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Caractersticas de la amiloidosis cardiaca en Resonancia

Magntica
Poster no.:

S-0980

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Comunicacin Oral


Autores:

A. CAPELASTEGUI ALBER, E. Astigarraga Aguirre, T. SALINAS


YEREGUI, J. A. Larena Iturbe, M. Aduna de Paz; Galdakao/ES

Palabras clave:

Enfermedades hematolgicas, RM, Cardio

DOI:

10.1594/seram2012/S-0980

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Objetivos
La amiloidosis es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el depsito
extracelular de amiloide, un material proteico fibrilar insoluble, en los rganos y tejidos.
Su diagnstico se basa en la demostracin de amiloide mediante biopsia (la tincin
con Rojo Congo causa refringencia verde bajo luz polarizada). Este diagnstico es en
ocasiones problemtico, y en los casos con afectacin limitada al corazn requiere
biopsia endomiocrdica, tcnica invasiva y no exenta de riesgos. El tipo de amiloide se
determina mediante tcnicas de inmunohistoqumica e inmunofluorescencia.
La amiloidosis cardaca es una miocardiopata restrictiva resultado del depsito de
amiloide en el corazn. Aunque existen ms de 20 tipos de amiloide, la afectacin
cardaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes
(amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria se
produce afectacin cardaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectacin
sistmica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clnica cardaca.
La forma ms frecuente de amiloidosis es la primaria, en la que el amiloide AL se deriva
de una inmunoglobulina (usualmente de cadenas ligeras) producida por una discrasia de
clulas plasmticas. Se trata de una enfermedad sistmica con afectacin multiorgnica,
susceptible de tratamiento con quimioterapia y autotransplante de mdula sea. En la
amiloidosis primaria se produce afectacin cardaca en el 85-90% de los casos, aunque
solo en la mitad de los casos se produce clnica cardaca.
La amiloidosis cardaca es una miocardiopata restrictiva resultado del depsito de
amiloide en el corazn. Aunque existen ms de 20 tipos de amiloide, la afectacin
cardaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes
(amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria se
produce afectacin cardaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectacin
sistmica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clnica cardaca. La
amiloidosis senil afecta exclusivamente al corazn y el amiloide deriva de la transtiretina
(TTR).

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Fig. 12: Tipos de amiloidosis que producen afectacin cardaca con ms frecuencia
Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN
La amiloidosis es una enfermedad grave, sobre todo la primaria, y la demostracin de
afectacin cardaca conlleva una supervivencia media de 6 meses desde el inicio del
fallo cardaco congestivo, si no es tratada. La clnica cardaca est dominada por la
insuficiencia cardiaca con predominio de signos congestivos, y de manera ocasional
causa angina, sncopes y fibrilacin auricular. En ecocardiografa se caracteriza por la
hipertrofia del ventrculo izquierdo con un patrn retrictivo y disfuncin diastlica.
En 2005 se describi un patrn tpico de amiloidosis cardaca en Resonancia Magntica
(RM), reconociendo la importancia de la alteracin en la cintica del gadolinio en
estos pacientes. A pesar de que se trata de un patrn muy caracterstico, que permite
prcticamente realizar un diagnstico radiolgico, sigue siendo una entidad que plantea
problemas al radilogo, en parte por su escasa frecuencia, y en parte por las dificultades
tcnicas que conlleva la demostracin de amiloide miocrdico. Su reconocimiento
es importante porque en muchos casos el paciente no est an diagnosticado de
amiloidosis, y tambin por el mal pronstico que conlleva.
El objetivo de este estudio es analizar desde nuestra experiencia las caractersticas de
la amiloidosis cardaca mediante RM y estudiar la contribucin de esta tcnica a su
diagnstico.

