NEUROCIENCIA CLNICA

UNA EXPLICACIN DE LOS TRASTORNOS, DEFECTOS

Y DETERIOROS NEUROPSQUICOS DE LA
PERSONALIDAD

PEDRO ORTIZ C.

Lima-Per
2009

NDICE
INTRODUCCIN
SECCIN I
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1.

La relacin sociedad-conciencia-personalidad

2.

La explicacin de la enfermedad y del enfermo

SECCIN II
TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSQUICA PERSONAL
1.

Trastornos de la actividad gentica

2.

Trastornos de la actividad metablica

3.

Trastornos de la actividad funcional

4.

Trastornos de la actividad inconsciente

5.

Trastornos de la actividad preconsciente

6.

Trastornos de la actividad subconsciente

7.

Trastornos de la actividad epiconsciente

SECCIN III
DEFECTOS Y DETERIOROS DE LA ACTIVIDAD NEUROPSQUICA
PERSONAL
1.

Defectos del desarrollo formativo de la conciencia

2.

Deterioros del desarrollo involutivo de la conciencia

INTRODUCCIN

Una mirada retrospectiva de la historia de las Ciencias Mdicas nos

muestra cun deseable hubiera sido que desde su nacimiento como
especialidades mdicas la Neurologa y la Psiquiatra constituyeran una
disciplina integrada. Es posible que esta fuera la intencin cuando algunos
de sus pioneros practicaron una Neuropsiquiatra. Pero, como este
ensamble no ha sucedido, ahora se practican como listas aisladas de
problemas neurolgicos y de problemas psiquitricos. La bsqueda de
integracin se da ms como la bsqueda de trastornos psiquitricos en
pacientes con lesiones neurolgicas, y de lesiones neurolgicas en
pacientes psiquitricos; ni siquiera como la construccin de una teora
neurolgica que explica los trastornos psquicos, y menos todava como
una teora psiquitrica que explica los trastornos neurolgicos. Como
veremos en seguida, an es posible replantear este proyecto de
integracin; pero ya no a partir de la prctica de estas disciplinas mdicas,
sino de las teoras neuropsicolgica y psicopatolgica.
En efecto, es verdad que se requiere de una urgente integracin de la
teora, aunque ya no de la prctica de la Neurologa y la Psiquiatra, y que
la neurociencia sea el puente apropiado (Martin (2002). Sin embargo,
antes de intentar una propuesta integradora en base a los aspectos que
facilitaran dicha integracin, habra que analizar ms bien los
fundamentos o los argumentos que determinan y mantienen la separacin
entre la Medicina Biolgica acerca de los males del organismo y la
Medicina Psicolgica acerca de los males del psiquismo, para de esta
manera arribar, en dicho nivel terico, a una explicacin acerca de qu
procesos sociales han determinado la escisin entre la Psicopatologa y la
Neuropsicologa; un problema que debe tomar en cuenta, en un campo
an ms amplio, las serias dificultades que se encuentran en la integracin
de las Ciencias Naturales con las Ciencias Sociales (Ortiz, 2004; 2009). O

como tambin se dice, entre las ciencias objetivas y las humanidades

(Wulff, 1999). No nos cabe la menor duda que slo despus que se hayan
resuelto estas contradicciones ms amplias, en cuya raz est, en efecto, el
problema del dualismo, podramos llegar a comprender que slo una
neurociencia social, y no la neurociencia natural (cognitiva o afectiva),
puede servir para avanzar en este proyecto de integracin, no slo en el
plano gnoseolgico, sino en el plano de la prctica del cuidado de la salud
y la educacin, y especialmente en lo que ahora ser nuestro objetivo
principal: el de la atencin mdica de las personas en formacin,
maduras y ancianas con trastornos, defectos o deterioros de su actividad
psquica. El proyecto implica, sin embargo, la solucin del mencionado
problema ontolgico del dualismo vigente, en cualquiera de sus formas
histricas.
Veamos, en primer lugar, cun difcil ha sido y podra ser la
integracin de la Psiquiatra con la Neurologa, a pesar de que el objeto de
estudio, nada menos que el cerebro, es el mismo para ambas disciplinas.
Se dice ahora que tal integracin podra encontrarse en las neurociencias
(naturales), como acabamos de sealar. Sin embargo, no creemos que tal
integracin sea posible, adems de innecesaria; dado que, como toda rama
de la Medicina, son disciplinas aplicadas, y cada una de ellas tiene su
propio campo de aplicacin. Sin embargo, esta afirmacin no invalida la
necesidad de una teora que, manteniendo la separacin u oposicin entre
ambas disciplinas, explique los procesos neuropsquicos de tal manera
que se descarten, superndolas lgicamente, las viejas teoras que no han
resuelto el problema del dualismo mente-cerebro; aunque esta solucin,
en vista de la experiencia de siglos, requiere de una lgica no
especulativa, no metafsica, sino de una lgica que explique la unidad de
la diversidad, cmo las cosas son y no son al mismo tiempo, y como la
cantidad se convierte en calidad.
Esta propuesta significa que una solucin de los dilemas que se
generan en la atencin mdica del llamado enfermo mental, como del
enfermo orgnico, debera empezar por plantear, por lo menos en una
primera aproximacin, una integracin ya no entre dos disciplinas
prcticas, sino entre dos ciencias tericas, como son la Psicopatologa y la
Neuropsicologa. Pero, insistimos, para que esta integracin tenga lugar,
se tiene que reconsiderar cun difcil ha sido, y seguramente seguir
siendo, realizar este proyecto por medio de las neurociencias actuales,
enmarcadas como estn dentro de las ciencias naturales. Empecemos, por
ejemplo, a buscar respuestas a preguntas como estas: puede integrarse
una Psicopatologa que no ha definido la naturaleza de su objeto, cual es
la enfermedad mental, y cuya teora se ha diversificado en un manojo
de modelos de corte naturalista y metafsico biomdico, conductista,

psicodinmico, sociolgico, por ejemplo, todos los cuales propugnan

que los trastornos afectivos y mentales tienen una causalidad hipottica o
son causados por alteraciones de tal o cual molcula? En la vertiente
opuesta, puede integrarse una Neuropsicologa cuyo repertorio incluye a
los trastornos cognitivos como si fueran sndromes orgnicos causados
supuestamente por lesiones anatmicamente comprobadas del cerebro?
Pareciera que ambas teoras parecen haber sido elaboradas como para que
no se integren jams; lo cual explica por qu hasta ahora, los intentos de
integracin se reducen a invocar, por un lado, que el neuropsiclogo
estudie tambin las reacciones psiquitricas del paciente ante los
trastornos orgnicos focales de su cerebro, y por otro, que el
psicopatlogo investigue los aspectos neuropsicolgicos de las
enfermedades mentales.
A este respecto, es de inters sealar que las diversas formas de
desorganizacin de la actividad personal, especialmente aquellas que
limitan las capacidades psquicas de la personalidad en una sociedad
dada, han sido clasificadas, dentro de la perspectiva reduccionista, de tal
modo que los trastornos psquicos determinados por procesos
patogenticos son temas de la neuropsicologa, la neurologa y la
fisiopatologa. Como se sabe, dichas disciplinas se han limitado al estudio
de los trastornos cognitivos, supuestamente conscientes, como si ellos
fueran causados exclusivamente por lesiones anatmicas del cerebro. Por
otro lado, tambin debemos recordar que, bajo la perspectiva metafsica,
se ha supuesto que los trastornos afectivos seran slo inconscientes y
causados por conflictos interpersonales o subjetivos; aunque, al tomarse
nota que estos trastornos psquicos tambin se expresan somticamente,
se ha tenido que introducir toda suerte conceptos como los de
conversin, somatizacin, trastorno somatomorfo, etc. y de
explicaciones ad hoc, como son la teora de la enfermedad psicosomtica,
de la reacciones psicofisiolgicas, as como las ciencias de la
Psicoinmunologa,
la
Psiconeuroinmunologa,
la
Psiconeuroendocrinologa, cuyas explicaciones mecanicistas se han
reducido igualmente a las especulaciones sobre las redes neurales o
molculas supuestamente involucradas en tal o cual enfermedad.
En realidad, as como la Neuropsicologa ha sido reducida a una
fisiopatologa de los sntomas psquicos, esto es, a una disciplina mdica
que correlaciona los sntomas psquicos con lesiones anatmicas del
cerebro; as tambin la Psicopatologa ha sido reducida a la teora de los
sntomas afectivos y mentales en ausencia de signos neurolgicos, como
bastante en serio aseverara Henri Miller, el neurlogo, en su clebre
alocucin inaugural del Simposio de la Asociacin Psiquitrica Mundial,
realizado en Londres, el 17 de noviembre de 1969.

En el presente libro sobre Neurociencia Clnica desarrollamos, en

primer lugar, una teora que integra la teora neuropsicolgica y la teora
psicopatolgica, como explicacin de los trastornos, defectos y deterioros
de la actividad neuropsquica de una personalidad. Y, en segundo lugar,
intentamos demostrar que esta teora puede servir de fundamento para una
prctica del cuidado de la salud y la atencin mdica que comprenda a las
personas en su real integridad, autonoma y dignidad.
Satisfacer estos objetivos requiere de una teora que debe ser lo
suficientemente distinta como para parecer extraa y, sobre todo,
controversial. Por eso es que el estudioso que busca encontrar en este
libro un conocimiento ms aproximado del cerebro de las personas, no
debe tomar las palabras claves en su significado de sentido comn, sino
dentro del contexto de la concepcin que lo sustenta. Al mismo tiempo,
no debe tomar el libro como una relacin de todos o los ms recientes
avances en el conocimiento emprico del cerebro del mamfero en
general, sino como una manera de explicar a la persona enferma, cuando
ha tenido el infortunio de tener o sufrir un defecto, deterioro o trastorno
de su corteza cerebral, el constituyente superior de su cerebro, y ste de su
sistema nervioso.
A este respecto, el problema es que los profesionales mdicos y de la
salud nos hemos formado aceptando que la medicina que naci como
filosofa natural con Hipcrates (quien asumi y sistematiz la medicina
de las antiguas culturas de la India, Egipto y Asia Menor), es una prctica
asistencial en la que basta una semiologa para descubrir los sntomas y
una anatoma para diagnosticar la enfermedad. Esta manera de hacer
medicina se convirti en una ciencia aplicada despus del Renacimiento,
cuando al florecer las ciencias naturales, especialmente la fsica, surge
una fisiologa como la fsica de los organismos, y tiempo despus una
fisiopatologa que subrepticiamente se convirti en la teora de toda la
Medicina. Y, a pesar de que ahora su fundamento es la Biologa (la
Medicina se define como Biologa aplicada), es interesante que ni los
importantes avances de la Gentica y de la Biologa molecular han
disminuido la importancia de la Fisiopatologa como ciencia fundamental
de la Medicina. Pero, en este desarrollo, cmo quedaron la explicacin y
la atencin de los sntomas mentales? En la prctica, en ausencia de una
anatoma y una fisiopatologa, quedaron fuera del campo de la Medicina,
muy a pesar de que en el siglo XIX empez a delimitarse el campo de la
Psiquiatra como rama de la Medicina para el tratamiento de las
enfermedades mentales. Ahora somos testigos de las inmensas
dificultades que se tienen que superar para explicar las enfermedades
mentales por una fisiopatologa, e inclusive por la ms reciente, pero
incipiente y catica neuroqumica, las mismas que resultan ser

prcticamente incongruentes con la propia Psicopatologa, a pesar de las

propuestas que hiciera la Medicina psicosomtica. Debe pues llamar la
atencin que persistamos en la bsqueda de una teora que ayude a
resolver esta separacin entre la medicina de lo orgnico y la medicina de
lo mental, un tema que est ntimamente ligado a un problema cuya
solucin ha resultado ser fundamental para el desarrollo de las ciencias
del hombre, en salud y enfermedad, que no es otro que el ya planteado de
la relacin entre mente y cerebro.
En realidad, la integracin de la Neurologa y la Psiquiatra, o mejor,
la integracin de Psicopatologa y Neuropsicologa, no tiene que ser una
suma de teoras o ideas, ni el resultado de haber asumido una posicin
eclctica ante ellas; ni siquiera una estrategia pragmtica, sin una teora
que medie entre ellas, que slo cumpla ciertos objetivos medibles.
Requiere, en primer lugar, de una previa integracin de las ciencias
naturales dentro de las ciencias sociales; en segundo lugar, de una fusin
dialctica de la teora y la prctica de las disciplinas de la mente y del
cerebro, y en tercer lugar, de una concepcin del hombre que explique las
relaciones que efectivamente se dan la sociedad, la conciencia y la
personalidad. De lo contrario, el dualismo seguir siendo el cuestionado
fundamento y sostn de la divisin pragmtica del trabajo entre quienes
atienden los problemas de la mente y quienes atienden los problemas del
cerebro.
En vista de la necesidad de responder a los requerimientos de los
pacientes, quienes estn cada vez ms atentos al trato moral que deben
recibir, hemos optado por un esquema y una explicacin de la enfermedad
en general y de los trastornos neuropsquicos que podran presentar, en
particular, basndonos en una concepcin del hombre, que es
precisamente aquella que nos ha permitido superar, hasta donde podemos
colegir, el viejo problema de la relacin cerebro-mente en trminos de la
relacin, doblemente determinada, que existe entre la sociedad, la
conciencia y la personalidad.
Dentro de este proyecto, esperamos que los problemas de salud
neuropsquica puedan explicarse mejor dentro de una teora informacional
de la personalidad; pues desde que propusimos esta manera de explicar al
hombre (Ortiz, 1994), tuvimos que aceptar el reto de superar los
problemas generados por el cisma entre la teora de la mente y la teora
del cerebro, cisma que, a decir verdad, es la causa y el efecto del cisma
entre Psiquiatra y Neurologa, con la consiguiente divisin del trabajo
entre psiquiatras y neurlogos, cuyas consecuencias muchos pacientes
lamentan.

La comprensin y aplicacin clnica del esquema conceptual de la

Neurociencia clnica que desarrollaremos en el presente texto presupone,
en efecto, una concepcin integrada del sistema vivo, la sociedad, la
conciencia y la personalidad, y por lo tanto, una concepcin cientfica
social del cerebro y el sistema nervioso de las personas. No se basa en la
concepcin metafsica del Hombre, que implica el modelo idealista del
hombre animal, aislado, abstrado de la sociedad, escindido en mente y
cerebro, o mente y cuerpo; dotado de una espiritualidad ahistrica,
supuestamente inmaterial; esto es, la concepcin que hace decir a muchos
que el cerebro humano no la persona razona, percibe, aprende, etc.,
como hace el resto de los animales, a misma que reduce la actividad
psquica a las funciones del cerebro, o a las cualidades emergentes de las
neuronas, sin preocuparse de las diferencias esenciales que existen entre
el cerebro de las personas y el cerebro de los mamferos, ms all de sus
dimensiones fsicas y de su complejidad.
Esta Neurociencia Clnica se fundamenta en una Psicobiologa
Social, la misma que la definimos como la teora integrada acerca de los
niveles de organizacin: celular, metablico, funcional, inconsciente y
consciente de la personalidad. En tal sentido, la Neurociencia Social es la
teora del sistema nervioso personal, cuya finalidad es la explicacin de la
actividad psquica de la personalidad. Esta Neurociencia integra lo que
clsicamente era la teora neuroanatmica, neurofisiolgica, neuroqumica
y neuropsicolgica naturales, pero incluidas dentro de las Ciencias
Sociales, a fin de lograr una explicacin informacional de los procesos
celulares, metablicos, funcionales y psquicos del cerebro de las
personas, tanto en sentido epigentico como sociocintico. Esta
Neurociencia Clnica viene a ser, entonces, la teora que explica los
trastornos, defectos y deterioros del sistema nervioso personal,
independientemente de si los procesos que los determinan son
extrnsecos, propiamente mrbidos (como traumatismos, aterosclerosis,
intoxicaciones, degeneraciones, neoplasias, infecciones, etc.), o son
inherentes al desarrollo, evolutivo o involutivo, de la personalidad.
Una Neurociencia Social que cumple con estos criterios, debe ser el
fundamento de una estrategia de atencin mdica y de salud, en cuanto
tenga que contribuir a la promocin de la salud integrada a la educacin,
y a la recuperacin y prevencin de tales perturbaciones de las personas.
Tal teora tiene que ser diferente de una Neurociencia natural que explica
la actividad psquica no consciente, normal o no, de los animales, a partir
de sus procesos genticos, metablicos y funcionales, y a base de sus
relaciones con su entorno local. Para el caso de la explicacin de la
actividad psquica de una persona, se requiere de un enfoque
sociobiolgico dialctico que explique su actividad psquica, consciente e

inconsciente, no slo desde su punto de partida gentico, metablico y

funcional, sino tambin desde su base social. Por lo tanto, una
Neurociencia Clnica, para que pueda ser aplicada en la atencin mdica,
el cuidado y la educacin de las personas, debe explicar, desde un punto
de vista ms amplio, la doble determinacin patogentica y patocintica
de los trastornos de un enfermo, as como la doble determinacin
epigentica y sociocintica de los defectos y deterioros de la actividad
psquica de una persona; todo ello acorde con una teora de la doble
determinacin epigentica y sociocintica de la personalidad normal. Por
estas razones, aunque en presente texto se dar especial nfasis a la
explicacin
de
los
trastornos
neuropsquicos
determinados
patogenticamente (a partir de algn trastorno gentico, metablico,
funcional o psquico del cerebro), tambin intentaremos desarrollar una
explicacin de los procesos que determinan patocinticamente los
trastornos de la misma actividad neuropsquica personal.
Nos parece deplorable que se haya atendido a los enfermos, por lo
menos en los ltimos siglos de predominio de la ciencia natural, bajo la
concepcin del hombre-primate, no porque lo denigre, sino porque la
teora de la salud y la educacin que se sustenta en este concepto, es
lgicamente incompatible con la moral que se sustenta, en realidad, en
una teora tica elaborada para la sociedad y las personas que se forman y
trabajan dentro de ella. En ltimo anlisis, lo que ha hecho la ciencia
natural es reducir al hombre al nivel de los seres vivos sin conciencia. En
dos siglos de historia de la medicina basada en la ciencia natural, los
mdicos y los profesionales de la salud y la educacin, muy rara vez
cuestionaron la falta de una teora de la sociedad y la conciencia que
realmente tome en cuenta la dignidad, la autonoma y la integridad de las
personas en su real posicin, es decir, dentro de una sociedad que, al ser
una organizacin supraindividual, es cualitativamente distinta de
cualquier forma de organizacin multiindividual que exista en la
naturaleza.
Lgicamente que nadie se atrevera a negar nuestra condicin de
seres vivos; pero es inaceptable que todos aquellos atributos que nos
caracterizan hayan sido reducidos, relegados o ignorados para
convencernos de nuestra animalidad. Nadie tampoco se atrevera a negar
nuestra condicin animal que la heredamos de toda el desarrollo evolutivo
de los mamferos hasta los primates. Pero s nos atrevemos a sealar que
los hombres actuales, aunque tuvimos los atributos ms esenciales de los
gorilas y chimpancs cuando fuimos homnidos, hace unos seis millones
de aos, nuestra reciente evolucin, sin embargo, nos ha llevado ms
lejos, y despus de un largo proceso de hominizacin, luego otro de
humanizacin, asistimos ahora al ms reciente proceso de socializacin,

dentro del cual resulta fundamental la formacin moral de las personas.

Para quien desconoce esta historia sera bueno preguntarle: no ser que
la propia concepcin zoolgica del hombre sea la que de algn modo
determina la deshumanizacin de la atencin mdica, la
despersonalizacin del trato a los pacientes y la mercantilizacin de los
servicios, que tanto se critica a los actuales sistemas de salud y
educacin?
Por otro lado, hasta cuando estaremos a la espera de una nueva
definicin de la enfermedad o de una nueva teora acerca del proceso
salud-enfermedad? Hasta cuando la neurociencia ser la bsqueda de
correlaciones entre un sntoma o sndrome y la lesin cerebral que
supuestamente es su causa? Qu es lo que tiene que suceder para
entender que, al lado de los trastornos que ms los conocemos como
enfermedades, tambin hay procesos psquicos anormales que, en algunos
casos, son defectos del cerebro y, en otros, un deterioro del mismo por
efecto de la edad o de las condiciones de vida donde las personas tienen
que satisfacer las necesidades que la propia sociedad les ha creado?
Se trata solamente de descubrir nuevos sndromes, nuevas
correlaciones, nuevas teoras para cada nuevo sntoma descubierto, de
nuevas molculas para darnos por satisfechos de que ya tenemos la
explicacin de un cada vez mayor nmero de enfermedades? Seguiremos
slo a la espera de nuevos tests, de nuevas tcnicas de tratamiento y de
rehabilitacin, en vista de nuestras limitaciones y fracasos en la atencin
de los lesionados cerebrales? Creemos que es tambin el momento de
definir y explicar no slo la patognesis de los sntomas, sino las
condiciones y procesos sociales que determinan aquellos trastornos,
defectos y deterioros que limitan, desvan o alteran el desarrollo pleno de
las capacidades de las personas. Lo cual, obviamente, no significa dejar
de lado la investigacin de los procesos mrbidos de orden gentico,
metablico o funcional que bien sabemos determinan los trastornos ms
graves que afectan a estas personas.
Como venimos sealando, en este libro tratamos de explicar los
trastornos de ndole neuropsquica que tienen o sufren las personas, que
son determinados no slo patogenticamente (desde la actividad
bioqumica de las clulas corporales) sino tambin patocinticamente
(desde la sociedad). El propsito es lograr una explicacin integrada de
tales trastornos, as como ofrecer un marco ms apropiado para la
bsqueda de soluciones teraputicas igualmente ms apropiadas y por
tanto ms eficaces para superarlos. Con este objetivo dedicamos parte del
texto a la elaboracin de una teora de los defectos y deterioros del
desarrollo formativo e involutivo, respectivamente de la actividad

psquica personal, de modo tal que se supere la vieja discusin sobre la

naturaleza de los llamados problemas de aprendizaje, trastornos de
personalidad, deterioro normal por la edad, entre otros de ndole similar.
El presente no pretende ser un texto enciclopdico y totalmente
actualizado acerca de los trastornos neuropsquicos, tal como los
habremos de definir. Nuestra intencin es ofrecer ms bien un plan de
trabajo basado en una comprensin, suponemos ms integrada, de los
problemas de naturaleza psquica que afectan a una personalidad, en
cualquier etapa de su vida, y que comprometen principalmente el nivel de
la conciencia. Estos son justamente los problemas que ms limitan el
desarrollo integral de las personas, en una dimensin que, creemos, no ha
sido valorada debidamente. Por esta razn, el libro est estructurado de tal
modo que pueda servir en el trabajo profesional de mdicos,
especialmente neurlogos, psiquiatras y neurocirujanos, pediatras y
geriatras; as como de los profesionales de la salud, en especial psiclogos
clnicos y tecnlogos mdicos, y espero, de pedagogos interesados en los
problemas del desarrollo formativo de nios y adolescentes.
Para una revisin de los datos empricos acerca del cerebro y el
sistema nervioso, y la confrontacin de las explicaciones tericas
disponibles, pueden consultarse los diversos textos de neurociencia bsica
y de neuropsicologa clnica; por ejemplo: Luria (1966), Elis y Young
(1990), Fogel y otros (1994), Bear y otros (1996), Graham Beaumont y
otros (1996), Gil (1999), Parkin (1999), Kandel y otros (2000), Heilman y
Valenstein (2003), Purves y otros (2006), Freidas (2002), Ropper y Brown
(2005), Kolb y Whishaw (2006), Cardinali (2007), Pea-Casanova
(2007); donde adems se encontrarn las referencias respecto de muchos
trabajos originales. Los temas psicopatolgicos se encuentran asequibles
en los textos de psiquiatra y de psicopatologa, como los de Perales y
otros (1998), Berros (1996), Alarcn y otros (2005), Lishman (1978),
Delgado (1993), Vallejo (1998), Kaplan y Sadock (1995). En nuestro
propio material publicado (Ortiz, 1996, 1998, 1999, 2003, 2004, 2006,
2009), se podr encontrar los fundamentos tericos del presente texto.

SECCIN I
CONCEPTOS FUNDAMENTALES

En la tradicin neuropsicolgica del siglo XX, enmarcada dentro de

la concepcin hipocrtica, en realidad distorsionada del enfermo, y la
concepcin virkoviana igualmente distorsionada de la enfermedad, el
problema del diagnstico se reduce a correlacionar el sntoma o sndrome
abstrado del contexto de la historia del paciente, con una lesin cerebral
cuya existencia podra confirmarse, como no tambin, por medio de
exmenes auxiliares. El modelo no ha sido modificado y mucho menos
cambiado hasta la actualidad, pero ha mejorado su aplicacin con la
introduccin de los modernos procedimientos de diagnstico y
tratamiento. Ahora ya no se espera la confirmacin del diagnstico por
medio de la necropsia, sino que se facilita por medio de las imgenes del
cerebro obtenidas por tomografa computarizada, por resonancia
magntica nuclear o por emisin de positrones, por ejemplo. Sin embargo,
en vez de incentivar la observacin clnica, el uso de estos instrumentos
ha llevado a una desvalorizacin absurda, ilgica, del examen clnico
psicolgico.
En efecto, en la prctica mdica cotidiana, ya no se exige el estudio
detallado de los trastornos psquicos que pudiera tener un paciente
inclusive cuando hay sntomas de alarma, como edema de papila, dficit
motor o sensorial, crisis epilpticas, sino que se apela, con un criterio
pragmtico, a uno de los exmenes mencionados. Una vez descubierta la
lesin, se indaga por su naturaleza patolgica y se prescribe un
tratamiento, si lo hay; de lo contrario, slo queda la posibilidad de
prescribir un tnico o un tranquilizante.

