You are on page 1of 11

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 Step 1 : SKENARIO


Laki-laki 40 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri dada kiri
seperti ditekan benda berat setelah bermain tenis, nyeri dada
berlangsung kurang lebih 10 menit, nyeri dada ini menyebar ke lengan
kiri dan tidak berkurang meski beristirahat. Riwayat nyeri dada
sebelumnya tidak ada. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus sejak 5 tahun lalu dan merupakan perokok aktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, gelisah,
disertai keringat dingin. TD 120/70 mmHg, Nadi 104 x/menit regular
dan isi cukup. Pada pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi dan
inverse gelombang T pada sadapan II, III, aVF.

Anamnesa

Laki-laki 40 tahun
Keluhan utama :nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat saat
bermain tenis dan menjalar ke lengan kiri,berlangsung kurang
lebih 10 menit dan tidak berkurang meski beristirahat.
Riwayat social : Menderita DM sejak 5 tahun yang lalu dan
merupakan perokok aktif.

Pemeriksaan Fisik

Didapatkan kesadaran CM (+),gelisah disertai keringat dingin


TD 120/70 mmHg
Nadi 104 x/menit regular dan isi cukup
Pemeriksaan Penunjang
EKG didapatkan ST depressi dan invers i gelombang T pada
sadapan II,III,aVF

II.1 Step 1: TERMINOLOGI YANG BELUM DIKETAHUI


TERMINOLOGI
1.Nyeri dada kiri merupakan suatu kondisi dimana terjadi
kekurangan suplai O2 dan zat-zat nutrisi kejantung sehingga
timbullah nyeri,Kekurangan suplai ini di karenakan adanya plak
ateroma pada arteri koronaria,yang membuat aliran darah ke
jantung berkurang.karena kebutuhan jantung tidak terpenuhi maka
timbullah nyeri sebagai suatu respon jantung.
2.DM : suatu kondisi dimana terjadi kelebihan kadar glukosa darah
di atas normal.
3.Kesadaran compos mentis yaitu kesadaran normal,sadar
sepenuhnya dapat menjawab semua pertanyaan disekelilingnya.

4.EKG yaitu suatu alat yang digunakan untuk mendeteksi kelainan


pada jantung.

5.ST depresi : segmen ST adalah dimana interfal ini terletak antara


depolarisai ventrikel dan leporalisai ventrikel.penurunan abnormal
segmen ST di kaitkan dengan iskemi miokardium penuruna
abnormal ST dikaitkan dengan iskemi miokardium.peningkatan
segmaen ST di kaitkan dengan infakmiokad
6.Inversi gelombang T :berkaitan dengan iskemi miokardium
7.Sadapan II,III,aVF :
Sadapan 2: melihat jantung dari sumbu yang menghubungkan dari
lengan kanan dan tungkai kiri positif
Sadapan 3: memperlihatkan dari lengan kiri dan tungkai kiri positif
Sadapan Avf:sadapan anggota tubuh yang mencatat dari tungkai
kiri

II.2 Step 2 : IDENTIFIKASI MASALAH


1.Kenapa DM bisa menyebabkan PJK?
2.Kenapa merokok bisa menyebabkan PJK?
3.Kenapa nyeri dada pada scenario menjalarnya ke lengan kiri?Kenapa tidak
kelengan kanan?

II.3 Step 3 : BRAINSTORMING


1.Kenapa DM bisa menyebabkan PJK?
Peran glukosa pada pembentukan ateroma, jika ada sulit dimengerti.
Hiperglikemia diketahui mempengaruhi metabolisme dinding aorta. Sorbitol,
produk metabolisme glukosa jalur aldose reduktase yang tergantung jalur
insulin, terakumulasi dalam dinding arteri dengan adanya konsentrasi glukosa
tinggi, mengakibatkan efek osmotik, meliputi naiknya kandungan air sel dan
menurunkan oksigenasi.

2.Kenapa merokok bisa menyebabkan PJK?