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Material y mtodo
Revisamos las RM cardacas realizadas en nuestro centro en los ltimos 5 aos,
identificando aquellos casos en los que se estableci un diagnstico final de amiloidosis
cardaca. De manera complementaria, hemos contrastado la relacin de pacientes
diagnosticados de amiloidosis con los servicios de Cardiologa y Hematologa.
Los estudios de RM se realizan en dos equipos de 1,5 T (Magnetom Symphony y
Magnetom Avanto), incluyendo en todos los casos secuencias cine (precesin libre
en estado estacionario, SSFP) en los planos cardacos habituales, anlisis cuantitativo
ventricular a partir de una serie de cines en eje corto (postprocesado Argus), y realce
miocrdico tardo en varios planos mediante secuencias de inversin-recuperacin tras
gadolinio con supresin de la seal miocrdica (IR-3D, PSIR, single shot). En algunas
ocasiones se realiza adems secuencias de triple inversin-recuperacin sangre negra
(STIR) y realce miocrdico precoz (en los 10 minutos siguientes a la inyeccin de
gadolinio).
Analizamos las caractersticas de los pacientes en la historia clnica: presentacin clnica,
(sintomatologa al debut, sospecha en el momento de realizar la RM), existencia de
gammapata monoclonal, evolucin y tratamiento recibido. Tambin se analiza el modo
en que se ha llegado al diagnstico.
Analizamos los hallazgos en RM, mediante valoracin consensuada por dos radilogos
con experiencia en cardio-RM. Se estudian los signos descritos como caractersticos de
esta entidad:
- Comportamiento con gadolinio:

Alteracin de la cintica del gadolinio: lavado precoz del contraste


endocavitario, dificultad para ajustar el tiempo de inversin (TI) y obtener
imgenes con anulacin de la seal miocrdica.
Realce miocrdico en ventrculo izquierdo, clasificndolo en tres patrones:
focal, global subendocrdico o global transmural.
Presencia de realce en otras cmaras cardacas: ventrculo derecho,
aurculas y septo interauricular (SIA).

- Hipertrofia miocrdica

Ventrculo izquierdo: espesor telediastlico mximo en septo interventricular


(SIV) y en segmentos anterior, lateral e inferior, a nivel medioventricular.

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Ventrculo derecho: espesor telediastlico de la pared inferior a nivel


medioventricular, considerando hipertrofia un valor superior a 6mm.
Septo interauricular (SIA), de manera cualitativa.

- Otros hallazgos:

Derrame pleural y/o pericrdico


Fraccin de eyeccin de VI (Argus)
Presencia de dilatacin auricular (dimetro transverso en 4C superior a 4,5
cm)

Resultados
Caractersticas clnicas y diagnstico
Encontramos 11 pacientes diagnosticados de amiloidosis cardaca, lo que supone el
0,5% de las RM cardacas realizadas en nuestro centro en 5 aos. Se trata de 7 varones
y 4 mujeres, con una edad media de 67 (rango: 39-89) aos. En un solo caso coexiste
enfermedad de arteria coronaria (tratada) y en 4 casos se descart mediante cateterismo
coronario y/o prueba de esfuerzo.
En 9 casos se solicita cardio-RM con la sospecha de amiloidosis cardaca, todos con
ecocardiografa y clnica sugestiva, en 3 de ellos con un diagnstico ya establecido de
amiloidosis primaria (hace 1, 6 y 14 aos). Los otros dos pacientes se encontraban
ingresados con dolor torcico, solicitando RM para evaluar posible miocarditis o infarto
de miocardio.
El diagnstico se realiza en 8 casos con biopsia que demuestra amiloide mediante la
tincin con rojo Congo a partir de muestras endomiocrdicas (2) y extracardacas (6):
mucosa rectal (2), pulmn, msculo, mdula sea, grasa del tejido celular subcutneo.
Solo en 2 casos se determina el tipo de amiloide, correspondiendo a AL. En los 3 casos
restantes sin biopsia positiva el diagnstico de amiloidosis cardaca se basa en clnica y
hallazgos de imagen (eco y cardio-RM) caractersticos; uno de estos tres pacientes se
diagnostica adems de mieloma mltiple.

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Fig. 13: Caractersticas clnicas de los pacientes del estudio


Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN
Por lo tanto, 9 pacientes se etiquetan de amiloidosis primaria, y los 2 restantes
probablemente correspondan a amiloidosis seniles. Se etiquetan de amiloidosis
primaria los 6 pacientes con biopsia extracardaca positiva, los 2 pacientes con
biopsia endomiocrdica positiva (uno caracterizado como amiloide AL y el otro por la
gammapata monoclonal asociada) y un paciente sin biopsia y con mieloma mltiple. De
estos 9 pacientes, 8 tienen gammapata monoclonal y 5 tienen afectacin multiorgnica.
5 pacientes con amiloidosis primaria reciben tratamiento para la discrasia productora de
amiloide con quimioterapia y en 4 casos adems se realiza autotrasplante de mdula
sea. Un paciente es propuesto para trasplante cardaco, no disponiendo de seguimiento
posterior.
El seguimiento de los 11 pacientes del estudio concluye en 6 casos con fallecimiento
a consecuencia de su amiloidosis, siendo en 5 casos el fallo cardaco refractario la
causa primaria de muerte. El tiempo transcurrido entre el diagnstico de amiloidosis
cardaca y el fallecimiento oscila entre 4 y 22 meses. Un paciente dispone de 4 RM
en las que se demuestra la evolucin de la afectacin; el diagnstico de amiloidosis
cardiaca se estableci en la 3 RM. En los 5 pacientes restantes, la supervivencia desde
el diagnstico de amiloidosis cardaca y hasta la fecha oscila entre 1 y 11 meses, si
exceptuamos una paciente con supervivencia de 14 aos, tratada con 2 autotrasplantes

