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BASES PARA LA ATENCIN

FARMACUTICA DEL
ACN VULGAR

ERRNVPHGLFRVRUJ

Francisco Snchez Alonso


Purificacin Gmez La Mayor

BASES PARA LA ATENCIN


FARMACTICA DEL
ACN VULGAR

ERRNVPHGLFRVRUJ

Francisco Snchez Alonso y Purificacin Gmez La Mayor, 2000

Reservados todos los derechos


No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni
su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma
o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por
fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y
por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A., 2000


Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid Espaa
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
Internet: http://www.diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-453-9
Depsito legal: M. 34.530-2000
Fotocomposicin: Fernndez Ciudad, S. L.
Impresin: Fernndez Ciudad, S. L.
Encuadernacin: Rstica-Hilo, S. L.

A nuestros hijos:
Curro y Hugo

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a las farmacuticas


D.a Mara Jos Ferrer Martn,
D.a Inmaculada Martnez Marn y
D.a Mara Rosario Vlchez Iglesias,
del Centro de Informacin del Medicamento del Colegio Oficial de Farmacuticos de
Granada, la amabilidad y disposicin que siempre nos dispensaron.

NDICE

INTRODUCCIN.................................................................................................

XXI

PRIMERA PARTE
GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR
1. ETIMOLOGA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA ......................................

2. FISOPATOLOGA .........................................................................................
2.1. El folculo pilosebceo ...........................................................................
2.1.1. Glndula sebcea y sebo ..............................................................
2.1.1.1. Regulacin hormonal de la secrecin sebcea ..............
Andrgenos ....................................................................
Estrgenos......................................................................
Progesterona ..................................................................
Hormonas suprarrenales ...............................................
Hormonas tiroideas .......................................................
Hormonas hipofisiarias .................................................
2.1.1.2. Otros factores que influyen en la secrecin y excrecin
sebcea .......................................................................
Ciclo menstrual..............................................................
Contraceptivos hormonales ...........................................
Dieta...............................................................................
Edad y sexo ....................................................................
Topografa cutnea ........................................................
Variacin diurna ............................................................
2.2. Fisiopatologa del acn...........................................................................
Incremento en la produccin de sebo...........................................
Alteracin en la queratinizacin del canal pilosebceo...............

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XI

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XII

NDICE

Alteracin en la flora microbiana del canal pilosebceo.............


Reaccin inflamatoria ..................................................................

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3. ESTUDIO CLNICO ........................................................................................


3.1. Morfologa de las lesiones .....................................................................
Lesiones no inflamatorias .......................................................................
Lesiones inflamatorias ............................................................................
Lesiones residuales ..................................................................................
3.2. Diagnstico y evaluacin .......................................................................
3.3. Factores implicados en la evolucin del acn vulgar ..........................
Factores genticos ...................................................................................
Ciclos menstruales ..................................................................................
Factores psicolgicos ..............................................................................
Factores dietticos...................................................................................
Factores climticos ..................................................................................
3.4. Edad del paciente...................................................................................
3.5. Acns inducidos......................................................................................
3.5.1. Acns inducidos por causas fsicas ..............................................
Acn mecnico .............................................................................
Acn inducido por radioterapia ...................................................
Acn estival o acn Mallorca .......................................................
Acn tropical ................................................................................
3.5.2. Acns inducidos por la accin de factores qumicos exgenos....
Acn cosmtica .............................................................................
Acn detergicans ..........................................................................
Acn ocupacional .........................................................................
Acn drica o cloracn ...............................................................
3.5.3. Acn inducido por medicamentos.................................................
Antibiticos ..................................................................................
Anticonvulsivos.............................................................................
Antihipertensivos ..........................................................................
Antituberculosos ...........................................................................
Ciclosporinas ...............................................................................
Halgenos.....................................................................................
Hormonas .....................................................................................
Psicotrpicos ................................................................................
Vitaminas ......................................................................................

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4. TERAPUTICA DEL ACN .........................................................................


4.1. Teraputica tpica..................................................................................
4.1.1. Sustancias con accin eminentemente comedoltica....................
4.1.1.1. Retinoides .......................................................................
Tretinona, cido retinoico o vitamina A acida .............

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NDICE

Isotretinona ...................................................................
Motretinida.....................................................................
Adapaleno ......................................................................
Tazaroteno ......................................................................
4.1.1.2. Alfahidroxicidos (AHA) ................................................
4.1.1.3. Acido saliclico...............................................................
4.1.2. Sustancias con accin eminentemente antibacteriana ..................
4.1.2.1. Perxido de benzoilo ......................................................
4.1.2.2. Acido azelaico ................................................................
4.1.2.3. Antibiticos.....................................................................
Clindamicina..................................................................
Eritromicina ...................................................................
Tetraciclina ....................................................................
Otros antibiticos...........................................................
Efectos adversos de los antibiticos...............................
4.1.2.4. Terapia combinada..........................................................
4.1.3. Sustancias con accin eminentemente antiinflamatoria ...............
4.1.3.1. Niacinamida o nicotinamida ..........................................
4.1.4. Otras sustancias ............................................................................
4.1.4.1. Antiandrgenos tpicos ..................................................
4.1.4.2. Corticoides tpicos.........................................................
4.1.4.3. Lactato de etilo...............................................................
4.2. Teraputica sistmica ............................................................................
4.2.1. Antibiticos sistmicos ................................................................
4.2.1.1. Ciclinas...........................................................................
Tetraciclina ....................................................................
Minociclina ....................................................................
Doxiciclina.....................................................................
Contraindicaciones y precauciones en el uso de ciclinas..
Efectos adversos de las ciclinas .....................................
Interaccin de las ciclinas con otros medicamentos......
4.2.1.2. Macrlidos .....................................................................
Contraindicaciones y precauciones en el uso de la eritromicina ....................................................................
Efectos adversos de la eritromicina...............................
Interacciones medicamentosas e interferencias analticas ..............................................................................
4.2.1.3. Otros tratamientos antibacterianos................................
Sulfametoxazol/Trimetoprim ..........................................
Dapsona .........................................................................
Ampicilina......................................................................
4.2.1.4. Resisitencia bacteriana..................................................
4.2.2. Hormonas y derivados ..................................................................

XIII

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XIV

NDICE

4.2.2.1. Estrgenos y anticonceptivos orales ..............................


Mecanismo de accin .....................................................
Contraindicaciones y precauciones ...............................
Efectos adversos ............................................................
Interacciones medicamentosas e interferencias analticas ..............................................................................
4.2.2.2. Glucocorticoides ............................................................
4.2.2.3. Antiandrgenos sistmicos .............................................
Acetato de ciproterona...................................................
Espironolactona .............................................................
Otros antiandrgenos ....................................................
4.2.3. cido 13 cis-retinoico o isotretinona...........................................
Farmacocintica............................................................................
Mecanismos de accin..................................................................
Indicaciones y pautas teraputicas ..............................................
Efectos teratgenos y embriotxicos ............................................
Efectos adversos de tipo clnico ...................................................
Efectos adversos de tipo bioqumico ............................................
Efectos adversos sobre el tejido seo ...........................................
Interacciones medicamentosas ....................................................
4.2.4. Otros tratamientos ........................................................................
4.2.4.1. Sales de Zinc ..................................................................

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SEGUNDA PARTE
ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR
5. JUSTIFICACIN, CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA ATENCIN FARMACUTICA ..................................................................................................

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6. EL PROCESO DE LA ATENCIN FARMACUTICA .................................

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7. ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR................................


7.1. Identificacin del acn vulgar .............................................................
7.1.1. El proceso de identificacin .........................................................
La lesin........................................................................................
La localizacin .............................................................................
La edad .........................................................................................
7.1.2. El proceso de diferenciacin ........................................................
7.1.2.1. Edad y sexo del paciente como indicadores ...................
VARN ADULTO .........................................................
Acn conglbala.............................................................

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NDICE

7.2.
7.3.
7.4.
7.5.

7.6.

Foliculitis por Gramnegativos ......................................


Sicosis de la barba ........................................................
Sndrome de Favr-Racouchot .......................................
MUJER ADULTA .........................................................
Acn cosmtica..............................................................
Acn estival o Mallorca.................................................
Acn por estrs y acn perimenopusico........................
Acn roscea .................................................................
Dermatitis perioral........................................................
Pioderma facial ..............................................................
Sndrome SAHA y de los ovarios poliqusticos .............
VARN ADOLESCENTE ............................................
Acn fulminans ..............................................................
MUJER ADOLESCENTE.............................................
Acn excoriado de la mujer joven ..................................
LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA......................
Acn del neonato ............................................................
Acn infantil ..................................................................
7.1.2.2. Farmacoterapia, ocupacin y hbitos del paciente como
indicadores de algunas formas de acn ....................
FARMACOTERAPIA RECIBIDA POR EL PACIENTE.
OCUPACIN DEL PACIENTE....................................
HBITOS DEL PACIENTE..........................................
Evaluacin del acn vulgar...................................................................
Criterios de derivacin del paciente al mdico ...................................
Pacientes susceptibles de prescripcin farmacutica .........................
Entrevista con el paciente. Aspectos generales ....................................
Lugar de la entrevista..............................................................................
Rasgos deseables en el entrevistador......................................................
Tipo de entrevista ....................................................................................
Contenido esencial de la entrevista inicial ..............................................
Elaboracin de la ficha de paciente.....................................................
Datos identificativos del paciente...........................................................
Datos tiles para la identificacin del acn............................................
Criterios complementarios de derivacin al mdico ...............................
Evaluacin clnica inicial del acn facial ...............................................
Tratamiento actual para el acn.............................................................
Tratamientos anteriores para el acn......................................................
Antecedentes generales............................................................................
Hbitos dietticos y fsicos......................................................................
Reacciones adversas a medicamentos.....................................................
Parmetros fsicos y control analtico.....................................................
Embarazo, lactancia, contracepcin.......................................................

XV

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X VI

NDICE

Seguimiento del cumplimiento teraputico ..............................................


Seguimiento de la evolucin clnica.........................................................
7.7. Prescripcin farmacutica .....................................................................
7.7.1. Especialidad farmacutica.............................................................
Queratolticos suaves....................................................................
Acido saliclico ........................................................................
Azufre precipitado....................................................................
Bioazufre..................................................................................
Resorcinol................................................................................
Queratolticos fuertes ...................................................................
Acido azelaico .........................................................................
Perxido de benzoilo ...............................................................
7.7.2. Producto dermofarmacutico........................................................
7.7.2.1. Clasificacin de los productos dermofarmacuticos faciales ..............................................................................
7.7.2.2. Componentes de los productos dermofarmacuticos ..............................................................................
Funcin de los excipientes .............................................
Agentes estructurales ................................................
Agentes estabilizantes o viscosizantes ......................
Colorantes y perfumes ..............................................
Conservantes .............................................................
Disolventes adicionales ............................................
Emulsionantes ...........................................................
Humectantes..............................................................
Reguladores de pH ....................................................
Sustancias quelantes .................................................
Clasificacin de los excipientes atendiendo a su naturaleza ..........................................................................
Lipfilos ....................................................................
Emulsiones ................................................................
Hidrfilos ..................................................................
Polvos ........................................................................
Eleccin de los excipientes atendiendo al lugar donde
deben ejercer su accin cosmtica ............................
Capas de la piel ........................................................
Eleccin de los excipientes .......................................
Superficie de la piel ..................................................
Estrato crneo...........................................................
Epidermis viva y dermis ............................................
Glndulas sudorparas .............................................
Folculo pilosebceo .................................................

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NDICE

7.7.2.3. Caractersticas generales de los tipos ms usuales de


preparados dermofarmacuticos utilizados en la higiene, limpieza y tratamiento facial ....................................
Jabones .....................................................................
Syndets ......................................................................
Emulsiones................................................................
Tnicos......................................................................
Geles .........................................................................
Preparados descamantes ..........................................
7.7.2.4. Dermocompatibilidad ....................................................
7.7.2.5. Ingredientes y principios activos utilizados en los productos dermofarmacuticos para prevenir y tratar el
acn vulgar leve .........................................................
Sustancias con accin exfoliante y queratoltica ...........
cido azelaico...........................................................
Acido saliclico .........................................................
Alfahidroxicidos (cido gliclico) ..........................
Azufre y Bioazufre.....................................................
Sustancias con accin antiandrgenica ........................
Sustancias con accin antiseborreica............................
Sustancias con accin antisptica .................................
Sales de amonio cuaternario ....................................
Clorhexidina y derivados ..........................................
cidos kjico y mandlico ........................................
Triclosn ...................................................................
Sustancia con accin antiinflamatoria...........................
Azuleno y alfa-bisabolol ...........................................
Aloe vera...................................................................
Acido glicirrtico, glicirretnico o glicirriznico ......
Niacinamida..............................................................
7.7.2.6. Listado de productos dermofarmacuticos que coadyuvan o son tiles para la prevencin y tratamiento del
acn vulgar leve .........................................................
Criterios de inclusin.....................................................
Criterios de exclusin ....................................................
Listado............................................................................
7.7.3. Preparado dermofarmacutico ......................................................
7.7.4. Producto fitofarmacutico ............................................................
7.7.4.1. Ficha de las plantas ms especficas..............................
Bardana.....................................................................
Pensamiento ..............................................................
Diente de Len..........................................................
Calndula..................................................................
Zarzaparrilla.............................................................

XVII

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XVIII

NDICE

7.8. Informacin y educacin sanitaria del paciente...................................


7.8.1. Causas que originan el acn ..........................................................
7.8.2. Curso de la enfermedad.................................................................
7.8.3. Factores relacionados con el proceso acnico ...............................
Alimentacin .................................................................................
Cosmticos ....................................................................................
Higiene de la piel..........................................................................
Manipulacin de las lesiones........................................................
Tensin emocional y estrs............................................................
Sol y acn ......................................................................................
Sexo y acn...................................................................................
7.9. Ayudando al paciente a cumplimentar el tratamiento .........................
7.9.1. Aspectos generales ........................................................................
7.9.2. Aspectos especficos......................................................................
La comprensin de las instrucciones ............................................
Instrucciones generales para los tratamientos de aplicacin tpica ............................................................................................
Instrucciones generales para los tratamientos sistmicos ...........
Antibiticos .............................................................................
Tratamientos hormonales........................................................
Isotretinona .............................................................................

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APNDICES
APNDICE I: VADEMCUM............................................................................

161

A) Especialidades farmacuticas con un solo principio activo incluidas en el


grupo DIO (medicamentos contra el acn) de la Clasificacin Anatmica
de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta mdica para su dispensacin ............................................................. 161
B) Especialidades farmacuticas con ms de un principio activo incluidas en
el grupo DIO (medicamentos contra el acn) de la Clasificacin Anatmica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta mdica para su dispensacin .............................................. 162
C) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen tazaroteno......................................................................................... 163
D) Especialidades farmacuticas dispensables con receta que contienen los
antibiticos del grupo de las ciclinas descritos en el epgrafe 4.2.1.1 ...... 164
E) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen
los antibiticos del grupo de los macrlidos descritos en el epgrafe 4.2.1.2 166
F) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los antibiticos descritos en el epgrafe 4.2.1.3 ............................... 167

NDICE

G) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.1....................
H) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los principios activos descritos en el apartado 4.2.2.2
I) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los principios activos descritos en el epgrafe 4.2.2.3 .....................

XIX

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170

APNDICE II: FORMULACIN MAGISTRAL .............................................

173

II. 1. Introduccin ............................................................................................


II. .2. Formas farmacuticas de las preparaciones magistrales dermatolgicas
II..2.1. Formas lquidas ............................................................................
II.2.1.1. Soluciones verdaderas ..................................................
Soluciones acuosas.......................................................
Soluciones hidroalcohlicas .........................................
Otras caractersticas galnicas ....................................
II.2.7.2. Soluciones coloidales. Geles .........................................
Tipos de geles ...............................................................
Otras caractersticas ....................................................
II.2.1.3. Suspensiones..................................................................
II.2.2. Formas semislidas.......................................................................
Emulsiones ..................................................................................
Emulsiones O/A ......................................................................
Emulsiones A/S.......................................................................
Bases hidrfilas ...........................................................................
II.2.3. Formas slidas ..............................................................................
II.3. Formulacin magistral antiacnica ..........................................................
II.3.1. Prescripcin de la frmula............................................................
II.3.2. Elaboracin de formas lquidas ....................................................
II.3.2.1. Soluciones ....................................................................
II.3.2.2. Suspensiones ..................................................................
II.3.3. Elaboracin de formas semislidas ..............................................
II.3.3.1. Hidrogeles......................................................................
II.3.3.2. Emulsiones O/A .............................................................
II.3.3.3. Emulsiones A/S ..............................................................
II.3.3.4. Pastas acuosas...............................................................
II.3.4. Fichas y frmulas de los principios activos antiacnicos .............
II.3.4.1. cido azelaico ..............................................................
II.3.4.2. cido gliclico ..............................................................
II.3.4.3. cido saliclico ..............................................................
II.3.4.4. Adapaleno ....................................................................
II.3.4.5. Azufre precipitado ........................................................

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201
202

XX

NDICE

II.3.4.6.
II.3.4.7.
II.3.4.8.
II.3.4.9.
II.3.4.10.
II.3.4.11.
II.3.4.12.
II.3.4.13.
II.3.4.14.
II.3.4.15.
II.3.4.16.
II.3.4.17.

Bioazufre .......................................................................
Clindamicina.................................................................
Eritromicina ..................................................................
Espironolactona ............................................................
Flutamida......................................................................
Isotretinona..................................................................
Niacinamida o Nicotinamida.........................................
Perxido de benzoilo.....................................................
Resorcina ......................................................................
Tretinona ......................................................................
Zinc, acetato..................................................................
Zinc, otras sales ............................................................

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212
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216
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219
222
223

BIBLIOGRAFA ..................................................................................................

225

Adenda bibliogrfica.............................................................................................

233

LAMINARIO ICONOGRFICO
Lmina I: Acn comednico .................................................................................
Lmina II: Acn inflamatorio (I) ...........................................................................
Lmina III: Acn inflamatorio (II)........................................................................
Lmina IV: Acn vulgar papuloso y ndulo-qustico............................................
Lmina V: Acn conglobata, foliculitis por gram- y sndrome de Favr-Racouchot.............................................................................................................
Lmina VI: Acn cosmtica, roscea y dermatitis perioral ...................................
Lmina VII: Acn fulminans y excoriado .............................................................
Lmina VIII: Acn neonatal e infantil...................................................................
Lmina IX: Acn inducido por corticoides y por aceite mineral ...........................
Lmina X: Bardana ...............................................................................................
Lmina XI: Pensamiento.......................................................................................
Lmina XII: Diente de len ...................................................................................

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I N T R O D U C C I N

La Oficina de Farmacia es un establecimiento sanitario en el que se aconseja e informa a los pacientes sobre los medicamentos que se les dispensan, en el que se elaboran las frmulas magistrales y los preparados oficinales, y desde el que se colabora con
los pacientes y con las Administraciones pblicas en el uso racional del medicamento y
en ciertos servicios de inters general como son la promocin y proteccin de la salud,
la prevencin de la enfermedad y la educacin sanitaria. Adicionalmente, la Oficina de
Farmacia garantiza una adecuada adquisicin, custodia y conservacin de los medicamentos y, en muchos casos, proporciona servicios complementarios sobre nutricin, diettica y determinaciones de distintos parmetros analticos y fsicos, actividades y aspectos que, en su conjunto, conforman la prestacin de un servicio sanitario de primer
orden, regulado, fiable y seguro.
Sin embargo, la Oficina de Farmacia tiene un potencial de servicio sanitario mucho
mayor que el que generalmente rinde en la actualidad. Su aprovechamiento conlleva, necesariamente, la implantacin y desarrollo de lo que se ha dado en llamar Atencin Farmacutica (Pharmaceutical Care).
El concepto y desarrollo de esta nueva filosofa de ejercicio profesional se establece y asienta en la ltima dcada del siglo XX y se sustenta, fundamentalmente, en la
constatacin clnica de la falta de un adecuado control de los riesgos inherentes a las teraputicas farmacolgicas, es decir, en la existencia de problemas relacionados con el
uso de los medicamentos.
Diversos estudios realizados en Europa y en Estados Unidos durante los ltimos
aos han puesto de manifiesto la existencia de numerosos problemas relacionados con
el uso de los medicamentos que originaron, en los pacientes afectados, la necesidad de
prestarles una asistencia sanitaria adicional que incluy visitas a consultas mdicas ordinarias y de urgencia, ingresos hospitalarios y aumentos del tiempo de hospitalizacin.
En general, los problemas relacionados con los medicamentos originan en los pacientes
XXI

XXII

INTRODUCCIN

afectos resultados de ineficacia, toxicidad o contraindicacin, que desvirtan los objetivos de una esperada y deseada eficacia teraputica.
La gran novedad que introduce la Atencin Farmacutica radica en que propugna la
Oficina de Farmacia como un establecimiento sanitario adecuado, a nivel ambulatorio,
para poder llevar a cabo la deteccin, resolucin o prevencin mediante la adecuada
colaboracin con el mdico prescriptor, en su caso, de los problemas relacionados
con los medicamentos. Y ello lo basa en la cualificacin profesional del propio farmacutico como tcnico especialista en el medicamento, en la gran accesibilidad de la Oficina de Farmacia y en la periodicidad con que el usuario la visita, ya sea solicitando la
dispensacin de una prescripcin mdica, de una prescripcin farmacutica o de una especialidad autoprescrita.
El imparable incremento de las Especialidades Farmacuticas Publicitarias (E.F.P.)
y, en general, de las especialidades dispensables sin receta mdica, contribuye a asentar slidamente la idoneidad de la Oficina de Farmacia como establecimiento sanitario
adecuado para llevar a cabo un control ambulatorio de los posibles riesgos de las teraputicas farmacolgicas. Y as lo estn entendiendo las distintas Administraciones, tanto central como autonmicas, en sus recientes normativas de Ordenacin farmacutica.
En concreto, la ltima normativa estatal, la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulacin
de Servicios de las Oficinas de Farmacia, dispone en los puntos 5 y 6 de su artculo primero, respectivamente, como funciones de las Oficinas de farmacia: la informacin y
el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los pacientes y la colaboracin
en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de
la farmacovigilancia.
La implementacin de un servicio general de Atencin Farmacutica supone un tremendo valor aadido para el ciudadano, quien tendr as instaurado un efectivo control
sobre su teraputica farmacolgica que permitir eliminar o reducir al mximo posible
los problemas relacionados con los medicamentos y, muy particularmente, aquellos derivados de la existencia de varios prescriptores (duplicidades, interacciones, etc.) y de la
propia automedicacin.
Sin embargo, con ser enorme el incremento de calidad que para la asistencia sanitaria, no slo de un paciente habitual, sino de un usuario cualquiera, supone la instauracin de un servicio general de Atencin Farmacutica, el potencial de servicio de la
Oficina de Farmacia no termina ah. Un segundo escaln en esta nueva filosofa de ejercicio profesional estar constituido por la prestacin de un servicio ms especfico de
Atencin Farmacutica a grupos concretos de pacientes (hipertensos, diabticos, etc.),
que aunque tambin puede constituir el inicio de esta nueva actividad, como segundo escaln debe llevar un mayor valor aadido que el proceso general, y que se concretar en
adquirir con el paciente un compromiso muy especfico de seguimiento de su terapia
farmacolgica, y en desarrollar para l actividades programadas de educacin sanitaria
y de promocin de la salud.

INTRODUCCIN

XXIII

Por ltimo, un tercer escaln estara constituido por ofertar al usuario algn servicio
de Atencin Farmacutica altamente especializado que involucre una patologa o sntoma donde el farmacutico pueda ejercer una labor significativa en el campo de la prescripcin, es decir, en la que pueda prescribir, adems de productos parafarmacuticos,
especialidades farmacuticas que no requieran receta mdica. Se prestara as al ciudadano un servicio ms amplio que incluira, inicialmente, las fases de identificacin, evaluacin, prescripcin, seguimiento clnico y farmacolgico de la sintomatologa o patologa abordada, informacin y educacin sanitaria del paciente, y ayuda para la
adecuada cumplimentacin del tratamiento, siendo precisamente en ste tercer escaln
de la Atencin Farmacutica donde se ubica el trabajo que ahora presentamos.
Bases para la Atencin Farmacutica del Acn Vulgar es un trabajo que conjuga un
riguroso y documentado estudio monogrfico sobre el acn vulgar, con una prctica y
detallada gua de Atencin Farmacutica de alto nivel. Aunque inicialmente concebido
y dirigido al farmacutico de Oficina, su contenido es igualmente idneo para el profesional de la medicina y para cualquier sanitario o investigador que busque una aproximacin cientfica a los distintos aspectos de sta patologa.
La obra consta de dos partes ntidamente diferenciadas que se complementan con un
ilustrativo laminario iconogrfico y con dos amplios apndices. La primera parte est
constituida por una actualizada revisin bibliogrfica que se centra, fundamentalmente,
en el estudio de la epidemiologa, fisiopatologa, clnica, y teraputica del acn vulgar,
desarrollando con especial hincapi en ste ltimo apartado lo concerniente a los efectos adversos, precauciones, contraindicaciones e interacciones de los frmacos antiacnicos.
La segunda est dedicada a la Atencin Farmacutica del acn vulgar. Su estructura responde a los criterios que deben conformar, de acuerdo con lo anteriormente indicado, el tercer escaln de la Atencin Farmacutica.
El Apndice I contiene un moderno y actualizado Vademcum de todas aquellas especialidades farmacuticas con principios activos mencionados a lo largo de la obra, y
que necesitan receta mdica para su prescripcin.
El Apndice II contiene un verdadero curso de formulacin magistral antiacnica,
til igualmente para el farmacutico, sea o no elaborador, como para el mdico prescriptor.
De acuerdo con lo que nosotros conocemos ste libro es un pionero en su gnero y
abre nuevos caminos que debern ser secundados por otros farmacuticos. Con su publicacin pretendemos contribuir a clarificar, asentar y estimular el concepto y la praxis
de lo que hemos definido como el tercer escaln de la Atencin Farmacutica: la participacin activa del farmacutico en la identificacin, evaluacin y prescripcin de una
determinada patologa, junto con el seguimiento clnico y farmacolgico de la misma,
y la realizacin de las pertinentes funciones de informacin, educacin sanitaria, y ayuda para la correcta cumplimentacin del tratamiento prescrito. Su estructura y conteni-

XXIV

INTRODUCCIN

do estn concebidos como una rigurosa monografa cientfica que lanza, no obstante, un
profundo desafo de modernizacin a la profesin farmacutica.
Su objetivo fundamental es poner en manos del farmacutico de Oficina una herramienta de excelencia que le permita desarrollar el tercer escaln de la Atencin Farmacutica con la calidad y el nivel que la profesin requiere en estos momentos. Una
herramienta de excelencia, decimos, constituida por una metodologa de trabajo que le
permitir ofertar al ciudadano un servicio profesional sanitario con un mayor valor aadido que el que viene prestando en la actualidad y que, a medida que se haga extensivo
a otras patologas, permitir acrecentar en la sociedad el firme convencimiento de que el
servicio que presta la farmacia, frente al que ofertan y ofertarn en un futuro inmediato otros canales de distribucin meramente comerciales, ajenos por completo al
entorno profesional del cuidado de la salud, es un verdadero servicio sanitario, con un
tremendo valor aadido, preocupado y ocupado en mantener y elevar la salud y la calidad de vida del ciudadano, y desligado totalmente de los intereses meramente comerciales de quienes pretenden hacer del medicamento un simple objeto de consumo
y sacar al paciente, precisamente de su condicin de paciente, para convertirlo en un
consumidor obnubilado por el seuelo publicitario del precio y de la oferta, contribuyendo a estimular en l el consumo de medicamentos, y privndole totalmente de la debida supervisin y control sanitario que toda automedicacin consumida requiere, as
como de su derecho a una informacin profesional y objetiva, libre de intereses comerciales, que nicamente en la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo con las suficientes garantas.
Esperamos que la publicacin de sta obra, y el desafo que contiene, sirva, en la
medida en que lo valga, no slo de referente y estmulo para impulsar ste tipo de publicaciones, sino tambin como motor que dinamice y otorgue un mayor valor aadido
al ejercicio profesional del farmacutico de Oficina en los albores de ste siglo XXI que
acaba de comenzar.
Los AUTORES. Granada,
marzo 2000.

PRIMERA

PARTE

GNESIS, EVOLUCIN
Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

1.

ETIMOLOGA, CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA

La palabra acn procede del griego y significa eflorescencia, tambin el mejor momento de la vida. Hace referencia por tanto a un suceso que aparece preferentemente en la adolescencia y primera juventud de los seres humanos y, asimismo, a los
diferentes estadios evolutivos en que se pueden presentar sus manifestaciones morfolgicas.
Aunque existen diferentes clases de acns, en este trabajo nos centraremos fundamentalmente en el tipo denominado Acne Vulgaris, el cual lo podemos conceptuar
como una enfermedad de origen multifactorial que afecta a los folculos pilosebceos y
a los tejidos perifoliculares. Se caracteriza por la formacin de comedones, ppulas y
pstulas foliculares y, en los casos ms graves, nodulos y quistes que pueden dejar cicatrices deprimidas o hipertrficas (Strauss, 1979).
Sus manifestaciones clnicas se localizan fundamentalmente en la cara y parte superior del tronco, precisamente en las zonas donde hay mayor nmero de glndulas sebceas. Sin embargo y, a pesar del gran nmero de glndulas sebceas que existen en el
cuero cabelludo, aqu no se producen lesiones debido a que el cabello impide la obstruccin de la unidad pilosebcea, requisito necesario para que se manifieste la lesin
acnica (Cunliffe y Coterril, 1975).
El acn vulgar es un trastorno que se asocia en ambos sexos fundamentalmente a la
fase puberal pero que tiene una continuacin significativa una vez concluida esta. Es la
enfermedad ms comn de la piel y afecta a una inmensa mayora de individuos en algn momento de su vida (Cunliffe y Gould, 1979). De acuerdo con Rook (1973) la incidencia mxima en las chicas se produce entre los 14 y 17 aos, y en los chicos entre
los 16 y 19 aos. Sin embargo, Burton et al. (1971) y Cunliffe y Gould, 1979) demostraron que el acn vulgar no es una enfermedad confinada a los adolescentes, sino
1

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

que existen grupos de adultos de cualquier edad que lo padecen en forma significativa,
dndose siempre una incidencia mayor en la mujer que en el hombre a partir de los 30
aos. Por el contrario, hacia los 18 aos de edad, la incidencia es mucho mayor en los
varones.
Tabla 1.1
Prevalencia del acn con la edad

El acn en periodo neonatal e infantil es poco frecuente y se suele presentar en


mayor grado en nios del sexo masculino. La erupcin incluye los elementos caractersticos del acn, aunque los comedones abiertos y elementos inflamatorios, sobre
todo las pstulas, no suelen ser frecuentes. Se localiza de modo selectivo en los
pmulos, y ms excepcionalmente en la frente y el mentn. Suele remitir entre los 6
y 12 meses despus del nacimiento, aunque a veces puede persistir hasta los 3 y 4
aos de edad. Los estudios realizados por Chew et al. (1990) parecen indicar que
aquellos sujetos que han padecido este tipo de acn tienen una mayor predisposicin
a padecer acn vulgar en etapas posteriores de la vida y en forma ms severa que los
dems.
La adolescencia es la etapa de la vida en la que se produce la mayor incidencia
del acn, afectando segn Kligman (1974) a la prctica totalidad de los adolescentes
en algn momento de su desarrollo. En un estudio longitudinal llevado a cabo por Fellowes et al. (1981) en sujetos de ambos sexos desde la edad de 9 aos hasta que alcanzaron los 18 aos, se constat que el acn vulgar facial aparece ms tempranamente en las mujeres, con una prevalencia mxima del 75-80% para el periodo de
edad comprendido entre los 15 y 16 aos. En los varones la prevalencia mxima era
del 90-95% para el periodo comprendido entre los 17 y 18 aos. Para estos autores la
prevalencia del acn vulgar depende ms del nivel de maduracin sexual que de la
edad misma.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

El porcentaje de sujetos que sufre una remisin espontnea despus de que se


haya instaurado el acn vulgar es relativamente pequeo. Por ello, y por los problemas
de tipo psicolgico que sufren estos enfermos (Koo, 1995), se hace necesario instaurar
un tratamiento farmacolgico cuyo coste econmico se presupone elevado. De acuerdo
con Bergfeld (1995), el 17 % de los pacientes que en 1990 visitaron a un dermatlogo
en EE UU fue por problemas de acn, y slo la venta de productos OTC (over the counter) productos de libre dispensacin que no requieren receta mdica destinados a
combatir el acn, sin contabilizar las recetas mdicas al efecto, superaron los 100 millones de dlares. En Espaa, en el ao 1995, la venta de productos destinados a combatir el acn alcanz los 3.050 millones de pesetas, de los cuales 1.310 correspondieron
a especialidades farmacuticas y, el resto, a productos de dermofarmacia (Prats, 1996).
Segn Yonkosky y Pochi (1986), en EE UU haba unos 17 millones de personas con
acn vulgar. Alrededor del 85 % de las mismas se encontraban entre los 12 y 25 aos,
un 8 % entre los 25 y 34 aos, y un 3 % entre los 35 y 44 aos, detectndose muy pocos
casos a partir de los 60 aos.
Aproximadamente un 70% de las mujeres experimentan un empeoramiento de su
acn entre 2 y 7 das antes de la menstruacin, lo que evidencia la influencia hormonal
sobre este padecimiento. Por otro lado, Kligman (1992) ha verificado que muchas mujeres adultas que padecen acn trabajan fuera de casa y, en base a ello, ha propuesto una
relacin directa entre este tipo de acn y una sobreproduccin adrenrgica de andrgenos originada como resultado de un estrs crnico. Asimismo, este autor ha sealado
que el acn comednico observado en mujeres perimenopusicas estara relacionado
con la produccin de andrgenos en el ovario.
Por ltimo, indicar que aunque el acn vulgar es padecido por todas las razas humanas, diversos estudios han puesto de manifiesto que la raza blanca es la ms susceptible al mismo.

2. FISIOPATOLOGIA
2.1. El folculo pilosebceo
El acn es una enfermedad del folculo pilosebceo, estructura de la piel con anatoma y funcin propia que, a los fines del presente libro, consta esencialmente de un
folculo piloso que nace en la dermis y una glndula sebcea a l asociada (Figura 1.1).
Est conectado con la superficie de la piel mediante un conducto que recibe el nombre
genrico de canal pilosebceo y a travs del cual pasa el tronco del pelo. La parte de
este conducto situada por encima de la desembocadura que a l tiene la glndula sebcea el canal sebceo, se denomina infundbulo y, a su vez, consta de dos partes:
a) parte superior o acroinfundbulo que est en la zona epidrmica, y b) parte inferior
o infrainfundbulo situado en la dermis.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Figura 1.1. Unidad pilosebcea.

En el hombre se encuentran tres tipos diferentes de unidades pilosebceas: los folculos vellus, los terminales y los sebceos (Figura 1.2). Los primeros son muy numerosos y pequeos, tienen un pelo delgado y una glndula sebcea normalmente desarrollada; son importantes para la produccin del sebo, pero no en la patogenia del acn.
Los folculos terminales poseen un pelo largo y robusto cuyo crecimiento continuo limpia el
canal piloso eliminando el sebo y los detritus celulares. El folculo es largo y profundo, la
glndula sebcea tiene dimensiones normales y vierte su produccin en el canal piloso mediante

un breve conducto excretor. Este tipo de folculos son casi los

Figura 1.2. Diferentes tipos de unidades pilosebceas.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

11

nicos que existen en el cuero cabelludo, zona que como ya se dijo anteriormente, no
padece el desarrollo de lesiones acnicas debido a que el pelo impide la obstruccin del
canal pilosebceo.
Los folculos sebceos poseen un canal largo y amplio con un pelo que slo suele
ocupar una dcima parte de su longitud y una glndula sebcea hipertrfica y multilobulada. Este tipo de folculo se encuentra en el rostro, la nuca, parte superior del trax
y hombros, zonas estas donde se localiza el acn en la inmensa mayora de los casos.
Por ello estn considerados como la estructura anatmica original del acn. Aparecen en
la pubertad debido, probablemente, a la accin de las hormonas andrognicas sobre algunos de los folculos vellus, que responden aumentando el tamao de sus glndulas sebceas y hacindose polilobuladas, mientras que el pelo no experimenta alteraciones
sensibles, es decir, transformndose en folculos sebceos (Strauss y Pochi, 1966).
2.1.1.

Glndula sebcea y sebo

La glndula sebcea est situada en la parte media de la dermis y constituida por lbulos y canales que desembocan en el canal piloso. Tiene forma de saco y est repleta
de clulas con un pequeo ncleo central y abundante citoplasma, las cuales, a nivel microscpico, se pueden clasificar en indiferenciadas, clulas en va desarrollo y clulas
maduras. Las clulas diferenciadas poseen la capacidad de producir lpidos y por ello se
denominan sebocitos. Las clulas maduras emigran hacia el canal excretor del lbulo sebceo y all se rompen originando una secrecin carente de clulas que se denomina
sebo. El volumen de la glndula sebcea depende de la diferenciacin de los sebocitos
y de la cantidad de sebo que estos tengan.
Las glndulas sebceas se encuentran distribuidas por toda la piel excepto en las palmas de las manos y pies. Su tamao y nmero vara de una zona a otra. As, por ejemplo, alcanzan su mayor concentracin, alrededor de 900/cm2, en la frente, cuero cabelludo, mentn y trax, bajando dicha concentracin hasta alrededor de 100 glndulas/
cm2 en el resto del cuerpo (Strauss, 1979). Las glndulas sebceas de las mucosas no estn asociadas al elemento piloso y, por ello, se denominan glndulas sebceas libres. Se
encuentran en el prpado superior, zona roja del labio, pezones, prepucio, glande, labios
menores y regin anal.
La glndula sebcea es una glndula holocrina, por lo que su secrecin, el sebo, est
constituida por la desintegracin completa de las clulas glandulares, incluyendo el ncleo, citoplasma y membranas de las mismas.
El sebo se acumula en el canal pilosebceo para ser excretado a la superficie de la
epidermis donde se mezcla con los lpidos epidrmicos, y representa el 95% de los lpidos cutneos de la superficie. Su composicin aparece reflejada en la Tabla 1.2,
donde puede apreciarse que el sebo glandular (el obtenido directamente de las glndulas sebceas) no contiene cidos grasos libres, los cuales slo se producen por la accin

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Tabla 1.2
Composicin del sebo

lipoltica que los microorganismos residentes en el folculo piloso y en la superficie de


la epidermis, particularmente el Propionibacterium acns, ejercen sobre los triglicridos
de la secrecin sebcea (Shalita, 1974). Alguno de estos cidos grasos libres as generados, en concreto el linolico, parece jugar, como luego veremos, un importante papel
en el origen del acn (Downing et al., 1986).
Al sebo se le ha asignado tradicionalmente el papel de protector de la piel contra la
sequedad. Al tomar contacto con el sudor forma una capa hidrolipdica que contribuye
a mantener una hidratacin correcta en la capa crnea coadyuvando al mantenimiento
de su funcin barrera y proporcionando la funcin cosmtica de mantener la piel con un
aspecto agradable a la vista y al tacto. Diversos investigadores le han atribuido tambin
al sebo un papel como agente antimicrobiano, como agente inmunomodulador, y como
vehculo de transmisin de olores en un particular y sensual sistema de comunicacin
olfativa en la raza humana.
Durante mucho tiempo se ha credo que la secrecin sebcea responda a estmulos
intermitentes relacionados con el espesor de la capa de lpidos, de forma que si esta disminua como consecuencia de lavados o de otros factores, aumentaba la secrecin de
grasa. Sin embargo, hoy se sabe que la produccin de sebo es un proceso continuo y no
intermitente, sin que exista mecanismo alguno de realimentacin por el cual su produccin dependa de la pelcula hidrolipdica del exterior.
2.1.1.1.

Regulacin hormonal de la secrecin sebcea

Son varios los factores que influyen sobre la secrecin sebcea pero, sin lugar a dudas, son los factores hormonales los ms directamente implicados en este proceso. La
glndula sebcea es un receptor hormonal de andrgenos y, por la tanto, un rgano dependiente de ellos, pero su funcionalidad tambin est determinada por otras hormonas
como veremos a continuacin.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

Andrognos
Los andrgenos ejercen el control de la proliferacin de las glndulas sebceas y del
aumento de su lipognesis. En el hombre la sntesis de andrgenos se efecta en los testculos y, en menor grado, en las glndulas suprarrenales. En la mujer, los andrgenos
circulantes provienen de los ovarios, glndulas suprarrenales, y de un mecanismo de interconversin perifrica.
La glndula suprarrenal segrega, entre otros, los llamados andrgenos dbiles:
dehidroepiandrosterona (DHA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHAS) y delta-4androstenediona, incapaces de mantener los caracteres sexuales secundarios masculinos
dado su dbil poder andrognico. Algo menos del 50% de la testosterona circulante en
la mujer proviene del ovario y de la glndula suprarrenal; el resto, de la transformacin
perifrica de los precursores delta-4-androstenediona y dehidroepiandrosterona (DHA).
El DHA y el DHAS, precursores andrognicos de la testosterona, son secretados en
forma directa y circulan por la sangre en forma libre, sin estar unidos a protenas plasmticas. Esta particularidad les permite entrar fcilmente en los sebocitos, donde la enzima 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa transforma la DHA en delta-4-androstediona, que por accin de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa pasa a testosterona. Sin
embargo, la mayor parte de la testosterona circula unida a una protena plasmtica, la
SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), y slo la pequea fraccin que circula libre es
la que puede penetrar dentro del sebocito. Una vez dentro, la testosterona es reducida
por la accin de la enzima 5-alfa-reductasa a dihidrotestosterona que es la verdadera forma activa de los andrgenos, y la que unida a un receptor citoslico penetra en el ncleo
del sebocito y desencadena los efectos biolgicos de estas hormonas. Por ltimo, la
dihidrotestosterona es transformada en 3-alfa y 3-beta-androstenediol, metabolitos
inactivos que vuelven a la circulacin y se eliminan por orina (Verschoore, 1987).
La influencia de los andrgenos sobre la secrecin sebcea est fundamentada en el aumento del tamao y nmero de glndulas sebceas que se observan tanto en chicos como
en chicas en periodo prepuberal y puberal y que coincide con un importante aumento de la
concentracin plasmtica de testosterona (Genazzani et al., 1978; Lee, 1974).
Por otro lado y segn indica Verschoore (1987), diversos estudios han confirmado que
la castracin conlleva una importante disminucin de la secrecin sebcea, y que la administracin de testosterona a eunucos y a jvenes en edad prepuberal, aumentan el volumen de las glndulas sebceas y estimulan su funcin. La administracin de andrgenos
de origen suprarrenal produce resultados anlogos, igual que un exceso de andrgenos suprarrenales endgenos provocado por tumoraciones en las referidas glndulas.
Estrgenos
Cuando se administran sistemticamente disminuyen el tamao y la secrecin de las
glndulas sebceas tanto en hombres como en mujeres (Pochi y Strauss, 1966; Jarret,

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

1969). Sin embargo estos efectos slo se alcanzan con dosis suprafisiolgicas que producen feminizacin en los hombres.
Pochi y Strauss (1974), entre otros, han comprobado la existencia de un doble mecanismo de accin. Por un lado aumentan la sntesis de la protena transportadora de la
testosterona, lo que hace que disminuya la fraccin libre de la hormona y su entrada en
el sebocito. Por otro, y ya dentro del sebocito, bloquean la conversin de testosterona a
dihidrotestosterona.
Progesterona
La progesterona a dosis fisiolgicas no tiene ninguna accin sobre la glndula sebcea de la especie humana, pero a dosis de 1-10 mg es estrognica. Su carcter antiandrognico ha sido puesto de manifiesto por Voigt y Hsia (1973) al comprobar in vitro que la progesterona inhibe la actividad de la 5-alfa-reductasa y, por tanto, la
conversin citoslica de testosterona en dihidrotestosterona.
Hormonas suprarrenales
Lo concerniente a los andrgenos segregados por la corteza suprarrenal ha sido referido en el apartado correspondiente. No se tienen evidencias claras sobre el papel que
pudieran jugar sobre la secrecin sebcea las hormonas segregadas por la mdula suprarrenal.
Hormonas tiroideas
No existen datos acerca de la influencia de estas hormonas sobre la glndula sebcea humana. Sin embargo, Thody y Shuster (1972) comprobaron que la tiroxina incrementaba significativamente la secrecin sebcea en ratas castradas e hipofisectomizadas. Asimismo se sabe que el sujeto hipotiroideo posee una secrecin sebcea
disminuida.
Hormonas hipofisiarias
Desempean un importante papel debido al control que ejercen sobre gnadas y
glndulas suprarrenales y tiroides.
La Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) al estimular el crecimiento y secrecin de
la corteza suprarrenal, estimula la produccin de los andrgenos de origen suprarrenal
y, en consecuencia, la secrecin sebcea. Pochi et al. (1962 y 1963) observaron que la

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

estimulacin de la ACTH poda producir hiperplasia de las glndulas sebceas, y que la


adrenolectoma, practicada a personas aquejadas de sndrome de Cushing, produca una
notable reduccin de la secrecin sebcea.
La Hormona Somatotropa (STH) parece ejercer una accin indirecta a travs de los
andrgenos estimulando la secrecin sebcea. Shuster y Thody (1974) hallaron un aumento de la secrecin sebcea en ratas castradas e hipofisectomizadas tratadas con esta
hormona. Sin embargo no se ha encontrado ni disminucin de la produccin sebcea en
enanos con dficit de STH (Pochi y Strauss, 1974), ni aumento de STH en pacientes con
acn vulgar (Stafford et al. 1969).
No conocemos evidencias directas sobre la relacin entre la Hormona Tireotropa
(TSH) y la secrecin sebcea. Sin embargo, se sabe que esta hormona ejerce un papel
sebotrfico en la rata ya que, como se dijo antes, la tiroidectoma produce una disminucin de la secrecin sebcea.
Las Hormonas Gonadotropas actan indirectamente sobre la secrecin sebcea a
travs de la regulacin que ejercen tanto sobre las gnadas masculinas como sobre las
femeninas.
La Hormona Estimulante de los Melanocitos (MSH) tambin parece ejercer un
efecto positivo sobre el incremento de la secrecin sebcea (Verschoore, 1987).
2.1.1.2.

