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EPIDEMIOLOGA

El cncer pulmonar es la segunda causa de muerte por cncer en Chile, inmediatamente despus
del cncer gstrico. Actualmente mueren algo ms de 2000 personas por esta enfermedad. El
grupo etario ms afectado es el de 65 a 79 aos, pero en el grupo de 45 a 64 aos el ao 2004
murieron en Chile 695 personas.
Cncer Pulmonar en Chile

En EE.UU, el cncer pulmonar es el de mayor mortalidad, tanto en hombres como en mujeres.


Las curvas de mortalidad son muy impresionantes, y justifica que por los aos 90 se hablaba de la
epidemia de cncer pulmonar. Desde los aos noventa en adelante se quiebra la curva en estricta
relacin con lo que ocurri con la prevalencia del hbito de fumar desde esos aos.
Cncer Pulmonar en EE.UU.

Se sabe que alrededor de un 90% de los cnceres pulmonares son producto del hbito tabquico,
por lo que esta enfermedad es altamente prevenible, y muy poco frecuente en no fumadores.
Cada vez se conoce ms de la base gentica de esta enfermedad Se sabe de alrededor de 20

alteraciones genticas en clulas de cncer pulmonar que afectan oncogenes dominantes y


supresores.
Tambin hay evidencias de mayor riesgo de cncer en los fumadores pasivos. Quienes dejan de
fumar reducen su riesgo, aunque este puede mantenerse ms alto que el de los no fumadores por
muchos aos o de por vida, segn la cantidad de cigarrillos fumados.
Otros factores de riesgo de cncer pulmonar son la exposicin al asbesto, y al arsnico. Tambin
se ha culpado al radn, gas perteneciente a la contaminacin intradomiciliaria de determinadas
construcciones.

CARACTERSTICAS CLNICAS
En un 10 % de los casos el cncer pulmonar es un hallazgo radiolgico en un asintomtico. Sin
embargo la manifestacin ms frecuente es la tos, o el cambio en el patrn de la tos de un
tosedor crnico. La tos suele ser un sntoma de invasin de la va area por el tumor al igual que
la hemoptisis, la disnea y la neumona. La hemoptisis, que siempre es un signo mayor en
patologa respiratoria hasta que no se demuestre lo contrario, es generalmente mnima o
moderada. La disnea puede presentarse por compromiso de la va area principal y en casos
avanzados por linfangitis carcinomatosa. Tambin el derrame pleural masivo, de relativa
frecuencia en la enfermedad puede ser causa de disnea. Sobre la neumona es importante
considerar un hecho de gran trascendencia. Un cncer alojado en una va area de cierto calibre
puede condicionar una obstruccin y ser la causa de una infeccin de secreciones que no drenan
y de una neumona. Es por ello que un fumador debe darse de alta de una neumona cuando
tengamos certeza que su radiografa de trax se limpi y que detrs de la neumona no haba un
cncer.
En un porcentaje ms pequeo de casos el cncer puede manifestarse por manifestaciones
extrapulmonares intratorcicas como por ejemplo en la pleura como lo mencionamos,
compromiso de pared torcica, invasin o compresin vascular como en el sndrome de vena
cava superior, que se produce por obstruccin del flujo de sangre en la vena cava superior que
produce edema, cianosis y distensin venosa en cuello y cara (distribucin en esclavina).
El sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, ptosis, enoftalmo y anhidrosis de la hemicara. Se
produce por tumor del pice del lbulo superior que compromete ganglio simptico ipsilateral.y el
Tumor de Pancoast: dolor neuroptico de hombro con irradiacin hacia el brazo, debido a tumor
del pice del lbulo superior que compromete los nervios 8 cervical y 1 y 2 torcicos. Muchas
veces el tumor de Pancoast coexiste con el sndrome de Horner.
Invasin mediastnica como disfona por compromiso del nervio larngeo recurrente, por parlisis
diafragmtica y disnea por compromiso del nervio frnico, compromiso pericrdico y taponamiento
cardaco y disfagia por compromiso compresivo del esfago por ganglios mediastnicos.
Algunas series reportan hasta en un 30% de los casos sntomas derivados de metstasis
extratorcicas. Son relativamente frecuentes las adenopatas cervicales y supraclaviculares.
Pueden encontrarse por simple palpacin, son de fcil biopsia, y el resultado de ella puede
confirmar el diagnstico de cncer pulmonar y su etapa

