ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R.A DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL

DI PSTW ILOMATA KOTA GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap
: R.A
Tempat/tgl lahir
: Kel.Tombulabotao 28 Agustus 1947
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Janda
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Gorontalo/Indonsia
Pendidikan terakhir
: SKP/SMP
Diagnosa medis
:
Alamat
: Kel.Tombulabutao
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama
: Ny.S.A
Alamat
: Kel.Tombulabutao
No telepon
: 0852XXXX
Hubungan dengan klien : Adik Kandung
3. Riwayat Pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini
: Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya
: Klien mengatakan pekerjaan sebelumnya
adalah tukang jahit
Sumber pendapatan
: sebelum tingggal di PSTW Ilomata klien
sumber pendapatannya yaitu dari menjahit
dan mendapat penghasilan tidak menentu
perbulan sekitar Rp.250.000, ketika klien
tinggal di PSTW Ilomata Klien tidak

Kecukupan pendapatan

mendapatkan pendapatan atau penghasilan.

:Ny. R mengatakan dengan tidak adanya

pekerjaan maka tidak adanya penghasilan sehingga klien merasa

kebutuhan sehari-harinya merasa tidak tercukupi.
4. Aktivitas rekreasi
Hoby
:Ny. R mengatakan hoby beliau adalah
membaca hanya saja saat ini klien tidak lagi
membaca

dikarenakan

klien

memliki

penglihatan yang abnormal, dimana mata kiri

klien tidak dapat melihat lagi dan sebelah

kanannya sudah mulai kabur dan klien

memakai kacamata.

Berpergian/wisata

:Ny. R mengatakan bahwa beliau sudah tidak

Bepergian atau berwisata. Karena postur

Keanggotaan organisasi

tubuh Ny. R tidak stabil ketika berjalan jauh.

:Ny. R juga mengatakan bahwa beliau sudah
tidak mengikuti kegiatan diluar PSTW
Ilomata seperti kegiatan majelis talim di

Lain-lain

lingkungan sekitar.
:Ny. R mengatakan beliau sudah tidak lagi
melakukan aktivitas di luar rumah.

5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama
Ny.S.A

Keadaan saat ini

Keterangan
Menurut Ny. H beliau Tidak tinggal serumah

Ny.D.A

dalam keadaan sehat

Menurut Ny. H beliau Tidak tinggal serumah
dalam keadaan sehat

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama
: Tidak ada yang meninggal 1 tahun terakhir
Umur
: Penyebab kematian
:B. Pola Kebiasaan Setiap Hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan
:Ny. R mengatakan bahwa beliau makan
kadang-kadang 2- 3 kali sehari

Nafsu makan

bergantung nafsu makan.

:Ny. R mengatakan bahwa saat ini nafsu
makannya baik, kalaupun tidak ada
nafsu makan hanya pada saat beliau
dalam keadaan kurang sehat (sakit).

Jenis makanan

:Ny. R mengatakan bahwa makanan

Yang dikonsumsi bervariasi meliputi :
sumber

zat

tenaga

(nasi),

zat

pembangun (sayuran dan lauk pauk,

tahu

tempe

dan

daging),

yang

disediakan

Kebiasaan sebelum makan

Makanan yang tidak disukai

Alergi terhadap makaanan

Pantangan makanan

oleh

pihak

PSTW itu

sendiri.
: Biasanya sebelum makan Ny. R cuci
tangan terlebih dahulu dengan sabun
dan air mengalir.
:Ny. R mengatakan bahwa tidak ada
makanan yang tidak disukai.
:Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak
alergi terhadap makanan apapun.
:Ny. R mengatkan bahwa beliau
Membatasi mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung protein yang
sangat tinggi seperti udang, kepitng,

Keluhan yang berhubungan

daging dan sayuran.

: Biasanya kalau Ny. R mengkonsumsi
Dengan makan makanan seperti udang,
kepiting, daging dan sayuran (sering)
maka

beliau

merasa

sakit

dan

kesemutan mulai dari daerah pinggang

hingga kedua kaki terutama pada jarijari kaki dan lutut, nyeri yang dirasakan
berada pada skala 5.
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu

:Ny. R mengatakan buang air kecil 3- 4

kali sehari dengan jumlah sedikit.
Warna urine kuning dan tidak tampak
adanya darah dalam urine.