Otros factores que influyen en la secrecin y excrecin sebcea

Existen diversos factores, adems de los hormonales, que influyen sobre la produccin y excrecin del sebo. Entre ellos citaremos los siguientes:
Ciclo menstrual
Las evidencias experimentales que existen acerca de la influencia de este factor
son absolutamente contradictorias. Mientras que algunos autores han encontrado un
mnimo de secrecin sebcea hacia la mitad del ciclo, otros han encontrado un mximo y, otros, no han encontrado variacin. En cualquier caso conviene resaltar que
estos contradictorios resultados han sido obtenidos mediante tcnicas distintas de medida.
Contraceptivos hormonales
Hace ms de 30 aos que se observ que el uso de anticonceptivos orales con determinadas combinaciones de estrgenos y progestgenos aliviaban el acn. Strauss y
Pochi (1964) y Pochi y Strauss (1967) confirmaron los efectos clnicos de tales com-

10

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

binaciones y demostraron que eran debidos al contenido en estrgeno, el cual disminua


significativamente la secrecin sebcea, especialmente cuando su dosis superaba los
50 g, efecto este que tambin ha sido comprobado por Pye et al. (1977).
Si el componente progestgeno tiene un marcado carcter antiandrognico, como
ocurre en el caso del acetato de progesterona, la secrecin sebcea puede verse tambin
sensiblemente disminuida (Miller et al., 1986).

Dieta
Setchell et al. (1965) comprobaron en animales la existencia de una relacin directa
entre mala alimentacin y disminucin en la sntesis testicular de andrgenos. Este
hecho sugiere que una dieta poco adecuada debera disminuir la secrecin sebcea. En
esta lnea, Downing et al. (1972) evidenciaron que un ayuno a lo largo de un periodo
comprendido entre 7 y 14 das reduce significativamente la secrecin sebcea.

Edad y sexo
En una investigacin llevada a cabo sobre 139 personas de edades comprendidas
entre 10 y 70 aos, Cunliffe y Shuster (1969) encontraron que los hombres tenan una
excrecin sebcea significativamente superior a la de las mujeres, excepto en el
grupo de edad comprendido entre los 10 y 15 aos, excepcin esta que se debe a que
la mujer inicia el desarrollo de la pubertad antes que el hombre. Despus de la pubertad, la produccin sebcea contina su aumento hasta llegar a un mximo situado
entre los 30 y 40 aos de edad en ambos sexos, periodo a partir del cual comienza a
decrecer.

Topografa cutnea
No existen diferencias sensibles en la fisiologa de las glndulas sebceas ubicadas
en las distintas partes del cuerpo, pero s las hay en cuanto a la densidad con que se distribuyen y a su tamao. Estos factores determinan que algunas zonas de la piel (cuero
cabelludo, cara y parte superior del tronco) sean ms ricas en sebo que otras.
Variacin diurna
Cotterill et al. (1973) hallaron que las glndulas sebceas variaban su actividad a lo
largo del da, producindose un aumento de la excrecin sebcea hacia media maana y
una disminucin hacia media tarde.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

11

2.2. Fisiopatologa del acn


En la enfermedad acnica se suelen conjugar fundamentalmente los siguientes factores:

Incremento en la produccin de sebo


Est generalmente aceptado que el acn va acompaado de un incremento en la produccin sebcea. Los resultados contradictorios que a veces se han obtenido en este
punto parecen ser debidos, segn Verschoore (1987), a que las muestras poblacionales
objeto del estudio no tenan, en algunos casos, el tamao estadsticamente requerido.
Segn el autor antes indicado, existe una indudable correlacin positiva significativa entre seborrea y acn.
El papel que la glndula sebcea juega en el origen y desarrollo del acn se basa en
los siguientes hechos experimentales:

Sin embargo, una elevada produccin y excrecin sebcea no son factores suficientes para desarrollar por s solos el acn. Cunliffe y Shuster (1969b) comprobaron
que aquellas personas que haban padecido acn en el pasado seguan manteniendo, varios aos despus de la desaparicin de los signos clnicos, una alta tasa de produccin
sebcea. Este hecho pone de manifiesto que el acn vulgar es debido a la interrelacin
de diversos factores y no, exclusivamente, a una sobreproduccin de sebo.
Los resultados obtenidos en los trabajos que han abordado el anlisis y estudio de la
composicin de los lpidos superficiales de sujetos acnicos han sido contradictorios

12

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

pero, en cualquier caso, est bien establecido que suele haber un incremento de ceras y
escualeno y, al contrario de lo que dicen algunas revisiones que hemos tenido oportunidad de leer (Panadero, 1996, y Borbujo et al. 1996), una disminucin de los cidos
grasos libres, lo cual, dado el carcter irritante e incluso comedognico de estos compuestos, no deja de ser paradjico. La explicacin que da Cunliffe (1989) a este hecho
radica en que el gran volumen de sebo producido disminuira el tiempo de accin de las
lipasas bacterianas y de las esterasas del canal pilosebceo sobre los triglicridos producidos por la glndula sebcea, que son el sustrato de los cidos grasos libres superficiales.
Tal y como ya hemos descrito anteriormente, la actividad de las glndulas sebceas
est controlada por los andrgenos. Sin embargo no est claro el papel que juegan estas
hormonas como responsables de la hipersecrecin sebcea, y ello a pesar de que el acn
se inicia en la etapa puberal o prepuberal, coincidiendo con un aumento de las tasas de
andrgenos sanguneos.
Aunque existen muchos resultados contradictorios en lo que a determinaciones
hormonales se refiere, Verschoore (1987) afirma que hoy da se admite que no hay diferencias significativas entre los niveles sricos de testosterona total de varones acnicos y no acnicos. En el caso de la mujer pueden haber variaciones debidas a desarreglos menstruales y a determinadas endocrinopatas, pero suele permanecer invariable si
el acn no va acompaado de ninguna otra alteracin fisiolgica.
Asimismo la mayora de los trabajos parecen coincidir en que los sujetos varones
que padecen acn vulgar no poseen alteraciones significativas ni en la fraccin sangunea de testosterona libre (la que no se une a protenas plasmticas), ni en la dihidrotestosterona (forma activa de las testosterona). S parecen producirse, no obstante, en las
formas acnicas muy severas.
En lo que a mujeres se refiere, los resultados son tambin contradictorios. Sin embargo parece haber un considerable nmero de jvenes adolescentes acnicas en las que
se han apreciado incrementos de testosterona libre y de dihidrotestosterona. En la mujer se han apreciado tambin incrementos en los andrgenos de origen suprarrenal, sobre todo de sulfato de dehidroepiandrosterona. Pero en la mayora de los casos se corresponden con formas muy severas de acn. Tal y como ya comentamos en la pgina 3,
la accin de este incremento de andrgenos suprarrenales, originados por un aumento de
ACTH segregado como respuesta a un proceso de estrs, constituye la causa, segn
Kligman (1992), del acn padecido por algunas mujeres adultas que trabajan fuera de
casa.
Sin embargo, la respuesta de las glndulas sebceas a los andrgenos sricos depende de la capacidad de aquellas para transformarlos en su forma activa: la dihidrotestosterona, reduccin esta que como ya se dijo est catalizada por una 5-alfa-reductasa. Sansone y Reisner (1971) y Hay y Hodgins (1974) hallaron que la piel de los
pacientes acnicos tenan una actividad 5-alfa-reductasa entre 2 y 20 veces superior a la

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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piel normal, y que la actividad de esta y de la 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa


(que cataliza la transformacin perifrica cutnea de dehidroepiandrosterona DHA
en delta-4-androstenediona) se concentran, fundamentalmente, en el mbito de las
glndulas sebceas. Estos hechos confirmaran la hiptesis de que la accin hormonal
andrognica como desencadenante de la seborrea se dara nicamente a nivel local y no
estara reflejada, por tanto, por los valores hormonales sricos, lo que se ve corroborado por el hecho de que los receptores citoslicos de los andrgenos son ms numerosos
en la poblacin acnica (Bonne et al., 1977).
Aunque la sensibilidad de la glndula sebcea a la accin de los andrgenos juega
un importante papel en el desarrollo del acn, permanece desconocido el mecanismo y
la naturaleza exacta del proceso, ya que no toda seborrea origina un proceso acnico, e
incluso cuando este est instaurado no todos los folculos se ven afectados. Para que un
proceso de hiperseborrea determine la aparicin de un acn se requiere que se produzca
una alteracin en el proceso de queratinizacin del folculo piloso.
Alteracin en la queratinizacin del canal pilosebceo
Como ya dijimos anteriormente, nicamente los folculos sebceos son los que
sufren este tipo de alteracin que, bsicamente, consiste en un ensanchamiento del canal piloso debido al acumulo de material crneo procedente de la descamacin celular
del propio conducto, y a un volumen creciente de sebo que ve impedida su salida al exterior al taponarse el ostium folicular. Esta lesin recibe el nombre de comedn, y al
proceso que la desarrolla se le denomina comedognesis.
Los ya clsicos estudios de Strauss y Kligman (1960) pusieron de manifiesto que la
lesin inicial, llamada microcomedn, slo visible con microscopa ptica, se origina en
la zona infrainfundibular del canal pilosebceo a consecuencia de un trastorno de la queratinizacin del mismo. Se caracteriza por haber un aumento en el nmero de clulas
crneas y una mayor cohesin entre ellas, debido tanto al incremento de la actividad mittica y de la cintica celular en la pared del folculo, como a un aumento de la adherencia de las clulas crneas (Plewig et al, 1971). Estas clulas no se desintegran, permanecen intactas, y poseen membranas citoplasmticas engrosadas y abundantes
inclusiones lipdicas intracelulares.
Tal y como puede observarse en la Figura 1.3, el microcomedn o comedn precoz
crece por aporte de sebo y de numerosas clulas queratinizadas, dilata el canal pilosebceo y pasa a comedn cerrado, que se evidencia como una minscula prominencia cutnea blanquecina. El comedn abierto o punto negro resulta de la produccin continua
de clulas crneas y sebo, lo que lleva a la dilatacin del ostium folicular. El color negro
es debido a la melanina.
La rotura de los comedones provoca lesiones de tipo inflamatorio cuya descripcin
y caractersticas abordaremos posteriormente.

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Figura 1.3. Comedognesis. Estadios evolutivos de la lesin.

Las causas que determinan la hiperqueratinizacin del epitelio del folculo piloso no
estn bien establecidas. Son diversos los factores que parecen influir sobre este proceso, pero el mecanismo ntimo del mismo sigue siendo desconocido. A continuacin veremos algunos de ellos.
Cunliffe y Forster (1987), entre otros, encontraron evidencias indirectas que permiten suponer que, al igual que las glndulas sebceas, el canal pilosebceo est sometido a regulacin andrognica. Estas suposiciones fueron corroboradas posteriormente al encontrar en el infrainfundbulo del canal pilosebceo las enzimas del
metabolismo andrognico que permiten la sntesis de dihidrotestosterona a partir del sulfato de dehidroepiandrosterona. Thiboutot et al. (1998) han demostrado que la 5-alfa-reductasa (enzima que cataliza el paso de testosterona a dihidrotestosterona) y la 17-betahidroxiesteroide-deshidrogenasa (enzima que cataliza, entre otros, el paso de la
androstenediona a testosterona) poseen una mayor actividad en los queratinocitos de la
regin infrainfundibular que en los queratinocitos epidrmicos, y esto tanto en los sujetos acnicos como en los no acnicos, correspondiendo a esta ltima enzima el mayor
incremento de actividad. Sin embargo, no han encontrado diferencias estadsticas significativas entre sujetos acnicos y no acnicos al comparar la actividad infrainfundibular de ambas enzimas.
A las modificaciones encontradas en la composicin del sebo de los acnicos tambin se les ha atribuido un importante papel en el proceso de hiperqueratinizacin folicular. Kligman y Katz (1968) demostraron las propiedades comedognicas del sebo humano, particularmente debidas al escualeno y a los cidos grasos libres. Estudios
posteriores han atribuido a las formas oxidadas de estos compuestos el verdadero carcter comedognico (Motoyoshi, 1983). Sin embargo, estas conclusiones estaban basadas en los resultados obtenidos en los estudios realizados en la oreja de conejo y algunos autores no las extrapolan al modelo humano. As, Meynadier (1985), concluye
que existen diversos estudios que prueban que las concentraciones de estos compuestos

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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en el sebo no son suficientes para desarrollar un efecto comedognico significativo y


que, por otro lado, no existen diferencias cualitativas ni en estos compuestos ni en su
poder comedognico entre personas acnicas y no acnicas.
Directamente relacionado con esto est la tesis mantenida por Kligman acerca del
papel que el Propionibacterium acns, un microorganismo residente en el folculo piloso, podra jugar en la hiperqueratinizacin folicular, el cual se llevara a cabo interviniendo en la formacin de cidos grasos libres merced a la accin de lipasas bacterianas sobre los triglicridos del sebo. Sin embargo, estudios posteriores han puesto de
manifiesto que el proceso de hiperqueratinizacin no se inicia por la accin de las lipasas bacterianas, si bien las sustancias producidas por su accin s que pueden desarrollar un importante papel en el desarrollo de la enfermedad (Cunliffe, 1989).
En este sentido cabe destacar la importancia que en los ltimos aos se le ha dado al
papel que puede desempear en este proceso la disminucin en la concentracin de cido linolico encontrada en el sebo de los pacientes acnicos (Downing et al, 1986). Parece ser que este cido, al igual que sucede en el estrato crneo epidrmico, juega un
importante papel en el mantenimiento de la integridad, cohesin y funcionalidad del estrato crneo del epitelio folicular. De acuerdo con Cunliffe (1989), existe una relacin
inversa entre volumen de sebo segregado y el contenido en cido linolico. Una vez que
se inicia la sntesis de sebo, los lpidos de la sangre no llegan ya a los sebocitos, de manera que cuanto mayor sea la cantidad de sebo sintetizado por cada clula, ms diluido
estar el contingente inicial de cido linolico, siendo este dficit el que provoca o contribuye a la hiperqueratinizacin del folculo. Otra alternativa propuesta como causa desencadenante de este proceso sera la existencia en el epitelio del canal piloso de un dficit de vitamina A originado por la sobreproduccin de sebo (Cunliffe, 1989).
En ltima instancia cabe citar los recientes e importantes hallazgos realizados por
Guy y Kealey (1998), que se concretan en la evidencia experimental de que la interleuquina-1-alfa, que tambin puede ser producida por el Propionibacterium acns, a determinadas dosis, produce en el infundbulo los mismos cambios que el proceso comedognico. Estos investigadores tambin han encontrado que otras citoquinas como el
Factor de Crecimiento Epidmico (EGF) y el Factor-alfa Transformante del Crecimiento (TGF-alfa), promueven la rotura del infundbulo.
Alteracin en la flora microbiana del canal pilosebceo
La microflora que habita el folculo piloso est constituida, esencialmente, por un
coco aerobio, Staphylococcus epidermidis, por una levadura lipfila de comportamiento anaerobio facultativo, Pityrosporum orbiculare, y una bacteria difteroide anaerobia facultativa, Propionibacterium acns, que es la que desempea el papel ms importante en el acn, coloniza fundamentalmente las regiones inferiores del folculo
pilosebceo, que son las de menor contenido en oxgeno, y posee un importante sistema
enzimtico (Marples et al., 1974).

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Ley den et al. (1998) describen en sujetos con piel normal, la existencia de diferencias significativas en las poblaciones de Propionibacterium acns en funcin de la
edad de los sujetos y de las zonas del cuerpo estudiadas, existiendo una marcada correlacin positiva entre las zonas de mayor produccin de sebo y los niveles de Propionibacterium acns hallados. En sujetos afectados de acn existe una gran diferencia
en funcin de su edad o quizs, ms bien, de su estadio de maduracin sexual. As, en
los microcomedones de preadolescentes con acn no inflamatorio no se encontr rastro
de Propionibacterium acns, lo que indica que este microorganismo no es un prerequisito para que se inicie la comedognesis. Sin embargo, existe una gran diferencia entre los niveles de Propionibacterium acns hallados entre grupos de adolescentes con
acn y sin acn, pero estas diferencias no parecen darse en jvenes de ms de 20 aos,
entre los que se pueden encontrar sujetos no acneicos con niveles similares a los de adolescentes acneicos. En las lesiones inflamatorias suelen encontrarse muy a menudo niveles significativos de esta bacteria, pero existen casos en los que no se detecta o en los
que sus niveles no justifican su participacin en el proceso (Cunliffe, 1989). Ello conduce a pensar que el microorganismo coloniza los comedones y las lesiones inflamatorias despus que el proceso patolgico haya sido iniciado.
A este respecto, Saint-Lgr et al. (1986) indicaron que el escualeno producido por
la glndula sebcea sera oxidado en el folculo y el producto resultante producira la comedognesis. Adems, este proceso oxidativo reducira el oxgeno del folculo e incrementara su colonizacin por el Propionibacterium acns. Las porfirinas producidas
por la bacteria catalizaran una ulterior oxidacin del escualeno que disminuira an ms
el oxgeno del folculo y posibilitara una mayor colonizacin folicular, lo que conllevara la inflamacin del mismo.

Reaccin inflamatoria
La inflamacin es un proceso que no se da ni en todos los acneicos ni en todos los
folculos. Su aparicin da lugar a la formacin de ppulas, pstulas y lesiones noduloqusticas que describiremos posteriormente. Generalmente se inicia a partir de comedones cerrados. A medida que el microcomedn se desarrolla las paredes del folculo se
vuelven ms finas. En este estadio puede desarrollarse una inflamacin primaria de la
pared del folculo, con disrupcin del recubrimiento epitelial e infiltracin de leucocitos
dentro y alrededor de la pared folicular. Posteriormente, si la pared del folculo se
rompe y su contenido se vierte a los tejidos circundantes, tiene lugar un proceso inflamatorio ms acusado. Los linfocitos y los neutrfilos desempean un papel fundamental en las fases tempranas del proceso inflamatorio. En una fase posterior actan
macrfagos e incluso clulas gigantes. Tambin desarrollan un papel determinante
toda una serie de sustancias que no actan a nivel de mecanismos inmunolgicos. En
todos estos procesos el Propionibacterium acns juega un papel trascendental. Las
evidencias que as lo demuestran son las siguientes (Leyden et al., 1991):

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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Respecto a la causa que inicia la lesin acnica, Holland et al. (1998) han elaborado la siguiente hiptesis:
La deficiencia de cido linolico causada por una elevada produccin de sebo afecta la pared del folculo y determina una mayor entrada de agua procedente de la dermis,
lo que conllevara un notable incremento en la poblacin bacteriana folicular. Si esto
ocurre cuando an hay pocas capas queratinizadas en la pared del folculo, entonces aumenta la posibilidad de que los queratinocitos liberen citoquinas de accin proinflamatoria que, al difundirse en la dermis, iniciaran el proceso inflamatorio a travs de un
mecanismo convencional. El proceso podra seguir las siguientes fases:
Las alteraciones de la pared folicular originadas por la deficiencia de cido lino
lico induciran cambios apreciables en la presin parcial de oxgeno del conducto
piloso, la produccin de porfirinas por parte de P. acns y la ulterior aparicin de
radicales libres, lo que conllevara a un mayor dao folicular.
P. acns, a travs de un mecanismo de autoregulacin desconocido, pero com
probado en otras bacterias, aumentara la produccin y segregacin de sustancias
con actividad biolgica tales como lipasas, proteasas, hialuronidasas y neuramidasas, entre otras, que tienen un efecto negativo tanto sobre la integridad de los

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

queratinocitos como sobre la funcin de barrera de la pared folicular. Este mecanismo parece activarse cuando la bacteria sobrepasa una determinada densidad
poblacional.
Una produccin adicional de citoquinas tendra como causa el estrs nutricional
ocasionado por el aumento de la poblacin bacteriana dentro del folculo piloso,
situacin que provocara en P. acns la sntesis y posterior liberacin de unos pptidos especficos que seran los agentes desencadenantes del proceso.
En la revisin de Cunliffe (1989) ya se indica que los queratinocitos son una conocida fuente de citoquinas y que, tanto aquellos, como P. acns o sus productos extracelulares, pueden ser el origen de los mediadores que inician el proceso inflamatorio, incgnita que an no ha sido resuelta satisfactoriamente. Abrahamsson et al. (1978) han
encontrado una sustancia segregada por P. acns que posee actividad prostaglandnica.
Tal y como ya se ha dicho anteriormente, la teora que adjudicaba a los cidos grasos libres generados en el conducto folicular el origen de la lesin inflamatoria, est prcticamente abandonada.
Lo que s se sabe con certeza es que, en contra de lo que antes se crea, el inicio del
proceso inflamatorio no requiere la rotura del saco folicular. De hecho, ms del 80% de
las fases iniciales inflamatorias se desarrollan sin que se produzca dicha rotura. Ello sugiere que este proceso inicial es debido a sustancias de relativamente bajo peso molecular que pasan a la dermis desde el folculo y cuyo origen debe ser alguno, o varios, o
incluso todos los enumerados en el prrafo anterior.
Tambin parece estar slidamente establecido que los primeros infiltrados que se producen en la lesin acnica corresponden a linfocitos y, luego, a neutrfilos. Ambos son
atrados por factores quimiotcticos producidos por P. acns, denominados genricamente
citotoxinas, y que no requieren factores plasmticos ni activacin del complemento. El
pequeo tamao de estas molculas les permite difundirse a travs del epitelio folicular
y atraer los leucocitos hacia el canal pilosebceo, lugar donde los neutrfilos liberan enzimas de tipo hidroltico que daan el tejido folicular, a lo que tambin contribuye otras
enzimas liberadas por P. acns tales como lipasas y proteasas. (Leyden, 1995).
Simultneamente con el proceso anterior y esquematizado de forma sencilla en la
Figura 1.4, P. acns tambin produce otros factores denominados citotaxgenos que requieren de la activacin del complemento para desarrollar sus funciones quimiotcticas.
En presencia de suero humano P. acns activa el complemento tanto por la va clsica
como por la alternativa, produciendo factores quimiotcticos de leucocitos, aumentando la permeabilidad capilar y los procesos de fagocitosis y aumentando la produccin de
enzimas lisosomiales.
La severidad de la inflamacin se correlaciona muy bien con los ttulos de anticuerpos contra P. acns, los cuales son necesarios para la activacin de la va clsica del
complemento. En estos pacientes se han encontrado elevados ndices de transforma-

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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Figura 1.4. P. acns y proceso inflamatorio.

ciones linfocitarias como respuesta ante los antgenos de P. acns. Webster (1998) indica que en los pacientes con acn inflamatorio verdaderamente severo los altos ttulos
de anticuerpos son especficos contra P. acns, y no se encuentra una respuesta inmunitaria significativa dirigida contra los productos extracelulares que genera la bacteria.
Estos hechos, en unin a la evidencia ya comentada de que la inyeccin intradrmica de P. acns produce una intensa inflamacin en pacientes acnicos y slo una leve
reaccin en los sujetos control, pone de manifiesto la importancia de P. acns en el proceso inflamatorio que se desarrolla despus de la rotura del folculo, momento en el que
como ya se ha indicado, el contenido folicular penetra en la dermis producindose un
gran incremento de la quimiotaxis los factores citotaxgenos encuentran al complemento y las citotoxinas atraen ms leucocitos y del proceso inflamatorio, al que coadyuva la difusin de sustancias inflamatorias de origen microbiano, y las queratinas,
sebo y pelo del saco folicular, combinndose as reacciones inflamatorias de origen inmunolgico y no inmunolgico.
Ingham et al. (1987) encontraron que la inmunoglobulina tipo IgG es la que predomina en los casos de acn severo, mientras que la IgM es la principal en los casos
ms livianos. Ello sugiere que el acn severo est asociado a una respuesta inmunolgica duradera, lo que demuestra una marcada hipersensibilidad a P. acns por parte de
aquellos individuos que lo padecen.
3.

ESTUDIO CLNICO

El acn vulgar, tambin llamado acn multiforme juvenil, es la forma ms comn de


acn y, como ya ha sido dicho, la incidencia ms alta se sita en la pubertad, entre los
14 y 17 aos en la mujer y entre los 16 y 19 aos en el hombre. Posteriormente disminuye con la edad, pero a partir de los 25-30 aos todava se encuentra en un nmero
significativo de personas, sobre todo en mujeres.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

3.1. Morfologa de las lesiones


El acn vulgar se localiza preferentemente en el rostro y, en menor cuanta en espalda, pecho, cuello y hombros. Se caracteriza por una gran variedad de lesiones clnicas y, aunque puede predominar un determinado tipo, la observacin rigurosa suele
mostrar la coexistencia de varios tipos (Strauss, 1979).
La aparicin del acn suele ir precedida de un proceso seborreico que, despus,
siempre lo acompaa. Las distintas clases de lesiones se pueden agrupar como se indica en la Tabla 1.3.
Tabla 1.3
Lesiones acnicas

Lesiones no inflamatorias (Lmina I)


Son los elementos ms precoces y se originan debido a la oclusin del canal pilosebceo por parte de los corneocitos. Estn formados por queratina, sebo y restos pilosos, y colonizados por P. acns. La lesin visible es el comedn propiamente dicho. Se
describen dos tipos (Figura 1.3, pg. 14).
El comedn cerrado, llamado tambin punto blanco o microquiste, es una lesin pequea, palpable y sin dilatacin del ostium folicular. El comedn abierto, llamado
tambin punto negro o espinilla, presenta dilatacin del orificio folicular. El color negro
es debido a la melanina (Kaidbey y Kligman, 1974). En ambos casos el tamao suele
oscilar entre 0,1 y 3 mm de dimetro.
Lesiones inflamatorias (Lminas II, III y IV)

Ppulas: Son elevaciones slidas y eritematosas de la piel. Su tamao oscila entre 1 y 5 mm y en ellas no se aprecia lquido. Son persistentes y con frecuencia se
transforman en pstulas. Traducen la respuesta inflamatoria que se produce en la
dermis cuando el sebo retenido rompe el canal folicular y se desparrama en ella.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

LMINA I

Acn comednico: Arriba, comedones cerrados o puntos blancos; en medio,


comedones abiertos o puntos negros; abajo, coexisten ambos tipos.

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LMINA II

Acn inflamatorio (I): Arriba, detalle de ppulas activas; en el centro, detalle de


pstulas activas; abajo, detalle de un tpico acn ppulo-pustuloso.

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LMINA III

Acn inflamatorio (II): Arriba, detalle de nodulos; en el


centro, detalle de quistes; abajo, acn nodulo-qustico.

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LMINA IV

Acn vulgar papuloso

Acn vulgar nodulo-qustico

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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Figura 1.5. Lesiones inflamatorias y residuales.

Pstulas: Son elevaciones cutneas llenas de pus. Suelen ser blanquecinas o


amarillentas, aunque pueden ser rojizas si contienen sangre con pus. Su tamao
tambin es inferior a los 5 mm.
Nodulos: Son lesiones inflamatorias profundas que afectan a la dermis y al tejido
subcutneo. Se palpan ms all de sus lmites visibles. Su aspecto es semejante al
de las ppulas, pero son macizas, ms grandes y con carcter persistente. Son dolorosos y suelen dejar cicatriz. Su tamao supera los 5 mm de dimetro. Pueden
llegar a tener carcter supurativo o hemorrgico.
Quistes: Se producen al confluir los nodulos, miden varios centmetros y constituyen el acn noduloqustico. Persisten varios meses y dejan cicatriz.
Lesiones residuales
Se deben a una prdida de sustancia que la piel sustituye con tejido conectivo, sin
embargo, la sustitucin no siempre se completa. Las cicatrices del acn vulgar se deben
a lesiones que han afectado a la dermis, tales como nodulos o pstulas profundas (Figura 1.5).

3.2. Diagnstico y evaluacin


Para establecer el diagnstico del acn es suficiente con las manifestaciones clnicas
obtenidas mediante la atenta observacin y palpacin de las lesiones. Sin embargo, el
establecimiento de una metodologa que permita clasificar y cuantificar el grado de padecimiento de la enfermedad de manera objetiva y, por consiguiente, en forma estan-

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

darizada y reproducible, que permita establecer la significacin estadstica a los diferentes tratamientos utilizados no es tarea fcil. El problema principal es que el acn vulgar es una enfermedad altamente polimrfica en la que suelen coexistir distintos tipos de
lesiones en distintos estadios evolutivos.
Son muchos los mtodos de conteo y gradacin que a este fin han sido propuestos.
No obstante, suelen ser de difcil objetivacin. De otra parte, los mtodos fotogrficos
propuestos tambin han tenido crticas referidas a posibles inducciones a errores por variables tales como el color de la piel del sujeto o de la fotografa, ausencia de discriminacin entre mculas y lesiones prominentes, etc.
Entre los distintos mtodos propuestos destacamos, en primer lugar, el de Allen y
Smith (1982), quienes hallaron excelentes correlaciones entre los diagnsticos de diferentes jueces utilizando nicamente una escala de severidad global de 5 puntos que se
reproduce a continuacin.

En 1991, la American Academy of Dermatology public un sistema de clasificacin graduando slo las lesiones de tipo inflamatorio en tres niveles: Leve, moderado y
severo (Tabla 1.4; la cuantificacin est tomada de Gollnick y Schramm, 1998). Se
consider que las lesiones no inflamatorias raramente pueden ser clasificadas como
severas y, en tal caso, suelen tener una denominacin propia como sucede con el
cloracn.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

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Tabla 1.4
Escala de severidad del acn inflamatorio segn la AAD.

La Academia Americana concluye lo siguiente:


La variabilidad de las lesiones no permite cuantificar estrictamente el grado de se
veridad del acn.
El acn ser clasificado como severo siempre que aparezca alguna de las si
guientes circunstancias: a) nodulos persistentes o recurrentes; b) inflamacin
papulopustular extendida; c) desarrollo de cicatrices; d) lesiones supurativas y e)
recidivas peridicas.
Factores adicionales tales como circunstancias psicosociales, dificultades laborales y respuesta inefectiva al tratamiento, deben ser tenidas en cuenta a la hora de
la clasificacin.
En esta misma lnea se definen Kaminer y Gilchrest (1995), quienes proponen
nueve clasificaciones basadas en el tipo principal de lesin: comedones, papulopstulas
y nodulos o quistes, y estableciendo tres gradaciones dentro de cada una de ellas.
3.3.

Factores implicados en la evolucin del acn vulgar

El acn vulgar es una enfermedad de carcter crnico que se mantiene durante varios aos y que en un importante nmero de sujetos, y sin causa conocida, remite espontneamente. No obstante, existen sujetos que lo padecen a lo largo de casi toda su
vida. Entre los factores que afectan su evolucin destacamos los siguientes:
Factores genticos
El acn vulgar parece ser un trastorno con predisposicin gentica que se configura, como ya ha quedado dicho anteriormente, como una respuesta exagerada de la unidad pilosebcea a los niveles de andrgenos en circulacin y/o una hipersensibilidad a
determinados antgenos del microorganismo P. acns.

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De acuerdo con Cunliffe y Williams (1975), el 82% de los pacientes con acn vulgar han tenido al menos un familiar directo que haya padecido acn, y el 60% han tenido dos familiares.
Ciclos menstruales
Cerca de un 70% de las mujeres que padecen acn vulgar sufren un empeoramiento del mismo hacia los 5 o 6 das anteriores a la menstruacin (Cunliffe y Cotterill,
1975), y no se sabe a ciencia cierta la causa que lo desencadena.
Los anticonceptivos orales, dado el papel inhibitorio de los estrgenos sobre las
glndulas sebceas, ejercen un efecto beneficioso sobre el acn vulgar, el cual vara de
sujeto a sujeto y segn la dosis de estrgenos que contengan los anticonceptivos utilizados (Pochi y Strauss, 1973).
El embarazo ejerce una influencia poco clara y contradictoria; en algunas pacientes
se observa una mejora del acn vulgar durante la gestacin y en cambio, en otras, se
agrava durante ese periodo.
Factores psicolgicos
La mayora de los autores consideran nicamente los factores fisiolgicos ya descritos como la nica causa del acn vulgar. Sin embargo, se admite que haya una serie
de causas psicolgicas, fundamentalmente estrs y ansiedad, que ejercen un papel importante en la evolucin de la enfermedad (Albers, 1985; Dobson, 1986).
Asimismo, la repercusin psicolgica que ocasiona en algunas personas el perjuicio
esttico propio de esta dolencia, puede llegar a establecer un circulo vicioso que agrave
el padecimiento y requiera una atencin especfica (Cunliffe, 1989).
Factores dietticos
El papel que desempea la dieta en la evolucin del acn vulgar no est completamente claro. Durante mucho tiempo se crey que la ingestin de ciertos alimentos
demasiado grasos o azucarados eran factores agravantes del acn. El consumo de
chocolate ha sido considerado tradicionalmente como una causa que induce y agrava el
acn. Sin embargo, un estudio a doble ciego realizado por Fulton et al. (1969) demostr que la ingesta de chocolate enriquecido no afectaba la severidad del acn.
Aunque son mayora los especialistas que opinan que la dieta no tiene influencia negativa sobre la aparicin y desarrollo del acn, hay otros que opinan que en el mbito
individual s puede desarrollar efectos dignos de ser tenidos en cuenta y, en particular,

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

29

Hoehn (1997) mantiene que las grasas saturadas constituyen el mayor enemigo de esta
dolencia.
Factores climticos
Cunliffe (1989) ha reportado que la atmsfera caliente y hmeda agrava el acn en
el 20% de los casos y que el sol produce mejora en un 60% de pacientes, sobre todo en
aquellos que padecen acn inflamatorio, y siempre que no se tome en exceso. Recientemente, Sigurdsson et al. (1997) han demostrado que todas las frecuencias que componen la luz visible mejoran las lesiones del acn vulgar.
3.4.

Edad del paciente

El aspecto epidemiolgico de prevalencia a lo largo de las distintas edades de la


vida fue comentado en el apartado correspondiente, sin embargo, conviene matizar ahora algunos detalles que pueden ser importantes a la hora de abordar la terapia o, simplemente, a la hora de aconsejar al paciente.
El acn neonatal se puede llegar a observar en un porcentaje apreciable de bebs.
Suele ser bastante benigno y quedar localizado preferentemente en los pmulos, nariz y
frente. La lesin ms frecuente suelen ser los comedones cerrados o microquistes. Su
origen parece ser hormonal y consistira en una respuesta exagerada de los folculos pilosebceos a los andrgenos plasmticos de origen materno. Suele resolverse espontneamente antes de los tres meses (Kaminer y Gilchrest, 1995).
El acn infantil no suele aparecer antes de los 3 meses de vida y desarrolla mayor
nmero de lesiones que el acn neonatal. Al contrario que antes, las ppulas y pstulas
suelen ser bastante comunes. Su causa no es bien conocida aunque se sospecha que pueda haber una secrecin precoz transitoria de andrgenos de origen gonadal o suprarrenal. Si el acn es especialmente resistente convendra investigar la existencia de algn
sndrome adrenogenital.
En el hombre adulto el acn suele ser una perpetuacin del acn surgido en la
adolescencia que se ha hecho crnico y que se caracterizar por revestir una cierta gravedad. Abundarn las lesiones nodulares con clara sobreinfeccin. En otros casos, las
lesiones tendrn alguna causa exgena y sern revisadas en el siguiente apartado.
En el caso de la mujer adulta el acn puede tener el mismo origen que el indicado
para el hombre pero, en otros casos, puede ser un tpico cuadro de hiperandrogenismo,
que en determinadas ocasiones puede estar causado por tumores suprarrenales, deficiencias enzimticas u ovaritis poliqusticas. Algunos de los signos cutneos mayores
son: acn severo, hirsutismo y/o virilismo, alopecia androgenogentica. Entre los signos
extracutneos cabe destacar trastornos menstruales, obesidad e hipertensin arterial.

30

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

3.5.

Acns inducidos

3.5.1. Acns inducidos por causas fsicas


Acn mecnico
Mills y Kligman (1975) observaron la aparicin de erupciones acneiformes despus
de un trauma fsico repetido de la piel, tal como frotamiento, rozamiento o presin. Estas lesiones son siempre de tipo inflamatorio y no poseen elementos de retencin. Se
han observado como causas desencadenantes: cascos deportivos, cintas en la frente, roces de ropa o de otros elementos, cepillado excesivo del cabello a nivel de la nuca, etc.
Acn inducido por radioterapia
Han sido descritos diversos casos de acn comednico, sobre todo, despus de
aplicar cobaltoterapia (Cunliffe, 1989). Este tipo de acn suele estar limitado al sitio
donde se aplic la radiacin.
Acn estival o acn Mallorca
Fue descrito por Hjorth (1972) al observar que muchas turistas nrdicas que haban estado de vacaciones en el Mediterrneo estaban aquejadas de mltiples erupciones monomorfas de carcter papuloso que se presentaban preferentemente en las zonas expuestas al
sol: rostro, hombros, brazos, cuello y pecho. Se da con preferencia en mujeres despus de
una exposicin solar prolongada. Las causas desencadenantes parecen ser la combinacin
de una prolongada exposicin a los rayos ultravioletas y a la accin de los aceites solares.
Acn tropical
Se producen erupciones severas en el tronco y nalgas, con nodulos inflamatorios. Se
observ durante campaas militares en medios calurosos y hmedos (Novy, 1949). Las
lesiones se resuelven al abandonar el medio ambiente que las indujo. Suele constituirse
como una agravacin de un acn activo o como un rebrote grave en aquellas personas
que en su da padecieron acn vulgar.
3.5.2. Acns inducidos por la accin de factores qumicos exgenos
Acn cosmtica
Kligman y Mills (1972) indicaron que el acn persistente, leve, fundamentalmente
con comedones cerrados, que se da en la cara de algunas mujeres de edad comprendida
entre 20 y 50 aos, poda deberse al uso de cosmticos.

31

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

Este tipo de acn se resuelve lentamente una vez que se dejan de aplicar los cosmticos que lo originan, tardando en desaparecer unos 7-8 meses. En su desarrollo e
instauracin influye, tanto la sensibilidad de la unidad pilosebcea, como las sustancias
incorporadas en el cosmtico, de tal forma que el poder comedognico del cosmtico
vendr marcado no slo por la naturaleza de sus ingredientes, sino tambin por la
concentracin de los mismos y por los vehculos en que se formulen.
En su trabajo de revisin Carbajo et al. (1994) indican que, en el acn cosmtica,
dada la rapidez con la que sobreviene, hay que descartar el incremento de produccin
sebcea como causa inicial del mismo, centrando su origen en la alteracin microbiana
y en la anormal queratinizacin del folculo. En este sentido, y aunque est demostrado
que los cosmticos pueden alterar la flora microbiana cutnea, lo ms razonable es aceptar que el inicio de la comedogenia cosmtica sea debido a un exceso de oclusividad del
cosmtico que condicionara una excesiva humectacin del estrato crneo, su hinchamiento y el consiguiente taponamiento del ostium folicular.
En la Tabla 1.5 se muestran algunos de los ingredientes cosmticos ms comedognicos (escala: 0-5) probados por Fulton (1989) y otros investigadores y, en la Tabla
1.6, el porcentaje de oclusividad de diversos emolientes de uso comn (Cubero, 1993)
en una concentracin de 5 mg/cm2, salvo para la cera de abeja y emolientes sintticos
(2 mg/cm2).
Tabla 1.5

Tabla 1.6

Mximos de comedogenia

Oclusividad de emolientes

Aceite de coco
Acetato de cetilo
cido lurico
Alcohol cetoestearlico
Alcohol isocetlico
Alcohol lurico POE (4)
Alcohol olico POE (3)
Alcohol de lanolina acetilada
Diisoestearato de glicerilo
Fosfato de cetilo
Heptanoato de estearilo
Isoestearato de isopropilo
Lactato de miristilo
Linoleato de isopropilo
Manteca de cacao
Miristato de isopripilo
Miristato de miristilo
Palmitato de etilhexilo
Palmitato de isopropilo

4/5
4/5
4/5
4/5
4/5
5/5
4/5
4/5
4/5
4/5
4/5
5/5
5/5
4/5
4/5
5/5
5/5
4/5
4/5

Aceite de germen de trigo


Aceite de girasol
Aceite mineral
cido esterico
Cera de abejas
Ceresina
Dimeticona
Eicosapent de cerotilo
Escualeno
Lanolina
Lanolina acetilada
Linoleato de cerotilo
Linoleato de estearilo
Linoleato de miricilo
Oleato de cerotilo
Oleato de estearilo
Oleato de miricilo
Oleth-5
Vaselina

49,7
45,9
46,9
37,8
84,2
59,5
36,0
75,0
32,1
75,6
12,7
83,2
38,9
76,8
80,2
35,0
81,4
6,0
65,2

32

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

En 1989 la Academia Americana de Dermatologa propuso que el trmino acnegnico englobara, tanto a las sustancias estrictamente comedognicas las que inducen la
formacin de comedones, como a aquellas otras que provocando inflamaciones papulopustulosas no producen comedones. No obstante, sigue siendo usual utilizar el trmino comedognico en lugar de acnegnico, y denominar erupciones acneiformes a
las que carecen de verdaderos comedones.
Otras formas de acn cosmtica descritas por Cunliffe (1989) son las llamadas acn de
las brillantinas y pomade acn que son formas comednicas de incidencia ya ms
bien pretrita, resultantes de la aplicacin de brillantinas y cuerpos grasos de mala calidad.
Acn detergicans
Fue descrito por Mills y Kligman (1975) y es debido al empleo abusivo de jabones
y detergentes antispticos.
Acn ocupacional
Distintos productos qumicos o productos industriales, tales como aceites minerales,
derivados del petrleo, alquitranes de hulla, breas y resinas e incluso aceites grasos de
cocina son responsables de la aparicin de un acn florido que aunque suele ser de tipo
comednico, tambin puede desarrollar elementos inflamatorios. Las lesiones se suelen
desarrollar en las partes del cuerpo expuestas al agente desencadenante.
Acn drica o cloracn
Es un tipo de acn originado por contacto externo o por inhalacin de compuestos
aromticos halogenados tales como clorobencenos, clorofenoles, dibenzofuranos clorados, difenilos clorados y cloronaftalenos. La posicin del halgeno en la molcula
aromtica es un factor de toxicidad ms importante que el propio grado de halogenacin
(Cunliffe, 1989).
La lesin es bsicamente comednica y est localizada en ambos lados de la cara.
Se suelen ver afectados un gran nmero de folculos y no suelen aparecer elementos inflamatorios.
La resolucin de las lesiones es un proceso muy lento que puede tardar varios
aos. A veces se asocian otras manifestaciones cutneas (pigmentacin, eritema, etc.),
oftalmolgicas (conjuntivitis, blefaritis, etc.) y sistmicas (disfuncin heptica, porfiria,
afectacin del sistema nervioso, bronquitis, etc.).
3.5.3. Acn inducido por medicamentos
Este tipo de acn yatrognico puede presentarse a cualquier edad y, generalmente,
tanto en hombres como en mujeres. Las formas clnicas que predominan son las de ca-

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

33

rcter inflamatorio, sobre todo las papulopustulosas, siendo bastante infrecuente que el
elemento preponderante sea comednico.
La primera y en muchos casos nica medida a adoptar cuando se detecta este tipo de
acn es la supresin o sustitucin del medicamento que lo induce; si ello no fuera posible
habr que intentar el tratamiento paliativo adecuado al grado de severidad del mismo.
En la Tabla 1.7 se recoge, de acuerdo con la bibliografa consultada, un listado alfabtico de aquellos principios activos, ordenados segn su D.C.I., que se han descrito
como inductores de erupciones acneiformes, aunque slo sea en forma muy espordica
y en pacientes con una idiosincrasia muy particular.