El cncer pulmonar puede dar metstasis a cualquier parte del organismo pero los sitios ms
frecuentes fuera del trax son cerebro, huesos, hgado y suprarrenales que son los lugares blanco
que deben explorarse cuando se busca metstasis.
Dolor y fracturas por metstasis seas se encuentran
metstasis cerebrales.

y tambin secuelas neurolgicas por

En un 10 % de los casos puede presentarse manifestaciones extratorcicas no metatsicas, el


llamado sndrome para neoplsico, Pueden ser el primer sntoma de presentacin de un cncer
pulmonar o de su recidiva. Desaparecen generalmente con la extirpacin del tumor primario y no
necesariamente indican enfermedad metastsica. Las ms frecuentes son la anorexia, prdida de
peso y el hipocratismo digital y la osteoartropata hipertrfica. Tambin la anemia, la hipercalcemia
e hipofosfatemia por produccin tumoral de hormona paratirodea.
La hiponatremia por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, la hipokalemia y el sndrome
de Cushing por secrecin ectpica de ACTH (hormona adrenocorticotrpica) Son ms raros e
importantes pues pueden dejar dao irreversible El ms frecuente es el Sndrome miastnico de
Eaton-Lambert: forma de miopata sistmica con compromiso predominante de la musculatura del
tronco y proximal de extremidades (cinturas escapular y plvica).
Linfangitis carcinomatosa
Consiste en la infiltracin de los linfticos pulmonares por clulas tumorales. Produce disnea, tos y
manifestaciones sistmicas de enfermedad avanzada. Si bien se puede plantear en la radiografa
de trax, la tomografa axial computarizada de trax (TAC) es ms sensible y especfica en su
diagnstico. No slo se produce por cncer pulmonar sino tambin por el de mama, prstata,
estmago y pncreas.

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
El cncer pulmonar se divide en dos grupos, lo que facilita su manejo y orienta a las opciones de
tratamiento

1.- Cncer de clulas no pequeas (75 a 80%)


a.- Carcinoma escamoso: es el tipo histolgico ms frecuente.( 35%) Se presenta,
generalmente, como un ndulo o una masa pulmonar, central o sea prximo a los grandes
bronquios, que puede cavitarse y parecer un absceso pulmonar. Al diagnstico ms del
50% de los casos no tienen extensin extratorcica
b.- Adenocarcinoma: En muchos pases es el ms frecuente. Aunque generalmente lo est,
puede no estar relacionado con el hbito tabquico y desarrollarse en relacin a zonas de
fibrosis o cicatrices pulmonares. Generalmente es un tumor perifrico y puede dar
mettasis precoces
Carcinoma de clulas alveolares (bronquiolo-alveolar): Es una variedad del anterior y
es menos frecuente que los anteriores. Se desarrolla dentro de los espacios alveolares,
simulando una neumonia. Produce expectoracin abundante (broncorrea).
c.- Carcinoma de clulas grandes. Constituye no ms del 10% de los canceres de este
grupo. Es generalmente perifrico

2.- Cncer de clulas pequeas (20 a 25%)


Estos son tumores centrales, que metastizan ampliamente los ganglios mediastnicos.
Habitualmente est diseminado al momento del diagnstico, dando frecuentemente metstasis a
los sitios donde metastatiza con mayor frecuencia el cncer broncgeno en general. Slo muy
excepcionalmente son resecables quirrgicamente salvo cuando excepcionalmente estos tumores
se detectan muy inicialmente. Sin embargo generalmente son sensibles a la quimioterapia y
radioterapia, aunque rara vez en forma curativa.
Procedimientos diagnsticos