Kebiasaan BAK pada

:Ny. R mengatakan bahwa beliau buang

malam hari air kecil pada malam hari 1
kali

sehari

tegantung

pada

suhu

lingkungan biasanya pada saat suhu

lingkungan dingin.

Keluhan yang berhubungan

dengan BAK

: Ny. R mengatakan bahwa tidak ada

keluhan yang berhubungan dengan
BAK, biasanya lancar-lancar saja.

b. BAB

Frekuensi dan waktu

Konsistensi

Keluhan yang berhubungan

dengan BAB

:Ny. R mengatakan bahwa beliau buang

Air besar sehari 1-2 kali.
: Kadang keras kadang lunak
dengan jumlah sedikit dan tidak ada
darah dan lender pada feces.
: Ny. R mengatakan bahwa tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan
BAB, biasanya lancar-lancar saja.

Pengalaman memakai
Laxanitif/pencahar

:Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

pernah memakai laxanitif /pencahar
untuk memperlancar buang air besar.

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu

Pemakaian sabun (Ya,Tidak)

b. Oral Hygine
Frekuensi dan gosok gigi
Menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi

:Ny. R menyatakan mandi 2 kali sehari

pagidan sore hari. Dan kegiatan ini
dilakukan sendiri.
: Ya (menggunakan sabun mandi).
: Sehari dua kali dan dilakukan sendiri.
: Menggunakan pasta gigi.

: Rutin seminggu 2 kali, dan dilakukan

sendiri.
Penggunaan sampo (Ya/Tidak) : Ya (menggunakan sampo)
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku
:Ny. R mengatakan, beliau memotong
Kuku ketika kuku sudah terlihat
panjang

dengan

menggunkan

alat

pemotong kuku, biasanya pada hari

jumat.

Kebiasaan mencuci tangan

pakai sabun

: Ny. R mengatakan, biasanya beliau

mencuci
tangan
pada
saat
sebelum/setelah mengerjakan pekerjaan
rumah, memegang sesuatu (benda),
serta sebelum dan sesudah makan.

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam

:Ny. R mengatakan biasanya tidur

Malam mulai jam 21.00 WIB sampai

Tidur siang

Keluhan yang berhubungan

dengan tidur

jam 04.30, kemudian shalat subuh.

: Biasanya Ny. R beristirahat di dalam
kamar selama2 jam.
: Ny. R mengatakan selama beliau tidur
tidak ada perasaan lain yang
mengganggu.

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga

Nonton TV

Berkebun/memasak

:Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

Berolahraga setiap harinya.
: Biasanya beliau nonton tv setelah
mengerjakan
pekerjaan
rumah
(memasak dan membersihkan rumah)
:Ny. R mengatakan biasanya beliau
Tidak memasak sendiri, makanan telah
disediakan oleh pihak PSTW dan
beliau juga mengtakan sudah tidak lagi

Lain-lain

berkebun
:Di waktu luang beliau selalu
Menyempatkan diri untuk menjemur
sisa-sissa nasi yang tidak lagi dimakan

untuk dijual.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis,/frekuensi/jumlah/lama
pakai)
Merokok (ya/tidak)
Minum minuman keras
(ya/tidak)

:Ny. R mengatakan, beliau tidak

merokok.
:Beliau juga tidak minum-muniman
keras.

Ketergantungan terhadap obat

(ya/tidak)
: Dan tidak tergantung terhadap obat.

7. Uraian Kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan
Bangun tidur
Mengaji/zikir
Sholat subuh dirumah
Tidur

Lama waktu untuk setiap kegiatan

04.30 WITA
04.35 WITA
05.00- 05.15 WITA
05.15-06.00 WITA

Sarapan pagi
Mencuci pakaian
Mandi/ganti pakaian
Nonton tv
Makan siang
Sholat dzuhur
Tidur siang
Bangun tidur
Mandi sore
Duduk santai di wisma
Sholat magrib di rumah
Makan malam
Sholat isya dirumah
Nonton tv
Tidur malam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama dalam
1 tahun terakhir