El razonamiento, un tanto implcito, que fundamenta esta prctica no

considera que cuando un paciente tiene un trastorno neuropsquico debe
ser tratado del mismo modo que aqul que sufre un trastorno funcional.
Por ejemplo, si tiene crisis epilpticas, un dficit motor o sensorial,
adems del tratamiento de la lesin, el paciente necesita, por lo general,
de alguna terapia de rehabilitacin, por lo menos fsica (dgase
fisiolgica) del dficit. En el caso del paciente con algn trastorno de
naturaleza neuropsquica, no siempre est presente este inters por
ayudarle de la manera ms efectiva posible. Parece que todo el porvenir
del paciente se deja al azar, como si las contingencias de la vida cotidiana
fueran suficientes para compensar y superar el dficit provocado por el
trastorno que parece ser visto como banal o intratable. Sin duda que, en
parte por lo menos, esta actitud se explica por la falta de tcnicas
psicolgicas de recuperacin apropiadas, pues la mayora de ellas parecen
diseadas slo por sentido comn. Por ejemplo, si el paciente tiene
parlisis, hay que movilizarle el segmento afectado; si no puede hablar,
habr que hacerle repetir tantas veces como sea posible las palabras que le
faltan.
Pero el problema no est slo en la carencia o escasez de tcnicas
apropiadas para atender a los pacientes con algn trastorno de orden
neuropsquico; ni siquiera est en la carencia o escasez de recursos, como
material y ambientes adecuados, personal debidamente formado o la falta
de medios econmicos para acceder a ellos. Creemos ms bien que hay
razones ms que suficientes para sostener que el paradigma cientfico
natural del hombre, especficamente acerca de su conciencia, es lo que
est detrs de todas estas limitaciones que hacen imposible o difcil una
ayuda ms eficiente a estas personas, pues se cree que esta clase de
atencin de salud no es prioritaria. Con esto queremos decir que es
posible que una teora que se aproxime an ms a lo que en esencia son
los hombres, podra ofrecer una mejor base terica para cambiar la actitud
ante problemas de salud aparentemente invisibles, como para interpretar,
comprender y explicar los hallazgos de la observacin y la investigacin
clnica de modo ms completo e integral, y podra, adems, sentar las
bases para el diseo de mejores y ms especficas tcnicas de tratamiento
y cuidado de estos enfermos, sobre todo aquellos en quienes el trastorno
neuropsquico viene siendo visto y tratado slo sobre la base de datos
empricos y de hiptesis ad hoc para cada tipo de trastorno; pacientes en
quienes la explicacin clnica se reduce al diagnstico, es decir, a dar un
nombre a la funcin mental alterada.
Por ejemplo, ante un paciente con un cierto dficit cognitivo, es
difcil, por no decir imposible, que un terapeuta pueda tratarle de modo
coherente cuando el soporte de su intervencin es un conjunto de teoras

acerca de la atencin, otro acerca de la percepcin, y otro acerca de la

memoria, y otro de las emociones, etc., donde, adems, las teoras no se
relacionan con las propuestas para la motivacin, ni se integran entre s
dentro de la teora que debera explicar la actividad del individuo. Y si
adems no tiene los conceptos apropiados acerca de la atencin, la
percepcin, la motivacin, etc., y tiene slo la vaga idea de que los
fenmenos psquicos son una especie de propiedades, atributos,
funciones, estructuras, procesos, realidades virtuales, qualia, etc.,
necesariamente incompatibles con el modelo anatmico del cerebro del
mamfero; si el terapeuta no cuenta con los conceptos apropiados,
decamos, la atencin de las necesidades del paciente se reduce al
discurso seudocientfico, metafrico, un discurso que al final resulta
incomprensible para el paciente y su familia, y que apenas le alienta para
proseguir con su angustiante discapacidad.
Como esquema de trabajo clnico alternativo, vamos a aplicar aqu
un conjunto sistematizado de conceptos que de algn modo y hasta cierto
punto parecen franquear los lmites que han impuesto la metafsica y la
ciencia natural a las ciencias mdicas y de la salud, y por ello mismo a la
medicina, y muy especficamente a la solucin de los problemas del
dualismo, como son los de la relacin individuo-personalidad, de la
relacin entre mente y cerebro, entre otros aspectos de la teora del
hombre concreto, sano o enfermo. Ciertamente que estos problemas
tericos no tienen por qu estar divorciados de la prctica neurolgica,
psiquitrica, psicolgica y neuroquirrgica, toda vez que la integracin de
estas especialidades entre s, y con otras que tienen que ver con el
desarrollo personal, como la educacin, es cada da ms urgente. Hay que
tomar nota que todas estas ciencias tienen relacin directa con la atencin
de aquellos problemas de salud que afectan la esencia misma de los
hombres, que es ciertamente su conciencia, al mismo tiempo que tienen
que resolver los mismos problemas ticos y lgicos del diagnstico, el
tratamiento y la educacin de las personas cuya actividad neuropsquica
ha sido afectada de algn modo.
Existe aqu un serio problema de fondo que la neuropsicologa
clsica parece ignorar, a pesar del llamado de prohombres como Luria y
Sperry, quienes supieron vislumbrar, cada uno a su manera lgicamente,
que an no estaba elucidada la cuestin de la doble determinacin de los
procesos psquicos. El primero, como clnico y aprovechado discpulo de
Lev Vigotsky, insisti en la necesidad de explicar las funciones superiores
del cerebro del hombre por su determinacin social; el segundo, como
laureado experimentalista con personas, sugiri que haba que explicar la
relacin entre la mente y el cerebro en dos direcciones: del cerebro a la

mente y de la mente al cerebro. Pero nada de esto ha sido tomado en

cuenta a pesar del tiempo transcurrido. Debemos preguntarnos por qu.
Por nuestra parte, hemos sugerido que el problema planteado en
trminos de la relacin alma-cuerpo, razn-ser o mente-cerebro, se puede
resolver siempre y cuando sea replanteado dentro de la relacin ms
amplia entre sociedad, conciencia y personalidad. Hemos sealado que si
se plantea el problema en estos trminos, se podra lograr una explicacin
ms aproximada de los procesos esenciales que determinan lo que
realmente somos, y que por lo mismo, es posible lograr una explicacin
de los procesos de la enfermedad que debe facilitar una intervencin
teraputica y educacional integrada que sea al mismo tiempo ms
cabalmente tcnica, cientfica y tica.
En esta primera seccin, haremos pues un breve resumen del modelo
terico sobre el cual basamos la explicacin de los trastornos, defectos,
deterioros neuropsquicos, tal como esperamos se aplique en la prctica
clnica mdica, psicolgica y pedaggica.

1
LA RELACIN
SOCIEDAD-CONCIENCIA-PERSONALIDAD

No es una exageracin si concluimos en que la ciencia natural

aplicada al hombre ha llegado al lmite de su potencialidad explicativa:
slo puede explicar al hombre como ser humano, en el nivel evolutivo del
primate. Jams podr explicar a los hombres como miembros de una
sociedad donde forman su conciencia. Es lgico que si no puede explicar
cmo se organizan la sociedad y los individuos sociales, tampoco podr
explicar la naturaleza de los procesos de su desorganizacin, tal como
ocurre en el curso de las enfermedades de naturaleza igualmente social.
As lo demuestran la abundancia de definiciones idealizadas de la
enfermedad, la diversidad de teoras acerca de aquellos problemas de la
salud que escapan de la definicin estndar, el trato que se da a los
pacientes, desde las instituciones y empresas que ahora son los servicios
mdicos, hasta el mercado de la industria de los medicamentos y los
instrumentos de diagnstico. El problema es que la atencin y cuidado de
las personas en situacin de enfermedad, as como la educacin en
situacin de salud, coherentes con los fines ltimos de una sociedad
estructurada moralmente, requiere de una teora de las relaciones
esenciales entre la materia, la vida, la sociedad y los hombres, que
abarque desde su actividad personal integrada hasta los procesos ms
elementales de sus clulas.
En efecto, ya en otro lugar hemos sealado que hay conceptos que
dificultan la explicacin cientfica del hombre. Segn la ciencia natural se
dice, por ejemplo, que el hombre es un animal superior dotado de ciertas
caractersticas especficas. Esta aseveracin se fundamenta, sin duda, en
la concepcin metafsica de la biologa segn la cual la vida se define por

sus atributos. El hombre, es, por lo tanto, un primate perteneciente a la

especie Homo sapiens, que se caracteriza por estar dotado de alma, de
razn o de una mente, por lo que es un animal sabio, diestro, simblico,
religioso, econmico, poltico, etc., dotado de una personalidad, una
mente, una moral.
Esta definicin del hombre, desde nuestro punto de vista, es
consecuencia de que la ciencia natural yerra al ubicar a las personas
dentro del reino animalia, reduciendo su condicin social a su pretrita
condicin animal de hace seguramente mucho ms de los seis millones de
aos hasta ahora calculados. Esto significa que no se ha definido cul es
la verdadera naturaleza de la sociedad; no se ha explicado la naturaleza de
los procesos que determinan el desarrollo moral del hombre; ni se ha
definido la verdadera naturaleza de la conciencia, la motivacin, las
actitudes, el carcter y la personalidad, sino en los mismos trminos
metafsicos que separan al individuo por un lado y a sus atributos por
otro.
Tampoco la ciencia natural ha logrado explicar la naturaleza de la
mente. Es sta la suma de funciones o cualidades emergentes del
cerebro? Es la suma de facultades, estructuras, procesos o mdulos de
naturaleza inmaterial o amaterial? Y de ser alguna de estas posibilidades,
qu son en realidad? Cuntas son? Dnde estn? Cmo se integran?
Qu contienen? Lo ms claro que queda de estas especulaciones es que
la mente es, o bien un conjunto de fenmenos abstractos, ahistricos,
naturales, que se explican dentro de las concepciones dualistas del animal
espiritual, o bien un conjunto de funciones o de cualidades emergentes del
cerebro dentro de las concepciones reduccionistas acerca del animal
humano.
Respecto del mtodo por medio del cual se estudia, describe y
explica al hombre, se mantienen igualmente vigentes y sin salida alguna
las contradicciones entre el enfoque mecanicista de las ciencias naturales
y el enfoque idealista de las ciencias sociales; entre el conocimiento de lo
general, como lo fsico, y de lo particular, como el individuo; entre el
mtodo cientfico natural y el mtodo cientfico social.
Hay pues la necesidad de explicar, en lo fundamental, cmo a partir
de la materia inerte emergi el sistema vivo, de qu modo a partir de los
sistemas multiindividuales de los animales emergi el sistema
supraindividual de la sociedad; de qu modo a partir del homnido
emergieron los individuos de la especie homo sapiens, y a partir de estos
los seres humanos, y cmo una vez que nacen los seres humanos, la
sociedad los transforma en individuos sociales; es decir, una cadena de
explicaciones que no deben considerar nicamente la estructuracin de

los hombres a partir de la actividad de sus genes, sino tambin su

reestructuracin a base de la actividad de la estructura social.
Precisamente para responder a estas interrogantes, hemos tenido que
seguir una lgica que nos ha permitido explicar de manera ms
consecuente y con un grado mayor de coherencia, la vida, la sociedad y
los hombres. Esta lgica implica reemplazar la teora acerca de la vida,
que la define como propiedad abstracta de una cierta clase de objetos, por
una teora acerca de un sistema material organizado informacionalmente.
Una teora de esta naturaleza pierde la lgica de la ciencia natural clsica,
para incluirse en el campo de unas ciencias sociales que al explicar del
sistema de la sociedad, explica tambin la transformacin social de la
naturaleza, que incluye a los propios hombres, por medio del trabajo de
ellos mismos. Dentro de esta perspectiva, el mtodo clnico queda
definido como el mtodo cientfico social por medio del cual se estudia y
se interviene ticamente sobre las personas, sobre todo cuando se las
educa, se las cuida, o se las tiene que atender porque creen que tienen, o
realmente tienen o sufren algn trastorno, defecto o deterioro de su
integridad personal.
Segn la sociobiologa natural, casi todos los seres vivos forman
sociedades, y la sociedad es el conjunto permanente de individuos
relacionados por la necesidad comn de satisfacer imperativos afines de
supervivencia. El concepto metafsico de individuo, por otro lado, si bien
se liga al de persona, ms se los toma como sinnimos que como
conceptos esencialmente diferentes. As, segn el diccionario, individuo
es la persona cuyo nombre y condicin se ignoran o no se quiere decir;
que es la persona perteneciente a una clase o corporacin, o es la persona
con abstraccin de las dems. Desde nuestro punto de vista, individuo es
simplemente todo ser vivo, desde una bacteria hasta una persona;
lgicamente es un ser vivo organizado por una clase o varias clases de
informacin. La cuestin es que una vez que definimos la persona como
el individuo organizado por una clase superior de informacin, ya no se
necesita apelar a definiciones abstractas o metafsicas.
Siguiendo el enfoque metafsico, la persona dedicada a la ciencia
natural reduce su labor a la contemplacin del hombre en abstracto,
aislado de la realidad del universo, porque su estrategia consiste en
abstraer una o ms de las caractersticas que distinguen al objeto de
estudio, para luego acentuar las semejanzas y as construye un ente
imaginado subjetivamente, que luego aparece como la causa de los
fenmenos que haba objetivado previamente. Sin duda que sta es una
primera aproximacin a la explicacin de la realidad concreta, pero que
no es ms que un intento de explicacin de la realidad descrita. Es as
como las ciencias fsicas, y hasta cierto punto las biolgicas, han ido ms

all de la descripcin para proponer explicaciones que transcienden al

fenmeno objetivo. Para hacer todo esto, el cientfico ha tenido que
pensar dialcticamente; aunque sea una lstima que lo haya hecho de
modo idealizado, haciendo que la realidad aparezca como el producto de
su pensamiento.
Segn este mtodo del pensamiento, primero, se confunde la
capacidad de las personas para trabajar, producir y crear en forma
colectiva, con la propiedad de los animales de convivir, comer y
aparearse, sin que medie entre ellos nada ms que el ambiente local que
los rodea y las seales con las que se relacionan entre s. Segundo, se
aslan, por un lado, fenmenos que se relacionan de modo fsico, qumico
o mecnico, y por otro, aquellos que no se los puede incluir en los
anteriores, se los cosifica, y de este modo, las caractersticas adjetivas se
las transforma metafricamente en entes sustantivos: es as como, por
ejemplo, los rasgos que distinguen a las personas se convierten en la
personalidad, subjetivamente abstrada del individuo; los fenmenos
mentales se convierten en la mente, separada del cerebro; la propiedad de
darse cuenta o de conocer, se convierte en la conciencia, tambin
idealizada y abstrada del cerebro; los actos inteligentes, se convierten en
la inteligencia, de este modo separada de la personalidad, de la mente.
Ms tarde, estas formas de pensar se convierten en la realidad que,
lgicamente, resultar inexplicable por la misma mente.
Una de las mayores dificultades de esta forma metafsica de
conceptuar el universo, la vida, la sociedad, la conciencia y por tanto la
personalidad, considerando nicamente los atributos atemporales de cada
ente, es que no se pueden relacionar entre s estos mismos entes que han
sido abstrados del conjunto de la realidad total, slo por dichos atributos
aparentes. Por ejemplo, cuando se supone que todos los seres vivos se
comunican por medio de informacin, resulta que debe definirse qu es la
informacin. Segn el enfoque tradicional caben slo dos posibilidades: o
bien la informacin es algo que se define por sus caractersticas, o bien es
una caracterstica de algo. Pero despus de comprobar que lo que media
entre los seres vivos son hechos fsicos, no cabe sino concluir en que tales
hechos fsicos son seales, o que las seales son hechos fsicos que
contienen la informacin. Estas ideas han llevado a concluir en que, por
un lado, la informacin no es materia ni energa, y por otro, que se
encuentra slo en la mente de los animales, con el hombre incluido;
aunque podra decirse que es la misma mente, no sin caer en el absurdo de
que todos los animales tienen una mente.
Lo interesante es que toda esta suerte de razonamientos, que en lo
esencial son correctos para explicar la actividad psquica de los primates,

demuestran que se est usando el modelo del cerebro animal para explicar
las funciones mentales del cerebro humano; y todo ello a pesar de la
demanda expresa y constante de no extrapolar las observaciones
cientficas hechas en animales a la explicacin del hombre. Pero es
evidente que esta tendencia a explicar los problemas de la actividad
psquica personal con el modelo zoolgico del cerebro, no se evita con el
simple deseo de no confundir al hombre con los dems animales.
Si se cree que es posible diferenciar a los seres vivos nicamente por
sus apariencias objetivas si son unicelulares o multicelulares, si son
auttrofos o hetertrofos, si absorben o ingieren su alimento, si se
arrastran, vuelan o corren; si tienen escamas, plumas, pelos o piel
desnuda, poco podremos avanzar en la comprensin del hombre, y
seguiremos dejando fuera del sistema vivo (y por tanto por fuera de la
materia en general) a las estructuras sociales, a la conciencia, y tal como
sucedi con el concepto de alma, igual suceder con los conceptos de
mente, razn, pensamiento, como ya se intent ms de una vez. Salvo que
se siga reduciendo a los hombres a la condicin de primates, que es
efectivamente lo que han hecho los tericos de la mente, el psiquismo, el
comportamiento, desde Aristteles hasta los actuales, pasando sin duda
por Darwin.
El problema de la explicacin de los hombres como unidades
integrantes de la unidad del universo, puede replantearse, sin embargo, en
trminos de una explicacin de los procesos de descomposicin y
composicin de la materia, en general; en trminos de la organizacin en
niveles informacionales del sistema vivo; en trminos de la organizacin
de la sociedad a base de la clase supraindividual de informacin social.
Esta concepcin unitaria de la diversidad de los constituyentes del
universo, ya nos permite explicar la formacin de la conciencia y, por
consiguiente, el proceso de transformacin del hombre en animal en ser
humano, y de ste en individuo social. ste es precisamente la
personalidad concreta a quien se tiene que educar y cuidar, as como curar
cuando se enferma.
Si tenemos que explicar a los hombres, e intervenir sobre ellos, en el
nivel evolutivo que realmente les corresponde, estn sanos o enfermos, no
hay mejor posibilidad que saltar las barreras que dificultan saber de qu
naturaleza son los procesos esenciales que los determinan. Esto significa,
en primer lugar, tener que superar el problema ideolgico de la
concepcin del mundo, y en segundo lugar, superar la clase de ciencia que
se emplea para responder al cmo, el por qu y el para qu de la
existencia de la vida, la sociedad y los hombres. Lgicamente que una
ciencia que deba servir para transformar a estos mismos hombres, no slo

a los enfermos en sanos, sino los seres humanos en seres sociales, los
psiquismos inconscientes en psiquismos conscientes, las personas no
morales en personas morales, una ciencia as, decamos, ya no tiene que
ser una ciencia natural; tiene que ser una ciencia social; pero tampoco
cualquier ciencia social.
Por eso la explicacin del hombre pasa por saber de qu naturaleza
son las relaciones esenciales que hay entre el universo, la vida, la
sociedad, la conciencia y cada personalidad concreta. Esta postura
implica, adems, acentuar las diferencias que existen entre las personas y,
con mayor razn, respecto de los dems seres vivos. Nuestro enfoque
informacional podemos sintetizarlo en las cinco tesis siguientes:
1. El universo es materia ordenada de procesos de reflexin, entrpicos o de
descomposicin (por el que tiende a un menor orden) y neguentrpicos o de
composicin (por el que tiende al mayor orden)
2. Los seres vivos constituyen un sistema material no slo ordenado, sino
organizado a base de informacin
3. La sociedad es el nico sistema vivo supraindividual que se ha organizado a
base de una clase extraindividual de informacin que es de naturaleza social
4. Los hombres son los nicos seres vivos que deben incorporar esta clase de
informacin que organiza la sociedad donde nacen y se desarrollan, para
formar su conciencia
5. la actividad de la conciencia determina la transformacin de cada individuo
humano en individuo social, es decir, en una personalidad.

Personalidad
Desde este punto de vista, slo los hombres hemos logrado constituir
una sociedad a lo largo de un desarrollo evolutivo de tres fases durante
los ltimos siete millones de aos de la evolucin, lo que nos ha llevado a
formar una categora de ser vivo esencialmente distinto de los animales.
Dichas fases son: 1) la de hominizacin por la que el homnido se
transforma en la especie Homo sapiens; 2) la de humanizacin de esta
especie como consecuencia del uso de las manos en el trabajo colectivo,
de la comunicacin por medio de un lenguaje, y el crecimiento del
cerebro, y 3) la de socializacin que vivimos, durante la cual la
informacin social creada por los seres humanos como resultado de sus
relaciones laborales, se convierte en la base de desarrollo de las distintas
estructuras de una sociedad. De este modo se puede explicar cmo los
hombres lograron transformar sus relaciones humanas, interindividuales,
en relaciones sociales, que no son otra cosa que las relaciones
tradicionales, culturales y econmicas dentro de las cuales ahora nacemos

y nos formamos, trabajamos y nos enfermamos, hasta que finalmente

morimos.
Dados los fines del presente libro, resumiremos los conceptos
fundamentales que nos han de servir para explicar los procesos de las
enfermedades que afectan la actividad psquica de las personas, del modo
siguiente:
a)

Los seres vivos se pueden clasificar segn la naturaleza de la

informacin que los organiza en 1) sistemas organizados a base de
informacin gentica (mneras y protistas); 2) los sistemas vivos
organizados a base de informacin metablica y gentica (espongiarios,
hongos y plantas); 3) los sistemas vivos organizados a base de
informacin neural, metablica y gentica (los invertebrados); 4) los
sistemas vivos organizados a base de informacin psquica
inconsciente, neural, metablica y gentica (los vertebrados), y 5) los
sistemas vivos organizados a base de informacin social, psquica
inconsciente, neural, metablica y gentica (la sociedad y las personas
que la constituyen).

b)

Inconsciencia es el conjunto de la informacin psquica codificada en el

paleocrtex cerebral de los individuos humanos, en el mismo nivel de
los primates, cuya estructuracin termina a pocos minutos o das
despus del nacimiento.

c)

Sociedad es el sistema supraindividual que se organiz a partir de la

actividad psquica inconsciente de los humanos y se reestructura a base
de las diversas clases de informacin social tradicional, cultural y
econmica que reflejan al universo. Por tanto, la sociedad es
esencialmente distinta de los sistemas multiindividuales que forman los
animales.

d)

La conciencia es todo el conjunto de la informacin social codificada

en la memoria neocortical, a partir de la actividad psquica inconsciente
del individuo humano y a base de la informacin social que se trascribe
en la forma de informacin psquica consciente en dicho neocrtex.

e)

Personalidad es cada individuo social una vez que ha sido estructurado

epigenticamente a partir de la informacin gentica de sus clulas y
reestructurado sociocinticamente a base de la informacin psquica
consciente afectiva, cognitiva y conativa, de cuya actividad depende
su reestructuracin en tres componentes: temperamento, intelecto y
carcter. Por todo lo dicho, quedar claro que segn esta concepcin, ya
no es que cada individuo humano tenga una personalidad de cierto tipo,
sino que l mismo, en su desarrollo formativo, se transforma en una
personalidad. Slo dentro de la sociedad, toda personalidad es un
individuo con cinco niveles de organizacin, cada uno de los cuales
depende de una categora especial de informacin (cuadro 1.1).

CUADRO 1.1

Esta es pues una concepcin sociobiolgica dialctica, distinta de

cualquier sociobiologa metafsica de los animales, ya que se fundamenta
en unas ciencias sociales integradas de tal modo que, al explicar la
naturaleza de la sociedad, las personas y lo que stas hacen con la
naturaleza, incluyen a las ciencias naturales como punto de partida de la
explicacin del individuo social, pero donde la teora de la sociedad es
bsica para una explicacin de lo que realmente es la personalidad.
En sntesis, nuestra tesis puede formularse diciendo que al
codificarse las diversas clases de informacin social en la memoria
neocortical del cerebro humano, ste llega a constituirse en la conciencia,
y que la actividad consciente determina finalmente la transformacin del
individuo humano en una personalidad. Esta es pues un ser con cinco
niveles de organizacin (cuadro 1.2), el primero de los cuales organizado
por informacin gentica, ya viene predeterminado por los gametos que
se unen para la formar el huevo o zigoto; los tres siguientes se forman en
los procesos de transformacin tisular, orgnica y psquica inconsciente
que se suceden en el curso de la gestacin, a base de informacin
metablica, neural y psquica inconsciente, respectivamente. Por esta
razn, el hombre que nace siendo un psiquismo humano inconsciente, en
el curso de su vida postnatal tendr que incorporar la informacin social y

codificarla en su memoria neocortical como informacin psquica de

ndole consciente.
CUADRO 1.2

Es as como las personas se distinguen de los animales, por ser

individuos o psiquismos sociales, esencialmente diferentes de los
primates y del resto de los mamferos, ubicados dentro del reino animalia.
En efecto, adems del hecho de nacer como seres humanos, en sentido
estricto como primates humanizados, los hombres son los nicos seres
vivos que, al transformar su neocrtex cerebral en una conciencia, llegar
a poseer dos formas de organizacin psquica, que dependen de sus
respectivas clases de informacin: una psquica paleocortical inconsciente
y otra psquica neocortical consciente (cuadro 1.2).
Todo esto tambin significa que dejamos de lado el modelo genrico
de sistema nervioso basado en la diseccin del cadver, y lo
conceptuamos como el sistema nervioso personal, tal como se muestra en
el cuadro 1.3, en los que notaremos la diferencia entre el modelo de
sistema nervioso funcional del mamfero, que no explica su relacin con
la actividad psquica, y el modelo del un sistema nervioso personal
organizado en niveles informacionales, que, dgase de paso, son los
mismos que los de la personalidad total.

CUADRO 1.3
ORGANIZACIN INFORMACIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO
PERSONAL
I.

El nivel neocortical
a.
b.

II.

III.

Neocrtex
Neocrtex de transicin

El nivel paleocortical
a.

(Inform. psquica inconsciente)

Paleocrtex

El nivel ganglionar
a.
b.
c.
d.

(Inform. psquica consciente)

(Informacin funcional)

Ncleos basales
Tlamo/hipotlamo
Cerebelo
Tronco/Mdula espinal/Ganglios perifricos

IV.

El nivel sinptico

(Informacin metablica)

V.