Tabla 1.7
Principios activos descritos como productores de algn acn yatrognico
Aciclovir
Alprazolam
Amineptina
Amitriptilina
Amobarbital
Amoxapina
Ampicilina
Aprobarbital
Auranofina
Azatioprina
Betaxolol
Betametasona
Bisoprolol
Bupropin
Buspirone
Butabarbital
Butalbital
Carteolol
Cefamandol
Cefpodoxima
Ceftazidima
Cianocobalamina
Ciclosporina
Ciprofloxacina
Clofazimina
Clomipramina
Cortisona
Danazol
Dantroleno

Demeclociclina
Desipramina
Dexametasona
Dialtazem
Diazepam
Disulfiram
Espironolactona
Estanozolol
Estazolam
Etambutol
Etionamida
Fenilbutazona
Fenitona
Fenobarbital
Fenoprofn
Fenotiazina
Fluoxetina
Halgenos
Haloperidol
Halotano
Interfern
Isoniazida
Isosorbida
Isotretinona
Litio
Maprotilina
Medroxiprogesterona
Mercurio (sales)
Mesalazina

Metotrexato
Metroxaleno
Nabumetona
Nimodipino
Norgestrol
Olsalazina
Oro (sales)
Paroxetina
Piridoxina
Prednisona
Primidona
Progesterona
Psoraleno
Quinidina
Quinina
Ramiprilo
Riboflavina
Rifampicina
Secobarbital
Sertralina
Tacrina
Testosterona
Tetraciclina
Trioxsaln
Valproico cido
Verapamilo
Vinblastina
Zidovudina
Zolpidem

34

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

A continuacin detallamos la accin de algunos de estos principios activos en funcin de su accin o indicacin teraputica.
Antibiticos
Determinados antibiticos pueden inducir o agravar el desarrollo del acn. As, se
ha comprobado especialmente con tetraciclina (Bean, 1971) que una antibioterapia
oral prolongada destinada a combatir el acn puede terminar empeorndolo, paradjicamente, al provocar una serie de cambios en la microflora cutnea. Lo que se traduce
en un incremento del nmero de microorganismos gram-negativos y el desarrollo o exacerbacin de una foliculitis pustulosa.
Efectos similares de exacerbacin han sido descritos para la eritromicina y declomicina (Weary et al, 1969). Tambin se han observado acns yatrognicos tras la administracin de ampicilina (Weary et al., 1970), rifampicina (Nwokolo, 1974), ciprofloxacino (Campoli-Richards, 1988) y de las diversas cefalosporinas recogidas en la
Tabla 1.7.
Anticonvulsivos
Los barbitricos y las hidantonas inducen acn yatrognico y agravan el preexistente. Segn relata Cunliffe (1989) hasta un 35% de pacientes epilpticos tratados en la
dcada de los 70 eran susceptibles de desarrollar algn grado de acn. Incluso en pacientes comprendidos entre los 51-60 aos llegaba a encontrarse hasta un 11% de acnicos.
Las modificaciones teraputicas introducidas en el tratamiento de la epilepsia parece
ser que han disminuido la incidencia del acn en estos pacientes (Greenwood et al.
1983). Sin embargo, ms recientemente, Swart y Lochner (1992) siguen encontrando
mayor incidencia de acn e hirsutismo en mujeres tratadas con diferentes combinaciones de antiepilpticos.
Antihipertensivos
Stern y Khalsa (1989) revisaron los efectos cutneos adversos producidos por algunos bloqueadores de canales de calcio, entre ellos: nifedipino, verapamilo y diltiazem,
y encontraron que aunque tales efectos no se producen muy frecuentemente, en ocasiones pueden originar algunas reacciones severas y, entre ellas, reacciones acnicas, las
cuales suelen aparecer dentro de las dos primeras semanas de iniciar el tratamiento.
Efectos similares han sido descritos tambin en algunos beta-bloqueantes como el
propranolol, y en algunos inhibidores de la angiotensina-convertasa como el ramiprilo.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

35

Antituberculosos
En la dcada de los aos 60 se observ que el tratamiento con isoniazida exacerbaba
y extenda el acn que previamente padecan algunos de los pacientes. Las erupciones
caractersticas solan ser comednicas al principio, para despus pasar a ser de naturaleza inflamatoria.
La induccin acnica no atae slo a la isoniazida, otros antiturbeculosos que la producen son: rifampicina (Nwokolo, 1974; Punnotok et al, 1995), fluoroquinolonas
(Campoli-Richards, 1988), Etambutol (Bork, 1988).
Ciclosporinas
Bencini et al. (1986) han encontrado un alto porcentaje de efectos adversos cutneos
en pacientes transplantados sometidos a tratamiento con ciclosporinas, establecindose
en un 15% los casos de acn yatrognico contabilizados. Abundan en la literatura
cientfica casos de acns de distinta gravedad inducidos por inmunosupresores. El tratamiento con isotretinona se ha manifestado adecuado en dichos pacientes (Hazen
et al, 1993; Abel, 1991).
Halgenos
La absorcin prolongada de los compuestos que contienen halgenos puede inducir
una reaccin de tipo acneiforme o agravar un acn preexistente.
La aparicin del acn es casi inmediata. El elemento comednico suele ser infrecuente, siendo comn la aparicin de lesiones inflamatorias, especialmente pstulas. Ioduros y bromuros son los compuestos que ms caractersticamente desarrollan esta accin (Cunliffe, 1989), la cual suele afectar a la cara y espalda y, tambin, a los
miembros inferiores. Yodo y bromo forman parte constitutiva de bastantes frmacos utilizados en la teraputica actual (antitiroideos, antiarritmcos, ansiolticos, expectorantes,
uricosricos, medios de contraste, etc.).
Hormonas
Los corticoides y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) pueden inducir un acn
yatrognico que slo se suele manifestar despus de la pubertad. Comienza algunas semanas o meses despus de la toma del medicamento y se extiende con rapidez. La erupcin es, generalmente, monomorfa y est constituida por ppulas rojizas. Se localiza en
el rostro, espalda, pecho y, a veces, en los brazos. Monk et al. (1993) han descrito varios
casos de acn inducido por la inhalacin de corticoides en pacienres asmticos.
Los esteroides anabolizantes y la testosterona pueden provocar un acn que en muchos casos se caracteriza por una degeneracin del epitelio folicular que se traduce en la

36

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

aparicin de ppulas inflamatorias. Traupe et al. (1988) han descrito la aparicin de acn
ulcerativo fulminante en chicos adolescentes tratados con testosterona por problemas de
estatura. Estos autores opinan que la adicin del tratamiento a los altos niveles de testosterona propios de la pubertad constituyen el disparador que justifica la aparicin de
este tipo de acn fulminante, y el hecho de que sea casi exclusivo de adolescentes masculinos. En las chicas se suele producir un acn muy similar al acn vulgar, que suele estar originado por la hiperplasia de las glndulas sebceas. Hosea et al. (1980) han descrito que los tratamientos prolongados con danazol, un derivado de la etiniltestosterona
utilizado en el tratamiento de la endometriosis y del angioedema hereditario, pueden inducir acn y otros efectos no deseados hasta en un 10% de los pacientes tratados.
Los anticonceptivos orales tambin pueden inducir o agravar un acn, as como los
estrgenos minidosificados (Kligman, 1972).
Psicotrpicos
Son bastantes los casos descritos acerca de la observacin de erupciones acneiformes
consecutivas a tratamientos con diversos antidepresivos tricclicos y tetracclicos, y con sales de litio, fundamentalmente carbonato. A nuestro juicio, los mejor documentados son
los casos concernientes a la amineptina y a las sales de litio. En el primer caso se produce un acn explosivo de carcter comednico, con quistes excepcionalmente voluminosos
y que suelen afectar, adems de los territorios habituales del acn, a zonas tales como genitales, nalgas y miembros. En el segundo caso, la administracin prolongada de litio induce una erupcin de tipo inflamatorio, con carcter extensivo a antebrazos y piernas.
Vitaminas
Las vitaminas del grupo B son las que se encuentran involucradas en la produccin
o exacerbacin de este tipo de acn y, fundamentalmente, la B6 y B12 (Sherertz, 1991).
La erupcin caracterstica inducida por la vitamina B12 est constituida por ppulas y
pstulas sumamente inflamatorias asociadas a seborrea acentuada. El acn aparece
con las primeras inyecciones y desaparece espontneamente en pocos das al cesar el
tratamiento (Dupre et al., 1979). La hidroxicobalamina parece ser un inductor acnico
ms potente que la cianocobalamina.
4.

TERAPUTICA DEL ACN

El tratamiento del acn est encaminado a corregir los factores etiolgicos que lo
determinan, esto es, a regular la secrecin sebcea, evitar la obstruccin folicular y formacin del comedn, y a disminuir la poblacin bacteriana. Se puede realizar por va
tpica y/o por va sistmica. El tratamiento tpico est indicado en los casos leves y mo-

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

37

derados. En los casos graves se puede utilizar asociado a un tratamiento sistmico, o


como continuidad de este para evitar recidivas (Gollnick, 1992).

4.1.

Teraputica tpica

Est indicada en pacientes con lesiones no inflamatorias, es decir, en el acn comednico, y en pacientes con lesiones inflamatorias catalogadas como leves o moderadas. Atendiendo a su accin principal, los principios activos utilizados por va tpica
se pueden clasificar en:

4.1.1.

Sustancias con accin eminentemente comedoltica

4.1.1.1. Retinoides
Bajo este nombre se agrupan una serie de compuestos, naturales y sintticos, derivados de la vitamina A o retinol, denominacin de la que reciben su nombre. A continuacin se indican los ms utilizados en la terapia del acn.

38

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Tretinona, cido retinoico o vitamina A acida (Apndice I, A y B. Apndice


II.3.4.15)
Es el comedoltico ms eficaz que se conoce y constituye el frmaco de primera
eleccin para el tratamiento de este tipo de acn, estando tambin indicado en las formas leves del acn papulopustuloso con mltiples comedones.
Posee una fuerte capacidad anticomedognica y comedoltica. Su accin antiinflamatoria es muy pequea y no tiene accin sebosupresora. Su aplicacin tpica reduce
muy sensiblemente el nmero de comedones y microcomedones (Kligman et al., 1969).
Acta disminuyendo la cohesin entre las clulas epiteliales del folculo pilosebceo
e incrementando su descamacin, modificando los desmosomas y reduciendo los tonofilamentos. No ejerce accin alguna sobre la glndula sebcea. Resulta as una descamacin queratinoctica a nivel del tapn crneo del microcomedn, que asociada a la
aceleracin del recambio o turnoverde las clulas epidrmicas, permite la expulsin
del contenido del comedn.
La actividad de los retinoides, y en particular la de la tretinona, requiere su fijacin
a unos receptores nucleares que son los encargados de iniciar los procesos biolgicos y
farmacolgicos propios de estos compuestos, de tal forma que la potencia de los retinoides naturales y sintticos est en relacin con su afinidad a dichos receptores. El
transporte hasta el ncleo celular se realiza mediante la unin a un grupo de proteinas
citoslicas denominado genricamente CRABP (Cytosolic Retinoic Acid Binding Proteins) que funcionan sinrgica y complementariamente con los receptores nucleares
(Guerra Tapia, 1997).
La tretinona produce un marcado efecto irritante que alcanza su punto lgido hacia las
dos semanas de tratamiento y que se caracteriza, dependiendo de la dosis y concentracin
utilizada, por la aparicin de irritacin local y descamacin cutnea, con sensacin de quemadura, prurito y escozor. Es importante prevenir al enfermo para que no abandone el tratamiento recin empezado y proceda a espaciar las aplicaciones en das alternos, o an
ms, hasta que evale la tolerancia al producto. En la mayora de los casos la irritacin desaparece espontneamente unas semanas despus de iniciado el tratamiento, lo que puede
permitir seguir el tratamiento incluso con un preparado ms concentrado.
A veces, entre la semana 2 y la 4, puede ocurrir una exacerbacin transitoria del
proceso acnico que se caracteriza por un empeoramiento de las lesiones existentes y
por la aparicin de nuevas lesiones, a menudo de carcter pustuloso. Esta exacerbacin
o flare-up puede llegar a afectar hasta a un 9,6% de los pacientes (Cunliffe, 1989).
La tretinona posee un cierto efecto sensibilizante, comn al resto de retinoides, disminuyendo la tolerancia a la luz y aumentando el riesgo de quemadura solar, por lo que
siempre se suele prescribir en aplicacin nocturna. Si el paciente va a estar muchas horas expuesto a la luz diurna es conveniente la prescripcin de un filtro solar.
Los retinoides son teratgenos a las dosis farmacolgicas habituales. No obstante,

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

39

dado que la aplicacin local de tretinoina slo consigue una penetracin mxima del
20% de la dosis administrada, ha hecho que su aplicacin se considere siempre segura
y sin riesgos. Sin embargo, Camera y Pregliasco (1992) encontraron una malformacin
caracterstica de retinoides en una nia recin nacida cuya madre haba empleado una
crema de tretinoina al 0,05% durante el primer trimestre de gestacin, por lo que parece
conveniente desaconsejar su uso durante el embarazo.
En el momento de redactar este trabajo en el mercado espaol existen preparaciones
en forma de crema que contienen tretinoina al 0,01%, 0,025%, 0,05%, 0,1% y 0,4%,
siendo la concentracin del 0,05% la que se emplea con mayor frecuencia.
De acuerdo con Gaudio et al. (1993) se pueden dar las siguientes reglas de utilizacin:

La concentracin se elige de acuerdo con la zona que se va a tratar y con la tolerancia individual. As, aunque puede ser conveniente empezar directamente con las concentraciones ms bajas, una vez superada la irritacin inicial, para la cara se suele utilizar la concentracin de 0,05% y para el tronco la de 0,1%.
La duracin del tratamiento vara entre individuos pero, en cualquier caso, es largo
y los efectos no se suelen apreciar antes de que transcurran 2-3 meses. Hay que evitar la
interrupcin brusca del tratamiento, por lo que se aconseja, una vez alcanzado el resultado apetecido, sustituir por un preparado de menor concentracin e ir espaciando las
aplicaciones, antes de abandonar definitivamente el tratamiento.
Hay que tener cuidado con las preparaciones magistrales de tretinoina dada la facilidad de degradacin de la molcula frente al calor, luz y oxgeno atmosfrico. Por otro
lado, indicar que la tretinoina no se utiliza por va oral porque la dosis necesaria para obtener los efectos deseados provocara un cuadro txico similar al de la hipervitaminosis A.
Isotretinona (Apndice I, A y B. Apndice II.3.4.11)
Pertenece a la 1a generacin de derivados de la vitamina A, es el cido 13-cis-retinoico. Como veremos posteriormente, su utilizacin por va oral es de obligado cum-

40

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

plimiento para resolver los casos de acn grave, siendo sus efectos por esta va muy distintos a los obtenidos por aplicacin tpica.
En Espaa se comercializ en 1994 una forma para uso tpico en forma de gel
al 0,05%. Sus indicaciones y modo de empleo son similares a los de la tretinona, si
bien es de destacar que causa una menor irritacin de la piel, razn esta por la que
puede emplearse como rgimen inicial en el tratamiento del acn comednico,
o del acn papulopustuloso leve, de personas con piel sensible (Chalker et al.,
1987).
Motretinida
Es un retinoide monoaromtico de segunda generacin cuyo uso, de momento,
est limitado a pocos pases. Acta en forma similar a la tretinona y es menos irritante.
Adapaleno (Apndice I, A. Apndice II.3.4.4)
Es un retinoide sinttico poliaromtico de tercera generacin. Deriva del cido naftoico y posee propiedades antiinflamatorias y queratolticas. Se une a los receptores nucleares del cido retinoico modificando el proceso de queratinizacin y diferenciacin
epidrmica, disminuyendo la formacin del comedn al evitar que las clulas crneas
se unan entre s. Su accin reguladora sobre la cornificacin compacta del infrainfundbulo del folculo pilosebceo parece ser ms especfica que la llevada a cabo por la
tretinona. Posee una notable accin antiinflamatoria debido a que inhibe el metabolismo oxidativo del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa (Cunliffe et al.,
1997).
Su accin irritativa es muy inferior a la mostrada por la tretinona. Aunque no se han
observado efectos fototxicos ni fotoalrgicos, se aconseja evitar la exposicin excesiva a la luz solar. Se han observado efectos teratognicos en los ensayos llevados a cabo
en animales, por lo que no se aconseja su utilizacin por mujeres embarazadas ni por
mujeres en edad de procrear que no estn utilizando un mtodo anticonceptivo eficaz.
Asimismo, es conveniente evitar su uso en periodo de lactancia y, si llega a emplearse,
debe observarse la precaucin de no aplicarlo en el pecho de la mujer. La presentacin
en gel acuoso al 0,1% parece ser la ms adecuada (Griffiths et al., 1993).
Tazaroteno (Apndice I, C)
Es un nuevo retinoide acetilnico que ha demostrado ser efectivo en diversos ensayos clnicos utilizado en forma de gel al 0,1% y 0,05% (Shalita et al, 1993, 1999).

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

4.1.1.2.

41

Alfahidroxicidos (AHA) (Listado 7.7.2.6. Apndice II.3.4.2)

Son cidos carboxlicos que se caracterizan por llevar un grupo hidroxilo en el carbono inmediato (carbono a) al grupo carboxlico. Son muy abundantes en la naturaleza, particularmente en determinadas frutas. El menor de la serie y uno de los ms utilizados es el cido gliclico.
Su accin va encaminada a la eliminacin de las capas ms superficiales del estrato crneo. Desarrollan su accin exfoliativa descohesionando los queratinocitos y
estimulando la renovacin celular. Al mismo tiempo aumentan el contenido de agua y
la plasticidad del estrato crneo. A nivel drmico el cido gliclico aumenta la sntesis de colgeno y de otras macromolculas del tejido conjuntivo. Estas propiedades lo
han convertido en un producto estrella de los tratamientos antienvejecimientos y antiarrugas.
El pH del medio en que se formulan es fundamental para poder obtener el efecto deseado. Se ha demostrado que un pH 3 es el ms idneo y que un pH 5 reduce sensiblemente su actividad, mientras que a pH 7 no ejercen prcticamente accin alguna.
Dado que el pH 3 que el cido gliclico confiere a sus preparados puede originar picor e irritaciones cutneas, dichas preparaciones suelen tamponarse a pH comprendido
entre 3,5 y 4,5. Para ello es usual emplear una base orgnica dbil como la trietanolamina, o un sistema tampn constituido por cido lctico-lactato amnico, o por cido
gliclico-glicolato amnico.
De acuerdo con Gibson (1996) las concentraciones de cido gliclico comprendidas
entre el 5 y el 15% son capaces de producir algn tipo de efecto descamativo sobre el
estrato crneo. Sin embargo, Draelos (1997) ha sugerido que concentraciones inferiores
al 10% slo afectan a las dos o tres primeras capas del mismo. Se utiliza en forma de
cremas, lociones y geles a concentraciones que suelen variar entre el 8 y el 15% cuando son de autoaplicacin. Aunque con la asistencia del especialista se aplican incluso a
concentraciones de un 70% para conseguir un sustancial y rpido efecto peeling. Parra y Pons (1995) opinan que puede reducir sensiblemente la secrecin sebcea, y Atzori et al. (1999) manifiestan que el cido gliclico es un tratamiento efectivo para todos los tipos de acn, desde el comednico hasta el nodulo-qustico. No produce
prcticamente ni irritacin ni sequedad y no es fotosensibilizante.
4.1.1.3.

cido saliclico (Tabla 2.1, pg. 107. Apndice II.3.4.3)

Actualmente est considerado como un agente de segunda lnea en el tratamiento


del acn. Dado que ejerce una cierta accin queratoltica sobre la epidermis interfolicular y sobre el acroinfundbulo, su uso resulta apropiado en aquellos pacientes que experimentan una gran irritacin en la piel al usar tretinona, si bien, es menos efectivo
que sta.

42

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Se emplea a concentraciones comprendidas entre el 1%, a partir de la cual desarrolla


su accin queratoltica, y el 5%. Posee tambin propiedades antispticas, antiparasitarias
y una cierta accin antiinflamatoria, razn por la que adems de estar indicado para el
acn comednico coadyuva en la resolucin de lesiones inflamatorias leves y moderadas (Shalita, 1981).
4.1.2.
4.1.2.1.

Sustancias con accin eminentemente antibacteriana


Perxido de benzoilo (Tabla 2.2, pg. 109. Apndice II.3.4.13)

Es el antiacnico ms empleado en todo el mundo y su experiencia se remonta a cerca de 30 aos. Su accin principal, la bacteriosttica frente a Propionibacterium acns,
la ejerce merced a su poder oxidante, el cual se manifiesta por la liberacin de oxgeno
dentro del folculo pilosbaceo y el consiguiente cambio de las condiciones anaerobias
del ducto folicular, factores estos que inhiben la poblacin del citado microorganismo.
Consecuentemente con esta accin produce una reduccin de hasta el 50% de los cidos
grasos superficiales, y aunque ya se dijo que actualmente se duda acerca de que estos
compuestos ejerzan por s mismos un papel importante en el desarrollo del acn, su concentracin superficial constituye un buen refrendo de la actividad bacteriana.
Posee una cierta accin descamativa y comedoltica, marcadamente inferior a la obtenida con la tretinona, que se ejerce gracias a su poder oxidante, mediante la disolucin de los puentes disulfuros de la queratina superficial y folicular.
Existe una cierta controversia sobre si ejerce algn tipo de poder sebosupresor, pero
la realidad es que hasta ahora tal efecto no ha sido demostrado (Gollnick y Schramm,
1998). Por el contrario s que existen evidencias de que ejerce un cierto efecto antiinflamatorio directo (Schutte et al., 1982).
Existen formulaciones farmacuticas en forma de gel, crema o lociones en concentraciones del 2,5%, 5% y 10%, utilizndose tambin en forma de gel coloreado a
modo de maquillaje.
El efecto secundario ms frecuente consiste en una moderada sequedad y eritema de
la piel que, en general, es de menor intensidad que el producido por la tretinona. Es especialmente frecuente al inicio del tratamiento y se minimiza utilizando formulados no
alcohlicos de concentraciones bajas en una nica aplicacin diaria. En pocas semanas
se manifiesta una buena tolerancia al producto pudiendo incrementar la concentracin
del mismo y aplicarlo 2 veces al da. Otro efecto secundario poco frecuente, afecta slo
a un 1% de los casos, es la posibilidad de desarrollar un eczema alrgico de contacto, situacin que determina la suspensin del tratamiento.
Existen formulados farmacuticos en los que el perxido de benzoilo se asocia a
otros principios activos. La combinacin con miconazol al 2% ofrece mejores resultados que el uso monocomponente del mismo (Surez Martn, 1995).

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

43

Finalmente, la utilizacin del perxido de benzoilo est indicado desde los casos leves de acn papulopustuloso, hasta en las formas ms severas del acn inflamatorio en
combinacin con una medicacin sistmica.
4.1.2.2. cido azelaico (Tabla 2.2, pg. 109. Apndice II.3.4.1)
El cido azelaico es un cido aliftico dicarboxlico, con 9 tomos de carbono, que
se produce de forma natural en la pelcula hidrolipdica cutnea por la oxidacin que
Pityrosporum ovale lleva a cabo sobre el cido oleico de la superficie lipdica de la piel.
Posee propiedades bacteriostticas y bactericidas sobre algunos de los microorganismos
residentes en el tejido cutneo. La aplicacin tpica de cido azelaico al 20% origina
una amplia reduccin de los micrococos cutneos y de los Propionibacterium acns intrafoliculares, as como en el contenido de cidos grasos libres superficiales. No altera
significativamente ni la produccin ni composicin del sebo, ni la morfologa de las
glndulas sebceas (Fitton y Goa, 1991).
Asimismo, inhibe significativamente la queratinizacin de pieles acnicas y de pieles
normales, accin que se lleva a cabo disminuyendo la sntesis de las filagrinas, proteinas
agregantes de queratina, y evitando o disminuyendo la hiperqueratinizacin folicular.
Usualmente se formula al 20% y cuando se usa como monoterapia se suele aplicar
dos veces al da. La absorcin percutnea es alrededor de un 3,6% de la cantidad administrada. Aunque ocasionalmente puede producir una cierta irritacin al principio del
tratamiento, su tolerancia general es buena. Su plazo de accin es prolongado y requiere
cerca de 4 semanas para observar sus efectos. No se han descrito reacciones alergizantes ni fotosensibilizantes.
Su uso como monoterapia est indicado tanto en el acn comednico como en las
formas leves del acn papulopustuloso. En las formas severas se puede utilizar en
combinacin con medicacin sistmica. La ventaja de la terapia con cido azelaico consiste en que presenta menos efectos adversos que otros tpicos.
4.1.2.3. Antibiticos
Su accin fundamental est basada en que reducen la poblacin de Propionibacterium acns tanto sobre la superficie de la piel como en el interior del folculo. Como
consecuencia de ello, al disminuir la fuente de lipasas y, en general, de factores quimiotcticos e irritativos que, tanto directa como indirectamente, representa Propionibacterium acns, se constituyen como importantes agentes antiinflamatorios.
Su indicacin teraputica se centra en el acn inflamatorio leve o moderado y no
ejercen actividad prctica en el acn comednico. Los ms utilizados son clindamicina,
eritromicina y tetraciclina.

44

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Clindamicina (Apndice I, A y B. Apndice II.3.4.7)


Es un antibitico del grupo de los lincosnidos. Produce buenos resultados en el
acn inflamatorio leve o moderado. Se ha observado que reduce muy significativamente
la concentracin superficial de cidos grasos libres, y que aunque no parece afectar en
exceso a la microflora cutnea, s que reduce considerablemente la ubicada en la parte
inferior del conducto pilosebceo (August, 1985).
Se utiliza en forma de fosfato o clorhidrato al 1% dos veces al da sin problemas especiales de tolerancia. No obstante deber observarse un riguroso control en pacientes
con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, especialmente colitis. El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si el paciente presenta algn episodio de
diarrea, dolor abdominal o hipersensibilidad.
Eritromicina (Apndice I, A y B. Apndice II.3.4.8)
Es un antibitico del grupo de los macrlidos. Su accin parece estar fundamentada tanto en la reduccin de las lipasas liberadas por P. acns como en la de los factores
quimiotcticos segregados por los neutrfilos, ms que en una accin de carcter bactericida. La adicin de zinc aumenta su actividad teraputica, lo que se traduce en una
mayor disminucin de las lesiones inflamatorias. Se ha comprobado que la adicin de
zinc reduce significativamente la poblacin de P. acns, lo que sugiere que el conjunto
de la preparacin puede ejercer directamente una cierta accin bactericida (Toyoda y
Morohashi, 1998).
Se formula en solucin, gel y toallitas al 2%, practicndose 2 aplicaciones diarias.
Al igual que en la clindamicina los efectos suelen empezar a observarse despus de un
mes de tratamiento.
Tetraciclina
Su mecanismo de accin es parecido al descrito para la eritromicina, habindose
comprobado una buena disminucin de los factores quimiotcticos liberados por los leucocitos en aquellas reas de la piel que han sido tratadas con tetraciclina. No ejerce efectos significativos sobre el contenido superficial de cidos grasos libres ni sobre la
composicin y excrecin sebcea. Los efectos beneficiosos duran al menos un ao pero
es menos efectiva que la clindamicina. Se obtiene una pobre respuesta en el acn comednico y en las formas graves (August, 1985).
Se utiliza generalmente en forma de crema al 1% dos veces al da. Sus cualidades
cosmticas no son muy buenas y requiere un agente que favorezca su penetracin en la
unidad pilosebcea. Puede dejar residuos coloreados en la cara y causa picor y escozor
en un 36% de los pacientes.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

45

Otros antibiticos (Apndice I, A)


La meclociclina es un antibitico bacteriosttico del grupo de las tetraciclinas, se formula en crema al 1%, realizndose 2 aplicaciones diarias. Sus efectos adversos suelen ser
de tipo dermatolgico, especialmente dermatitis y sensacin de quemazn cutnea.
Un derivado sinttico de las fluoroquinolonas, el nadifloxacino, disminuye significativamente la poblacin de P. acns en el folculo piloso y parece desarrollar un potente
efecto bactericida contra P. acns y contra los estafilococos sin apenas generar resistencia bacteriana (Vogt et al, 1995).
Efectos adversos de los antibiticos
Los efectos adversos dermatolgicos se suelen circunscribir a irritaciones locales
poco usuales y poco importantes, a no ser que se produzca una verdadera alergia al medicamento. Los efectos sistmicos, al ser de aplicacin tpica, son raros. Sin embargo,
Milstone et al. (1981) y Parry y Rha (1986) han descrito la aparicin de sendos casos de
colitis pseudomembranosa despus de la aplicacin tpica de clorhidrato y fosfato de
clindamicina, respectivamente.
Sin embargo, el principal riesgo de los antibiticos tpicos es que inducen la aparicin de cepas de P. acns resistentes no slo al antibitico aplicado, sino que manifiestan tambin un efecto de resistencia cruzada frente a otros antibiticos, estando bien
establecida la que se produce entre eritromicina y clindamicina.
Tambin resulta preocupante la posibilidad, al menos terica, de que a travs de la
flora saprofita de la piel o por cualquier otro mecanismo, se pueda transferir la resistencia a otros microorganismos donde estos antibiticos juegan un importante papel teraputico (Toyoda y Morohashi, 1998).
4.1.2.4.

Terapia combinada

La utilizacin de estos antibiticos junto a perxido de benzoilo y/o tretinona, ya


sea asociados en un mismo preparado, ya sea en aplicacin secuencial, parece ser ms
beneficiosa que la aplicacin individual de los mismos y disminuyen los casos de resistencia bacteriana.
Tucker et al. (1984) llevaron a cabo un estudio comparativo entre la aplicacin tpica de clindamicina frente a perxido de benzoilo y a una combinacin de ambas sustancias, obteniendo la mayor reduccin de lesiones y el menor efecto irritante con la terapia combinada. La asociacin de eritromicina y perxido de benzoilo en una misma
formulacin alcanza en algunos pacientes una efectividad similar a la obtenida con el
uso de antibiticos por va sistmica; adems de aunar la accin antibacteriana y anti-

46

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

quimiotctica de ambas sustancias al efecto queratoltico del perxido de benzoilo, esta


asociacin induce una menor resistencia bacteriana (Harkaway et al. 1992).
La asociacin de eritromicina con zinc es superior a la de cualquiera de los dos productos por separado y, tambin, a la de la clindamicina tpica. Parece ser que el zinc potencia la accin bacteriosttica de la eritromicina (Schachner et al, 1990).
Aunque segn hemos visto la tretinona no es activa en el acn inflamatorio, sin embargo, al utilizarla conjuntamente con otros agentes tpicos incrementa la absorcin de estos. Rietschel y Duncan (1983) encontraron que el uso conjunto de tretinona y clindamicina era superior al obtenido con el uso individual de cada una de estas dos sustancias
cuando se tenan en cuenta todos los tipos de lesiones del paciente, y que la citada combinacin disminua los efectos irritantes de la tretinona. Asimismo, el uso secuencial de
tretinona y eritromicina tpica es ms efectivo que cualquiera de las dos monoterapias en
el tratamiento del acn inflamatorio moderado, y produce mejora en ppulas, pstulas y
comedones. La combinacin es mejor tolerada y acta ms rpidamente que cualquiera de
los dos agentes por separado. Los efectos antiinflamatorios de la eritromicina disminuye
el fiare up que a menudo produce la tretinona. En algunos pacientes se evita as la necesidad de recurrir al uso de antibioterapia oral. (Berson y Shalita, 1995).
El perxido de benzoilo y la tretinona tienen un efecto aditivo y sinrgico sobre el
acn inflamatorio cuando se utilizan conjuntamente aplicados, el primero por la maana y el segundo por la noche. Una terapia secuencial consistente en la aplicacin nocturna de tretinona y en la aplicacin diurna de un formulado de eritromicina/perxido
de benzoilo al 3%/5%, respectivamente, demuestra una gran eficacia teraputica y, a
menudo, se erige en el tratamiento de eleccin para el acn inflamatorio moderado
(Mills y Berger, 1992).
Algunos de los puntos ms interesantes sobre la antibioterapia tpica se condensan
en el siguiente cuadro:

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

4.1.3.

47

Sustancias con accin eminentemente antiinflamatoria

4.1.3.1. Niacinamida o nicotidamida (Listado 7.7.2.6. Apndice II.3.4.12)


Es la forma activa del cido nicotnico (vitamina B3). El mecanismo de accin no
est totalmente aclarado, pero se sabe que la niacinamida posee propiedades antiinflamatorias en virtud de su capacidad in vitro de inhibir la quimiotaxis de neutrfilos, suprimir la transformacin linfoctica e impedir la degranulacin del mastocito. Adems,
posee in vivo la capacidad de evitar la formacin de pstulas en seres humanos sometidos al test de inflamacin cutnea inducida por ioduro potsico, efecto que es superior
al observado con la tetraciclina (Griffiths, 1995).
El tratamiento con niacinamida al 4% en forma de gel proporciona un eficaz mtodo alternativo al uso de antibioterapia tpica para los casos de acn inflamatorio leve y
moderado, con una eficacia de resolucin comparable al uso de clindamicina al 1%
(Shalita et al, 1995), y que evita la aparicin de las resistencias bacterianas, cada da
ms comunes, consecuentes a la utilizacin tpica de los antibiticos.
Se aplica dos veces al da, maana y noche. Es bien tolerado por la piel. En algunas
personas puede provocar una ligera sensacin de picor y sequedad que desaparece al
poco tiempo.

4.1.4. Otras sustancias


4.1.4.1. Antiandrgenos tpicos (Apndice II.3.4.9 y 3.4.10)
Se han hecho verdaderos esfuerzos por desarrollar alguna sustancia de aplicacin tpica dotada de efecto antiandrognico sin que desarrolle efectos sistmicos, pero no se
han obtenido resultados notables. Slo el estradiol posee una accin antiandrgeno proporcional a la dosis aplicada, pero su paso transcutneo provoca en el hombre una disminucin de la testosterona plasmtica, y en la mujer puede inducir hiperestrogenismo
a nivel de la mama y del endometrio, que debe ser compensado administrando un progestgeno por va oral (Cunliffe, 1989).

48

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Algn efecto seboltico se ha observado con el prometrieno que inhibe competitivamente la unin de la dihidrotestosterona a su receptor citoplasmtico, y con la progesterona natural que inhibe, tambin competitivamente, la 5-alfa-reduccin de los
andrgenos a nivel del receptor sebceo.
Con la espironolactona existe una cierta controversia al existir estudios que ponen de manifiesto su eficacia usada en forma de crema al 2% y 5%, y otros que no corroboran tal eficacia (Gollnick y Schramm, 1998). Messina et al. (1990) han probado su eficacia antiacnica
a las dosis indicadas, tanto en hombres como en mujeres, sin encontrar ningn efecto adverso
de tipo sistmico y menos de un 9% de reacciones locales moderadas y leves.
Algunas sales de zinc ejercen una cierta accin sebosttica inhibiendo, probablemente, la enzima 5-alfa-reductasa e impidiendo la formacin de dihidrotestosterona
(Surez Martn, 1995; Carbajo, 1996).
4.1.4.2.

Corticoides tpicos

Se han utilizado slo ocasionalmente. La hidrocortisona suprime los efectos adversos propios de la tretinona sin interferir su eficacia. Algunas lociones antiacnicas incorporan metilprednisolona en su composicin. Algunos corticoides de alta potencia se
han utilizado en casos de acn fulminante inducido por isotreinona. Sin embargo, el uso
continuo de los mismos puede producir ms problemas que beneficios (August, 1985).
4.1.4.3.

Lactato de etilo

Esta sustancia es convertida por P. acns en cido lctico, el cual acidifica el medio
hasta un pH alrededor de 3 que dificulta enormemente la supervivencia de la bacteria.
En estudios realizados in vivo se ha obtenido una significativa reduccin tanto de P. acns como de la concentracin superficial de cidos grasos libres (Cunliffe, 1989). George et al. (1983) consideraron que su efectividad era similar a la del perxido de
benzoilo y que careca de los efectos secundarios de aqul.
En la Tabla 1.8 y a modo de resumen, se presentan los principales mecanismos de
accin de los productos antiacnicos tpicos. Para ello se ha tomado como base los datos de Gollnick y Schramm (1998).
La mujer embarazada debera abstenerse de usar: tretinona, isotretinona, adapaleno, tazaroteno y tetraciclinas.
4.2. Teraputica sistmica
Los tratamientos antiacnicos por va oral estn indicados en aquellos sujetos que
padecen un acn moderado de cierta extensin o un acn grave. Tambin puede ser con-

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

49

Tabla 1.8
Espectro de accin de las sustancias antiacnicas tpicas

++ = fuerte;

+ = moderado;

(+) = leve; = ninguno

veniente su instauracin en aquellas personas que aun padeciendo un acn considerado


leve, adopta actitudes psicolgicas inadecuadas ante el mismo.
Los medicamentos que se utilizan en la terapia sistmica son fundamentalmente: a)
antibiticos, b) hormonas y antiandrgenos, y c) retinoides, siendo usualmente este orden, de acuerdo con la gravedad del caso, el que debe seguirse en la correspondiente
prescripcin mdica.

4.2.1. Antibiticos sistmicos


Los antibiticos por va oral ejercen una accin ms rpida que cuando se aplican
tpicamente; en general, dos semanas despus de iniciado el tratamiento comienza a
percibirse una cierta mejora (Sykes y Webster, 1994).
De un lado, los antibiticos actan directamente reduciendo el nmero de grmenes,
tanto en el caso de Staphylococus epidermidis como en el de Propionibacterium acns.
De otro, actan sobre los leucocitos polimorfonucleares, incluso a pequeas dosis,
disminuyendo su quimiotaxis. Asimismo, modifican la va clsica y la va alternativa del
complemento e inhiben la sntesis proteica. Como consecuencia de ello, tanto las tetraciclinas como los macrlidos, disminuyen los factores quimiotcticos segregados por
los neutrfilos y las lipasas producidas por P. acns, lo que se traduce tambin en una
disminucin de los cidos grasos libres de la superficie cutnea (Meynadier y Alirezai,
1998).

50

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

4.2.1.1.

Ciclinas (Apndice I, D)

Son los antibiticos de primera eleccin y, en consecuencia, los ms usados en el


tratamiento del acn. En general, reducen muy considerablemente las lesiones inflamatorias del acn, sobre todo los elementos papulopustulosos. Actan, segn se ha indicado, reduciendo el nmero de P. acns e inhibiendo las lipasas y los factores quimiotcticos del microorganismo y de los neutrfilos (Humbert et al., 1991).
Su actividad sistmica suele ser bastante superior a la que desarrollan por va tpica. Entre las ms usadas destacamos las siguientes:

Tetraciclina
De acuerdo con Cunliffe (1989) es el antibitico de primera eleccin y se debe administrar a razn de 1 gramo diario, preferiblemente en dos tomas de 500 mg cada una.
Si al cabo de tres meses el paciente no ha mejorado se le cambiar el antibitico, suministrndole entonces eritromicina o una tetraciclina de segunda generacin tal como
doxiciclina o minociclina.
Debe ser ingerida con el estmago vaco, una media hora antes de las comidas con
la ayuda de agua. El hierro y los productos lcteos interfieren su absorcin.

Minociclina
La dosis usual suele ser de 100 mg diarios en una sola toma, aunque algunos autores aconsejan una dosis inicial de 200 mg diarios. Se absorbe mucho mejor que la tetraciclina y se puede tomar incluso despus de las comidas. Es un potente agente antibacteriano que penetra bien en la glndula sebcea y que inhibe con efectividad el
crecimiento de P. acns dentro del folculo (Berson y Shalita, 1995). Algunos estudios
indican que tiene una efectividad superior a la de la tetraciclina y un menor nmero de
recadas al cesar la medicacin. Todo ello ha incrementado muy notablemente su uso en
la teraputica del acn utilizndola incluso, en los ltimos aos, como antibitico de primera eleccin.

Doxiciclina
La dosis usual suele ser de 100 mg al da y su efecto, absorcin y poder antibacteriano es similar al de la minociclina (Cunliffe, 1989), sin embargo, tiene el inconveniente de producir ms a menudo reacciones de fotosensibilidad (Berson y Shalita,
1995).

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

51

Contraindicaciones y precauciones en el uso de las ciclinas


Como es natural estn absolutamente contraindicadas si existe algn antecedente de
reaccin alrgica a estas sustancias. Asimismo, tampoco deberan ser administradas a
nios menores de 8 aos ya que, debido a su capacidad quelante del calcio, pueden causar decoloracin permanente de los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibicin
del crecimiento seo. Poliak et al. (1985) han observado efectos de discroma dental incluso en jvenes adultos tratados con minociclina.
Por las razones indicadas, y dado que las ciclinas atraviesan la placenta, tampoco se
aconseja su uso durante el embarazo, fundamentalmente en la segunda mitad del mismo.
Las ciclinas son excretadas con la leche materna, pero forman quelatos inadsorbiles con el
calcio lcteo y por esta razn no se detectan en la sangre del nio. Generalmente, las monografas de las ciclinas suelen desaconsejar su uso en madres lactantes por temor a que su
capacidad quelante del calcio pueda provocar en el lactante los daos antes descritos, sin
embargo, no existen evidencias claras a este respecto (Meynadier y Alizerai, 1998).
Las ciclinas poseen un cierto riesgo de que el paciente pueda experimentar mareos
y/o cefalea, por lo que en general no se recomienda la conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria peligrosa durante el tratamiento. Aunque estos efectos no son muy
usuales a las dosis utilizadas para combatir el acn, es en el caso de la minociclina, y
concretamente en mujeres, donde se presenta la mayor incidencia de los mismos (Meynadier y Alizerai, 1998).
De otro lado cabe citar que algunas ciclinas y otros antibiticos de amplio espectro
pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales, originando un riesgo de embarazo no deseado (Cullar, 1989).
Efectos adversos de las ciclinas
En general se puede decir que la tolerancia de las ciclinas es bastante buena, ya que
aunque los efectos adversos son variados, no son muy frecuentes. De acuerdo con
Cunliffe (1989) y con Meynadier y Alizerai (1998), describimos los siguientes:
Efectos adversos cutneos. Las ciclinas tienen un poder fototxico que vara segn la molcula, siendo la doxiciclina la que provoca reacciones de fotodermatosis con ms asiduidad e intensidad que las otras dos, lo que determina que se
utilice menos que la minociclina. Asimismo puede ser aconsejable prescribir la
toma vespertina del medicamento y el uso de algn protector solar.
Otra serie de efectos cutneos adversos estn relacionados con diversas pigmentaciones tanto en uas como en lesiones cicatrizales del acn o en las zonas fotoexpuestas. Son
debidas generalmente al uso de minociclina y se supone que estn causadas por depsitos
de hierro, acumulaciones de formas oxidadas de minociclina, combinaciones de ambos, e

52

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

incluso melanina. Las pigmentaciones tambin pueden afectar a los labios y a la cavidad
oral. Incluso se ha descrito un caso de ennegrecimiento de la leche materna tras tomar 150
mg diarios de minociclina durante 3-4 semanas (Hunt et al., 1996). Sin embargo, este tipo
de reacciones no es frecuente y, en general, se requieren grandes dosis y tratamientos muy
largos para que se puedan evidenciar significativamente (Goulden et al, 1996).
Diversas toxidermias caracterizadas por prurito, eritema, urticaria, eczema, exantema o edema tambin pueden ser incluidas en este tipo de efectos adversos. As, se han
descrito casos de exantemas, eritemas multiformes o incluso lupus eritematoso inducidos por estas ciclinas, sobre todo por doxiciclina y minociclina, que tienden a desaparecer al suspender el tratamiento.
Efectos adversos digestivos. Son probablemente los efectos adversos ms frecuentes aunque suelen ser generalmente de naturaleza leve. Los ms usuales son
gastralgias, nuseas y, ms rara vez, diarrea. La incidencia es mayor al inicio del
tratamiento y no siempre obligan a suspenderlo. Se ha descrito la aparicin de
algunas esofaguitis y lceras esofgicas que se han asociado con la ingesta de
tetraciclina y doxiciclina inmediatamente antes de acostarse y tomadas con
poca o ninguna agua.
Efectos adversos hematolgicos. Son bastante raros pero podran dar lugar a al
gn caso de anemia hemoltica, trombopenia, leucopenia y eosinofilia.
Efectos adversos hepticos y renales. Las funciones renal y heptica son sus
ceptibles de verse alteradas por el uso de estos antibiticos. Sin embargo, las dosis empleadas en el tratamiento del acn resultan insuficientes, generalmente,
para poder apreciar tales efectos. No obstante, algn caso de hepatitis fulminante
ha sido asociada con el uso de minociclina. Deben utilizarse con precaucin en
pacientes con las funciones heptica o renal alterada. Las embarazadas son
ms susceptibles de ver incrementados este tipo de efectos adversos.
Otros efectos adversos. Algn caso de hipertensin intracraneal ha sido asocia
do tambin al uso de las ciclinas utilizadas en el tratamiento del acn y, ms par
ticularmente, a la minociclina, efecto que se potencia al asociar el antibitico
con isotretinona, y que remite al suspender el tratamiento.
En algunas mujeres suele aparecer una candidiasis vaginal favorecida por la destruccin de la flora bacteriana, que suele responder bien a los antifngicos sin necesidad
de suspender el tratamiento antibitico.
Interacciones de las ciclinas con otros medicamentos
Los anticidos, las sales de hierro y de zinc, antiulcerosos anti-H2 y antiepilpticos
pueden interferir su absorcin.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

53

Las ciclinas pueden potenciar el efecto y la toxicidad de los anticoagulantes orales,


antidiabticos, digoxina, metoxiflurano y sales de litio. Por el contrario, pueden reducir
la eficacia teraputica de los antibiticos bactericidas y de los anticonceptivos orales.
Por ltimo, pueden interferir las determinaciones analticas de catecolaminas y
glucosa en orina.
4.2.1.2.

