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Tabla 1.

MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS EN MUERTE


ENCEFLICA

Pacientes con cese irreversible de todas las funciones


Donantes en
enceflicas y con el corazn latiente que estn conectados a
muerte
ventilacin mecnica y que han sido diagnosticados de ME
enceflica
de acuerdo con la legislacin vigente en donacin y
(Caractersticas)
trasplante de rganos.

La muerte enceflica (ME) representa la culminacin de una


isquemia rostro-caudal progresiva. La isquemia de la
mdula espinal coincide con la herniacin del
troncoencfalo y se produce una desactivacin del sistema
nervioso simptico (SNS) con vasodilatacin, disminucin
niveles sricos catecolaminas y prdida de la estimulacin
cardaca simptica.
Tras el enclavamiento del troncoencfalo se produce una
Fisiopatologa de
inestabilidad hemodinmica en el donante que se caracteriza
la ME
por hipovolemia, deterioro de la contractilidad miocrdica y
vasodilatacin.
La etiologa de la hipovolemia y de la hipotensin arterial
sistmica en el donante es multifactorial. La disfuncin
cardaca y la vasodilatacin son frecuentemente
epifenmenos simultneos pero pueden ser ocasionadas por
procesos distintos que requieren un diagnstico y
tratamiento especficos.
El perodo de mantenimiento abarca desde el diagnstico de
la ME hasta la extraccin de rganos. La piedra angular del
Mantenimiento mantenimiento del donante es el soporte hemodinmico
del donante
(con aporte de volumen y mnimas dosis de inotropos y/o
vasopresores) y ventilatorio intensivo y contnuo desde el
diagnstico de la ME hasta la extraccin de rganos.
Monitorizacin .Monitorizacin continua:
donante
.Presin arterial sistmica sistlica (PAS), diastlica (PAD)
y media (PAM): catter arterial radial.
.ECG.
.Saturacin arterial de oxgeno.
.Colocar dos vas venosas: una central (con tres luces) y
otra perifrica.

.Colocar dos sondas: una SNG y otra vesical.


.Colocar manta trmica y cubierta de aluminio.
.Registrar y documentar cada hora:
.Constantes vitales
.Diuresis
.PVC
.Parmetros de ventilacin mecnica controlada (FiO2, VT,
PEEP y frecuencia respiratoria)
Hemodinmic
Ventilacin y
a
Oxigenacin
.PAM60
.pH arterial:
mmHg
7,35-7,45 mmHg
.PVC:
6-8
Objetivos ms
.PaO2100
importantes del mmHg
mmHg
mantenimiento .PCP: 8-12
.PaCO2 : 35-45
mmHg
mmHg
.FEVI 45%
.SaO2 95%
.Diuresis: 1-2
mL/Kg/h

Electrolito
s y Hb
.Natremia:
135-145
.Temperatura mmol/L
corporal
.Kaliemia:
central: 36,53,5-4,5
37C
mmol/L
Temperatura

.Hb10
g/dL

Tratamiento
El mantenimiento hemodinmico debe comenzar con la
hemodinmico correcin de la hipovolemia (sueroterapia, preferentemente
inicial especfico sueros glucosados entre 250-1000 mL) combinado con el
tratamiento de la disfuncin miocrdica (con inotropos,
dopamina o dobutamina, a dosis 10 g/Kg/min) y de la
hipotensin arterial (con vasopresores-adrenalina o
noradrenalina, a dosis 0,05 g/Kg/min) para conseguir que
la presin de perfusin y el flujo sanguneo sean correctos
en los diferentes rganos con la utilizacin de las mnimas
dosis de frmacos vasoactivos.
Adems suspenderemos todos aquellos frmacos que
puedan contribuir a la hipotensin arterial
(antihipertensivos, beta-bloqueantes, etc) en el donante.
En aquellos casos en que persista la inestabilidad
hemodinmica tras la repleccin del volumen deficitario
iniciaremos el tratamiento con inotropos para conseguir una
PAM adecuada.
Tradicionalmente las catecolaminas de eleccin en caso de
hipotensin arterial prolongada son la dopamina asociada a

noradrenalina.
La dosis inicial de dopamina recomendada es de 5
g/Kg/min que se podr incrementar hasta un mximo de
10 g/Kg/min para conseguir una PAM60 mmHg. Si por
el contrario la PAM es <60 mmHg se recomienda mantener
la dopamina a 10 g/Kg/min y asociar noradrenalina a 0,05
g/Kg/min hasta un mximo de 2,5 g/Kg/min. Es
recomendable suspender el tratamiento con vasopresores si
la PAM es 60 mmHg o mantener las mnimas dosis
efectivas. Si persiste la PAM <60 mmHg aadiremos
tratamiento con vasopresina y/o adrenalina. La dobutamina
(dosis 10 g/Kg/min) se recomienda utilizarla en aquellos
donantes con FEVI<50%.
Los objetivos de una correcta ventilacin y oxigenacin
sern conseguir un pH arterial de 7,35-7,45, una PaO2 100
mmHg y una PaCO2 de 35-45 mmHg.
Ventilacin
mecnica y
oxigenacin
donante

