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NEUROMONITOREO MLTIPLE DE LA AUTORREGULACIN

DINMICA Y VASORREACTIVIDAD CEREBRAL EN PACIENTES CON


NEUROINJURIA GRAVE
C.Puppo *, H. Gomez**, J.Camacho
*UdelaR-FMed-Hospital de Clnicas-Centro de Medicina Intensiva, MVD-UY
**UdelaR-FCien-Instituto de Fsica, MVD-UY
e-mail: hrg@fisica.edu.uy

Abstract
Cerebrovascular reactivity is the protection mechanism
against ischemia and hyperemia and it often suffer
alterations in severe neuroinjuried patients. The authors
study the spontaneous changes in dynamic
autoregulation (AR) and cerebral vasoreactivity by the
evaluation of the moving correlation coefficients Mx
(Mean Index of Autoregulation) and PRx (Pressure
Reactivity Index). Transcranial Doppler, ABP, ICP, and
ECG signals are simultaneously processed by means of
multichannel digitalization and custom developed
software. The methods validation is made in patients of
the Intensive Medicine Centre* with acute vascular or
traumatic neuroinjury. Shortly, the evaluation will be
extended to other important parameters like the critical
closing pressure (CrCP) of the cerebral circulation.
Keywords: neuroinjury, transcranial Doppler, cerebral
reactivity, autoregulation

Introduccin
La injuria enceflica aguda de distinto origen,
vascular, traumtica, etc., representa aproximadamente
el 20% de los ingresos a cuidados intensivos.
La reactividad cerebrovascular es un concepto
muy amplio, que engloba diferentes respuestas del lecho
vascular cerebral (vasoconstriccin y vasodilatacin)
frente a distintos estmulos, mecnicos, farmacolgicos,
qumicos, etc. Dentro del trmino reactividad
cerebrovascular se engloba la reactividad al CO2,
mecanismo por el cual los vasos se dilatan o contraen
para aumentar o disminuir el FSC en respuesta a la
hipercapnia o hipocapnia, respectivamente, aumentando
o disminuyendo de esta manera el FSC; la
autorregulacin cerebral, mecanismo protector contra la
isquemia y la hiperemia,
mediante el cual la
microcirculacin
cerebral
reacciona
con
vasoconstriccin o vasodilatacin frente a un estmulo
de hipertensin o hipotensin arterial respectivamente,
manteniendo el FSC constante frente a dichas
variaciones de presin; la reactividad a diferentes
frmacos, que es la respuesta vasoconstrictora ante la
administracin de ciertos frmacos (por ejemplo
indometacina) sin alteracin en el metabolismo
neuronal, la reactividad metablica, dada por la

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vasoconstriccin al disminur la actividad metablica


del cerebro, evidenciando el acoplamiento metablico
de la circulacin cerebral, ante la disminucin del
consumo metablico de O2 (CMRO2) por ejemplo al
administrar propofol o barbitricos, o su aumento ante
la estimulacin sensorial o motora (por ejemplo
estimulacin lumnica repetitiva, trabajo intelectual,
actividad epilptica, etc). La reactividad cerebral puede
estar alterada globalmente o en alguna de sus
manifestaciones.
La autorregulacin cerebral (AR) es la capacidad
de la circulacin cerebral de responder con
vasodilatacin o vasoconstriccin de los pequeos
vasos, a cambios en la presin de perfusin enceflica
(PPE) definida como la diferencia entre la presin
arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC)
de manera de mantener la estabilidad del flujo
sanguneo cerebral (FSC).
Este mecanismo de mantenimiento de la estabilidad del
flujo sanguneo cerebral (FSC), permite al parnquima
cerebral defenderse frente a los dos extremos del
espectro de cambios en la PPE. Por un lado al caer la
PPE, la vasodilatacin reactiva impide o minimiza
episodios de cada del gasto, y en el otro extremo, la
vasoconstriccin frente a aumentos de la PPE impide la
hiperemia, y por lo tanto la hipertensin endocraneana.
La curva clsica de AR cerebral estudia la respuesta del
flujo frente a niveles variables de PPE,
independientemente del tiempo en sta cambie. En los
ltimos aos luego del advenimiento de mtodos que
permiten evaluar FSC con mejor resolucin temporal, se
ha introducido el trmino autorregulacin esttica
para esta relacin independiente del tiempo, y se ha
acuado un nuevo trmino autorregulacin dinmica
para describir la velocidad de esta respuesta y su
intensidad.
En pacientes con injuria enceflica aguda, ya sea
traumtica, infecciosa o vascular, existen alteraciones
variables de la AR cerebral, tanto en intensidad como
tambin a lo largo de la evolucin de la injuria,
explicando la importancia de su evaluacin, que
permitir conocer la vulnerabilidad del encfalo ante los
cambios hemodinmicos, y cules son los lmites de
presin de perfusin enceflica deseables.