El nivel neuronal

(Informacin gentica)

La conciencia
Si bien el sujeto de observacin e de intervencin teraputica es
siempre una personalidad, tiene sentido en algn caso, abstraer y aislar
una parte de l como el objeto de mayor inters clnico actual. En un
paciente con un problema clnico de naturaleza psquica, la atencin de
salud se orienta entonces a la atencin psiquitrica o psicolgica; as
como el de naturaleza funcional orienta a la atencin neurolgica, o
neuropsicolgica, si es necesario.
Es lgico, entonces, que los procesos de su determinacin no slo
tengan que ser delimitados y descritos, sino tambin explicados para que
dicha personalidad sea atendida, cuidada y educada debidamente. Para el
terapeuta que debe atender a una persona por una alteracin de la
actividad psquica es, por lo tanto, una exigencia muy especial saber qu
parte de esta estructura ha sido alterada hasta que la personalidad afectada
se transform en un enfermo; es un mandato saber explicar dicha
alteracin en s y cmo se le tiene que tratar a fin de lograr la
recuperacin de su estado previo de salud; todo ello a pesar de que sabe
que no es slo la actividad psquica, sino todo el individuo quien est
enfermo.

Es pues importante saber que cuando una persona tiene o sufre un

trastorno psquico, es su conciencia, su inconsciencia o el soporte
funcional, metablico o celular de ambas, lo que ha sido afectado. Cuando
hablamos en trminos anatmicos para referirnos a una lesin observable
del cerebro, nuestra hiptesis de identidad neocrtex-conciencia, permite
evitar el dualismo, al mismo tiempo que facilita explicar que la alteracin
de la conciencia no es causada por la lesin del neocrtex, sino que a la
conciencia ahora le falta aquella parte del neocrtex que est lesionada.
Pero para entender esta forma de explicar el problema clnico, es
importante que los conceptos de conciencia, inconsciencia, epiconsciencia
y actividad personal estn definidos del modo ms preciso posible. Y con
este fin, tenemos que superar la vieja manera reduccionista de definir los
sntomas de una persona enferma, llegando al extremo de suponer que la
conciencia es solamente cuestin de sentir, de darse cuenta de lo que
sucede a uno mismo y a su alrededor, y que este efecto se puede
comunicar a los dems; o que la conciencia es una parte de la mente por
la cual uno se da cuenta de sus percepciones procedentes del mundo
exterior, del interior del cuerpo, de las emociones o de la misma mente.
Precisamente esta forma de enfocar el problema de la conciencia ha
generado la ficcin de que el comportamiento emocional-motivacional es
controlado por estructuras lmbicas y subcorticales, mientras que los
procesos cognitivos son funciones del neocrtex cerebral. Este modelo,
que no es sino el modelo del cerebro bipartito del mamfero, en la prctica
determina que, siguiendo la divisin del trabajo entre neurlogos y
psiquiatras, la neuropsicologa sea una ciencia de los trastornos orgnicos
de la cognicin, mientras que la psicopatologa sea la ciencia de los
trastornos psquicos de la mente, la afectividad y la motivacin. Por esta
razn, para la neuropsicologa cognitiva actual, la cognicin es suficiente
para darse cuenta ser consciente del mundo exterior, de los estados
emocionales, de las molestias corporales y de lo que sera ms importante,
de los conflictos inconscientes, es decir de los hechos que previamente no
nos dbamos cuenta.
Sin duda que estas definiciones se refieren slo al aspecto de la
actividad personal que conocemos mejor como autoconciencia. Sin
embargo, para el modelo actual parecera que la conciencia tambin es el
conocimiento subjetivo (la metacognicin) de la cognicin y las
emociones de uno mismo. As la conciencia termina siendo algo ms que
estar despierto; pero la definicin de conciencia como estar despierto
parecer ms slida, ya que facilita la descripcin del estado del paciente,
sobre todo cuando se dice que ha perdido la conciencia (o el sensorio),
est inconsciente o no se da cuenta de lo que sucede o le sucede. Lo
problemtico de esta idea es que da pie para decir que un animal tambin

es consciente de sus alrededores, y que el concepto no cambia aun cuando

se le da un sentido ms filosfico y hasta tico, como cuando se habla de
autovaloracin, de autocrtica, conocimiento de s, o se dice que uno debe
ser consciente de sus actos, en cuyo caso se identifica con
autoconsciencia, con la capacidad de avergonzarse de s mismo y con la
singular capacidad humana de darse cuenta que se ha dado cuenta.
Dentro de nuestro enfoque, como se habr notado ya, los trminos
conciencia e inconsciencia tienen significados diferentes a los propuestos
por todos aquellos que hasta ahora se han ocupado del asunto. En efecto,
aunque mantenemos estos trminos para referirnos a los niveles
superiores de organizacin de la personalidad, en su forma sustantiva,
afirmamos que la conciencia es el neocrtex cerebral de una persona,
lgicamente una vez que la informacin social, al codificarse en sus redes
psiconeurales, las ha estructurado de tal manera que se han constituido en
informacin psquica de naturaleza distinta de la informacin psquica de
los mamferos codificada en el paleocrtex. Por lo tanto, si esta estructura
psquica paleocortical es determinada epigenticamente por la actividad
funcional del individuo humano y cinticamente por el ambiente local que
lo rodea, quedar claro que sta es una clase de informacin psquica del
humano que por su nivel de desarrollo corresponde al nivel de los
mencionados animales. En cambio, la informacin psquica neocortical,
que si bien tiene su punto de partida en la actividad inconsciente humana,
durante la epignesis, es sin embargo cinticamente determinada por la
informacin social que organiza la sociedad donde se forma la persona.
Estos dos niveles de actividad psquica personal nos llevan a diferenciar
una forma de actividad psquica consciente propia de las personas, de una
actividad psquica inconsciente que estas comparten con los animales
superiores. Esto quiere decir que inconsciencia, preconsciencia y
conciencia se refieren a estructuras psquicas que emergen en el curso del
desarrollo evolutivo, primero de los mamferos y ms tarde de la especie
Homo sapiens. La primera no es un inconsciente porque no nos demos
cuenta de ella, sino porque es evolutivamente anterior al habla, la
sociedad y la conciencia. La inconsciencia es, en sentido estricto, una noconsciencia, esto es, una estructura psquica peleocortical anterior a la
neocortical. La preconsciencia es tal porque aparece durante la
humanizacin, en el nterin entre la inconsciencia y la conciencia. En
efecto, al emerger el habla como un sistema que codifica informacin
psquica inconsciente mucho antes de que se creara la informacin social,
el sistema cerebral del habla es anterior a la constitucin de la conciencia.
Como se sabe, estos pasos se repiten en el desarrollo formativo del
cerebro personal, en la ltima fase de la gestacin y durante la infancia, la
niez y la adolescencia.

El sistema de la inconsciencia es pues la estructura paleocortical del

individuo humano que se forma epigenticamente a partir de la actividad
funcional que refleja el estado interno del cuerpo y cinticamente al
reflejar las condiciones del ambiente local que rodea al individuo. Siendo
una estructura informacional, es fcil deducir que la inconsciencia ser
reestructurada cinticamente por la actividad consciente de la
personalidad, durante las mencionadas etapas formativas.
El sistema de la conciencia, que corresponde al mayor nivel de
organizacin de la personalidad, es la estructura neocortical que se forma
a partir de la actividad inconsciente y a base de la informacin social que
organiza la sociedad. Esta estructura comprende tres componentes, todos
en el mismo nivel neocortical: el sistema afectivo-emotivo, el cognitivoproductivo y el conativo-volitivo, que codifican y procesan la clase de
informacin psquica de base social que son los sentimientos, los
conocimientos y las motivaciones, respectivamente. La figura 1.1 debe
tenerse presente en todo momento en que hagamos referencia al cerebro,
sano o enfermo, defectuoso o deteriorado, de una personalidad.

Fig. 1.1. El neocrtex llegar a ser la conciencia durante el largo proceso formativo de
la personalidad. Se muestran las caras lateral y medial del hemisferio derecho, con los
dos niveles de la estructura psquica de la corteza cerebral: la conciencia neocortical y
la inconsciencia paleocortical.

La preconsciencia es el conjunto de estructuras neocorticales de

transicin, que median entre la inconsciencia y la conciencia, que
constituyen el sistema de codificacin psquica del habla, la lectura, el
clculo y otros similares.
La epiconsciencia es la estructura psquica que organiza la actividad
personal mientras est despierta (y en algunas fases del sueo), que
resulta de la activacin e integracin de la informacin psquica
consciente, preconsciente e inconsciente, por medio de las redes
funcionales y metablicas del sistema nervioso, y as se expresan en la
actividad corporal. Esta estructura comprende los cuatro planos de la
actividad psquica personal: de la percepcin, la imaginacin, el
pensamiento y la actuacin.
El aspecto estructural de la conciencia en relacin a las capacidades
de sentir, conocer y desear de las personas es ms evidente cuando nos
referimos a los afectos, imgenes y motivos que uno puede diferenciar
subjetivamente. De modo similar, el aspecto procesal de la misma
conciencia es ms evidente cuando en el curso de la actividad personal
uno expresa sus emociones, procesa sus conceptos o toma sus decisiones
volitivas, como procesos que se desenvuelven o usan en el plano
epiconsciente (para luego desaparecer) en el curso de la actividad
personal. Y es as como el estado corporal tiene la posibilidad de
reflejarse en afectos, imgenes y motivos, as tambin emociones,
conceptos y voliciones tienen la posibilidad de expresarse en la actividad
corporal.

a) El neocrtex cerebral es el sistema de la conciencia

Aunque de modo resumido, para facilitar la explicacin de los
trastornos psquicos de los pacientes, es importante explicar en qu
sentido la informacin social es la base de desarrollo del cerebro, el
sistema nervioso y el conjunto integrado de la actividad personal, es decir,
de todo el individuo; y al mismo tiempo, en qu sentido el neocrtex
cerebral es la conciencia, de modo que el cerebro, el sistema nervioso y
los dems niveles estructurales de la persona vienen a ser el soporte
activo de esta conciencia. Este es un planteamiento que al fundarse en las
relaciones entre sociedad, conciencia y personalidad supera, al parecer
con una mayor aproximacin, a las diversas propuestas que se han hecho
para resolver el problema de la relacin entre mente y cerebro, sin
lograrlo como es notorio. Asumimos pues, que una vez que las redes
neocorticales distribuidas al azar del individuo humano, quedan
organizadas por la informacin social, el mismo neocrtex se transforma
en la conciencia de la personalidad.

Usamos el concepto de sistema psquico, en vez de sistema

funcional, para referirnos a todo conjunto integrado de redes corticales
que codifican informacin psquica. Estos sistemas son diferentes de los
sistemas funcionales de tipo nuclear que codifican y procesan
informacin neural. Por ejemplo, la tos, el estornudo, dependen de la
integridad de un sistema funcional, as como dirigir los ojos en una u otra
direccin. Los sistemas psquicos se forman solamente en la corteza
cerebral cuando las redes neurales de esta estructura se organizan en
cascadas jerrquicas interconectadas en serie y en paralelo, hasta abarcar
toda la extensin de dicha corteza. De este tipo son, como veremos, los
sistemas psquicos de la sed, el color, los sentimientos, la cognicin, etc.
Como puede verse, nuestro modelo de la conciencia, con tres
sistemas psquicos neocorticales, se sustenta en las propuestas que han
insistido en una constitucin tripartita del hombre, la misma que refleja no
slo al sistema nervioso, sino al neocrtex cerebral, es decir, a la propia
conciencia. Habra que explicar por qu estos modelos se hayan adaptado
o reducido al modelo darviniano bipartito que pone en el mismo nivel al
cerebro del hombre y de los animales.
Segn el modelo elaborado por nosotros, la corteza cerebral de las
personas comprende un alocrtex y un isocrtex (cuadro 1.4). El primero,
es una corteza heterogentica que, desde el punto de vista evolutivo es el
paleocrtex que se constituye en la inconsciencia, con sus dos
componentes: afectivo-emotivo y cognitivo-ejecutivo. El segundo, es una
corteza homogentica que evolutivamente es el neocrtex, el mismo que
comprende: a) el neocrtex de transicin que se constituye en el subnivel
preconsciente del habla, con dos componentes: tonal-supratonal y verbalsupraverbal, y b) el neocrtex eulaminar que corresponde a la conciencia,
con sus tres subsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y
conativo-volitivo, ya mencionados. Se tiene que explicar, entonces, cules
son las caractersticas potenciales del neocrtex que hacen posible su
transformacin en una conciencia.
Tales caractersticas son principalmente: su extensin que triplica la
de la corteza de los primates superiores, lo cual implica un nmero
inmensamente mayor de clulas nerviosas y sobre todo de sinapsis por
cada neurona. No es difcil deducir de estas diferencias numricas la idea
de un salto cualitativo que ha tenido que ocurrir de la manada de
homnidos a la sociedad. Este salto cualitativo de la humanidad a la
sociedad, y del individuo humano a la personalidad, slo puede explicarse
en trminos de la clase de informacin que es capaz de almacenar y
procesar el neocrtex cerebral del hombre, que no es otra que la
informacin social, cuya naturaleza hemos explicado en otro lugar (Ortiz,

1998, 2002, 2004). Este salto se explica por la capacidad de memoria y la

capacidad para codificar informacin social por medio de un sistema de
codificacin psquica que refleja al lenguaje en distintas versiones:
sonora, escrita, matemtica, lgica, musical, etc.

CUADRO 1.4
ESTRUCTURA PSQUICA DE LA CORTEZA CEREBRAL PERSONAL
ALOCRTEX
NIVEL INCONSCIENTE

ISOCRTEX
NIVEL CONSCIENTE

CX.
HETEROGENTICO
PALEOCRTEX:
INCONSCIENCIA

1. Pcx lmbico:
sistema afectivoemotivo
2. Pcx heterogentico:
sistema cognitivoejecutivo

Integracin
emotivo-ejecutiva

CX. HOMOGENTICO
NEOCRTEX DE
TRANSICIN:
PRECONSCIENCIA

1. Ncx de
transicin
derecho:
sistema tonalsupratonal
2. Ncx de
transicin
izquierdo:
sistema verbalsupraverbal
Integracin
supraverbalsupratonal

NEOCRTEX EULAMINAR:
SUBCONSCIENCIA

1. Ncx de asociacin
paralmbico: sistema
afectivo-emotivo

2. Ncx de asociacin posterior:

sistema cognitivo-productivo

3. Ncx de asociacin anterior:

sistema conativo-volitivo

El neocrtex de las personas codifica informacin social de tipo

tradicional en la forma de sentimientos, informacin social cultural en la
forma de conocimientos e informacin social econmica en la forma de
motivaciones. Estas clases de informacin, as codificadas, corresponden
al plano subconsciente; pero cualquiera de ellas puede activarse e
integrarse en diversas configuraciones preformadas, y as se expresan en
la actividad epiconsciente, esto es, en los planos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin.
Podr notarse que desde el punto de vista psicopatolgico se ha dado
ms importancia al estudio de la estructura el contenido de la
conciencia, tal como se expresa en el plano epiconsciente; mientras que
desde el punto vista neuropsicolgico se ha prestado un mayor inters por
el estudio del procesamiento de la informacin en el plano subconsciente.
Desde nuestro particular punto de vista, es necesario que estas
contradicciones se superen, ms an si se pretende una explicacin
unificada de los trastornos de la actividad neuropsquica

b) La conciencia es una estructura neocortical tripartita

Haremos aqu el ms breve resumen de las caractersticas ms
esenciales de cada uno de los componentes de la conciencia, y lo haremos
desde el punto de vista de los componentes estructurales de la
personalidad, esto es, tomando en cuenta la estructura del temperamento,
del intelecto y del carcter (para una explicacin ms amplia, vase:
Ortiz, 2004).
El sistema afectivo-emotivo consciente
La estructura psquica del temperamento comprende los dos niveles
psquicos corticales, as como el nivel funcional subcortical y el
componente visceral del individuo. El sistema afectivo-emotivo de la
conciencia es la estructura nuclear del temperamento; contiene y procesa
la informacin psquica consciente afectiva que se expresa en los
sentimientos. Incluye al componente tonal del habla. Ocupa el nivel
superior respecto al sistema afectivo-emotivo del nivel inconsciente que
contiene y procesa las sensaciones afectivas.
La informacin psquica consciente afectiva se codifica en neocrtex
paralmbico, formado por las reas orbitofrontal y temporal anterior, que
en el hemisferio derecho se extiende hasta incluir el rea simtrica a la de
Wernicke del lado opuesto. El neocrtex paralmbico no debe confundirse
con el paleocrtex lmbico que es el sistema de memoria afectivo-emotivo
inconsciente. Las entradas de estos sistemas son las vas nerviosas del
sistema nervioso visceral sensitivo, que comprende los sistemas de la
sensibilidad interoceptiva visceral, la sensibilidad exteroceptiva afectiva
tactil, olfativa y gustativa. Sus salidas son el sistema nervioso motor
visceral, simptico, parasimptico y gestual que inervan el componente
visceral del cuerpo. Este es regulado a la vez por el sistema endocrino del
nivel tisular.
La informacin consciente afectiva determina en sentido cintico: 1)
la estructuracin del componente afectivo-emotivo inconsciente; 2) la
estructuracin del resto de la actividad consciente en la forma de
disposiciones afectivas; 3) la estructuracin del temperamento social de la
personalidad; 4) la organizacin de la actividad epiconsciente en la forma
de ansiedad; 5) la organizacin del comportamiento como forma de
actuacin emotiva de la personalidad.
Llamamos disposiciones afectivas a la configuracin que adopta el
conjunto de toda la conciencia de una personalidad por efecto de la
actividad afectiva consciente. Dicha estructura afectiva de la conciencia
se expresa en las diversas formas de humor.

Los rasgos psquicos del temperamento dependen de las distintas

formas de estructuracin emotiva ms o menos persistente de la actividad
personal a lo largo de la vida, bsicamente en la infancia. Dichos rasgos
expresan la forma como los sentimientos, las sensaciones afectivas, los
grados de ansiedad y las disposiciones afectivas se expresan en el
temperamento y en las estrategias del comportamiento, tal como una
persona se muestra en sus relaciones interpersonales. Estos rasgos se
pueden diferenciar por introspeccin, o por observacin (por
interpretacin clnica del comportamiento), para lo cual la codificacin de
la informacin psquica afectiva, consciente e inconsciente, en el sistema
tonal del habla es fundamental.
El sistema cognitivo-productivo
La estructura psquica del intelecto comprende los dos niveles
psquicos corticales, as como el nivel funcional subcortical y el
componente somtico del individuo. El sistema cognitivo-productivo de
la conciencia es la estructura nuclear del intelecto contiene y procesa la
informacin psquica consciente cognitiva que se expresa en los
conocimientos. Debe diferenciarse del sistema cognitivo-ejecutivo del
nivel inconsciente paleocortical, que contiene y procesa las sensaciones
cognitivas. La estructura del intelecto comprende adems de los dos
niveles psquicos mencionados, el sistema verbal del habla.
La informacin psquica consciente cognitiva se codifica en
neocrtex posterior, conformado por las reas parietal, occipital y
temporal posterior y lateral, que en el hemisferio izquierdo se extiende
hasta incluir el rea de Wernicke. Esta rea neocortical no debe
confundirse con el paleocrtex heterotpico que es el sistema de memoria
cognitivo-ejecutivo (inconsciente). Las entradas de este sistema son las
vas nerviosas del sistema nervioso somtico sensitivo, que comprende
los sistemas de la sensibilidad propioceptiva, la sensibilidad exteroceptiva
tactil cognitiva, la audicin y la visin. Sus salidas es el sistema nervioso
motor somtico, piramidal y parapiramidal, que a su vez inerva al
componente somtico del cuerpo, a travs de los nervios perifricos
ceflicos y corporales de la motilidad. El nivel corporal tisular tambin se
regula por la actividad inmunitaria.
La informacin consciente cognitiva determina en sentido cintico:
1) la estructuracin de la actividad psquica inconsciente; 2) la
estructuracin de toda la actividad consciente en la forma de aptitudes
cognitivas; 3) la estructuracin del intelecto social de la personalidad; 4)
la organizacin de la actividad epiconsciente en la forma de atencin; 5)

la organizacin del desempeo como forma de actuacin productiva de la

personalidad.
Llamamos aptitudes cognitivas a la configuracin que adopta la
conciencia de una personalidad por efecto de la actividad cognitiva
consciente. La configuracin ms o menos duradera que adopta dicha
estructura cognitiva de la conciencia se expresa en las destrezas. Las
capacidades psquicas del intelecto dependen de la cantidad y calidad de
las distintas formas de informacin cognitiva que cada persona ha logrado
aprender y formar a lo largo de su vida.
Estas capacidades expresan la forma como los conocimientos, las
sensaciones cognitivas, los grados de atencin y las aptitudes cognitivas
se expresan en las diversas estrategias de desempeo, tal como la persona
se realiza en sus relaciones culturales. Las capacidades se pueden revelar
por la observacin y la interpretacin clnica del desempeo de la
persona. A este respecto, es importante la codificacin de la informacin
psquica cognitiva, consciente e inconsciente, en el sistema verbal del
habla.
El sistema conativo-volitivo
La estructura psquica del carcter comprende el nivel psquico
cortical, el nivel de integracin emotivo-ejecutiva, as como el nivel
funcional subcortical y todos los tejidos de integracin vscero-somtica
del individuo. El sistema conativo-volitivo de la conciencia es la
estructura nuclear del carcter; contiene y procesa la informacin psquica
consciente que son las motivaciones. El nivel inconsciente es ocupado por
el sistema de anticipacin emotivo-ejecutiva (de las reas premotoras
frontales). La estructura psquica del carcter, as como los sistemas
tisulares de integracin visceral y somtica de la persona dependen de
este nivel informacional de la conciencia, para lo cual los componentes
supratonal y supraverbal del habla tienen un papel importante.
El soporte activo del sistema conativo-volitivo es el rea de
asociacin anterior, es decir el neocrtex prefrontal dorsolateral. Esta
estructura se conecta directamente con las otras dos reas neocorticales a
travs de vas transcorticales e interhemisfricas, y con los sistemas
funcionales del nivel subcortical a travs de los circuitos lmbico y
heterotpico, y de los ncleos subcorticales, del tronco enceflico y el
cerebelo.
La informacin conativa de la conciencia determina en sentido
cintico: 1) la estructuracin de la actividad emotivo-ejecutiva de nivel
inconsciente; 2) la estructuracin del carcter de la personalidad; 3) la

configuracin de toda la actividad consciente en la forma de actitudes

conativas; 4) la organizacin de la actividad epiconsciente en la forma de
expectacin; 5) la organizacin de la conducta como forma de actuacin
volitiva de la personalidad.
Respecto a este componente de la conciencia, debemos acentuar el
hecho que los animales no poseen una estructura de motivos, aun de lo
ms simples, ya que las formas de comportamiento autogenerado del
animal se explican muy bien a partir de las sensaciones afectivas que
reflejan el estado de sus necesidades corporales.
c) El neocrtex cerebral es una memoria de nivel consciente
El modelo clsico de la memoria ha sido ampliamente criticado por
nosotros, y en vez de l hemos sugerido que, si para cada clase de
informacin se requiere de una memoria, toda personalidad tendr cinco
niveles de memoria: 1) la memoria gentica del ADN de las clulas; 2) la
memoria metablica de la matriz intercelular de los tejidos; 3) la memoria
funcional de las redes neurales nucleares del sistema nervioso; 4) la
memoria psquica inconsciente de las redes paleocorticales del cerebro y
5) la memoria psquica consciente de las redes neocorticales del mismo
cerebro (vanse los cuadros 1.1 y 1.2).
Desde este punto de vista, el neocrtex cerebral homotpico es el
sistema de memoria que codifica informacin social. Es la memoria
caracterstica y exclusiva del cerebro personal, epigenticamente
dispuesta para ser estructurada por esta clase de informacin. Esta es la
nica memoria que tiene los mismos niveles de organizacin de todo el
individuo. Esto significa que la informacin social tiene que codificarse
primero en el nivel psquico consciente, y sucesivamente en el nivel
psquico inconsciente, funcional, metablico y gentico del mismo
neocrtex.
Segn este concepto, la memoria del nivel consciente no es lo mismo
que recordar o aprender, sino que es la propia estructura neocortical que
tiene las propiedades necesarias como para codificar las clases de
informacin que la sociedad ha acumulado a lo largo de su historia. Dicho
en otras palabras, la memoria de este nivel es la trama de redes
neocorticales interconectadas al azar, redes que al ser estructuradas
cinticamente por la informacin social, y as codifican esta clase de
informacin de modo gradual y progresivo en cada uno de los niveles
mencionados de organizacin del mismo neocrtex. Por lo tanto, lo que se
llama aprendizaje debe ser mejor considerado como un conjunto de
estrategias por medio de las que cada persona, en el curso de su actividad

epiconsciente, incorpora informacin social, y de este modo ella ampla

su conciencia.
En la memoria de nivel consciente, tenemos que diferenciar,
entonces: (1) la estructura de la memoria (cuadro 1.5), es decir, la clase de
datos de memoria afectivos, cognitivos y conativos que se guardan en
el cerebro, y (2) la actividad mnsica (cuadro 1.6), que comprende los
procesos de adquisicin, retencin, utilizacin y elaboracin de dicha
informacin.

CUADRO 1.5
ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CORTICAL
1.

Sistemas de memoria paleocortical inconsciente

a)
b)

2.

Sistemas de memoria neocortical subconsciente

a)
b)
c)

3.

Sistema de memoria afectivo-emotiva

Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva

Sistema de memoria afectivo-emotiva

Sistema de memoria cognitivo-productiva
Sistema de memoria conativo-volitiva

Sistemas de memoria cerebral epiconsciente

a)
b)
c)

Sistema de memoria perceptual

Sistema de memoria de imgenes
Sistema de memoria de conceptos

d)

Sistema de memoria de actuacin.

Las tres clases de informacin squica consciente se aprenden y se

retienen en redes neurales especficas del plano subconsciente tal como se
sabe ocurre con la informacin del componente cognitivo. Por otro lado,
la clase de informacin que corresponde a cada uno de los tres
componentes de la conciencia se codifica tanto en la forma de
representaciones afectivas, cognitivas y conativas, como en la forma de
procedimientos emotivos, productivos y volitivos, lo cual implica que
existen formas diferenciadas de codificacin de los datos de memoria en
uno y otro hemisferio, y es posible que los aspectos de representacin de
la informacin se codifiquen preferentemente en el hemisferio derecho, y
los aspectos de procedimiento en el hemisferio izquierdo. En otros
trminos, la evidencia sugiere que los aspectos estructurales de la
informacin se codifican en el neocrtex derecho y se procesan en el

plano epiconsciente a partir de l, y que los aspectos de actividad de la

misma informacin se codifican en el neocrtex izquierdo, y se procesan
en el mismo plano epiconsciente a partir de este hemisferio.
CUADRO 1.6
PROCESOS DE LA MEMORIA DE NIVEL CORTICAL
I.