Tratamiento
arritmias

Los parmetros de ventilacin mecnica controlada (CMV)


recomendados son FiO2 de 0,4-0,5 suficiente para mantener
una PaO2 100 mmHg, PEEP entre 3-5 cm de H2O, VT
entre 8-10 mL/Kg y una frecuencia respiratoria que permita
mantener una PaCO2 de 35-45 mmHg (1, 7). Es
recomendable realizar insuflaciones peridicas manuales
cada 2-3 horas para evitar atelectasias y aspiracin de
secreciones bronquiales.
Las bradiarritmias pueden tratarse con isoprotenerol o
adrenalina, nunca con atropina. Las arritmias ventriculares
pueden tratarse con lidocana o amiodarona y las arritmias
supraventriculares con amiodarona (1). La reanimacin
cardiopulmonar avanzada estndar es el tratamiento de
eleccin en caso de asistolia durante el enclavamiento o el
mantenimiento.
Es recomendable la realizacin de ECG seriados cada 2
horas durante el mantenimiento. La frecuencia cardaca
recomendable en el donante oscilar entre 60-120 lpm.

Tratamiento
El tratamiento de la diabetes inspida (diuresis>4 mL/Kg/h
diabetes inspida asociado con hipernatremia145 mmol/L y/o osmolaridad
plasmtica300 mOsm/Kg y/o osmolaridad urinaria200
mOsm/Kg) se debe hacer con desmopresina en perfusin
contnua (4 ug en 50 mL de suero fisiolgico) ya que carece
de poder vasoconstrictor y de efectos deletreos sobre la
funcin renal. El objetivo es conseguir una diuresis entre 12 mL/Kg/h. Es aconsejable suspender los diurticos en caso

de poliuria.
Tratamiento
oligoanuria

En caso de oligoanuria revisar inicialmente si la sonda


urinaria es permeable. Los diurticos de eleccin son la
furosemida y el manitol al 10-20%.
Hipotermia. Es recomendable prevenir siempre la
hipotermia. El objetivo ser conseguir una temperatura
corporal central de aproximadamente 36,5-37C con aporte
de calor externo continuo (manta trmica) y cubierta de
aluminio.

Tratamiento
hipotermia/hiper Hipertermia. La hipertermia es excepcional en donantes en
termia
muerte enceflica pero puede ocurrir en situaciones de
golpe de calor. En aquellos donantes con hipertermia
(temperatura corporal central >38C) se recomienda retirar
los aportes de calor externo e iniciar tratamiento con
paracetamol (650 mg/3 h/por la sonda nasogstrica).
Tratamiento
Sueroterapia. El aporte de fluidos se debe mantener de
trastornos
forma contnua en el donante. El ritmo de perfusin de los
hidroelectroltico fluidos se ajustar en funcin de los parmetros
s y del equilibrio hemodinmicos (TA y PVC) y la diuresis horaria. La
cido-base
administracin contnua de sueros glucosados (500 mL de
suero glucosado 5%-10%+20 mEq de ClK cada 4-6 horas)
permitir preservar los depsitos intrahepticos de
glucgeno. Se recomienda evitar la perfusin de sueros
salinos para evitar la hipernatremia.
Hipernatremia. La hipernatremia es frecuente en el
donante y su etiologa es multifactorial (diabetes inspida,
aportes de sueros salinos, etc). En aquellos donantes con
hipernatremia y poliuria se recomienda suspender el
tratamiento diurtico y evaluar y tratar las causas ms
frecuentes de poliuria (diabetes inspida, manitol,
hiperglucemias mantenidas, etc). La poliuria puede
provocar hipovolemia e hipoperfusin de los rganos del
donante. Hipernatremias 160 mmol/L se relacionan con
disfuncin primaria del injerto heptico postrasplante. El
tratamiento de la hipernatremia persistente se realizar
segn su etiologa: lquidos hipotnicos y/o desmopresina
en perfusin contnua endovenosa. Es importante que la
natremia final en el donante antes de iniciar la extraccin de
rganos sea inferior a 155 mmol/L.
Hiperglucemia. La hiperglucemia es muy frecuente en el
donante de rganos. Glicemias superiores a 10 mmol/L
pueden ser tratadas con perfusin iv de insulina (entre 1-10

U/h).
Acidosis metablica. En aquellos donantes con acidosis
metablica se recomienda el tratamiento con bicarbonato
sdico iv (44-50 mEq) hasta conseguir un pH arterial de
7,3-7,4.
En primer lugar debemos revisar la historia clnica del
donante y asegurar que ste no estaba en tratamiento con
frmacos que pueden interferir con la coagulacin o con la
funcin plaquetaria (ej. warfarina, AAS, heparina,
clopidogrel, dipiridamol, etc) (7).
Control y
tratamiento
coagulopatas