Macrlidos (Apndice I, E)

La eritromicina es con mucho el macrlido ms usado en la teraputica del acn. De


acuerdo con Cunliffe (1989) y con Meynadier y Alizerai (1998) es tan efectiva como las
ciclinas y se debe tomar a razn de 1 gramo al da, generalmente repartida en dos dosis.
En general, su absorcin por va oral est poco inhibida por los alimentos, y no presenta
los efectos secundarios propios de las ciclinas sobre la denticin y el desarrollo seo. Su
mecanismo de accin es similar al descrito para las ciclinas (Berson y Shalita, 1995). La
conjuncin de algunos de estos factores, unida a que no presentan efectos de fotosensibilizacin, determina que Cunliffe (1989) lo describa como antibitico de primera
eleccin en determinados pacientes.
Contraindicaciones y precauciones en el uso de la eritromicina
Se desaconseja su uso en pacientes que tengan antecedentes de respuesta alrgica a
cualquier antibitico de este grupo. Dado que la eritromicina atraviesa sin mayor dificultad la barrera mamaria, se desaconseja su uso en madres lactantes.
Siendo su metabolismo eminentemente heptico, deben observarse precauciones y,
probablemente reajustar la dosis, en pacientes con insuficiencia heptica u obstruccin
biliar.
Se administra en forma de esteres, alguno de los cuales como el estearato puede ver
disminuida su absorcin intestinal por accin de los alimentos, en cuyo caso aumenta su
eficacia si se administra en ayunas.
Efectos adversos de la eritromicina
En general la tolerancia a este antibitico es muy buena, siendo transitorios y leves
los efectos adversos que se pudieran presentar. Las alteraciones digestivas, dermatolgicas y hepatobiliares son las ms comunes.
Aunque se conocen casos de ictericia colesttica asociados con el estolato de eritromicina, tambin, aunque raros, se han descrito algunos casos de colitis pseudomembranosa, pancreatitis, colestasis y hepatitis, consecutivas al tratamiento con otros esteres de

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

eritromicina (Meynadier y Alizerai, 1998). Siempre que el paciente experimente algn


episodio de coloracin amarillenta de la piel, dolor abdominal intenso, coloracin oscura
de la orina, cansancio o heces plidas, se deber suspender el tratamiento.

Interacciones medicamentosas e interferencias analticas


La eritromicina puede inhibir el metabolismo heptico de una serie de frmacos
dando lugar a un incremento en los niveles plasmticos de los mismos, y originando
riesgo de toxicidad. Este efecto est bien documentado con: teofilina y derivados (aminofilina y teoflinato de colina); anticonvulsivantes (carbamazepina); inmunosupresores
(ciclosporina A, tacrolimo); digoxina; ergotamina y dihidroergotamina; corticosteroides
(metilprednisolona); benzodiazepinas (midazolam, triazolam); hipnticos (zopiclona);
antipsicticos (clozapina); anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol); antihistamnicos Hl (astemizol, terfenadina); hipolipemiantes (lovastatina); ortopramidas
procinticas (cisaprida).
La eritromicina interfiere la actividad antibacteriana de penicilinas y lincosnidos
(clindamicina y lincomicina).
La cimetidina parece incrementar los niveles plasmticos de eritromicina.
La eritromicina interfiere con la determinacin analtica de transaminasas en sangre
y de catecolaminas y esteroides en orina.

4.2.1.3.

Otros tratamientos antibacterianos (Apndice I, F)

Sulfametoxazol/Trimetoprim
Esta asociacin es til en los casos en que se manifiesta resistencia tanto a las ciclinas como a la eritromicina. La dosificacin correcta consiste en dos tomas al da, conteniendo cada una de ellas 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim (Sykes
y Webster, 1994).
Aunque hay ciertos autores que no son partidarios de su uso por la posibilidad de
producir, aunque sea raramente, efectos adversos graves tales como necrolsis epidrmica txica, eritema multiforme mayor, sndrome de Stevens-Jhonson o algunas discrasias sanguneas (Meynadier y Alizerai, 1998), lo cierto es que resulta ser de utilidad
en los casos de resistencia indicados donde es posible que se haya desarrollado una foliculitis por bacilos gram-negativos (Berson y Shalita, 1995).
Esta asociacin medicamentosa est contraindicada en pacientes alrgicos a las
sulfamidas, sulfonilureas antidiabticas, diurticos tiazdicos o inhibidores de la anhidrasa carbnica. Tambin est contraindicada en embarazadas, madres lactantes, nios

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

55

menores de dos meses y pacientes con dficit congnito de glucosa-6-fosfato. Se desaconsejan exposiciones prolongadas al sol.
Potencia el efecto de los anticoagulantes y antidiabticos orales, as como de la fenitona, por lo que hay que vigilar estrechamente para que no se produzcan problemas
de sobredosificacin si llegan a utilizarse conjuntamente.
Los efectos adversos que se suelen presentar con el uso de este medicamento pueden llegar a afectar hasta a un 15% de los pacientes. En general son leves y transitorios
aunque, en algunos casos, como ya se ha indicado, pueden ser de carcter grave. Los
ms caractersticos son alteraciones digestivas y alrgico-dermatolgicas. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente si el paciente llega a presentar algn episodio de erupcin extensa, palidez cutnea, fiebre o hemorragias. Precisamente para evitar la incidencia de los efectos adversos, algunos autores han propuesto el uso de
trimetoprm sin ningn tipo de asociacin a razn de 300 mg dos veces al da (Bottomley y Cunliffe, 1993).
Dapsona
Aunque este principio activo tiene una indicacin especfica como leprosttico,
sin embargo, es efectivo en el tratamiento del acn vulgar a razn de una toma diaria de
100 mg en una sola dosis. A pesar de ello, su uso est bastante restringido debido a los
efectos adversos hematolgicos que puede ocasionar (Sykes y Webster, 1994), entre los
que destaca el riesgo de producir anemia hemoltica, el cual aconseja la determinacin
previa del nivel de glucosa-6-fostato-deshidrogenasa eritrocitaria y, una vez instaurado
el tratamiento, se deben realizar determinaciones peridicas de esta enzima.
Ampicilina
La ampicilina, a razn de 1 g diario, fue utilizada con xito por Shaw (1983) en un
grupo de adolescentes femeninos con acn papuloso, sin apenas obtener efectos adversos.
Otros antibiticos como algunas cefalosporinas y fluoroquinolonas han sido tambin
utilizados con xito en el tratamiento del acn. Sin embargo, razones de precio, y la consideracin de que deberan ser usados en infecciones ms graves (Sykes y Webster,
1994) no han extendido su uso.

4.2.1.4. Resistencia bacteriana


La antibioterapia prolongada puede llegar a establecer resistencia bacteriana no slo
sobre el bacilo que se trata de combatir, el P. acns, sino tambin, e incluso en mayor

56

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

grado, sobre la flora cutnea habitual como puede ser el caso del S. Epidermidis, con el
grave peligro de que esa resistencia pueda ser pasada posteriormente al S. Aureus.
Existen evidencias experimentales acerca de que las cepas de P. acns que se hacen
resistentes a la tetraciclina, presentan resistencia cruzada a la doxiciclina, aunque afortunadamente parecen ser sensibles a la minociclina a dosis de 100 mg/da (Meynadier y
Alizerai, 1998).
Aunque los antibiticos orales se suelen administrar a lo largo de periodos que oscilan generalmente entre 4-6 meses, sus efectos adversos, incluidas las posibles resistencias bacterianas, se pueden disminuir no slo ajustando eficazmente la dosis, sino realizando un tratamiento conjunto de tretinona por va tpica, el cual, de acuerdo con
Berson y Shalita (1995), incrementa la eficacia del antibitico y la rapidez de la respuesta debido a que se favorece la penetracin del antibitico.
En algunas ocasiones la antibioterapia oral falla porque existe una foliculitis asociada al proceso acnico o derivada del propio tratamiento antibitico. Se debe a una sobreinfeccin por bacilos gram-negativos del gnero Enterobacter, Klebsiella, Proteus o
Pseudomona, que se caracteriza por abundantes pstulas superficiales localizadas en la
cara. En estos casos la ampicilina ha dado muy buenos resultados. En caso contrario
puede ser conveniente la realizacin de un antibiograma (Lever y Marks, 1990).

4.2.2.

Hormonas y derivados

Como ya se dijo en su momento, la hiperactividad de la glndula sebcea es un proceso necesario para que se pueda instaurar la patologa acnica y, estando regulada dicha glndula por mediacin de los andrgenos, cualquier sustancia que, directa o indirectamente, inhiba o reduzca la concentracin de estos, o su unin a los receptores
especficos que poseen los sebocitos, estar contribuyendo decididamente a la resolucin del proceso acnico al reducir la produccin de sebo. Sin olvidar de otra parte que,
como ya dijimos, los andrgenos tambin parecen intervenir en el inicio del proceso de
hiperqueratinizacin del folculo pilosebceo (Cunliffe y Foster, 1987).
Los compuestos hormonales estn dirigidos preferentemente hacia el paciente femenino ya que su finalidad teraputica estriba en disminuir la concentracin o la actividad de los andrgenos. Aunque ocasionalmente llegaron a utilizarse en pacientes masculinos, con la aparicin de la isotretinona su uso en estos ha dejado de tener
justificacin clnica salvo, generalmente, la utilizacin de glucocorticoides en casos de
acne fulminans, de ciertos sndromes adrenogenitales o de procesos inflamatorios muy
agudos.
Con independencia de que estos compuestos tienen su principal indicacin en
aquellas pacientes con manifestaciones dermatolgicas de androgenizacin o Sndrome
SAHA (Seborrea, Alopecia, Hirsutismo y Acn), cindonos al acn, diremos que su

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

57

empleo debe considerarse cuando hayan fracasado los tratamientos tpicos y la antibioterapia oral, y antes de usar retinoides orales, terapia en la que, de cualquier forma,
hay que asegurar la anticoncepcin de la mujer frtil dado el potencial teratognico de
la isotretinona.
Las terapias hormonales se suelen prescribir para un periodo comprendido entre 612 meses durante el que se puede continuar aplicando tratamiento tpico. Al igual
que ocurre con la antibioterapia oral, la respuesta es lenta y no comienza a apreciarse
hasta que haya transcurrido el primer mes de tratamiento (Cunliffe, 1989).
En la prctica se pueden considerar que existen tres opciones de tratamiento (Berson
y Shalita, 1995): a) estrgenos, que reducen los andrgenos de origen ovlico; b) glucocorticoides, que reducen los andrgenos de origen suprarrenal; y c) antiandrgenos
sistmicos, que actan fundamentalmente a nivel perifrico.
4.2.2.1.

Estrgenos y anticonceptivos orales (Apndice I, G)

Mecanismo de accin
Los estrgenos disminuyen la secrecin sebcea compitiendo con los andrgenos en
varios niveles (Beylot et al., 1998):
Elevan el nivel de la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), protena encargada del transporte plasmtico de la testosterona, con lo cual disminuye la
fraccin libre de la hormona, forma activa de la misma que se encuentra a dis
posicin del receptor sebceo.
Reducen la secrecin ovrica de andrgenos por accin antigonadotropa.
Realizan una accin antiandrognica moderada a nivel del metabolismo perifrico, es decir, dentro del sebocito.
Aunque los estrgenos en dosis adecuadas poseen una alta capacidad sebosupresora, pueden producir efectos adversos de carcter grave que no justifican su uso como
tratamiento exclusivo del acn. Por ello se suelen utilizar como componentes de anticonceptivos hormonales en forma de etinilestradiol, combinado con un progestgeno.
Para que el etinilestradiol pueda ejercer un efecto sebosupresor significativo se requieren 50 microgramos del mismo por unidad de formulado (Pochi y Strauss, 1973).
Sin embargo, y de acuerdo con Lpez Gonzlez (1998), en el mercado espaol slo
existen actualmente tres especialidades que contienen tal dosificacin: Neogynona,
Ovoplex y Neolyndiol , el resto contiene 30 microgramos, salvo el Suavuret y el
Harmonet que contienen 20, por lo que su utilidad prctica en el tratamiento del
acn no est asegurada. Adems hay que tener en cuenta que la mayora de los progestgenos que incorporan los anticonceptivos hormonales orales son derivados de la tes-

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

tosterona y poseen un efecto andrognico dbil pero significativo que determinan que,
en muchos casos, determinadas pldoras anticonceptivas no slo no benefician, sino que
incluso pueden agravar el acn. Por ello es extremadamente til elegir bien no slo la
dosificacin adecuada de estrgeno, sino tambin el tipo de progestgeno que lleva asociado. El levonorgestrel y el norgestrel son, segn August (1985), los progestgenos con
mayor efecto andrognico. El desogestrel y el gestodeno carecen prcticamente de actividad andrognica. Beylot et al. (1998) citan algunos trabajos recientes en los que se
pone de manifiesto la eficacia frente al acn vulgar de dos pldoras anticonceptivas que
combinan cada uno de estos progestgenos con 30 microgramos de etinilestradiol.
Mencin aparte merece la especialidad farmacutica Diane 35 , que combina 35
microgramos de etinilestradiol con 2 mg de acetato de ciproterona, un significado antiandrgeno que la hace muy efectiva contra el acn y el sndrome SAHA.
Por ltimo, decir que cabe la posibilidad de tratar a las mujeres acnicas postmenopusicas con parches de estradiol dos veces por semana (Surez Martn, 1995). Para
evitar una excesiva hiperplasia endometrial se requiere aadir un suplemento intermitente de gestgenos.
Contraindicaciones y precauciones en el uso de los anticonceptivos orales
En general y, como en cualquier medicamento, su uso est contraindicado en mujeres alrgicas a cualquiera de sus componentes, as como en caso de enfermedad cardiovascular, carcinomas hormonodependientes, diabetes, hiperlipidemia, embarazo y
madres lactantes.
Se deben recomendar controles mdicos generales cada seis meses y, ms particularmente, a aquellas mujeres cuya edad supere los cuarenta aos o que padezcan hipertensin, varices o sean fumadoras.
Efectos adversos
Los efectos adversos que se manifiestan ms frecuentemente son:
Cardiovasculares: edemas, complicaciones varicosas, hipertensin, procesos
tromboemblicos.
Dermatolgicos: acn (segn se indic antes), erupciones cutneas.
Endocrinos y metablicos: metrorragias ocasionales, prdidas menstruales intercclicas, amenorrea, prdida de peso, hiperlipidemias.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, calambres abdominales
Neuropsiquitricos: cefaleas, ansiedad, mareos, depresin.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

59

Si se producen cefaleas de tipo jaquecoso, alteraciones visuales, hipertensin manifiesta, signos de tromboflebitis, ataques epilpticos, ictericia, o se prev una cercana
intervencin quirrgica, se proceder a la suspensin del tratamiento.

Interacciones medicamentosas e interferencias analticas


Los anticonceptivos hormonales pueden potenciar el efecto de algunos medicamentos inhibiendo, generalmente, el metabolismo heptico de tipo oxidativo de los mismos. Entre ellos citamos: antidepresivos tricclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas, cafena, corticoesteroides y teofilina.
Frente a los anticoagulantes orales pueden dar lugar a una disminucin del efecto de
aquellos, con el consiguiente riesgo de formacin de trombos. Pero tambin se ha descrito el efecto contrario, con el consiguiente riesgo de hemorragias.
En general, reducen el efecto de antidiabticos, antiepilpticos y paracetamol.
El efecto de los anticonceptivos hormonales puede ser reducido por ampicilina y derivados, antiepilpticos, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas, originndose as un
riesgo de posible embarazo no deseado. Por el contrario, la administracin conjunta de
cimetidina puede incrementar la toxicidad de aquellos.
Los anticonceptivos hormonales pueden interferir, entre otras, las determinaciones
analticas en sangre de protrombina, fibringeno, triglicridos, aldosterona, amilasa y albmina.

4.2.2.2.

Glucocorticoides (Apndice I, H)

Como ya ha quedado dicho, los corticoides no suelen constituir un grupo de medicamentos de primera eleccin para el tratamiento del acn, quedando su uso restringido, generalmente, para algunos casos concretos y periodos de tiempo relativamente
cortos.
As ocurre en el caso del acn fulminans, una reaccin inmunolgica exarcebada a
los antgenos de P. acns, en la que se recomienda prednisolona a razn de 40 mg/da
durante una semana, para ir reduciendo posteriormente la dosis hasta cero y abandonarla
hacia la sexta semana (Cunliffe, 1989).
Los corticoides, adems de ejercer una accin antiinflamatoria, suprimen la produccin de los andrgenos de origen suprarrenal, lo que se traduce en una disminucin
de la actividad de la glndula sebcea, y en una notable mejora en determinados pacientes acnicos, la cual se suele alcanzar suministrando dosis bajas equivalentes a 20
mg/da de hidrocortisona o 5 mg/da de prednisolona (August, 1985).

60

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Aunque se han utilizado con cierto xito terapias combinadas de anticonceptivos


orales (50 microgramos de estrgeno) con 5 mg diarios de prednisolona para combatir
algunos casos de acn (Cunliffe, 1989; Sainhan y Burton, 1980), sin embargo, hoy da
lo ms usual es que la utilizacin sistmica de los glucocorticoides no responda a tratamientos especficos de acn sino, entre otros, a sndromes de naturaleza adrenogenital cuya etiologa (tumores suprarrenales, deficiencias enzimticas, ovaritis poliqusticas), aun cursando con hiperandrogenismo, no se corresponde con el objeto del presente
libro.
Por ltimo, citar que, en algunos casos de acn (nodular, qustico), se puede recurrir excepcionalmente a infiltraciones intralesionales de corticoides (acetnido de
triamcinolona) para solucionar urgentemente problemas de tipo esttico.

4.2.2.3.

Antiandrgenos sistmicos (Apndice I, I)

En este apartado englobamos aquellas sustancias que ejercen una accin significativa inhibiendo, competitivamente, la forma activa de la testosterona, es decir, la dihidrotestosterona, a su receptor citoslico, sin excluir el que tambin puedan ejercer por otros
mecanismos una accin antiandrognica suplementaria.

Acetato de ciproterona
En el tratamiento del acn se suele utilizar con buen resultado a bajas dosis en
pldorass de 35 mg de etinilestradiol y 2 mg de ACP (acetato de ciproterona), que se
corresponde con la especialidad farmacutica Diane 35 , tomadas a lo largo de 21
das desde el primer da del ciclo, descansando una semana y repitiendo durante
varios ciclos. Las dosis altas de ACP, 50 o ms mg diarios, slo se aplican en casos
de acn muy grave o cuando hay evidentes signos de virilizacin. Dado el alto efecto
anties-trognico del ACP, se requiere la administracin conjunta de estrgenos de
acuerdo con protocolos establecidos al efecto tales como los de Hammerstein o
Kutten (Beylot et al., 1998).
Como contraindicaciones destacamos el embarazo, los antecedentes de flebotrombosis y los factores de riesgo de ateroma. Los trastornos de la funcin heptica son una
contraindicacin relativa (Surez Martn, 1995). Se deben adoptar precauciones en
mujeres obesas, fumadoras y mayores de 35 aos (August, 1985).
La astenia y el aumento de peso son los efectos secundarios ms frecuentes. Conviene vigilar el posible aumento de la presin arterial, la aparicin de migraas o las
complicaciones de un estado venoso deficiente, as como las tasas sanguneas de lpidos
y glucosa.

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

61

Espironolactona (Apndice II.3.4.9)


Aunque la espironolactona es conocida fundamentalmente por su efecto antialdosterona y su utilizacin como diurtico ahorrador de potasio, posee una clara accin
antiandrognica que le permite ser utilizada en el tratamiento del acn (Goodfellow
et al, 1984).
La actividad antiandrognica se realiza a diversos niveles. As, posee una cierta afinidad por los receptores especficos de la dihidrotestosterona; disminuye el contenido
microsomial del citocromo P-450 inhibiendo la biosntesis de testosterona en gnadas
y suprarrenales, y desarrolla una accin inhibitoria directa sobre la enzima 5-alfa-reductasa (Schmidt, 1998).
Mejora sensiblemente el acn y reduce la secrecin sebcea en ambos sexos despus
de tres meses de tratamiento a dosis comprendidas entre 50 y 200 mg diarios, si bien la
dosis ms efectiva es la ms alta. A partir del tercer mes la dosis puede ser rebajada a
100 mg diarios.
Se suele usar en mujeres en las que la terapia con anticonceptivos orales tenga algn
tipo de contraindicacin. En los hombres puede producir algn efecto antiandrognico
tales como desarrollo de los pechos o prdida de la libido, aunque no contrastado a dosis bajas.
Un alto porcentaje de los pacientes tratados con espironolactona llega a presentar algn tipo de efecto adverso. Dosis superiores a 200 mg diarios producen en un 20 % de
pacientes sndromes de mastalgia, ginecomastia, amenorrea, metrorragia y sequedad de
piel. Dosis prolongadas superiores a 100 mg diarios pueden ocasionar en un reducido
porcentaje de pacientes cuadros de impotencia sexual. Es importante destacar tambin que se pueden producir hiperpotasemias en aquellos pacientes que poseen alterada
la funcin renal o que estn siendo tratados con suplementos de potasio. Tambin se
pueden producir con relativa frecuencia episodios de dispepsia, somnolencia, confusin
mental y erupciones exantmicas. Est contraindicado en embarazo y lactancia.
Su uso a altas dosis est limitado por los efectos adversos y se suele implementar
cuando no hay una respuesta adecuada a otros antiandrgenos.

Otros antiandrgenos (Apndice II.3.4.10)


Existe un apreciable nmero de sustancias de carcter no esteroideo que poseen una
notable accin antiandrognica. Entre ellas se pueden destacar las siguientes:
Flutamida: La verdadera accin antiandrognica, o al menos la ms potente, la realiza el metabolito 2-hidroxi-flutamida, el cual inhibe la unin de la 5-alfa-hidroxitestosterona
a los receptores especficos citoslicos y su transporte al ncleo. Tambin parece ejercer

62

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

una accin inhibitoria sobre la produccin de sulfato de dehidroepiandrosterona en mujeres postmenopusicas y, de esta misma sustancia, androstenediona y 3-alfa-androstenediol
glucurnido en mujeres jvenes con ovario poliqustico (Schmidt, 1998).
En Espaa se utiliza preferentemente en el tratamiento del carcinoma de prstata
metasttico, pero en la bibliografa su uso aparece tambin indicado para mujeres con
hirsutismo severo, acn y seborrea asociado a sndromes de ovario poliqustico.
Su marcada accin antiacnica se ha observado, fundamentalmente, en pacientes
que presentaban cuadros de hirsutismo y acn asociado. La dosis ms efectiva se corresponde con dos tomas diarias de 250 mg, aunque estudios recientes han demostrado
la misma efectividad utilizando dos tomas diarias de 125 mg cada una (Moderris et al,
1997). Los efectos son apreciables a partir de los tres meses de tratamiento y superan
con mucho a los obtenidos con espironolactona.
En general, y a las dosis indicadas, no se observan efectos adversos de carcter grave. Se suele apreciar una cierta coloracin verdoso-azulada en la orina y una cierta sequedad de la piel. Es bastante comn un incremento en el valor de las transaminasas durante los seis primeros meses del tratamiento. Las alteraciones hepticas graves que se
pueden producir con la ingesta de esta sustancia corresponden a dosis superiores a 750
mg diarios, propias de los cuadros de cncer de prstata (Schmidt, 1998). Su uso no est
aconsejado en embarazadas y madres lactantes.
Cimetidina: Su accin ms conocida es la antiulcerosa debido a que reduce la secrecin acida gstrica inducida por histamina, mediante el bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina, en las clulas parietales gstricas.
La accin antiandrognica requiere dosis comprendidas entre 1.200 -1.500 mg/da
y consiste en bloquear la unin de los andrgenos a sus receptores citoslicos y el transporte de estos hacia el ncleo. Aunque se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de casos de hirsutismo, existe alguna controversia en cuanto a su accin antiacnica especfica (Schmidt, 1998).
Ketoconazol: es un antifngico del grupo de los imidazlicos, con accin fungisttica, que cuando es utilizado en hombres por periodos largos de tiempo puede dar lugar a efectos adversos consistentes en prdida de la libido, ginecomastia, oligoespermia
y disminucin de los niveles de testosterona. Ha mostrado una accin bastante aceptable en casos de hirsutismo y acn a dosis de 400-600 mg/da, pero tambin una incidencia alta de efectos secundarios tales como cefalea y molestias digestivas que inducen
el abandono del tratamiento (Schmidt, 1998).
4.2.3. cido 13 cis-retinoico o isotretinona (Apndice I, A y B. Apndice II.3.4.11)
La isotretinona es un derivado sinttico de la vitamina A cuya introduccin, en
1979, supuso una autntica revolucin en la teraputica del acn consiguiendo curar en

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

63

periodos relativamente coitos de tiempo, generalmente unos cuantos meses, el acn noduloqustico y aquellas formas graves de acn inflamatorio no resueltas con la terapia
antes indicada.
Farmacocintica
Posee una biodisponibilidad de un 25%, que puede llegar a doblarse por accin de
las grasas debido a su carcter intensamente lipfilo, situacin esta que aconseja su
toma con el estmago lleno o con algo de grasa, por ejemplo con leche. La mxima
concentracin plasmtica se alcanza hacia las tres horas de su ingesta.
El transporte plasmtico de la isotretinona se realiza mediante su unin a la albmina, no existiendo una molcula especfica al efecto. La concentracin epidrmica es ms bien baja, y no se ha encontrado una acumulacin progresiva en el suero,
epidermis o en el tejido subcutneo (Rollmann y Vahlquist, 1986). Una vez suspendido el tratamiento es necesario un periodo de tiempo comprendido entre 2-4 semanas
para que desaparezca totalmente del suero y de la piel. Por ello, dado su carcter teratognico, un embarazo antes de que hayan transcurrido 4 semanas desde que se suspendi el tratamiento, conlleva un elevado riesgo de que se produzcan malformaciones
congnitas.
Mecanismos de accin
Accin sebosupresora: Reduce el tamao de la glndula sebcea hasta en un 90%
debido a que decrece la velocidad de la produccin y renovacin de los sebocitos, con
lo que estos aumentan sus clulas indiferenciadas y la glndula sebcea entra en fase de
reposo, lo que termina suprimiendo la produccin de sebo (Strauss et al, 1980). La
inactividad de la glndula sebcea es especfica y contina despus de suspender el tratamiento.
La isotretinona modifica tambin la composicin de los lpidos cutneos retornndola a la poca prepuberal. Se produce un aumento de los triglicridos y colesterol
y una disminucin de las ceras y de los escualenos (Orfanos y Zouboulis, 1998).
La accin sebosupresora no est bien aclarada pero, en cualquier caso, no parece ser
debida a un efecto antiandrgeno. La inhibicin de la secrecin sebcea, al igual que la
persistencia de la misma una vez suspendida la toma de isotretinona, depende generalmente de la dosis total ingerida que, de acuerdo con Layton y Cunliffe (1992), debe
alcanzar como mnimo, los 120 mg por Kg de peso corporal, lo que equivale a tratar a
un paciente de 75 Kg de peso con 60 mg diarios de isotretinona durante 5 meses.
Inhibicin de la queratinizacin infundibular: La isotretinona, al igual que los
dems retinoides, disminuye la queratinizacin infundibular destruyendo la cohesin del

64

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

estrato crneo y alterando la permeabilidad del conducto pilosebceo, lo que termina favoreciendo la expulsin de la masa crnea.
Inhibicin del crecimiento de P. acns: Es un efecto indirecto de la isotretinona derivado de su accin inhibitoria sobre la produccin de sebo, que se concreta en una modificacin del ecosistema infundibular, y que determina una significativa disminucin en
la poblacin de P. acns.
Accin antiinflamatoria: En primer lugar ejerce una accin antiinflamatoria indirecta debida a que inhibe el crecimiento de P. acns y, como consecuencia, la liberacin de enzimas y factores quimiotcticos producidos por el microorganismo.
Pero, adems, reduce la quimiotaxis de los polimorfonucleados y de los monocitos,
produce determinados efectos sobre los linfocitos T y B, y sobre el complemento
(Cunliffe, 1989).

Indicaciones y pautas teraputicas


La introduccin de la isotretinona en el tratamiento del acn ha supuesto un verdadero hito teraputico, permitiendo la resolucin satisfactoria de casos muy graves y,
a veces desesperados, y acortando, generalmente, el tiempo de resolucin y las secuelas
cicatriciales en otros muchos.
Con independencia de su indicacin como medicamento de eleccin en las seborreas de carcter grave, la isotretinona, como ya ha sido dicho, est especficamente indicada en los casos muy graves de acn (acn conglobata, noduloqustico y fulminante).
Sin embargo, actualmente muchos dermatlogos tienden a usarla, adems, en otros casos concretos. As, y de acuerdo con Cunliffe (1989) y Cunliffe et al. (1997), su uso se
extendera a aquellos pacientes que:

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

65

No existe un criterio claramente establecido acerca de la posologa y duracin ptima del tratamiento. Algunos autores indican una dosis de 0,5 mg/Kg/da durante 4
meses, o incluso por periodos de 8 y hasta 12 meses. Otros en cambio, comienzan
con 1 mg/Kg/da durante los 4 o 6 primeros meses, disminuyendo la dosis en los 4
meses siguientes. Lpez Gonzlez (1998) indica como dosis inicial usual la de 0,5
mg/Kg/da y la de 1 mg/Kg/da como la mxima aconsejable y slo durante un corto periodo de tiempo, siendo 0,1 mg/Kg/da el escaln inferior de la dosis de mantenimiento.
Tal y como ya se dijo anteriormente, el alcanzar una dosis acumulada de 120
mg/kg hace descender significativamente el porcentaje de recadas. Sin embargo,
Orfanos y Zouboulis (1998), proponen dosis de 0,5-1 mg/Kg/da durante periodos
de tiempo comprendidos entre 6 y 12 meses, con la finalidad de alcanzar una dosis
acumulada superior a 150 mg/Kg, en aquellos casos de verdadera gravedad y, sobre todo, cuando se desarrolla una verdadera exacerbacin del acn en pecho y espalda.
ltimamente parece imponerse un cierto consenso en prescribir dosis redondeadas
de 1 mg/kg/da hasta alcanzar, como mnimo, una dosis acumulada de 120 mg/kg para
casos no extremadamente graves.
A veces, durante el primer mes del tratamiento, se puede producir un proceso de
fiare up, es decir de exacerbacin del acn, que desaparece en algunas semanas y de
cuya posibilidad conviene prevenir al enfermo.

Efectos teratgenos y embriotxicos


La isotretinona atraviesa la barrera placentaria y est reconocida como una sustancia altamente teratgena (Sulik y Alles, 1991). Aunque es durante el primer mes de
la gestacin cuando existe un riesgo mximo de malformaciones, hasta el punto de
que a menudo hacen inviable el desarrollo embrionario y se produce un aborto espontneo, el riesgo de teratogenicidad persiste a lo largo de todo el embarazo, incluso en el tercer trimestre. Asimismo existe riesgo de malformacin fetal si el embarazo se produce antes de que transcurran 4 semanas desde que se suspendi el
tratamiento.
El riesgo de malformaciones es de un 40% (Cunliffe, 1989) y las ms usuales
afectan al sistema nervioso central, sistema auditivo, corazn, timo y diversas malformaciones craneofaciales.
Por ello, su uso est absolutamente contraindicado durante el embarazo y antes de
instaurar el tratamiento se debe descartar tal posibilidad, realizando la prueba pertinente
y adoptando medidas anticonceptivas seguras y fiables hasta transcurridas 2-4 semanas
desde la suspensin del mismo.

66

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Efectos adversos de tipo clnico


La mayora de los pacientes tratados con isotretinona desarrollan algn tipo de
efecto secundario o adverso, generalmente dependiente de la dosis y de la idiosincrasia
del individuo, muchos de los cuales remiten rpidamente al cesar o modificar el tratamiento. Entre ellos destacamos los siguientes:
Efectos adversos sobre piel y mucosas: Son una serie de efectos relacionados
con la sequedad generalizada de la piel y mucosas que se produce como consecuencia de una drstica reduccin en la secrecin de sebo. En mayor o menor
extensin (Cunliffe, 1989) la piel se puede ver afectada en forma de xerosis, prurito, eritema facial, fragilidad cutnea, descamacin palmoplantar, alopecia o
adelgazamiento del pedculo piloso y crisis de acn en las primeras semanas de
tratamiento. En cuanto a las mucosas puede aparecer sequedad bucal, queilitis
fisural, sequedad nasal con o sin epistaxis, blefaroconjuntivitis, y sequedad de la
mucosa vaginal o del meato uretral.
Todos los efectos descritos suelen tener una incidencia superior al 20%. Con una incidencia bastante menor pueden aparecer episodios de fotosensibilizacin, acn fulminante y seudogranulomas pigenos.
Sintomatologa ocular adversa: Con independencia de las afecciones ya indicadas, la sequedad de la conjuntiva ocular desaconseja el uso de lentillas
durante el tratamiento con isotretinona a fin de evitar una ulceracin de la
crnea por insuficiencia lagrimal. Aunque poco frecuentes, en la bibliografa
se encuentran descritos casos de aparicin de opacidades corneales y catara
tas, edemas, neuritis ptica y lesiones retinianas. Tambin se encuentran antecedentes bibliogrficos de aparicin de seudotumores cerebrales en pacientes a los que se les ha administrado dosis de tretinona superiores a
1 mg/Kg/da, sobre todo si se haca conjuntamente con tetraciclinas (Orfanos
y Zouboulis, 1998).
Artralgias y mialgias: Segn Cunliffe (1989) estos sntomas pueden llegar a
afectar hasta un 35% de los pacientes y afectan a diversas articulaciones y
msculos. Segn (Manos y Zouboulis (1998) slo afectan significativamente a
un 2-5% que reciben isotretinona a dosis superiores a 0,5 mg/Kg/da pudiendo
llegar a producirse calcificaciones en ligamentos. En algunos casos se producen
dolores musculares severos e incapacidad pasajera de movimientos. A veces se
produce malestar y fiebre y se han llegado a encontrar valores sricos elevados
de la enzima creatinfosfoquinasa.
Otros efectos adversos: Aparte de algunas alteraciones digestivas de carcter
leve, puede decirse que, quizs, los efectos ms destacables sean las posibles

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

67

manifestaciones neurolgicas y, entre ellas, la hipertensin craneal, cuyos primeros signos de alerta son: cefaleas, nuseas, vmitos y trastornos visuales. La
administracin conjunta de tetraciclinas parece aumentar el riesgo de padecer hipertensin intracraneal (Saurat, 1992). Tambin puede haber insomnio, vrtigos,
zumbidos de odos, prdida de memoria y concentracin e incluso, en algn
caso poco frecuente, depresin.

Efectos adversos de tipo bioqumico


La hiperlipidemia es una de las alteraciones bioqumicas ms usuales de los pa
cientes tratados con isotretinona. La hipertrigliceridemia es la alteracin que
afecta a un mayor nmero de pacientes, alrededor del 19%, mientras que la hipercolesterolemia, aumento de la fraccin LDL y disminucin de la HDL,
afecta a un 12% de los mismos (Barth et al., 1993). En general estas alteraciones
se correlacionan bastante bien con la dosis administrada y revierten al suspender
el tratamiento. La hiperlipidemia parece darse con mayor intensidad en pa
cientes que tienen algn factor de predisposicin tal como alcoholismo, diabetes, sobrepeso, consumo de medicamentos, especialmente estroprogestgenos de
sntesis, o hiperlipidemia familiar. Dependiendo de los casos podra ser necesario la administracin concomitante de algn hipolipemiante o la suspensin
del tratamiento.
Hepatopatas: Aunque no se ha encontrado ninguna biopsia que corrobore la
produccin de lesin heptica (Saurat, 1992) en el curso de tratamientos largos con isotretinona, s se han observado elevaciones de transaminasas y bilirrubina que pueden justificar el seguimiento de las pruebas de funcin heptica.

Efectos adversos sobre el tejido seo


La alteracin del tejido seo es una complicacin severa asociada con dosificaciones altas mantenidas por largos periodos de tiempo, en general superiores a dos aos
(Orfanos y Zouboulis, 1998). Se han observado hiperostosis esquelticas difusas que
pueden llevar asociadas calcificaciones ligamentarias y tendinosas, as como calcificaciones vertebrales y extravertebrales. La isotretinona parece mostrar una cierta predisposicin a producir calcificaciones en la zona raqudea, produciendo riesgo de compresin medular por estrechamiento del canal raqudeo por calcificacin del ligamento
espinal longitudinal posterior.
Otras alteraciones de este tipo son la consolidacin prematura de las epfisis por maduracin acelerada del cartlago epifisario, alterando as el desarrollo normal del creci-

68

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

miento; la produccin de una desmineralizacin sea difusa y calcificaciones de los ligamentos inter y retroclinoideos.
Interacciones medicamentosas
Ya se ha indicado que aquellos pacientes que toman suplementos de vitamina A tendrn mayor riesgo de sufrir una hipervitaminosis, y aquellos que toman tetraciclinas o
sus derivados tendrn mayor riesgo de sufrir hipertensin intracraneal. La Tabla 1.9, tomada de Surez Martn (1995), recoge algunas interacciones de la isotretinona con
otros frmacos:
Tabla 1.9
Interacciones medicamentosas de la isotretinona

GNESIS, EVOLUCIN Y TRATAMIENTO DEL ACN VULGAR

4.2.4.
4.2.4.1.

69

Otros tratamientos
Sales de Zinc (Apndice II.3.4.16 y 3.4.17)

La eficacia antiacnica del Zinc, y en concreto del sulfato y acetato de zinc radica,
por un lado, en que ejercen una accin seboltica por inhibicin de la enzima 5-alfa-reductasa, y por otro, en que ejerce una accin antilipasa sobre P. acns y acta en la reaccin inflamatoria inhibiendo la funcin de los neutrfilos (Carbajo, 1996). En este
sentido Dreno et al. (1992) han sugerido que la funcin quimiotctica desarrollada por
los leucocitos polimorfonucleares en la gnesis del proceso inflamatorio acnico est relacionada con una disminucin de los niveles de zinc dentro de los propios granulocitos,
e indican que la ingesta diaria de 200 mg de gluconato de zinc durante dos meses revierte significativamente el proceso inflamatorio. Por otro lado, Michaelsson y Ljunghall (1990) encontraron que los pacientes acnicos tienen disminuida la concentracin de zinc epidrmico a pesar de tener una concentracin srica normal.
Su uso est indicado, por tanto, en el tratamiento del acn inflamatorio. En general
las sales de zinc no tienen contraindicaciones ni efecto secundarios severos, si bien las
sales inorgnicas, sobre todo el sulfato, no suele tener buena tolerancia digestiva, por
ello se suele tomar en forma de gluconato y con el estomago vaco para evitar posibles
quelaciones del metal.

SEGUNDA PARTE

ATENCIN FARMACUTICA
DEL ACN VULGAR

5. JUSTIFICACIN, CONCEPTO Y OBJETIVOS DE


LA ATENCIN FARMACUTICA
El papel tradicional del farmacutico de Oficina como elaborador artesanal del medicamento empez a perder pujanza a medida que la industria farmacutica se fue desarrollando. El progresivo abandono de esa funcin fue dando paso a una actividad eminentemente dispensadora, carente de un verdadero contenido profesional, que potenci,
debido a la gran expansin adquirida por la industria farmacutica en los ltimos decenios y a la culminacin en nuestro pas de la cobertura sanitaria universal, la consideracin de la Oficina de Farmacia como una actividad de un elevado contenido empresarial
en detrimento del profesional, cada vez ms alejada de su fundamentacin primigenia.
El intento de potenciar el nico aspecto profesional que se consideraba quedaba al
alcance del farmacutico de Oficina, esto es, la informacin del medicamento, es lo que
dio origen al nacimiento y desarrollo de lo que vino en llamarse Farmacia Clnica, cuya
finalidad estaba centrada en el medicamento, y cuyo proceso consista en la adecuada
dispensacin e informacin al paciente acerca de las caractersticas, indicaciones, interacciones, administracin y posologa del medicamento dispensado.
Sin embargo, la labor de control y de verificacin de prescripcin que se poda llevar a cabo en la Oficina de Farmacia, si bien nicamente con carcter de advertimiento
al paciente, y nunca con carcter ejecutivo o informativo oficialmente consolidado, dada
la pobreza de competencias que la Ordenacin farmacutica atribua al farmacutico de
Oficina, comenz a ser puesta en duda y a considerarse innecesaria, siendo quizs el artculo de Brown (1994) el que caus mayor conmocin en la profesin. En esencia, ste
autor fundamentaba su tesis en las siguientes premisas:
a) Hoy da carece de sentido mantener obligatoriamente separadas prescripcin y
dispensacin.
71

72

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

b) Los errores de prescripcin y dispensacin son raros y de poca significacin.


c) El farmacutico no tiene el aprendizaje, entrenamiento o experiencia necesarios
para llevar a cabo el diagnstico diferencial y prescribir el tratamiento apropiado.
d) Si los medicamentos de prescripcin vienen envasados y contienen prospectos,
y los medicamentos que no requieren receta son suficientemente seguros para
tomarlos sin la prescripcin de un mdico, qu papel realiza el farmacutico
que no pueda ser realizado por la publicidad u otros medios de comunicacin?
e) La profesin farmacutica ejerce un monopolio poco fundamentado cuya desaparicin supondra un riesgo sanitario mnimo y un alto beneficio econmico
para el paciente.
El desarrollo de la percepcin en determinados sectores de la profesin farmacutica de que el tradicional ejercicio en Oficina de Farmacia careca de un verdadero y ntido contenido profesional que poda llegar a comprometer incluso su propio futuro,
junto a la cada vez ms acuciante necesidad y empeo de las distintas administraciones
en frenar el gasto farmacutico; la imperante tendencia hacia la absoluta y total liberalizacin de todos aquellos sectores que tengan algn tipo de regulacin que se
oponga a la libre competencia; las presiones ejercidas por colectivos de farmacuticos
en paro y asociaciones de consumidores; el carcter economicista que ha ido adquiriendo la sanidad ante la irremediable necesidad de controlar el desorbitado gasto sanitario y, consecuentemente con esto, la bsqueda de la efectividad, tratando de conocer qu elementos del sistema sanitario son realmente efectivos y cuales consiguen
los mejores resultados con la aplicacin de unos recursos que se saben limitados,
han sido factores determinantes que han coadyuvado a generar un movimiento preocupado y ocupado en buscar un verdadero contenido profesional al farmacutico de
Oficina y a demostrar a la administracin y a la sociedad que el ejercicio de ste cometido es un verdadero valor aadido, no slo bajo el punto de vista sanitario y social,
sino tambin bajo el punto de vista econmico, es decir, que su implementacin y desarrollo mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y supondr un ahorro econmico
a la administracin.
El camino hacia ste objetivo fue marcado por la constatacin creciente de que un
importante y significativo porcentaje de pacientes que acudan a consulta mdica, a urgencias e incluso a admisiones hospitalarias tenan, como causa comn, problemas derivados de los tratamientos farmacolgicos en sus distintas facetas de idoneidad, efectividad, seguridad y cumplimiento de la prescripcin, lo que sugera que los pacientes se
beneficiaran realmente de un seguimiento continuo de los tratamientos farmacolgicos.
Este enfoque centrado en el paciente, en lugar de en el medicamento, es lo que constituye la base principal de la Atencin Farmacutica.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

73

La expresin Atencin Farmacutica es la traduccin espaola de su equivalente ingls Pharmaceutical Care conceptuada por Hepler y Strand (1990) como la accin de
dispensar medicamentos a los pacientes, estableciendo objetivos teraputicos definidos
dirigidos a mejorar su calidad de vida, haciendo un seguimiento de los tratamientos y
asumiendo la responsabilidad de los resultados y de las actuaciones profesionales del
farmacutico.
Es decir, la Atencin Farmacutica se constituye como un servicio profesional
aadido a los que ya proporciona la Oficina de Farmacia (consejo y educacin sanitaria,
prevencin y asistencia), en el que la funcin del farmacutico es ayudar al paciente previniendo, identificando y resolviendo los problemas potenciales o reales, relacionados
con la utilizacin de medicamentos prescritos por el mdico, indicados por el farmacutico o derivados de una automedicacin asistida (medicamentos OTC en stos dos
casos).
La ltima regulacin estatal sobre Ordenacin Farmacutica, la Ley de Regulacin de Servicios de las Oficinas de Farmacia, de 25 de abril de 1997, introduce por
primera vez a nivel nacional, en el punto 5 de su artculo 1, el concepto central de la
Atencin Farmacutica como un servicio especfico del farmacutico, en los siguientes
trminos:
Punto 5. La informacin y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos a los
pacientes.
6.