Procesamiento inconsciente
a. Activacin de la informacin psquica inconsciente
b. Configuracin de la informacin psquica inconsciente

II.

Procesamiento consciente
a.

Encodificacin de la informacin psquica consciente

En el plano epiconsciente
Retencin de informacin social de entrada

En el plano subconsciente
Encodificacin psquica (a corto plazo sin ensayo)

b.

Encodificacin funcional (a corto plazo con

ensayo)
Encodificacin metablica (a
largo plazo)
Encodificacin gentica (a muy
largo plazo)

Descodificacin de la informacin psquica consciente

Recuperacin de la informacin psquica consciente

Elaboracin de la informacin psquica consciente

Utilizacin de la informacin psquica consciente

Para explicar la actividad mnsica del nivel psquico (cuadro 1.6), es

decir, los procesos corticales por los cuales la informacin social se
encodifica y trascribe en informacin psquica consciente, y luego cmo
sta se descodifica en el plano epiconsciente, es preciso diferenciar entre
el procesamiento de la informacin en el nivel inconsciente, luego en el
consciente; aunque sin duda hay una codificacin verbal en el plano
intermedio. I. El procesamiento inconsciente, incluye los procesos de
activacin y configuracin de la informacin psquica inconsciente al
momento en que descodifica las seales sensoriales funcionales que
proceden de los receptores sensoriales. II. El procesamiento consciente
consiste en la encodificacin y retencin de la informacin social en el
plano epiconsciente, y luego la encodificacin la memorizacin, que es
usual identificar con el aprendizaje de la informacin psquica

consciente, en los sucesivos niveles neocorticales ya mencionados; un

proceso que se puede medir como tiempo de retencin de informacin a
corto plazo sin ensayo, a corto plazo con ensayo, a largo plazo y a muy
largo plazo.
Uno de los aspectos ms importantes, y ms estudiados, del
procesamiento mnsico ha sido la medida del tiempo de retencin de
informacin en el cerebro. De all se ha deducido la diferencia entre la
retencin y reproduccin de informacin a corto plazo y la retencin y
reproduccin de la misma a largo plazo. Desde el punto de vista del
modelo que desarrollamos, es necesario diferenciar entre, por un lado, la
activacin y configuracin de la informacin psquica inconsciente en su
respectiva memoria paleocortical, y por otro, la encodificacin de la
informacin social en el plano epiconsciente y su retencin, primero a
corto plazo en este mismo plano y luego su retencin como informacin
psquica a largo plazo en el plano subconsciente. El proceso opuesto
corresponde a la descodificacin de la informacin psquica consciente
despus que ha sido memorizada, en cuyo caso dicha informacin se
activa e integra, se elabora y usa, en los planos de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la personalidad. Hay pues
un doble proceso de encodificacin y de descodificacin entre el plano
subconsciente y el plano epiconsciente de la actividad personal.
Por otro lado, si bien la medida de la retencin a corto y a largo
plazo, es posible y relativamente fcil cuando se aplica a la retencin de
informacin cognitiva, debe suponerse que tambin hay un tiempo de
retencin de informacin en los sistemas de memoria afectiva y conativa
del plano subconsciente. En todo caso, el tiempo de retencin no tiene que
definir por s mismo un tipo especial de memoria, pues el tiempo de
retencin de la informacin psquica consciente slo es una medida del
nivel de su encodificacin, del tiempo que se mantiene como tal y de la
menor o mayor facilidad con que se descodifica dicha informacin al
momento de integrarse en la actividad epiconsciente. Los procesos
opuestos de utilizacin de la informacin consciente consisten en la
descodificacin que puede ocurrir como activacin, recuperacin,
reconstruccin, elaboracin, uso de la informacin psquica a partir de
los datos que fueron alguna vez encondificados (retenidos, almacenados)
en la memoria neocortical del cerebro.
Los procesos psquicos primordiales de esta continua actividad de
reconstruccin y uso de la informacin son el reconocimiento, el recuerdo
y la praxis. Otros procesos de uso de la informacin ocurren a nivel
subconsciente, como los que subyacen al fenmeno de ahorro durante el

aprendizaje, a la interferencia proactiva o retroactiva durante el recuerdo,

y al fenmeno de primacin.
Cuando una persona en el curso de su vida incorpora informacin
social a travs de su propia actividad, ella construye su conciencia. Es as
como durante su actividad epiconsciente la personalidad encodifica los
datos en sus tres sistemas de memoria del plano subconsciente y a partir
de ellos vuelve a reconstruir la misma o parecida informacin, que as
vuelve al plano epiconsciente, en configuraciones similares. En esta
explicacin, el salto de la informacin psquica inconsciente de la
memoria paleocortical hasta que se encodifica como informacin psquica
consciente en la memoria neocortical, implica la actividad de los sistemas
subcorticales de integracin: del hipocampo, la amgdala, el ncleo
dorsomedio del tlamo, las reas posteriores del hipotlamo, los ncleos
del cerebro basal (de Meynert, accumbens, sobre todo), as como de los
ncleos del tronco cerebral de los que depende cmo se organiza la
actividad de anticipacin: en la forma de ansiedad, de atencin o de
expectacin.
En el proceso inverso, estas mismas redes subcorticales facilitan la
activacin e integracin de la informacin codificada en distintos puntos
de la corteza de ambos hemisferios, hasta su expresin en el proceso de
percibir, imaginar, pensar o actuar, y as se reconstruye, reproduce o
recupera para ser usada en el plano epiconsciente, en un proceso inverso
al de su adquisicin. Utilizar la informacin psquica es entonces
reconstruirla y una vez reproducida, procesarla en el plano epiconsciente.
Slo cuando la persona acte objetivamente podremos inferir cmo ella
percibe, imagina y piensa. Luego haremos las deducciones apropiadas
acerca del estado de sus sistemas de memoria del nivel cortical.
El modelo del sistema de la personalidad y de la conciencia adoptado
en este texto, cambia de modo radical nuestra manera de conceptuar el
cerebro de las personas. Por tanto se tendr en cuenta que el estudio de la
memoria no es posible sino a travs del anlisis de toda la actividad
psquica personal, tal como se da en el curso de su historia. En otras
palabras, conocer el estado de la memoria de una persona, significa, en
sentido estricto, el conocimiento del estado del neocrtex cerebral, en
cuanto es la estructura cerebral que ha de codificar informacin social. Ya
veremos cmo este modelo facilita la explicacin de los problemas de la
memoria.
d) El neocrtex cerebral es un sistema semitico
Desde hace posiblemente unos trescientos mil aos, los hombres
fueron capaces de codificar informacin psquica inconsciente en un

lenguaje; esto es, en un sistema de signos que existen fsicamente por

fuera de ellos. Ms tarde, a partir de su capacidad de comunicacin por
medio de este lenguaje, pudieron crear la clase de informacin que hoy
ms conocemos y usamos: la ya mencionada informacin social. El
lenguaje es pues un sistema de signos que usamos para codificar
informacin social y psquica, dentro de nuestras relaciones sociales
tradicionales, culturales y econmicas. Es as como nicamente dentro de
la sociedad, la comunicacin entre personas se realiza mediante el uso de
informacin social codificada en una lengua (Ortiz, 2002). Una vez que
este sistema del lenguaje existe, las personas deben aprender e incorporar
la lengua de su pueblo o nacin para formar su propio sistema cerebral de
codificacin psquica. De este modo, el neocrtex de transicin, ubicado
entre las reas paleocorticales receptivas primarias del nivel inconsciente
y las reas neocorticales del nivel consciente, se convierte en el sistema
de codificacin de la informacin psquica (inconsciente y consciente),
que es el sistema del habla, al cual se aaden el sistema de seas, la
lectura, el clculo, la lgica, la msica, etc. Este sistema neocortical de
ransicin es la preconsciencia, concepto este que alude a su emergencia
en el curso del desarrollo evolutivo, durante la humanizacin y antes de la
socializacin del hombre, y a su ubicacin dentro de la estructura de la
actividad cortical (fig. 1.2), como ya hemos sealado.
Una de las preocupaciones ms importantes de las neurociencias
actuales, entre muchas otras naturalmente, es el problema de la estructura
interna de este sistema del habla personal. Precisamente para comprender
nuestro punto de vista tenemos que revisar muy brevemente la manera
cmo pueden definirse mejor los conceptos fundamentales en torno al
lenguaje y el habla.

Fig. 1.2. En A se esquematiza la superficie lateral hemisferio izquierdo: entre las reas primarias y la
corteza de asociacin se ubican las reas secundarias. El sistema del habla personal la
preconsciencia- ocupa este neocrtex de transicin (en ambos hemisferios). En B se muestran los
cdigos para el paleocrtex, el neocrtex de transicin y el neocrtex propiamente dicho, como el
soporte de la inconsciencia, la preconsciencia y la conciencia, respectivamente. (Modificado de
Guyton, 1991).

Hemos definido al lenguaje como todo el conjunto de signos y reglas

de tipo lingstico creados por toda la humanidad; la lengua como el
sistema de signos y reglas de tipo lingstico caractersticos o propios de
un determinado pueblo o nacin. El lenguaje se puede explicar como: 1)
un sistema de signos lingsticos, y 2) un sistema de comunicacin social.
El lenguaje como sistema de signos, se explica en trminos de sus
niveles o estratos: fontico/fonmico, morfolgico, sintctico y
semntico, con sus respectivas reglas de composicin: fonmicas para el
uso de fonemas, morfolgicas para la formacin de las palabras,
sintcticas para la formacin de oraciones, y semnticas para las
relaciones de significacin.
Desde el puno de vista de la comunicacin, el lenguaje media entre
un emisor y un receptor. Debemos destacar, en consecuencia, que una
lengua existe entre las personas, o entre una persona y un conjunto de
ellas, inclusive entre un aparato mecnico o electrnico que ha grabado la
voz de una persona, y lo que es ms usual, entre un escrito y el ocasional
lector. Las relaciones entre el paciente y el profesional de salud, entre el
discpulo y el educador, son casos de estructura social mnima
conformada por dos personas. En estas situaciones, debe tenerse en
cuenta que la capacidad comunicativa del paciente, o del alumno, tiene
que ser analizada y evaluada por s misma por medio de la capacidad
comunicativa del observador o del evaluador. De hecho, el estudio del
aspecto lingstico de la comunicacin es importante por s misma y
servir para detectar las alteraciones de las capacidades verbales, desde
los aparatos auditivo y bucal, los sistemas funcionales del sistema
nervioso, hasta su actividad psquica cortical. En esta situacin el
observador ser muy crtico y exigente frente a su propia capacidad
comunicativa.
Segn la concepcin integrada de la sociedad y la personalidad que
seguimos, a diferencia de las lenguas que son sistemas fsicos de signos
para codificar informacin social en una comunidad, el habla es un
sistema cerebral que, si bien refleja a una lengua, sirve para la
codificacin de informacin psquica, cuyo soporte activo es, como ya
dijimos, el neocrtex de transicin: las reas de Wernicke y de Broca de
ambos hemisferios cerebrales.

El habla es pues una estructura psquica socialmente determinada

que usan las personas para codificar tanto informacin social como
informacin psquica (consciente: afectiva, cognitiva y conativa), y al
revs, para codificar informacin psquica (consciente e inconsciente) a
fin de expresarla y comunicarla como informacin social. Es decir que,
por medio del habla, cada personalidad, al percibir, imaginar y pensar,
primero incorpora (y codifica en su memoria neocortical) sentimientos,
conocimientos y motivaciones, y posteriormente con la ayuda del habla
ella elabora e integra estas clases de informacin en imgenes y
conceptos, que luego los expresa como parte de su actuacin personal (en
su comportamiento, desempeo o conducta).
En nuestro modelo del habla personal (Ortiz, 2002, 2004), habamos
sugerido, siguiendo hasta cierto punto la tradicin vigente, que este
sistema estaba constituido por tres componentes, cada uno incluido dentro
del respectivo componente de la conciencia; estos eran el sistema
prosdico, el lxico y el sintctico. Pero, si bien este modelo ya era un
avance frente al modelo decimonnico del rea del lenguaje, notamos que
al momento de explicar los trastornos del habla, dejaba ciertos vacos que
deban corregirse; adems del hecho de la nomenclatura, pues los
trminos antedichos claramente aluden al sistema del lenguaje y de la
lengua. Ms an, haba que aceptar que siendo el habla anterior a la
conciencia, no poda tener tres, sino dos componentes como extensin de
los dos de la inconsciencia. Estas observaciones nos han llevado a revisar
el modelo y a proponer que el sistema del habla personal tiene dos
componentes, cada uno con una ampliacin que corresponde a lo que
podramos llamar los sistemas de reglas para la combinacin de las
unidades que constituyen el sistema original. Estos dos sistemas son: el
tonal-supratonal del neocrtex de transicin derecho, y el verbalsupraverbal del neocrtex de transicin izquierdo. Afortunadamente, este
modelo no invalida, sino que ampla al modelo anterior, como veremos en
seguida.
El componente tonal-supratonal del sistema del habla es parte del
sistema afectivo-emotivo. Este sistema es la memoria neocortical de
transicin que codifica los tonos segmentales y suprasegmentales que a su
vez codifican los aspectos afectivos de la informacin social y psquica
que la refleja. De l depende que, en el procesamiento perceptual, el
oyente encodifique la secuencia de tonos que constituyen las palabras y
oraciones que escucha, y que as intuya que stas expresan el humor, las
emociones de su interlocutor; y que en la actuacin las palabras y
oraciones tengan la entonacin con que el hablante expresa su humor y su
estado emocional actual. El soporte funcional del componente tonalsupratonal del sistema del habla es la red neocortical de transicin que

comprende el rea de Wernicke y el rea premotora del hemisferio

derecho.
El componente verbal-supraverbal del sistema del habla es parte del
sistema cognitivo-productivo. Esta memoria neocortical de transicin
codifica los morfemas de contenido (que forman parte de los sustantivos,
verbos, adjetivos) y los morfemas relacionales que codifican los aspectos
cognitivos de la informacin social y psquica que la refleja. De este
sistema depende que durante la percepcin, el oyente encodifique la
secuencia de fonemas que constituyen las palabras y oraciones que
escucha, y que as sepa qu sentimientos, conocimientos y motivaciones
tiene quien le habla. Durante la actuacin, de este mismo sistema depende
que el hablante exprese las palabras y oraciones que reflejan dichas clases
de informacin psquica que desea comunicar. El componente comprende
el neocrtex de transicin del planum temporale, la parte posterior del
rea de Wernicke y el rea de Broca del hemisferio izquierdo.
Como puede verse, ambos sistemas tienen un componente o aspecto
supratonal y supraverbal en el neocrtex de transicin de ambos lbulos
frontales, por lo que forman parte del sistema conativo-volitivo de la
conciencia. Estos componentes del sistema del habla contienen,
respectivamente, lo que podramos definir como las reglas para la
entonacin emocional de la expresin hablada, y las reglas para la
construccin de las palabras y oraciones que constituyen la expresin
verbal, que aqu adoptan la forma de afijos, prefijos, artculos,
preposiciones, conjunciones.
Hemos destacado la estrecha interrelacin que hay entre los cdigos
del habla y las distintas modalidades de informacin psquica, tal como
demuestra la ubicacin de los sistemas verbales en las interfaces que
forman, por un lado, los dos sistemas psquicos del paleocrtex afectivo
y cognitivo y por otro, los tres sistemas psquicos neocorticales,
afectivo, cognitivo y conativo de la conciencia. Este modelo nos permite
deducir que en vez de un rea del lenguaje, el habla es un sistema
distribuido en paralelo en ambos hemisferios, ubicados entre las dos reas
paleocorticales y las tres reas neocorticales, con un rea temporal y otra
frontal. Dicho de otro modo: habra un sistema tonal y otro verbal en su
respectiva rea temporal, y un sistema supratonal y supraverbal
distribuido en ambos lbulos frontales. Debe haber, por tanto, una
memoria frontal derecha, supratonal, simtrica al componente supraverbal
del neocrtex frontal derecho que se activa e integra en paralelo al
componente supraverbal del neocrtex frontal izquierdo durante la
expresin verbal. De este modo se explica mejor cmo las sensaciones
afectivas ms elementales, as como los sentimientos y el humor se

expresan en la entonacin emocional del hablante; las sensaciones

cognitivas, los conocimientos y las destrezas en la secuencia verbal del
mismo hablante, y cmo las motivaciones y las actitudes se expresan en el
discurso de la persona que habla.
Efectivamente, cuando las personas hablan, las palabras, las frases o
el discurso que emiten tienen una construccin gramatical y una
entonacin que codifican, en la misma secuencia de sus segmentos, los
aspectos emotivos, cognitivos y conativos de las clases de informacin
que se procesan en el plano epiconsciente: as expresan sus sentimientos,
su humor; como tambin su actitud del momento, de all que la
entonacin sarcstica, prepotente, irnica, claramente expresan el aspecto
conativo del habla. Pero tambin la entonacin gramatical (interrogacin,
admiracin, etc.), el nfasis en una u otra palabra o en uno u otro aspecto
de la oracin, la entonacin dialectal propia de una regin, as como la
distincin entre la voz masculina, femenina, de los nios, implican la
integracin sintctica de los aspectos cognitivos de la informacin en uso.
Tambin debe incluir el reconocimiento de la voz de las personas
conocidas.
La experiencia cotidiana nos muestra que la actividad consciente de
las personas depende de modo especial, aunque no exclusivo, del uso del
habla. En efecto, en el sistema del habla se codifican casi todas las
modalidades de informacin psquica, tanto consciente como
inconsciente. Por esta razn, se puede concluir en que el cerebro de una
persona es un sistema de procesamiento de signos, es decir, un sistema
semitico que procesa las seales tonales y verbales que se emplean tanto
en la retencin subconsciente de la informacin social, como en el uso de
la informacin psquica en la actividad epiconsciente. Sucede como si la
codificacin verbal se interpusiera en varias interfaces de la actividad
psquica, que se activa e integra en el proceso de trascripcin de la
informacin social principalmente, entre el nivel epiconsciente y el
subconsciente de la conciencia, entre uno y otro plano de la
epiconsciencia, entre los procesos perceptual y de actuacin, entre la
imaginacin y el pensamiento como habla interior; as como, una vez
expresada verbalmente, la informacin psquica se trascribe en la
informacin social que organiza las relaciones tradicionales, culturales y
econmicas en que se traban las personas dentro de la sociedad. Pero,
adems, la existencia del habla como actividad psquica per se, implica
que puede procesarse como cualquier otra clase de informacin psquica,
como sucede cuando se piensa con palabras como simples
configuraciones auditivas o visuales no convertidas en informacin, o
como se dice corrientemente, desprovistas de su significado.

Al lado del habla, y en paralelo a ella, los sistemas de la lectura y el

clculo merecen igual atencin. Algo diremos acerca de ellos en la
seccin respectiva, donde trataremos las alteraciones que pueden
afectarlos. Slo adelantamos, que la estructura psquica de estos
componentes del sistema psquico de codificacin del cerebro, es similar
a la del habla.
e) La actividad epiconsciente
La integracin de la actividad personal depende bsicamente de la
actividad epiconsciente. Este plano superior de la actividad personal
corresponde a la informacin psquica en uso, activa e integrada. Esta
activacin e integracin de la informacin previamente guardada en la
memoria neocortical, o de la que en un momento dado ingresa a partir los
recetores sensoriales, se efecta a travs de las redes subcorticales, en
cada instante de la vida durante la vigilia (y la fase del sueo, ligero o
paradjico) de la persona. Hay que diferenciar, por lo tanto, entre la
informacin guardada en la memoria neocortical del plano subconsciente,
y la informacin en uso en los niveles de la memoria cerebral durante la
actividad epiconsciente de la persona. En efecto, durante su actividad, en
el curso de su historia, cada personalidad acta como un sistema
integrado, no slo a partir de la actividad de sus clulas que conforman la
unidad del cuerpo, sino a base de la actividad integrada de la conciencia.
En este plano de la actividad personal no es difcil advertir que la
actividad epiconsciente se estructura en cuatro planos: de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento y la actuacin (fig. 1.3). Las unidades
psquicas de cada plano son los perceptos, las imgenes, los conceptos y
los esquemas, respectivamente.. La percepcin y la imaginacin expresan
el aspecto estructural de la informacin que refleja el aspecto espacial de
la realidad del mundo (que incluye al propio cuerpo como algo esttico),
mientras que el pensamiento y la actuacin expresan el aspecto procesal
de la misma informacin que refleja el aspecto temporal de la misma
realidad (incluido el cuerpo en continuo cambio).

Fig. 1.3. Los planos de la actividad epiconsciente. (C-P, sistema cognitivo-productivo; A-E,
sistema afectivo-emotivo; C-V, sistema conativo-volitivo; HD, hemisferio derecho; HI,
hemisferio izquierdo.

Desde el punto de vista de la atencin, cuidado o educacin de una

persona, es necesario saber que la explicacin de su historia se deduce
nicamente del anlisis de las caractersticas de la actuacin objetiva de
dicha persona; ya que la actuacin expresa los procesos de su percepcin,
imaginacin y pensamiento, y que stos planos expresan, a su vez, la
estructura informacional de los sistemas neocorticales y paleocorticales
de su cerebro. O dicho de otro modo, que la actividad personal (del
individuo total) refleja la informacin psquica activa, consciente e
inconsciente, en el plano de la actuacin que se expresa a travs de los
sistemas funcionales subcorticales, del tronco cerebral, la mdula espinal,
y en todo el sistema nervioso funcional: visceral (sensitivo y motor) y
somtico (sensorial y motor); as como de la actividad metablica
(endocrina e inmunitaria) del nivel tisular, y la actividad gnica de todas
las clulas del individuo en su totalidad.
Esta es nuestra respuesta a los vanos intentos de la neurociencia
moderna por resolver las contradicciones entre el holismo y el
localizacionismo acerca de la funcin del cerebro. Pues no se trata de que
las funciones localizadas en regiones discretas del cerebro no son las
complejas facultades de la mente, sino las operaciones elementales (del
cerebro, y que las) facultades ms elaboradas se construyen a partir de las
interconexiones distribuidas en serie y en paralelo entre diversas regiones
del cerebro (Kandel y otros, 1992). Dentro de nuestra concepcin,
preferimos explicar la actividad personal diciendo que las diversas clases

de informacin psquica, consciente e inconsciente, codificadas en

distintas reas de la memoria, neocortical y paleocortical, del cerebro, se
mantienen guardadas en reas especficas del plano subconsciente, pero
que se activan e integran en el plano epiconsciente y as organizan el
conjunto de dicha actividad personal. Por consiguiente, de la forma como
se activan, integran, confrontan y seleccionan las diversas clases de
informacin en la actividad sucesiva y simultnea del cerebro, surge la
clase de actividad que llamamos epiconsciente, organizada en los planos
(mapas o estados) que, por un lado, reflejan la informacin social acerca
del mundo, y por otro, organizan la actividad personal actual, en curso.
En todos estos procesos de la actividad consciente sucede como si se
produjera realmente el paso de los datos de la memoria del plano
subconsciente a las seales del plano epiconsciente, y al revs, del plano
epiconsciente al subconsciente. De aqu se deduce que recordar es slo
imaginar y pensar, y recprocamente, que el proceso llamado de aprender
viene a ser el de percibir y actuar.
Los planos de la actividad epiconsciente.
Si una persona la logrado codificar y acumular una diversidad de
informacin psquica sentimientos, conocimientos y motivaciones en
su memoria neocortical; las tiene clasificadas y configuradas de un modo
estrictamente personal, aunque reflejan las relaciones actuales de la
sociedad donde se forma, vive y trabaja, es lgico que cuando dicha
informacin se usa en el curso de la actividad personal, dentro de la
actividad social en curso igualmente, ella se tiene que activar e integrar en
una sucesin de estados cerebrales y corporales, es decir, personales, en
cada momento de la vida real en que la personalidad juega, estudia o
trabaja; adems de que toda esta actividad que se desenvuelve en estado
de vigilia, tiene que organizarse de manera ansiosa, atenta y expectante,
dependiendo de las circunstancias sociales actuales de su actuacin.
En cada instante, entonces, la informacin psquica en uso, estar
activa nicamente de dos maneras: como imgenes y como conceptos,
siempre y cuando la persona haya quedado en cierto sentido aislada del
mundo, cuando todo lo que hara es imaginar y/o pensar. Solamente en el
caso de que la persona est en contacto con lo que le rodea, como es lo
usual, tendr confrontar las imgenes de su conciencia (1) con las
sensaciones cognitivas que proceden de sus receptores, sensaciones que
se configuran en imgenes icnicas, ecoicas y hpticas que reflejan al
mundo local, como tambin (2) con sus sensaciones afectivas que reflejan
su estado corporal: en esta confrontacin tales imgenes de la conciencia
se transforman en los perceptos que reflejan la realidad exterior a la

conciencia, y as la reconocen y comprenden. Recprocamente, si de algn

modo tiene que intervenir sobre cuanto le rodea, la misma persona tendr
que transcribir sus conceptos en esquemas que se realizan en sus efectores
corporales, viscerales y somticos, todo en paralelo. De este modo la
persona percibe el mundo y acta cobre l. Por eso diferenciamos los
cuatro planos o estados de la actividad epiconsciente ya mencionados: de
la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin. Como
quiera que este es el nivel de actividad personal que organiza la actividad
del individuo en todo instante de su vida de lo contrario estar enfermo,
tenemos que dar especial importancia a los procesos esenciales que
constituyen estos planos de la epiconsciencia. (Para una presentacin ms
exhaustiva de este tema, vase: Ortiz, 1998; 2004).
Todo parece indicar que slo los hombres hemos desarrollado la
capacidad de reflejar los aspectos espaciales y temporales de la realidad
objetiva por separado, y que por ello podemos imaginar cualquier regin
del sistema del universo como estructura que ocupa un espacio, y las
podemos pensar como actividad que se da en el tiempo. En tal sentido, los
aspectos espaciales de la realidad se perciben o imaginan como: 1)
espacio personal (el cuerpo limitado por la superficie externa de la piel);
2) espacio local (el entorno local que est al alcance de la vista, el odo o
las manos), y 3) espacio universal (el espacio fsico conocido por el
hombre). Es as como diferenciamos el percepto y la imagen que reflejan
nuestro cuerpo, el percepto y la imagen que reflejan los objetos del
espacio inmediato local, y el percepto y la imagen que reflejan el espacio
universal.
De modo similar, pensamos y actuamos sobre el mundo separando el
tiempo personal del tiempo local y del tiempo universal, y por lo tanto
disponemos de un concepto y un esquema que reflejan en los procesos del
mundo que se dan en el tiempo universal, un concepto y un esquema que
reflejan y se reflejan en los sucesos locales a nuestro alcance, y un
concepto y un esquema que reflejan y se reflejan en nuestra propia
actividad corporal.
Es, por otro lado, evidente que la actividad epiconsciente de la
imaginacin y el pensamiento tienen su soporte en la actividad integrada
de todo el cerebro, y que los procesos de la percepcin y la actuacin
tienen su soporte en la actividad integrada de todo el sistema nervioso que
es el que finalmente se refleja en la actividad del individuo total.
La percepcin la definimos como el plano de la actividad
holocerebral en que se procesan las imgenes perceptuales o perceptos
que se generan a partir de las sensaciones afectivas y cognitivas que
reflejan la realidad actual del individuo, y a base de los aspectos