Antibioterapia

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es frecuente


en los donantes fallecidos por traumatismo craneoenceflico
(TCE) abierto o cerrado. El donante requerir transfusin de
hemates, plasma o plaquetas segn necesidades si presenta
CID clnica con ditesis hemorrgica. Es recomendable
transfundir hematies y conseguir un hematocrito del 30%
para mejorar el aporte tisular de oxgeno. Es importante
evaluar e iniciar su tratamiento correspondiente en aquellos
casos que presenten prdidas hemticas continuas (externas,
gastrointestinales, urinarias, abdominales, etc).
Ante una infeccin bacteriana diagnosticada en el donante
(neumona, infeccin urinaria, meningitis, etc) se deber
mantener el tratamiento antibitico endovenoso especfico
prescrito en el donante. Si no hay ninguna infeccin
bacteriana conocida en el donante se recomienda iniciar
tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro (ej.
ceftriaxona 1g/12 h/iv).

El mantenimiento del donante desde la muerte enceflica


Equipo mdicohasta la extraccin de rganos debe ser realizado por un
enfermera de
equipo mdico-enfermera especializado y con experiencia
mantenimiento
en el manejo intensivo de donantes en ME.
Es recomendable realizar analticas sanguneas seriadas
durante el mantenimiento del donante:
Analticas
sanguneas
durante el
mantenimiento

.Gasometras arteriales, electrolitos y Hb cada 2 horas en


todos los donantes. Se pueden realizar in situ en la misma
UCI donde est ingresado el donante.
.Perfil bioqumico renal, heptico e INR cada 4-6 horas en
todos los donantes.
.Troponinas T ultrasensibles (y ECG) cada 2 horas en los
potenciales donantes de corazn.

Traslado del

La organizacin de la extraccin de rganos ser realizada

conjuntamente por el mdico de guardia en CTx, los


mdicos-adjuntos anestesistas, los equipos de trasplante que
donante a
participarn en la extraccin y la OCATT. El traslado del
quirfanodonante a quirfano se realizar correctamente
Monitorizacin
monitorizado y en compaa del mdico de guardia en CTx
y la enfermera de donacin.
Manejo
intraoperatorio
del donanteExtraccin de
rganos

Tras el pase a quirfano para realizar la extraccin de


rganos el manejo intraoperatorio del donante hasta la
asistolia, monitorizacin (de constantes vitales, ritmo
cardaco, SaO2, PVC, diuresis), soportes hemodinmico y
de ventilacin mecnica, as como el control de los reflejos
espinales es responsabilidad del equipo de anestesistasenfermera quirofanista de guardia correspondiente.

El mantenimiento del donante con catecolaminas y/o


desmopresina permite mantenimientos prolongados con
adecuada perfusin y funcin de los rganos y no influye en
Consideraciones
la supervivencia del injerto renal a corto ni a largo plazo (8,
especiales
9). El mantenimiento con catecolaminas no afecta
negativamente la supervivencia del injerto renal ni heptico
a corto ni largo plazo (10).
Bibliografa

1. Wood KE, Becker BN, McCartney JG, D'Alessandro


AM, Coursin DB. Care of the potential organ donor. N Engl
J Med 2004; 351: 2730-2739.
2. Wood KE, Layon AJ. Brain death and management of the
potential organ donor. In: Layon AJ et al. (eds.) Textbook of
Neurointensive Care. London: Springer-Verlag, 2013, pp.
895-917.
3. Protocolo de manejo del donante torcico: Estrategias
para mejorar el aprovechamiento de rganos. Informes,
Estudios e Investigacin 2008. Ministerio de Sanidad y
Consumo.
http://www.ont.es/publicaciones/Documents/Protocolomane
jodonantetoracico.pdf
4. Medical management to optimize donor organ potential:
a Canadian Forum.
http://www.ccdt.ca/english/publications/final-pdfs/MedicalManagement.pdf.Published October 1, 2004.
5. Darby JM, Stein K, Grenvik A, Stuart SA. Approach to
management of the heartbeating 'brain dead' organ donor.
JAMA 1989; 261: 2222-2228.
6. Wood KE, McCartney J. Management of the potential

organ donor. Transplant Rev 2007; 21: 204-18.