1.- Radiografa de trax pstero anterior y lateral: permite localizar la lesin, sospechar
2.-

3.-

4.-

5.6.-

7.-

8.9.-

compromiso pleural, mediastnico y costal. Por ser un estudio de baja sensibilidad en el


estudio de cncer pulmonar, su resultado puede ser normal.
TAC de trax con contrate: tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografa en la
evaluacin del tumor y de las metstasis. Es indispensable en la evaluacin del compromiso
ganglionar mediastnico. Permite localizar la lesin para hacer biopsias y para planificar la
reseccin quirrgica. Tambin permite sospechar compromiso de pared costal, hgado y
suprarrenales (por lo que se recomienda que el TAC de trax incluya al hgado y a las
glndulas suprarrenales).
Cintigrama seo: permite sospechar y localizar eventuales metstasis seas por lo que se
considera necesario en la evaluacin inicial del cncer pulmonar y est especialmente
indicado en presencia de dolor seo, fractura en hueso patolgico, hipercalcemia y aumento
de fosfatasas alcalinas.
TAC de cerebro: permite sospechar y localizar eventuales metstasis cerebrales. Se
considera necesario tambin en la evaluacin inicial de estos pacientes y est especialmente
indicada en presencia de signos neurolgicos focales, cefalea, vmitos o alteracin de
conciencia.
Resonancia Nuclear Magntica de cerebro: Tiene mayor sensibilidad que el TAC lo cual
permite, especialmente en adenocarcinoma, pesquisar metstasis pequeas que el TAC no
detecta
Fibrobroncoscopa (FBC): este procedimiento consiste en la introduccin de un tubo flexible
en el rbol bronquial que permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsias. Por
esto la FBC confirma la presencia de cncer, permite el estudio histolgico y colabora en la
etapificacin.
Tomografa de emisin de positrones (PET): Este examen est disponible en pocos centros
en nuestro pas. Se administra glucosa marcada que se acumula en los lugares de gran
reproduccin celular lo cual se demuestra a travs de una cintigrafa de todo el cuerpo
pudiendo demostrarse la extensin del tumor y las posibles metstasis Su uso est limitado
por su alto costo actual pero debe considerarse que se ahorran otros exmenes como
cintigrama seo y TAC de abdomen aunque no sirve para cerebro. Exige que el tumor sea
mayor de 0.6 cm y puede ser negativa en cncer bronquolo alveolar.
Puncin pleural: puncin del espacio pleural con aguja fina, con anestesia local, en caso de
derrame. Permite tomar citologa del lquido pleural, y colaborar a la etapificacin del cncer
pulmonar. Tambin puede realizarse biopsia de pleura con aguja de Cope.
Puncin pulmonar con aguja: procedimiento realizado bajo visin radioscpica o de TAC.
Permite tomar muestras para estudio de citologa o biopsia, de acuerdo al grosor de la aguja,
de la lesin sospechosa. Puede confirmar la presencia de cncer, su histologa y etapificacin.

10.- Mediatinoscopa: consiste en la introduccin de tubo rgido desde hueco supraesternal


entre el esternn y la trquea lo que permite tomar biopsias de ganglios mediastnicos
sospechosos de tener compromiso tumoral. Confirma la presencia de cncer, su histologa y
colabora en la etapificacin.
11.- Videotoracoscopa: introduccin de tubo rgido en el espacio pleural. Permite tomar
biopsias de la pleura y del pulmn. Se realiza en caso de derrame pleural cuyo estudio
diagnstico no se aclara con la puncin pleural.
12.- Toracotoma: en ocasiones es muy difcil hacer diagnstico por medios menos invasivos,
por lo que existiendo alta sospecha de cncer, se opera al paciente, confirmando o
descartando la presencia de cncer, definiendo su histologa y etapificacin y, eventualmente,
realizando en el mismo procedimiento la ciruga resectiva. Esta es una situacin que puede
ser muy inconveniente en caso de irresecabilidad por lo cual deben realizarse todos los
esfuerzos para lograr el diagnstico histolgico y la etapificacin previo a la eventual ciruga