estructurales de la informacin psquica consciente codificada

previamente en los sistemas de memoria neocortical del hemisferio
derecho.
La imaginacin es el plano de la actividad holocerebral en que se
procesan las imgenes que resultan de la activacin e integracin de los
aspectos estructurales de las diversas clases de informacin codificadas en
el plano subconsciente del hemisferio derecho. A diferencia de la
percepcin, la imaginacin slo reconstruye desde la memoria la imagen
consciente de la realidad. Recprocamente, el pensamiento viene a ser la
actividad holocerebral en que se procesan los conceptos que resultan de la
integracin de los aspectos de actividad de las diversas clases de
informacin codificadas en el plano subconsciente, esta vez en el
hemisferio izquierdo.
Por ltimo, la actuacin es el plano de la actividad holocerebral en
que los conceptos se procesan en la forma de esquemas que entran en
relacin directa con la actividad funcional motora corporal, sobre todo en
relacin al uso de instrumentos, utensilios y objetos del mundo exterior.
Esto significa que el plano de la actuacin se puede expresar en un
momento dado a travs de la integracin de los procesos emotivo y
ejecutivo de nivel inconsciente y los sistemas de la motilidad visceral y
somtica que inervan los respectivos efectores corporales.
A fin de comprender la naturaleza de la actuacin, debemos
diferenciarla de la produccin que es el aspecto de actividad de slo la
estructura cognitiva. En cambio, la actuacin resultara ms bien de la
integracin de los aspectos emotivos, productivos y volitivos de la
informacin consciente. Por otro lado, debe notarse que as como los
conceptos del plano del pensamiento deben convertirse en esquemas del
plano de la actuacin cada vez que la persona influye o interviene sobre el
mundo, los esquemas tienen que reflejarse en la actividad funcional
constituida por seales motoras que se expresan en la postura y la praxis
corporal efectiva de la persona.
El modelo predice tambin que la actuacin puede expresarse en la
forma de conducta, desempeo o comportamiento, dependiendo,
respectivamente, de la clase de informacin afectiva, cognitiva o conativa,
predominante en un momento dado. Por lo tanto, la conducta es la forma
de actividad corporal (del individuo total) organizada por la informacin
volitiva predominante. Las unidades de la conducta vienen a ser los actos
que se expresan en la postura objetiva que adopta la personalidad ante los
dems; actos que pueden ser juzgados desde un punto de vista moral. El
desempeo es la forma de actividad personal organizada a base de la
informacin productiva que predomina en algn otro momento de la

actividad personal. Las unidades correspondientes son las acciones que se

expresan en un ensamble de operaciones musculares principalmente
somticas. El comportamiento es la forma de actividad personal que se
organiza a base de la actividad emotiva y sus unidades son las emociones
conformadas por ensambles de gestos especialmente faciales y viscerales
de todo el cuerpo. Naturalmente que en el curso de la actividad personal,
la conducta incluye al desempeo y al comportamiento, aunque
cualquiera de las tres formas de actuacin puede predominar en un
momento dado dependiendo de la estrategia que siga la personalidad y de
las condiciones en que acta realmente.
Las diferentes estrategias que una persona emplea en un momento
dado, pueden deducirse a partir de la caracterizacin de su actuacin
pasada o presente; es decir, una vez conocida la persona, puede predecirse
el tipo de estrategia que usar en el futuro si se le presentasen
circunstancias o exigencias similares. El estudio de las estrategias de una
persona, a travs del examen anamnsico o biogrfico, y del examen
actual, es parte importante de la evaluacin clnica de todo paciente con
afecciones de cualquier naturaleza.
A modo de ampliacin de la breve explicacin anterior, toca volver a
hablar de la actividad verbal en el curso de la actividad epiconsciente.
Replantear el tema del habla interior en nuestro modelo, debe llevar a
superar el viejo concepto del yo, el ego, la voz de la conciencia, como si
fuesen entes, homnculos, que orientan la conducta; as como los de
memoria operativa, memoria de trabajo, metacognicin, etc., viejos
rezagos del dualismo, an vigente por cierto. Lo que importa es explicar
como el habla se expresa en el curso de la percepcin, la imaginacin, el
pensamiento y la actuacin de la personalidad.
As, cuando una persona escucha las palabras, las oraciones o el
discurso de otra persona (o de cualquier otra fuente externa), sin duda que
inicia un proceso de encodificacin de la informacin social que recibe,
en informacin psquica consciente activa en el curso de su actividad
epiconsciente, pues de modo anticipado, esa persona ya est imaginando
y pensando en la posible informacin que recibir. En este proceso, las
seales fsicas se transducen en los receptores sensoriales y se encodifican
en seales moleculares, y stas en seales sensoriales neurales (auditivas),
las mismas que se propagan hasta que llegan a activar y configurar la
informacin psquica inconsciente, que en este caso son las sensaciones
auditivas (los sonidos) del habla. Luego, estas mismas sensaciones deben
generar las seales que activan e integran, simultneamente, los
respectivos cdigos tonales y verbales del subnivel preconsciente: los
tonos del sistema tonal y supratonal, y los fonemas del sistema verbal-

supraverbal, hasta que configuran las unidades del habla palabras,

frases que encodifican dicha informacin social en la informacin
psquica consciente en uso en la imaginacin y el pensamiento. Luego,
debe seguir el proceso de descodificacin de las seales generadas en la
actividad preconsciente, en la informacin psquica consciente afectiva,
cognitiva y conativa activas en la imaginacin y el pensamiento en
curso. En estos mismos procesos de la imaginacin y el pensamiento, la
informacin psquica activa (desde el plano subconsciente) tambin puede
configurarse en esquemas que se integran desde los sistemas del habla,
para su respectiva expresin en el plano de la actuacin. En esta fase, los
cdigos verbales activados generan seales psquicas inconscientes, y
stas se encodifican en seales motoras que se transducen finalmente en
las operaciones y los gestos de la expresin oral objetiva.
Durante el procesamiento perceptual, si la palabra o la frase precede
o acompaa a la situacin objetiva actual, el sentido de la palabra o la
frase se descodificar como parte de las relaciones que se establecen entre
las seales verbales y las diferentes modalidades de informacin de la
conciencia que se activan en ambos hemisferios de quien percibe. Tal
cosa sucede cuando escuchamos, por ejemplo, la explicacin del profesor
mientras percibimos la demostracin de un procedimiento de examen que
nos debe ensear. De modo similar, durante los procesos de la
imaginacin, sobre todo las imgenes ms abstractas pueden rotularse
(codificarse) verbalmente, usando nombres principalmente; adems, las
palabras pueden ayudar en el recuerdo o la creacin de imgenes, en
especial si es preciso deducir en forma lgica aquellas imgenes que no se
conocen. Es notoria, entonces, la relacin entre nombres e imgenes en el
curso de los procesos perceptuales y de la imaginacin; hecho que destaca
la funcin descriptiva del lenguaje.
En los procesos del pensamiento como la conceptuacin, la
solucin de problemas, la explicacin, la interpretacin, etc., son
principalmente los verbos y las palabras funcionales, as como las
inflexiones que se usan como enlaces, marcas o puentes que facilitan la
interrelacin subjetiva de los sucesos objetivos que se dan en el tiempo.
Por lo tanto, siendo el pensamiento el aspecto procesal de la actividad
consciente, un tipo de actividad que orienta la actuacin de la persona, no
llamar la atencin que la interrelacin de los conceptos tambin exprese
la sintaxis de una lengua, o que se exprese en la sintaxis de dicha lengua.
Si, adems, la informacin que se procesa al pensar ha de expresarse en
actos, acciones o emociones corporales, los esquemas de las palabras que
reflejan a los conceptos que se procesan en el curso del pensamiento,
podrn expresarse como parte de la actuacin, y servirn para orientar
todo el conjunto de la actividad personal.

Organizacin de la actividad epiconsciente

Si bien es necesario graduar los niveles de actividad y de reactividad
de una persona por ejemplo, usando la escala que va del sueo profundo
al mximo estado de alerta, la medicin no debe ser slo objetiva y
superficial, sino que debe tomar en cuenta la necesidad la explicacin de
los procesos que determinan las distintas formas que adopta dicha
actividad. Por eso, sin abandonar por cierto la distincin entre los estados
de sueo y de vigilia, adoptamos el modelo segn el cual estos no son
estados de menor o mayor actividad, sino dos formas de organizacin de
la actividad personal. As el sueo es una forma de organizacin de la
actividad inconsciente-subconsciente que adopta, a su vez, tres formas de
organizacin cualitativamente diferentes: sueo ligero, sueo profundo y
sueo paradjico. De modo similar, la actividad epiconsciente durante la
vigilia se organiza de tres maneras: en la forma de ansiedad, de atencin y
de expectacin.
Estas formas de organizacin que adopta la actividad personal
durante la vigilia, dependen bsicamente del tipo de actividad psquica
que predomina en un momento dado, es decir, de la forma en que en que
se organiza la actividad epiconsciente bajo el predominio de uno de los
componentes de la conciencia; todo lo cual depende, a su vez, de las
estrategias de actuacin de la propia personalidad y de la situacin en que
se encuentra; de las relaciones predominantes entre la persona y las cosas,
entre ella y la sociedad, o consigo misma. Estas formas de organizacin
expresan tambin las estrategias de anticipacin, orientacin e intencin
que una persona sigue en relacin a un objetivo ms o menos inmediato.
Para ello la persona usa la clase de informacin que organiza mejor su
actividad en un instante dado, como si ella estuviera constantemente
previendo su actuacin que debe ocurrir en el instante que sigue (lo cual,
dgase de paso, es una ampliacin consciente de las propiedades de
anticipacin y orientacin que tienen todos los seres vivos sin excepcin).
Desde James, pasando por Broadbent y Treisman, la teora
cognitivista ha sostenido que la atencin es el proceso cognitivo de un
individuo, animal o humano, despierto, por medio del cual l focaliza sus
relaciones con el ambiente que le rodea, o con su propio pensamiento.
Posner (1974), sin embargo, aadi que la atencin no es un estado que
pueda delimitarse, sino un proceso que consta de fases, cada una de las
cuales tiene sus propios mecanismos que corren paralelos a los de la
propia cognicin. Traducido a una formulacin sencilla, segn este autor
existira una situacin bsica, la de estar despierto el estado de alerta,
sobre el cual se suceden los tres procesos de la atencin: el estado fsico

de alerta, la fase de atencin selectiva y una fase no bien definida de

esfuerzo o procesamiento consciente.
Este modelo, sin embargo, establece relaciones superficiales entre
alerta y arousal, al mismo tiempo que traza un lmite entre atencin y
emocin, a tal punto que ni la psicologa ni la neurociencia cognitiva, han
llegado a establecer el papel de la ansiedad y la expectacin en la
organizacin de la percepcin y la actuacin personal, por lo menos.
Si dejamos de lado todos los conceptos sobre ansiedad que se
conocen en la teora psicolgica, podemos definir la ansiedad como
aquella forma de actividad personal que expresa la forma como la
informacin psquica consciente afectiva organiza la actividad
epiconsciente de anticipacin. Segn este enfoque, los estados de
vigilancia, activacin, alerta, se explican como estados de ansiedad. Ya no
diremos que vigilancia es prestar atencin en la espera de detectar algn
evento dondequiera ocurra, sino un estado continuo de ansiedad en
espera de que algo ocurra. En otras condiciones, ante lo que pueda
suceder en el momento siguiente, la ansiedad es un estado
predominantemente afectivo durante el cual la persona incrementa su
receptividad a los sucesos futuros, y as se anticipa a cualquier suceso que
pudiera ocurrir con mayor o menos probabilidad.
A decir verdad, si despojamos al concepto su connotacin de
sufrimiento, que corresponde mejor al de angustia, la ansiedad es un
estado psquico consciente de espera, lgicamente distinto de la respuesta
de orientacin inconsciente de los animales. En un sentido similar, el
estado subjetivo generado por una seal de aviso con la finalidad de
prepararse para una tarea, es un estado de ansiedad diferente de la
atencin ante el estmulo presente. Un estado de ansiedad puede
expresarse como alerta, como estar preparado para procesar seales, como
aumento de la rapidez de respuesta, o simplemente como estar despierto,
es decir, con el mnimo de ansiedad posible. Significa que si sta
desaparece, la persona se duerme.
El estado de atencin lo definimos como la configuracin que adopta
la actividad epiconsciente de orientacin en base a la informacin
cognitiva en uso igualmente. Es la forma que adopta la actividad
epiconsciente por efecto de la actividad cognitiva. Corresponde a la
atencin selectiva de los clsicos, y a la foveacin sobre el estmulo o un
aspecto del mismo, en el sentido que le da Posner.
Al defender la idea de que nicamente las personas tienen un tercer
componente motivacional de la conciencia, conviene esclarecer en qu
consiste la forma como se organiza la actividad epiconsciente intencional

a base de informacin conativa, en el mismo plano de los estados de

ansiedad y de atencin que se organizan a base de informacin afectiva y
cognitiva, respectivamente.
Luria (1979) habl de una expectacin activa ante algunos
estmulos. Posner (1990) prefiere hablar de una deteccin del estmulo en
vez de la idea de un procesamiento consciente de la informacin al
momento de elegir una respuesta o tomar una decisin, tal como haba
propuesto antes; pero es interesante saber que hay una relacin entre la
deteccin de estmulos en cualquier punto del espacio y la atencin a las
ideas, y el hecho de que ambos procesos se correlacionan con la
actividad prefrontal.
Segn el uso comn del trmino, expectacin es espera curiosa o
tensa de un acontecimiento que interesa o importa. El concepto incluye
pues tres aspectos esenciales a toda actividad motivada de una persona: la
curiosidad, el inters y el valor de las cosas. Podemos pues definir la
expectacin, en el mismo plano de la ansiedad y la atencin, como la
forma en que se organiza la actividad epiconsciente de tipo intencional a
base de la informacin conativa.
La importancia de estas formas de organizacin de la actividad
personal ser evidente cuando estudiemos las alteraciones de ndole
neuropsquica de las personas.

2
LA EXPLICACIN DE
LA ENFERMEDAD Y DEL ENFERMO

Uno de los problemas tericos ms importantes de la medicina es el

de la definicin y explicacin de qu son la enfermedad, y la salud por
consiguiente. Gracia (1994) ha sugerido que el concepto de enfermedad
ha variado a lo largo de la historia de Occidente. Considera que en la
antigedad fue definida como desorden, en la Edad Media como desdicha
y en los tiempos modernos como desgracia. Lgicamente que estas son
apreciaciones de sentido comn que los pueblos adoptan segn los
modelos vigentes acerca del mundo y la naturaleza del hombre. As, ms
recientemente se ha propuesto que la enfermedad es una desviacin
excesiva de la media, tanto por exceso como por defecto.
Sin embargo, a falta de una definicin de enfermedad que fuera
aceptada por lo menos para la mayora de los interesados, en algn
momento muchos creyeron que era mejor encarar el tema de la salud, y se
empez por definirla como ausencia de enfermedad, cayendo de este
modo en una definicin claramente no cientfica. Una definicin que ya
toma en cuenta la nocin de que enfermedad y salud no son estados
exclusivos de la vida humana, sino de todos los seres vivos, considera que
salud es el estado en el que se encuentra el organismo de un ser vivo en
relacin a su buen funcionamiento (Diccionario Enciclopdico Santillana.
2000). Se ve que el punto de vista es amplio, aunque su tinte
reduccionista, que no valora la actividad psquica, le quita a la definicin
toda su capacidad explicativa.

Frente a este tipo de dificultades, la OMS adopt la definicin del

concepto de salud propuesta por Andrija Stampar, la que ha sido aceptada
con ciertos reparos, pero que, al fin y al cabo, sirve para tener una idea de
lo que se quiere decir con la palabra salud. Segn dicha definicin, salud
es el completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades.
Infortunadamente, esta definicin no es una explicacin, es slo una
descripcin subjetiva; por lo que el problema principal persiste. En efecto,
tal como ya hemos criticado, al no haber una explicacin de los procesos
esenciales que determinan la vida, la sociedad y los hombres, slo queda
la posibilidad de definirlos como estados que se reconocen por la
descripcin de sus atributos. Esta es la razn por la que la salud y la
enfermedad slo han podido ser definidas por sus caractersticas. El
problema tampoco puede resolverse en trminos de un proceso saludenfermedad, porque entre ambos estados no hay relaciones de causalidad
o de determinacin: no puede decirse que una de ellas causa o determina a
la otra.
Desde un punto de vista histrico, la experiencia social nos ha
mostrado que las personas, desde su concepcin, cambian en el sentido de
su composicin: se desarrollan, se forman, maduran y se mantienen
dentro de estndares de orden, equilibrio o bienestar; pero tambin se
sabe que pueden sufrir cambios de estado corporal en el sentido opuesto
de descomposicin, a tal punto que de uno u otro modo, terminan
necesariamente con la muerte. Hay pues la necesidad social de revertir
estos cambios negativos para la vida de los individuos, puesto que
tambin se sabe que muchos de estos cambios por otro lado regresivos,
que se expresan subjetiva y objetivamente por medio de indicios que
llamamos sntomas, niegan el bienestar al generar un estado de malestar.
Esto ha significado que estos sntomas sean reconocidos como
expresiones de un proceso mrbido, como presagios de muerte. Nada hay
pues ms caracterstico de la actuacin de los hombres ante la muerte, que
la posibilidad y la necesidad de intervenir sobre la persona con tales
sntomas para modificar y revertir el proceso de su enfermedad, hasta que
ella logre su recomposicin y vuelva a su estado previo; estado que ahora
aparece con el nombre de salud. En otras palabras, hablamos de
enfermedad cuando observamos cambios en el curso de nuestra vida que
pueden conducirnos a la muerte, y llamamos salud al estado previo que
aspiramos recuperar; un trmino que expresa la nocin de que toda
enfermedad es una amenaza.
Con el desarrollo de la cultura, y sobre todo del conocimiento
cientfico, fue evidente que tal intervencin sera ms eficaz cuanto ms

apropiado fuera el conocimiento de las causas que llevan al cambio

mrbido potencialmente mortal. As naci primero la medicina para tratar
a los enfermos, y despus la ciencia mdica para explicar las
enfermedades. Ahora, en un proceso casi inverso, tenemos que conocer
primero la teora de las enfermedades, en general, para explicar luego los
procesos mrbidos del enfermo, en particular, si es que pretendemos
revertir estos procesos, recuperar la salud o evitar (en sentido estricto,
posponer) la muerte.
Debemos notar ahora que el modelo darwiniano de la evolucin
natural, que sirve de sustento al modelo vigente de la enfermedad, ha
llevado a la explicacin de la enfermedad slo en el sentido de una
etiopatognesis, bajo el supuesto de que los trastornos patolgicos se
explican nicamente de modo lineal a partir de un evento, real o virtual,
ocurrido en el ambiente, pero que por lo general evolucionan desde el
interior del cuerpo. Por eso se debate si la enfermedad mental es
causada por procesos patogenticos desde el ambiente o desde el cerebro;
es decir, por cambios fsicos o qumicos del ambiente, por cambios en los
genes, en la qumica de las neuronas o en las sinapsis, pero siempre en
una direccin lineal de causa a efecto. La explicacin se complica cuando
se trata de enfermedades no orgnicas, esto es, sin lesin anatmica
visible, desde el momento en que se las considera como enfermedades
funcionales o psicgenas, o de causa psquica. Pero como objetivamente
tambin hay causas que no son genticas ni psquicas, sino externas o
exgenas, se ha tenido que introducir la nocin de una causalidad social,
pero suponiendo ingenuamente que la causa est en el ambiente comn a
los animales, incluido el hombre.
Todas estas digresiones sobre las enfermedades, que de hecho son
ms acuciantes en relacin a las llamadas enfermedades mentales, tienen
un modelo comn, el modelo cientfico natural que Virchow esquematiz
hace algo ms de un siglo (cuadro 1.7); un modelo que, en realidad,
expresa una forma de pensar acerca de la enfermedad que expresa muy
bien el sentido comn de cualquier persona, llammosle culta.
CUADRO 1.7

Infortunadamente, en vez de haber sido ampliado, el modelo ha sido

reducido y por eso se asla mecnicamente la enfermedad como si fuera
slo el rgano lesionado, los sntomas como aquello que experimenta el
enfermo en su psiquismo, y los signos como la evidencia fsica que
encuentra el observador en el organismo del enfermo. La explicacin de
la historia de la persona, esto es, el curso de la vida misma de una
persona, alterada por la enfermedad, se reemplaza por el diagnstico, o
sea por el simple rtulo o nombre del sndrome o la enfermedad. sta
sera causada por una etiologa o una patogenia un trauma, un txico, un
germen, los sntomas y los signos fsicos se explicaran por su
fisiopatologa, en tanto que los desrdenes mentales funcionales o
psicgenos se explicaran por su psicopatologa, y los sndromes
mentales orgnicos (causados por lesiones orgnicas del cerebro) se
explicaran por la neuropsicologa. Por eso es que un trastorno psquico
como la afasia, no se considera de naturaleza mental, sino funcional. As
resulta que funcional puede significar no-orgnico, pero tambin
psicognico o mental; se oculta de este modo el problema del dualismo,
reduciendo lo psquico a lo funcional.
Como consecuencia de esta manera de enfocar la enfermedad,
resultara prcticamente intil seguir lucubrando sobre la naturaleza de la
salud y la enfermedad. Pero, con la finalidad de que la atencin de los
pacientes se cia a los criterios ticos, cientficos y tcnicos que ellos
mismos exigen por derecho, es importante que todo profesional mdico y
de salud, as como el educador, deba saber definir y explicar la naturaleza
de las enfermedades y los procesos que determinan por qu y cmo una
persona sana en algn momento de su vida se convierte en un enfermo;
todo dentro de una lgica que explique cmo el desarrollo de la vida, que
es evolutivo e involutivo, y la historia de la sociedad y las personas, as
como se componen, tambin se descomponen, como si la vida fuera slo

una de las tantas formas que adoptan los procesos materiales de todo el
universo.
La contraposicin salud-enfermedad
Una forma de superar estos problemas que de alguna manera oponen
la vida a la muerte, consiste en salir del campo de la ciencia natural y
ubicar a las ciencias mdicas la teora de las enfermedades y la
medicina la atencin de los enfermos, dentro de las ciencias sociales,
una vez que stas quedan definidas como la teora que explica la sociedad
y las personas. En este contexto, el mtodo clnico queda como el mtodo
cientfico social diseado para el estudio y la intervencin social sobre
una persona. Esta manera de concebir las ciencias y el mtodo de estudio
de las personas y sus problemas vitales, se enmarca en el esquema
conceptual que explica al universo como un sistema de relaciones
contrapuestas de procesos entrpicos y neguentrpicos; de sistemas
ordenados (inertes) y organizados (vivos); de sistemas multiindividuales
las manadas de animales y supraindividuales la sociedad formada por
personas; as como de contraposiciones entre la sociedad y las personas,
la personalidad y la conciencia, la conciencia y el cerebro, el cerebro y los
dems sistemas corporales.
Dado que hemos considerado que todo ser vivo es un sistema
organizado a base de una o ms clases de informacin, desde la gentica
hasta la social en el caso del hombre, los cambios mrbidos podemos
explicarlos del mismo modo, confrontando el estado previo de salud
como estado organizado de una persona y el estado de enfermedad como
estado desorganizado del mismo. Por tanto, la diferencia entre estar sano
y estar enfermo, es la versin personal y concreta de la diferencia entre
salud y enfermedad, que es, a su vez, la versin social y abstracta de la
misma contraposicin natural entre orden y desorden, composicin y
descomposicin, organizacin y desorganizacin, de cualquier sistema
material del universo. Lgicamente que es imposible concebir un estado
sin el otro, y no slo porque un enfermo est medio sano o la persona
medio enferma; ni porque no haya personas totalmente sanas o totalmente
enfermas; o en trminos ms simples, por el hecho de que no habra la
nocin de salud si no existiera la enfermedad. Lo esencial es que, como
en todo sistema material, todo proceso neguentrpico implica
necesariamente un proceso entrpico, esto es, la tendencia de la materia,
en cualquier punto del universo, a componerse y descomponerse,
simultnea y sucesivamente a la vez.
Dentro de este sistema conceptual, la explicacin de los procesos de
la enfermedad se facilita desde el momento que se comprende que la

sociedad y cada personalidad son sistemas organizados a base de

informacin. Como puede apreciarse al comparar los cuadros 1.1 y 1.8,
los procesos de la enfermedad pueden explicarse con el mismo modelo
que usamos para explicar los procesos de la salud.
CUADRO 1.8

Leyenda: PSIQ. CONSC. = PSQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONS. = PSQUICOS

INCONSCIENTES; PROC. = PROCESOS.