EL PROCESO DE LA ATENCIN FARMACUTICA

La Atencin Farmacutica puede llevarse a cabo de manera universalizada, es decir,


aplicada a todos y cada uno de los pacientes que solicitan o consienten ste tipo de ser-

74

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

vicio y que, en consecuencia, se comprometen a entregar, facilitar y actualizar toda la


informacin personal que se requiere para la correcta ejecucin del mismo, o bien sobre
determinados grupos de enfermos o sobre pacientes que sufren una determinada dolencia o afeccin, que en nuestro caso sera el acn vulgar.
En ste segundo caso que es el que nos incumbe, el proceso constara de los siguientes pasos:
a) Documentarse adecuadamente y adquirir conocimientos claros y amplios sobre
la patologa y sobre su farmacoterapia, aspecto ste que ha constituido el objetivo de la primera parte del presente libro.
b) Identificacin de pacientes candidatos a participar en el programa de Atencin
Farmacutica.
c) Explicar a los candidatos el objetivo que persigue el programa, las ventajas que
pueden obtener del mismo, los compromisos que adquieren las partes y la dinmica del proceso.
d) A los pacientes que decidan participar en el programa se les abrir la correspondiente ficha de paciente y se formalizar con ellos la actualizacin de la misma y las entrevistas pertinentes para seguir adecuadamente su evolucin.
e) Se informar y educar al paciente acerca de los aspectos bsicos de su enfermedad y de todo lo que contribuya a la superacin de la misma o a mejorar su
calidad de vida, tanto si es en relacin con el tratamiento como con hbitos o formas de vida que deba abandonar, sustituir o potenciar.
f) Se realizar un seguimiento del tratamiento farmacolgico del paciente y de la
evolucin de su dolencia, realizando una evaluacin peridica de la situacin y
adoptando las medidas que la misma aconseje, derivando el enfermo al mdico
cuando as lo aconseje la situacin o cuando las actuaciones requeridas sobre
pasen las competencias del farmacutico.
7.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Cuando se establece un programa de Atencin Farmacutica sobre una determinada patologa, es el propio farmacutico quin elige a los pacientes que considera adecuados o convenientes para llevar a cabo la atencin personalizada de los mismos y, generalmente, los pacientes ya estn diagnosticados y prescritos por el mdico. No
obstante lo anterior, el proceso de actuacin es susceptible de ser aplicado en cualquier
momento a cualquier persona que, directa o indirectamente, as lo solicite o acceda a
nuestro ofrecimiento, haya sido o no diagnosticada y tratada por un mdico. Por ello
consideramos que, en nuestro caso, la primera fase del proceso sera la que recoge la figura siguiente:

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

75

7.1. Identificacin del acn vulgar


7.1.1. El proceso de identificacin

La lesin
La lesin bsica elemental del acn vulgar es el comedn y se origina por la oclusin del canal pilosebceo debido a un proceso de hiperqueratinizacin de su pared interna. La rotura del saco pilosebceo origina las distintas lesiones inflamatorias:
ppulas, pstulas, nodulos y quistes (pginas 20 a 25).
Aunque el acn vulgar es una enfermedad altamente polimrfica en la que pueden y
suelen coexistir varios o todos los distintos tipos de lesiones descritas, en general, la
atenta observacin de las mismas es suficiente para su correcta identificacin.

76

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Muchas personas utilizan el trmino acn para referirse al acn vulgar pero, con frecuencia, se utiliza la palabra acn seguida de un adjetivo para referirse a un determinado
subtipo o a la causa que lo origina. En cualquier caso, y para diferenciarlo de otras dermatosis acneiformes, conviene tener muy presente que no es acn si no existen comedones
(Vilaplana y del Pozo, 1995). Es decir, aquellas patologas que comienzan con lesiones inflamatorias en lugar de empezar por la fase comednica son erupciones acneiformes y no
constituyen un verdadero acn. En estos casos, la aplicacin de la teraputica especfica
del acn vulgar puede ser de escaso valor (Kaminer y Gilchrest, 1995).
La localizacin
Es una referencia importante ya que se localiza preferentemente en aquellas reas de
la piel donde existe una mayor densidad de glndulas sebceas. La zona ms preferente es el rostro y, en menor cuanta, cuello y hombros, y parte superior de espalda y pecho.
La edad
Normalmente aparece con la pubertad, aunque puede hacerlo alrededor de un ao
antes de iniciarse sta. Para las chicas la incidencia ms alta se sita entre los 14 y 17
aos, y para los chicos entre los 16 y 19 aos. Afecta a un mayor porcentaje de varones.
El acn puede permanecer desde unos meses a varios aos. Cuando empieza en la
pubertad no suele perdurar ms all de los 22 o 23 aos. En bastantes casos se produce
una remisin espontnea, sin embargo, en otros, se alarga durante varias dcadas.
Aunque en mucha menor escala, esta patologa tambin se da en adultos, teniendo
una mayor incidencia en la mujer que en el hombre a partir de los 30 aos de edad.
7.1.2.

El proceso de diferenciacin

Existen algunos subtipos de acn y algunas erupciones acneiformes que pueden


producir una cierta confusin y que por tener en ocasiones una etiologa especfica,
conviene saber diferenciar para poder ser tratadas o aconsejadas correctamente. Aunque muchas de ellas pueden aparecer a cualquier edad, sin embargo, son ms frecuentes a unas edades que a otras y, tambin a veces, ms frecuentes en un sexo que en
el otro.
Estas patologas pueden tener un origen exgeno o endgeno, y su correcta identificacin y diferenciacin requiere un cuidadoso proceso de observacin y de anamnesis
que abarque aspectos ocupacionales, farmacoteraputicos, usos, costumbres, alimentacin y utilizacin de cosmticos y accesorios.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA V

Acn conglobata

Foliculitis por Gramnegativos

Sndrome de Favr-Racouchot

77

78

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

7.1.2.1.

Edad y sexo del paciente como indicadores de algunas formas de acn


o de otras patologas acneiformes

Indicamos a continuacin algunas formas clnicas, tipos o subtipos de acn que, sin
tener carcter exclusivo, en la mayora de los casos son ms especficos de hombre o
mujer, y de una determinada edad o de un determinado periodo de la vida.
A) VARN ADULTO (Lmina V)
Acn conglbala
Es una forma muy grave de acn cuya lesin son nodulos y quistes muy inflamados.
Constituye la mxima expresin del acn vulgar. Se da preferentemente en varones de
18 a 30 aos. Las lesiones se desarrollan tambin ampliamente por pecho y espalda.
Foliculitis por gramnegativos
Realmente es una erupcin acneiforme y no un verdadero acn, ya que no se observa la fase comednica. Se suele presentar con mayor asiduidad en pacientes varones
comprendidos entre 18 y 30 aos cuyo acn vulgar ha sido tratado durante largos periodos de tiempo con antibioterapia oral, preferentemente con tetraciclinas (Kaminer y
Gilchrest, 1995). Se desarrolla como un empeoramiento de un acn vulgar que ha estado bajo control. Suele evidenciarse alrededor de la nariz y la boca. Existen dos tipos.
El tipo I se manifiesta como pequeas pstulas acuosas y se debe a la accin de bacterias del gnero Enterobacter, Klebsiella o Escherichia. El tipo II est caracterizado por
pstulas profundas y nodulos y suele estar originado por Proteus.
Sicosis de la barba
Es una pseudofoliculitis que se origina debido a que el pelo de la barba forma un
ngulo excesivamente agudo y tiene tendencia a crecer hacia el interior cuando es
afeitado. Si llega a romper el folculo origina una reaccin drmica por cuerpo extrao
que se traduce en la aparicin de ppulas y pstulas. Es bastante ms comn en la raza
negra que en la blanca. Dejarse barba, reducir la frecuencia del afeitado o afeitarse a
contrapelo suelen ser medidas prcticas muchas veces ms efectivas que un tratamiento farmacolgico. A veces este tipo de pseudofoliculitis se puede dar en la nuca y originar la formacin de queloides.
Sndrome de Favr-Racouchot
La mayor incidencia se produce entre los 60 y 80 aos, aunque se puede presentar
en personas jvenes que se expongan muy asiduamente a radiacin ultravioleta (Ka-

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA VI

Acn cosmtica

Acn roscea

Dermatitis perioral

79

80

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

miner y Gilchrest, 1995). Es un acn tpicamente comednico, sin lesiones inflamatorias, que suele incorporar pequeas lesiones qusticas de color amarillento. Aparece en
el rea periorbital y nasal, sienes, frente y mejillas. Realmente es una elastoidosis que
provoca una desestructuracin de la morfologa normal del ducto pilosebceo (Puig y
Roman, 1995). Es decir, que la enfermedad no se debe a una hiperfuncin de la glndula sebcea, sino a una retencin de material crneo y sebceo por un engrosamiento
cutneo derivado de una excesiva y continua irradiacin solar.
B) MUJER ADULTA (Lmina VI)
Acn cosmtica
La lesin predominante es el comedn, sobre todo el cerrado. Apenas existen elementos inflamatorios. Se localiza en la barbilla, frente y mejillas. Es de carcter leve
pero persistente. Se suele desarrollar en mujeres de mediana edad como una reaccin a
la aplicacin de cosmticos. Su remisin, que es lenta, pasa por el abandono de los cosmticos. Ha sido descrito en las pginas 30 y 31.
Acn estival o Mallorca
Se da preferentemente en mujeres de edades comprendidas entre los 25 y 40 aos.
Puede iniciarse en primavera, se acenta en el verano y suele desaparecer con el trmino
de ste (Kaminer y Gilchrest, 1995). Ha sido descrito en la pgina 30.
Acn por estrs y acn perimenopusico
El primero de ellos puede producirse en determinadas mujeres que trabajan fuera de
casa y estn sometidas a un considerable grado de estrs. El segundo, en mujeres que
bordean la menopausia. Es fundamentalmente de carcter comednico y parece ser debido a un incremento en el nivel de andrgenos (Kligman, 1992).
Acn roscea
No es un verdadero acn. Realmente es una alteracin vascular cutnea que se caracteriza por la aparicin de eritema y telangiectasias en la zona de los pmulos, mejillas y nariz, que posteriormente puede extenderse a toda la cara. Puede tener o no tener
componentes acneiformes tales como ppulas y pstulas. En ningn caso presenta elementos comednicos. Las mujeres lo padecen ms frecuentemente que los hombres.
Suele aparecer entre los 30 y 50 aos.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

81

Dermatitis perioral
Se considera desde hace ya bastantes aos como una entidad distinta del acn
(Cunliffe, 1989). No se aprecian comedones. Se caracteriza por la existencia de discretas ppulas y pstulas de carcter pruriginoso, marcadamente monoformas, sobre una
cierta base eritematosa, que se distribuyen simtricamente alrededor de la boca. Se da
casi exclusivamente en mujeres de edades comprendidas entre 20 y 35 aos. Es resistente al tratamiento tpico y, aunque la causa de su origen no est aclarada, parece ser
que la corticoterapia tpica, especialmente la fluorada, es un desencadenante de la
misma (Puig y Roman, 1995).
Pioderma facial
Es una afeccin grave que se puede considerar una variante del acn conglobata que
afecta preferentemente a mujeres entre 20 y 40 aos de edad. La lesin consiste en nodulos eritematosos localizados en la cara. Es caracterstica la ausencia de comedones.
En bastantes ocasiones se presenta como un desencadenamiento sbito de un acn
moderado. Parece estar asociado a episodios de fuerte estrs emocional.
Sndrome SAHA y sndrome de los ovarios poliqusticos
El sndrome SAHA (Seborrea, Acn, Hirsutismo y Alopecia) se ha de sospechar en
mujeres, generalmente entre 20 y 30 aos, que presentan acn y otros signos de hiperandrogenismo. Las ovaritis poliqusticas se suelen caracterizar por conjugar amenorrea, obesidad, hirsutismo, acn e hiperglucemia con alteraciones morfolgicas del ovario.
C) VARN ADOLESCENTE (Lmina VII)
Acn fulminans
Es un acn raro pero extremadamente severo que se desarrolla en adolescentes jvenes del sexo masculino. Se caracteriza por la aparicin sbita de lesiones nodulares
y qusticas, aprecindose abundantes comedones que drenan pus y lquido sanguinolento, y grandes abscesos con tendencia ulcerativa y cicatricial. Las lesiones se inician
preferentemente en la parte superior del tronco, pudindose extender tambin a las nalgas. A menudo, la cara no se ve afectada. Casi siempre el paciente presenta fiebre,
mialgias, artralgias, leucocitosis y alteracin del estado general. La causa que lo desarrolla parece ser una reaccin de hipersensibilidad a ciertos antgenos de P. acns
(Cunliffe, 1989).

82

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA VII

Acn fulminans

Acn excoriado

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA VIII

Acn neonatal

Acn infantil

Acn infantil persistente

83

84

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

D) MUJER ADOLESCENTE (Lmina VII)


Acn excoriado de la mujer joven
Se puede observar tanto en adolescentes como en mujeres adultas, preferentemente
jvenes. Se trata de un acn facial leve que es sometido a constante manipulacin fsica
por la paciente, quien no cesa de rascar y apretar las lesiones, transformando stas en
reas inflamadas y costrosas. En la mayora de los casos el elemento comednico inicial
es desproporcionado frente a la lesin inflamatoria e incluso puede llegar a desaparecer, pero las excoriaciones persisten. De acuerdo con Cunliffe (1989), las pacientes
que presentan este tipo de acn tienen un rasgo psicolgico obsesivo o depresivo. Si las
lesiones excoriadas son de tipo secundario, consecuencia de la manipulacin de lesiones
acnicas primarias, respondern a la terapia que se imponga. Por el contrario, si las lesiones son primarias, originadas por la manipulacin neurtica de la cara, no lo harn.
E) LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (Lmina VIII)
Acn del neonato
Un significativo porcentaje de recin nacidos presenta una acn de tipo leve caracterizado por la presencia de comedones cerrados en nariz, frente y mejillas, sin presencia de elementos inflamatorios. Parece ser debido a la accin de andrgenos de origen materno. Suele resolverse espontneamente antes de los tres meses de edad
(Kaminer y Gilchrest, 1995).
Acn infantil
Suele aparecer en un periodo comprendido entre los 3 y 6 meses de vida. Las lesiones
son ms numerosas que en el acn neonatal y comprenden las de tipo inflamatorio. Puede persistir incluso hasta los 5 aos de edad. Los nios lo padecen en mayor grado que
las nias. No se conoce con exactitud la causa que lo origina, aunque se piensa que est
relacionado con una secrecin precoz de andrgenos. Una vez deshechada una reaccin
local a la aplicacin de aceites y cremas, y cuando el acn persiste sin responder adecuadamente al tratamiento, es conveniente la bsqueda de alguna endocrinopata.
7.1.2.2.
A)

Farmacoterapia, ocupacin y hbitos del paciente como indicadores de


algunas formas de acn o de otras patologas acneiformes

FARMACOTERAPIA RECIBIDA POR EL PACIENTE (Lmina IX)

La ingestin de determinados medicamentos puede inducir la aparicin, fundamentalmente, de erupciones acneiformes yatrognicas que han sido descritas en las pginas 32

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA IX

Acn inducido por corticoides

Acn inducido por aceites minerales

85

86

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

a 36. Pueden ocurrir a cualquier edad, sin preferencia de sexo, y se suelen caracterizar por
la aparicin directa de una reaccin folicular inflamatoria de carcter papulopustuloso en
la que suelen estar ausentes los elementos comednicos. En ocasiones, la reaccin yatrognica se puede manifestar agravando un cuadro de acn preexistente. La solucin del problema pasa, irremisiblemente, por la supresin o sustitucin del medicamento.
La aplicacin tpica de determinados medicamentos tambin puede producir el mismo efecto. Los corticoides, sobre todo las formas fluoradas, parecen ser los ms activos
en ste sentido. Tambin se han atribuido la induccin de erupciones acneiformes al minoxidilo y a los preparados sulfurosos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que
los excipientes con los que se formulan los preparados tpicos pueden ser los causantes
directos de las erupciones (Ver Tablas 1.5 y 1.6, pgina 31).
B)

OCUPACIN DEL PACIENTE (Lmina IX)

Este aspecto fue descrito en la pgina 32. La ocupacin o trabajo del paciente en determinadas industrias puede favorecer la aparicin de algn tipo de acn, unas veces por
contacto obligado con la sustancia que lo induce y, otras, por intoxicacin originada por
su inhalacin. Las lesiones se suelen desarrollar en las partes del cuerpo expuestas al
agente contaminante y suelen ser de tipo comednico, siendo tambin frecuente la
existencia de lesiones pruriginosas.
En otros casos, la propia actividad del paciente determina la aparicin de un acn inducido por causas fsicas como, por ejemplo, fricciones. Es el caso del llamado acn del violinista, que se puede desarrollar en cuello y mentn por el roce continuado del instrumento.
C)

HBITOS DEL PACIENTE

Generalmente determinan erupciones acneiformes producidas por elementos mecnicos tales como frotamiento, rozamiento o presin. En ocasiones, tal y como hemos
visto van ligadas a la profesin u ocupacin del paciente, otras veces, son debidas al uso
de determinadas prendas de vestir o a la utilizacin de ciertos complementos (cintas,
cascos, correas, etc.).
En ste mismo apartado tiene cabida importante el acn cosmtica referido en las
pginas 30, 31 y 32, y el acn detergicans, citado en la pgina 32.
7.2.

Evaluacin del acn vulgar

Como ya dijimos, el principal problema que se plantea a la hora de evaluar y clasificar


la gravedad o severidad de las lesiones del acn vulgar, es el elevado grado de polimorfismo que presentan las mismas, coexistiendo distintos tipos de lesiones en distintos estadios evolutivos. Sin embargo, para conseguir los fines que nos interesan, suele ser sufi-

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

87

cente la directa y atenta observacin de las lesiones, a una distancia aproximada de un palmo. Caso de ser necesario mayor detalle se puede recurrir a la utilizacin de una lupa.
La escala de clasificacin que nos parece ms adecuada para los fines de la presente
obra es la adoptada por la Academia Americana de Dermatologa en 1991, y que se recoge en las pginas 26 y 27.
Por razones obvias, la observacin de lesiones, su contaje, evaluacin y gradacin, estarn referidas bsicamente a las observadas en el rostro. Si se considera necesario, se inspeccionar su posible extensin a otras zonas del cuerpo.
La descripcin de la morfologa de las lesiones se realiza en las pginas 20 a 25. En
el siguiente cuadro concretamos los criterios iniciales de evaluacin y clasificacin.

7.3.

Criterios de derivacin del paciente al mdico

Como norma general, los pacientes afectados por acn vulgar considerado como
grave o muy grave sern derivados directamente al mdico si es que aquellos no hubiesen requerido ya sus servicios.
Asimismo, deben ser remitidos al mdico aquellos casos de acn leve y moderado
en los que transcurrido un tiempo prudencial de tres meses desde que se instaur un tratamiento adecuado y bien cumplimentado por el paciente, no se haya obtenido alguna
mejora.

88

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Si se verifica o sospecha que el acn o la erupcin acneiforme que sufre el paciente


es de origen medicamentoso y debe seguir tomando el citado medicamento, ser remitido al mdico con independencia de cual sea su grado de severidad. Idntico proceder se adoptar cuando se sospeche que la causa del acn es debida a una intoxicacin
o procede del contacto con alguna sustancia qumica o industrial.
Toda mujer y nio o nia que aun padeciendo un acn leve presentase algn signo
de hiperandrogenismo y/o trastornos de la menstruacin en el primer caso, ser remitida al mdico.
7.4.

Pacientes susceptibles de prescripcin farmacutica

Todos aquellos pacientes no incluidos en el apartado anterior y que presenten un


acn leve o leve-moderado, sern susceptibles de prescripcin farmacutica siempre que
la medicacin ms idnea para su caso no requiera de receta mdica.
La tendencia actual a aumentar el nmero de medicamentos dispensables sin receta
mdica abre nuevas e interesantes posibilidades al desarrollo de la prescripcin farmacutica y a dotar de mayor contenido profesional al farmacutico de Oficina. Sin embargo, el desarrollo responsable de sta actividad, requiere una mejor y continua
formacin sobre la patologa de la enfermedad y sobre la utilizacin de los medicamentos ms idneos para su erradicacin. Por otro lado, requiere la adquisicin de unas
tcnicas efectivas de comunicacin con el paciente que hoy da, tal y como dicen Zardan y Llavona (1994), no estn incluidas en la formacin acadmica del farmacutico
y slo se fundamentan en la habilidad o predisposicin natural del mismo.
7.5.

Entrevista con el paciente. Aspectos generales

Los procesos descritos anteriormente, identificacin y evaluacin del proceso acnico, y criterios de derivacin hacia el mdico o susceptibilidad de prescripcin farmacutica, suponen una interactuacin con el paciente que puede ser catalogada como
una verdadera entrevista clnica y que, como tal, debe realizarse de una manera profesionalizada atendiendo no slo a los aspectos clnicos y teraputicos, sino tambin al aspecto asistencial y psicolgico del paciente.
La entrevista con el paciente es un acto que se repetir a lo largo del tiempo. En primer lugar, y si nuestro servicio comienza en la fase inicial del proceso, se realizar para
identificar y evaluar su proceso acnico. Podr continuar o no en la misma sesin si se
decide la prescripcin farmacutica, o se reiniciar, a fin de obtener la ficha de paciente,
cuando ste haya sido prescrito por el mdico. Continuar para suministrar al paciente
los conocimientos, pautas, comportamientos y consejos apropiados para el mejor efecto
de su medicacin y de la resolucin de su acn y, finalmente, se llevar a cabo para
controlar los aspectos relacionados con su enfermedad que hemos decidido tomar bajo
nuestra competencia o que as hemos acordado o contratado con l.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

89

Lugar de la entrevista
Al igual que en el caso de cualquier otro profesional, la entrevista clnica, que singularizada al farmacutico podramos llamar entrevista farmacutica, debe realizarse en un entorno de total privacidad. Ello conlleva la existencia de un recinto o despacho
apropiado y separado del recinto de dispensacin. Es aconsejable disponer de una
buena fuente de luz y de una lupa para el examen e identificacin de las lesiones.
Rasgos de comunicacin deseables en el entrevistador
De acuerdo con Borrel y Bosch (1995) estos rasgos son los siguientes:
Calidez: Proximidad afectiva entre los participantes, tanto en el aspecto verbal
como en el lenguaje no verbal.
Empatia: Capacidad para comprender las emociones y pensamientos del paciente y
que as lo note aqul.
Respeto: Preservacin de los valores ideolgicos y ticos del consultante.
Concrecin: Capacidad para delimitar y compartir objetivos mutuos.
Asertividad: Capacidad para desempear plenamente y con seguridad la funcin sanitaria ejercida.
Tipo de entrevista
La identificacin y evaluacin del acn vulgar es perfectamente objetivable sin el
concurso activo del paciente, razn por la cual la entrevista puede ser, esencialmente, estructurada, aunque es deseable que el paciente pueda expresar opiniones y sentimientos
libremente, sobre todo en lo que respecta al posible impacto psicolgico que le pudiera proporcionar el padecimiento del acn.
Contenido esencial de la entrevista inicial
De acuerdo con lo expuesto en los apartados precedentes, la entrevista inicial estar
destinada a establecer:
1. Si el simple aspecto o cuantificacin de las lesiones observadas aconsejan de
rivar el paciente al mdico.
2. En los pacientes no incluidos en el punto anterior, averiguar si existe alguno de
los motivos de derivacin especificados en el apartado 7.3.

90

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

3. En pacientes prescritos por mdico o que no precisan derivacin se proceder a


elaborar la ficha de paciente.
7.6.

Elaboracin de la ficha de paciente

La ficha de paciente es el documento que rene toda la informacin que tenemos sobre el paciente, su enfermedad y los posibles factores relacionados con ella. Como ya
qued dicho anteriormente, su cumplimentacin se har en una o ms veces, dependiendo de la situacin del paciente y del momento en que le comenzamos a prestar
nuestro servicio de atencin farmacutica.
De acuerdo con Casanova et al. (1995), la historia clnica dermatolgica no necesita
ser muy extensa puesto que la mayor parte de la informacin se obtiene del examen clnico de las lesiones. La informacin inicial bsica que se debe recoger para adoptar los
criterios de derivacin que se expusieron anteriormente, queda resumida as:

Sin embargo, para poder llevar a cabo el proceso de Atencin Farmacutica del paciente acnico, la ficha de paciente debe completarse con otros registros, ya que el servicio
de Atencin Farmacutica que se puede ofertar al paciente incluye los siguientes aspectos:

A la vista de ello es perfectamente comprensible y deseable que la ficha de paciente


contenga una informacin ms amplia que la de una simple historia dermatolgica. De
acuerdo con los objetivos sealados, sera deseable que contuviera la siguiente informacin:

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Con estos datos se trata de tener identificado y localizado tanto al paciente como a su
mdico y/o dermatlogo. Tambin recabamos los datos de su Centro de Salud o Ambulatorio por si necesitamos consultar o contactar all con los citados profesionales cualquier
problema, generalmente relacionado con la medicacin, que afecte a nuestro cliente.

92

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, tratamos de identificar el proceso acnico examinando, en primer lugar, el tipo de lesin, su localizacin y la edad del paciente. Es importante recordar que la existencia de comedones tiende a indicarnos la
presencia de un verdadero proceso acnico, mientras que su ausencia nos har pensar en
la posibilidad de una erupcin acneiforme etiolgicamente inducida.
Si la informacin obtenida no nos indica claramente una probable identificacin del
acn, buscaremos factores potenciales atendiendo a la fecha de inicio del proceso, a si es
la primera vez que se padece o si, por el contrario, se trata de un nuevo episodio. El conocimiento de su profesin, de la medicacin actual o reciente consumida, y la investigacin de sus hbitos cosmticos o de otra naturaleza, segn ya ha sido descrito, nos
pueden aportar pistas fundamentales acerca del factor desencadenante del proceso.

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93

La observacin detenida del proceso acnico del paciente nos dar la primera indicacin acerca de si procede su derivacin al mdico. Si la derivacin es dudosa, haremos una evaluacin semicuantitativa del grado de severidad del acn atendiendo a lo indicado en las pginas 86 y 87 en concordancia con la pgina 27.
Si el grado de severidad es levemente moderado, o incluso leve-moderado, remitiremos el paciente al mdico siempre que se den algunos de los supuestos indicados en
el apartado 7.3 y recogidos en el cuadro precedente.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Una vez que se ha resuelto sobre la conveniencia de derivar el paciente al mdico o


de no hacerlo y, en cualquier caso, una vez que se ha adquirido el compromiso de la
prestacin del servicio de Atencin Farmacutica, procederemos a registrar cuantitativamente el nmero y tipo de lesiones de nuestro cliente, as como la catalogacin de la
severidad de su proceso y cuantas observaciones consideremos oportunas reflejar. La
descripcin de la morfologa de las lesiones se hizo en las pginas 20 a 25.
Este registro nos permitir conocer con detalle el estado del paciente cuando comenzamos nuestro servicio, y la evolucin del proceso a lo largo del tiempo.

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Este apartado tiene por finalidad conocer la medicacin o los productos que el
cliente utiliza actualmente, tanto para corregir su proceso acnico, como para cualquier
otra indicacin.
Podremos verificar as un control dinmico acerca de todos los aspectos relacionados con la correcta utilizacin de los medicamentos, prestando especial atencin a dosis, duplicidades, contraindicaciones e interacciones.
Nos interesa tambin conocer cualquier otro producto que el paciente est utilizando para evaluar la procedencia del mismo y su correcta aplicacin. Asimismo, es interesante conocer las medidas higinicas que lleva a cabo en relacin con el acn, a fin de
poder complementarlas e instruir adecuadamente al paciente acerca de las mismas.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Este registro nos permitir conocer la efectividad de otros tratamientos anteriores y


el grado de su cumplimiento. La informacin que nos proporcione puede ser de suma
importancia para determinar las medidas teraputicas que se deben adoptar o para soslayar los factores que determinaron que otras terapias anteriores no dieran el resultado
apetecido.

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Este registro pertenece al servicio de Farmacovigilancia integrado dentro de la


Atencin Farmacutica que prestamos al cliente. Nos permite detectar la incompatibilidad de un medicamento con las enfermedades, alergias e intolerancias del paciente.
Las contraindicaciones de los medicamentos utilizados en la terapia acnica han
sido convenientemente detalladas en la primera parte del presente estudio.

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Este apartado ayudar al farmacutico a orientar sus actuaciones como educador sanitario. Se trata de averiguar regmenes dietticos y hbitos de vida que lleva a cabo el
paciente, bien para potenciarlos, bien para aconsejar su supresin, o bien para aconsejar su implementacin.
El registro incluye algunos datos especficos relativos al consumo excesivo de grasas saturadas, chocolate y repostera, porque, como ya indicamos en la pgina 28, y volveremos a ver posteriormente, a pesar del trabajo de Fulton et al. (1969), algunos autores mantienen la tesis de que el factor diettico, a nivel individual, puede potenciar la
persistencia de un proceso acnico.

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100

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

En este registro anotaremos las reacciones adversas a los medicamentos que haya
experimentado el paciente, haciendo hincapi en la fecha, medicamento que la provoc,
dosis y duracin del tratamiento, sntomas ocasionados y medidas necesarias para la resolucin de los mismos.
Igualmente, dejaremos constancia de los posibles efectos adversos que se puedan
presentar en la actualidad, informacin sta que, lgicamente, nos debe ser facilitada por
el paciente que usa nuestro servicio de Atencin Farmacutica. Las reacciones adversas
ms usuales ocasionadas por la terapia antiacn han sido expuestas en la primera parte.

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101

La recogida de datos sobre parmetros fsicos y de control analtico se dirige, preferentemente, a vigilar determinados efectos adversos que pueden originar los frmacos
utilizados en el tratamiento del acn y que ya han sido descritos en la primera parte.
A ttulo de ejemplo podemos indicar que la talla y el peso de un paciente, en ste
caso femenino, nos pueden informar acerca de la existencia de un cuadro de obesidad
consecutivo a un tratamiento prolongado con antiandrgenos sistmicos como el acetato
de ciproterona. O que, tanto colesterol como triglicridos y transaminasas, son parmetros que conviene vigilar cuando se instauran tratamientos sistmicos prolongados
con ciclinas, anticonceptivos orales e isotretinona. O que la hipertensin es un factor de
riesgo que se debe controlar en diversos grupos de mujeres sometidas a tratamiento con
anticonceptivos orales.

102

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

El embarazo es un estado en el que se ve reducido muy significativamente el arsenal


teraputico antiacnico. As, por las causas expuestas al abordar el estudio de la terapia
tpica del acn, la mujer embarazada no debera usar medicamentos de aplicacin tpica que contengan alguno de los siguientes principios activos: tretinona, isotretinona,
adapaleno, tazaroteno y tetraciclina. Tambin est contraindicada la siguiente medicacin sistmica: ciclinas, sulfametoxazol/trimetoprim, estrgenos y anticonceptivos,
acetato de ciproterona y, por supuesto, isotretinona.
Respecto a la lactancia conviene recordar que, en general, no est aconsejada la ingesta de ciclinas, aunque existe una cierta controversia a ste respecto segn indicamos
en la pgina 51. Tampoco se aconsejan los tratamientos con macrlidos, sulfametoxazol/trimetoprim, estrgenos y anticonceptivos e isotretinona.
Instaurar una contracepcin segura es un requisito imprescindible en mujeres tratadas con isotretinona.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

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El adecuado cumplimiento teraputico y/o de las medidas higinico-sanitarias que


lo acompaen, es un requisito imprescindible para obtener el xito buscado. Por ello, y
como veremos posteriormente, hay que asegurarse de que el paciente ha comprendido
perfectamente todas las instrucciones que al respecto se le hayan dado.
Un registro como el que antecede puede ser de innegable utilidad para conocer el
grado de cumplimiento del paciente, as como para saber si las dosis diarias que utiliza
o ingiere son las adecuadas.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Nuestro compromiso con el paciente se extiende hasta conseguir la resolucin de su


proceso, por ello, debemos registrar la evolucin del aspecto clnico del mismo.
Para ello, es conveniente volver a cuantificar el tipo y nmero de lesiones en la misma forma que hicimos en la evaluacin inicial del paciente, pgina 94, a los tres meses
de realizada aquella y, si todo marcha bien, repetirla sucesivamente a estos intervalos o
como mximo cada seis meses, pues como ya se ha indicado, el acn es una afeccin
que se resuelve lentamente.
Junto a la cuantificacin de las lesiones conviene seguir la evolucin de otros factores que pueden estar relacionados con la intensidad del proceso acnico, y cuyo conocimiento puede ser til para acelerar su solucin o mitigar su severidad. Con esta finalidad se han incluido los tems correspondientes.

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La ficha de paciente que hemos conformado est inspirada en el sistema de registros


que se recoge en el Programa de Atencin Farmacutica del Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid (1997). Algunos de los contenidos de los apartados de carcter
general son modificaciones de los adoptados por Garca-Lpez (1995) y MartnezRomero (1996) quienes, a su vez, han seguido las especificaciones de OBRA'90.
Cualquier proceso de Atencin Farmacutica se agiliza enormemente si se tiene
adecuadamente informatizado e interconectado a una buena base de datos, siendo deseable que una vez alimentado con la informacin necesaria, el programa sea capaz de
automatizar y, por tanto de advertir por s solo, acerca de las contraindicaciones,
interacciones, duplicidades, dosificacin de medicamentos, etc., y de cuantos otros parmetros le indiquemos. Es tambin conveniente que entre sus prestaciones incluya la
emisin de informes, cuyos destinatarios naturales sern el mdico o el propio paciente.

7.7. Prescripcin farmacutica

Entendemos por Prescripcin Farmacutica: 1) Cualquier especialidad farmacutica cuya dispensacin no requiera receta mdica; 2) Cualquier producto de dermatologa
cosmtica que posea Cdigo Nacional de Parafarmacia, asignado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos para identificar las presentaciones comerciales de los productos de Parafarmacia que pueden entrar en el canal de Distribucin Farmacutica; 3) Cualquier preparado de dermatologa cosmtica susceptible de ser
elaborado o manufacturado por el farmacutico para su venta en la propia Oficina de
Farmacia; 4) Cualquier especie vegetal medicinal manufacturada que posea indicaciones teraputicas destinada al uso interno o externo de un paciente, dado su carcter
de especialidad farmacutica publicitaria, y cualquier otro producto que contenga las citadas especies vegetales, aunque carezca de indicaciones teraputicas. Todas ellas prescritas o aconsejadas por el farmacutico para, en nuestro caso, tratar o coadyuvar en el
tratamiento del acn vulgar. Segn Cunliffe (1994) ste tipo de prescripcin OTC
(over the counter) puede llegar a solucionar el 85% de los casos de acn en los adolescentes.

106

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

7.7.1. Especialidad Farmacutica


Las especialidades farmacuticas comercializadas en Espaa y destinadas a combatir el acn se incluyen en el grupo DIO de la Clasificacin Anatmica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo y de la del Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacuticos de Espaa.
De acuerdo con el Catlogo de Especialidades Farmacuticas del Consejo General
de Colegios Oficiales de Farmacuticos, slo son dispensables sin receta aquellas especialidades que contienen uno o varios de los siguientes principios activos:

Queratolticos suaves
Los agentes queratolticos disuelven la queratina y producen una cierta desagregacin entre los queratinocitos que, dependiendo de su fortaleza, se traduce en una mayor
o menor exfoliacin del estrato crneo de la epidermis. Cuando sta accin se lleva a
cabo sobre los corneocitos de las paredes de los folculos pilosebceos, se favorece el
vaciado del saco piloso y la reduccin del comedn o la desaparicin del microcomedn.
cido saliclico
Su accin y propiedades han sido comentadas en el epgrafe 4.1.1.3
Azufre precipitado (Apndice I, B. Apndice II.3.4.5)
Se utiliza a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 10%, siendo a partir del 5%
cuando manifiesta sus propiedades queratolticas. Ejerce tambin una accin antisptica y antiseborreica aunque, segn Cunliffe (1989), esta ltima no se ha contrastado adecuadamente.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

107

Est ms pulverizado que el azufre sublimado por lo que tiene un mayor grado de
dispersabilidad y solubilidad y es ms activo. Puede producir inflamacin cutnea caracterizada por la formacin de vesculas intraepidrmicas y el subsiguiente desprendimiento de la capa crnea.
Bioazufre (Apndice I, B. Apndice II.3.4.6)
Es una forma de azufre que ya tiene mayor implantacin que la anterior. Se comercializa en forma fluida y en polvos. El fluido contiene un derivado hidrfilo de cidos grasos que le confiere una buena solubilidad. El bioazufre en polvo tiene mejores
condiciones de dispersabilidad y de difusin que el azufre precipitado. Las indicaciones
son las mismas que las del azufre, pero se utiliza a concentraciones inferiores que oscilan entre el 0,5 y el 3%, siendo el 2% la ms usual.
Resorcinol (Apndice I, B. Apndice II.3.4.14)
Se utiliza a concentraciones comprendidas entre el 1 y el 10%, comportndose
como antisptico y queratoltico. A partir del 5% desarrolla una cierta accin irritante.
Su accin exfoliante se concreta en la produccin de inflamacin y edema intraepidrmico en el estrato de Malpigio y el subsiguiente desprendimiento del estrato crneo. Al
igual que sucede con el cido saliclico se puede llegar a dar una cierta absorcin sistmica.
Estas sustancias no se suelen presentar como especialidades monocomponentes. En
la Tabla 2.1 se indican aquellas que son dispensables sin receta.
Tabla 2.1
Especialidades farmacuticas con queratolticos suaves que no precisan receta

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Tabla 2.1 (Continuacin)

Queratolticos fuertes
La accin queratoltica es superior a la ejercida por los productos anteriores, pero
producen una mayor irritacin de la piel, sobre todo el perxido de benzoilo. Ambos
medicamentos se comercializan en especialidades monocomponentes. En la Tabla 2.2 se
recogen las especialidades que actualmente existen en el mercado y que son dispensables sin receta mdica.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

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Tabla 2.2
Especialidades farmacuticas que contienen queratolticos fuertes y que no precisan receta

110

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Las indicaciones y caractersticas de la utilizacin del perxido de benzoilo y del


cido azelaico fueron descritas en las pginas 42 y 43.
7.7.2. Producto Dermofarmacutico
El Real Decreto 1.599/1.997, de 17 de octubre, sobre Productos Cosmticos, establece en su artculo 2,1 la definicin de Producto Cosmtico como:
"Toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas
partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistemas capilar y piloso, labios,
uas, rganos genitales externos) o con los dientes y las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, y/o corregir los
olores corporales, y/o protegerlos o mantenerlos en buen estado".
"Son productos cosmticos decorativos los que, en virtud de poseer sustancias
coloreadas y por su poder cubriente, se aplican sobre diferentes zonas del cuerpo, con
el fin de acentuar temporalmente su belleza o enmascarar o disimular diversas imperfecciones cutneas".
La dermatologa cosmtica incluye, por tanto, todos aquellos productos destinados
a limpiar y proteger la piel, as como a mantener su buen estado o a modificar determinados aspectos de la misma. Dentro de sta acepcin, tal y como hemos indicado anteriormente, denominamos Producto Dermofarmacutico a todo aqul producto dermocosmtico que tiene asignado Cdigo Nacional de Parafarmacia por el Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa.
7.7.2.1.

Clasificacin de los productos dermofarmacuticos faciales

El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa asigna, en su


Catlogo de Parafarmacia, la letra F al grupo teraputico constituido por cosmticos, y
el subgrupo F 5000 a los Productos Faciales, el cual, a su vez, se divide en los siguientes subgrupos:

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

111

El conocimiento general de los constituyentes que conforman un producto dermofarmacutico cualquiera de los grupos anteriormente enumerados, as como de sus
propiedades y del papel que desarrollan en el mismo, es bsico y necesario para comprender con criterio propio la accin e idoneidad del producto y, de sta manera, poder
realizar plena y libremente un consejo, una indicacin o una prescripcin farmacutica
con el alto nivel de calidad y profesionalidad que los tiempos actuales requieren. Tiempos en los que, sin duda alguna, la nica salida vlida que tiene la profesin farmacutica es ofertar a la sociedad un servicio de salud de alto valor aadido con una gestin
de medios y de conocimiento tal, que sea capaz de crear en la poblacin el firme convencimiento de que el servicio que presta la farmacia, frente al que prestan y prestarn
en un futuro bastante inmediato otros canales de distribucin meramente comercial, ajenos por completo a cualquier inquietud y formacin relacionada con la salud, es un servicio de verdadera excelencia sanitaria que incrementa la seguridad y la calidad de vida
del ciudadano, y no una mera distribucin comercial con la nica finalidad de alienar a
un consumidor previamente obnubilado por el seuelo publicitario del precio y de la
oferta, que se queda as sin contrapartida sanitaria alguna.
Por ello consideramos necesario exponer en los siguientes apartados, siquiera de una
manera genrica, las bases que nos permitan comprender y elegir por conocimiento y

112

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

convencimiento propio, aquellos productos dermofarmacuticos cuya prescripcin, o


consejo, consideremos como la ms adecuada para resolver, o al menos coadyuvar en la
resolucin, de los procesos de acn vulgar leve que aquejen a nuestros clientes o pacientes.
7.7.2.2.

Componentes de los productos dermofarmacuticos

Cualquier producto dermofarmacetico est constituido, generalmente, por distintos


ingredientes cosmticos, es decir, por distintas sustancias de origen sinttico o natural
que pueden ser agrupadas en dos grandes categoras:
Ingredientes activos: Sustancias que producen una accin o un efecto especfico de
acuerdo con la finalidad buscada por el producto dermofarmacetico. Los dedicados a
combatir el acn vulgar son descritos en el apartado 7.7.2.5.
Excipientes: Sustancias que posibilitan la preparacin y estabilidad de la frmula
cosmtica y de sus caractersticas fisicoqumicas. Al mismo tiempo, regulan y facilitan
la cesin de los ingredientes activos y mejoran su eficacia.
El papel que juegan los excipientes en los formulados farmacuticos y, particularmente en los productos dermofarmacuticos, es de tan vital importancia que
justifica sobradamente que se dediquen algunas lneas a recordar muy sucintamente
su funcin y caractersticas, as como algunas de las formas de aplicacin ms
usuales.
Funcin de los excipientes
De acuerdo con su actividad pueden ser clasificados en los siguientes grupos:
Agentes estructurales
Son las sustancias que determinan la forma cosmtica (emulsin, gel, solucin o
suspensin). Atendiendo a su naturaleza qumica se pueden clasificar en:
Hidroflicos: cido algnico, agar, alcohol polivinlico, avicel (celulosa microcristalina), bentonita, carbopol (cido poliacrlico), carboximetilcelulosa, goma
de tragacanto, hidroxietilcelulosa, metilcelulosa, pectina, polietilenglicol, trietanolamina, veegum, etc.
Hidrofbicos: aceites vegetales (almendras, cacahuete, ...), alcoholes (cetlico,
estearlico, lurico,...), ceras, colesterol, dixido de silicio, escualeno, esteres
(miristato de glicerilo y de isopropilo, palmitato de isopropilo, monoestearato de
glicerilo...), lanolina, parafina, siliconas, vaselina, etc.

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Agentes estabilizantes o viscosizantes


Realizan las siguientes funciones:

Los ms empleados suelen ser los siguientes componentes hidroflicos: agar, celulosas, goma de tragacanto, polmeros carboxivinilcos (carbopol, etc.), silicatos (bentonita, veegum,...), etc.
Colorantes y perfumes
La misin de estos componentes suele ser esttica y comercial. Es bastante usual
utilizar la denominacin genrica esencia hipoalergnica y obviar la denominacin
propia.
Conservantes
Se pueden clasificar en dos grupos:
Antimicrobianos: Su misin general es preservar el producto dermofarmacetico de una posible contaminacin bacteriana. Deben cumplir las siguientes caractersticas:

Entre ellos cabe citar los siguientes: cidos (benzoico, srbico), alcoholes
(benclico, fenilpropanol, ...), compuestos de amonio cuaternario (bromuro de
cetrimonio, cloruro de benzalconio y cloruro de cetilperidinio), compuestos
fenlicos (clorocresol, parahidroxibenzoatos metilparaben, etilparaben y propilparaben), clorhexidina base y sus sales (sobre todo, gluconato)...
Antioxidantes: Evitan la oxidacin de los componentes grasos por la accin de la
luz y el calor. Dejamos citados los siguientes: cido ctrico y sus sales, compuestos fenlicos (butilhidroxianisol BHA, butilhidroxitolueno BTH,
propilgalatos), hidroquinona, alfa-tocoferoles...

