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TEMA 1

:
1.- CONCEPTO DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO.
2.- EVALUACION, GARANTIA, MEJORA CONTINUA y
CALIDAD TOTAL.
3.- EL CICLO EVALUATIVO.
4.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL.
5.- ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO.

1.- CONCEPTO DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO
Calidad es la cualidad presente en un objeto o un hecho que se puede medir.
Por tanto, la definición de calidad es el conjunto de cualidades que constituyen la
manera de ser de una persona o cosa.
Las primeras experiencias en control de calidad se producen en los años 80, con
la promulgación de la Ley General de Sanidad, que por primera vez establece la
obligatoriedad de que las instituciones trabajen bajo marcos de calidad asistencial.
En la actualidad está regulada por:



Ley General de Sanidad
Ley de autonomía del paciente y de información y documentación
clínica
Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
Ley de protección de datos de carácter personal

En la actualidad, en la mayoría de los hospitales españoles están constituidas
variadas comisiones con el fin de valorar la calidad (Mortalidad, Tejidos, Ensayos
clínicos, Farmacia, Infecciones, etc.).
En algunos casos, estas comisiones se coordinan a través de la figura del
coordinador de calidad.
La división o departamento de enfermería se integra en algunas de estas comisiones
o bien, lo que es más frecuente, funciona con una comisión específica de calidad
de cuidados de enfermería, con la finalidad de elaborar programas específicos
de calidad, encaminados a garantizar la idoneidad de los cuidados y a prevenir
los posibles riesgos de la atención o a mejorar las relaciones usuariopersonal del equipo de enfermería.

7.Efectividad: obtención de las mejorías posibles en las condiciones de salud.. permite alcanzar los resultados más favorables. a los efectos y al coste del cuidado prestado. en un marco económico determinado. 3. . 4..Adecuación: relaciona la disponibilidad de los servicios con las necesidades de los usuarios.Aceptabilidad: conformidad con las preferencias del paciente en lo que concierne a la accesibilidad. 5. 3..Optimización: relación más favorable entre coste y beneficio... Avedis Donabedian: “Calidad de la atención sanitaria es aquella que se espera que pueda proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas partes”. al equilibrar riesgos y beneficios.. Trasladado esto al mundo sanitario.Eficacia: capacidad para asumir la forma más perfecta de contribuir a la mejoría de las condiciones de salud. a la relación médico-paciente.Eficiencia: enlaza los resultados conseguidos con el coste. a las comodidades.. Según Donabedian..Equidad: igualdad en la distribución del cuidado y de sus efectos sobre la salud.Eficiencia: capacidad de obtener la mayor mejoría en las condiciones de salud al menor coste posible..Definiciones de calidad en sanidad: OMS: “medida en la que la atención sanitaria proporcionada. los pilares o principios de la calidad en salud son: 1. 2. La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y de las tecnologías médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. en relación con todo lo anteriormente mencionado. 2.Legitimidad: consenso con preferencias sociales..Calidad científico-técnica: referida a la competencia de los profesionales para utilizar la tecnología más avanzada puesta a su alcance. un grupo de expertos de la OMS redactó un informe en el que se reflejaba que la calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes: 1. 6.

.El grado de calidad es. la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. por consiguiente.

y que en su conjunto sirven para dar respuesta a las necesidades de los ciudadanos. MAPFRE.El modo en que reciba los servicios administrativos. Diaverum.La rapidez en la atención. .. El modo en que el usuario reciba y perciba los servicios reflejará un aspecto básico de la calidad sanitaria. el Patronato del IDIS está integrado por 22 grupos implicados en la sanidad privada de nuestro país: ACES: Asociación Catalana de Entidades de Salud . Y su concepto de calidad puede estar basado en los siguientes criterios: 1.. interés y cortesía.La responsabilidad para comprender la necesidad de la atención.. IMQ. Instituto Hispalense de Pediatría. Asisa. Eresa. Axa.. En la actualidad. Grupo IMO. Para ello. HM Hospitales. Segur Caixa Adeslas. IDC Salud. 4. Grupo Hospitalario Quirón. 5. DKV. NISA Hospitales. 2. comunicación. Caser. Hospiten.La mejora experimentada en su dolencia. Es una pregunta compleja porque atiende a múltiples factores que inciden en la atención sanitaria. Recuerda: Los componentes de la calidad en los servicios sanitarios ⇒ ACES ACES = (Asociación Catalana de Entidades de Salud). Innova Ocular. mantenimiento. 3.. fomenta y desarrolla todas las iniciativas que desde la sanidad privada estén encaminadas a la consecución de un óptimo nivel asistencial y sanitario de todos los sectores de la población.El nivel de información. Sobre IDIS (Instituto Desarrollo Integración Sanidad): El IDIS es una entidad sin ánimo de lucro que tiene como objetivo poner en Valor la aportación de la sanidad privada a la sanidad de nuestro país y promover la mejora de la salud de todos los españoles. de hostelería.¿Qué entiende el usuario por calidad en la atención sanitaria?. Gehosur Hospitales.