Efectivamente, los procesos mrbidos de una persona, no son sino la

expresin de los procesos universales de la materia, de modo que, cuando
predomina la actividad entrpica de desorganizacin energtica sobre
la estructura neguentrpica de organizacin informacional, se genera en
una persona el proceso que reconocemos como mrbido o ptico (es usual
decir patolgico), el mismo que, a la postre, puede terminar con la
descomposicin total de la persona, esto es, con su muerte. Por
consiguiente, esperaramos que toda alteracin de un nivel de
organizacin de la persona tiene que determinar otra alteracin de la
actividad/estructura de los dems niveles informacionales de dicha
persona, en ambos sentidos: ascendente y descendente, es decir, de la
desorganizacin de las clulas a la desorganizacin de la conciencia y, a la
inversa, de la desorganizacin de la conciencia a la desorganizacin de las
clulas.
La enfermedad no es pues la desgracia o la desdicha aislada de un
rgano, ni siquiera la desgracia propia del destino del hombre. Estos

cambios de estado de las personas son el efecto en el nivel de la cultura de

los procesos de desorganizacin, de la descomposicin (o el desorden
fsico que se mide por su entropa), de todo sistema vivo, como lo es de
todo sistema material. Lo que ocurre en el sistema vivo es que, por su
propia estructura, es capaz de afrontar, neutralizar y muchas veces superar
la entropa del universo, lo cual depende nada menos que de la
informacin que organiza a cada individuo, a cada ser vivo. Habremos de
admitir que los procesos de salud y enfermedad son procesos de reflexin
neguentrpica y entrpica, respectivamente, porque todo lo que sucede en
cada ser vivo, no puede seguir un curso diferente de lo que ocurre en
cualquier regin del planeta y del universo en su totalidad.
Nuestro planteamiento es que, as como el estado de salud es
determinado por procesos que suceden tanto en sentido epigentico como
en sentido sociocintico, as tambin los procesos de la enfermedad son
determinados en ambos sentidos: patogentico y patocintico. Es natural
que, si tomamos nota de que la explicacin clnica del enfermo es
histrica, que se explica retrospectivamente, la mayor dificultad consistir
en precisar, no slo qu cambio determin la enfermedad, sino en qu
nivel empez la desorganizacin de la persona previamente sana. De all
la necesidad y la importancia de que la biografa clnica refleje lo ms
fielmente posible la historia de la personalidad enferma (Ortiz, 1996,
1999, 2006).
Una aproximacin ms realista respecto a la enfermedad de las
personas, debe considerar que, as como una alteracin de la actividad
bioqumica de las clulas puede extenderse patogenticamente hasta que
se enferma la totalidad de la persona, as tambin unas relaciones sociales
anmalas pueden determinar patocinticamente muchas personas se
enfermen, afectando primero el nivel de su conciencia, hasta que, en
algn caso, comprometen hasta sus propias clulas.
El modelo informacional del sistema vivo, la sociedad y la
personalidad plantea, por consiguiente, una explicacin de la persona
enferma, tanto a partir de su patognesis como a base de su patocnesis,
bajo el entendido de que todo trastorno de la historia de una persona
puede empezar en uno de sus niveles de organizacin y extenderse en
ambos sentidos hasta abarcar toda su integridad . En efecto, los cambios
puramente fisicoqumicos del ambiente es ms probable que afecten los
procesos biofsicos y bioqumicos de las clulas, cambios que
patogenticamente determinan perturbaciones o alteraciones sucesivas en
los niveles superiores del sistema. En cambio, los trastornos sociales, que
en esencia son de naturaleza inmoral, es ms probable que determinen, en
sentido patocintico, perturbaciones o alteraciones psquicas conscientes,

las que pueden determinar, en el mismo sentido, perturbaciones o

alteraciones psquicas de naturaleza inconsciente, luego funcional,
metablica y celular de la corteza cerebral, del mismo cerebro y del
sistema nervioso, hasta abarcar al individuo total, segn como se
intensifique y extienda el proceso mrbido en el curso de la historia de la
persona afectada.
Por consiguiente, respecto a la sociedad y las personas, concluimos
en que la salud viene a ser el estado de organizacin del sistema social y
las personas, cuyos estndares se definen bajo criterios ticos, cientficos
y tcnicos preestablecidos por la propia sociedad. Por el contrario, la
enfermedad es todo proceso de desorganizacin de la sociedad y de las
personas, por los que estos sistemas tienden a su descomposicin, la
misma que puede llevar a la muerte del individuo afectado, como a la
extincin de un sistema social afectado de modo similar.
Definida de este modo, la enfermedad en nada se diferencia de los
procesos entrpicos de la materia en general y es, por lo tanto, parte de la
misma tendencia del sistema vivo a la descomposicin y muerte de sus
miembros individuales, muerte que, bajo ciertas condiciones y en el peor
de los casos, puede determinar la extincin de una especie, como ya ha
sucedido y podra suceder, ahora por efecto de un sistema social que se
autodestruye inmoralmente.
Por ltimo, si esta manera de explicar la contraposicin saludenfermedad es correcta, debe facilitar tambin la explicacin de la
contraposicin enfermedad-enfermo, cuyo esclarecimiento debe ser
relevante para una mejor prctica clnica por parte del mdico y una ms
eficaz labor social de los profesionales de la salud, y sobre todo de las
instituciones y el propio Estado. As, por ejemplo, en el campo mdico,
debe esclarecerse el tradicional consejo segn el cual no hay
enfermedades sino enfermos, una exhortacin que nuestros maestros nos
daban con la sana intencin de que los futuros mdicos estuviramos
atentos a la singularidad de cada paciente. Esta reflexin expresa, sin
embargo, la concepcin reduccionista de la sociedad, la misma que
sostiene que la nuestra es slo el ltimo pinculo de la evolucin de las
sociedades que forman muchos animales, y que por lo tanto, es slo algo
ms que la suma de individuos, una estructura sin clases sociales, donde
todos sus miembros son supuestamente libres y dueos de su ambiente
que apenas se diferencia del territorio animal. Y aunque el consejo tena
su propio sustento moral, dejaba ausente la explicacin de los procesos
esenciales que determinaron la emergencia de la estructura
supraindividual donde actualmente se forman las personas; una estructura
que ya no es slo un grupo de humanos en un ambiente transformado por

su propia mano, sino la nica sociedad que existe, la nica organizada por
la informacin social que los propios hombres la crearon alguna vez;
aquella clase de informacin que, como dira K. Sagan, es extrasomtica,
aquella que se encuentra por fuera de nosotros.
Los procesos esenciales de la enfermedad
En el campo mdico, uno de los problemas principales que debe
resolverse ante el enfermo, es el de la explicacin de sus sntomas (Ortiz,
1996; 1999; 2006); as como en el campo psicolgico, y en el pedaggico,
es la explicacin de los rasgos, capacidades y atributos de las personas y
las personas en formacin. Esta situacin nos obliga a definir en qu
consisten los procesos esenciales de la enfermedad en general, y del
enfermo en particular, para lo cual hay que tomar en cuenta que las
personas, sobre todo durante su etapa formativa, y tambin a lo largo de
su etapa involutiva, tienen limitaciones o fallas de su actividad que
merecen un explicacin diferente. El problema es que, si bien dichas
fallas pueden presentarse como si fueran sntomas de una enfermedad, los
procesos subyacentes que los determinan no cumplen con los criterios que
definen a la enfermedad. Por ejemplo, no se sabe si son enfermedades los
llamados problemas o trastornos de aprendizaje; no se ha dilucidado si
son enfermedades los llamados desrdenes o trastornos de personalidad;
si son enfermedades las diversas formas de inconducta, de fobias, e
inclusive las psicosis. Qu significa decir que las afasias, agnosias,
apraxias, etc. as como la fiebre, son sndromes? Tambin debemos
preguntarnos si la migraa, la epilepsia y otras afecciones similares que se
dice tienen una causalidad idioptica, son sntomas, sndromes, o
enfermedades en el sentido lato del trmino.
Frente a estos obstculos, que no por conceptuales son de inters
secundario, vamos a dejar el concepto de enfermedad definido en la
forma como lo acabamos de hacer, pero vamos a diferenciar dentro de ella
tres tipos de desorganizacin, perturbacin, limitacin o merma de las
potencialidades o del rendimiento efectivo de una persona. Empleando los
trminos ms usuales, puede decirse que de las diversas formas de
desorganizacin, tres son las formas ms generales de enfermedad: los
trastornos, los defectos y los deterioros de la sociedad y las personas.
Hay pues tres clases de procesos que alteran la salud de las personas,
cuya diferenciacin es quiz ms necesaria en el campo de lo que
usualmente se denomina salud mental, y que de aqu en adelante
llamaremos salud neuropsquica, como es el caso de nios que no pueden
aprender cuanto se les ensea, o de ancianos que tienen mltiples
achaques, padecimientos o malestares que no se explican en trminos de

un verdadero trastorno, y que precisamente por ello no son considerados

enfermos. Por tal razn, respecto a los procesos esenciales de
desorganizacin de las personas, tenemos que precisar de qu naturaleza
son los procesos intrnsecos de los trastornos, defectos y deterioros; ms
cuando el concepto de proceso patolgico alude ms a la teora acerca de
los trastornos a la patologa antes que a los procesos reales de la
enfermedad, es decir, a aquellos que constituyen la desorganizacin del
sistema en s.
Llamamos trastorno a todo proceso de desorganizacin determinada
desde fuera del sistema de la sociedad o la personalidad (del individuo).
Llamamos defecto a la desorganizacin intrnseca del desarrollo
formativo de la personalidad o de la sociedad, y deterioro a la
desorganizacin igualmente intrnseca del desarrollo involutivo de la
personalidad o de la sociedad. Estas definiciones no niegan la posibilidad
de que un defecto o un trastorno puede transformarse en trastorno, dadas
las condiciones adecuadas.
Desde un punto de vista ms objetivo y prctico, debemos sealar
que, mientras los trastornos se pueden producir a cualquier edad; son por
ello ms fciles de reconocer en las personas adultas. Por otro lado, es
lgico que los defectos se produzcan ms fcilmente durante la gestacin,
la infancia, la niez y la adolescencia, y los deterioros durante la
senescencia. En todo caso, como veremos en varias secciones del presente
texto, es importante que el profesional mdico o de salud, basndose
precisamente en la historia de la persona, sepa distinguir cul o cules de
estos procesos estn en curso.
Respecto al sistema de la personalidad, trastornos (cuadro 1.8) son,
entonces, toda forma de desorganizacin del individuo social, que afecta
los procesos informacionales de cualquiera de sus niveles de
organizacin, y que objetivamente aparecen como sntomas, lesiones,
alteraciones, perturbaciones, disturbios, o como malestar, desazn,
intranquilidad, incomodidad, inquietud, desasosiego, desarreglo,
desajuste, de carcter mrbido o patolgico, segn los criterios que cada
sistema social establece en una determinada etapa de su historia.
Lgicamente que, en trminos generales, un trastorno tambin viene a ser
todo cambio entrpico en los sistemas ordenados, es decir, inertes, como
efectivamente lo es un alud, un terremoto. En tal caso, dichos trastornos
pueden causar la desorganizacin o el trastorno (patolgico) de algunas
personas o de alguna parte de ellas. Por otro lado, hay que advertir que la
palabra trastorno no la usaremos en su acepcin usual de alteracin leve
de la salud, sino como una forma particular de enfermedad; por lo que,

segn la definicin dada lneas arriba, un trastorno puede ser leve,

moderado, severo o grave.
Volviendo al tema de la existencia de los enfermos y la supuesta
inexistencia de la enfermedad, asumimos que hay tanto enfermedades
como enfermos. En este caso, enfermedad no es la entidad nosolgica que
se encuentra en los textos de patologa; ya no es la teora que sirve para
explicar el problema clnico de los enfermos, sino un estado de trastorno,
defecto o deterioro real de una sociedad dada; en el sentido de que se trata
de una sociedad anmala, alienada, inmoral en alguna de sus estructuras o
componentes. As, por ejemplo, la cisticercosis que prevalece en
nuestro pas, y que es una de las causas de reduccin de las capacidades
psquicas personales ms frecuente en los pases subdesarrollados, es
aquel estado de una sociedad en la que se usa el agua que naturalmente
mana de los manantiales o que se distribuye sin potabilizarla; una
sociedad que no tiene servicios higinicos, no tiene desages; una
sociedad donde los alimentos provienen de campos de cultivo regados
con las aguas servidas, las aguas de los riachuelos y acequias que portan
los huevos del parsito, las plantas que luego se preparan como alimentos
sin las normas de higiene elementales; una sociedad cuyos miembros
portan muchos parsitos: es una enfermedad que afecta ms a las clases
necesitadas y culturalmente limitadas; en este caso es una sociedad
enferma que incluye a las personas portadoras de la tenia, a las personas
actualmente enfermas, a los animales que portan los quistes; es una
enfermedad determinada por la pobreza, la corrupcin y la violencia, as
como por las instituciones incapaces de crear las condiciones de
salubridad que superen sta como muchas otras enfermedades.
En un sentido, entonces, puede decirse que enfermedad es toda
forma de trastorno de una sociedad, en tanto que el enfermo es una
personalidad afectada por trastornos determinados por condiciones
desfavorables, perjudiciales, nocivas de la estructura social, as como a
partir de fallas intrnsecas, internas de la misma persona o de su ambiente
natural.
Existen, sin embargo, los otros dos problemas que son fallas que
ocurren o parecen ocurrir al azar dentro del proceso del desarrollo del
individuo, como si se tratara de una imperfeccin o error intrnseco en la
estructuracin epigentica o en la reestructuracin cintica de las clulas,
los tejidos, los rganos, el sistema nervioso o la corteza cerebral, sin que
medie un determinante externo, ostensible o ya conocido.
Es preferible hablar, en el primer caso, de defecto (cuadro 1.9), en el
sentido de carencia de una cualidad propia o de una imperfeccin que se
autogenera dentro del desarrollo formativo, en la epignesis de la

personalidad. Este concepto se corresponde con el de anomala, aunque

ste tiene connotaciones ms especficamente anatmicas o fisiolgicas,
por ejemplo, cuando nos referimos a una anomala congnita. Este
concepto de defecto es til porque hay situaciones en las cuales el
concepto de enfermedad como trastorno no puede aplicarse al estado de
un paciente de manera apropiada. Tal es el caso de algunos problemas de
salud que comienzan durante la gestacin o en los primeros das, meses o
aos despus del nacimiento. Es posible que alguno de ellos sea de la
misma naturaleza que cualquier otro trastorno ms claramente
determinado por un agente externo, donde el carcter de adquirido es
obvio; una situacin muy distinta de una secuela determinada por una
meningitis, por ejemplo.
El concepto de defecto fue empleado por Vigotski (1989), quien
inclusive us el trmino defectologa para intentar una explicacin de
los problemas del desarrollo de los nios; sin embargo, su concepto es
mucho ms amplio, pues incluye a nios cuyo estado actual puede ser o
es secuela de un trastorno previo qued ciego, sordomudo o con retardo
mental y a nios en los que falta una explicacin de este tipo, como es el
caso de el nio difcil de educar, con lo cual ya se refiere a lo que aqu
estamos clasificando como verdadero defecto, el que, en podra definirse
como un trastorno cuyos procesos de determinacin no se conocen.
CUADRO 1.9

Leyenda: PSIQ CONSC. = PSQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONSC. = PSQUICOS

INCONSCIENTES. PROC. = PROCESOS.

El otro concepto que nos ha parecido importante introducir es el de

deterioro, el cual lo reservamos para el caso de la merma o reduccin de
las capacidades personales por cambios espontneos en la organizacin o
reorganizacin celular, metablica, funcional, psquica inconsciente o
psquica consciente de una personalidad, proceso en el cual, por
definicin, no media efecto externo alguno (cuadro 1.10). En efecto, as
como desde la apoptosis y poda axonal de los finales de la gestacin,
hasta el final de la vida, las clulas que componen el cuerpo no son las
mismas, si no que desaparecen y son reemplazadas por otras (algo que es
bastante notorio en la piel), su composicin y estructura bioqumica
interna se habr renovado muchas veces, como sucede con las neuronas,
en un proceso contradictorio, entrpico y neguentrpico, permanente. Al
acercarse el final de la vida individual, los procesos entrpicos sern
predominantes sobre los neguentrpicos, propios de la sucesin de
cambios involutivos que caracterizan la senescencia, claramente inversos
a los del desarrollo formativo de la infancia, niez y adolescencia. En los
perodos finales de la vida tenemos pues el mismo problema al momento
de diferenciar entre el deterioro normal y los trastornos por agentes
externos a la vida misma de la persona.
CUADRO 1.10

Leyenda: PSIQ. CONSC. = PSQUICOS CONSCIENTES; PSIQ. INCONSC. = PSQUICOS

INCONSCIENTES; PROC. = PROCESOS..

Esta forma de explicar la enfermedad, separando en tres sus procesos

ms esenciales, nos servir para explicar mejor los sntomas
neuropsquicos que tradicionalmente se los ha clasificado como mentales.
Este planteamiento, sin embargo, tiene una dificultad: que el concepto de
trastorno est mucho ms ligado al de enfermedad, que los conceptos de
defecto o deterioro. Una propuesta alternativa sera la de usar el concepto
de problema de salud, en vez del trmino enfermedad, en el sentido de
que estaramos frente a problemas de desorganizacin, perturbacin o
alteracin del estado de salud de una persona. De aceptar esta alternativa,
diramos que hay tres clases de problemas de salud: las enfermedades, los
defectos y los deterioros, reservando el trmino trastorno para referirnos
slo a los cambios intrnsecos de tipo mrbido que son propios de las
enfermedades.
Pero las dificultades no terminan aqu. As, por ejemplo, la ausencia
de una concepcin ms apropiada de la enfermedad y de sus procesos
esenciales, ha motivado que muchos de los problemas clnicos de
naturaleza psquica no hayan podido definirse correctamente, y que por
ello tengan que diagnosticarse slo bajo criterios descriptivos. La
cuantificacin psicomtrica no ha aadido algo que sirva para una
explicacin que, como dice Vigotsky, no puede basarse sino en la
experimentacin, el anlisis, la descripcin cualitativa, antes que en la
simple medicin. Nos referimos a aquellos problemas que, para evitar
llamarlas enfermedades, se las defini como reacciones (reaccin
obsesivo-compulsiva, por ejemplo), despus como desrdenes y
reacciones a la vez (los trastornos psicticos comprendan las reacciones
esquizofrnicas), y que actualmente se denominan slo desrdenes o
trastornos; por ejemplo: trastornos de aprendizaje, trastornos del
desarrollo, trastornos psicolgicos de la niez, trastornos de personalidad,
trastornos del humor, etc. Tambin se habla de desrdenes, ms por su
relacin con el ingls disorders que por la concepcin griega de la
enfermedad como desorden. La cuestin es que no se consider apropiado
definir estos estados anormales como verdaderas enfermedades, y quiz
por ello, a falta de una mejor conceptuacin de estos problemas, los
trminos fueron cambiando en las sucesivas clasificaciones de estas
enfermedades mentales que se han propuesto sin lograr su aceptacin
universal.
Es pues necesario ahondar sobre la conveniencia de usar el trmino
trastorno, as como los de defecto y deterioro. Estos conceptos pueden
emplearse para explicar procesos distintos de la enfermedad, o problemas
distintos de salud en cuyo caso el concepto de enfermedad sera
prcticamente lo mismo que el de trastorno. Pero tambin queda otra
posibilidad: llamar enfermedad slo a aquellos procesos entrpicos que

determinan los trastornos de la actividad intrnseca de una personalidad.

As, por ejemplo, aqu no estudiaremos la enfermedad meningitis
tuberculosa, que resulta externa o extraa al sistema cerebral sano o
normal, sino aquellos trastornos de naturaleza neuropsquica que dicha
enfermedad suele determinar, como no tambin, al modificar la actividad
cerebral normal. Lgicamente que estos trastornos tambin pueden
presentarse en la enfermedad intoxicacin barbitrica, o en cualquier
otra. En este sentido, el trastorno psictico, aptico o delusivo, por
ejemplo, se explica por su patogenia, como resultado de la enfermedad
llamada esquizofrenia. Lo cierto es que un trastorno puede ser efecto de
distintas enfermedades. En otros trminos, las enfermedades llamadas
infecciones, esquizofrenia, depresin mayor, entre muchas otras, ya
vienen a ser las causas de mltiples trastornos mentales
interrelacionados, y cada enfermo tendr su propia combinacin de los
mismos, a pesar de tener la misma enfermedad.
Resulta pues que el concepto de enfermedad puede aplicarse 1) al
conjunto de los procesos externos al individuo que determinan los
trastornos; 2) al conjunto de estos procesos determinantes incluyendo a
los trastornos que producen, o 3) al conjunto de procesos determinantes y
de trastornos, as como de defectos y deterioros, todos los cuales pueden
considerarse como procesos distintos de enfermedad o como diferentes
problemas de salud. En efecto, no podemos negar que, desde un punto de
vista clnico, es difcil, si no imposible, establecer en el paciente concreto
si se trata de un trastorno, defecto o deterioro; el concepto de enfermedad
s cubrira a todos estos estados, dando a entender que tiene sentido hablar
de la enfermedad como la causa de los sntomas. Sin embargo, esta
aparente conclusin nos lleva a la pregunta significa esto que la
enfermedad ocurre slo dentro de los individuos?
Ahora debemos volver a la idea central segn la cual enfermedad es
toda forma de desorganizacin del sistema vivo, y por lo tanto de la
sociedad, no es, entonces, lgico quedarnos con el concepto que las
enfermedades son las que tambin determinan que las personas se
conviertan en enfermos? La tradicin reduccionista, como se sabe,
siempre ha sostenido que las enfermedades son slo procesos mrbidos
internos, propios de los individuos, cuyas causas provienen del ambiente
o se dan en el propio organismo. Por eso, estaremos de acuerdo en que el
criterio de que todo lo externo o lo interno previo a la enfermedad son las
causas, y que la enfermedad es la causa de los sntomas, es sin duda
reduccionista y prcticamente exonera a la sociedad de su responsabilidad
moral por la defensa de la salud de las personas como el modo superior
y por qu no el ptimo de defender la vida en el planeta. Por
consiguiente, preferimos el concepto ms general de enfermedad, el

mismo que como desorganizacin social incluye a los enfermos, y que por
lo mismo, los procesos personales de las enfermedades que afectan al
sistema vivo y la sociedad, se definen mejor como trastornos, defectos o
deterioros.
Esta suerte de polisemia intrnseca del trmino enfermedad,
lgicamente que expresa una realidad en extremo compleja, que, si no se
la explica en trminos de organizacin/desorganizacin de la materia
viva, puede hacer que el trmino pierda su utilidad prctica. Ms an, esta
dialctica de la salud/enfermedad nos lleva, para complicar an ms las
cosas, a tener que explicar la relacin entre normalidad y anormalidad,
una relacin estrechamente ligada a la necesidad de diferenciar los
estados de salud de los estados de enfermedad, siendo an ms difcil
distinguir los procesos de salud de los procesos de enfermedad. Pero,
tiene sentido discutir acerca de la contradiccin normal/anormal, una vez
aclarada la relacin salud/enfermedad en trminos de la relacin de
carcter ms universal entre procesos neguentrpicos y entrpicos?
Nuestra respuesta es negativa; sobre todo porque en la prctica clnica, el
problema real es la explicacin concreta de los procesos internos de un
paciente concreto; que ya depende de una teora correcta acerca del
hombre, es decir, de una teora de la relacin entre sociedad, conciencia y
personalidad. El problema es que toda esta suerte de contraposiciones,
que no son simplemente semnticas, es el resultado de no haber explicado
debidamente la naturaleza de la sociedad, y de haber credo que el
problema de la naturaleza humana puede resolverse reduciendo al
individuo social a la inexplicable relacin entre mente y cerebro.
Por lo tanto, despus que hemos adoptado una explicacin del
hombre esencialmente diferente de las descripciones tradicionales, y sin
negar la importancia de la terminologa precientfica del sentido comn,
nada impide que adoptemos frente a esta aparente disquisicin anodina,
una postura dialctica, concluyendo en que la enfermedad, que puede
presentarse en un momento o circunstancia determinada como problema
de salud, social (pblica) o personal, es una estructura social en
composicin/descomposicin que, lgicamente incluye a los enfermos, y
que los procesos de desorganizacin que ocurren en estos pueden
explicarse como trastornos, defectos o deterioros. Lo importante es que
las distinciones esenciales ya sealadas nos evitan muchos dilemas,
inclusive problemas sociales derivados de un intento por definir aquello
que no ha podido delimitarse en la teora, y mucho menos en la realidad
(como son los casos de la homosexualidad, de las adicciones, etc.). Esta
decisin debera llevarnos a pensar que est de por medio el honesto
inters de atender, cuidar y educar a las personas sobre la base de una
teora del hombre que puede darnos un mejor sustento para prevenir y

superar los problemas morales que de hecho se suscitan en la prctica

mdica, del cuidado de la salud y la educacin. Porque llamar enfermedad
o problema de salud, o no usar rtulo alguno, podra depender ms de los
intereses que pretenda defender cierto grupo o clase social, e inclusive un
investigador o alguien dotado de poder, antes que del inters comn por
resolver un problema genuinamente tico, cientfico social y tcnico.
Patognesis y patocinesis del enfermo
En la jerga usual, hablamos de la enfermedad como extraa a la
persona; aunque es normal decir estoy enfermo, es un enfermo.
Muchos inclusive aconsejan no decir, por ejemplo, que una persona es
epilptica, sino que tiene epilepsia. En este sentido, no podra decirse que
el enfermo tiene una patognesis y una patocnesis, aunque su enfermedad
s las tiene. Tendra sentido hablar de las causas de una enfermedad, o de
los procesos que determinan la enfermedad de un cierto sistema social, y
de all deducir que siendo la enfermedad externa al individuo, mejor sera
saber qu la determina como tal. Sin embargo, ahora ms que nunca, la
nocin de tener una enfermedad ya ni siquiera es vlida para todo tumor,
a pesar de la tan comn idea de que es posible curarse extirpndolo
cuanto antes. El mismo problema surge cuando uno se pregunta si se trata
mdicamente al enfermo o a la enfermedad, cuando, en realidad, un
medicamento afecta al individuo, segn su propia idiosincrasia. Pero
tambin es verdad que es preferible suponer que al decir tengo un tumor
(tuberculosis, afasia, debilidad mental) sera un fraseo menos lesivo a la
dignidad de la persona, y hasta tendra un efecto teraputico.
Adems, cuando se dice que A tiene la enfermedad X,
rpidamente se deduce que sta debe ser extirpada o suprimida. Pero si
bien esta expresin parece tener sentido con respecto a una infeccin, una
intoxicacin, un tumor, como decamos, no hay que olvidar que debe
haber diversos procesos genticos, metablicos, funcionales y psquicos
inclusive que han determinado la emergencia del trastorno, y que ste
genera, a su vez, procesos subsecuentes por efecto de los cuales una
persona puede morir. En la jerga popular inclusive, la frase estoy
resfriado tiene ms sentido que decir tengo un resfro. Otra situacin
es la de la persona crnicamente enferma, de quien, en vez de decir que
tiene una enfermedad, debe decirse que est enferma o es un enfermo; tal
el caso de la epilepsia en que se prefiere decir X tiene epilepsia, antes de
calificar a X como epilptico, y en el mismo sentido, respecto de las
psicosis se prefiere decir X tiene una locura (grave, por ejemplo), y slo
con cierto sentido peyorativo se dice X est loco, X es un demente.