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Disolventes adicionales
Son sustancias miscibles con el agua que se emplean para facilitar la incorporacin
de determinados ingredientes activos. Con este fin se utiliza: alcohol etlico, glicerina,
polietilenglicol (PEG) y propilenglicol.
Emulsionantes
Son sustancias cuya molcula presenta una parte polar y otra apolar. En funcin de
su tendencia hidrfila o lipfila orientan, respectivamente, la formacin de la emulsin
hacia un sistema de fase externa acuosa (O/A) u oleosa (A/O). Forman emulsiones
(O/A), entre otras: alcohol polivinlico, laurilsulfato sdico y, en general, alquilsulfatos
y alquilsufonatos, jabones alcalinos y de aminas, y esteres de sorbitn polioxietilenados
(Tweens ). Forman emulsiones (A/O), entre otras: jabones de metales polivalentes, esteres de cidos grasos con polialcoholes, alcoholes alifticos superiores, esteroles (colesterol,..), lanolina y sus derivados, y esteres grasos de sorbitn (Spans).
Humectantes
Su finalidad es evitar la prdida de agua por evaporacin en excipientes con una elevada proporcin de fase acuosa y en hidrogeles. Se utilizan sustancias higroscpicas
como glicerina, propilenglicol y sorbitol.
Reguladores de pH
Se utilizan soluciones tampn en las que, dependiendo del pH que se quiera ajustar,
se suelen emplear los siguientes cidos y sus sales: ctrico, lctico y fosfrico.
Sustancias quelantes
Son sustancias que forman complejos con iones de metales pesados y evitan la accin catalizadora y desestabilizante de los mismos. Los ms usuales son el cido ctrico y el EDTA (cido etilendiaminotetractico).
Clasificacin de los excipientes atendiendo a su naturaleza
Se pueden distinguir cuatro grandes grupos:
Lipfilos
Son sustancias de carcter apolar (aceites, ceras, esteres grasos, parafinas, siliconas
y vaselina) que pueden utilizarse individualmente o mezcladas entre s. Incrementan la
hidratacin de la piel merced a su carcter oclusivo. Mantienen una capa acuosa de cierto espesor en la interfase vehculo-piel que est originada por la acumulacin del agua
interna y del sudor.

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115

El carcter oclusivo de los mismos favorece la hidratacin del estrato crneo de la


piel y produce una disminucin de sus funciones como barrera limitante que favorece la
penetracin del ingrediente activo. Son aptos, por tanto, para vehiculizar activos poco lipfilos incorporados a ellos en forma de suspensin.
La inclusin de un ingrediente activo moderamente lipfilo los convierte en sustancias adecuadas para tratamientos superficiales por realizar una cesin lenta y constante del mismo. Se suelen utilizar como aceites para bao, masajes, etc.
Emulsiones
Estn constituidas por una fase oleosa, una fase acuosa y un sistema emulsionante.
Emulsiones A/O: Son cremas acuo-oleosas con un carcter menos oclusivo que
el presentado por los excipientes lipfilos. La fase oleosa continua se deposita
directamente sobre la piel y produce una marcada hidratacin de la misma, re
tardando la evaporacin y aumentando la permeabilidad a los ingredientes activos.
Emulsiones OA: Son menos oclusivas que las anteriores ya que en ste caso la
capa acuosa, que constituye el medio dispersante, es la ms externa. Contienen
una menor proporcin de sustancias grasas y permiten una cierta evaporacin
del agua de la piel.
Hidrfilos
Sus componentes son sustancias de naturaleza polar que conforman soluciones
verdaderas o coloidales a las que se les incorporan los ingredientes activos.
Soluciones acuosas hidrosolubles, soluciones hidroalcohlicas y sustratos a base de
alcohol polivinlico, glicerina y polietilenglicoles, son los ms usuales. Se pueden formular tambin como hidrogeles, es decir, como preparaciones con un alto contenido en
agua pero con una viscosidad propia de formas semislidas.
Al contrario que los componentes anteriores no slo no evitan la evaporacin, sino
que la favorecen. Como consecuencia pueden producir deshidratacin y disminuir la
permeabilidad cutnea.
Polvos
Se suele utilizar carbonato de magnesio, xido de zinc, talco, etc. Son empleados
por sus propiedades adsorbentes y, en otras ocasiones, como diluyentes o agentes de
carga para la incorporacin de sustancias colorantes. Favorecen la evaporacin del
agua y disminuyen la permeabilidad de la piel.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Eleccin de excipientes atendiendo al lugar donde deben ejercer su accin cosmtica


Capas de la piel
La piel, como es bien sabido, est formada por dos capas claramente diferenciadas:
la epidermis y la dermis. La primera est constituida exclusivamente por clulas yuxtapuestas sin vascularizacin alguna y, la segunda, contiene principalmente fibras y una
sustancia fundamental no estructurada y ampliamente vascularizada: el tejido conectivo.
La piel alberga, como tambin es conocido, los llamados anejos cutneos: aparato
glandular y aparato pilfero. Las glndulas son estructuras que se encuentran en la
zona drmica, mientras que los pelos estn ubicados en una invaginacin de la epidermis que se prolonga en profundidad hasta la dermis y, a veces hasta la hipodermis, constituyendo el folculo piloso.
En la epidermis se pueden distinguir diferentes estratos como consecuencia de la actividad reproductora y altamente diferenciada del epiteliocito, que desde el exterior hacia el interior son los siguientes:

El estrato basal est constituido por clulas cilndricas que se disponen en una
sola hilera. Son los queratinoblastos, clulas que dan origen a los queratinocitos, y las
nicas que desarrollan una accin germinativa. Entre las clulas bsales se distinguen
otras de morfologa dendrtica llamadas melanocitos. Sintetizan melanina, sustancia
que se transfiere al interior de los queratinocitos por las prolongaciones citoplasmaticas de los melanocitos que contactan directamente con ellos, y cuya funcin es la coloracin de la piel y la proteccin frente a los rayos ultravioleta. Como ya se ha indicado, la melanina es la responsable del color negro que presentan los comedones
abiertos.
El estrato espinoso es el mayor constituyente de la epidermis y forma el cuerpo mucoso de Malpighi. Las clulas se disponen en capas de varias filas de espesor. Tienen
una forma polidrica en la parte inferior que se va aplanando a medida que suben. En su
citoplasma tienen haces de queratina. Entre estas clulas, los queratinocitos, se encuentran otras de aspecto dendrtico llamadas clulas de Langerhans que desarrollan una
funcin inmunolgica.
El estrato granuloso, de pocas capas de espesor, est formado por clulas alargadas
que contienen abundantes granos de querato-hialina en su citoplasma.

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El estrato crneo, a diferencia de los anteriores, est formado por ms de quince capas de clulas que no contienen ncleo y que estn completamente queratinizadas. Se
denominan corneocitos y su aspecto es similar a los ladrillos de un muro.
El manto superficial hidrolipdico tiene la estructura de una emulsin de aceite en
agua.
Entre los queratinocitos existe un espacio extracelular en el que se encuentran los
puentes de unin entre las clulas, que permite la llegada de substancias desde el espacio vascular de la dermis y la entrada de determinadas substancias de aplicacin tpica.
Adems de esta va de entrada transepidrmica, denominada va intercelular, existe la
posibilidad de que los compuestos penetren intracelularmente a travs de los queratinocitos. Otra posibilidad es la ofrecida por la va de los anejos cutneos. Sin embargo,
la va sudorpara est vedada a la mayora de las substancias cosmticas y slo permite
el paso de molculas o iones hidrfilos de bajo peso molecular. La va pilosebcea es un
buen camino de penetracin hacia la dermis para un amplio nmero de molculas, pero
su importancia es relativamente pequea, alrededor de un 10%, frente al volumen de difusin que representa la penetracin transepidrmica.
Eleccin de los excipientes
El lugar de accin de los productos dermofarmacuticos puede estar en las siguientes zonas

Estando constituida la epidermis viva por los estratos granuloso, espinoso y basal.
SUPERFICIE DE LA PIEL

Los excipientes de estos productos, ya sean hidrfilos o lipfilos, deben tener un


nulo poder de penetracin. Entre los primeros cabe mencionar a los polietilenglicoles
(PEG) y, entre los segundos, a los aceites minerales, ceras, parafina y vaselina.
El ingrediente activo debe tener una mayor afinidad por la piel que la manifestada
por el excipiente, debiendo ste poseer una buena adherencia cutnea y ejercer sobre
ella una accin protectora.
Los productos dermofarmacuticos que ejercen su accin sobre este sustrato son,
fundamentalmente:

118

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Cosmticos decorativos y de camuflaje.


Desodorantes: Su objetivo es reducir el nmero de microorganismos presentes
en la piel con la finalidad de evitar los malos olores. Cloruro de benzalconio y
cloruro de metilbencetonio son sustancias comnmente usadas.
Protectores frente a agresiones qumicas y actnicas. Entre los primeros destaca
la dimeticona. Entre los segundos, dixido de titanio y xido de zinc por su capacidad de reflejar la radiacin visible, y otros como el cido para-aminobenzoico y sus derivados, esteres del cido saliclico, cinamatos, etc., por su poder
de absorcin de diversas longitudes de onda.
ESTRATO CRNEO

Deben ser sustancias capaces de alcanzar ste estrato y ceder all la sustancia activa
o facilitar que sta lo alcance por s misma. En muchas ocasiones, y particularmente en
los productos hidratantes, son los propios excipientes los que ejercen como principios
activos. Los productos dermofarmaceticos que actan sobre este estrato son:
Hidratantes. Pueden hidratar por ser higroscpicos y, en consecuencia, por
producir captacin de agua. En este grupo estn: Glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, pantenol, cido hialurnico y aloe vera, entre otros.
Como ya se ha indicado anteriormente, las sustancias de naturaleza grasa hidratan por oclusin. Al ser aplicadas sobre la piel forman una pelcula aislante
que impide la evaporacin del agua contenida en el estrato crneo. A menor poder de penetracin cutnea mayor poder de hidratacin. Entre estas sustancias
destacamos: Hidrocarburos (escualeno, vaselinas, etc.), lanolina anhidra, siliconas no voltiles y, en menor extensin: aceites vegetales, alcoholes grasos y
ceras. Otras dos caractersticas de este tipo de sustancias hidratantes son su accin emoliente y su poder protector frente al fro y el viento.
Queratolticos: su misin es la eliminacin del exceso de corneocitos de las capas ms superficiales del estrato crneo de la piel. Se suelen formular como lociones y emulsiones O/A y se vern posteriormente con mayor detalle.
EPIDERMIS VIVA Y DERMIS

Los excipientes que proporcionan un mayor poder de penetracin son las emulsiones A/O, .unto por los agentes tensioactivos que incorporan, como por la naturaleza
de su fase grasa (lpidos de origen animal o vegetal) que puede influir significativamente en el poder de penetracin del excipiente. Tambin se puede acudir a la utilizacin de los llamados promotores, sustancias como la urea y el propilenglicol, entre otras, que de forma temporal y reversible disminuyen la funcin de barrera del
estrato crneo.

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A este substrato cutneo van orientados productos dermofarmaceticos del tipo: Antiarrugas, bioestimulantes, revitalizantes, etc.
GLNDULAS SUDORPARAS

La secrecin excesiva de las glndulas sudorparas puede tratarse por la aplicacin


local de sustancias que disminuyen la cantidad de sudor excretado, entre las que destacan diversas sales de aluminio, formol y glutaraldehdo. El empleo de emulsiones A/O
parece favorecer la accin de estos activos cosmticos frente a otros excipientes tales
como geles hidrfilos, emulsiones O/A, etc. Los productos dermofarmaceticos objeto
de este anejo cutneo son los antitranspirantes.
FOLCULO PILOSEBCEO

Soluciones o suspensiones a base de alcohol y propilenglicol favorecen la penetracin de determinados activos cosmticos, as como emulsiones O/A y geles hidrfilos.
Los productos destinados a ejercer su accin sobre el folculo pilosebceo son, de un
lado, los productos capilares y, de otro, los destinados a combatir ciertas alteraciones
como el acn vulgar.
7.7.2.3. Caractersticas generales de los tipos ms usuales de preparados
dermofarmaceticos utilizados en la higiene, limpieza y
tratamiento facial
La piel normal est cubierta por una pelcula hidrolipdica que constituye una verdadera emulsin: la emulsin epicutnea. Su fase externa es acuosa y se forma a expensas del agua de la perspiracin y del sudor. La fase oleosa tiene su origen en los
componentes grasos de la secrecin sebcea. Sin la existencia de este manto hidrolipdico la piel tendra un aspecto blanquecino y una cierta aspereza al tacto.
Las variaciones de esta capa respecto al contenido en agua y lpidos determinan la
suavidad, flexibilidad e hidratacin de la piel. Dichas variaciones estn relacionadas con
la edad y el nivel de andrgenos, con los factores climticos y las agresiones qumicas
de productos utilizados para la higiene u otros usos y, tambin, con factores psicolgicos. Constituye el soporte donde se regula el pH cido de la piel, verdadero sistema
amortiguador que protege frente a las agresiones qumicas alcalinas y al desarrollo de
microorganismos.
La continua descamacin del estrato crneo, la secrecin de las glndulas sebceas,
el sudor, las bacterias acumuladas a lo largo del da y los pigmentos o sustancias procedentes de los maquillajes o del medio entorno donde se desarrolla la actividad de la
persona, determinan la necesidad de una limpieza profunda de la piel para que esta pueda mantenerse fresca y saludable.

120

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

El agente limpiador bsico de la piel es el agua, pero su ineficacia para eliminar


substancias grasas requiere limpiadores faciales ms complejos como: jabones, syndets,
emulsiones, tnicos, geles y preparados descamantes.

Jabones
Junto al agua constituyen el agente de limpieza ms extendido. Son sales procedentes de la reaccin entre cidos grasos superiores, fundamentalmente esterico, palmtico y olico, con bases inorgnicas (sosa o potasa), u orgnicas como la trietanolamina. El hidrxido sdico da origen a los jabones duros o de tocador y, el hidrxido
potsico, a los blandos con consistencia de ungento.
Al entrar en contacto con el agua liberan la base que los constituye produciendo un
incremento del pH que puede llegar hasta valores comprendidos entre 8 y 10 y, aunque
normalmente el sistema regulador del pH que reside en el manto hidrolipdico de la piel
se encarga de restablecer rpidamente el pH fisiolgico de la misma (5-6), la alcalinidad
producida es suficiente para que termine ejerciendo una considerable accin irritante en
personas de piel seca y sensible que presentan una actividad sebcea disminuida. Sin
embargo, su accin desengrasante y deshidratante no resulta perjudicial para personas
con piel grasa, o normal con tendencia grasa, debido a que la mayor produccin sebcea
de las mismas es suficiente para restituir el manto hidrolipdico de la piel en un corto
periodo de tiempo.
Como medida de proteccin contra la resecacin y los otros daos causados por el
exceso de lcali, los jabones se suelen sobreengrasar con lanolina y sus derivados, resultando entonces desaconsejables su uso para la limpieza de una piel grasa.
Asimismo, los jabones se formulan con productos antioxidantes y antimicrobianos
(conservantes) y con perfumes y colorantes.

Syndets
Aunque se utilizan en lugar de los jabones clsicos para evitar los efectos negativos
de estos, bajo un punto de vista qumico no son verdaderos jabones. Son productos slidos (panes dermatolgicos) o lquidos (jabones lquidos) elaborados con detergentes
sintticos (synthetic detergens) constituidos por tensioactivos aninicos y anfteros
que tienen como principal ventaja la de poseer, en solucin acuosa, un pH de 5,5 prximo al de la piel.
Suelen formularse con sobreengrasantes, conservantes, perfumes y colorantes y, en
su caso, con soluciones reguladoras de pH. Por ello, tampoco resultan adecuados para la
limpieza de las pieles grasas.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

121

Emulsiones
Las emulsiones de limpieza facial (leches o cremas) son productos destinados a
eliminar de la superficie de la cara restos de maquillaje, polvo o suciedad. La naturaleza y composicin de estos preparados los convierte en productos ms adecuados
para la limpieza facial que los citados anteriormente ya que poseen un buen poder
limpiador y ninguno de sus incovenientes. Adems de conservar sobre la piel un
residuo protector ligeramente graso, se formulan especficamente para cada tipo
de piel.
Cuando la finalidad de estos preparados no es slo la limpieza, sino tambin subsanar las deficiencias del manto hidrolipdico de la piel, entonces se denominan emulsiones de tratamiento facial. Dentro de estas se puede distinguir las emulsiones de mantenimiento, destinadas al restablecimiento del equilibrio de la pelcula hidrolipdica de
la piel, y las emulsiones de tratamiento especiales, destinadas a combatir ciertas anomalas no relacionadas directamente con el citado manto, como podra ser el caso del
acn vulgar.
En general, el efecto de las emulsiones dermofarmaceticas no va ligado o encomendado exclusivamente a la presencia de un nico y determinado ingrediente o principio activo, sino que es la composicin y proporcin de cada una de las fases acuosa y
oleosa, y la propia naturaleza del emulsionante, quienes le confieren un determinado
comportamiento global responsable de sus propiedades.
Las leches y cremas limpiadoras llevan a cabo su accin disolviendo y emulsionando la suciedad y restos acumulados en la piel. Se prefiere que la fase continua, es decir, el medio dispersante, sea acuosa para que pueda ser eliminado fcilmente mediante un simple enjuague con agua. Esta fase constituye aproximadamente entre un 65
y un 75% de la emulsin, siendo usual que se conforme, en un 5%, con un humectante
como glicerina, propilenglicol o sorbitol, y con conservantes como metil y propil-paraben y agua desionizada.
La fase oleosa suele incorporar algn aceite no penetrante, como aceite de vaselina
o de silicona, en una proporcin que puede llegar hasta el 20%; alcoholes grasos (octildodecanol), esteres (oleato de decilo, monoestearato de glicerilo o miristato de isopropilo).
Como emulsionantes se pueden incluir tensioactivos amnicos (tipo jabones como
el estearato sdico o de trietanolamina, o tipo alcoholes grasos sulfatados y sus derivados como lauril sulfato sdico o alquil ter sulfato sdico, Texapn N40, lauril sulfato de trietanolamina y alcohol cetlico); tensioactivos catinicos (sales de amonio cuaternario como el cloruro de benzalconio) y tensioactivos no inicos como esteres de
sorbitn y cidos grasos (Spans ), o esteres de sorbitan y cidos grasos polioxietilenados (Tweens).

122

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Una emulsin O/A destinada a la higiene facial podra ser la siguiente:

Es necesario advertir que el lauril sulfato sdico y, tambin el amnico, tienen un


carcter muy irritante segn los tests ms clsicos de dermocompatibilidad. Por ello, y
dependiendo del tipo de piel al que vaya dirigida el preparado es ms aconsejable la utilizacin de otro tensioactivo menos irritante. Sin embargo, y a pesar de lo indicado en
los jabones, los estearatos sdico y de trietanolamina pueden utilizarse sin gran temor ya
que a pesar de lo indicado sobre su alcalinidad, las leches o cremas limpiadoras nicamente suelen permanecer sobre la piel durante un corto periodo de tiempo que no permite la consumacin irritativa propia de un pH excesivamente alcalino. Adems, hay
que tener en cuenta que la utilizacin de estas emulsiones va seguida de la aplicacin de
un tnico facial de carcter cido que no slo garantiza una completa limpieza final,
sino que ayuda a restaurar el pH cido de la piel.
Tnicos
Son productos que, al igual que las emulsiones, se pueden utilizar con fines higinicos o para tratar algn aspecto concreto de la piel. Dependiendo del tipo de piel al que
vayan dirigidos se constituyen como soluciones acuosas, hidroalcohlicas o hidroalcoholicoglicricas en las que esencias y extractos vegetales de distintas plantas medicinales suelen ser los ingredientes activos habituales de las mismas.
Sus principales funciones son eliminar los ltimos restos del preparado limpiador utilizado, normalizar la fisiologa cutnea y preparar la piel para los tratamientos posteriores.

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123

El alcohol etlico proporciona un cierto grado de astringencia que se puede reforzar


con extractos vegetales o con otros astringentes (metlicos: sales de zinc y aluminio; orgnicos: cido tnico, alantona; vegetales: castao, calndula, manzanilla, salvia y
sobre todo hammamelis). La proporcin en que se utiliza vara desde el 0% para pieles
sensibles y muy secas, al 1-5% para pieles secas, el 5-10% para pieles normales y llegar
a un 10-20%, e incluso porcentajes superiores, para pieles grasas.
Su formulacin puede incluir sustancias humectantes como las ya mencionadas (glicerina, propilenglicol y sorbitol), conservantes, colorantes y perfumes.
Asimismo, para dar tersura, suavidad y flexibilidad a la piel pueden incluir sustancias emolientes de naturaleza vegetal como el jugo fresco de aloe, de naturaleza grasa y carcter hidroflico como el abil grass (silicona hidrfila) y los polioles arriba indicados.
Tambin pueden incluir sustancias antiinflamatorias y descongestivas como el cido glicirricnico, azuleno y alfa-bisabolol (componentes ambos de la esencia de manzanilla); agua termal de avene que disminuye la reactividad de las pieles sensibles, y
protectores de la microcirculacin capilar como extractos hidrogliclicos de ruscus, calndula, castao de indias, ginko, hiprico y mirtilo.
Los aceites esenciales tienen una discreta accin estimulante y antisptica. Ciertos
derivados aromticos como alcanfor y mentol se suelen utilizar con bastante asiduidad
en tnicos destinados a pieles grasas con tendencia acnica debido a que, adems de las
funciones indicadas, ejercen tambin una cierta accin antiseborreica.

Geles
Son preparaciones formadas por materiales polimricos que poseen una gran avidez por el agua y son capaces de retener una gran parte de la misma en su estructura.
El contenido en agua de estos hidrogeles llega a ser de hasta un 80-90%, e incluso
algo ms.
Adems del agua, estn formados bsicamente por un agente gelificante que puede
ser natural (gelatina, goma arbiga, goma de tragacanto, alginatos, almidn, gelatina,
bentonita, etc.) o sinttico (derivados de la celulosa: metilcelulosa, hidroxietilcelulosa y
carboximetilcelulosa; polmeros vinlicos: alcoholes polivinlicos y polivinilpirrolidona;
polmeros carboxivinlicos: carbomer Carbopol), por humectantes como glicerina, propilenglicol o sorbitol, cuya misin es evitar que se desequen rpidamente una vez
que se apliquen sobre la piel, por conservantes antimicrobianos y por los ingredientes
activos.
Son bien tolerados, producen sensacin de frescor sobre la piel y no manchan
la ropa.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Preparados descamantes
Su funcin consiste en facilitar la eliminacin de las clulas de las capas ms superficiales del estrato crneo sin producir fenmenos irritativos. Esta accin se puede
conseguir por medio de distintos agentes:
AGENTES MECNICOS

Estn constituidos por pelculas adhesivas que una vez puestas en contacto con la
piel retiran por estiramiento los corneocitos ms superficiales.
AGENTES ABRASIVOS

La eliminacin de las capas ms superficiales del estrato crneo se realiza por frotamiento. Los preparados cosmticos que se utilizan con esta finalidad suelen ser cremas
con un marcado carcter emoliente que intenta contrarrestar el efecto irritativo causado
por materias primas tales como:
Almidn de arroz.
Anhdrido silcico.
Grnulos plsticos de polietileno.
Piedra pmez en polvo.
Tierra de diatomeas.
Tambin se suelen formular en forma de polvos vehiculizados con bentonita y caoln.
AGENTES QUERATOLTICOS

Las sustancias con accin queratoltica que se utilizan como ingredientes activos de
los preparados dermofarmaceticos para los fines propuestos son, fundamentalmente:
Alfahidroxicidos en concentraciones no superiores al 15%.
cido saliclico en concentraciones no superiores al 2%.
Se suelen aplicar en forma de locin, emulsin y geles utilizando, a veces, soportes
auxiliares.
7.7.2.4.

Dermocompatibilidad

En la pgina 122, al hablar de las emulsiones, se coment el potencial irritativo del


lauril sulfato sdico. Este punto es importante porque existen muchos y buenos agentes
tensioactivos que, sin embargo, ejercen una marcada accin irritante sobre la piel que

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

125

suele iniciarse como aspereza y, pasando por un proceso descamativo, llegar a una lesin eczematosa. Por ello, la utilizacin de los mismos pudiera estar desaconsejada.
La accin irritativa puede estar ocasionada por las siguientes acciones:
Eliminacin de lpidos cutneos.
Modificacin del pH.
Eliminacin de sustancias hidrosolubles.
Desnaturalizacin de protenas y alteracin enzimtica.
Penetracin hasta la epidermis viva.
Las cuales, a su vez, dependen del comportamiento cutneo de los distintos grupos funcionales que conforman su estructura. En cuanto a tensioactivos amnicos, tenemos que:
La cadena grasa larica es ms irritante que el resto de cadenas utilizadas.
Los aniones sulfato y sulfonato son los grupos polares aninicos ms irritantes
y los carboxilatos los menos.
En cuanto a los cationes, los de mayor capacidad irritante son los alcalinos y el
amonio; los ms dermocompatibles son trietanolamina y magnesio.
Los tensioactivos catinicos (cadena grasa con amonios cuaternarios) poseen propiedades antispticas. No se suelen utilizar en productos meramente dedicados a la higiene.
Los tensioactivos anfteros son poco o nada irritantes pero, como contrapartida, son
caros y poco espumantes. La presencia de un grupo carboxilco y de otro amino, unido
a la ausencia del grupo sulfato, determina su buena dermocompatibilidad, que se realza
con formulaciones de pH comprendido entre 5 y 6. Carboxiglicinatos y betanas son de
los ms utilizados.
Los tensioactivos no inicos tienen un comportamiento heterogneo.
Adems de evitar la utilizacin de las molculas ms irritantes, proceso que a veces
puede resultar caro, se les puede adicionar a las mismas otra serie de sustancias, aditivos
antiirritantes, que neutralicen la accin no deseada. As, para reducir la agresivad potencial de los alquil sulfatos se suelen utilizar, entre otros, los aditivos siguientes:
Aninicos:
Acil glutamatos.
Alquil ter carboxilatos oxietilenados.
Alquil ter fosfatos.
Cocoil polipptidos salificados.
Lauril ter hemisulfosuccinatos.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Anfteros:
Alquil amido betanas.
Alquil carboxiglicinatos.
No inicos:
Alcoholes de lanolina oxietilenados.
Alquil ter glucosa.
Cocoatos de glicerina.
Derivados de polmeros celulsicos.
Dimeticona.
Monolaurato de sorbitn polioxietilenado.
7.7.2.5. Ingredientes y principios activos utilizados en los productos
dermofarmacuticos para prevenir y tratar el acn vulgar leve
Los ingredientes utilizados para esta finalidad suelen ejercer ms de una accin farmacolgica. Este distinto comportamiento teraputico depende, a veces, de la dosis a la
que se utilicen, en cambio, otras, es debido a que realizan simultneamente esas distintas acciones. A efectos de clasificacin slo los encuadraremos en aquella que consideramos ms caracterstica a los fines de la presente obra.
Sustancias con accin exfoliante y queratoltica
Las ms usuales quedan recogidas en el siguiente cuadro:

Acido azelaico
Fue descrito en el epgrafe 4.1.2.2. Adems de su poder antibacteriano realiza una
apreciable funcin queratoltica reduciendo el grosor del estrato crneo y el grosor y el
nmero de grnulos de queratohialina. Se utiliza tambin como agente despigmentante
en concentraciones inferiores al 10%. Se puede emplear asimismo en lesiones acnicas
inflamatorias.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

127

Acido saliclico
Fue comentado en el epgrafe 4.1.1.3. Para que ejerza accin queratoltica debe emplearse a concentraciones superiores al 1%.

Alfahidroxicidos (cido gliclico)


Fue comentado en el epgrafe 4.1.1.2. Para que el cido gliclico ejerza una accin queratoltica significativa debe ser utilizado en concentraciones iguales o superiores al 10%.

Azufre y bioazufre
Fue comentado en el epgrafe 7.7.1 (pginas 106 y 107). Para que ejerza accin queratoltica debe emplearse a una concentacin superior al 5% en el caso del azufre, y superior al 0,5-1% para el bioazufre.

Urea
Hidrata notablemente el estrato crneo debido a su capacidad para retener agua.
Cuando la concentracin supera el 10% la hidratacin es tan intensa que desintegra el
citado estrato y acta como un agente queratoltico. Sin embargo, una hidratacin
excesiva puede llegar a favorecer el incremento de la poblacin de P. acns (pg. 17,
Hoagland et al.) y el taponamiento del ostium folicular (pg. 31, Carbajo et. al.).

Sustancias con accin antiandrognica


En este apartado destacamos el extracto lipoesterlico del fruto de sabal que ejerce
una clara accin antiandrognica inhibiendo las dos isoenzimas de la 5 alfa reductasa.
Acta reduciendo la conversin de testosterona en dihidrotestosterona e interfiriendo de
forma competitiva la entrada de sta en los receptores citoslicos.
Por otro lado, y segn ya se indic en el epgrafe 4.2.4.1. (pgina 69), las sales de
zinc poseen tambin la capacidad de inhibir la accin de la enzima 5-alfa-reductasa.
Aunque utilizando mecanismos diferentes, ambas sustancias ejercen un significativo efecto antiinflamatorio, que en el caso del zinc parece concretarse en una inhibicin
de las lipasas generadas por Propionibacterium acns.

128

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Sustancias con accin antiseborreica


Incluimos en este apartado al azufre y a una serie de molculas azufradas constituidas por aminocidos y derivados a los que se les supone la capacidad de disminuir o regular la secrecin sebcea, pero cuyo mecanismo de accin no est bien determinado.
El bioazufre, que es como realmente se utiliza, cede el azufre ms fcilmente que
otros tipos de azufre y es ms eficaz. Cuando se formula a concentraciones comprendidas entre el 0,5 y 3% posee una gran compatibilidad cutnea.
Algunas molculas azufradas ya clsicas utilizadas como antiseborreicos son: Tioxolona, N-acetilcistena, carboximetilcistena, metionina, cido tiazolidn carboxlico
(formulados en concentraciones del 0,2-0,5%), tricopptidos, etc.
Otras molculas ms recientes patentadas por algunos laboratorios son: Tiolisina
complex, Asebiol , S-bencil cisteamina, etc.
Entre los extractos vegetales que se pueden caracterizar por una cierta accin antiseborreica tenemos los obtenidos de hamamelis virginiana y arctium majus que se
suelen emplear en concentraciones del 10-15%. Determinados aceites esenciales como
los de lavanda, romero y tomillo en concentraciones del 0,5-1% coadyuvan tambin disolviendo el sebo. Estos componentes vegetales no desarrollan por s mismos una actividad antiseborreica suficientemente significativa, por ello, se deben utilizar conjuntamente con otros componentes.

Sustancias con accin antisptica


Es usual la utilizacin de agentes antimicrobianos para combatir la flora pilosebcea, particularmente, Propionibacterium acns. Pueden ser las substancias normalmente utilizadas en las frmulas como agentes conservantes aplicadas en concentraciones apropiadas al efecto, o expresamente adicionadas para tal fin. Entre
ellos, tenemos, adems de la capacidad antisptica y antimicrobiana ejercida por
azufre, cido saliclico, determinados aceites esenciales de naturaleza fenlica como
timol (tomillo) y eugenol (clavo), mentol y las propias del alcohol etlico e isoproplico:
Sales de amonio cuaternario
Entre ellos tenemos el cloruro de benzalconio y el bromuro de cetil trimetil amonio
(CTAB). Junto a propiedades similares a las de otros detergentes catinicos unen su accin antisptica y bactericida. Se suelen usar en concentraciones que oscilan entre el 0,1
y el 0,2% el primero, y hasta el 1% el segundo.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

129

Clorhexidina y derivados
Desarrolla una muy buena accin bactericida frente a grmenes gram+ y gram-. El
alcohol incrementa su eficacia. Se suele utilizar en concentraciones hasta el 1%. Las sales ms comunes son gluconato y acetato.
cidos kjico y mandlico
Ambos cidos tienen un significativo efecto antibitico que los hace indicados
para el tratamiento del acn a pesar de que el primero de ellos, por su accin inhibidora
sobre la melanognesis, slo se suele usar como despigmentante en concentraciones
que van del 2 al 5%.
El cido mandlico es un alfahidroxicido (C6H5CHOHCOOH) con propiedades bacteriostticas, efectivo contra infecciones leves causadas por bacterias gram- y
algunas gram-K Se suele emplear en concentraciones del 5%.
Tal y como se indic en la pgina 48 con respecto al lactato de etilo, hay que resear que los alfahidroxicidos, particularmente gliclico y lctico, as como sus sales, originan un medio cido de pH prximo a 3, que cuando no est tamponado a pH superior,
dificulta enormemente la supervivencia de Propionibacterium acns.
Triclosn
Es bastante potente y realiza una buena accin bacteriosttica frente a gram+ y la
mayora de gram-. Se suele utilizar en concentraciones no superiores al 1%.

Sustancias con accin antiinflamatoria


Adems de las indicaciones realizadas para el sabal y el zinc, citamos las siguientes:
Azuleno y alfa-bisabolol
Son componentes de la esencia de manzanilla (Matricaria chamomilla) que, en concentraciones del 0,1 al 2% se emplean como antiinflamatorios, descongestivos y calmantes.
Aloe vera
La aplicacin tpica tiene efectos hidratantes y antiiflamatorios. Acta a nivel celular provocando la reparacin del tejido. Se utiliza en concentraciones muy variables. Requiere una concentracin superior al 2%.

130

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

cido glicirrtico, glicirretnico o glicirriznico


Posee propiedades antiinflamatorias y epitelizantes. Desarrolla cierta accin a concentraciones iguales o superiores al 1%.
Niacinamida
Posee unas muy notables propiedades antinflamatorias que fueron descritas en el
epgrafe 4.1.3.1 (pgina 47).

7.7.2.6. Listado de productos dermofarmacuticos que coadyuvan o son tiles


para la prevencin y tratamiento del acn vulgar leve.
El listado que presentamos a continuacin se ha confeccionado tomando como referencia el Catlogo de Parafarmacia editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa, en base a los siguientes criterios:
Criterios de inclusin
a) Indicacin/composicin del producto
En funcin de lo comentado en el epgrafe 7.7.2.5 exigimos que cada producto dermofarmacutico, aunque est especficamente indicado contra el acn
por el fabricante, tenga una concentracin mnima en, al menos, uno de los ingredientes activos all relacionados que, con la salvedad del cido azelaico y de
la niacinamida, concretamos en:

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b) Productos con una concentracin de alfahidroxicidos superior al 10% aunque no


tengan indicacin especfica para prevenir o tratar el acn vulgar leve. Excluimos
los productos con indicacin despigmentante adicionados con hidroquinona.
Una gran parte de los productos dermofarmacuticos que hemos revisado no indican
el porcentaje de sus componentes, ni siquiera el de sus ingredientes activos. An con
sta carencia nos hemos decidido a incluirlos en funcin de las indicaciones del propio
producto y de su formulacin cualitativa, si bien, realmente desconocemos su efectividad potencial y remitimos al lector a una ulterior verificacin cuantitativa de los ingredientes activos listados.
Criterios de exclusin
Adems de los productos que no cumplen con alguno de los requisitos acabados de
referir, se han desechado todos aquellos que incluyen en su formulacin alguno de los
componentes comedognicos y de los ms oclusivos indicados en las Tablas 1.5 y 1.6 y,
tambin, por razones de comedogenicidad, los que incluyen: estearato de isocetilo y de
octilo, cloruro potsico, cloruro sdico, lauril sulfato sdico y aceite de germen de trigo.

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BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Para confeccionar la lista que antecede se han evaluado ms de 1.000 Productos


Dermofarmacuticos. Los componentes comedognicos que con ms asiduidad han determinado la exclusin de algn producto han sido:

La gran variabilidad con que se formulan los distintos ingredientes activos no permite indicar unas pautas especficas de utilizacin. Por ello, atendiendo a las propiedades individuales de los ingredientes activos presentes y al conjunto del preparado, as
como a las caractersticas del acn y del paciente, se escoger el producto dermofarmacutico que se considere ms apropiado.

7.7.3.

Preparado dermofarmacutico

A efectos de la presente obra entendemos por preparado dermofarmacutico


cualquier formulado elaborado y dispensado por el farmacutico en su propia oficina
de farmacia, al amparo de lo establecido en la normativa vigente sobre productos cosmticos, y que tenga cierta utilidad para prevenir o tratar el acn vulgar leve. Asimismo quedaran englobados en esta definicin todos los preparados obtenidos por
manipulacin o reetiquetaje de los preparados dermocosmticos adquiridos previamente a granel.
La normativa acabada de referenciar est constituida por el Real Decreto 1599/1997,
de 17 de octubre (B.O.E. nmero 261, de 31 de octubre), por la Orden de 4 de junio de

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

139

1998 por la que se adaptan por primera vez al progreso tcnico los anexos del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosmticos (B.O.E. nmero 140, de
12 de junio), por la Orden de 26 de abril de 1999 por la que se adaptan por segunda vez
al progreso tcnico los anexos del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosmticos (B.O.E. de 6 de mayo de 1999), y por la Circular 2/99, de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, de desarrollo del Real Decreto
1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosmticos. Los Anexos II, III, IV y VI
del Real Decreto contienen respectivamente:
Lista se sustancias prohibidas en la composicin de los productos cosmticos.
Lista de sustancias que no pueden contener los productos cosmticos en concentraciones superiores y en condiciones diferentes a las establecidas.
Lista de colorantes que pueden contener los productos cosmticos.
Lista de agentes conservadores que pueden contener los productos cosmticos.
La opcin que tiene el farmacutico de elaborar sus propios preparados dermofarmacuticos, regulada especficamente en la Disposicin Adicional Tercera del citado
Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, le permite desarrollar una Atencin Farmacutica Global y general sobre todos y cada uno de los eslabones que constituyen la
cadena dermofarmacutica:

Formacin continuada sobre la legislacin especfica y sobre los continuos


avances en nuevos productos y tcnicas de formulacin y fabricacin, marketing, comunicacin y venta, son aspectos ineludibles para un correcto desarrollo de sta actividad.

140

7.7.4.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Producto fitofarmacutico

A efectos de la presente obra entendemos por producto fitofarmacutico todo producto constituido por plantas medicinales, o partes de ellas, que tenga utilidad para
prevenir y tratar el acn vulgar.
En el apartado 7.7.2 dedicado al producto dermofarmacutico hemos referido algunos componentes de naturaleza vegetal, generalmente extractos hidrogliclicos o
alcohlicos de algunas plantas como Arctium majus o Arctium lappa y Hamamelis virginiana, por su accin antiseborreica y antisptica, y Sabal serrulata por su accin antiandrognica.
Sin embargo, ahora, nos referimos muy concretamente a las plantas medicinales
como verdaderos medicamentos destinados a combatir el acn vulgar. La utilizacin de
estos productos la centramos en el uso tpico como aplicacin directa, o mediante gasas
o compresas, de una infusin o decoccin de la planta entera o de alguna de sus partes,
o al uso interno de stos o de otros extractos lquidos, o de sus extractos secos.
A este respecto parece conveniente dejar citada la Orden de 3 de octubre de 1973,
por la que se establece el registro especial para preparados a base de especies vegetales medicinales (B.O.E. de 15 de octubre), y se dispone que los preparados para su uso
inmediato a base de extractos, tinturas, destilados, cocimiento u otras preparaciones galnicas, obtenidas de especies vegetales medicinales tienen, a todos los efectos, la consideracin de especialidades farmacuticas. Asimismo, la Orden de 17 de septiembre
de 1982 (B.O.E. de 29 de septiembre), por la que se desarrolla el Real Decreto
2730/1981, de 19 de octubre, sobre el registro de especialidades farmacuticas publicitarias establece, como principios activos de especialidades publicitarias, todas las especies vegetales medicinales y/o sus extractos, tinturas, cocimientos u otras preparaciones galnicas.
Los preparados con una sola especie vegetal medicinal de las incluidas en el anexo
de la citada Orden de 3 de octubre de 1973, slo necesitan una anotacin en la Direccin General de Farmacia y en sus envases, de acuerdo con la Orden de 10 de diciembre
de 1985, por la que se regulan los mensajes publicitarios referidos a medicamentos y determinados productos sanitarios (B.O.E. de 18 de diciembre), pueden inscribirse indicaciones teraputicas.
Las plantas incluidas en el Registro de especies vegetales para infusin de uso en
alimentacin estn reguladas por el Real Decreto 3176/1983, de 16 de noviembre, por
el que se aprueba la Reglamentacin Tcnico-Sanitaria para elaboracin, circulacin y comercio de especies vegetales para infusiones de uso en alimentacin (B.O.E.
de 28 de diciembre), y tienen prohibido incluir en su material cualquier indicacin teraputica.
Los preparados dietticos en cuya composicin pueden entrar plantas con ligeras acciones farmacolgicas se encuentran regulados por el Real Decreto 2685/1976, de 16 de

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

141

octubre, por el que se aprueba la Reglamentacin Tcnico-Sanitaria para la elaboracin,


circulacin y comercio de preparados alimenticios para regmenes dietticos y/o especiales (B.O.E. de 26 de noviembre). Su registro es competencia de la Direccin General de Salud Alimentaria y/o de la Comunidad Autonmica de referencia. De acuerdo
con lo establecido en el artculo 4o de la Directiva 77/94/CEE, el etiquetado, presentacin y publicidad no deben atribuirles propiedades de prevencin, ni de tratamiento o
curacin de una enfermedad humana ni citar dichas propiedades.
Por otro lado, el artculo 42 de la Ley del Medicamento, dedicado a los medicamentos de plantas medicinales, establece que las plantas y sus mezclas, as como los
preparados obtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimientos o cualquier otra preparacin galnica que se presente con utilidad teraputica,
diagnstica o preventiva seguirn el rgimen de las frmulas magistrales, preparados
oficinales o especialidades farmacuticas, segn proceda y con las especifidades que reglamentariamente se establezcan. Tambin indica que el Ministerio de Sanidad y Consumo establecer una lista de plantas cuya venta al pblico estar restringida o prohibida
por razn de su toxicidad. Y, finalmente, permite la venta libre al pblico de las plantas
consideradas tradicionalmente como medicinales siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades teraputicas, diagnsticas o preventivas, prohibiendo su venta ambulante. Dicho artculo permanece an sin desarrollar.
En general, se puede decir que existe una escasa y no muy concisa implantacin
de la fitoterapia dedicada al tratamiento de las patologas cutneas. El Vademcum de
Prescripcin de Plantas Medicinales editado por CITA y en el que colaboran la Asociacin Espaola de Mdicos Naturistas y el Colegio Oficial de Farmacuticos de
Vizcaya, indica que las plantas que llevan a cabo una accin antiacnica son las siguientes:

142

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

De ellas, Aristoloquia es altamente txica, Saponaria es txica y Cayeput es potencialmente txica.