3. 2. es preciso aclarar que: • La calidad no es simplemente la detección de errores. constituirse como un elemento motivador al favorecer el grado de conocimiento del valor y las consecuencias de las acciones profesionales.Lo que necesita mi cliente: la calidad exigida por el cliente.Lo que yo hago: aquella calidad que obtengo. mejora continua y calidad total. La valoración y la garantía de la calidad asistencial tienen utilidad en una institución de servicios de salud en cuanto al mantenimiento de una dinámica que se proyecta hacia adelante. a través de la participación y colaboración de todos los miembros del personal de todos los niveles y departamentos.. la constante mejora de la atención.Recoletas. CALIDAD TOTAL El concepto de calidad y el de su evaluación van unidos a los conceptos de garantía y mejora de la atención y. . • El control de calidad no es exclusivamente un objetivo de la administración.. 2. pudiéndose observar otros beneficios tales como la ayuda que puede aportar para una correcta planificación. no deben confundirse. personales y colectivas y propiciar la cohesión de los equipos den trabajadores de reconocida competencia. Evaluación. para mejorar la calidad de sus productos y servicios. Red Asistencial Juaneda. Toda actividad se puede contemplar desde tres perspectivas distintas: 1. la calidad de sus actividades y la calidad de sus objetivos. Por ello. La Gestión de Calidad Total es una forma de dirigir la organización.. que por ese reconocimiento se pueden sentir más inclinados a aceptar sugerencias de mejor.Lo que me dicen que haga: la calidad que se ha pretendido obtener. Sanitas Y Vithas. 1. 2. • Las acciones de calidad no son simplemente una investigación. en principio. garantía.

PROGRAMADA = C. REALIZADA = C. ESPERADA (NECESIDAD DEL CLIENTE) . Es decir: C.El objetivo de la calidad total es conseguir que los tres círculos sean concéntricos.

2.Comprende a todas las personas de la empresa sanitaria sea cual sea su categoría.. El concepto actual de calidad total implica . como resultado óptimo. De esta manera desaparecerían las zonas de inadecuación. tanto las clínicas como las administrativas y de apoyo asistencial. pues. es decir. el desarrollo de una cultura de la institución de salud que permita la ampliación de los tradicionales métodos de control de calidad sobre los puntos más relevantes o más llamativos (por su impacto. .Se obtienen servicios con O (cero) errores. Es decir: C. de acuerdo al estado actual del conocimiento incluye tres premisas fundamentales: 1.. se tiende a prestar cuidados de salud exentos de efectos no deseados y previsibles.Abarca todas las áreas y servicios de la institución. PROGRAMADA = NECESIDAD DEL CLIENTE Las actuaciones a realizar para obtener la calidad total serían las que permitiesen adoptar a las necesidades del cliente la calidad programada y ajustar lo más posible a ésta la calidad realizada. por su costo) de la atención a un proceso continuado y dinámico de mejora permanente de la calidad asistencial. con el fin de asegurar un nivel de excelencia para todos los servicios prestados. 3. que incluya todas las áreas de la empresa sanitaria. REALIZADA = C. dándonos la superposición de los tres círculos..El objetivo de la calidad total es conseguir que los tres círculos sean concéntricos. La calidad total es el grado en que los servicios asistenciales incrementan la posibilidad de producir resultados deseados para el paciente y reducen los resultados indeseables. titulación y situación laboral.