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La medida de la AR se realiza evaluando los


cambios en el flujo sanguneo cerebral generados por
modificaciones de la presin de perfusin enceflica.
Estos pueden generarse mediante un cambio en la PAM
o en la PIC. Pueden ser espontneos o provocados; en
ms, o en menos. En investigacin en seres humanos se
descartan las modificaciones de la PIC; se ha estudiado
fundamentalmente a travs de cambios espontneos o
provocados de la PAM.
Es necesario por lo tanto, medir estos dos parmetros
(PPE Y FSC) y evaluar sus variaciones.
Las medidas de PPE se pueden realizar en forma directa
a travs de la medida invasiva de la PIC y de la PAM,
tcnicas relativamente frecuentes en cuidados intensivos
neurocrticos. La medida del FSC, en cambio, no se
hace de rutina en pacientes neurocrticos, pero sus
cambios relativos pueden evaluarse en tiempo real, de
manera no invasiva y una excelente resolucin temporal
mediante ultrasonido Doppler transcraneano (DTC). En
cuidados intensivos neurocrticos se estudian
fundamentalmente las modificaciones de las
velocidades en la arteria cerebral media (ACM), al ser
sta por su topografa, fcilmente localizable en
pacientes en decbito dorsal. La tcnica mide
velocidades de flujo (VF) a nivel de las arterias de la
base del cerebro, no-dimetro arterial, y por lo tanto no
mide flujo sanguneo. Sin embargo, las modificaciones
de la VF a nivel de la arteria estudiada son
proporcionales a las variaciones del flujo, siempre que
el dimetro del segmento insonado se mantenga
constante. En estas condiciones, los cambios relativos
en VF corresponden a cambios proporcionales en flujo.
Es por eso que este tema est siendo analizado cada vez
en mayor profundidad por diferentes grupos de
investigacin. Su estudio se realiza en el momento
actual fundamentalmente a travs del Doppler
transcraneano, dada la ausencia de invasividad de la
tcnica, la posibilidad de ser realizada al lado de la
cama del paciente, y la posibilidad de evaluar cambios
en tiempo real. La excelente resolucin temporal de las
tcnicas de ultrasonido Doppler han permitido en los
ltimos aos un progreso significativo en la
comprensin de los procesos de autoregulacin esttica
y dinmica del flujo sanguneo cerebral.
La automatizacin del neuromonitoreo mltiple,
permitir un registro ms gil de las principales
variables que evidencian el estado de la hemodinamia
cerebral, permitiendo evaluar a travs de ellos, otros
parmetros de importancia, como ser la presin crtica
de cierre. Se agilizarn tambin otros proyectos ya
comenzados, como el estudio de la repercusin de las
maniobras de reclutamiento y decbito prono sobre la
hemodinamia cerebral.

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Objetivos
Profundizar en el conocimiento de las alteraciones
fisiopatolgicas de la hemodinamia cerebral y de su
respuesta frente a distintas situaciones hemodinmicas,
ventilatorias, farmacolgicas, etc. A este fin se propuso
el desarrollo de un sistema de bajo costo, para
adquisicin simultnea de datos de PA, PIC, VFSC,
registrados por los monitores de hemodinamia sistmica
y cerebral, y procesamiento de estas seales para
monitoreo en tiempo real de los ndices de
autorregulacion y vasorreactividad cerebrales en
pacientes neurocrticos.