ETAPIFICACIN
Consiste en la caracterizacin de un cncer pulmonar de acuerdo a su tamao, localizacin y
extensin. Se utiliza una diferente clasificacin en los tumores de clulas pequeas y no clulas
pequeas. Efectivamente, por las caractersticas de velocidad de crecimiento y considerarse la
mayora de las veces diseminado al momento del diagnstico, en el cncer de clulas pequeas
no se usa la etapificacin TNM.
La etapificacin define el tratamiento a realizar y el pronstico del paciente.
1.-Cncer de clulas pequeas:
Enfermedad limitada: compromiso de un hemitorx con o sin ganglios mediastnicos o
supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales con o sin derrame pleural ipsilateral.
Enfermedad extendida: compromiso ms extenso que la enfermedad limitada
2-Cncer de clulas no pequeas:
Utiliza la nomenclatura TNM (tumor, ndulo, metstasis) en que T corresponde a las
caractersticas del tumor, N a la de los ganglios y M a la presencia de metstasis a distancia
Extensin del tumor (T)
Tx: Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por citologa de expectoracin, pero
no visualizado en fibrobroncoscopa o imgenes.
T0: Sin evidencias de tumor primario
Tis: Tumor in situ
T1: Tumor de 3cm, completamente rodeado de pulmn, cuyo compromiso bronquial no va
ms all de un bronquio lobar. Hoy en da hay un planteamiento que muy posiblemente se
acoger de dividir el T1 en T1a cuando el tumor es de 2 cm y T1b cuando es > de 2 cm
T2: Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas:
Tamao >3cm
Compromiso de bronquio principal pero a > 2 cm de la carina principal
Compromiso de pleura visceral

Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que no compromete todo el pulmn.


Tambin se ha propuesto recientemente dividir el tumor en T2a entre 3 y 5 cm en su
dimetro mayor y T2b entre 5 y 7 cm. La nueva proposicin los deja en T3
T3: Tumor de cualquier tamao con las siguientes caractersticas:
Compromiso de bronquio principal a < 2 cm de la carina principal
Compromiso de pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediatnica
Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que compromete todo el pulmn
T4: Tumor invasor
De cualquier tamao que invade una de las estructuras siguientes: mediastino, grandes
vasos, corazn, trquea. esfago, o cuerpo vertebral.
Ndulo metasttico en el mismo lbulo del tumor (La nueva clasificacin los deja como
T3Slo quedan como T4 cuando son dos ndulos ipsilaterales en distinto l)
Derrame pleural o pericrdico maligno (La nueva clasificacin los deja como M1)

Ganglios Linfticos (N)

Nx: No puede evaluarse


No: Sin compromiso metasttico ganglionar
N1: Compromiso de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales
N2: Compromiso de ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales
N3: Compromiso de ganglios mediastnicos contralaterales, supraclaviculares o escalenos

Metstasis a distancia (M)


Mx: No puede evaluarse
M0: Sin metstasis a distancia
M1: Con metstasis a distancia
Actualmente se propone dividir M1 en M1a cuando las metstasis son a lbulos contralaterales o
hay compromiso pleural o metastsico y en M1b en caso de metstasis a distancia
El cuadro que se presenta a continuacin muestra la etapificacin. Las nuevas proposiciones
modifican ligeramente las etapas lo cual ya es manejo de especialistas y no estn an
universalmente aprobadas.
Tabla 3. Etapificacin del cncer pulmonar
segn la clasificacin TNM
Etapas
1A
1B
2A
2B
3A
3B
4

TNM
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
Cualquier T, N2 M0
T4 N0-1-2 M0
Cualquier T, N3 M0
Cualquier T, Cualquier N, M1