de proceso o de resultado. umbral o índice de cumplimiento puede establecerse en valores distintos al del estándar.2. etc. dependiendo de la situación que se analice. 2. tiempo.Incidencia: o alto volumen de ocurrencia. Identificar los aspectos importantes del cuidado. criterios y estándares fijados con anterioridad.Alto coste: la situación produce costes directos o indirectos de importante cuantía. El criterio o criterios de cada indicador permitirá la medida ajustada de ese aspecto del cuidado.Alto riesgo: se ha observado que los riesgos son frecuentes. . deben identificarse los indicadores adecuados. ha de contarse. definir el nivel de evaluación que se va a utilizar. generalmente un grupo en el que participen profesionales de las diferentes áreas de la atención. se utiliza y se almacena de forma que permita la evaluación de la situación. Cada una de las situaciones debe tener adecuados registros y sistemas que aseguren que la información se recoge. El nivel.. Todo programa de garantía y mejora de la calidad total ha de estar enfocado prioritariamente a elevar los niveles de calidad obtenidos Por ello. es decir. los cuidados quirúrgicos o la atención domiciliaria.2 PROGRAMAS DE GARANTÍA Y MEJORA DE LA CALIDAD Siguiendo esta orientación de garantía y mejora de la calidad total.  Evaluar las diferencias producidas. 4.-Producción de problemas: el aspecto en cuestión es causa de presentación de situaciones problemáticas.  Recogida de información. de acuerdo con los indicadores. En otras palabras. Delinear el ámbito. de acuerdo con 4 enfoques: 1. Por ejemplo.. sino una señal de la situación que se puede medir.  Adoptar medidas que mejoren los cuidados. O sea. los programas de garantía de la calidad deben tener asignado un o unos responsables. Aunque la responsabilidad final en la atención sanitaria y. Significa este paso la valoración exacta del cuidado que se ha prestado. quién ha de hacerlo y con qué medios. Para cada uno de los aspectos del cuidado. un indicador no es en sí mismo una medida. en la garantía de la calidad de la atención reside en la institución y su órgano directivo. recursos.  Establecer estándares.  Identificar indicadores y criterios. un programa que pretenda su consecución ha de pasar por las siguientes fases:    Asignar la responsabilidad. o producen consecuencia de gravedad. Los indicadores pueden ser de estructura... por tanto. 3. tanto para los pacientes como para la familia o los profesionales. decidir acerca del área de la atención que se va a evaluar. en esta etapa del programa se ha de definir en qué aspecto hay que actuar para la mejora. según sea el enfoque de análisis de la calidad que se haya decidido realizar. situación que ocurre frecuentemente o que afecta a un gran número de pacientes o clientes.

así como de las acciones emprendidas y de las mejoras esperadas y obtenidas. . Tal monitorización debe seguirse durante un tiempo que asegure que los cambios producidos se mantienen permanentemente. en un programa de calidad.  Comunicar la información. hay que establecer un sistema de monitorización continua de aquellos aspectos destacados en los que se haya valorado la calidad y sobre los que se haya actuado para mejorarla. Todos los que están relacionados con el resultado del programa deben recibir información acerca de él. Evaluar la acción y asegurar la continuidad de la mejora.

para facilitar la intervención posterior. 2. La medición tiene dos componentes: uno objetivo.análisis de los recursos empleados..3. y uno subjetivo. que es el criterio.3 EVALUACION DE LA CALIDAD Los trabajos de Donabedian sobre calidad determinan la evaluación de la calidad a estos tres elementos: 1. Si esto no es posible habrá que saber qué es lo que se desea y optar por el enfoque que nos proporcione la información necesaria para mejorar.de los métodos utilizados 3. que es el . Esta evaluación tiene como finalidad detectar qué es susceptible de mejora..y del impacto producido en el nivel de salud de los usuarios. Para conocer la calidad tendríamos que disponer de información de los tres enfoques.. estándar.