Gejala yang dirasakan

Factor Pencetus

06.00-07.00 WITA
07.00- 09.00 WITA
09.00-10.00 WITA
10.00-10.30 WITA
10.30-11.00 WITA
11.00-12.00 WITA
12.00-12.30 WITA
12.30-14.00 WITA
14.00-16.00 WITA
16.00 WITA
18.00 18.10 WITA
18.15-19.00 WITA
19.10 19.30 WITA
19.30-21.00 WITA
21.00-04.30 WITA

: Saat dikaji pada tanggal 1 februari

2016 Ny. R mengatakan sakit seperti
kesemutan pada daerah pinggang
terutama pada jari-jari kaki dan lutut
nyeri yang dirasakan berada pada skala
5 (1-10).
:Biasanya berupa rasa nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan Kesemutan.
:Ny. R mengatakan sering makan
Makanan yang mengandung protein
tinggi seperti sayur, dan dikarenakan

Timbul keluhan

Waktu mulai
timbulnya keluhan

pada saat beraktifitas.

:Biasanya pada saat Ny. R mulai
Bangun pagi dan pada saat beraktifitas.
: Biasanya nyeri muncul pada pagi hari
setelah bangun tidur, pada malam hari
sebelum

tidur,

dan

pada

saat

beraktifitas tapi tidak menentu.

:Biasanya upaya untuk mengatasi nyeri
tersebut, Ny. R beristirahat dan banyak

Upaya mengatasi

minum air putih.

Pergi ke RS/klinik pengobatan :Ny. R mengatakan belum pernah
dibawa ke Rumah sakit.

Pergi ke bidan atau perawat

Mengkonsumsi obat-obatan
sendiri

:Ny. R mengatakan belum pernah pergi

ke perawat (mantri) dan dokter, hanya
saja klien menunggu dokter yang
bertugas di PSTW Ilomata Kota
Gorontalo
: Untuk sakit yang diderita biasanya
hanyamengkonsumsi obat-obatan dari
mantri/dokter yang bertugas di PSTW
Ilomta Kota Gorontalo

Mengkonsumsi obat-obatan
tradisional
Lain-lain

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita

: Ny. R mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan tradisional.
:Ny. R mengatakan bahwa beliau
Selalu berusaha untuk menjadi sehat.
:Ny. R mengatakan, tidak pernah
menderita penyakit yang berat. Sakit
yang biasa diderita adalah sakit kepala
dan pusing.
.

Riwayat alergi (obat, debu,

makanan, dan lain-lain)

Riwayat kecelakaan

Riwayat dirawat di RS

Riwayat pemakaian obat

: Ny. R mengatakan bahwa beliau tidak

alergi terhadap obat, debu makanan
ataupun lainnya.
:Ny. R mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan.
:Ny. R mengatakan belum pernah
dirawat di Rumah sakit
:Ny. R mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat dalam jangka
waktu yang lama, hanya apabila beliau
kurang sehat (sakit).

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum (TTV)
TD
RR
SB
Kesadaran umum

Penampilan umum

: 130/90 mmHg
:20 kali/menit.
: 36.7 0 c
: Pada saat dikaji pada tanggal 01
februari 2016 pukul 19.30 klien tampak
Sadar penuh (kompos mentis) orientasi
orang, waktu, tempat dan situasi baik.
: Penampilan Ny. R cukup rapi, rambut

diikat,
b. BB/TB
c. Rambut
Inspeksi

Palpasi

Jenis rambut
Warna rambut

tampak

mengenakan

baju

panjang (daster).
: 65 cm/150 kg
: Rambut sebagian besar sudah
beruban,tidak berkutu.
: Pada saat dipalpasi rambut Ny. R
Tampakkering dan lusuh.
: Rambut Ny. R tampak lurus dan ikal.
: Warna hitam dan sebagaian sudah
Beruban (sebagian sudah berwarna
putih)