7. Powner DJ, Darby JM, Kellum JA. Proposed treatment
guidelines for donor care. Prog Transplant 2004; 14: 16-26.
8. Yoshioka T, Sugimoto H, Uenishi M, et al. Prolonged
hemodynamic maintenance by the combined administration
of vasopressin and epinephrine in brain death: a clinical
study. Neurosurgery 1986; 18: 565-567.
9. Kinoshita Y, Yahata K, Yoshioka T, Onishi S, Sugimoto T.
Long-term renal preservation after brain death maintained
with vasopressin and epinephrine. Transpl Int 1990; 3: 1518.
10. Schnuelle P, Berger S, de Boer J. Effects of
catecholamine application to brain-dead donors on graft
survival in solid organ transplantation. Transplantation
2001; 72: 455-63

DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA


El diagnstico de la Muerte Enceflica (M.E.) crea dudas entre los profesionales
sanitarios quizs por que pensemos que la M.E. no es el final de la vida o tal vez por las
dudas que nos creen las pruebas diagnsticas.
Es fundamental que todos los profesionales sanitarios sepamos que la M.E. es el cese
IRREVERSIBLE Y PERMANENTE de las funciones de todas las estructuras
cerebrales. Y que en ningn estudio cientfico se ha podido demostrar que esta situacin
sea compatible con la vida.
Cuando un paciente con un dao estructural cerebral severo pasa de una situacin grave
a otra compatible con M.E., los profesionales sanitarios debemos saber que aunque
nuestro trabajo no va a modificar el pronstico si va a permitir la esperanza de vida para
otros pacientes.
Los pacientes en M.E. pueden realizar algn movimiento que parece poner en duda la
irreversibilidad, pero como profesionales sanitarios debemos conocer que los reflejos
espinales manifestados en movimientos no invalidan el diagnstico por ello ante la ms

mnima duda se puede realizar cualquier prueba instrumental que avale el diagnstico
clnico.
La ley de trasplantes Anexo I del Real Decreto 2070/1999 vigente en Espaa nos indica
claramente el mtodo para realizar el diagnstico clnico de la M.E. y previamente a la
exploracin neurolgica nos exige que existan unos requisitos previos:

1. Debe existir un DAO ESTRUCTURAL SUFICIENTE y de CAUSA


CONOCIDA
2. Deben EXCLUIRSE y corregir las CAUSAS que SIMULAN la muerte
enceflica:
Hipotermia severa <33C
Hipoxemia
Shock
Encefalopatas metablicas: fallo heptico, hipoglucemia, hipofosfatemia,
hipotiroidismo.
Drogas depresoras del sistema nervioso central, incluido alcohol, que puede
ser causante de coma.
3. Hay que investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas
neurodepresoras y relajantes musculares.
Es evidente que el cumplimiento de estos requisitos exige que los pacientes en esta
situacin estn ubicados en reas de cuidados mximos y, por supuesto, ingresados en
un hospital, olvidemos los mitos de extracciones de rganos en entornos
extrahospitalarios.

DIAGNSTICO CLNICO DE MUERTE ENCEFLICA


El diagnstico clnico se realiza mediante una exploracin
neurolgica que demuestra, la presencia de:

1.- Apnea

1. (ausencia de respiracin espontnea), demostrada mediante el Test

de Apnea que se realiza de la siguiente manera:


Preoxigenacin con FiO2 de 1 durante 20 minutos.
Realizacin de una primera gasometra arterial de referencia.
Se desconecta al donante del respirador aportndole O2 en
T (6 lpm) vigilando la aparicin de movimientos
respiratorios torcicos y/o abdominales durante el tiempo de
desconexin.
Realizar una segunda gasometra tras 8-10 minutos de
desconexin, o antes si presenta hipoxia (Sat O2< 90%).
Reconectar al respirador. Para que la prueba sea vlida la
PaCO2 final debe ser superior a 50-60 mm Hg.

2.- Ausencia de funciones cerebrales


Coma arreactivo sin ningn tipo de
respuesta motora o vegetativa al
estmulo doloroso en el territorio de
los nervios craneales.
No es valorable en presencia de
sedacin profunda o bloqueantes
neuromusculares. La aparicin de
posturas
de
decorticacin,
descerebracin o crisis convulsivas
excluyen la M.E.

La actividad motora de origen espinal espontnea o inducida


no invalida el diagnstico de M.E., puede ocurrir en cualquier
momento, provocando confusin en personal sanitario no
especialista y en los familiares, pero es ms frecuente cuanto
ms tiempo pase.
La aparicin de contracciones tnicas de los miembros
superiores producen movimientos ms o menos complejos como
el signo de Lzaro que pueden acompaarse con flexin de
tronco. Si tras el diagnstico de M.E. aparece alguno de estos
movimientos debemos informar adecuadamente sobre su
significado y administrar un relajante muscular
3.- Ausencia de reflejos troncoenceflicos
a) Abolicin de reflejos.

Fotomotor. No es valorable en presencia de


trauma ocular, cirugia previa, etc.. Se aplica
un estmulo lumnico potente en ambos ojo
que desencadena una contraccin pupilar que
en situacin de M.E. no aparece.

Corneal. Se estimulan ambas crneas


con una gasa. La respuesta es una
contraccin palpebral o lagrimeo que est
ausente en M.E.

Oculoceflico. Tambin llamado en ojos


de mueca. Se realiza manteniendo los
ojos abiertos y provocando giros rpidos
de la cabeza en sentido horizontal o
vertical. Normalmente la mirada se desva
en sentido contrario al giro de la cabeza,
recuperando posteriormente su posicin
inicial en situacin de M.E. los ojos caen
al mismo lado al que se gira la cabeza.