Sin embargo, otras publicaciones especializadas como, la Enciclopedia de las
Plantas Medicinales de Editorial Safeliz, seala las siguientes:

La enciclopedia de Ediciones Editors titulada El Maravilloso Mundo de las Hierbas


apunta que las plantas adecuadas para combatir el acn son:

Y el tratado de Fitoterapia Aplicada editado por el M.I.C.O.F. de Valencia atribuye


propiedades antiacnicas a las siguientes:

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

143

Por otro lado, el Catlogo de Plantas Medicinales del Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacuticos recoge las siguientes especialidades (PM), todas ellas de ingestin oral, con indicacin especfica para el acn:
(Cuando no se indica nada, el nombre cientfico de la planta corresponde a la clasificacin de Linneo)

144

7.7.4.1.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Ficha de las plantas ms especficas

De acuerdo con la bibliografa consultada, las tres plantas ms comunes en el tratamiento fitoteraputico del acn son, fundamentalmente, la Bardana, el Pensamiento y
el Diente de Len.
Bardana
Recibe tambin el nombre de Lampazo mayor. Su nombre cientfico es Arctium lappa Lo Arctium majus Bernh.
Se utiliza preferentemente la raz y las hojas.
La arctiopicrina contenida en raz y hojas, le confiere propiedades antibiticas, y su
riqueza en taninos la hace especialmente astringente y cicatrizante. Adems, posee
propiedades depurativas, diurticas e hipoglucemiantes.
Externamente se suele aplicar en forma de cataplasmas, compresas o lociones. Las
compresas se aplican con infusiones o decocciones, sobre todo de raz, obtenidas a partir de 100 g por 1 litro de agua, aplicadas de 2 a 6 veces diarias durante 10 minutos. Las
cataplasmas se hacen con hojas frescas machacadas en un mortero, o con raz hervida,
aplicadas sobre la cara varias veces al da durante 10 minutos. Las lociones se aplican
con el jugo fresco de la planta.
La administracin interna se hace a partir de decocciones obtenidas hirviendo 30-40
g de raz en 1 litro de agua durante 10 o 15 minutos y tomando dos o tres tazas diarias.
Las formas secas que se comercializan preparadas, son verdaderas especialidades farmacuticas que se presentan en forma de cpsulas que contienen, generalmente, polvo
criomolido.
Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son: Acofarma,
Alvit, Arkochim, Artesana Agrcola, Bromatos, Dietakes, Dr. Vinyals, Eladiet, Inverni
della Beffa, La Pirenaica, Phinter-Heel, Phytonat, Planta-Pol, Soria Natural.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA X

Bardana

145

146

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Pensamiento
Se le denomina tambin Trinitaria. Su nombre cientfico es Viola tricolor L.
Se utiliza la planta florida, preferiblemente seca.
Entre sus componentes destaca cido saliclico y derivados de ste. Externamente
acta como antiinflamatorio y cicatrizante. Internamente, como depurativa y diurtica
entre otras aplicaciones. Es una planta destinada, fundamentalmente, a tratar afecciones
cutneas.
Externamente se suele aplicar como una locin obtenida por decoccin de 50-60 g
de planta seca por litro de agua durante 10 minutos. Su uso interno se circunscribe a la
ingesta de 3 tazas diarias del preparado anterior, o a la ingesta de las especialidades comercializadas en cantidades comprendidas entre 0,5 y 1,5 g de polvo criomolido.
Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son:
Arkochim, Authex, Bromatos, Dr. Vinyals, Planta-pol, Soria Natural.
Diente de Len
Se le denomina tambin Amargn. Su nombre cientfico es Taraxacum officinale
Weber.
Se utilizan las hojas y la raz.
Entre sus componentes tenemos triterpenos derivados del taraxastano, fitosteroles,
inulina, carotenoides, muclagos, etc. Posee accin colertica-colagoga, laxante, diurtica y depurativa que la hace indicada para enfermedades de la piel como el acn.
Suele ser de aplicacin interna mediante la ingestin diaria de tres tazas, obtenida
cada una de ellas por la decoccin durante dos minutos de una cucharada sopera de raices y hojas. Tambin, tomando de 40 a 60 gotas de extracto fluido, tres o cuatro veces al
da, o de 0,5 a 2 gramos por da de extracto seco (5:1) repartidos en 2-3 tomas.
Se puede tomar, asimismo, el jugo fresco obtenido por trituracin de sus hojas y
races, o tomar las hojas como un ingrediente de ensaladas.
Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son:
Alvit, Arkochim-Espaa, Artesana Agrcola, Bellsola, Bromatos, Dietakes, Dr.
Vinyals, Eladiet, Fitodiet, Laboratorios A.C.P.G., Phinter-Heel, Planta-Pol, Santiveriy
Soria Natural.
En un segundo escaln se podran citar, entre otras, las siguientes plantas:
Calndula
Su nombre cientfico es Calndula officinalis L.

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA XI

Pensamiento

147

148

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Las flores son las partes utilizadas. Junto a otros de sus componentes, como alcoholes y lactonas terpnicas que le confieren accin antibitica y fungicida, destaca el
cido saliclico. Su aplicacin externa se caracteriza por sus propiedades antiinflamatorias, antispticas y cicatrizantes. Internamente tambin acta como emenegagoga, espamoltica, colertica e hipotensora.
Externamente se utiliza preferentemente como compresas y lavados a partir de
una decoccin obtenida con 60-80 g por litro de agua. Tambin se puede utilizar como
cataplasmas realizadas con ptalos de flores frescas. Internamente se utiliza infundiendo durante 15 minutos el contenido equivalente a una cucharadita de postre por taza
tres veces al da. Se presenta tambin en forma de tintura y extracto fluido.
Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son:
Alvit, Bromatos, Dietakes, Dr. Vinyals, Eladiet, Euromed, Fitodiet, Inverni della Beffa, Laboratorios A.C.P.G., Planta-Pol, Santiveri, Soria Natural.
Zarzaparrilla
Su nombre cientfico es Smilax spera L.
Las partes utilizadas son el rizoma y la raz. No se recomienda el consumo de las
bayas.
Posee acciones diurticas, sudorficas y depurativas. Adems de estar indicada
para problemas relacionados con el aparato excretor urinario, lo est tambin especficamente para problemas cutneos como el acn.
Parece desarrollar una cierta accin hemoltica, por lo que su uso est contraindicado en personas anmicas. Puede incrementar la absorcin de digitlicos.
Su uso es interno. Se administra como infusin o decoccin o en forma de extractos
lquidos.
Los laboratorios o casas que comercializan presentaciones simples son:
Artesana Agrcola, Authex, Bellsola, Dr. Vinyals, Eladiet, Euromed, Fitodiet, Planta-Pol, Prodiet, Robis, Sandoz Nutricin, Santiveri, Soria Natural.

7.8.

Informacin y educacin sanitaria del paciente

El paciente puede desarrollar un papel activo que favorezca el proceso de resolucin


de su acn pero, para ello, es conveniente suministrarle informacin acerca del mismo
y de aquellas medidas que pueden favorecer o acelerar su curacin. En ste sentido consideramos adecuado abordar los siguientes aspectos:

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

LMINA XII

Diente de len

149

150

7.8.1.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Causas que originan el acn

Es conveniente explicarle al paciente que el acn es una enfermedad del folculo


pilosebceo no contagiosa, que puede estar originada por mltiples causas, entre
ellas:

El desarrollo del acn, por tanto, no puede ser achacado a una higiene defectuosa,
razn en ocasiones argumentada por algunas personas al observar los puntos negros caractersticos del mismo. Hay que explicar que tales puntos no son suciedad, sino que se
originan por la acumulacin de pigmento melnico.
Una vez que conozcamos la causa, o bien el tipo y/o subtipo del acn, estaremos en
condiciones de aconsejar las oportunas medidas que favorezcan o coadyuven en su resolucin. Por ejemplo, y si ese fuera el caso, sustitucin de una medicacin, abandono
o sustitucin de un cosmtico, etc., remitiendo el paciente al mdico siempre que sea
necesario.
Si el paciente es un adolescente, y nos encontramos ante un acn vulgar juvenil, habr que explicarle que el incremento de hormonas (andrgenos) que se producen en su
fase vital de maduracin sexual contribuye a su proceso acnico, y que la intensidad del
mismo tambin est supeditada a la mayor o menor colonizacin de sus folculos pilosebceos por un microorganismo (Propionibacterium acns), y por su mayor o menor
hipersensibilidad gentica al mismo.
7.8.2.

Curso de la enfermedad

Es conveniente dejar claro desde el principio que la resolucin del acn es, en general, un proceso bastante largo, que puede llegar a durar varios aos. Esta indicacin se
debe hacer para fijar en el paciente la idea de una gran perseverancia en la cumplimentacin de su tratamiento, pues de ella va a depender en buena medida el resultado que se
obtenga. De acuerdo con Cunliffe (1989), en el primer mes de tratamiento no llega

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

151

prcticamente a notarse mejora alguna, pudiendo obtenerse alrededor de un 40% al cabo


de dos meses si el tratamiento funciona bien, y alrededor de un 80% hacia los seis meses.
En el acn juvenil se indicar que por el hecho de ir ligado al proceso de maduracin sexual del joven, suele comenzar una tendencia a la mejora una vez alcanzada
aquella, mejora que se hace evidente alrededor de los 20 aos. Sin embargo, puede extenderse hasta cerca de los 25 aos.
7.8.3.

Factores relacionados con el proceso acnico

Alimentacin
Aunque generalmente se acepta que la alimentacin no modifica significativamente
la actividad de la glndula sebcea y que, en consecuencia, no influye en el curso del
acn, sin embargo, como ya indicamos en las pginas 28 y 98, existen algunos autores
que siguen manteniendo que, al menos individualmente, la alimentacin es un factor
que no debe ser desdeado y, en cualquier caso, s est demostrado cientficamente, tal
y como hicimos constar en la pgina 10, que una dieta hipocalrica disminuye la secrecin sebcea.
Insistimos en que Hoehn (1997) mantiene la tesis de que las grasas saturadas, muy
particularmente las de origen lcteo, contribuyen en forma significativa al mantenimiento, empeoramiento e, incluso, a la aparicin del acn. Este mismo autor seala que
en el clebre estudio de Fulton, Plewig y Kligman (1969), en el que se determin que el
chocolate no influa negativamente sobre el acn, los pacientes que constituyeron el grupo control utilizaron un placebo que contena una riqueza en grasas hidrogenadas similar a la del chocolate y que, por ello, no hubo diferencias significativas entre ambos
tratamientos.
De acuerdo con las precisiones expuestas y con las formuladas por otros autores, hemos considerado conveniente recoger en la ficha del paciente (pginas 98 y 104), entre
otros, sus hbitos alimenticios con el fin de intentar establecer alguna correlacin entre
los mismos y su acn, de tal forma que si sta se hace evidente, se debera aconsejar el
correspondiente cambio alimenticio o en aqul otro hbito o factor correlacionado que
se detecte. Una dieta equilibrada es siempre el mejor punto de partida.
Cosmticos
Pueden constituir por s mismos, como ya ha sido suficientemente indicado, la
causa primordial del acn, en cuyo caso, debe desecharse su uso.
Sin embargo y, en general, un acnico puede utilizar productos cosmticos (cremas
hidratantes, maquillaje, cremas para el sol, etc.) siempre que el citado producto sea ade-

152

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

cuado, es decir, no tenga componentes grasos ni comedognicos. En el apartado correspondiente a la prescripcin dermofarmacutica aparecen listados distintos productos
orientados a finalidades diversas pero, siempre, tiles para el tratamiento o para coadyuvar en el tratamiento del acn vulgar. En el caso de encontrarnos ante la peticin de productos no recogidos en el mencionado listado, habr que aconsejar atendiendo cuidadosamente a la composicin de los distintos preparados dentro de la gama o lnea solicitada.
Higiene de la piel
Aunque el acn no se produce por falta de higiene, sin embargo, el tratamiento tpico es ms efectivo si se procede a lavarse la cara y zonas afectadas un par de veces al
da, antes de la aplicacin tpica, con jabones o productos equivalentes no irritantes ni
comedognicos.
Algunos autores opinan que los lavados excesivos y frecuentes pueden originar un
efecto rebote y producir un incremento de la secrecin y excrecin sebcea, adems, si
son enrgicos y se realizan con elementos abrasivos, pueden provocar la rotura del saco
folicular y agravar o incrementar las lesiones inflamatorias del acn.
No obstante, la limpieza bien ejecutada, con alguno de los productos indicados al
efecto, lociones, toallitas, etc., no slo ejercern un efecto de limpieza en la piel retirando el exceso de sebo y productos de deshecho, sino que tambin pueden ejercer un
efecto desincrustante en los poros y comedones que favorecer la posterior accin del
tratamiento tpico propiamente dicho. Adems pueden llevar a cabo una accin antimicrobiana nada desdeable.
Como norma general, los productos de tratamiento o los medicamentos tpicos, deben ser aplicados alrededor de 20 minutos despus de haber realizado el proceso de higiene descrito y de haber secado correctamente la zona limpiada, realizando un masaje
suave para favorecer su absorcin.
Con bastante frecuencia el roce del cabello y, sobre todo el del flequillo, es un factor que contribuye a empeorar las lesiones acnicas, particularmente las de la frente. Por
ello, es conveniente mantener una adecuada higiene del cabello y cuero cabelludo mediante un lavado y cepillado apropiado, as como cortar el flequillo o llevarlo siempre
echado hacia atrs.
A los varones hay que advertirles que no deben usar cualquier producto para antes
y despus del afeitado. Estos deben ser seleccionados atendiendo a que su composicin
sea la ms idnea posible.
Manipulacin de las lesiones
Hay que desaconsejar radicalmente cualquier intento de manipulacin de las lesiones acnicas, pues ello es una causa frecuente de complicacin, perpetuamiento y

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

153

agravamiento del acn, pudiendo dar origen a la formacin de quistes y cicatrices permanentes.
Tensin emocional y estrs
Est comprobado que el estrs emocional puede aumentar la produccin de andrgenos y llegar, incluso, a producir un episodio acnico. Una relacin directa entre
acn y sobreproduccin de andrgenos suprarrenales fue la propuesta por Kligman
(1992) para explicar el acn que haba observado en algunas mujeres estresadas que trabajan fuera de casa y que ya recogimos en la pgina 3.
Albers (1985) en su artculo de revisin cita suficientes evidencias acerca de que el
estrs emocional produce un claro empeoramiento en el proceso acnico y que, en determinados pacientes, esto puede constituir un crculo vicioso porque, a su vez, es el
propio acn empeorado el que puede desarrollar un estado de tensin emocional por el
miedo al rechazo social que llega a sentir el paciente. En estos casos hay que indicarle
la visita al mdico, psiclogo, o incluso al psiquiatra para que imponga una terapia y/o
medicacin paralela adecuada. No obstante, aconsejar un adecuado descanso y la prctica de tcnicas de relajacin, siempre ser til.
Sol y acn
En general se considera que el sol mejora el acn aunque, en algunos casos, se ha
descrito un empeoramiento tras la mejora inicial que se ha asimilado a una especie de
efecto rebote. En cualquier caso parece claro que, como ya indicamos en la pgina 29,
el sol mejora sobre todo el acn inflamatorio, y que en ste proceso intervienen todas las
frecuencias que componen la luz visible. Por el contrario, la asociacin del sol con un
alto grado de humedad contribuye a empeorar el proceso acnico.
El efecto peeling que sobre la piel ejerce el sol, unido a su capacidad secante
y desengrasante, son las acciones que posiblemente determinan su accin beneficiosa.
Sexo y acn
Son numerosas las revisiones bibliogrficas sobre el acn que, de forma mimtica,
introducen un apartado sobre los mitos o tpicos acerca del acn y, entre ellos incluyen, adems del consabido sobre el chocolate, el relativo al sexo. En todas estas revisiones se dice que la actividad sexual, o la falta de ella, es absolutamente neutra con
relacin al proceso acnico, pero en ninguna de las que nosotros hemos visto se cita trabajo experimental o epidemiolgico alguno que apoye tal aseveracin.

154

7.9.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Ayudando al paciente a cumplimentar el tratamiento

7.9.1. Aspectos generales


Gene y Font (1995) describen el cumplimiento de la prescripcin como el grado
en que la conducta del paciente, en trminos de ingesta de medicamentos, seguimiento
de dietas o cambios de estilos de vida, coincide con la prescripcin clnica.
En realidad no existe mtodo alguno que nos permita conocer el grado de cumplimiento, si bien, el recuento del consumo del medicamento o el tiempo transcurrido entre dispensaciones sucesivas, nos pueden ayudar en nuestro propsito, siendo sta la finalidad del registro de la ficha del paciente que presentamos en la pgina 103.
Los autores antes sealados indican que la falta de cumplimiento no se correlaciona con factores sociodemogrficos que caractericen al paciente no cumplidor sino que,
ms bien, lo hace con determinados aspectos psicolgicos y creencias del paciente y,
con objeto de mejorar el grado de cumplimiento, indican que se deben establecer estrategias orientadas a conocer y actuar sobre los mismos.
A tal fin, se considera conveniente conocer y trabajar sobre los siguientes aspectos
en relacin con el paciente:

7.9.2. Aspectos especficos


Cindonos a las estrategias especficas concernientes al tratamiento del acn vulgar, Katsambas (1998) las resume as:

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

155

Algunos de estos aspectos los hemos incluido en el epgrafe correspondiente a


Informacin y educacin sanitaria del paciente por ser sta una funcin claramente
delimitada y perfectamente separable del proceso de prescripcin, el cual puede haber
sido previamente realizado por el mdico, y porque aquella debe estar comprendida en
el servicio de Atencin Farmacutica que ofertemos al paciente. Por esta razn exponemos los aspectos de ayuda a la cumplimentacin del tratamiento por el paciente, partiendo de la base de que ste ya conoce todo lo relativo a una adecuada informacin y
educacin sanitaria respecto al acn.
La comprensin de las instrucciones como requisito imprescindible para una correcta cumplimentacin del tratamiento..
Aunque ste es un requerimiento comn a cualquier terapia establecida, es conveniente incluirlo aqu porque de l puede depender la propia curacin del acn o el
tiempo invertido en conseguirla.
Hay que asegurarse que el paciente entiende, comprende y recuerda, al menos en
lo esencial, la informacin que se le suministra y las instrucciones que se le dan.
Para ello, Draelos (1995) recoge un conjunto de estrategias destinadas a los enfermos acnicos que, convenientemente modificadas y adaptadas, sumarizamos a continuacin:

156

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Instrucciones generales para los tratamientos de aplicacin tpica


Previa observacin y cumplimiento de las medidas de higiene ya indicadas, nos referimos ahora a lo concerniente a la aplicacin del medicamento prescrito atendiendo a
las indicaciones de Cunliffe (1989 y 1994) y a lo expuesto en el apartado 4.1.

Cuando el tratamiento produce un efecto irritativo o una sequedad notable sobre la


piel, puede aconsejarse el uso de una crema hidratante que suavice y rehidrate la zona
afectada. En ste caso se debe observar lo ya reiterado, el producto elegido no debe contener componentes comedognicos ni oclusivos. Draelos (1995) aconseja emulsiones hidratantes a base de derivados de silicona, particularmente aquellos que contienen dimeticona o ciclometicona.
Instrucciones generales para los tratamientos sistmicos
Es necesario recalcar la importancia que tiene la continuacin del tratamiento sin olvidarse de ingerir el medicamento ningn da.
ANTIBITICOS

Tetraciclina y eritromicina deben ser ingeridas media hora antes de las comidas con
agua, nunca con leche o bebidas lcteas.
Doxiciclina, minociclina y trimetoprim pueden ser tomadas despus de las comidas.
Si se olvida una ingesta, hay que tomar el antibitico tan pronto como se recuerde (Cunliffe, 1994).

ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

157

Conviene acomodarse a las costumbres o necesidades del paciente. Por ejemplo, si


tenemos un paciente que come frecuentemente, o tiene dificultades para tomar la medicacin con el estmago vaco, no debe ser prescrito con tetraciclina, en ste caso la
minociclina puede ser la ms aconsejable.
Los tratamientos con antibiticos deben ser prolongados, al menos, entre seis y ocho
meses, hasta que se obtenga una buena respuesta, y luego se debe continuar con productos de aplicacin tpica (Cunliffe, 1994). No es infrecuente que algunos pacientes
requieran ulteriores tratamientos con antibiticos.
La tetraciclina puede producir reacciones de fototoxicidad, por lo que se deben
adoptar las oportunas precauciones, y la minociclina puede provocar dolores de cabeza
y mareos. En general, los antibiticos pueden producir algunas alteraciones gastrointestinales. Los efectos secundarios de los antibiticos fueron descritos ms ampliamente
en el apartado 4.2.1.
Si la paciente es una mujer que toma anticonceptivos orales hay que avisarle que las
ciclinas disminuyen el efecto de los mismos y que debe adoptar otras medidas para evitar un posible embarazo.
TRATAMIENTOS HORMONALES

Se instauran en aquellos pacientes femeninos que no han respondido adecuadamente


al tratamiento antibitico. Cunliffe (1994) se cie prcticamente al medicamento equivalente al Diane 35 y aconseja una duracin de dieciocho meses para el mismo,
complementndolo con terapia de aplicacin tpica. Los efectos adversos y contraindicaciones fueron descritos en las pginas 58 y 59.
ISOTRETINONA

Es el ltimo escaln en el tratamiento ambulatorio del acn. Su absorcin no interfiere con los alimentos. Como ya se indic en la pgina 65, es una sustancia altamente
teratgena, por lo que las mujeres a las que se les haya prescrito este medicamento deben adoptar medidas anticonceptivas seguras y fiables hasta transcurridas cuatro semanas desde la suspensin del mismo.
Entre sus efectos adversos, aunque ligados a la dosis, conviene advertir al paciente
acerca de los cutneos, sobre todo los relacionados con la sequedad de piel y mucosas.
En ste sentido es necesario advertir que si usa habitualmente lentillas, deje de hacerlo,
ya que en caso contrario correr el riesgo de sufrir una ulceracin de la crnea. Tambin
es necesario advertir al paciente que puede sufrir dolores en articulaciones y msculos,
y que no es aconsejable que tome suplementos de vitamina A durante el tratamiento con
isotretinona, ni que ingiera tetraciclinas. El resto de efectos adversos fueron descritos
en las pginas 66 y 67.

A P N D I C E S

APNDICE

VADEMCUM
A)

Especialidades farmacuticas con un slo principio activo incluidas en el grupo


DIO (medicamentos contra el acn) de la Clasificacin Anatmica de Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta mdica para su
dispensacin, extractadas del Catlogo de Especialidades Farmacuticas del
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de Espaa.

161

162

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

B) Especialidades farmacuticas con ms de un principio activo incluidas en el


grupo DIO (medicamentos contra el acn) de la Clasificacin Anatmica de
Medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo que requieren receta
mdica para su dispensacin, extractadas del Catlogo de Especialidades
Farmacuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos de
Espaa.

APNDICE I

C)

163

Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen tazaroteno.

164

D)

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Especialidades farmacuticas dispensables con receta que contienen los


antibiticos del grupo de las ciclinas descritos en el epgrafe 4.2.1.1 (Se indica la
sal de la molcula activa y los excipientes de declaracin obligatoria)

APNDICE I

165

166

E)

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los


antibiticos del grupo de los macrlidos descritos en el epgrafe 4.2.1.2. (Se incluye la sal del principio activo y los excipientes de declaracin obligatoria).

APNDICE I

F)

167

Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen


los antibiticos descritos en el epgrafe 4.2.1.3. (Se especifica la sal del principo
activo y los excipientes de declaracin obligatoria).

168

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

G) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los


principios activos descritos en el apartado 4.2.2.1. (Se indica la cantidad de estrgeno expresada en microgramos -u-, as como el tipo de progestgeno que contiene y los excipientes de declaracin obligatoria).

APNDICE I

169

H) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los


principios activos descritos en el apartado 4.2.2.2. (Se indican los excipientes de
declaracin obligatoria).

170

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

I) Especialidades farmacuticas dispensables con receta mdica que contienen los


principios activos descritos en el epgrafe 4.2.2.3. (Se indican las sales de los
mismos y los excipientes de declaracin obligatoria).

APNDICE I

171

APNDICE

II

FRMULAS MAGISTRALES
Y PRODUCTOS OFICINALES
DESTINADOS AL TRATAMIENTO
DEL ACN VULGAR

II.1. INTRODUCCIN
El artculo 8.9 de la Ley del Medicamento define la Frmula Magistral como el medicamento destinado a un paciente individualizado que, preparado por el farmacutico
o bajo su direccin, segn las normas tcnicas y cientficas del arte farmacutico, para
cumplimentar expresamente una prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, es dispensado en su farmacia o servicio farmacutico con la debida informacin al usuario y en los trminos previstos en el artculo 35.4 de la citada
ley.
El artculo 8.10 de la misma ley define el Preparado o Frmula Oficinal como
aquel medicamento que estando enumerado y descrito por el Formulario Nacional, es
elaborado y garantizado por un farmacutico o bajo su direccin, y es dispensado directamente en su oficina de farmacia o servicio farmacutico a los enfermos que all se
abastecen.
A primera vista se podra deducir que el Preparado Oficinal puede ser dispensado
sin receta mdica, pero el artculo 31.1 de la Ley del Medicamento se encarga de deshacer el posible equvoco. En efecto, en l se indica que, como norma general, los medicamentos slo sern dispensados con receta, establecindose en el apartado 4 del mismo artculo la posibilidad de dispensar sin receta determinadas especialidades
farmacuticas que cumplan ciertos requisitos. Dado que las frmulas magistrales y los
preparados o frmulas oficinales son medicamentos, pero no son especialidades farmacuticas, queda perfectamente claro que su dispensacin requiere la presentacin de
la correspondiente receta mdica.
De acuerdo con el artculo 1 del Real Decreto 294/1995, de 24 de febrero (B.O.E.
de 12 de abril) por el que se regula la Real Farmacopea Espaola, el Formulario Nacional y los rganos consultivos del Ministerio de Sanidad y Consumo en esta mate173

174

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

ria, el Formulario Nacional (que an no ha sido publicado) es el libro oficial que contiene, en forma de monografas, las frmulas magistrales tipificadas y los preparados
oficinales reconocidos como medicamentos, sus categoras, indicaciones y materias primas que intervienen en su composicin y preparacin, as como las normas de correcta
preparacin y control de aquellos.
No obstante lo anterior y, ocasionado en parte por la citada ausencia del Formulario
Nacional, existe un terreno difuso, particularmente en la utilizacin de determinados
principios activos que son apropiados para el tratamiento del acn vulgar leve, que permite al farmacutico la elaboracin propia de algunos preparados a la luz de la Disposicin Adicional Tercera del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre Productos Cosmticos tal y como ya fue comentado en el apartado 7.7.3.
Por otro lado, aunque podra pensarse que la frmula magistral es algo obsoleto y
pretrito, existen suficientes razones que justifican su vigencia hoy en da. En primer
lugar hay que decir que la frmula magistral es bsica para una medicacin personalizada del enfermo por cuanto permite la adaptacin concreta a cada caso. Adems,
permite solucionar problemas derivados de tratamientos de consumo reducido que, por
tal circunstancia, no son rentables para la industria farmacutica. Permite, asimismo,
la elaboracin de medicamentos no registrados en Espaa, la utilizacin de dosificaciones no usuales o el empleo de vas de administracin alternativas para determinados principios activos. Permite, por ltimo, la posibilidad de utilizar sustancias todava no comercializadas como especialidades y sirve, tambin, para evitar la
automedicacin.
Nuestra intencin al dedicar ste apndice a la formulacin magistral del acn vulgar, no es slo la de proporcionar al farmacutico de Oficina una mayor informacin
y conocimiento sobre sta faceta teraputica de la patologa acnica, sino tambin, la
de presentar al mdico, que es en definitiva quien debe realizar la prescripcin, una
fuente de informacin suficiente que le estimule a prescribir estos medicamentos. Y
ello, no slo por las razones enunciadas ms arriba, sino tambin, porque son ms baratos que las especialidades correspondientes y, sobre todo, porque dado el gran polimorfismo de la patologa acnica, la frmula magistral permite en muchos casos,
mediante la formulacin conjunta de las asociaciones de sustancias ms idneas, cubrir mejor que la especialidad farmacutica la gran variabilidad de las lesiones observadas.

II.2. FORMAS FARMACUTICAS DE LAS PREPARACIONES


MAGISTRALES DERMATOLGICAS
En general, las formas farmacuticas se clasifican en lquidas, semislidas y slidas, siendo las semislidas y las lquidas las ms usuales en el tratamiento del acn
vulgar.

APNDICE II

II.2.1.

175

Formas lquidas

Las soluciones son mezclas homogneas en las que las partculas del componente
que se encuentra en menor proporcin, llamado soluto, se encuentran dispersadas entre
las partculas del o de los componentes mayoritarios, llamado/s disolvente/s.
Aunque, en general, tanto el soluto como el disolvente pueden ser de naturaleza slida, lquida o gaseosa, las soluciones a que nos referimos se caracterizan por tener solutos slidos, algunas veces lquidos, dispersos en disolventes lquidos.
Atendiendo al tamao de las partculas del soluto se clasifican en:

176

II.2.1.1.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Soluciones verdaderas

Se clasifican segn el tipo de disolvente utilizado. Las ms usuales son:


Soluciones acuosas. El disolvente es agua.
Soluciones alcohlicas. El disolvente es alcohol.
Soluciones hidroalcohlicas. El disolvente es agua y alcohol.
A veces, dependiendo de la naturaleza de los principios activos o del carcter que se
le quiera dar a la solucin, se hace necesario el uso de cosolventes.
Cuando se desea aumentar la solubilidad de algunos principios activos o la extensibilidad e higroscopicidad de la solucin, se utilizan cosolventes como glicerina, propilenglicol, Tween o siliconas, que no suelen modificar la tolerancia del formulado.
Otras veces, cuando los cosolventes citados no son capaces de solucionar la falta de solubilidad de los principios activos, se hace necesario recurrir a cosolventes como acetona, ter o cloroformo que, en ste caso, s son irritantes y deslipidizan la piel.
Soluciones acuosas
Las soluciones acuosas presentan algunos incovenientes inherentes a su propia naturaleza. En primer lugar, la extensibilidad y humectacin de las mismas son inferiores
a otras soluciones en las que el disolvente tenga una tensin superficial inferior a la del
agua. Por otro, los principios activos as preparados pueden sufrir hidrlisis y otros procesos de degradacin susceptibles de generar interacciones entre ellos y tiempos de caducidad breves.
Soluciones hidroalcohlicas
Las soluciones alcohlicas no se formulan con un ttulo fijo de alcohol. El resecamiento del estrato crneo producido por el alcohol de 96 irrita y dificulta la penetracin
de algunos principios activos. Por ello, la concentracin de etanol debe ser la mnima requerida para una correcta solubilizacin de los principios activos, si bien ha sido bastante usual utilizar un alcohol de 70. A veces, la adicin de algn poliol o silicona puede ser til para aumentar la extensibilidad de la solucin.
Otras caractersticas galnicas
Las soluciones resultan tiles en la resolucin de procesos inflamatorios porque adems de la accin ejercida por los principios activos que incorporan tienden a evaporar-

APNDICE II

177

se despus de ser aplicadas, y ste fenmeno fsico absorbe calor de la piel, absorcin
que es directamente proporcional al calor especfico del disolvente.

II.2.1.2.

Soluciones coloidales. Geles

Las soluciones coloidales que aqu nos interesan son los geles, sistemas de consistencia similar a la gelatina que se obtienen floculando sustancias de elevado peso molecular, generalmente polmeros, dispersadas previamente en un disolvente, siendo el
agua y las soluciones hidroalcohlicas los ms comunes.
Las sustancias coloidales tienen la particularidad de que no cristalizan. Sus partculas mantienen entre s uniones de carcter dbil que permite la libre circulacin entre
ellas de las molculas de disolvente. Cuando se introducen diversas modificaciones en
el medio como variaciones de pH, presencia de electrolitos, etc., muchos de estos coloides adquieren una estructura tridimensional rgida, a modo de esqueleto, que aprisiona y fija las partculas de disolvente alrededor de las del coloide, privndolas de su
movilidad. A este proceso se le llama gelificacin.
Los geles tienen, por tanto, el carcter interno de una solucin y la textura de una
forma semislida. Los principios activos van disueltos en el disolvente, siendo normalmente inactivo bajo el punto de vista teraputico el agente gelificante, o coloide,
propiamente dicho.

Tipos de geles
Los clasificamos de acuerdo con su origen o procedencia:
Origen animal: El ms conocido es la gelatina. Slo se emplea para la prepara
cin de cpsulas.
Origen mineral: Bentonita y Veegum. Su uso suele estar restringido a la elaboracin de ciertos preparados destinados a pieles grasas.
Origen microbiano: El de mayor utilidad es la goma xanthan.
Origen vegetal: No tienen vigencia en la formulacin magistral actual.
Semisintticos
Derivados de la celulosa: Carboximetilcelulosa, etilcelulosa, hidroxietilcelulosa, metilcelulosa, etc. Se caracterizan por:
- Ser estables en un amplio margen de pH.
- Poseer cierta incompatibilidad con metales.

178

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Dejar algn residuo en la piel.


Ser adhesivos.
Son de eleccin si se desea un gel adhesivo o cuando no pueden utilizarse
los carbmeros.
Derivados de la goma-guar: Son similares a los derivados de la celulosa.
Sintticos
Carbomer: Es un polmero del cido acrlico y es el ms utilizado en formulacin magistral. Su nombre comercial es Carbopol . Estos geles se caracterizan por:
Tener muy buena extensibilidad y transparencia.
Ser poco adhesivos y no dejar residuo sobre la piel.
Ser estables a pH comprendidos entre 6 y 11.
Ser incompatibles con metales y electrolitos.
Son geles de eleccin siempre que no existan incompatibilidades con los
componentes o el pH de la frmula.

Otras caractersticas
La ausencia de contenido graso los hace un vehculo idneo para pieles con exceso
de grasa. Adems, tienen un aspecto agradable y permiten su aplicacin en zonas muy
concretas. Como estn constituidos en su mayor parte por agua son muy refrescantes,
sin embargo, y como consecuencia de ello, pueden presentar cierta tendencia a resecar
la piel si no se adicionan con humectantes. Por otro lado, son frecuentes las incompatibilidades con ciertos principios activos debido a la capacidad de estos para modificar
el pH o la carga inica de la disolucin.

II.2.1.3.

Suspensiones

Se caracterizan por la imposibilidad de solubilizar los principios activos en los disolventes compatibles con su aplicacin en la piel. Por ello tienden a separase en dos fases y requieren ser agitadas antes de su uso.
La estabilidad se puede aumentar adicionando tensioactivos o partculas que rodean las partculas slidas y que sean solubles en agua, como los esteres de sorbitn o los
derivados hidroflicos de la silicona. Tambin se puede conseguir micronizando el ta-

APNDICE II

179

mao de las partculas o aumentando la viscosidad del disolvente por ejemplo con
bentonita, polmeros acrlicos, celulsicos, etc.
Los principios activos en suspensin se absorben peor que los disueltos ya que el tamao de las partculas hace que stas se depositen en la superficie del estrato crneo y
tengan una penetracin escasa en el mismo. Sin embargo, las suspensiones, debido a la
evaporacin del lquido, aaden un efecto antiflogstico al efecto de una aplicacin tpica en forma de polvos. La locin de calamina es una de las suspensiones ms utilizadas.
II.2.2. Formas semislidas
Tienen como caractersticas comunes una viscosidad superior a la de los lquidos y
una plasticidad que permite su extensin por la superficie cutnea. Distinguimos seis
grupos cuyas caractersticas principales mostramos en la Tabla II.1, a los que adicionamos las pastas. El carcter descendente de la agrupacin est en funcin de la hidrofilia de los formulados que es nula arriba y mxima abajo.
Tabla II.1

180

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Tabla II.l (Continuacin)

A continuacin comentamos las formas que ms nos interesan.


Emulsiones
Son los semislidos ms ampliamente utilizados, particularmente, las emulsiones
O/A. Estn constituidas por dos fases, una acuosa y otra oleosa, encontrndose una de
ellas, llamada fase interna, dispersada homognea y establemente en el seno de la
otra, llamada fase externa.

APNDICE II

181

Para su formacin requieren aporte energtico y la presencia de unos agentes llamados emulsionantes que favorecen el proceso.
En la fase acuosa, constituida por agua destilada, se incorporan las substancias
que sean fisicoqumicamente estables en ese medio (humectantes, electrolitos, etc.). En
la fase oleosa se incorporan todos los productos lipfilos requeridos.
Los emulsionantes son sustancias que, tienendo grupos polares y apolares en su molcula, disminuyen la tensin superficial entre ambas fases y estabilizan la emulsin.
Son tensioactivos que, en general, de acuerdo con su naturaleza qumica pueden ser
aninicos (el grupo polar se ioniza en solucin acuosa y queda cargado negativamente,
como por ejemplo: jabones alcalinos y de aminas, alquilsulfonatos [R-SO3Me], alquilsulfatos [R-SO4Me]), catinicos (el grupo polar queda cargado positivamente al ionizarse, como por ejemplo ciertos compuestos de amonio cuaternario y quats de siliconas), anfteros (su comportamiento en uno u otro sentido depende del pH de la
solucin, como son por ejemplo: alquilamino-propionatos y alquil-betanas) y no inicos, que son los ms utilizados en la formulacin farmacutica por su compatibilidad y
estabilidad, destacando entre ellos: Alcoholes de cadena larga (lurico, cetlico, esterico); esteres del glicerol con cidos grasos de cadena larga; esteres de dichos cidos con
otros polioles como sorbitol y polietilenglicol; monoamidas de cidos grasos y derivados polioxietilenados.
El HLB (balance hidrfilo-lipfilo) es un valor adimensional propuesto por Griffin
que clasifica a los emulsionantes no inicos segn su capacidad para formar emulsiones
O/A o A/O, de acuerdo con su solubilidad en la fase acuosa o en la oleosa, respectivamente. El valor del HLB es una propiedad aditiva que permite calcular las proporciones
en que deben mezclarse dos o ms emulsionantes para obtener un determinado valor de
ste parmetro. Para formar emulsiones O/A debe usarse un emulsionante con un HLB
superior a 8.

Emulsiones O/A
El agua constituye la fase externa de estas emulsiones y es el componente mayoritario. El contenido graso de las mismas vara de unas a otras de tal manera que ofrecen
un amplio arco de opciones, desde bases muy ligeras como las lociones O/A, hasta otras
de consistencia similar a las emulsiones A/O.
Son preparados adecuados para ejercer su accin en el estrato crneo de la piel y en
el folculo pilosebceo. Su efecto lubrificante es graduable y permiten el paso de agua
y exudados, por lo que tienen un cierto carcter secante cuya intensidad depende del
contenido graso de la frmula. Debido a su facilidad para perder agua es recomendable
que lleven adicionado algn humectante que evitar modificaciones en su consistencia
y la formacin de costras. Por otro lado, la proporcin de las fases facilita la coloniza-

182

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

cin microbiana de estos peparados, lo que motiva la necesidad de aadir conservantes


para mejorar y ampliar la vida til del formulado.

Emulsiones A/S
Son emulsiones formadas por una fase interna acuosa y una fase externa constituida
por uno o varios componentes de naturaleza silicnica. La gran novedad que representan
es que son productos completamente exentos de componentes grasos, con una excelente
extensibilidad, sin capacidad irritante y sensibilizante de la piel y no absorbibles.
La fase lipdica est constituida por una ciclosilicona que puede llevar ms componentes o ir sola. La fase acuosa incorpora un electrolito que acta como estabilizante. El emulsionante es una dimeticona copoliol, usualmente di suelta en ciclometicona,
o una alquil dimeticona copoliol que puede requerir el concurso adicional de un emulsionante tipo A/O. La consistencia de la preparacin est en funcin de la proporcin en
que se encuentre la fase interna acuosa. Cuando sta es mayor del 80% es una crema y,
cuando es menor del 70%, una emulsin fluida.
La introduccin de estos compuestos en la formulacin es bastante reciente, sin embargo, sus caractersticas, los hacen ser idneos para el tratamiento de pieles grasas y
procesos acnicos.

Bases hidrfilas
Los hidrogeles fueron descritos anteriormente en el apartado correspondiente a
las formas lquidas.
En los geles anhidros hay que citar los polietilenglicoles (PEG), polmeros del etilenglicol que en funcin del grado de polimerizacin pueden ser lquidos (PEG 300,
400, ...), semislidos (PEG 1.540, ...) o slidos (PEG 3.350, 4.000,...). Se suelen formular con una consistencia similar a la de la vaselina y, para ello, se efectan mezclas
entre los lquidos y los slidos en proporciones adecuadas. En estas mezclas, obtenidas
por fusin, el esqueleto del gel corresponde al PEG de mayor densidad, estando representada la fase lquida por el de menor densidad. Poseen una alta higroscopicidad que
puede llegar a deshidratar el estrato crneo y dificultar la absorcin de los principios activos. Su poder higroscpico los hace ser buenos humectantes en emulsiones, pastas y
suspensiones, mejorando las propiedades plsticas de las mismas y confiriendo viscosidad. Poseen carcter bactericida y sus formulaciones no precisan conservantes. No son
irritantes ni oclusivos, pero tienen poca evanescencia. Son especialmente tiles en dermatosis hmedas con abundante secrecin y en algunas formulaciones antiacnicas de
naturaleza slida como por ejemplo los sticks. Existen resultados contradictorios
acerca de la posible comedogenicidad del PEG 300 (Fulton et al., 1984).

183

APNDICE II

II.2.3. Formas slidas


Se suelen restringir a la utilizacin de cpsulas para la ingestin oral de determinadas sustancias.
II.3.

FORMULACIN MAGISTRAL ANTIACNICA

La etiopatologa del acn vulgar secrecin sebcea aumentada, hiperqueratinizacin y oclusin folicular con sobrecolonizacin bacteriana, requiere que los principios
activos destinados a la aplicacin tpica se formulen con excipientes no grasos, o con un
contenido graso muy bajo, y exentos de sustancias comedognicas y oclusivas.
Por ello, dependiendo de sus caractersticas, y atendiendo a la viscosidad de los excipientes en que se vehiculizan, estos principios activos se formularn en:

Las formas slidas se correspondern, generalmente, con formas de ingestin oral y


se suelen preparar como cpsulas.
II.3.1. Prescripcin de la frmula
En general, la prescripcin se puede hacer de diversas formas:
a) Indicando la composicin cualitativa y cuantitativa de los componentes. Por
ejemplo:
cido gliclico (al 70%)
Clindamicina, clorhidrato
Alcohol 96oTrietanolamina csp
Agua destilada csp

14,2 g
1g
25 g
pH = 4,5
100 g

F-1

184

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

b) Indicando el tipo de base a utilizar,


Clindamicina
Base F-5 AIS (fase grasa)
Agua destilada csp

2g
20 g
100 g

F-2

(La base F-5 A/S se comercializa elaborada) O


simplemente,
Clindamicina
Crema F-5 A/S csp

2%
100 g

F-3

c) Dejando que sea el farmacutico quien elija libremente el excipiente. Por ejemplo:
Niacinamida
Gel csp

4%
100 g

F-4

El gel diseado depender de la compatibilidad con el principio activo formulado y


con los cosolventes, coadyuvantes u otras sustancias auxiliares utilizadas.
II.3.2.

Elaboracin de formas lquidas

El estudio inicial de la frmula conlleva, en general, la evaluacin previa de la misma, tanto en lo que se refiere a la posologa y accin farmacolgica de los principios activos, como a sus propiedades fsicas (solubilidad, facilidad de ser reducido a polvo
fino,...) y qumicas (procesos redox, otras incompatibilidades,...), o a las caractersticas
de los excipientes y a su debida adecuacin a la frmula y finalidad.
II.3.2.1.

Soluciones

Los solventes ms utilizados son, como se ha dicho, el agua y el etanol. Cuando la


frmula contenga un solo principio activo, o cuando sean dos y sean solubles en agua o
en etanol, o en ambos, no existe ningn problema de elaboracin. Cuando exista ms de
un principio activo y ms de un disolvente, o no se indique el tipo de disolvente deseado, entonces se disolver cada principio activo en el disolvente de mayor solubilidad y
se mezclarn entre s. Por ejemplo:
Eritromicina estolato
Acetato de zinc
Alcohol (96-)
Agua destilada csp

4%
1,2%
80%
100 g

F-5

185

APNDICE II

Eritromicina estolato
Acetato de zinc
Solucin csp

4%
1,2%
100 g

F-8

La eritromicina se disolvera en el alcohol y el acetato de zinc en el agua. La solucin final se obtendra al agregar, poco a poco, la acuosa sobre la alcohlica y agitando.
Algunos principios activos como la eritromicina, muy poco solubles en agua (1:1.000),
una vez disueltos en alcohol, toleran sin problemas la presencia de determinados volmenes de agua, hasta un 25-30%, aproximadamente, y viceversa.
Sin embargo, con el fin de evitar una excesiva resecacin de la piel debido a una alta
graduacin alcohlica y, dado que no es aconsejable incrementar el porcentaje acuoso
de la disolucin, se suele adicionar un cosolvente como el propilenglicol. La frmula
quedara entonces as:
Eritromicina estolato
Acetato de zinc
Alcohol (96-)
Propilenglicol
Agua destilada csp

4%
1,2%
65%
15%
100 g

F-7

La eritromicina se disuelve en la solucin propiln-alcohlica y a sta se le aade,


poco a poco, la solucin acuosa de acetato de zinc. Es necesario destacar que el estolato
de eritromicina, aunque se disuelve en alcohol peor que la eritromicina base, sin embargo, tiene la ventaja de que sus soluciones son dbilmente acidas. Se evita as que el
zinc precipite en forma de hidrxido, hecho que suele ocurrir cuando se utiliza otra eritromicina, particularmente eritromicina base, y no se acidifica la solucin. Acidificacin
sta que, aunque necesaria, resulta contraproducente para la vida til del preparado por
reducir sensible y gradualmente la actividad del mismo.
II.3.2.2.

Suspensiones

Cuando uno o ms principios activos constituyentes de una frmula son insolubles


en los disolventes prescritos nos encontramos ante una suspensin. Entonces, los principios activos insolubles se pulverizan finamente, se hace una pasta con glicerina o con
otro excipiente hidromiscible y se incorporan, si ste es el caso, al lquido que lleve disueltos los otros principios activos. Tratamos de evitar as que la falta de humectacin
entre los principios activos y el lquido dispersante origine pequeos aglomerados en la
superficie o en el seno del mismo, es decir, los conocidos fenmenos de flotacin y floculacin de las partculas dispersas. Adems de la glicerina, otros agentes humectantes
son el propilenglicol, sorbitol, tweens (tensioactivos no inicos formados por esteres de
sorbitn y cidos grasos polioxietilenados), derivados hidroflicos de silicona y polietilenglicoles.