Karena pada rokok terkandung zat yang namanya Nikotin,Nikotin ini didalam
darah lama-kelamaan akan mengendap dipembuluh darah,karena terus menerus
merokok jadi pengendapan pada pembuluh darah koronaria tersebut menjadi
plak,plak ini yang menghambat suplai O2 dan zat nutrisi yang yang terkandung
didalam darh terhambat/berkurang,lama-kelamaan menyebabkan infark dan
terjadilah PJK
3.Kenapa nyeri dada pada scenario menjalarnya ke lengan kiri?Kenapa tidak
kelengan kanan?
Karena jantung pada kehidupan embrional bermula dileher seperti juga lengan
oleh karena itu kedua struktur ini menerima serabut saraf nyeri dari segmen
medula spinalis yang sama.
2.4. STEP 4 SKEMA
2.5. STEP 5 LEARNING OBJECTIVE
1. Mengetahui pengaruh merokok, dan DM pada penyakit jantung.
2. Mengetahui tentang penyakit jantung dari gejala-gejalanya
2.6. STEP 6 BELAJAR MANDIRI
Pada step ini masing-masing mahasiswa mempelajari LO yang sudah di dapatkan dan
akan di diskusikan pada SGD sesi kedua.
2.7. STEP 7 SINTESA
Penyakit jantung koroner terutama disebabkan oleh kelainan miokardium akibat
insufisiensi aliran darah koroner karena arterosklerosis yang merupakan proses
degeneratif, disamping banyak faktor lain. Karena itu dengan bertambahnya usia harapan
hidup manusia Indonesia, kejadiannya akan makin meningkat dan menjadi suatu penyakit
yang penting apalagi sering menyebabkan kematian mendadak.
Tujuh jenis penyakit jantung terpenting ialah :
1. Penyakit jantung koroner (penyebab 80% kematian yang disebabkan penyakit jantung)
2. Penyakit jantung akibat hipertensi (9%)

3. Penyakit jantung rernatik (2-3%)


4. Penyakit jantung kongenital (2%)
5. Endokarditis bakterialis (1-2%)
6. Penyakit jantung sifilitik (1%)
7. Cor pulmonale (1%),
8. dan lain-lain (5%)
Penyakit Arteri Koroner / penyakit jantung koroner (Coronary Artery Disease)
ditandai dengan adanya endapan lemak yang berkumpul di dalam sel yang melapisi
dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah.
Endapan lemak (ateroma atau plak) terbentuk secara bertahap dan tersebar di
percabangan besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan
menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma ini disebut aterosklerosis.

Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri menjadi sempit.
Jika ateroma terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan masuk ke dalam aliran
darah atau bisa terbentuk bekuan darah di permukaan ateroma tersebut.

Supaya bisa berkontraksi dan memompa secara normal, otot jantung


(miokardium) memerlukan pasokan darah yang kaya akan oksigen dari arteri koroner.
Jika penyumbatan arteri koroner semakin memburuk, bisa terjadi iskemi (berkurangnya
pasokan darah) pada otot jantung, menyebabkan kerusakan jantung.
Penyebab utama dari iskemi miokardial adalah penyakit arteri koroner.
Komplikasi utama dari penyakit arteri koroner adalah angina dan serangan jantung
(infark miokardial).

PENYEBAB
Penyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling
tinggi ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan
faktor penting dalam gaya hidup seseorang. Secara spesifik, faktor-faktor yang
meningkatkan resiko terjadinya penyakit arteri koroner adalah:
Diet kaya lemak
Merokok
Malas berolah raga.

DIAGNOSA DIFFERENTIAL
GAMBARAN KLINIS DAN LABORATORIUM
PENYAKIT JANTUNG ARTERIOSKLEROSIS
Gejala klinis :

- Sesak napas mulai dengan napas yang terasa pendek sewaktu melakukan aktivitas yang
cukup berat, yang biasanya tak menimbulkan keluhan. Makin lama sesak makin
bertambah, sekalipun melakukan aktivitas ringan.
- Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan keram di ekstremitas bawah, terjadi
selama atau setelah olah raga
- Peka terhadap rasa dingin
- Perubahan warna kulit
- Laboratorium:
Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl pada orang yang berusia 30 tahun atau kurang, atau
di atas 200 mg/dl untuk mereka yang berusia lebih dari 30 tahun, dianggap beresiko
khusus mengidap penyakit arteri koroner.
- Radiografik
ANGINA PEKTORIS
Gejala klinis :
Diagnosis seringkali berdasarkan keluhan nyeri dada yang mempunyai ciri khas sebagai
berikut :
- Letak
Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum
(substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat
menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga dapat
timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu.
- Kualitas
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di
peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada
karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan pasien
kurang.
- Hubungan dengan aktivitas
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas,
misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik

tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok gigi,
makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada
tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat
timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam
- Lamanya serangan
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan
tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih
dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan
angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak
napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin.
Pemeriksaan Penunjang
- Elektrokardiogram (EKG)
Gambaran EKG saat istirahat dan bukan pada saat serangan angina sering masih
normal. Gambaran EKG dapat menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark
miokard di masa lampau. Kadang-kadang menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada
pasien hipertensi dan angina dapat pula menunjukkan perubahan segmen ST dan
gelombang T yang tidak khas. Pada saat serangan angina, EKG akan menunjukkan
depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif.
- Foto rontgen dada
Foto rontgen dada sering menunjukkan bentuk jantung yang normal pada pasien
hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya
kalsifikasi arkus aorta.
- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris.
Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut sering
dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meningkat
kadarnya pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal.
Pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, HDL, LDL, trigliserida dan pemeriksaan

gula darah perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti hiperlipidemia dan atau
diabetes melitus