Etapas TNM y Sobrevida


ETAPA

TNM
N0

IA

T1

M0

IB
IIA

T2
T1

N1

M0

IIB
IIIA

T2T3
T1-3 T3

N0
N2 N1

IIIB
IV

T4 T1-4

NX N3

VIVOS
5 AOS

10

67

13

57
34

M0
M0

22

22-24
9-13

M0
M1

22
32

3-7
1

Es muy utilizada la clasificacin propuesta por (para todos los canceres propuesta por la Eastern
Cooperative Oncologic Group

ECOG

TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer; El cncer de clulas pequeas no es
quirrgico en cambio en el cncer de no clulas pequeas la ciruga es la nica opcin de
curacin definitiva, en un porcentaje moderado de casos.

1.- Cncer de clulas no pequeas


Debe estudiarse la operabilidad del cncer que depende de la extensin y de la suficiencia
cardiorrespiratoria y estado general del paciente
Reseccin quirrgica en estadios 1A, 1B, 2A, 2B, y algunos 3
Radio quimioterapia con intencin curativa en 3A avanzados (N2)
Tratamiento paliativo en el resto

Se aconseja agregar quimioterapia despus de la ciruga a los 2A-B y 3


Quimioterapia ms radioterapia. Se utiliza en cnceres localmente avanzados que no
pueden operarse pero estn en buenas condiciones generales y no hay otras
contraindicaciones de quimioterapia. Las quimioterapias se realizan con dos drogas en
base a platino. Hay distintos protocolos para el tiempo de la radioterapia. Con esta
modalidad de terapia podra alcanzarse ms de un 20% de sobrevida a 5 aos
Quimioterapia paliativa en casos etapa IV. Hay evidencias que la quimioterapia es mejor
en cuanto a sobrevida y a calidad de vida que el mejor tratamiento de sostn sin
quimioterapia. Tambin es necesario que el paciente est en buenas condiciones
generales y no exista contraindicacin. Hay diferentes esquemas de terapia todos en base
a platino con otra droga

2.- Cncer de clulas pequeas


Este tipo de cncer pulmonar representa el 20-25% del grupo total de los cnceres pulmonares.
Es un cncer de localizacin central y en forma caracterstica compromete en forma importante los
ganglios mediastnicos, tanto que ocasionalmente es difcil encontrar el tumor primario ante un
compromiso masivo por ganglios tumorales mediastnicos. En general se considera que este
cncer est siempre diseminado al momento del diagnstico y por ello sus posibilidades
quirrgicas son mnimas. Se afirma que si este cncer no se trata en su variedad limitada o
torcica vive 16 semanas desde el diagnstico y en su forma extendida slo 4 semanas. Estas
cifras cambian a dos aos o un ao respectivamente cuando se hace quimioterapia y radioterapia.

NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)


Definicin: es la opacidad radiolgica pulmonar, redondeada, 3 cm (tamao mximo vara
segn diferentes autores), completamente rodeada de pulmn. Su etiologa puede ser benigna o
maligna (Tabla 4).

Tabla 4. Etiologa de Ndulos Pulmonares Solitarios


Benignos
Malignos
Granulomas infecciosos
Cncer pulmonar
(tuberculosis, hongos)
Metstasis de tumores extra
pulmonares
Hamartoma
Linfonodos intrapulmonares
Carcinoide pulmonar
Adenomas bronquiales
Infecciones bacterianas
Granulomas no infecciosos
(Wegener, ndulo reumatoide)

La mayora de los NPS son benignos, sin embargo las cifras cambian segn sea la poblacin
estudiada. En un hombre de 55 aos, gran fumador con un ndulo pulmonar de aparicin reciente
debe considerarse cncer hasta que no se demuestre lo contrario.