Nauseoso. Se ESTIMULA el paladar


blando, vula y orofaringe con una sonda.
Normalmente se desencadena la nausea,
respuesta que no aparece en M.E.

Tusgeno. Se estimula la trquea con la


introduccin de una sonda. Normalmente se
desencadena la tos en situacin de M.E. no.

Oculovestibulares. Manteniendo la
cabeza elevada 30 con ambos ojos
abierto se inyectarn 50cc de suero fro
mediante una sonda a travs del
conducto auditivo externo. Esperaremos
al menos 1 minuto para ver la aparicin
de respuesta y al menos 5 minutos antes
de realizarla al otro lado. Normalmente se
desvan los ojos de forma lenta hacia el
odo irrigado y rpidamente alejndolo del
fro. En situacin de M.E. no existe
respuesta.

b) Test de atropina

Se mide la frecuencia cardiaca del donante antes y despus de la


administracin de Atropina i.v. en bolo de 0,04 mg/Kg. de peso
En M.E. la frecuencia cardiaca no debe de superar el 10% de la
basal lo que normalmente superara dicho porcentaje. Esta prueba no es
vlida en trasplantados cardacos.
c) Test de apnea

DIAGNSTICO INSTRUMENTAL DE MUERTE ENCEFLICA


Descripcin de las diferentes pruebas instrumentales que apoyan el diagnstico clnico
de M.E.
1.- Exploraciones que evalan la funcin neuronal.

Electroencefalograma (EEG).
El electroencefalograma
es un registro en el que
se constata la actividad
bioelctrica con origen
cerebral, aunque se
puede detectar otra
actividad como es la
cardiaca. Esta
exploracin se realiza a
la mxima amplitud de
onda, lo cual supone la
mayor sensibilidad
posible, por lo que
detectara la mnima
actividad elctrica. Este
registro se realiza
durante 30 minutos. En
el caso de los donantes
de rganos, al no existir
actividad bioelectricidad
cerebral, solo se refleja
la actividad
elctrica cardiaca, nica
existente en el
organismo. Ello da lugar
a lo que se conoce como
electroencefalograma
"plano". Esta es la
prueba que
habitualmente se realiza
en nuestro entorno.

Potenciales Evocados Multimodales.

Estudian la va auditiva
desde cclea a tlamo.
En M.E. ESTN
ABOLIDAS
BILATERALMENTE.
Se utilizan dos
modalidades:

a. Potenciales evocados acsticos Troncoenceflicos (PEAT)


Estudian la va auditiva desde
cclea a tlamo.
En M.E. ESTN ABOLIDAS
BILATERALMENTE.

b. Potenciales Evocados Somatosensoriales (PES).


Se generan por el
estmulo elctrico de un
nervio perifrico
explorando la va
sensitiva desde la
perifera, mdula,
troncoenceflico a crtex
frontoparietal. En M.E. se
precisa de la PRDIDA
de los Potenciales de
Tronco y Hemisferios
cerebrales. Los
Potenciales espinales
suelen conservarse.
2.- Evaluacin del flujo sanguneo.

Angiografa convencional.

La angiografa es una
tcnica radiolgica de
visualizacin de las
arterias y venas
mediante la introduccin
de contraste. El cese
completo de la
circulacin cerebral en
un periodo mayor de 10
minutos es incompatible
con la vida.

Angiografa convencional de los 4 troncos

La
angiografa
convencional de los 4
troncos (art. Cartidas int.,
ext. y vertebrales) ha sido
considerada como la prueba
ms vlida y de referencia
para el diagnstico de M.E.
al confirmar esta ausencia
de circulacin. El cese de
circulacin es progresivo.
Lo ms habitual es el paro
total de contraste arterial
sin llenado de las venas.

Arteriografa por sustraccin digital.


Se basa en los mismos
principios que la
convencional pero la
manipulacin digital
permite la obtencin de
mejores imgenes con
menos contraste. Puede
realizarse por va arterial
o endovenosa. En M.E.
hay ausencia de
circulacin cerebral en el
parnquima y se observa

un stop del flujo arterial.

Angiografa con Tomografa Axial Computerizada espiral


(TAC helicoidal).
Con la administracin de
contrastes se obtienen
imgenes
tridimensionales por
reconstruccin a partir de
imgenes axiales. En
M.E. Existe ausencia de
contraste en rbol
vascular intracraneal,
persistiendo el rbol
extracraneal.

Angiografa Cerebral Isotpica (TC99 - HMPAO)


A travs de una va
venosa se inyecta el
Tc99 HMPAO, un radio
frmaco que en la
imagen es rojo,
realizndose a
continuacin una
obtencin de una imagen
por segundo durante el
primer minuto
postinyeccin (fase
angiogrfica). A los 5
minutos se obtienen
imgenes estticas o
planares (fase
parenquimatosa). En
M.E. Las clulas,
muertas y sin actividad
metablica no captan el
radiofrmaco por lo que
este no llega al cerebro.