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de mdula sea y sin afectacin cardaca conocida hasta la realizacin de la RM. No


disponemos de seguimiento de un paciente.
Hallazgos en cardio-RM
En todos los casos la RM sugiri el diagnstico de amiloidosis cardaca. Describimos el
espectro de hallazgos caractersticos de amiloidosis encontrado en estos pacientes .

Todos los pacientes (100%) muestran signos de alteracin de la cintica del


gadolinio, debidos a la captacin de gadolinio por el amiloide distribuido por
todo el organismo. En 9 casos se demuestra lavado precoz del contraste
endocavitario, y en 9 existe una clara dificultad para encontrar un tiempo
de inversin ptimo en el scout de TI realizado antes de las secuencias de
realce miocrdico. Por este motivo, las imgenes de realce miocrdico son
subptimas en ocasiones, y en otros casos se demuestra un patrn variable
de realce en funcin del TI y del tiempo transcurrido desde la inyeccin de
gadolinio.

Fig. 4: Alteraciones en la cintica del gadolinio en pacientes con amiloidosis.

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Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,


SPAIN

Todos los pacientes (100%) muestran realce miocrdico en el ventrculo


izquierdo. El realce se debe a que el gadolinio se distribuye por el espacio
extracelular, que est expandido por el depsito de amiloide. El patrn ms
frecuente es el global subendocrdico (6/11), seguido del global transmural
(3/11). En los otros dos casos el patrn es focal intramiocrdico, en uno de
los cuales el realce nicamente era evidente en fase precoz.

Fig. 5: Patrones de realce miocrdico en VI en amiloidosis.


Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN

Todos los pacientes (100%) presentan hipertrofia del septo interventricular,


con espesores que oscilan entre 13 y 23 mm (media 16,5 mm). El patrn de
hipertrofia es concntrico en 4 pacientes, en 2 pacientes se limita al septo
y en los 5 restantes exite afectacin variable del resto de segmentos. La
afectacin del VI produce hiperintensidad difusa en STIR en algunos casos,
si bien no hemos evaluado este criterio.

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Fig. 6: Hipertrofia miocrdica en amiloidosis.


Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN

Todos los pacientes (100%) presentan alguna evidencia de afectacin del


resto de cmaras cardacas (VD, aurculas o septo interauricular), ya sea
como hipertrofia, realce o ambos. 8 pacientes presentan hipertrofia: 8 del
VD, 4 del SIA. 7 pacientes presentan realce patolgico en estas estructuras:
5 en VD, aurculas y SIA, 1 en VD, 1 en aurculas y SIA.

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Fig. 7: Afectacin del resto de corazn en amioidosis (VD, aurculas, septo


interauricular-SIA), ya sea como realce y/o como hipertrofia.
Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao,
Galdakao, SPAIN

10 pacientes (91%) presentan derrame pleural y/o pericrdico asociado:


pericrdico en 9 casos, pleural en otros 9 (8 bilaterales, 1 izquierdo). Estos
derrames pueden atribuirse bien a la insuficiencia cardaca que presentan
los pacientes, o bien a la amiloidosis de manera directa.

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Fig. 8: Hallazgos asociados en la amiloidosis cardaca


Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN

Todos los pacientes presentan una funcin sistlica del VI conservada,


con una fraccin de eyeccin que oscila entre 51 y 78% (media 61%).
nicamente en 4 pacientes se encuentra dilatacin biauricular que pudiera
sugerir un patrn restrictivo.