Kebersihan rambut/
kulit kepala

d. Mata
Fungsi penglihatan

Palpebra terbuka

Ukuran pupil
Konjungtiva
Lensa/iris

Odema palpebra

Pupil
Refleks cahaya
e. Telinga
Fungsi pendengaran
Fungsi keseimbangan

Kebersihan

Daun telinga
Mastoid
Sekret
Warna secret
f. Mulut, bibir dan gigi
Membran mukosa

: Rambut Ny. R tampak bersih dan tidak

ada ketombe.
: Mata Ny. R mata kiri klien tidak dapat
melihat lagi dan mata kanan tidak dapat
melihat dengan jelas dalam keadaan
jauh pandangan terlihat kabur (rabun
jauh), dan Ny. R menggunakan
kacamata.
: Kelopak mata Ny. R dapat membuka
Dan menutup dengan baik, dan tidak
terdapat kelainan.
:4-5 mm (normal)
: Konjungtiva Ny. R tampak anemis.
:Tampak sedikit ada kekeruhan pada
Lensa mata.
:Ny. R tidak mengalami pembengkakan
pada bagian kelopak mata.
: Isikor.
:Normal
:Ny. R dapat mendengar dengan baik.
: Seimbang antara telinga kanan dan
Telinga kiri.
:Telinga bersih dan tidak terdapat
serumen.
:Simetris.
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak terdapat secret pada telinga.
: Tidak ada.
:Lembab

Kebersihan mulut
Keadaan gigi
Tanda radang
(bibir,gusi lidah)
Kesulitan menelan

g. Dada
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Mulut Ny. R dalam keadaan bersih.

: Gigi masih lengkap.
: Tidak ada peradangan pada bibir, gusi
Dan lidah.
:Ny. R tidak kesulitan menelan.
:Tidak tampak ada kelainan pada dada
klien.
:Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada
dada klien dan tidak terdapat udem.
:Tidak ada suara tambahan dan
terdengar bunyi pekak.
: Pada saat dilakukan auskultasi (di
dengar)bunyi nafas, terdengar bunyi
nafas vesikuler.

h. Abdomen
Inspeksi

: Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)

Pada
bagian
abdomen
(perut)
berbentuk simetris dan tidak ada

Auskultasi

distensi dan penonjolan pada abdomen.

:Pada saat dilakukan auskultasi (di
dengar)dengan
menggunakan
stetoskop,

Perkusi

Palpasi

bunyi

peristaltik

usus

normal.
: Pada saat dilakukan pemeiksaan
terdengar suara pekak.
: Pada saat dilakukan palpasi (diraba)
Pada bagian abdomen (perut) tidak
terdapat nyeri tekan pada abdomen.

i. Kulit
Warna kulit (sianosis,
ikterus, pucat, aritema dll)
Kelembapan

Turgor kulit

Ada atau tidaknya edema

j. Ekstermitas atas

:Warna kulit Ny. R sawo matang

: Keadaan kulit lembab.
: Baik, kembali dalam waktu kurang dari
3detik.
: Tidak ada edema.
:Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)
padabagian eksteremitas atas (kedua
tangan)

dalam

keadaan

normal.

Sedangkanpada saat dipalpasi (diraba)

tidak terdapat benjolan dan tidak ada

edema(bengkak) dan kekuatan otot
k. Ekstermitas bawah

eksstermitas atas baik (5/5)

:Pada saat dilakukan inspeksi (dilihat)
padabagian eksteremitas bawah (kedua
kaki) berkurang dengan kekuatan otot
(4/4),dan terjadi perubahan gaya jalan
(lambat) kaki tampak diseret dan
tremor, klien tampak memakai tongkat
dan biasanya pada saat beraktifitas
klien berpegangan pada dinding rumah.

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis

2. Fungsi kognitif
3. Status fungsional
4. Status Psikologis (skala depresi)
5. Dukungan keluarga

:Jumlah skor 14, dengan analisis hasil

skor :< 25 (tidak ada masalah kronis
s.d masalah kesehatan kronis ringan).
: Jumlah benar 10, dengan analisa hasil
skorbenar 8-10 tidak ada gangguan.
: Jumlah poin mandiri 14, dengan analisa
hasil point : 13-17 (mandiri).
:Jumlah item yang terganggu 3, dengan
analisa hasil nilai : 0-5 (normal).
:Ny. R mengatakan tidak ada yang
memberi semangat untuk mengingatkan
untuk tetap menjaga kesehatan.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan tempat tinggal Ny. R dalam
keadaan bersih, dan tertata rapi.
2. Penerangan
:Dalam rumah terdapat penerangan
Berupa lampu dan apabila disiang hari,
rumah Ny. R juga dalam keadaan
terang karena terdapat ventilasi di
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan WC

wisma.
: Dalam rumah Ny. R terdapat sirkulasi
udara, karena adanya ventilasi rumah.
: Di rumah Ny. R kamar mandi dan WC
terdapat di dalam rumah dan ada juga
yang di luar rumah, namun biasanya
Ny.R

selalu

menggunakan

kamar

mandi dan WC yang ada di dalam

5. Pembuangan air kotor

rumah dan dalam keaadaan bersih.