Doppler Transcraneal.

Es una tcnica no
invasiva. Se basa en la
emisin de seales
pulsatiles de baja
frecuencia y su
recepcin tras haber
chocado con los
hemates que circulan
por las arterias
cerebrales. El
procesamiento de las
seales reflejadas
genera unas curvas
denominadas
sonograma. El acceso a
las arterias
intracraneales se realiza
a travs de unas zonas
donde el hueso es ms
delgado y llamadas
ventanas. El registro es
una onda semejante a la
de la presin arterial. En
M.E. se producen una
serie de fases que,
irreversibles, evolucionan
desde la separacin de
la onda sistlica y
diastlica hasta la
ausencia total de seal,
esto es, la ausencia de
flujo sanguneo cerebral.

Angiografa Cerebral con RMN


Permite evaluar el flujo
sanguneo y realizar
reconstrucciones en 3D
del rbol vascular
verificando la existencia
o no de flujo arterial y
venoso intracraneal.En
M.E. no se identificar
presencia de flujo en las
arterial a nivel
intracraneal.

MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS

Una vez instaurada la muerte enceflica, independientemente de la causa que la origine,


la isquemia-necrosis de las estructuras neurolgicas provoca una serie de alteraciones
fisiopatolgicas secundarias a la ausencia de funcin de este gran "rgano regulador"
que es el cerebro, que producen fundamentalmente:
1. Ausencia de respiracin espontanea.
2. Inestabilidad hemodinmica.
3. Prdida del control de la temperatura corporal.
4. Prdida del control del balance hidroelectroltico.
5. Alteraciones en la secrecin hormonal.
Las complicaciones ms frecuentes que aparecen en situaciones de ME, son la
hipotensin, la hipotermia y la diabetes inspida neurognica (DIN), que a su vez
contribuye a agravar la inestabilidad hemodinmica al provocar intensas poliurias y
producir secundariamente alteraciones electrolticas.
Todos estos aspectos, caractersticos de la ME, ponen en peligro la viabilidad de los
rganos a trasplantar, convirtiendo al donante multirganico en un paciente crtico
que nos obliga a realizar un control estricto y monitorizacin adecuada (Tabla I y II ),
as como un tratamiento enrgico y en muchas ocasiones con la complejidad propia de
los pacientes con un fracaso multisistmico.

TABLA I
MONITORIZACION DEL DONANTE DE ORGANOS

ECG.

Tensin arterial.

Presin venosa central.

Diuresis horaria.

Gasometra arterial.

Saturacin de O2 mediante pulsioximetra.

Temperatura.

Los objetivos fundamentales que debemos conseguir en el mantenimiento del donante


de rganos son:
1.

Estabilidad cardiocirculatoria

2.

Oxigenacin adecuada

3.
Correccin y tratamiento de otros problemas como la diabetes inspida
neurognica, arritmias, alteraciones electrolticas, prevencin de las infecciones, etc...

En la Tabla III se puede ver un resumen de los objetivos del mantenimiento.

TABLA II
OBJETIVOS DEL MANTENIMIENTO
- Frecuencia cardiaca igual inferior a 100 lat./min.
- TAS igual superior a 100 mm Hg.
- PVC: 10-12 cm H2O.
- PCP: 8-14 mm Hg.
- Diuresis:
- Superior a 1 cc/Kg/h en adultos
- Superior a 2 cc/Kg/h en los nios.
- Temperatura superior a 35C.
- Gasometra arterial:
- pH: 7,35-7,45.
- PaO2 valores prximos a 90-100 mm Hg.
- PaCO2: 35-45 mm Hg.
- Hematocrito igual superior a 30% (si es donante multiorgnico deber ser igual
superior a 35%).

1.-CONTROL HEMODINMICO :
Mantener estabilidad hemodinmica:

La hipotensin arterial es la alteracin ms frecuente.

Se recomienda mantener TA sistlica 90-100 mmHg.

El tratamiento inicial consiste en la administracin de volumen:

Dependiendo del volumen de prdidas, ionograma, niveles de hemoglobina.

o
El aporte debe ser controlado horariamente, porque un aporte de volumen
generoso es til para mantener un buen flujo renal pero puede comprometer la
donacin cardiaca, heptica y pulmonar.

Monitorizacin PVC o PCP a travs de catter de Swan-Ganz.

Si se consigue normovolemia (PVC 10-12 cm H2O, PCP 8-14 mmHg) y


persiste hipotensin est indicado aadir drogas vasoactivas a las
mnimas dosis. Las drogas de eleccin son la DOPAMINA,
DOBUTAMINA Y NORADRENALINA.

El control de la diuresis ser horario. Cifras de alarma: diuresis < 50 >


200 cc/h.