Respetando, entonces, las nociones antedichas, debemos hacer ahora

una relacin de los procesos esenciales, patogenticos y patocinticos,
que determinan la condicin de estar enfermo, aludiendo a los trastornos,
defectos y deterioros como procesos que constituyen la enfermedad en
una persona. Se tendr en cuenta que los cambios patogenticos pueden
empezar en la estructura fisicoqumica desordenada del ambiente del que
forma parte una persona, y los patocinticos en la estructura
desorganizada de la sociedad. La relacin siguiente es un intento por
definir una estructura conceptual apropiada para la explicacin de la
enfermedad en una persona, como tambin puede servir para disear
mejores estrategias sociales de diverso tipo: 1) de defensa y promocin de
la salud; 2) de cuidado del ambiente y reduccin o eliminacin de las
enfermedades, y 3) de prevencin y tratamiento de las enfermedades, tal
como se expresan en las personas, para la recuperacin de su estado de
salud.
Segn este esquema planteado, los procesos esenciales que
determinan las enfermedades en una persona, son:
1.

Los procesos patocinticos de naturaleza social: son los de una

sociedad estructurada por los extremos de pobreza y riqueza, de
corrupcin e impunidad, de violencia e indolencia; estructura que crea
las condiciones que determinan discriminacin, desempleo,
explotacin, agresin, maltrato; prostitucin, abuso sexual, aborto,
descomposicin familiar; narcotrfico; guerras, terrorismo, tortura,
delincuencia, depredacin, secuestro; procesos que a su vez determinan
dficit de nutrientes, falta de higiene y agua potable, contaminacin,
alteracin de los ecosistemas, cambios del clima, que se reflejan en la
forma de estrs: sufrimiento, abandono, privaciones, y la enfermedad
como proceso social: la prevalencia de infecciones, intoxicaciones,
accidentes, traumatismos, etc. Lacras todas estas que determinan,
finalmente, los trastornos de la conciencia y, por ende, de la
personalidad en su conjunto.

2.

Los procesos patogenticos de naturaleza personal son los siguientes:

a.

El ambiente con cambios fsicos fuera del rango favorable y exento

de control social (calor o fro excesivo, por ejemplo), desastres
naturales, sustancias txicas, virus, bacterias, parsitos,
depredadores.

b.

Trastornos, defectos o deterioros en el nivel gentico-celular: falla

gentica, neoplasia, degeneracin, destruccin celular

c.

Trastornos, defectos o deterioros en el nivel histo-metablico: falla

inmunitaria (por exceso, como la inflamacin, o por defecto) o
falla endocrina (por exceso o por defecto)

3.

d.

Trastornos, defectos o deterioros en el nivel orgnico-funcional: de

tipo insuficiencia funcional, o de tipo obstructivo, acumulativo,
eliminativo; de descontrol funcional, anomala del desarrollo

e.

Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psquico paleocorticalinconsciente: reduccin, prdida, incremento o desintegracin de la
actividad inconsciente afectiva o cognitiva.

f.

Trastornos, defectos o deterioros en el nivel psquico neocorticalconsciente: reduccin, prdida, incremento o desintegracin de la
actividad preconsciente (habla, lectura, clculo), consciente
(afectiva, cognitiva o conativa), o epiconsciente (de la percepcin,
la imaginacin, el pensamiento o la actuacin).

Las reacciones de defensa y/o adaptacin de la personalidad ante la

desorganizacin de sus componentes:
a.

Reacciones de ndole personal de nivel consciente, inconsciente,

funcional, metablica o gentica que constituyen, en conjunto, las
reacciones inmunitarias y las estrategias psquicas de defensa.

b.

Reacciones
econmicas,
profilctica
quirrgicas,
restitucin.

de ndole social, que incluyen las estrategias

culturales o tradicionales, como las de ndole
y teraputica: psicolgicas, farmacolgicas y
y los cuidados de rehabilitacin, compensacin,

Sobre la base de estas explicaciones, los llamados problemas de

aprendizaje, que usualmente se clasifican como trastornos del desarrollo
psicolgico (CIE-10, 1992) o como trastornos que usualmente se
diagnostican por primera vez en la infancia, la niez o la adolescencia
(DSM-IV-TR, 2001), los consideramos aqu como defectos del desarrollo
formativo de la conciencia y de la personalidad. Por la misma razn, los
llamados trastornos de la personalidad, los clasificaremos como defectos
de las disposiciones afectivas, de las aptitudes cognitivas y de las
actitudes conativas. La explicacin implica que estos defectos sern
tambin determinados por procesos epigenticos o sociocinticos, es
decir, por fallas en la diferenciacin celular, tisular, orgnica o cortical,
durante la citognesis, histognesis, organognesis o psicognesis, o a la
inversa, durante la histocnesis, neurocnesis, psicocnesis o sociocnesis.
Por ltimo, la explicacin del deterioro de la actividad psquica
personal por efecto de la vejez merece un lugar especial en la
neurociencia clnica. El deterioro de las capacidades neuropsquicas no
puede ser tratado slo como un problema de diagnstico diferencial con
las enfermedades que causan demencia. Tiene que dilucidarse bajo qu
condiciones la degeneracin y la apoptosis neuronal son parte de los
procesos de un deterioro entrpico, en el que no media proceso

determinante alguno, externo al sistema nervioso, y bajo qu otras

condiciones son procesos mrbidos con su propia patognesis y
patocnesis. En todo caso, el llamado deterioro normal por la edad, el
deterioro cognitivo, el olvido benigno, as como los cambios funcionales,
metablicos y genticos del sistema nervioso que se incrementan con la
edad, deben ser explicados en trminos de su determinacin epigentica
y/o sociocintica, como es caracterstico del desarrollo de las personas a
lo largo de toda su vida.
A partir de estas consideraciones, y tomando en cuenta las
implicancias de la clasificacin de la persona como enferma, debemos
llamar enfermo slo a las personas con trastornos debidamente calificados
y diagnosticados. Sin duda que si los trastornos son los que mejor definen
a las enfermedades, no hay mejor alternativa que dejar de reconocer como
enfermos a las personas con defectos o deterioros exclusivamente, a pesar
de que, como ya se ha expresado, el concepto de enfermedad como estado
de un sistema social dado, abarca a todas estas condiciones; adems de
que, como veremos, los defectos y deterioros son los puntos de partida
ms importantes de los trastornos de las personas precisamente.
La explicacin de la historia del enfermo
Cuando una personalidad o una personalidad en formacin
cualquiera se enferma, se transforma en un enfermo, y como tal tendr
indicios del trastorno, defecto o deterioro en alguno de sus niveles o
componentes. Estos indicios son los sntomas del enfermo; o como se
acostumbra decir, son los sntomas de su enfermedad. Luego, una vez que
el mdico que atiende al enfermo, o el profesional de salud que cuida a
esta persona, los encuentra y clasifica como hallazgos del examen clnico,
los hace constar como datos clnicos en la biografa clnica, y al momento
de explicar los procesos mrbidos del enfermo, los convierte en los
signos del modelo patolgico que le servir para deducir el diagnstico de
la enfermedad.
Hemos hablado aqu de enfermedad para incluir los trastornos,
defectos y deterioros, todos los cuales pueden expresarse por medio de
sntomas. Tambin se habr notado que despus de haber conceptuado
qu es el enfermo, ha sido necesario redefinir con una lgica distinta los
conceptos de sntoma y signo (Ortiz, 1996). Desde este punto de vista, el
sntoma es la forma como se expresan los trastornos, defectos o deterioros
de una persona en su superficie corporal o en su actuacin efectiva. Esto
significa que, en ltimo trmino, un sntoma es primero subjetivo, y que
en este caso existe como actividad epiconsciente, esto es, como vivencia o
experiencia en la percepcin, la imaginacin o el pensamiento de la

personalidad afectada: los sntomas son, por tanto, los procesos finales,
subjetivos u objetivos, de su estado mrbido, los mismos que el mdico
ha de buscar y reconocer con la finalidad de explicar la naturaleza de los
trastornos, defectos o deterioros de la persona enferma.
Como decamos, una vez delimitados, clasificados y designados los
sntomas, ante la necesidad de explicar la situacin del enfermo, se
convierten en signos, es decir, en la informacin social por medio de la
cual se confronta la biografa clnica del enfermo real con el modelo
terico de una enfermedad, con la finalidad de obtener la explicacin
lgica de los trastornos, defectos o deterioros de dicho enfermo.
Lgicamente que bajo estos mismos criterios, el rendimiento
socialmente esperado de una personalidad puede estimarse como el
sntoma de su estado de salud, pues, igual que para el enfermo, los rasgos,
capacidades y atributos de una persona lo podemos convertir en signos
que se confrontan con el modelo de salud histricamente aceptado por
una sociedad. Iguales criterios usaremos para considerar los sntomas de
los defectos y deterioros de una persona, como los signos de su estado
defectuoso o deteriorado de salud.
Existen dificultades metodolgicas al momento de explicar
cientficamente los procesos que han determinado el estado actual de un
enfermo, tal como se expresa en sus sntomas. En cierta medida estos
problemas se derivan de la oposicin entre el mtodo cientfico natural y
el mtodo clnico, esto es, entre el conocimiento del universo en abstracto
y el conocimiento del individuo concreto. En este sentido, quienes
defienden la preeminencia de las ciencias naturales sobre las ciencias
sociales, han sostenido que el mtodo clnico no es un mtodo cientfico,
natural, segn se entiende. Pero el mtodo clnico s puede definirse como
el mtodo de las ciencias sociales, necesario para explicar los procesos de
vida de personas concretas en una sociedad.
Este punto de vista expresa que las ciencias sociales han sido
definidas como el conjunto de teoras que explican la sociedad y las
personas en su doble determinacin: gentica y cintica. As es cmo el
mtodo clnico resulta ser el mtodo cientfico social diseado para el
estudio y la intervencin social sobre una persona. En tal sentido, el
mtodo clnico es importante no slo en medicina, sino tambin en
psicologa y dems ciencias de la salud, y en la educacin.
Por otro lado, desde el punto de vista del sujeto de atencin clnica,
debe entenderse que la actividad personal es el proceso de vida de una
persona, es decir que es la persona en su historia; aunque en el lenguaje
coloquial decimos que son los sntomas del enfermo los que constituyen

su historia, lgicamente por decir su biografa. Si sta historia ha sido

alterada por una enfermedad, y es necesario tratarla, intervenir sobre ella,
habr que explicar por qu y cmo se ha enfermado, y para qu hay que
atenderlo, tratarlo y cuidarlo.
Un fenmeno que expresa la ausencia de una teora del hombre y el
desconocimiento consiguiente de la naturaleza de la enfermedad, ha sido
cmo la prctica mdica se ha adaptado a la lgica de clases, y ha
relegado a un segundo plano la necesidad de una explicacin cientfica de
los procesos mrbidos que soporta una persona, a tal punto que la base de
la decisin teraputica se reduce al diagnstico, esto es, al simple nombre
de la entidad nosolgica que se supone es el nombre de la clase de
enfermedad que tiene el paciente. Por eso es que muy pocos profesionales
de la salud explican, o saben explicar, al paciente y su familia en qu
consisten los trastornos que afectan su integridad o su propia vida; o ms
sencillamente, por qu y cmo es que est enfermo y para qu hay que
tratarlo con tal o cual procedimiento que lo cure o alivie. En realidad, el
diagnstico no tiene por qu ser slo el nombre que designa una
enfermedad. En vez de ello deberamos definir el diagnstico como la
explicacin de los procesos genticos y cinticos que determinan el
desarrollo de una enfermedad en una sociedad y/o en una personalidad
dada.
Respecto a una sociedad, el diagnstico es epidemiolgico, cuando
se da a entender con ello que, en vez de una explicacin explcita de la
historia de una sociedad, se clasifica su estado mrbido slo con el
nombre de la enfermedad, es decir, del trastorno, defecto o deterioro
prevaleciente en esa sociedad; como cuando se dice que la prevalencia o
la incidencia de la tuberculosis, por ejemplo, es de tal magnitud, y luego
se esbozan los posibles factores o causas que la determinan. Sin embargo,
el diagnstico epidemiolgico depende no slo de la presencia de
personas enfermas y de portadores sanos, sino de condiciones biolgicas
y ecolgicas, as como de inmoralidad (econmica, cultural y tradicional),
en todo sentido patolgicas, por el slo hecho que determinan la
existencia de personas enfermas, sobre todo en las clases sociales ms
pobres y desprotegidas.
El diagnstico clnico, que es en realidad el diagnstico del enfermo,
es o debe ser la explicacin de los procesos de su historia, es decir, del
curso de su misma vida, desde el momento en que soporta un proceso de
desorganizacin de sentido patogentico (desde los individuos) o
patocintico (por las condiciones sociales en que vive).
Ante la necesidad de atender y cuidar a un enfermo, se requiere de
un diagnstico, o mejor, de una explicacin de los trastornos, defectos o

deterioros finales que los observamos y conocemos como los sntomas o

los indicios de una sucesin de trastornos, defectos o deterioros
inobservables o difcilmente observables que empezaron tiempo atrs. En
otras palabras, adems de la constatacin de sus manifestaciones finales
ms objetivas al momento de recibir dicha atencin, es necesario saber de
qu naturaleza son los procesos que han determinado el estado actual de
la persona que ahora es el enfermo. Las caractersticas de estos sntomas
va a depender, entonces, de la localizacin, distribucin, extensin e
intensidad de los trastornos patolgicos subyacentes; de la forma como se
desarrollan los procesos mrbidos en curso, y de la naturaleza de los
trastornos, defectos o deterioros que preceden y subyacen al estado actual.
Es en este punto donde surge la dicotoma que usualmente se hace en
relacin a la mencionada y necesaria explicacin: los sntomas se separan
de la enfermedad. As, por ejemplo, volviendo al caso del tumor, parece
fcil separar la explicacin acerca de las causas del tumor, de la
explicacin de los procesos posteriores al tumor, que son, a su vez, la
causa de los sntomas. Esta doble explicacin lineal, de causas y efectos,
siendo prctica y til, es sin embargo idealizada y no toma en cuenta la
doble determinacin de ambas fases de la historia del enfermo, que son
los procesos patogenticos y patocinticos ya conocidos y mencionados.
La explicacin dialctica de los trastornos, defectos y deterioros, es pues
no slo ms compleja y menos prctica, sino ms difcil de aplicar en el
momento ms oportuno. Sin embargo, en la formacin terica previa de
todo profesional, esta clase de explicacin debe ser conocida, pues sin ella
la interpretacin de los sntomas en situacin clnica, y la investigacin
cientfica para lograr mejores procedimientos teraputicos, quedar tan
slo como la constatacin emprica o estadstica de hechos sin mayor
explicacin en trminos de la historia de las personas. Por esta razn, esta
es la clase de explicacin que intentamos introducir en este libro, bajo el
supuesto de que slo de esta manera seremos capaces de traducir la
valoracin de la vida de cada paciente en hechos teraputicos acordes con
la dignidad, la autonoma y la integridad de toda persona, y no slo por su
situacin de estar enferma.
Es un hecho que el diagnstico clnico, como toda explicacin
histrica, tiene que ser retrospectivo, puesto que se refiere a procesos que
ya han sucedido o vienen sucediendo desde algn tiempo atrs; pero una
vez elaborada, la explicacin debe servir para hacer una proyeccin
terica del curso de la vida del enfermo. Por eso, esta clase de explicacin
debe ser lo ms aproximada posible a los procesos reales, tratando de
evitar algunas de sus limitaciones y dificultades. As, por ejemplo, a las
dificultades lgicas de toda inferencia, se aaden otras de tipo conceptual,
como las ya descritas previamente y otras como la abstraccin de ciertos

procesos que caracterizan al esquema conceptual de la medicina

pragmtica. As, por ejemplo, se abstraen los factores de riesgo como si
fueran hechos aislados de las condiciones de vida, como si fueran
elementos distintos del proceso o los procesos patolgicos que afectan el
curso de la vida de una persona; los hallazgos o datos del examen se
valoran de tal modo que terminan por dar prioridad a los del laboratorio o
de tipo instrumental como si los que se obtienen por un procedimiento de
estos fuera superior a los otros. En realidad, el peso relativo de los datos
clnicos obtenidos por anamnesis, por la observacin actual o la
observacin a travs de instrumentos, vara segn la naturaleza de los
trastornos, defectos o deterioros, y de su curso en la historia de un
paciente.
Por otro lado, existe el hbito de suponer que hay diversos tipos de
diagnstico: etiolgico, patolgico, fisiopatolgico, diferencial, de
localizacin, presuntivo, definitivo, e inclusive del sndrome, cuando lo
que realmente se requiere es una explicacin de la historia del paciente
alterada por ciertos trastornos, defectos o deterioros; es decir, lo que se
necesita es una explicacin de la historia de las interrelaciones entre tales
trastornos, defectos o deterioros, tal como suceden y se determinan en la
historia de la persona enferma. Naturalmente que casi nunca es posible
ofrecer o deducir una sola explicacin, y con frecuencia se tiene que
inferir ms de una, desde la ms probable hasta la menos probable; es
lgico que se busquen por medio de los exmenes subsiguientes los datos
que confirmarn una de ellas y descartarn las dems explicaciones
alternativas.
Sin duda que el concepto de sndrome es de utilidad prctica al
momento de correlacionar el conjunto de sntomas con un trastorno local,
por lo general no conocido; pero tambin puede ser usado para
seleccionar los posibles trastornos o defectos que podran determinarlo.
Pero, en muchos casos, el concepto de sndrome se usa de manera
diferente. Por ejemplo, no es lo mismo hablar de sndrome piramidal, que
de sndrome de la cpsula interna o de sndrome de Parkinson. El primero
se refiere a un conjunto de sntomas atribuibles a la lesin de un supuesto
sistema de vas nerviosas; el segundo, a los sntomas que ocurren en
presencia de una lesin bien delimitada en una regin del cerebro que es
la cpsula interna; el tercero, a un conjunto de sntomas de causa
desconocida, como si el sndrome fuese la enfermedad causada por algo
no conocido. Ms an, un sndrome puede tener una causa, por
ejemplo, la hipertensin intracraneal es la causa de la asociacin de
cefalea, edema de papila y confusin mental, pero no es una enfermedad.
Adems, los sntomas que constituyen un sndrome pueden variar
histricamente, segn como se observen e interpreten los hallazgos

clnicos en distintos pacientes, hasta que el sndrome se convierte en un

mito, tal como ha sucedido, por ejemplo, con el sndrome de Gerstmann.
Si bien la explicacin completa de los trastornos de una persona, en
la prctica se reduce al diagnstico de la naturaleza del trastorno y al
diagnstico de la localizacin del mismo, la necesidad cada vez mayor de
explicar al paciente todo cuanto sea posible acerca de la naturaleza y la
localizacin de su trastorno, defecto o deterioro, obliga al profesional
mdico o de la salud a elaborar una explicacin clnica sobre bases
cientficas, lgicas y ticas que sean asequibles a su entendimiento.
Imaginemos el caso de un paciente que en los dos meses previos a su
visita al hospital presenta dificultad para expresarse verbalmente. Si es
que se le ha de prestar la ayuda que merece, de inmediato se tiene que 1)
dar un nombre al sntoma, lo cual exige su inmediata caracterizacin y
clasificacin: vamos a suponer que el paciente tiene dificultad para
nombrar algunos objetos de uso comn; se trata, por lo tanto, de un
sntoma llamado anomia. Luego, 2) se requiere de una explicacin del
sntoma, acerca de: a) dnde, o en qu parte de su cuerpo se habra
iniciado el primer trastorno: por las caractersticas de esta anomia
deducimos que el trastorno habra empezado en alguna regin del
hemisferio cerebral izquierdo; b) cmo ha sido el curso del sntoma:
segn un testigo que vive con el paciente, todo empez sbitamente
cuando se dieron cuenta que al referirse a las cosas deca una palabra por
otra, y al momento de examinarle, tiene dificultad para expresar muchas
ms palabras; deducimos, por lo tanto, que el trastorno ha empeorado en
cierto grado; c) por qu, o qu cambios previos se supone lo habran
determinado: el paciente tiene 67 aos y no es cuidadoso con su presin
arterial elevada, pero como el sntoma ha progresado gradualmente, se
piensa en una masa que crece. Por ltimo, 3) se proporciona al paciente
una explicacin de la historia de su trastorno, el mismo que se resume en
el diagnstico acerca de los trastornos subyacentes que habran
determinado el sntoma, que en el caso del ejemplo fue la anomia. Esta
explicacin no puede ser pues un conjunto de ideas subjetivas, implcitas,
por ms lgicas que fueran, que existen por unos instantes slo en la
conciencia del profesional; tampoco tiene que ser slo un informe
resumido en un documento legalizado. La explicacin tiene que ser dicha
explcitamente al paciente, para que l sepa qu son o en qu consisten los
procesos mrbidos que todos llaman enfermedad, y cmo ser el curso de
los mismos de no mediar una intervencin teraputica.
Aceptemos que la lesin que explica la anomia de este paciente es un
tumor cerebral que se inici en el lbulo temporal izquierdo, est
creciendo y va a comprimir las zonas vecinas de esta parte del cerebro. El

nombre de la enfermedad sera entonces anomia por tumor cerebral del

lbulo temporal izquierdo de relativamente lenta evolucin; o an ms
resumido, el diagnstico sera: tumor cerebral. Sin embargo, el
diagnstico implica que el trastorno en s requiere de una explicacin
patogentica, por ejemplo, que resulta de la expresin gentica anmala
de clulas gliales que de algn modo ha perdido su propiedad de
autorregulacin. Por eso, el nombre de la enfermedad es slo un rtulo
que cual siglas resumen la sucesin espaciotemporal de los procesos ms
o menos aislables de la historia del enfermo.
Cules de estos procesos que constituyen la historia de esta persona
con tumor cerebral han sido delimitados y abstrados a partir de los datos
obtenidos, y de estos procesos cules son inferidos, cules son
comprobados, cules adivinados, cules supuestos, es un problema lgico
que en gran medida depende de la teora acerca de la enfermedad en
cuestin, as como de cunto ha podido investigarse clnicamente en el
caso individual. Pero si bien es verdad que los procesos de la enfermedad
se pueden aislar y analizar cada vez con mayor precisin, ello no significa
que cada proceso requiera de un diagnstico. ste, entendido como el
nombre que sintetiza la explicacin de la totalidad del proceso patolgico,
es uno solo; la dificultad estriba en que, en muchos casos, algunos de los
procesos que median entre el trastorno inicial y el trastorno final que es el
sntoma, no han sido descubiertos, o bien porque no se manifestaron con
un sntoma, o bien porque no existe, no se dispone o no se aplic el
procedimiento apropiado para constatarlo. En ltimo trmino, el sntoma
aparece como el trastorno que se expresa en el plano de la percepcin, la
imaginacin, el pensamiento o la actuacin de la personalidad, como
evento final y objetivo de los trastornos que empezaron en algn punto
del cuerpo y en algn momento en la historia de esa persona, dentro de
ciertas condiciones sociales de su vida, que pueden ser relevantes, o no,
para explicar su respectiva patocnesis.
Ante esta complejidad del diagnstico del enfermo, la solucin ha
sido, como dijimos, la reduccin de la explicacin a dos de sus aspectos
ms esenciales: 1) la explicacin fisiopatolgica que se resume en el
diagnstico de los trastornos cerebrales que terminan en los sntomas, y 2)
la explicacin anatomopatolgica acerca de la naturaleza patolgica de
la lesin. En el caso del ejemplo anterior, la anomia se explicara por un
trastorno funcional del lbulo temporal izquierdo, la zona del cerebro que
se supone es indispensable para hablar; y la anomia se explicara por el
tumor cerebral, que viene a ser el diagnstico anatmico, aunque para este
caso se desconozca su patognesis.