Para cada criterio elaboraremos el/los indicador/es correspondiente/es. sólo miden lo que expresan. Su fiabilidad es baja y se usan cada día menos.Implícitos: los que se entienden sin expresarlos. y por otra parte los resultados son difícilmente reproducibles y la información no cuantificable. es decir..CRITERIO Criterio: lo podemos definir como aquellas condiciones deseables o indeseables que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la atención sanitaria. ya que cada profesional puede entender por calidad una cosa diferente.Validez. mortalidad. Para elaborar los criterios deberá consultarse la bibliografía científica existente y la experiencia de expertos en el tema.Especificidad.. Son capaces de detectar deficiencias o desviaciones de la práctica observada. Deben ser situaciones fáciles de observar. 7.Economía.Normativos: “lo que se debe hacer”. Son rígidos.. No están sujetos a interpretaciones. 5.Objetividad. los resultados reproducibles y la información cuantificable.. Características que deben reunir los criterios: 1. basándose en los conocimientos científico-técnicos actuales... Permiten una definición exacta de lo que se pretende..Generales: son los más usados para análisis de resultados (morbilidad.Sensibilidad. están adaptados a los recursos Existen varios tipos de criterios: 1. 4..Específicos: son los más usados para el análisis del proceso.Explícitos: expresan clara y determinantemente una cosa. 8.. que habitualmente se realizan o se dan en la práctica. etc. 2.). Un indicador es una medida cuantitativa de la presencia/ausencia del criterio. Contempla cada uno un solo aspecto del cuidado o de la atención a valorar.Medición. 2.. 5. No requieren gastos adicionales excesivos.Practicidad... 4. 3.. 3. Por ejemplo: los pacientes con urocultivo positivo deben ser tratados dentro de las 24 horas siguientes de conocerse el resultado. por estar más en línea con el trabajo de los profesionales. Son fiables. 6.Pertinencia. . Presentan valores claramente medibles. Están relacionados con la situación y con los objetivos generales de cuidados. que se expresa en forma de porcentaje: número de pacientes a los que ocurre un suceso/número de pacientes que tienen la condición.

Empíricos: relativo a la experiencia o basado en ella. “lo que se hace” ..6.

aprobado por la autoridad y aceptado por el usuario. Por arriba. 2. Es una determinación escrita de las reglas. los expertos en el tema y los resultados alcanzados en otros centros. Ej. cómo funciona la organización o cómo actúan los profesionales. Explica lo que el usuario va a recibir como atención.Empíricos: acordar un valor teniendo en cuenta las experiencias alcanzadas en situaciones típicas. La A.Ideales: significa igualar la práctica asistencial aceptable con la mejor imaginable. . la práctica asistencial se considera aceptable y por debajo.ESTANDAR Estándar: es un nivel de calidad consensuado para este criterio. Plantea conflictos entre “calidad y seguridad” y “efectividad y eficiencia”.E debe asegurar la comunicación e información del paciente. condiciones y acciones sobre un usuario. no aceptable. Los estándares deben elaborarse teniendo en cuenta la bibliografía.. Podemos diferenciar entre: 1..

INDICADOR  Indicador: grado de cumplimentación de un criterio. Ej: número de pacientes que desarrollan UPP. sistemático y completo que mida los aspectos esenciales de la atención a través de los indicadores clínicos. Un índice de cumplimiento es la frecuencia o nivel deseable que se debe alcanzar para obtener el grado de calidad deseado..Indicadores de proceso (técnicas y cuidados específicos). se inicia el ciclo evaluativo para poner en marcha medidas correctoras. . Es una característica o situación de la atención que es importante para determinar la calidad..Indicadores de estructura (protocolos. Pueden ser: 1. Ej: número de pacientes incluidos en el protocolo de prevención de UPP.. opinión usuarios). generalmente se expresa en porcentajes. Para establecer una evaluación y mejora continua es importante la MONITORIZACIÓN o establecimiento de un sistema de información regular.Indicadores de resultados (cambios observados. registros). Ej: número de pacientes tratados con apósitos hidrocoloides/ pacientes con UPP. Si esto se confirma. 3. Cuando uno de estos indicadores alcanza un nivel de alerta establecido previamente (Umbral de Evaluación) advierte acerca de la posibilidad de que se esté produciendo un problema de calidad. 2.