PATOFISIOLOGI
Peningkatan tekanan darah sistemik pada hipertensi menimbulkan peningkatan
resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sehingga beban kerja jantung
bertambah, akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri untuk meningkatkan kekuatan
kontraksi. Kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dengan hipertrofi
kompensasi dapat terlampaui, kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai
pembuluh koroner menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat
sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan
menekan fungsi miokardium.
Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme yang
bersifat aerobik menjadi metabolisme anaerobik. Metabolisme anaerobik lewat lintasan
glikolitik jauh lebih tidak efisien apabila dibandingkan dengan metabolisme aerobik
melalui fosforilasi oksidatif dan siklus Krebs. Pembentukan fosfat berenergi tinggi
menurun cukup besar. Hasil akhir metabolisme anaerob, yaitu asam laktat, akan
tertimbun sehingga menurunkan pH sel. Gabungan efek hipoksia, berkurangnya energi
yang tersedia, serta asidosis dengan cepat mengganggu fungsi ventrikel kiri. Kekuatan
kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang; serabut-serabutnya memendek,
dan daya serta kecepatannya berkurang. Selain itu, gerakan dinding segmen yang
mengalami iskemia menjadi abnormal; bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali
ventrikel berkontraksi.
Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah
hemodinamika. Perubahan hemo-dinamika bervariasi sesuai ukuran segmen yang
mengalami iskemia, dan derajat respon refleks kompensasi sistem saraf otonom.
Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan berkurangnya
curah sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut).
Berkurangnya pengosongan ventrikel saat sistol akan memperbesar volume ventrikel.

Akibatnya, tekanan jantung kiri akan meningkat dan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri
dan tekanan baji dalam kapiler paru-paru akan meningkat. Peningkatan tekanan
diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding jantung akibat iskemia. Dinding yang
kurang lentur semakin memperberat peningkatan tekanan pada volume ventrikel tertentu
Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan
ringan tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Jelas bahwa, pola ini
merupakan respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi miokardium.
Dengan timbulnya nyeri sering terjadi perangsangan lebih lanjut oleh katekolamin.
Penurunan tekanan darah merupakan tanda bahwa miokardium yang terserang iskemia
cukup luas atau merupakan suatu respon vagus Iskemia miokardium secara khas disertai
oleh dua perubahan elektrokardiogram akibat perubahan elektrofisiologi selular, yaitu
gelombang T terbalik dan depresi segmen ST.
Elevasi segmen ST dikaitkan dengan sejenis angina yang dikenal dengan nama
angina Prinzmetal. Serangan iskemi biasanya mereda dalam beberapa menit apabila
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki. Perubahan
metabolik, fungsional, hemodinamik dan elektrokardiografik yang terjadi semuanya
bersifat reversibel.Penyebab infark miokardium adalah terlepasnya plak arteriosklerosis
dari salah satu arteri koroner dan kemudian tersangkut di bagian hilir sehingga
menyumbat aliran darah ke seluruh miokardium yang diperdarahi oleh pembuluh
tersebut.
Infark miokardium juga dapat terjadi jika lesi trombotik yang melekat di arteri
menjadi cukup besar untuk menyumbat total aliran ke bagian hilir, atau jika suatu ruang
jantung mengalami hipertrofi berat sehingga kebutuhan oksigen tidak dapat terpenuhi.

Kolesterol dan Penyakit Arteri Koroner


Resiko terjadinya penyakit arteri koroner meningkat pada peningkatan kadar
kolesterol total dan kolesterol LDL (kolesterol jahat) dalam darah. Jika terjadi
peningkatan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik), maka resiko terjadinya penyakit
arteri koroner akan menurun.

Makanan mempengaruhi kadar kolesterol total dan karena itu makanan juga
mempengaruhi resiko terjadinya penyakit arteri koroner. Merubah pola makan (dan bila
perlu mengkonsumsi obat dari dokter) bisa menurunkan kadar kolesterol. Menurunkan
kadar kolesterol total dan kolesterol LDL bisa memperlambat atau mencegah
berkembangnya penyakit arteri koroner.
Menurunkan kadar LDL sangat besar keuntungannya bagi seseorang yang
memiliki faktor resiko berikut:
Merokok
Tekanan darah tinggi
Kegemukan
Malas berolah raga
Kadar trigliserida tinggi
Keturunan
Steroid pria (androgen).
PENCEGAHAN
Resiko terjadinya penyakit arteri koroner bisa dikurangi dengan melakukan
beberapa tindakan berikut:
Berhenti merokok
Menurunkan tekanan darah
Mengurangi berat badan

PENYAKIT
JANTUNG

Melakukan olah raga.

FAKTOR
RESIKO
DM

PEROKOK
AKTIF

BEROLAH
RAGA

ARTEROSKLERO
SIS

METOBOLISME
JANTUNG
MENINGKAT
ISKEMI

ANGINA