Pero cuando el objetivo ya no es slo la explicacin del enfermo,

sino la explicacin neurocientfica social de los trastornos, defectos y
deterioros de la enfermedad en abstracto, es evidente que el enfoque
diagnstico ya no es suficiente, a pesar de que, en muchos enfermos, el
diagnstico tiene que ser molecular, citopatolgico, histopatolgico,
fisiopatolgico, y psicopatolgico en el nivel inconsciente y en el nivel
consciente (cuadro 1.11). Comparemos este esquema con el esquema
clsico de las ciencias mdicas (cuadro 1.7) y comprobaremos dos cosas:
por un lado, la reduccin funcionalista del proceso de la enfermedad a sus
procesos ms objetivos, y por otro, la confusin del plano de la realidad
con el plano de la informacin social acerca de ella: se confunden, por
ejemplo, los procesos funcionales que suceden en el cuerpo o
corresponden a l, con los procesos fisiopatolgicos de la explicacin
terica acerca de aquellos cambios corporales. Cuando tengamos que
explicar tericamente los trastornos, defectos y deterioros en las secciones
II y III del presente texto, notaremos que la explicacin abstracta de las
enfermedades se orienta a la comprensin de los procesos que abarcan
desde el nivel fisicoqumico del ambiente hasta el nivel de la sociedad, y
viceversa.
CUADRO 1.11

En relacin al diagnstico de los trastornos, defectos y deterioros,

ambas explicaciones de tipo clnico necesitan de una confirmacin. Es

interesante que ambas requieran del especialista (y del instrumental)

respectivo: uno es experto en localizar el trastorno o los trastornos que
preceden o determinan el sntoma; otro es experto en definir la naturaleza
de la lesin. Aqu surge el problema de que ambos diagnsticos por lo
general no coinciden, y sta es una cuestin que merece alguna
consideracin o anlisis lgico, dado que, en realidad, se basan en
evidencias diferentes acerca del proceso patolgico en s: el primero
enfoca el diagnstico desde el punto de vista de la actuacin afectada de
la personalidad; el segundo, desde el punto de vista de la estructura
anatmica o funcional afectada del cerebro. En el primer caso se trata de
la forma como se reorganiza la actividad epiconsciente de la persona en
ausencia de una estructura cerebral que ha sido lesionada; en el segundo,
se trata de la estructura daada del cerebro o que daa al cerebro. En el
caso del clnico, el diagnstico se deduce a partir del sntoma; en el caso
del tcnico, se deduce a partir de la lesin, y las correlaciones estadsticas
son totalmente distintas en uno y otro caso.
En un intento por aplicar lo abstracto del modelo terico a lo
concreto del paciente, estas clases de diagnstico deben reducirse a una
explicacin nica de todo el proceso o de la mayor parte de los procesos
mrbidos que se abstraen de la historia normal, previa o coexistente, del
enfermo. Esta explicacin tiene que ser una resea o resumen de los hitos
fundamentales que precisan el comienzo, el curso de los procesos
patogenticos y patocinticos tal como se han dado dentro de la historia
de la persona previa y simultneamente sana, procesos todos estos que
han determinado el estado actual del ahora enfermo. Hay pues dos
problemas de deben ser resueltos durante el proceso lgico del
diagnstico; dos problemas bsicos que no se deben pasar por alto en el
curso de la atencin del paciente: el de la diferencia entre lo normal y lo
anormal respecto de los sntomas, y el de la patognesis y la patocinesis
de los trastornos respecto de la epignesis y la sociocnesis que continan
su curso en la historia de esta persona enferma.
El primero se tiene que esclarecer en vista de la necesidad de notar
en qu momento el cambio vivido o experimentado por una persona es
sntoma de un trastorno patolgico, y en qu momento ste ya no existe y
ella retorna a su estado normal. Se trata de dilucidar en qu momento la
persona sana se transforma en enferma, y desde qu momento se puede
decir que ella vuelve a estar sana. Esta cuestin es an ms compleja
cuando el trastorno es de naturaleza neuropsquica. En este caso, el
cambio del estado de salud al estado de enfermedad, de lo normal a lo
anormal, es ms difcil de detectar y definir. Dado que los criterios son
ms subjetivos y el propio paciente podra no percibir cambio alguno en
su actividad psquica o en su actuacin objetiva, de modo que quienes

estn mejor preparados para distinguir los cambios son los testigos que
viven y conocen al paciente. El observador se basa ms en la
confrontacin del estado del paciente con un modelo terico
preestablecido, o con su propia actuacin. En general, pueden aplicarse
criterios estadsticos de normalidad, que en realidad son vlidos para una
poblacin, pero que pueden usarse como reglas de inferencia en el
momento del diagnstico. Por eso, a pesar de la subjetividad, son ms
tiles los criterios teleolgicos de normalidad que las personas tienen por
su propia formacin cultural, o que el observador clnico tiene para
clasificar a las personas por su propia formacin profesional. Ms an, si
el observador clnico no cuenta con tales criterios, al final puede terminar
dependiendo de aquellos criterios que sirven para publicar los resultados
de una investigacin; criterios que son propuestos por quienes tienen
suficiente capacidad o poder acadmico como para imponerlos a la
comunidad mdica. Este es el caso de los manuales que ofrecen listas
de criterios de poblacin para definir un sndrome y reconocerlo en una
persona.
En general, los criterios clnicos deberan tomar en cuenta los
modelos de normalidad en todos los niveles de decisin posibles: 1) El
modelo universal de normalidad de una persona enteramente digna,
autnoma e ntegra. 2) El modelo de normalidad impuesto por el
mercado, la cultura y la tradicin dentro de una sociedad dada. 3) El
modelo de normalidad que se deduce de las formas histricas de
personalidad en una nacin o pas. 4) El modelo de normalidad que se
obtiene al excluir los modelos de enfermedad conocidos. 5) El modelo
que cada profesional usa en su prctica como sntesis de su experiencia.
Es posible que este ltimo modelo sea en extremo vago, ambiguo, al
punto que sera imprescindible definirlo mejor hasta el ltimo detalle
posible, dentro de las condiciones efectivas de vida en que dicho
profesional trabaja y se desarrolla. No deja de ser interesante que, si
reuniramos estos puntos de vista, podramos tener un modelo de persona
normal, cuyos atributos se resumen en los criterios ticos de dignidad,
autonoma e integridad como base esencial para establecer la normalidad
de una persona; criterios que se desdoblan en el grado de capacidad de
trabajo, de responsabilidad, eficiencia, preocupacin, culpa, madurez,
ajuste, adaptabilidad, autorrealizacin, confianza en s mismo, habilidad
para establecer relaciones emocionales adecuadas con otros.
El cambio del estado de salud al de enfermedad es detectado mejor
cuando el paciente o sus allegados conocen los sntomas de una
enfermedad. De no ser as, la mayora de las veces apelan a su capacidad
para notar cualquier cambio relativamente rpido que contrasta con la
nocin emprica de estar sano; pero si los cambios son graduales o

insidiosos, es usual que ellos esperen que el contraste sea lo

suficientemente evidente como para buscar ayuda mdica. Es interesante
notar que los profesionales de la salud dependen en gran medida de la
decisin del paciente o de los allegados, y una vez confrontados con el
problema de decidir si la persona est sana o enferma, las evidencias
debern sopesarse de tal modo que el margen de error se reduzca al
mnimo.
Dado que los sntomas expresan los trastornos, defectos o deterioros,
tal como suceden en una persona, lo primero que uno espera es que los
trastornos internos del enfermo se expresen en los sntomas respectivos
cuanto antes y lo ms fielmente posible. Esto, en principio, tiene sentido,
aunque puede haber dos tipos de conflicto: que el sntoma aparezca en un
parte del cuerpo distante de la parte afectada primariamente, y que la
latencia que media entre el proceso interno inicial y su sntoma externo
actual sea muy prolongado. Mientras ms abruptamente se instala una
lesin, y mientras ms extensa es, los sntomas se presentarn ms
inmediatamente, y el paciente sus allegados o el profesional que le
atiende los reconocer con mayor facilidad como los sntomas de un
enfermo. Si el trastorno se desenvuelve de manera insidiosa, subrepticia y
lentamente, ms demorar en expresarse en los respectivos sntomas y
muchos de ellos se reconocern slo retrospectivamente, cuando la
enfermedad ya ha alcanzado un grado de progresin mayor. Entre ambos
extremos caben pues todas las variaciones posibles.
En toda atencin mdica, de cuidado de la salud o la educacin de
una persona, se debe tomar en cuenta el problema de las caractersticas
anmalas de algunos procesos que son en esencia normales, y que por lo
mismo lindan con un defecto o deterioro. Por ejemplo, un paciente que no
puede reconocer o tararear una meloda, no necesariamente implica que
tiene amusia; cuando se trata de una persona con rasgos obsesivos, no es
fcil precisar si se trata de un enfermo obsesivo-compulsivo leve o de una
forma de ser que es tolerable; una persona con dificultad para redactar un
informe escrito, no necesariamente significa que tiene alexia; un anciano
que no recuerda sus citas, est amnsico, est demente, es slo una
persona distrada, o es una persona sin mayor inters para cumplir con sus
compromisos? Por lo general, la mejor, y a veces la nica manera de
decidir en estas circunstancias es apelando al minucioso anlisis de la
historia del paciente durante el examen anamnsico. Rara vez el
profesional est en condiciones de notar cambios patolgicos sin una
anamnesis previa. Si sta no se ha realizado, es menos probable que el
dficit mostrado en una prueba sea el sntoma de algn trastorno. Esta es
una regla vlida inclusive para los exmenes instrumentales o de

laboratorio realizados con fines de chequeo, cuando los resultados

sobrepasan ligeramente los rangos estadsticos de normalidad.
Ya hemos sealado, por otro lado, que el problema de la causa de
una enfermedad o de un sntoma, no podr resolverse si es que no se toma
en cuenta la naturaleza de los procesos de determinacin de los trastornos,
defectos o deterioros de una persona; si es que no se toma en cuenta la
verdadera naturaleza de las relaciones sociales dentro de las cuales nacen,
se forman y desarrollan las personas. Es natural que en un accidente de
trnsito, la relacin entre la inercia y la lesin del pasajero, sea evidente;
hay aqu una la relacin de tipo fsico, de causa-efecto; pero, nadie duda
que es ms importante precisar el grado de irresponsabilidad del
conductor o del transente. En efecto, si como ya hemos visto, valoramos
el hecho aparentemente simple de considerar que la personalidad es un
sistema individual organizado informacionalmente, es decir, determinado
tanto por informacin gentica como por informacin social, estaremos en
mejores condiciones para superar el viejo dualismo que impuso la idea
que podemos aislar los trastornos psquicos afectivos y mentales de los
trastornos orgnicos (cerebrales), cuando, como ya hemos visto, lo ms
importante es dilucidar si los trastornos psquicos de una persona
pudieron ser determinados patogenticamente por trastornos de tipo
neuronal, sinptico o funcional, como patocinticamente por ciertos
trastornos sociales o intrnsecamente psquicos. Esto significa que, ante el
sntoma o los sntomas de naturaleza neuropsquica de un paciente, se
requiere de una doble explicacin. Y as como en la teora se requiere una
explicacin neuropsicolgica y otra psicopatolgica; as tambin frente a
un problema clnico es preciso dilucidar si ste es de naturaleza
neuropsquica o psiconeural, pues los procesos informacionales que
determinan a una persona siempre suceden en ambos sentidos; aunque, si
bien puede parecer una contradiccin absurda, tambin es verdad que toda
actividad personal es al mismo tiempo neuropsquica y psiconeural.
No ser pues un exceso reiterar que, en realidad, no hay sntomas o
trastornos mentales y sntomas o trastornos cerebrales, sino sntomas de
trastornos genticos, metablicos, neurales, psquicos o sociales, que
pueden ser determinados por procesos de uno u otro sentido como
acabamos de reiterar. Afortunadamente, desde un punto de vista clnico,
lo importante es saber que hay caractersticas especficas de un mismo
sntoma cuando es determinado patogenticamente y cuando lo es
patocinticamente; por lo que no tiene sentido disociar los sntomas como
si fueran de naturaleza distinta en cada caso. Los errores de diagnstico se
explican mejor por esta forma de oponer lo psquico a lo cerebral, como
todo concepto heredado del dualismo mente-cerebro. La aparente
irrelevancia de los problemas que crea el enfoque dualista, es que los

procesos patocinticos que tienen su base en la sociedad, o que son

responsabilidad de la sociedad, son relativamente menos deletreos y los
errores de fondo pueden pasar desapercibidos; una apreciacin que de
hecho no es vlida para todos los casos.
Necesitamos pues precisar mejor a qu se refieren los diferentes
tipos de diagnstico que se suelen pedir sobre todo a los estudiantes
cuando tienen que aprender a explicar los trastornos encontrados en un
paciente. El diagnstico diferencial no es otra cosa que la bsqueda de
explicaciones alternativas que se plantean al lado o despus del
diagnstico inicial, y que conviene ubicarlos en un rango del ms
probable y tal vez el ms fcil de comprobar, hasta el menos probable,
que ser el ms fcil de descartar o excluir. Cuando el conjunto de los
sntomas o las caractersticas de los mismos no estn completos, como
ocurre en las fases iniciales de un trastorno, mayor ser el nmero de
diagnsticos alternativos, los mismos que se irn excluyendo en el curso
de la atencin del enfermo. El conjunto de diagnsticos alternativos sin
confirmar se llaman diagnsticos presuntivos. Uno de estos, una vez
confirmado por la evolucin del enfermo y/o alguno de los exmenes
auxiliares, ser el diagnstico definitivo, el que por lo general se consigue
slo por algn examen anatmico o bioqumico, y a veces nicamente
post mortem.
El diagnstico del sndrome, por lo general se reduce a dar un
nombre a un cierto nmero de sntomas que tienden a concurrir porque
son el efecto de un trastorno subyacente o porque afecta a sistemas
interrelacionados. En otros trminos, se trata de dos o ms sntomas que
tienen una sola explicacin. Una situacin particular es aquella en que los
sntomas no tienen una explicacin conocida, por lo que, al no poderse
explicar como efecto de una enfermedad conocida, se los considera slo
como sntomas de un trastorno desconocido. No parece tener mucha
importancia este uso del trmino, ya hay muchos trastornos que no tienen
una explicacin, o las tienen pero como meras hiptesis, y a pesar de ello
se las clasifica como enfermedades. A veces, el criterio para ser lo
contrario; la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, no tiene una
explicacin causal; en cambio, cuando los sntomas de esta enfermedad
tienen cualquier causa conocida, se dice que se trata de un sndrome.
Tambin es usual pensar que cuando un trastorno largamente inexplicado,
es un sndrome, que se convierte en enfermedad en cuando se descubre su
causa. Un problema adicional es muchos trastornos cuya causa se
conoce, exigen la bsqueda de una causa de la causa. Esta bsqueda
de causas lineales parece tener una especial importancia para la
explicacin de las enfermedades naturales. La pregunta es si esta lgica
de las explicaciones causales es la correcta, especficamente en el campo

social donde, por lo menos desde el punto de vista informacional, ms

vale una doble explicacin de los procesos de la vida misma.
El diagnstico etiolgico tiende pues a satisfacer la curiosidad por
tener o encontrar una causa primaria o inicial de un cierto proceso
patolgico. Se basa en el modelo de las enfermedades infecciosas o
txicas, que efectivamente tienen un agente determinante inicial, un virus,
una bacteria o un veneno. Pero es ms cierto que la causa ltima de una
enfermedad no exista como tal, sino como conjunto de condiciones
ambientales, sociales y personales que facilitan o determinan el comienzo
y desarrollo de una enfermedad. En todo caso, en vez de trasladar el
problema de la causalidad fsica a la patologa, deberamos hablar del
problema de la doble determinacin, gentica y cintica, de la
enfermedad, en una sociedad o en un individuo. En efecto, las
enfermedades pueden ser de patognesis o de patocinesis conocida, no
confirmada o desconocida, y ello debe obligar a investigar con mayor
profundidad la historia de los pacientes individualmente, para descubrir
las condiciones o procesos (no los factores) que han determinado tal o
cual trastorno, defecto o deterioro, dentro de un sistema social de tal cual
estructura e historia.
Un concepto ligado al anterior es el de historia natural de la
enfermedad que, en trminos generales, se refiere a la situacin en que
una enfermedad que no es modificada por intervencin social, mdica por
ejemplo, se supone que debe seguir un curso natural. Esta idea
presupone que las intervenciones que hacen las personas legas usando
medidas de tipo tradicional, plantas medicinas, por ejemplo, son terapias
naturales, diferentes de la intervencin mdica que vendra a ser de ndole
artificial, puesto que se inventan y aplican artificialmente, y hasta
modifican del mismo modo dicho curso natural de la enfermedad. Desde
nuestro punto de vista, toda enfermedad que afecta a una persona ya no es
por lo menos totalmente natural; siempre hay un proceso determinante de
naturaleza social, as como es toda intervencin sobre la vida de otra
persona, la haga un profesional o un lego es, en sentido estricto, artificial
o social.
Por ltimo, es necesario explicar la naturaleza de los trastornos
neuropsquicos que ocurren episdicamente. Existe un sinnmero de
trastornos que se expresan durante pocos segundos, minutos, horas o das;
a diferencia de otros que se mantienen, evolucionan durante meses, para
remitir espontneamente sin mayor explicacin. Estos trastornos
episdicos, transitorios o temporales, pueden repetirse de modo
intermitente o recurrente. Los ejemplos abundan, desde las crisis
epilpticas, los desmayos, los mareos, hasta la migraa, las parlisis

peridicas, la depresin, las crisis de pnico, entre otros. En estos casos,

se sabe que existe un trastorno de fondo, permanente en el nivel de las
clulas, del tejido o de una red funcional, que en un momento dado genera
un trastorno psquico que involucra la actividad personal, sea en el nivel
inconsciente o consciente, que se expresa, a su vez, en la actividad
epiconsciente, como un trastorno objetivo. En el pasado, se crey que
estos trastornos objetivos eran la enfermedad; ahora se afirma que la
enfermedad es el trastorno subyacente o latente, y que las crisis o
episodios son slo sus manifestaciones, es decir, los sntomas de la
enfermedad. Siguiendo nuestro razonamiento anterior, sin embargo, es
ms coherente precisar que la enfermedad es todo el conjunto de tales
trastornos ocultos o latentes y sus respectivos trastornos patentes,
transitorios, que emergen a partir de aquellos y a base del estado actual de
la persona. Tambin es posible que el trastorno latente sea, en realidad, un
defecto que se convierte en un trastorno en un momento dado, siempre
sobre la base de la situacin actual de la personalidad.
El procedimiento lgico del diagnstico clnico
En el cuadro 1.12 se compara la forma como se enfoca el estudio
clnico y el diagnstico de la enfermedad y se ensea tradicionalmente
en las escuelas de medicina, con la forma como se debe emplear el
mtodo clnico para la explicacin de la historia de un paciente que
desarrollamos aqu.
Como puede verse, el enfoque tradicional se basa en la nocin de
que el mtodo clnico es el procedimiento de examen del enfermo sin
que medie instrumento alguno; en tanto que el examen realizado por
medio de un instrumento o del laboratorio ya no es clnico, sino
paraclnico. Esta desintegracin del mtodo clnico, no es slo una
cuestin de procedimiento o de tcnica. Las dificultades que genera esta
divisin del estudio del paciente, adems de expresar la separacin del
mtodo y la teora, expresa la fragmentacin de la persona en sus
componentes: mente, cuerpo, aparatos, rganos, molculas. Nunca se
criticar lo suficiente esta forma de atender a las personas, puesto que va
en desmedro de ellas. Es el momento de atender los reclamos de los
pacientes que esperan una atencin y cuidado integral de sus problemas.
Con este objetivo, es indispensable la superacin de este enfoque
positivista, a fin de preservar el respeto por la unidad de la persona;
superacin que no debe partir slo de un deseo espiritualista ni de una
invocacin idealizada de respecto al prjimo, sino de una concepcin
tica y cientfica de la persona, as como del mtodo clnico sobre cuya

base se organizan los procedimientos por medio de los cuales se examina,

explica, atiende, cuida y rehabilita a una persona en especial.

CUADRO 1.12
ENFOQUES DEL ESTUDIO Y EL DIAGNSTICO CLNICOS

El enfoque tradicional

El enfoque propuesto

1. Se obtiene la historia y se examina

el organismo (y si es necesario, el
psiquismo), y se obtienen los
sntomas y signos clnicos, y los
datos paraclnicos

Se examina la historia de una personalidad

por medio de la anamnesis, y su estado
actual por observacin directa y de
instrumentos auxiliares. Los hallazgos se
registran en la biografa clnica con los
datos clnicos pertinentes

2. Los sndromes se confrontan con

una lista de causas de las
enfermedades

Se explican los procesos patogenticos y

patocinticos del enfermo, a base de la
teora de la enfermedad

3. Se aplica un tratamiento

Se tiende a modificar favorablemente el

curso de los procesos patolgicos por
medio de procedimientos teraputicos

4. Se pronostica el curso de la vida y

de la enfermedad

Se predice el curso probable de la historia

del enfermo, bajo los efectos del
tratamiento o sin ellos

Dentro de este esquema, el procedimiento del diagnstico se plantea

del modo siguiente:
1)

Finalizado el examen de la actividad personal (vase: Ortiz, 1996,

1999; Ortiz y otros, 2006), el examinador registra la biografa
clnica del paciente siguiendo el esquema que ms convenga dadas
las circunstancias, con el nico requerimiento de que los sntomas
sean debidamente descritos, clasificados y designados.

2)

Una vez que se ha dado este paso, se delimita el problema clnico.

Para ello se abstrae del resumen de la biografa clnica del
enfermo, los sntomas primarios tal como se han desarrollado en el
tiempo, es decir, en el curso de su historia. Una definida la
naturaleza del problema clnico, se grada la intensidad y amplitud
del trastorno, defecto o deterioro, neuropsquico en el caso
presente. Este puede ser leve, moderado o severo, lo servir para
pronosticar el porvenir del enfermo.

La delimitacin del problema clnico en un paciente dado, puede

plantearse en uno o en varios niveles de abstraccin: a veces es el
sntoma primario, en cuanto es el signo de algn trastorno cuya
naturaleza se tiene que descubrir y cuya importancia radica en que
de su explicacin depende el tratamiento y por lo tanto la salud o la
muerte del enfermo. Tal es caso del paciente que se queja de
torpeza para manipular objetos, del paciente que parece que cierta
vez de desorient en la calle, del paciente que no puede evitar la
angustia o sus alucinaciones. Otras veces, el problema clnico es el
sndrome que se abstrae o deduce de las interrelaciones entre los
sntomas encontrados, como puede ser el caso de un paciente
confuso, delirante, psictico, afsico, demente, agresivo. Tambin
puede ser considerado como problema que merece atencin, ya no
el sntoma en s, sino el proceso abstrado que se supone determina
el sntoma o el sndrome, sobre todo cuando ello es evidente o se
deduce del estado de gravedad del enfermo; tal es el caso del
paciente que sufri un trauma o tiene una enfermedad corporal, ya
diagnosticada o no.
A este respecto, es importante tener presente que el problema
clnico no es solamente el sntoma, el sndrome o la enfermedad de
un tejido u rgano aislado, sino el paciente en s: la persona con
sus trastornos, defectos o deterioros es el sujeto que debe ser
atendido y cuidado a fin de que recupere su salud afectada. Por
eso, as como se atiende al trastorno, defecto o deterioro en s, debe
atenderse prioritariamente al enfermo en s, y mejor ser que este
ltimo punto de vista prevalezca sobre los anteriores, pues eso es
lo que el paciente espera, que se le atienda, cuide y trate como tal,
aunque diga que slo le preocupa su sntoma, discapacidad,
dolencia, lesin o dficit, como si fuera algo extrao a l y que se
debe extirpar.
El fin prctico de la abstraccin correcta del problema clnico es
que la atencin ulterior del paciente se oriente en la direccin
igualmente correcta. La inmensa mayora de pacientes mal
atendidos, mal tratados, ms afectados, sufren a causa de
decisiones inapropiadas o incorrectas que se toman al momento de
precisar cul es, en realidad, el problema de salud que tiene o
sufre, y que uno debe atender. El diagnstico oportuno, precoz en
lo posible, ms depende de cmo se delimit el problema clnico
desde el comienzo, que de las condiciones del servicio o de los
recursos tcnicos con que se cuenta.

En conclusin, la estrategia del diagnstico de un enfermo, no debe

fundamentarse slo en la anatoma del cerebro, sino bsicamente
en la teora acerca de su propia esencia, porque, en ltimo anlisis,
lo que interesa es deducir qu estructura de esta personalidad ha
sido trastornada, es defectuosa o se ha deteriorado, y cmo estos
cambios afectan la integridad de su actividad consciente, la
actividad personal en ltimo trmino.
3)

Con la finalidad de explicar la naturaleza de los trastornos,

defectos o deterioros, se elabora la explicacin del enfermo: sta
explicacin debe consistir en un modelo concreto que refleja la
historia del enfermo presente; este modelo debe incluir la doble
explicacin patogentica y patocintica de los trastornos, defectos
o deterioros que este enfermo tiene o padece. En lo esencial, este
es un modelo subjetivo que parte de los datos obtenidos acerca de
la historia del enfermo concreto, y tiene su base en la teora
nosolgica de las enfermedades en abstracto. En esta elaboracin,
el profesional debe convertir los sntomas y los hallazgos del
examen clnico del enfermo en los signos que ligan el modelo
terico que l mismo ha elaborado, al modelo igualmente terico
que dispone acerca de las enfermedades compatibles con el suyo.
Este es pues un procedimiento de elaboracin lgica que el
profesional realiza en su imaginacin y pensamiento, que consiste
en la confrontacin del modelo explicativo que l mismo ha creado
acerca de una persona, con los modelos sociales de las
enfermedades que vinieran al caso; esto implica que l debe
conocer la teora de la patognesis y la patocinesis de los
diferentes sntomas y sndromes, as como la teora de las
enfermedades.
La explicacin se confirma por medio de la confrontacin de los
estados sucesivos del enfermo (bajo los efectos del tratamiento, si
lo hubiera), con el modelo terico elaborado acerca de su
enfermedad, dado que este modelo incluye el posible desarrollo de
la historia de la persona enferma esto es, el pronstico; de este
modo, de dicha confrontacin se deduce si la historia del enfermo
en curso, es compatible (en sentido lgico) con el modelo
explicativo elaborado previamente.

4)

Por ltimo, se disea la estrategia de atencin, cuidado y

rehabilitacin del enfermo. Dicha estrategia consiste en una tabla
de decisiones acerca
del tratamiento farmacolgico,
neuroquirrgico y psicolgico, que debe aplicarse previo
consentimiento consciente del enfermo (o de sus familiares

responsables), dentro del marco de respeto que debe merecer el

paciente respecto a su dignidad, autonoma e integridad.
En el cuadro 1.13, se resume la importancia y utilidad de los datos
clnicos que se obtienen en cada fase del examen clnico, en relacin a los
procesos de elaboracin del diagnstico y el pronstico que acabamos de
describir.
CUADRO 1.13
IMPORTANCIA DE LOS DATOS CLNICOS
(En relacin a trastornos, defectos o deterioros neuropsquicos)

Los datos anamnsicos se usan como signos que permiten:

Los datos del examen actual se usan como signos para:

Delimitar la naturaleza del problema clnico y el tipo de atencin

que requiere
Clasificar el curso de la enfermedad por su forma de comienzo y
su evolucin
Diagnosticar el trastorno, defecto o deterioro
Pronosticar el curso posterior del trastorno, defecto o deterioro
Caracterizar el trastorno, defecto o deterioro
Precisar su distribucin y extensin: localizado o difuso
Determinar su intensidad: leve, moderado, severo
Hacer el diagnstico de su localizacin

Los datos de los exmenes auxiliares se usan como signos para:

Confirmar el diagnstico de localizacin del trastorno, defecto o

deterioro
Confirmar el diagnstico de la naturaleza del trastorno, defecto o
deterioro.