Tabla 5. Elementos orientadores de la etiologa


de un ndulo pulmonar solitario
Causa benigna
Causa maligna
Paciente no fumador
Paciente fumador
Ndulo que desaparece, se reduce
Ndulo > 2 cm
de tamao o se mantiene estable por Crecimiento (aumento de volumen)
un perodo de 2 aos
en el tiempo
Patrn de calcificacin benigna:
Forma irregular con bordes
completa, central, o tipo cabrita
espiculados
Grasa intranodular (hamartoma) en la Paciente de mayor edad
TAC
Bordes lisos y bien definidos
Paciente joven

CONDUCTA
Frente al hallazgo de un NPS es muy til contar con una radiografa o una TAC de trax antigua.
Si el ndulo no ha cambiado en tamao ni en apariencia durante un plazo de 2 aos es muy
improbable que se trate de un cncer pulmonar. La excepcin a esta regla son los carcinomas
bronquio alveolares.
De no contarse con estudios radiolgicos antiguos concluyentes, existen dos conductas posibles:
1. Seguimiento radiolgico: si la evaluacin sugiere baja probabilidad de cncer
2. Procedimientos diagnsticos: como puncin, fibrobroncoscopa o reseccin quirrgica, si la
evaluacin hace probable un cncer

Paciente mujer de 60 aos con historia tabquica de 60 paquetes ao que en Rx de trax tomada
por bronquitis banal se toma Rx de trax que demuestra un ndulo pulmonar solitario de 2 cm de
dimetro. Se aprecia el TAC de trax y al lado izquierdo el PET. Se opera y fue un
adenocarcinoma.

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CASO CLINICO
Mujer de 65 aos de edad duea de casa, fumadora activa con historia de 45 paquetes ao,
tosedora y expectoradora desde hace 20 aos. Durante los ltimos dos meses nota aumento de
la tos, que la despierta de noche, y hace tres das expulsa por primera vez expectoracin
hemoptoica. Cree haber bajado de peso sin poder precisar el nmero de kilos perdidos. Al
examen la paciente se aprecia en buenas condiciones generales, normotensa. No se encuentran
ganglios perifricos y el resto del examen es irrelevante.

Rx Antero posterior y lateral de trax donde puede apreciarse imagen densa tipo masa en el
lbulo inferior del pulmn derecho.
Se solicito un TAC de torax que puede apreciarse en la imagen siguiente:

TAC de trax que demuestra masa en LID con adenopatia mediastinica grande

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Preguntas sobre el caso:


Pregunta 1: Qu tipo de exmenes les parece necesario para decidir conductas sobre este
caso?

1.- Broncofibroscopa,Funcin respiratoria,Mediastinoscopa,Cintigrama sea,TAC de


2.3.4.5.-

crneo
Citologa de expectoracin
Resonancia nuclear magntica de hgado
TAC de abdomen y pelvis y RNM de suprarrenales
Funcin heptica y renal completa para evaluar posibilidades de quimioterapia

COMENTARIO: La respuesta correcta es la N1. La broncofibroscopia permitir la posibilidad de


biopsia y/o citologa del tumor; La funcin respiratoria es indispensable por la posibilidad
quirrgica. La mediastinoscopa permite saber si hay un ganglio aislado o hay un compromiso
masivo del mediastino. El cintigrama seo y el TAC de crneo permiten explorar dos sitios
predilectos de metstasis

Pregunta 2: Con los datos disponibles En qu etapa TNM podra clasificar provisoriamente a
esta paciente?

1.2.3.4.5.-

Etapa IB
Etapa III A
Etapa IV
Etapa I A
Etapa I B

COMENTARIO: La paciente tiene una masa pulmonar con compromiso mediastnico


aparentemente homolateral y por ello est en la etapa III A

Pregunta 3: Qu localizacin de metstasis le parecera necesario explorar?


1.- Piel e hgado
2.- Rion, testculo y tiroides
3.- Cerebro, huesos, suprarenales e hgado
4.- Cerebelo,bazo, pncreas e hgado
5.- Huesos, hipfisis, intestino y piel
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 3. El cncer pulmonar puede dar metstasis a
cualquier parte de la economa pero los sitios ms frecuentes son los mencionados en la
respuesta 3.

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