: Di rumah Ny. R pembuangan air kotor
terdapat di belakang rumah berupa

6. Sumber air minum

selokan kecil.
:Ny. R mengatakan sumber air minum
biasanya di beli di depot air mineral
yang jaraknya tidak jauh dari rumah
yang disediakan oleh pihak PSTW.
:Ny. R mengatakan biasanya sampah di
buang di belakan rumah, di kumpul dan

7. Pembuangan sampah

8. Sumber pencemaran
9. Penataan halaman (kalau ada)
10. Privasi

dibakar oleh anaknya.

: Di sekitar tempat tinggal Ny. R tidak
terdapat sumber pencemaran.
: Dihalaman rumah Ny. R tertata dengan
tananaman seperti bunga.
:Ny. R mengatakan tidak ingin
menceritakan tentang hal-hal yang
menyangkut privasi beliau.
:Menurut Ny. R disekitar tempat
Tinggal beliau tidak ada yang dapat

11. Resiko injuri

menyebabkan adanya resiko terjadinya

cidera/injuri baik lingkungan maupun
hal yang lainnya.
:Artritis Gout

F. Diagnosa Medis

G. Analisa Data
Nama
: Ny. R.A
Alamat
: Wisma Teratai PSTW Ilomata
Dx. Medis
: Artritis Gout

N
O
1.

Data
DS:
Ny.R
terasa

mengatakan
nyeri

pada

bagian lutut dan jarijari kaki

Etiologi

Masalah

Makanan, alcohol,
dan obat-obatan

Nyeri Akut

Kadar protein
meningkat

 Ny.R mengatakan nyeri

yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk

dan

kesemutan
Ny.R mengatakan nyeri
yang dirasakan pada

Penumpukan
Kristal
Skresi ginjal
menurun
Gangguan
metabolisme purin

saat akan beraktifitas

Mengendap di
dan pada saat bangun perifer tubuh senditidur pagi
sendi jari tangan
dan kaki
DO:
Didapatkan skala nyeri

Gout arthritis

5 (1-10)
Klien tampak meringis Pelepasan mediator
kimia
atau
menahan
Dirangsang oleh
kesakitan pada saat
system saraf pusat
beraktifitas
Nyeri
Akut

DS :
Ny. R mengatakan,
2.

beliau tidak pernah

Gout Artritis

berolahraga
Ny.R
megatakan,

Pelepasan Kristal
monosodium

Ny. R tidak pernah

mau jalan-jalan pagi

Ny.R mengatakan
sulit

untuk

beraktifitas
DO :

Postur tubuh Ny. R

berjalan.
ekstremitas

Penimbunan pada
membrane synovial
Degenerasi tulang

tidak stabil ketika

Penimbunan
Kristal asam urat

Kekuan pada sendi

dan membatasi
pergerakan

bawah
Hambatan
mobilitas
fisik

Hambatan moblitas
fisik.

(kedua

3.

kaki)

berkurang (4/4).
Perubahan
gaya

jalan (lambat).
Kaki tampak diseret
Tremor

DS:

Ny. R mengatakan,
beliau

berusia

69

tahun.
Ny. R mengatakan

Kekakuan pada
sendi

kedua

Perubahan gaya
berjalan

kakinya

kesemutan

sampai

ke daerah pinggang
terutama pada jari

jari kaki.
Ny. R mengatakan,
beliau tidak mampu
berjalan jauh.

DO:

Penimbunan pada
membran Kristal
asam urat

Ny. R tampak dapat

bejalan

tetapi

dengan

memegang

tongkat

dan

biasanya

dinding

rumah.
Tremor

ekstremitas bawah.
Berjalan tidak dapat

lurus.
Tampak sedikit ada
kekeruhan
lensa mata.

pada

pada

Ketidakmampuan
untuk bergerak
Resiko
jatuh

Resiko jatuh

Pandangan

terlihat

kabur di jarak yang

jauh (rabun jauh).

