas asi como cambio de apsitos en brazo
derecho, se inicia clindamicina, amikacina, fenitoina y ketorolaco. Se coloca
collarn rgido.

24 de septiembre del 2015 a las 22_30 hrs


Masculino de 13 aos de edad quien se encuentra en el servicio con el
diagnostico de policontundido /TCEI. Con Glasgow de 15 puntos, cabeza
con presencia de hematoma subgaleal parietotemporal derecho, heridas
suturadas a nivel del hueso frontal, pupilas simtricas, reactivas al estmulo
luminoso, nariz con herida suturada no sangrante a nivel de dorso, pabelln
auricular izquierdo con puntos de sutura no sangrante, mucosa oral
humeda, cuello con presencia de collarn rgido, trax simtrico,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, depresible. No doloroso,
diuresis presente, extremidad superior con herida amplia con penrose,
salida escasa de lpiquido serohematico, desmoabrasin a nivel de la cresta
iliaca derecha posterior, extremidades inferiores integras con pulsos
presentes y llenado capilar inmediato.
Se recaba TAC de crneo la cual se observa normal. Signos vitales: T/A:
110/60 FC: 86 x FR: 20x T: 36.5C
Tx. Se suspende la fenitoina y amikacina

25 de septiembre del 2015 a las 9:50 hrs


Masculino de 13 aos que cursa su primer dia en EIH con el diagnostico
de policontundido y TCE I. signos vitales T/A: 110/60 FC: 85 x FR:21 x T:
36.5C en la exploracin presento Glasgow de 15 puntos. Refiere cefalea
moderada que cede ante la administracin de ketorolaco. Pupilas isocoricas
normoreflexicas, herida en regin nasal suturada, disminuyo el sangrado
activo, los puntos del pabelln auricular izquierdo no sangrantes, cuello sin
datos patolgicos, mucosas orales hidratadas, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen blando, depresible, extremidad superior derecha con
herida suturada con presencia de penrose drenando material
serohematico.paciente estable no rpresenta datos neurolgicos de presin
intracraneal, se reporta como delicado

25 de septiembre del 2015 a las 13:10 hrs


Masculino de 12 aos de edad, diestro, sano, que fue atropellado el da 24
de septiembre y diagnosticado con TCE I se encontr somnoliento con
otorragia izquierda, pupilas isocoricas, visin preservada, movimientos
oculares normales, movimiento de las cuatro extremidades sin afectacin,
TAC de crneo revel ausencia de hemorragias, no hay hidrocefalea ni
neumoencfalo. No requirindose manejo quirrgico.
Tx. Hospitalizacin por 5 das con doble antimicrobiano para prevenir
neuroinfeccin.

25 de septiembre del 2015 a las 14:30 hrs


Masculino de 13 aos quien cursa con diagnostico de policontundido / TCE
I. estable con signos vitales normales, activo, reactivo con mucosa oral
humeda, buena coloracin de piel y tegumentos, presencia de
dermoabrasiones en nariz con presencia de tapn en el odo izquierdo el
cual presenta escaso sangrado. Presencia de dermoabrasiones en

extremidades inferiores y trax, abdomen blando, depresible con peristalsis


presente, no se presentan visceromegalias. Metablicamente estable,
afebril, neurolgicamente integro, extremidades integras con pulsos
presentes, llenado capilar inmediatos. Paciente delicado. Pronostico bueno.
Tx. Se agreg cefotaxima, se continu con la clindamicina

ANEXOS
Escala de Daniels

Escala de Glasgow

TCE en pacientes pediatricos


Se define como traumatismo craneoenceflico (TCE) cualquier alteracin fsica o
funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el enc- falo o alguna de sus
cubiertas. Esta definicin incorpora los cdigos 800-804.99 (fractura craneal y de los
huesos de la cara) y 850-854.99 (traumatismo intracraneal sin fractura de crneo) del CIE9 MC. El TCE infantil constituye un motivo frecuente de consulta en Urgencias. Aunque en
su mayora no conlleva consecuencias graves, el TCE supone la primera causa de muerte
y discapacidad en nios mayores de 1 ao en los pases desarrollados. Se estima que 1
de cada 10 nios sufrir un TCE no banal a lo largo de la infancia. Por otra parte se
considera que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en nios menores
de 12 meses que en el resto de edades peditricas.
Comparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con
mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.
Esta mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a una superficie craneal
proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente dbil, un plano seo
ms fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina
dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin. Un TCE genera
distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de aparicin. Esta
diferenciacin ha de ser considerada en el manejo diagnstico y teraputico del paciente:
Dao cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del
traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin
en la substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones

vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son dif- cilmente
modificables por la intervencin teraputica. Dao cerebral secundario. Resulta de los
procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria, y
contribuyen al dao y muerte neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema
cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un
intervalo variable de tiemManejo del traumatismo craneal peditrico Ignacio Manrique
Martnez1, Pedro Jess Alcal Minagorre2 1Director Instituto Valenciano de Pediatra.
Valencia. 2Centro de Salud de Alfaz del P, Alicante. 24 po desde el traumatismo. A nivel
sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden
producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin
arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del
primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.
El primer paso ante todo nio con TCE es garantizar los ABC (va area, Ventilacin y
circulacin) (Nivel de evidencia B). Cualquier otra actuacin es secundaria a esta
prioridad. La inmovilizacin de la columna cervical con collarn semirrgido y movilizacin
en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesin medular (Nivel de
evidencia B). Debido a que los lactantes tienen un mayor riesgo de lesin intracraneal
(Nivel de evidencia B) se propone la diferenciacin de los pacientes en dos grandes
grupos, en funcin de que sean mayores o menores de 2 aos. En ambos se determina el
riesgo de lesin cerebral (alto, medio y moderado) en funcin de la historia clnica, la
exploracin fsica, y el mecanismo accidental. Segn el riesgo de lesin intracraneal se
establece la necesidad de pruebas de imagen, los cuidados y el periodo de observacin.
Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos
con que la gran mayora de los nios no requiere ms que unos cuidados sencillos y
estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas
ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico. Nuestra actuacin en un Servicio de
Urgencias debe quedar limitada a los nios con TCE mnimo o leve, ya que el nio con
TCE moderado o grave debe ser controlado por neurocirujano y trasladado a UCI.

COMENTARIO PERSONAL
A mi parecer el manejo que se le estuvo haciendo al paciente con TCE I fue de gran
importancia, ya que aunque no fue tan severo el dao se estuvo vigilando constante
mente, la exploracin fsica que se le estuvo haciendo fue muy detallada cfalo-caudal sin
olvidar ningn detalle ya que en estos pacientes se les debe estar vigilando
constantemente, ya que aparentemente puede parecer estable pero posteriormente
puede tener alguna complicacin por eso fue de gran importancia las TACs que se le
estuvieron tomando para ver si tena algn dao en el cerebro lo cual por fortuna no tuvo.
El tratamiento depender mucho del grado del traumatismo, en este caso se le dio ayuno
ya que como probablemente el cerebro estara con edema podra estar comprimiendo el
centro del vmito ocasionando el vmito, por eso se mantuvo con soluciones, adems de
administrarle antibiticos para prevenir una posible infeccin ya que tena heridas aunque
estuvieran suturadas podran infectarse, se le administr analgsicos para la cefalea y
alguna molestia que tuviera y antiinflamatorios.
Estos casos de traumatismo crneo enceflico son muy frecuentes y tambin mayormente
en pacientes peditricos ya que estos an no tienen el suficiente autocuidado y dependen

de los mayores para estarlos cuidando, es por ello que son ms propensos adems de
que sus huesos an no tienen la suficiente madurez.