Consiste en la planificación. Para llevar a cabo un servicio de calidad: es necesario pues. Gestión de la calidad: planificar la calidad. gestionar la calidad: o o o o o planificarla asegurarla desarrollarla o realizarla evaluarla mejorarla . asegurarla y evaluarla con criterios de eficacia y eficiencia. para conseguir la satisfacción de los clientes internos y externos de la organización y mejorarla continuamente. con la participación activa de todos los profesionales. control y mejora de la calidad.3. desarrollo. EL CICLO EVALUATIVO El ciclo de la calidad: consiste en adoptar un estilo de trabajo basado en la mejora continua.

DETECCIÓN DE POSIBILIDADES DE MEJORA (o detección y resolución de problemas). ...No es obligatorio que todos los miembros aporten ideas.. exponiendo una idea cada vez que sea su turno (frases cortas).Un conjunto de circunstancias entre lo que esperamos que debería ser y lo que ha sido en realidad. .. como los denominados PUNTOS DÉBILES.Se recomienda que la fase no tenga una duración superior a 10-15 minutos. aunque sí es recomendable. Consiste en: 1.Existen diferentes métodos para conseguir la mejora progresiva de la calidad: 1.Una desviación entre lo que esperamos que debería ser y lo que ha sido en realidad..El moderador explica el objetivo concreto de la reunión. 2.Una vez recogidas todas las ideas se procede a la clasificación. que son aquellos puntos en los que no se ha presentado un problema propiamente dicho. ya que su conocimiento facilitará su búsqueda. pero existe el riesgo de que se presente y son susceptibles de una acción de mejora.. existen unas fuentes de información y unos métodos para obtenerla: La técnica de Brain-storming es la más utilizada en la fuente de profesionales. Para la detección de posibilidades de mejora. análisis del contenido y correcta formulación de los mismos.Aquella situación que todo el mundo conoce anómala y que nadie soluciona.Los miembros del equipo aportan sus ideas de forma rotatoria. 5. Un PROBLEMA es: . 4. Entendemos por POSIBILIDADES DE MEJORA tanto los problemas que se han producido o se están produciendo en la realización de los diferentes trabajos de atención. Nos puede ser útil en la fase de detección de posibilidades de mejora. En primer lugar será necesario definir lo que entendemos por PROBLEMA. 3. análisis causal (diagrama de lshikawa) y en el análisis de acciones de mejora. .

Número de clientes afectados.2.Parrilla de Priorización 2. . Otros posibles parámetros.Parrilla de priorización. Es un método de grupo en el que cada componente prioriza una serie de posibilidades de mejora en función de los siguientes parámetros: . . son . .Número de profesionales implicados. Los métodos más utilizados son DOS: 1. .Capacidad del equipo para resolver el problema. .Coste de la «no calidad».Percepción del cliente interno.Análisis Causal 1. . en función del tema que se trate.Riesgo que comporta el problema para el cliente.Coste relativo a la eficacia.. ..Percepción del cliente externo (descontento que genera). PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS Como segundo paso. deberemos proceder a la priorización de las posibilidades de mejora que se hayan obtenido..

..Análisis Causal El análisis causal de un problema sirve para descubrir cuáles son las posibles causas y que peso específico tiene cada una de ellas en el problema. Las herramientas más útiles son:  Diagrama de lshikawa (espina de pez. causa-efecto).  Diagrama de Pareto (representación gráfica de las diferentes causas de un problema ordenadas de mayor a menor).2.