Ny. R menggunakan
kacamata.

H.
1.
2.
3.

Diagnosa Yang Muncul

Nyeri Akut
Hambatan mobilitas fisik.
Resiko jatuh.

I. NCP (Nursing Care Planing)

NO
1.

Diagnosa keperawatan
1.
2.
3.
4.

NOC

NIC

Diagnosa : Nyeri akut (00132)

NOC :
Domain : 12 (Kenyamanan)
1. Kontrol nyeri
Kelas : 1 (Kenyamanan fisik)
2. Level nyeri
Definisi :Pengalaman sensori dan
emosi yang tidak menyenagkan
akibat adanya kerukan jaringan
yang aktual atau potensial, atau
digambarkan

dengan

istilah

sepertiawitan yang tiba-tiba atau

perlahan dengan intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang
dapat

diantisipasi

atau

dapat

diramalkan durasinya kurang dari

6 bulan.

5. Batasan Karakteristik :

DS:

Setelah

dilakukan

Manajemen Nyeri
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan
tingkat nyeri yang dirasakan pasien.
tindakan

keperawatan

Observasi

selama 3x24 jam klien mampu untuk :

1.

NIC :

1. Monitor tanda-tanda vital (TD, N, R, SB)

Mengontrol nyeri dengan indicator :
2. Observasi reaksi non verbal dari
- Mengenali factor penyebab
- Mengenali onset (lamanya sakit).
ketidaknyamanan.
3. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
- Menggunakan metode pencegahan.
- Menggunakan metode non analgetik
komprehensif
termasuk
lokasi,
untuk mengurangi nyeri.
karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas.
- Menggunakan
analgetik
sesuai
-

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon

kebutuhan.
Mencari bantuan tenaga kesehatan.
nyeri.
Melaporkan gejala pada tenaga

Kesehatan.
Menggunakan sumber-sumber

tersedia.
Mengenali

yang

Mandiri
5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

gejala-gejala

nyeri.

dan menemukan dukungan.

6. Gunakan teknik komunikasi
Melaporkan nyeri sudah terkontrol.
2. Mengetahui tingkatan nyeri dengan

terapeutik

 Ny.R mengatakan terasa nyeri

pada bagian lutut dan jari-jari
kaki
Ny.R mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan kesemutan
Ny.R mengatakan nyeri yang
dirasakan
beraktifitas

pada
dan

saat

akan

pada

saat

bangun tidur pagi

DO:
Didapatkan skala nyeri 5 (1-10)
Klien tampak meringis atau
menahan kesakitan pada saat
beraktifitas

indicator :
- Melaporkan adanya nyeri luas bagian
-

tubuh yang terpengaruh

Frekuensi nyeri.
Panjangnya episode nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah

untuk
pasien.
7. Kontrol

mengetahui

pengalaman

lingkungan

yang

nyeri
dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan
Health Education :
8. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi:
nafas dalam,relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin.
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
11. Tingkatkan istirahat.
Kolaborasi
12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal).
13. Kolaborasikan

dengan

dokter

jika

keluhan dan indakan nyeri tidak berhasil.

Analgetic Administration
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

menghentikan atau mengurangi nyeri.

NIC :
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
2. Pilih analgetik

yang

diperlukan

atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian

1. Mobility level
2. Ambulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam klien mampu untuk :
1. Mengetahui tingkatan/level mobilitas
1. Diagnosa : Hambatan mobilitas
fisik (00085)
2. Domain : 4 (Aktifitas/Istrahat)
3. Kelas : 2 (Aktifitas/Latihan)
4. Definisi : Keterbatasan dalam,
pergerakan fisik mandiri dan

lebih dari satu.

3. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
4. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efek samping).