Si a pesar de haber realizado un aporte de volumen adecuado con PVC de 10-12 cm de


H20 y/o PCP de 8-14 mm Hg, el donante contina con hipotensin arterial, ser preciso
iniciar tratamiento con frmacos inotrpicos. El orden de eleccin es el siguiente:
1.- Dopamina.
Es la droga de eleccin por su efecto beneficioso sobre el flujo renal y algunos autores
encuentran una relacin entre la disminucin de aparicin de necrosis tubular aguda
postrasplante y el uso de dopamina a dosis inferiores a 5 microgr/Kg/min (10).
Cuando se utilice dopamina en el manejo de la hipotensin arterial debe evitarse
sobrepasar dosis de 10 microgr/Kg/minuto con el fin de no empeorar la perfusin
cardiaca y heptica (11), por efecto alfa-agonista.
Con estos niveles de dosificacin se ha comprobado que no existen lesiones histolgicas
cardiacas que comprometan la funcin del corazn trasplantado (12), ni tampoco se
refieren aumentos en la mortalidad postoperatoria (12,13). Asimismo se ha descrito que
el uso de la dopamina a dosis igual o inferior a 6 microgr/Kg/minuto durante un tiempo
inferior a 24 horas, no se asocia con insuficiencia cardiaca intra o postoperatoria del
corazn trasplantado, ni tampoco se han observado cambios histolgicos en la primera
biopsia endomiocrdica realizada a los diez das del trasplante, que sugieran lesiones
miocrdicas secundarias al uso de la dopamina (14).
2.- Dobutamina.
Su indicacin fundamental sera en los donantes politraumatizados con contusin
miocrdica donde se sospeche que la disfuncin ventricular es la causa primordial de la
hipotensin; hay que utilizarla con precaucin ya que puede aumentar la vasodilatacin
y empeorar la situacin hemodinmica, al disminuir las resistencias vasculares
sistmicas (RVS) que, como ya comentbamos, suelen habitualmente estar bajas en la
ME.
3.- Otros frmacos vasopresores: Noradrenalina y adrenalina.
Su uso quedara restringido para aquellos donantes que persistan hemodinmicamente
inestables a pesar de tener una volemia adecuada y con una perfusin de dopamina a 10
microgr/Kg/minuto. Hay que tener en cuenta que, tanto la noradrenalina como la
adrenalina pueden producir hiperglucemia por lo que debemos mantener un control
estricto de la glucemia e instaurar tratamiento con insulina si fuera preciso; asimismo
por la vasoconstriccin producida se invalidan las mediciones de la PVC, por lo que
ser necesario colocar un catter de Swan-Ganz para optimizar el manejo de los lquidos
y de las drogas vasoactivas.
La noradrenalina produce vasoconstriccin arterial, disminuyendo el flujo sanguneo al
hgado, pncreas y rin por lo que se aconseja, cuando se utilice, el uso simultneo de
dosis bajas de dopamina para mejorar el flujo renal.

Si el donante precisara altas dosis de noradrenalina o fuera preciso mantenerla durante


mucho tiempo, se recomienda (15) el cambio a una perfusin de adrenalina ya que esta
droga tiene la ventaja sobre aquella de que mejora el flujo sanguneo heptico. Otros
autores (16) inician directamente el tratamiento con adrenalina cuando no consiguen
una estabilidad hemodinmica a pesar de infusiones de 10 microgr/Kg/minuto de
dopamina. El uso de estos alfa-estimulantes a dosis elevadas puede causar
vasoconstriccin produciendo hipoperfusin tisular, lo que obliga a realizar un chequeo
frecuente de la funcin de los distintos rganos y debe ser comunicado a los equipos
quirrgicos trasplantadores, que debern valorar junto al intensivista su futura
viabilidad.

2.- ARRITMIAS.
En los pacientes en situacin de ME pueden presentarse arritmias cardiacas de origen
auricular y ventricular, as como diversos grados de bloqueo (19). Las condiciones
generales de este tipo de "pacientes" hacen que la etiologa de las mismas sea
multifactorial debiendo considerarse entre las causas ms frecuentes:
1.

Hipovolemia.

2.

Hipotensin.

3.

Hipotermia.

4.

Utilizacin de catecolaminas.

5.

Contusin miocrdiaca.

6.

Alteraciones gasomtricas (hipxia y cambios de pH).

7.

Alteraciones electrolticas secundarias a la diabetes inspida neurognica.

As pues, en la prevencin de las arritmias hay que incluir una correccin de la


hipotermia y de todos a quellos factores metablicos de tipo hemodinmico que
puedan estar influyendo en su gnesis.

3.- OXIGENACIN ADECUADA Y CUIDADOS RESPIRATORIOS.

Mantener la permeabilidad de la va area.

Prevenir la aparicin de atelectasias mediante fisioterapia respiratoria, drenajes


posturales, aspiracin de secreciones, lavados bronquiales, etc.

Mantener saturacin arterial de oxgeno entre 95 y 100% (pulsioximetra y gases


arteriales) mediante aumento de FiO2 hasta 100% y de hemoglobina hasta 10-12 g/L.