Facilidad con la que se accede a los productos sanitarios. Actúa como incentivo para continuar un trabajo de calidad. pocos trámites) o legal (sin límites en la asistencia)..Efectividad.Calidad Técnica → Características técnicas del producto o servicio. Relacionada con aspectos organizativos. 5. e incluyendo dentro la accesibilidad. . tratamientos).. Podemos hablar de accesibilidad física (cercanía.. 3.Satisfacción del Usuario.Científico-técnica.. entendiendo como tal la correspondencia entre los productos sanitarios ofertados (cartera de servicios) y las necesidades de los usuarios. Es la utilización de los conocimientos y la tecnología más actualizados para prestar un servicio óptimo (conseguir el mejor resultado posible de forma segura).... 2. las relaciones interpersonales y las comodidades de la asistencia.. 4. A veces se habla de la competencia de los profesionales. atributos o características. A su vez contiene otras tres dimensiones (según Donabedian): las características técnicas del trabajo. 5.Calidad Demostrada → Medida del producto sanitario según unos parámetros establecidos y validados.Calidad Indirecta → Mide los elementos de acción indirecta que inciden en las posibilidades de mejorar la salud (recursos. Es la capacidad de mejorar el nivel de salud como resultado de la atención sanitaria en unas determinadas condiciones y sobre una población concreta. La calidad tiene unas determinadas dimensiones. Es importante desde el punto de vista de los gestores. Los profesionales de la salud la consideran el elemento más importante de la calidad.Calidad Percibida → Valoración que hacen los usuarios de los servicios sanitarios recibidos.Calidad Directa → Mide los cambios que se han producido en la salud de los usuarios tras recibir una asistencia (mejoría o curación). Las dimensiones o componentes nos ayudan a clarificar el concepto de Calidad: 1. Algunos autores hablan también de “Adecuación” como componente principal de la calidad asistencial.4.. 4. DIMENSIONES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL. TIPOS DE CALIDAD 1. al menor costo posible. 3.. 2. tecnológicos y de relaciones interpersonales que cumplan las expectativas de los usuarios respecto al producto sanitario. Capacidad para conseguir el mejor resultado en cuanto a mejora de la salud del usuario.Accesibilidad.Eficiencia.

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1. Normas. Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermería son variables presentes en la atención enfermera y pueden identificarse. 2. PROCESO Y RESULTADO. cuidados específicos.. técnicas realizadas. etc). un área o aspecto general de la atención. por o para el paciente.Indicadores de resultados. o una situación de la atención sanitaria (o enfermería) que reviste la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad. El sistema de valoración de la calidad asistencial tiene su base en la comparación de la situación «real» que se produce en la estructura. según sean los enfoques de la valoración de la calidad.. tipo de sistema de registro que se utiliza. el proceso o los resultados de una institución o grupo de profesionales con una situación «ideal» que se presenta en el prototipo o modelo de atención de calidad que se desea alcanzar.Proceso: conjunto de actividades que los profesionales realizan a. registros. cambios observados en la situación de pacientes o usuarios. protocolos. en definitiva. Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro. criterios y estándares de calidad.5. La definición pasa por el establecimiento de indicadores. horarios. que permite señalar el ámbito y grado de la calidad de los cuidados que vamos a evaluar .Estructura: Características relativamente estables de los proveedores de la atención.Indicadores de estructura.Resultado: se refiere a los logros en el nivel de salud del paciente como en la propia satisfacción de este ante la atención recibida. 3. ESTRUCTURA.Indicadores de proceso. Dentro de este concepto se incluyen los recursos humanos. personal (tipo y distribución). Un indicador de calidad es. Beneficios definidos y producidos por la aplicación de cuidados enfermeros.. de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance.. de los lugares físicos donde trabajan y de la organización que se adopta. así como la respuesta de este a dichas actividades.. 2. opinión de los mismos. físicos y financieros (distribución de trabajo entre los miembros del equipo. claramente observable. 3. como: 1.. Tipos de pacientes atendidos. De ello se desprende que cuanto más claro y definido esté el modelo más fácil será el proceso que garantice que la actuación se ajusta a él.

equipamientos y económicos) ESTRUCTURA Recursos humanos (número y cualificación del personal) Recursos organizativos (organización del trabajo. normativas. protocolos) Considera todo aquello que se hace al prestar y recibir la asistencia: PROCESO  Relación interpersonal  Fiabilidad diagnóstica  Adecuación terapéutica Incluye los resultados de la asistencia en el estado de salud del paciente y de la población: RESULTADO  Educación sanitaria  Satisfacción del paciente  Morbilidad y mortalidad  Calidad de vida . 1966) Comprende las cualidades de los centros en los que se realiza la asistencia: Recursos materiales (arquitectónicos.Clasificación de los métodos de estudio de la Calidad (Donabedian A..