Terapi Aktivitas: Ambulasi

dengan indicator :
Definisi : membantu pasien memulai
- Melangkah
- Berjalan lambat
aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi
- Berjalan dengan kecepatan sedang
- Berjalan dengan kecepatan lebih tubuh selama perawatan dan melindungi
dari sakit atau cedera
cepat
- Berjalan naik tangga
- Berjalan menuruni tangga

terarah pada tubuh atau satu

ektremitas atau lebih.
5. Batasan Karakteristik

Berjalan mendaki

Berjalan dengan jarak yang dekat

NIC :

Observasi :
(keliling kamar)
- Berjalan dengan jarak yang sedang 1. Monitoring vital sign.
2. Monitor kekuatan otot dan ROM pasien
tidak pernah berolahraga
( keluar kamar)
3. Kaji kemampuan pasien dalam
Ny.R megatakan, Ny. R tidak
- Berjalan dengan jarak yang lebih
mobilisasi
pernah mau jalan-jalan pagi
jauh.
Ny.R mengatakan sulit untuk 2. Melakukan ambulasi berjalan dengan 4. Nilai keyakinan pasien terhadap setiap
usaha perawatan.
beraktifitas
indicator :
- Keseimbangan tubuh
Mandiri :
DO :
- Posisi tubuh
5. Latih pasien dalam pemenuhan
Postur tubuh Ny. R tidak stabil
- Gerakan otot
- Gerakan sendi
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
ketika berjalan.
kemampuan
ekstremitas bawah (kedua
6. Bantu klien untuk
menggunakan
kaki) berkurang (4/4).
tongkat saat
Perubahan gaya jalan (lambat).
berjalan dan cegah terhadap cedera.
Kaki tampak diseret
7.
Dampingi dan bantu pasien saat
Tremor
6. Faktor yang berhubungan
mobilisasi dan bantu pemenuhan
- Penurunan rentang gerak.
kabutuhan ADL
- Kelemahan
otot
pada
8. Berikan alat bantu bila pasien
rentang gerakan.
memerlukan
DS :
Ny. R mengatakan, beliau

2.

Health Education :
9. Diskusikan

cara-cara

melatih

pergerakan pasien.
10. Demostrasikan cara melakukan latihan
ROM aktif pada pasien dan keluarga.
11. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi.
12. Motivasi pasien untuk mencoba
melakukan latihan.
13. Beri pujian atas keberhasilan yang telah
dicapai.
Kolaborasi :
14. Konsultasikan dengan
tentang

rencana

dengan kebutuhan

fisioterapis

ambulasi

sesuai

3.

1. Diagnosa : Resiko jatuh (00155)

2. Domain : 11
(Keamanan/Perlindungan)
3. Kelas : 2 ( Cedera Fisik)
4. Definisi : Peningkatan kerentanan

1. Perilaku Pencegahan jatuh

Pencegahan Jatuh :
NIC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Monitor tanda-tanda jatuh pada pasien.
1. Melakukan perilaku pencegahan jatuh
3. Kaji factor resiko pasien terjadinya
menyebabkan bahaya fisik
dengan indicator :
5. Faktor resiko
jatuh.
- Pasien terbebas dari jatuh
4. Kaji pengetahuan pasien dan keluarga
DS:
- Meminimalkan terjadinya jatuh.
- Kontrol kelelahan
terhadap perubahan fisik pada lanjut
Ny. R mengatakan, beliau
untuk

jatuh

yang

berusia 69 tahun.
Ny. R mengatakan

3x 24 jam diharapkan pasien mampu:

dapat

kedua

usia dan akibatnya.

5. Monitor
sumber-sumber

dalam

kakinya kesemutan sampai ke

keluarga yang ada dan dapat digunakan,

daerah pinggang terutama pada

peralatan, biaya dan t tenaga.

6. Gali pengetahuan pasien dan keluarga

jari-jari kaki.
Ny. R mengatakan, beliau

mengenai upaya pencegahan.

tidak mampu berjalan jauh.

Mandiri
DO:

7. Modifikasi lingkungan, dan ciptakan

Ny. R tampak dapat bejalan

tetapi

dengan

memegang

tongkat dan biasanya dinding

lingkungan yang aman bagi pasien.

8. Bantu pasien dalam berjalan atau
mobilisasi.

rumah.
Tremor

9. Berikan alat bantu jika diperlukan.

bawah.
Berjalan tidak dapat lurus.
Tampak sedikit ada kekeruhan

pada lensa mata.

Pandangan terlihat kabur di

jarak yang jauh (rabun jauh).

Ny. R menggunakan kacamata.

pada

ekstremitas
Health Education :
10. Diskusikan cara-cara pencegahan jatuh
pada pasien
11. Beri motivasi pada pasien dan keluarga
untuk mempraktekan cara pencegahan
12. Beri psujian atas usaha yang dilakukan.