Si se valora la donacin pulmonar, la FiO2 < 0.5 para evitar la toxicidad pulmonar
y PEEP de 5 cm H2O para impedir el colapso pulmonar.
El donante de pulmn requiere ser mantenido con respiradores de tipo volumtrico y
el uso rutinario de 5 cm H2O de PEEP (25,26), para prevenir las atelectasias pulmonares

que contraindicaran la extraccin de este rgano. En estos donantes la FiO2 debe ser
ajustada estrictamente para evitar la toxicidad pulmonar por oxgeno, la PVC es
deseable mantenerla entre 5-10 cm de H2O evitando las sobrecargas de volmen que
pudieran producir edema pulmonar, utilizar un Vt de 8-10 ml/Kg y conseguir un pico
mximo de presin en vas areas inferior a 30 cm de H2O para evitar el dao
pulmonar por hiperpresin.
Debido a la masiva descarga simptica acaecida durante el proceso de la ME, en
algunas ocasiones, los donantes pueden presentar un edema pulmonar neurognico, lo
que puede producir una hipoxia severa que puede poner en peligro la viabilidad de los
rganos que van a ser trasplantados. En los donantes con edema pulmonar que requieren
niveles de PEEP elevados, podra ser necesario realizar un cateterismo derecho
mediante un catter de Swan-Ganz para realizar un diagnstico y tratamiento adecuado
a las variables cardio-respiratorias.
En todos los casos se realizarn controles frecuentes de gasometras arteriales y
saturacin arterial de oxgeno para detectar precozmente los episodios de desaturacin.
Por ltimo y como se realiza en cualquier otro tipo de pacientes crticos, las
aspiraciones endobronquiales se llevarn a cabo con las mximas condiciones de
asepsia para evitar las infecciones respiratorias locales que pudieran suponer el punto
de partida de una sepsis.

3.- ALTERACIONES METABOLICAS.


1.- Trastornos electrolticos.
Los ms frecuentes son la hipernatremia, la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la
hipocalcemia y la hipofosfatemia.
Por todo ello es importante corregir de forma precoz las alteraciones electrolticas para
evitar la aparicin de arritmias que conduciran a una inestabilidad cardiovascular.
Con el fn de conseguir una correcta administracin de iones, se debe realizar un
ionograma cada 3-4 horas, adems de chequear las prdidas de iones por orina a fn de
conseguir qu las reposiciones de Na y K sean lo ms ajustadas posible.

2.- Hiperglucemia.
La etiologa de la hiperglucemia es multifactorial y podra deberse tambin a una
resistencia perifrica a la insulina.
Entre las causas que la originan hay que destacar: infusin de inotrpicos, reanimacin
con lquidos que contienen dextrosa, tratamiento previo con corticoides, secrecin de
catecolaminas endgenas durante el proceso de enclavamiento cerebral, hipotermia,
etc...
La hiperglucemia puede ocasionar una situacin hiperosmolar, con la consiguiente
deshidratacin intracelular, acidosis metablica y poliuria que contribuir a mantener la
hipovolemia. En estos casos es necesario corregir la hiperglucemia con insulina rpida

por va intravenosa en perfusin contnua, a la dosis necesaria para mantener la


glucemia en valores prximos a 150 mg/dl.

4.- HIPOTERMIA.

Hipotermia progresiva por destruccin del centro termorregulador hipotalmico.

Su principal consecuencia son la bradicardia y otras arritmias graves.

Mantener T corporal por encima de 35C.

Mantener al donante abrigado con mantas elctricas o alumnicas, T ambiental


entre 20 y 22C e incluso calentar los lquidos a administrar. Hiperglucemia

5.- DIABETES INSIPIDA NEUROGENICA.


La ME ocasiona una diabetes inspida, esta se presenta como poliuria. Precisar
reposicin de volumen y/o administracin de desmopresina.

6.- ALTERACIONES HORMONALES


Tras la muerte cerebral se produce una rpida depleccin de hormonas tiroideas,
triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), hasta llegar a ser prcticamente indetectables 14
horas despus de la ME, mantenindose en estos casos normales los niveles de TSH.
Tambin se eviedncia una disminucin importante en los niveles de ADH, cortisol e
insulina.

7.- PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES.

Cualquier manipulacin de catteres, aspiracin de secreciones, etc., debe


realizarse con estrictas medidas de asepsia.

Normalmente se iniciar profilaxis antibitica.

Es importante la higiene ocular: oclusin y humidificacin con suero fisiolgico.

La presencia de infecciones localizadas diagnosticadas previamente a la instauracin de


la ME y que hayan sido tratadas adecuadamente, no representaran una contraindicacin
absoluta para la donacin de determinados rganos, aunque exigira una valoracin
bacteriolgica y clnica ms exhaustiva tanto por parte del intensivista como de los
equipos quirrgicos trasplantadores.