Mtodos y tcnicas
Una vez ingresado el paciente, se monitoriza con
PAM, PIC, DTC. El monitoreo de PAM y PIC se
realiza, segn los protocolos usuales, con un Monitor
Cardiocap II, la evaluacin de la VFSC se realiza
procesando la envolvente de la seal Doppler del equipo
EME TC2 64B y la digitalizacin se efecta con una
tarjeta NI-DAQCard-6024E (fig. 1).
Se utiliza el mtodo de Mx [8] para evaluar la AR
(relacin PPE-VFSC) y el mtodo de PRx [3],
propuestos por Czosnyka y Lang, respectivamente, para
evaluar la relacin entre PAM Y PIC. Dichos mtodos
se basan en los cambios de PIC y de VFSC frente a
cambios espontneos de la PA, mediante el estudio del
coeficiente de correlacin mvil entre la VFSC y la
PPE(Mx) y entre la PIC y la PAM (PRx).

Primeros resultados y conclusiones


Se ilustra la aplicacin del mtodo a travs del caso
de un paciente en particular. La Fig 2. muestra la
aparicin de variaciones bruscas de la PA, la primera
espontnea y las otras inducidas por la aplicacin de
manguitos en ambos muslos. La VF practicamente no
vara, evidenciando buena capacidad autorregulatoria.
Cuando baja la PAM (Fig. 3), el flujo baja y la PIC
sube. Esto se debe a una buena respuesta inicial
vasodilatadora. Se mantiene algo el FSC, pero ello
lleva a un aumento del Volumen Sanguneo Cerebral en
un cerebro con una compliance disminuda, por lo que
rpidamente sube la PIC y el FSC baja ms.
Cuando la PAM se normaliza nuevamente lnea negrabaja el FSC y tambin la PIC, evidenciando una
respuesta vasoconstrictora frente al ascenso de PIC
(buena AR).La variabilidad temporal que se observa en
los ndices de autorregulacin (Fig. 4) podra reducirse
en gran medida aumentando la cantidad de promedios
utilizados para el clculo, pero ello impedira visualizar
los eventos de corta duracin. De todas formas el valor
promedio de todos los ndices calculados es similar y

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bastante independiente del tamao de ventana utilizado


para calcularlos. La forma de ambos ndices es similar,
aunque existe diferencia en la media del MX y el PRX.
Los ndices promedio de los 14 valores obtenidos son :
MX = 0.1, PX = - 0.2, lo que denota una buena
autorregulacin.

monitoreo contnuo, as como tambin se requiere


ajustar el sistema de procesamiento de las seales en
tiempo real, de modo de eliminar ruidos derivados de
movimientos del paciente o maniobras y otros
artefactos, sin perder por ello informacin relevante.

Los primeros resultados obtenidos indican la necesidad


de encontrar un mtodo confiable para establecer los
lmites de validez de los ndices de autorregulacin
cerebral, para que el mtodo pueda ser utilizado en

Figura 1. Esquema de conexiones

Figura 2. Se observa una cada de presin espontnea a los 60s y otras dos inducidas a los 300s y 700s

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Figura 3. Evolucin del valor medio de las seales, muestreadas a 500Hz y filtradas sobre 10Hz para eliminar ruidos de
cuantizado.

Figura 4. ndices de autorregulacin.

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Figura 5. Diagramas de dispersin de las variables

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Participantes:
Dra. Corina Puppo, FMed-CMI
Ing. Hector Gomez, FCien-IF
Ing. Jorge Camacho
Dr. Alberto Biestro, FMed-CMI
Dra. Elia Caragna, FMed-CMI
Dra. Luca Lpez, FMed-CMI
Dr. Gerardo Faria, FMed-CMI
Dr. Leandro Moraes, FMed-CMI

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