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Fig. 3: Cine 4C de un paciente con amiloidosis cardaca: la funcin sistlica


se encuentra conservada. Se obsevan adems otros rasgos de amiloidosis
(hipertrofia de VI y VD, derrame pericrdico)
Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao,
Galdakao, SPAIN
Dos casos merecen especial inters, ya que ilustran la correlacin entre los hallazgos
por RM y la clnica, con implicaciones pronsticas.
El primer caso corresponde a un varn de 70 aos que es ingresado para estudiar
un dolor torcico atpico, con elevacin de marcadores de dao miocrdico, y con
diagnstico de miocarditis. Haba sido ingresado 3 veces en los 2 aos anteriores por

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episodios similares, sin demostrarse enfermedad coronaria. Estaba siendo estudiado


adems por polimialgias (finalmente etiquetada por biopsia de amiloidosis muscular).
Se realizan 4 RMs a lo largo de 4 aos, en las que se documenta la progresin de la
afectacin y su correlacin con el deterioro clnico. La RM demuestra una progresin
del patrn de realce, que comienza siendo intramiocrdico focal, pasa a ser global
subendocrdico y finaliza con una afectacin global transmural. Ello sugiere, al menos
en este caso, una correlacin entre el patrn de realce miocrdico y el deterioro clnico.
Asimismo, se demuestra una progresin de la hipertrofia ventricular y de los derrames,
que aparecen en el 2 estudio y progresan de manera significativa. En fase terminal
presenta todo el espectro de semiologa en RM, de manera florida. El paciente fallece
4 meses despus de la ltima RM.

Fig. 9: Evolucin de amiloidosis cardaca: 4 RMs a lo largo de 4 aos, demostrando la


progresin de la afectacin
Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN

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Fig. 10: Evolucin del patrn de realce miocrdico en un paciente, correlacionado con
la progresin clnica de la amiloidosis cardaca.
Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN
El segundo caso corresponde a una mujer de 58 aos diagnosticada de amiloidosis
AL con extensa afectacin multiorgnica (pulmonar, pancretica, mamaria, cutnea y
digestiva). Debuta hace 14 aos por la afectacin pulmonar y ha sido tratada con varios
ciclos de QT y dos autotrasplantes de mdula sea. Dispone de ecocardiografa previas,
sin afectacin sospechosa de amiloidosis. La RM cardaca se realiza a los 14 aos
del diagnstico, presentando signos poco evidentes: realce miocrdico parcial, escasa
hipertrofia de VI (nicamente en septo, y leve, de 13 mm).

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Fig. 11: Amiloidosis cardaca con signos mnimos en RM.


Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao,
SPAIN
Estos casos sugieren una relacin entre la severidad de la afectacin en RM y el estado
clnico desde el punto de vista cardiolgico. Aunque parecera lgica la progresin del
realce desde el patrn subendocrdico al transmural, no se demuestra una relacin en
el resto de los pacientes entre estos patrones y el tiempo de supervivencia.
Este estudio presenta varias limitaciones. El nmero de casos es bajo, debido a
tratarse de una patologa poco frecuente, e impide obtener conclusiones sobre el
valor pronostico de la RM. Asimismo, en nuestro hospital no se realiza caracterizacin
inmunohistoqumica del tipo de amiloide. Respecto a la tcnica de RM, el protocolo de
estudio es variable, y las secuencias de realce miocrdico no se ajustan a un patrn
fijo, tanto en su tipo como en el tiempo transcurrido desde la inyeccin de gadolinio, ya
que se van adaptando a cada caso segn los hallazgos, para optimizar la deteccin de
realce. El hecho de que el 100% de nuestros pacientes presenten realce miocrdico en
VI (porcentaje superior a la mayora de las series publicadas) refleja el sesgo de este
estudio, en que los pacientes han sido seleccionados a partir de un estudio de CRM.

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Conclusiones
La amiloidosis cardaca es una enfermedad poco frecuente y que conlleva mal
pronstico.
El depsito de amiloide cardaco produce una semiologa caracterstica en RM, que
permite establecer el diagnstico en la mayora de los casos: hipertrofia miocrdica y
realce miocrdico en VI (generalmente global con patrn subendocrdico o transmural)
y tambin en el resto de cmaras cardacas, asociado a alteracin en la cintica del
gadolinio. La presencia de derrame pleural y/o pericrdico apoya el diagnstico.
Los problemas diagnsticos se derivan de la difcil demostracin en ocasiones del realce
miocrdico as como del reconocimiento de la enfermedad en fases iniciales, planteando
diagnstico diferencial con otras miocardiopatas.

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