186

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Otra forma de aumentar la estabilidad de la suspensin evitando la sedimentacin


rpida de sus partculas, consiste en incrementar la viscosidad del disolvente mediante
la adicin de agentes suspensores tales como alginatos, magma de bentonita, veegum,
derivados de la celulosa (metilcelulosa, carboximetilcelulosa ...), carbomer (polmero
del cido acrlico), etc.
Como ejemplo de algunas preparaciones base para vehiculizar principios activos en
suspensin podemos citar:
Tween 80
Agua destilada csp

5g
100 g

F-8

Carece de agente suspensor y slo contiene el humectante, por eso las partculas en
suspensin sedimentarn rpidamente despus de ser agitada.
Otro ejemplo puede ser la locin de calamina con agua de cal:
Calamina
xido de zinc
Glicerina
Magma de bentonita
Agua de cal csp

8g
8g
2g
25 g
100 g

F-9

La calamina es carbonato bsico de zinc coloreado con xido de hierro. La frmula


presentada es la ms indicada para pieles grasas, posee una ligera viscosidad y una
accin secante y descongestiva. Si el pH del preparado final es cido la bentonita disminuye su capacidad para captar agua y disminuye la viscosidad. El magma de bentonita es una dispersin en agua al 5%.
Una suspensin simple de bentonita al 5%, con glicerina o cualquier otro humectante en concentracin superior a la anteriormente indicada, permite obtener una viscosidad bastante ms notable:
Bentonita
Glicerina
Agua destilada csp

5g
5-10 g
100 g

F-10

Como agentes suspensores importantes tenemos tambin los derivados de la celulosa y algunos polmeros del cido acrlico como el Carbopol . Estos agentes, formadores de geles hidrfilos, y adicionados con propilnglicol como humectante, son
usados en concentraciones inferiores a las requeridas para la formacin del gel con el
fin de obtener compuestos menos viscosos, es decir, con el fin de obtener geles
fluidos.

187

APNDICE II

Carboximetilcelulosa Na
Propilenglicol
Agua destilada csp

< 2%
< 10%
100 g

F-11

Carbopol 940
Propilenglicol
Agua destilada csp

< 0,5%
5%
100 g

F-12

II.3.3. Elaboracin de formas semislidas


Tal y como ya se dej indicado, desechamos las bases hidrfobas, bases de absorcin
y emulsiones A/O por su elevado carcter graso y, con frecuencia, comedognico.
II.3.3.1. Hidrogeles
Un gel muy usual de carbomer, que tambin se puede encontrar comercializado, es
el formado neutralizando con trietanolamina una solucin acuosa de Carbopol 940 al
1% o algo superior. Esta tcnica de gelificacin lo hace incompatible con sustancias acidas que necesitan ste medio para ejercer su accin ( cido azelaico, gliclico, lctico,
saliclico, ...). Al tratarse de un gel aninico, al igual que la carboximetilcelulosa y el Jaguar CMHP, es incompatible con sustancias catinicas y con electrolitos porque producen la ruptura del gel. Los iones metlicos, particularmente Fe y Cu, producen una
accin despolimerizante tal, que para evitarla, se aconseja la adicin de agentes secuestrantes como el EDTA.
Los principios activos se incorporan, preferentemente, disueltos en la solucin a gelificar. Sin embargo, debido a que la solucin acuosa de carbopol tiene carcter cido,
puede ser conveniente adicionar los principios activos sobre el gel ya neutralizado si stos se ven afectados por un pH cido y, en tal caso, deben ser previamente neutralizados
para que no reduzcan la viscosidad del gel. En el caso de que sean fcilmente solubles
en medio alcalino se pueden aadir disueltos en la trietanolamina. El gel as obtenido es
consistente, extensible, muy evanescente, no sensibilizante, de excelente apariencia
cosmtica y de una absoluta tolerancia para pieles grasas.
La frmula base para un gel de ste tipo sera:
Carbopol 940
Trietanolamina csp
Agua destilada csp

1g
pH = 7
100 g

F-13

Los geles de carbomer, por ser acuosos, necesitan la adicin de conservantes (por
ejemplo, Dowcil 200) y, aunque son estables en medio alcohlico, concentraciones de

188

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

alcohol de 96 superiores al 30-35% decaen considerablemente la viscosidad de los mismos. La adicin de propilenglicol, segn ya indicamos antes, permite la obtencin de
geles hidroalcohlicos, como los de eritromicina, sin problema alguno:
Carbopol 940
Propilenglicol
Alcohol 96oEritromicina
Trietanolamina csp
Agua destilada csp

1g
15 g
20 g
4 g
pH=7
100 g

F-14

La eritromicina se disuelve en la mezcla formada por el alcohol y el propilenglicol,


y se aade sobre el gel ya formado poco a poco y con agitacin suave.
El carbomer puede gelificar tambin sin necesidad de neutralizarlo. En este caso el
mecanismo consiste en la formacin de puentes de hidrgeno y requiere concentraciones de propilenglicol o de glicerina de alrededor del 30-35% hasta el 60%, en lugar de
la neutralizacin con trietanolamina. La concentracin de carbopol se debe incrementar
hasta un 2-3%. As, por ejemplo, un gel de cido saliclico utilizando carbopol sera:
Carbopol 940
cido salicilico
Alcohol 96oPropilenglicol
Agua destilada csp

2g
4g
12 g
55 g
100 g

F-15

Estos geles son ms untuosos que los anteriores y puede ser conveniente aumentar
su pH ajustndolo a 5 para que no pierdan viscosidad. No obstante, y como norma ms
usual, los principios activos de carcter marcadamente cido se suelen formular mediante geles celulsicos.
Entre los geles derivados de la celulosa tenemos, entre otros, el de carboximetilcelulosa sdica, el de hidroxipropilcelulosa y el de metilcelulosa.
La carboximetilcelulosa tiene carcter aninico. Sus geles son neutros, estables para
un rango de pH entre 3 y 11, y resisten temperaturas de hasta 100 C. Es incompatible
con cidos que originen soluciones de pH inferior a 3 y con sales solubles de Fe, Al, Hg
y Zn. Admite pequeas cantidades de alcohol, no ms del 15%, que aceleran el proceso
de gelificacin. Como conservante se puede utilizar un parahidroxibenzoato.
Como frmula base tenemos:
Carboximetilcelulosa Na
Alcohol 96oPropilenglicol
Agua destilada csp

4g
10 g
10 g
100g

F-16

189

APNDICE II

Es algo untuoso, no sensibilizante, y con menor apariencia cosmtica que el gel de


carbopol.
El gel de hidroxipropilcelulosa es de carcter no inico y de elevada resistencia a los
electrolitos. Es incompatible con aluminio, admite altas cantidades de alcohol y es estable en un amplio rango de pH. Su formulacin base sera:
Hidroxipropilcelulosa
Propilenglicol
Agua destilada csp

2g
5g
100 g

F-17

Es un gel consistente, hipoalrgico y con una excelente apariencia cosmtica. Es


poco evanescente y deja un cierto residuo.
El gel de metilcelulosa es no inico, admite hasta un 50-60 % de alcohol de 96, es
estable ante la presencia de la mayora de los electrolitos y en un amplio intervalo de pH
(2 a 12). Es compatible con la mayora de los principios activos a excepcin de la resorcina o resorcinol. Debe llevar conservantes tipo nipagn. Su formulacin base sera:
Metilcelulosa
Agua destilada csp

5g
100 g

F-18

Es un gel transparente, consistente, hipoalergnico y con moderada apariencia cosmtica. Resulta algo pegajoso y deja un cierto residuo. Al igual que el anterior, permite solventar los problemas de vehiculizacin que puedan presentar sustancias insolubles
en agua y solubles en alcohol.
Los derivados de la goma guar forman los productos llamados Jaguar. Entre ellos citamos el gel Jaguar HP 8 que es de naturaleza no inica. Gelifica de forma instantnea
a pH cido. En muchas ocasiones, si el principio activo es de naturaleza acida, l mismo
provoca la gelificacin. El pH debe ser ajustado a un rango comprendido entre 4 y 6. Es
insensible a los electrolitos y soluble en agua fra. Es incompatible con sustancias de carcter fuertemente alcalino. Su formulacin base sera:
Jaguar HP 8
cido lctico csp
Agua destilada csp

2g
pH = (4-6)
100 g

F-19

Es un gel bastante evanescente, no sensibilizante y con buena apariencia cosmtica.


En general, a la hora de formular un gel hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos:
a) Los geles amnicos (carbopol, carboximetilcelulosa, Jaguar CMHP, etc.) son incompatibles con sustancias catinicas, y los catinicos (Jaguar C13S) con las
amnicas. Los geles no inicos (hidroxipropilcelulosa, metilcelulosa, ...) son
compatibles con ambas.

190

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

b) Si hay cationes metlicos di o trivalentes se debe recurrir a un soporte como el


magma de bentonita o a bases tipo Jaguar, insensibles a los electrolitos.
c) Si se desea un formulado cido, con pH igual o inferior a 5, se debe recurrir a
una base celulsica o al Jaguar HP8. Si se desea que la base sea de carbopol hay
que proceder a obtener un gel cido haciendo una gelificacin por puentes de hidrgeno y no por neutralizacin.
d) Si el pH del formulado no ha de ser inferior a 5, lo ms usual es una base de carbopol.
II.3.3.2. Emulsiones O/A
Las emulsiones O/A se han utilizado bastante profusamente en los tratamientos antiacnicos pero, desde hace tiempo, tienden a ser sustituidas por formas ausentes de grasa como son las emulsiones A/S, geles, soluciones y suspensiones.
En general, las emulsiones utilizadas deben tener un contenido bajo, o muy bajo, en
grasa y ausencia de productos comedognicos. Por ello seran de eleccin, caso de optar por sta forma galnica, las lociones O/A, emulsiones que debido a su escasa proporcin de grasa tienen consistencia fluida, o las cremas gel o cremigeles, que son lociones en las que para obtener una mayor consistencia se ha gelificado la fase acuosa.
Sin embargo, ha sido y sigue siendo todava bastante usual la utilizacin de algunas cremas bases como la de Beeler, y otras de fase grasa ligera con prctica ausencia de aceites que, en principio, y por la proporcin de sus fases, son las ms idneas para ser aplicadas en zonas faciales y formular principios activos antiacnicos.
La crema base de Beeler es una emulsin O/A aninica, incompatible con electrolitos fuertes, tensioactivos y sustancias orgnicas de tipo catinico, que puede dar problemas de estabilidad a pH inferior a 5. Su frmula base es:
Alcohol cetlico
Cera blanca
Propilenglicol
Lauril sulfato sdico
Agua destilada csp

15 g
1g
10 g
2g
100 g

F-21

Tiene un contenido graso del 16%, y aunque sigue siendo recomendada por algunos
autores para formular preparados antiacnicos, nosotros consideramos que su contenido
en lauril sulfato sdico desaconseja radicalmente su uso con sta finalidad. Este tensioactivo no slo tiene el valor de comedogenicidad ms alto en la escala de Fulton (5/5),
sino que ha sido imputado como el probable responsable del carcter comedognico que
determinados estudios atribuyeron al azufre precipitado (Fulton et al, 1984). Por ello, si
se quiere utilizar ste tipo de excipiente convendra sustituir el tensioactivo, bien por otro
de naturaleza aninica no comedognico y mucho menos irritante, o bien por otro u otros

191

APNDICE II

de naturaleza anftera o no inica con un valor de HLB alto adecuado al sistema que se
quiere formular.
En el mercado existen una serie de bases O/A, inicas y no inicas, que vienen preparadas para formar la correspondiente emulsin con slo aadirles la cantidad precisa de
agua a la temperatura adecuada, que generalmente suele ser alrededor de 70C. Lamentablemente, los fabricantes no ofrecen una informacin rigurosa acerca de la composicin de
las mismas, por lo que hay que prestar una especial atencin y desechar aquellas que incluyan sustancias clasificadas como comedognicas. A ttulo de ejemplo, y sin que sirva de
aval para cualquier otra base autoemulsionable no citada, dejamos indicado que los preparados Lanette tambin estn formulados con lauril sulfato sdico y que, otras, como la
Crema Base Eucinerum O/A y la Crema Base PFC llevan sustancias comedognicas
tales como el palmitato de isopropilo y el miristato de miristilo, respectivamente.
Las bases de naturaleza no inica se pueden utilizar para obtener cremas-gel utilizando
carbopol como agente gelificante. La frmula base de estos compuestos sera la siguiente:
Base autoemulsionable O/A
Propilenglicol
Carbopol 940
Trietanolamina csp
Agua destilada csp

17 g
5g
1g
pH = 7
100 g

F-21

Las emulsiones O/A deben contener un 5% de humectante o incluso algo ms. Los
ms empleados son propilenglicol, glicerina y sorbitol al 70%, tambin PEG 400. Requieren una cuidadosa elaboracin para que no se produzca la ruptura de las mismas.
Entre estas medidas son importantes aspectos como no sobrepasar los 80 en el calentamiento de las fases, unirlas a la misma temperatura, agitacin cuidadosa y regular, y
no enfriar ni unir las fases rpidamente.
Las bases no inicas (contienen emulsionantes no inicos) presentan una buena
compatibilidad con la mayora de los principios activos. Cuando stos son termoestables
y solubles en agua se disuelven en la fase acuosa. Si son insolubles, termolbiles o voltiles se incorporarn en fro, una vez preparada la emulsin en forma de pasta, pulverizados con glicerina o propilenglicol. Si se precisa modificar el pH de una emulsin
es aconsejable ajustarlo en la fase acuosa antes de realizar la emulsin. Precisan la adicin de antimicrobianos tales como parabenes o dowicil 200 y de antioxidantes para evitar su enranzamiento.
II.3.3.3. Emulsiones AIS
Presentan un tacto seco, sedoso y no enfriante que junto a su escassimo poder comedognico y naturaleza no oclusiva, las hacen muy adecuadas para tratar la patologa
acnica.

192

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Los emulsionantes silicnicos permiten la elaboracin en fro siempre que la fase


oleosa silicnica sea lquida. Si no lo es, basta con calentar y fundir la misma para
poder elaborar la emulsin con los componentes acuosos a temperatura ambiente.
La adicin inicial de la fase acuosa sobre la silicnica debe realizarse muy lentamente y con agitacin enrgica. Cuando la emulsin ha adquirido un tono lechoso y comienza a espesarse pueden ya incorporarse cantidades mayores de agua sin que exista
peligro de separacin de fases.
La fase acuosa debe tener un pH comprendido entre 4 y 7,5. Fuera de estos lmites la
viscosidad, que es directamente proporcional al porcentaje en que se encuentre sta fase
acuosa, desciende rpidamente. Existen pocas incompatibilidades para los componentes
de stas emulsiones que, por otro lado, precisan la adicin de electrolitos (cloruro sdico,
sulfato de magnesio,...) y glicoles (glicerina, propilenglicol,...) para lograr una vida
media adecuada de las mismas. Una formulacin bsica para estas emulsiones sera:
Abil WS09
Ciclometicona
Glicerina
Cloruro sdico
Conservante
Agua destilada csp

5g
15 g
3g
2g
c.s.
100 g

F-22

El Abil WS09 es un compuesto silicnico autoemulsionable que junto a la ciclometicona da lugar a la emulsin silicnica.
Los principios activos que sean solubles se disolvern en la fase acuosa cuidando de
que el pH de la misma se mantenga dentro de los mrgenes antes indicados. Los que
sean solubles en disolventes orgnicos se aadirn a la fase silicnica antes de realizar
la emulsin. Si el principio activo es soluble en un disolvente hidromiscible y susceptible de ser usado por va tpica, entonces se disolver en la menor cantidad posible del
mismo, y se aadir a la fase acuosa o a la emulsin cuando sta ya tenga aadida la mitad de la fase acuosa. Si queda algn principio activo insoluble, como por ejemplo perxido de benzoilo, se dispersa en un poco de dimeticona copoliol o ciclometicona y se
incorpora a la emulsin cuando se haya aadido a la misma la mitad de la fase acuosa.
El cloruro sdico tiene atribuidas tambin propiedades comedognicas. Por ello
consideramos conveniente sustituirlo por otro electrolito.
II.3.3.4. Pastas acuosas
Sirven de base, junto a algunas de las frmulas vistas en el apartado dedicado a las
suspensiones, para la elaboracin de mascarillas antiacnicas que por poseer una accin
astringente y ligeramente antisptica se pueden utilizar incluso sin el concurso de un

APNDICE II

193

principio activo, aunque tambin se emplean como vehculos de antibiticos como


eritromicina y clindamicina, y de la solucin de Vlemincks cuya frmula se indicar
ms adelante. Son caractersticas, la mascarilla caolnica hidroalcohlica:
Caoln
Talco
xido de zinc
Alcohol y agua (a.a.) csp

18 g
10 g
10 g
100 g

F-23

y la pasta de xido de titanio:


Talco
Dixido de titanio
Glicerina
Agua destilada

25 g
25 g
20 g
20 g

En ambos casos se pulverizan finamente los polvos y se aaden los lquidos homogeneizando bien hasta que quede una pasta fina.
II.3.4.

Fichas y frmulas de los principios activos antiacnicos

Las frmulas que se presentan en ste epgrafe no pretenden ser una recopilacin
exhaustiva de las mismas, cuya variedad, por otro lado, slo est limitada por el nmero de principios activos, sus incompatibilidades y la mayor o menor idoneidad de los excipientes, sino una muestra de las que pueden ser ms usuales. Con objeto de no repetir lo ya indicado en el apartado anterior, slo se desarrollar la frmula base cuando la
misma no haya sido comentada anteriormente o se quiera destacar algo especfico.
El criterio de signos adoptado para la representacin de las solubilidades ha sido el
siguiente:
+++ = Soluble-muy soluble (hasta 1 parte en 10 partes).
++ = Soluble (hasta 1 en de 10 a 30). Poco soluble
+ = (hasta 1 en de 30 a 100). Ligeramente soluble
(+) = (hasta 1 en de 100 a 1.000).
=1 en a partir de 1.000.

194

II.3.4.1.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

CIDO AZELAICO

Uso teraputico:
Solubilidad:

Ver epgrafe 4.1.2.2.


Agua caliente: +++; alcohol: +++

Incompatibilidades: Gel neutro de carbopol.


Emulsiones no inicas.

FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: El cido azelaico se disuelve en la fase acuosa cuando sta se encuentra prxima al punto de ebullicin. La emulsificacin se realiza
con ambas fases a la temperatura antes indicada
Acido azelaico
Antioxidante
Antimicrobiano
Base O/A inica csp
Geles:

20%
es.
es.
60 g

F-25

El agente gelificante debe ser estable a pH cido y a la temperatura


indicada.
cido azelaico
Carboximetilcelulosa
Alcohol 96oPropilenglicol
B.H.T. (antioxidante)
Phenopip (antimicrobiano)
Agua destilada csp

20%
4%
10%
10%
0,03%
0,2%
60 g

APNDICE II

195

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Comenzar con una aplicacin diaria y pasar a dos al cabo de unos das.
En las primeras aplicaciones puede aparecer algn enrojecimiento, escozor o
descamacin que remiten relativamente pronto.
Debe evitarse su contacto con la mucosa nasal, bucal y ocular y, si se produce, lavar la zona afectada con abundante agua.
Est catalogado por la FDA en la categora B para el embarazo. No existen datos
para contraindicar su uso ni en mujeres embarazadas ni en madres lactantes.
Las frmulas tienen un mes de periodo de caducidad.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Algunos autores manifiestan que la asociacin con antibiticos tpicos posee un
efecto superior que la aplicacin individual de los correspondientes principios activos. No es aconsejable asociarlo con eritromicina base o con las sales de sta que
en solucin acuosa saturada, o en suspensin acuosa, tienen pH bsico, como es el
estearato y, en menor escala, etilsuccinato y lactobionato. Por el contrario, el estolato de eritromicina, dado el pH moderadamente cido de su suspensin, presenta
una incompatibilidad muy reducida.

196

II.3.4.2.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

CIDO GLICLICO

Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.1.2.

Solubilidad:

Agua: ++; alcohol: ++; propilenglicol: ++

Incompatibilidades: A pH 5 reduce marcadamente su actividad.


A pH = 7 pierde prcticamente toda actividad.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsin O/A: El pH de la frmula suele estar ajustado entre 3,5 y 4,5 para evitar
irritaciones. Se necesita una emulsin O/A que sea estable a pH
cido, como por ejemplo, con las reservas antes indicadas sobre el
conocimiento exacto de su composicin, la base autoemulsionable
Neo PCL O/A.
cido gliclico
Trietanolamina
Base O/A no inica

15%
c.s. pH=3,5-4,5
100 g

F-27

Emulsin A/S
cido gliclico
Trietanolamina
Base AIS c.s.p.

15%
c.s. (pH4-5)
100 g

F-28

Geles: Se disuelve en agua y se gelifica con un gel estable a pH cido. Igualmente, conviene ajustar el pH.
cido gliclico
Gel resistente pH cido csp

15%
100 g

F-29

Soluciones: Se disuelve directamente en los solventes elegidos. Pueden prepararse


soluciones acuosas, hidroalcohlicas o hidro-propiln-glicoalcohlicas
igual que antes, se suele ajustar el pH.

197

APNDICE II

Acido gliclico
Alcohol 96oPropilenglicol
Agua destilada csp

15%
hasta 70%
10%
100 mi

F-30

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Limpiar previamente la piel y dejarla secar. No aplicar sobre mucosas ni zonas
perioral, periorbital ni aletas nasales.
Empezar con una aplicacin diaria y subir a dos cuando la tolerancia sea buena.
En las primeras aplicaciones se puede notar algn escozor que suele desaparecer
rpidamente.
No est contraindicado en mujeres embarazadas ni madres lactantes.
En condiciones adecuadas mantiene una caducidad de seis meses.
FORMULACIONES COMPUESTAS
No es aconsejable la formulacin conjunta con eritromicina por el carcter
bsico de sta. Pero, al igual que se indic en el caso del cido azelaico, si se ajusta
convenientemente el pH de la preparacin alrededor de 4.5, se obvia la incompatibilidad y se puede formular, por tanto, con estolato de eritromicina.
La asociacin con clorhidrato de clindamicina debe tener ajustado un pH 4
con el fin de evitar la hidrlisis del antibitico.

198

II.3.4.3.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

CIDO SALICLICO

Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.1.3.

Solubilidad:

Agua: (+); alcohol: +++

Incompatibilidades: Sales frricas, lcalis y sales alcalinas.


Acetato de plomo.
A concentraciones superiores al 2% presenta problemas con
emulsiones no inicas.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se aade a la emulsin previamente formada una vez que se ha reducido a polvo fino. Se puede humectar con algn tensioactivo como
Tween 80. Tambin se puede disolver en alcohol y aadir sobre la
emulsin.

Geles:

Acido saliclico
Base O/A csp

2%
100 g

F-31

Acido saliclico
Base OA inica csp

> 2%
100 g

F-32

Una vez solubilizado en alcohol, o en una mezcla de propiln-alcohol, se aade sobre el gel previamente elaborado. Es incompatible
con el gel neutro de carbopol.
Acido saliclico
Gel cido de carbopol csp

5%
100 g

F-33

Acido saliclico
Gel celulsico csp

5%
100 g

F-34

Un ejemplo de preparado en forma de stick usando PEG 4.000, lo


constituye la siguiente frmula de aplicacin dermocosmtica:

199

APNDICE II

Acido saliclico
Timol
Alcohol 96
Propilenglicol
PEG 4000
Alcohol cetlico csp

Soluciones:

2g
0,1 g
2g
30 g
50 g
100 g

F-35

Las alcohlicas se obtienen directamente. Las hidroalcohlicas se


obtienen aadiendo agua a las alcohlicas, y las hidro-propilen-alcohlicas por disolucin del cido saliclico en la solucin propilenalcohlica y el posterior aadido del agua.
Acido saliclico
Solucin hidroalcohlica csp

5%
100 g

F-36

Suspensiones: Se reduce a polvo fino y se aade al lquido dispersante. Puede ser


conveniente formar previamente una pasta con algunas gotas de
Tween 80. La locin de calamina no es un vehculo recomendable,
al menos la que contiene agua de cal.
cido saliclico
Propilenglicol csp

5%
100 g

F-37

200

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Es conveniente comenzar con una sola aplicacin diaria e ir incrementando paulatinamente, segn respuesta irritativa, hasta llegar a un mximo de tres aplicaciones diarias. Puede ocasionar dermatitis.
Debe aplicarse en reas localizadas no muy extensas para evitar, dada su facilidad
de absorcin, riesgos de intoxicacin sistmica. Asegurarse de que el paciente no
es alrgico a los salicilatos.
No se conocen efectos teratgenos inducidos por su aplicacin tpica, por lo que
no parece haber contraindicacin en mujeres embarazadas. Sin embargo, es conveniente cierta precaucin en madres lactantes.
Los preparados tienen una caducidad de seis meses.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Es muy comn su formulacin conjunta con otros principios activos como
azufre, resorcina y tretinona, entre otros, no slo por su accin propia, sino tambin
porque favorece y aumenta la absorcin de stas sustancias. Sin embargo, no se recomienda su asociacin con perxido de benzoilo debido al carcter oxidante del
mismo.

201

APNDICE II

II.3.4.4. ADAPALENO
Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.1.1. (pgina 40)

Solubilidad:

Agua: -; etanol: (+); tetrahidrofurano: ++

Incompatibilidades: Es un producto original de Laboratorios Galderma que se


encuentra protegido por patente y del que an no se dispone
para su uso en formulacin magistral.
FORMULACIONES SIMPLES
Gel: En Espaa se formula como especialidad farmacutica, con el nombre de
Differine, en forma de gel acuoso de carbopol que no contiene alcohol ni
antioxidantes y que utiliza metilparaben como conservante. Lleva propilenglicol como emoliente y humectante y Polaxamer 182, un tensioactivo no inico con enlace ter, como agente suspensor y mojante del adapaleno. Dado el
carcter cido del adapaleno, el pH de la mezcla se ajusta con hidrxido sdico hasta un valor de 5.
Adapaleno
Gel acuoso de carbopol c.s.p.

0,1%
30 g

F-38

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Se suele realizar una sola aplicacin al da, preferentemente por la noche, sobre la
piel previamente lavada y seca.
Puede producir algunas reacciones adversas, aunque en mucha menor escala
que las producidas por otros retinoides, caracterizadas por una cierta irritacin, se
quedad de piel y, en ocasiones, prurito.
Su uso no est permitido ni en mujeres embarazadas ni en madres lactantes.
Segn el laboratorio la caducidad del preparado es de 2 aos.

202
II.3.4.5.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

AZUFRE PRECIPITADO

Uso teraputico:

Ver epgrafe 7.7.1. (pgina 106).

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: (+); sulfuro de carbono: +++

Incompatibilidades: Con agentes oxidantes como clorato, nitrato y permanganato


potsico. Tambin con perxido e hipoclorito sdico.
Compuestos de mercurio.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se incorpora en fro, una vez realizada la emulsin, haciendo una pasta
con unas gotas de Tween 80 o con algn poliol: glicerina, propilnglicol o sorbitol.
Azufre precipitado
Base OA no inica csp
Geles:

5-10 g
100 g

F-39

Se reduce a polvo fino y se aade sobre el gel previamente elaborado.


Tambin se puede disolver en sulfuro de carbono y aadirlo sobre el
gel.
Azufre precipitado
Gel celulsico csp

5-10 g
100 g

F-40

Azufre precipitado
Pasta al agua csp

5-10 g
100 g

F-41

Pastas:

Preparacin: La pasta la podemos preparar, por


ejemplo, con talco, glicerina y agua a partes iguales.
Se reduce el azufre a polvo fino y se le aade el talco. Se mezcla y tamiza y se le va aadiendo el agua
destilada. Por ltimo, se le aade la glicerina removiendo hasta total homogeneidad.

La llamada Solucin de Vlemincks, de la que existen varias frmulas,


siendo una de ellas:

203

APNDICE II

Agua de cal
Azufre precipitado

5,7 g
0,3 g

F-42

se utiliza vehiculizada como pasta de titanio por su accin antiseborreica y antisptica:


Solucin de Vlemincks
Alcohol alcanforado
Tween 20
Pasta de xido de titanio csp

Soluciones:

6%
7%
0,5%
100 g

F-43

Requieren la solubilizacin previa en sulfuro de carbono y su


aadido posterior sobre solucin alcohlica.
Azufre precipitado
Alcohol 90 csp

5-10%
200 ml

F-44

Suspensiones: Se reduce el azufre a polvo fino y se forma una pasta con un tensioactivo con un HLB alto como el Tween 80 y, posteriormente, se
aade el lquido dispersante.
Azufre precipitado
Tween 80
Agua destilada csp

5-10 g
5g
100 g

F-45

204

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Puede producir irritacin de la piel y su aplicacin prolongada suele dar lugar a
sequedad cutnea.
No utilizar en la misma zona de aplicacin ningn preparado de uso tpico que
contenga mercurio.
Debe evitarse el contacto con ojos, boca y mucosas.
Las preparaciones pueden manchar las ropas y metales incluyendo las joyas.
No se ha demostrado que la aplicacin tpica de azufre tenga efectos teratgenos
ni que deba ser evitada en madres lactantes.
Los preparados tienen una caducidad de seis meses. Los envases deben mantenerse bien cerrados y en lugar seco para evitar su fcil oxidacin por el oxgeno
atmosfrico.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Es muy usual utilizarlo en formulacin conjunta con otras sustancias sinrgicas
como cido saliclico y/o resorcinol. En ste caso, y debido a la absorcin sistmica de las dos sustancias citadas, no debe ser aplicado sobre reas extensas ni sobre
piel erosionada.
Segn Fulton et al. (1984), el azufre realza la accin teraputica del perxido de
benzoilo.

APNDICE II

II.3.4.6.

205

BIOAZUFRE (fluido y en polvo)

Uso teraputico:

Ver pgina 107.

Solubilidad (fluido): Agua: ++; alcohol: ++


Solubilidad(polvos): Agua: -; alcohol: Incompatibilidades: Con agentes oxidantes
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones:

Ambos, fluido y en polvo, se aaden sobre la emulsin


previamente elaborada. El bioazufre fluido tiene que ser
compatible con los emulsionantes de la base elegida.

Ge les:

Aadir sobre geles celulsicos previamente elaborados.

Pastas:

Aadir sobre la pasta previamente elaborada.

Soluciones:

Para las acuosas, el bioazufre fluido se disuelve


directamente en el agua. Para las hidroalcohlicas se disuelve
primero en alcohol y se le aade el agua.

Suspensiones:

El bioazufre en polvo, reducido a grano fino, se aade al


lquido dispersante.

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Bsicamente son las indicadas para el azufre precipitado.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Sirve igualmente lo indicado para el azufre precipitado. Es bastante comn su
asociacin con tretinona, en cuyo caso la caducidad de la frmula ser de un mes.

206

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

II.3.4.7. CLINDAMICINA
Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.2.3.

Solubilidad:

Agua: +++; alcohol: (+)

Incompatibilidades: Antagoniza el efecto de la eritromicina.


Se hidroliza a pH < 4.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se disuelve en una pequea porcin de agua de la emulsin y, dado
su carcter termolbil, se aade a sta previamente elaborada. En
emulsin A/S se incorpora directamente a la fase acuosa.

Geles:

Clindamicina
Base O/A csp

1-2%
100 g

Clindamicina
Base AIS csp

1-2%
100 g

Disolver en una parte del agua del gel y aadir sobre ste una vez
elaborado.
Clindamicina
Gel neutro de carbopol csp

1-2%
100 g

Soluciones: Son, quizs, las formas ms utilizadas. Las acuosas se preparan disolviendo directamente en agua. Las hidroalcohlicas, disolviendo en
agua y, luego, aadiendo el alcohol. Las hidro-propiln-alcohlicas
disolviendo en agua y aadiendo la solucin propiln-alcohlica.
Pastas:

Se puede aplicar, a las concentraciones indicadas, en forma de mascarillas: caolnica hidroalcohlica


, de xido de titanio
y vehiculizada en locin de calamina

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Se realizan dos aplicaciones diarias y, generalmente, son bien aceptadas.
Su uso est permitido tanto en mujeres embarazadas como en madres lactantes.
Se aplica despus de lavar y secar bien la zona a tratar.

APNDICE II

207

Los antibiticos tpicos pueden originar resistencias y sobreinfeccin.


Hay que advertir sobre la suspensin inmediata del tratamiento si aparecen dolores abdominales y/o cuadros diarricos. El fosfato de clindamicina tiene un ndice de absorcin sistmica inferior al del clorhidrato.
No debe ser aplicada en mucosas ni zona periorbital.
Los preparados tienen una caducidad de seis meses.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Es bastante usual formularla con tretinona, con perxido de benzoilo, con
cido azelaico o con cido gliclico (pH ajustado a 4-4,5). No debe formularse conjuntamente con eritromicina.

208
II.3.4.8.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

ERITROMICINA

Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.2.3.

Solubilidad:

Agua: (+); alcohol: +++

Incompatibilidades: cido brico, fenol y xido de mercurio.


Eritromicina base, con medios cidos.
Antagoniza el efecto de la clindamicina.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se disuelve en la cantidad de alcohol necesaria y se aade sobre la
emulsin ya preparada (es sensible a temperaturas altas).
Eritromicina
Emulsin OA csp
Geles:

1-4%
100 g

El sistema solubilizante que se emplea suele ser el formado por alcohol y propilnglicol. Se aade ya disuelta y sobre el gel elaborado.
Para gel de carbopol ver. La fo. La formulacin en gel de carboximetilcelulosa requiere no sobrepasar un 15% de alcohol e incrementar
la concentracin de propilnglicol:
Eritromicina
Carboximetilcelulosa
Alcohol 96
Propilnglicol
Agua destilada csp100 g

1-2 g
2g
10 g
25 g

Pastas: A concentraciones comprendidas entre el 1-4%, en la misma forma


que lo indicado para clindamicina, como mascarilla caolnica hidroalcohlica
de locin de calamina
o de xido de titanio
.

_APNDICE II

209

Soluciones: En las alcohlicas o propiln-alcohlicas se procede a disolverla directamente. En las hidro-propilen-alcohlicas se disuelve directamente en la mezcla constituida por alcohol y propilenglicol, y se aade
agua en cantidad adecuada para evitar la precipitacin de la eritromicina
.
UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Se recomienda el lavado de la zona a tratar una media hora antes de la aplicacin,
maana y noche.
Su uso, al igual que el de clindamicina, aunque no suelen producir reacciones ad
versas, pueden provocar sobreinfecciones de grmenes resistentes.
No est contraindicada en mujeres embarazadas y madres lactantes.
No debe ser aplicada ni en mucosas ni en zona periorbital.
Tiene una caducidad de seis meses.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Dada la naturaleza bsica de las disoluciones de muchas de sus sales no se
aconseja la formulacin conjunta de stas con sustancias acidas (cido azelaico, cido gliclico ni otros alfahidroxicidos, cido saliclico o tretinona cido retinoico), debido a la prdida paulatina de actividad del preparado.

210

II.3.4.9.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

ESPIRONOLACTONA

Uso teraputico:

Ver epgrafes 4.1.4.1.y4.2.2.3.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: +; cloroformo: +++

Incompatibilidades: Cloruro amnico

FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones:
Espironolactona
Emulsin O/A csp

2-5%
60 g

Soluciones: Se hidroliza con facilidad dando lugar a compuestos azufrados de


olor desagradable. Se utiliza un excipiente hidroalcohlico constituido
por 85 partes de alcohol de 96 y 15 partes de agua.
Espironolactona
Solucin hidroalcohol. csp

2-5%
100 c.c.

Cpsulas: Se recomienda una dosis diaria que oscila entre 100 y 200 mg diarios
fraccionada en dos tomas y comenzando con la dosis ms baja.
Espironolactona
para 1 cpsula.

50 mg

APNDICE II

211

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
La facilidad con que se hidrolizan las soluciones ha motivado su sustitucin, en
algunas ocasiones, por un metabolito suyo de menor poder antiandrognico de
nominado canrenona.
Segn Messina et al. (1990), la aplicacin tpica de espironolactona no presenta
efectos adversos de tipo sistmico, y slo un 9% de pacientes padece alguna re
accin adversa local de tipo eritematoso en el rea de aplicacin.
El efecto adverso ms comn originado en la mujer por la toma oral de espironolactona es la mayor incidencia de menstruaciones, aproximadamente una cada
dos semanas, incidencia que puede ser obviada con la toma concomitante de anticonceptivos. Otros efectos adversos menos comunes son nauseas, dispepsia, fatiga y prdida de ternura y sensibilidad.
Con relacin a su uso en el embarazo, la espironolactona por va oral se clasifica
en la categora D de la FDA y no est recomendado.
La canrenona se excreta en la leche materna. Sin embargo, la Academia Americana de Pediatra considera que es compatible con la lactancia materna.
Las preparaciones tpicas se deben conservar protegidas de la luz, bien cerradas
y en lugares secos y frescos. Tienen una caducidad de un mes.

212

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

II.3.4.10. FLUTAMIDA
Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.2.2.3. (pgina 61)

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: ++

FORMULACIONES SIMPLES
Soluciones: Se prepara en forma de solucin hidroalcohlica con la suficiente
proporcin de alcohol para evitar su precipitacin.
Flutamida
Soluc. Hidroalcohlica csp

2%
100 c.c.

Aunque no tenemos referencias acerca de otras formulaciones, en


principio no hay ningn inconveniente para la obtencin de formas semislidas.
Cpsulas: Se recomienda una dosis diaria de 125 mg dos veces al da, acompaada o no, con la toma de anticonceptivos orales, ya que no parece haber
diferencias de eficacia entre esta dosis y otra equivalente al doble de la
misma (Muderris et al, 1997).
Flutamida
para una cpsula.

125 mg

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
El efecto secundario ms grave, aunque slo se da en menos del 0,5% de los pa
cientes y a dosis bastante superiores a la indicada (750 mg/da, en el tratamiento
del carcinoma de prstata), es la posibilidad de desencadenar una alteracin he
ptica aguda. Otros efectos menos importantes son sequedad cutnea, prdida de
la libido e incremento del apetito.
Su uso est contraindicado en mujeres embarazadas y madres lactantes.
El alto precio de las especialidades farmacuticas, que ha desaconsejado su utilizacin en tratamientos rutinarios antiacnicos, es bastante ms moderado en los
preparados magistrales.

APNDICE II

213

II.3.4.11. ISOTRETINONA
Uso teraputico:
Solubilidad:

Ver epgrafes 4.1.1.1. (pgina 39) y 4.2.3.


Agua: -; alcohol: +

Incompatibilidades: Inestable frente a oxidantes fuertes


Debe almacenarse en recipientes hermticos, protegida de la
luz y en atmsfera de nitrgeno.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se reduce a polvo fino y, por su carcter termolbil, se aade a la
emulsin previamente elaborada.

Geles:

Isotretinoina
Conservante
Antioxidante
Emulsin O/A c.s.p.30 g

0,01-0,05%
c.s.
c.s.

Isotretinoina
Antioxidante (B.H.T.)
Emulsin AIS c.s.p.

0,01-0,05%
0,03%
30 g

La isotretinoina se disuelve en alcohol y se vierte sobre el gel previamente preparado.


Isotretinoina
0,01-0,05%
Gel hidroxipropilcelul. c.s.p.
30 g

Soluciones: En las hidroalcohlicas se disuelve en alcohol y despus se aade el


agua. En las propilen-alcohlicas se disuelve directamente.
Isotretinoina
Antioxidante
Propilenglicol
Alcohol 96e

0,01-0,05%
c.s.
aa csp

60 g

Cpsulas: Por va oral es un medicamento que tiene la consideracin de Especial Control Mdico y slo deber ser prescrito por un dermatlogo. Se
formula hasta 50 mg/cpsula utilizando algn aceite vegetal como excipiente para mejorar la estabilidad del preparado.

214

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

hotretinoina
Aceite de soja
Almidn

50 mg

c.s.
c.s.

para una cpsula.

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Se debe trabajar con rapidez evitando exposiciones prolongadas a la luz y el calor.
Por va tpica sus efectos son similares a los de la tretinoina aunque parece ser
algo menos irritante que aquella.
Se aplica inicialmente por la noche habiendo limpiado y secado perfectamente la
zona a tratar. Despus se puede pasar a dos aplicaciones diarias. Se debe evitar su
aplicacin sobre mucosas, zona periorbital y bucal y aletas de la nariz. Tambin
en zonas donde la piel est erosionada.
Puede ocasionar eritema, prurito y cierta inflamacin inicial que haga aconsejable
reducir la concentracin del preparado.
Puede producir exacerbacin inicial de los comedones. Sus efectos se empiezan
a apreciar una vez transcurridas 6-8 semanas de iniciado el tratamiento.
Los preparados tpicos tienen una caducidad de un mes.
Por va oral es altamente teratognica, tiene asignada la categora X por la FDA.
Aunque no se conoce con exactitud su paso a la leche materna, se desaconseja
tambin su uso en madres lactantes.
FORMULACIONES COMPUESTAS
En general, idnticas consideraciones que para tretinoina.

215

APNDICE II

II.3.4.12.

NIACINAMIDA O NICOTINAMIDA

Uso teraputico:
Ver epgrafe 4.1.3.1.
Solubilidad:
Agua: +++; alcohol: +++
Incompatibilidades: lcalis y cidos minerales.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se puede aadir directamente a la fase acuosa, disuelta en una parte
del agua de la misma.

Geles:

Niacinamida
Emulsin O/A c.s.p.

4%
60 g

Niacinamida
Emulsin AIS c.s.p.

4%
60g

Sobre gel de carbopol se aade una vez formado ste. Sobre gel celulsico se puede aadir disuelta en agua durante el proceso de gelificacin.
Niacinamida
Gel c.s.p.

Soluciones:

4%
60 g

Se disuelve directamente tanto en las acuosas como en las hidroalcohlicas. Se puede aadir glicerina o propilenglicol para proporcionar humectacin y emoliencia.

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Algunos pacientes pueden tener una cierta sensacin de prurito al inicio del tratamiento, que desaparece rpidamente. No se suelen producir reacciones adversas
de consideracin y su tolerancia es francamente buena.
Se aplica dos veces al da, maana y noche, directamente sobre la superficie de la piel
a tratar, una vez limpia y seca, dando un suave masaje hasta su completa absorcin.
No tiene efectos sistmicos.
No est contraindicado ni en embarazo ni en madres lactantes.
Los preparados tienen una caducidad de seis meses.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Si el pH se mantiene relativamente cercano a la neutralidad no presenta inconvenientes.

216

II.3.4.13.

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

PERXIDO DE BENZOILO

Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.2.1.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: -; metilidenglicerol: ++; acetona:++


Cloroformo: ++

Incompatibilidades: Por ser una sustancia oxidante es incompatible con sustancias fcilmente oxidables como tretinona y muchas grasas y
aceites.
Puede explotar si se calienta por encima de 60, se golpea o
se pulveriza.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Se disuelve en la cantidad necesaria de cloroformo o metilidenglicerol y se incorpora a la autoemulsin o a la emulsin previamente
preparada.
Perxido de benzoilo
Emulsin OA c.s.p.
Geles:

2,5-10%
100 g

Debido a la insolubilidad del perxido de benzoilo se aade un tensioactivo como el Brij 35 , un polioxoetilenlaurileter soluble en
agua, alcohol y propilnglicol. El perxido de benzoilo se puede
aadir en la misma forma que se indic anteriormente.
Perxido de benzoilo
Brij 35
Gel de carbopol c.s.p.

2,5-10%
6%
100 g

Perxido de benzoilo
Brij 35
Gel celulsico c.s.p.

2,5-10%
6%
100 g

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Limpieza previa de la zona a tratar. Se recomienda empezar con una sola aplicacin diaria del preparado de concentracin ms baja y subir, en unos das, a dos
aplicaciones. Paulatinamente se irn utilizando concentraciones superiores de
perxido de benzoilo.

APNDICE II

217

Evitar el contacto con los ojos, mucosas, piel inflamada y erosionada. Tener en
cuenta su efecto de decoloracin en ropa y cabello.
Suele provocar una cierta sequedad y descamacin de la piel despus de varios
das de tratamiento. Es aconsejable el uso de fotoprotectores.
Se produce una cierta absorcin sistmica a travs de la piel, pero su uso no est
contraindicado en mujeres embarazadas. No se dispone de datos acerca de su
paso a la leche materna.
Los envases se deben conservar bien cerrados, en lugares frescos y al abrigo de la
luz. Su caducidad es de seis meses.

FORMULACIONES
No se recomienda su asociacin en una misma frmula con sustancias fcilmente oxidables como tretinona, cido saliclico o resorcina.
La asociacin con antibiticos ha demostrado ser til y efectiva. Chu et al.
(1997) han verificado que un gel compuesto por la asociacin perxido de benzoilo al 5% y eritromicina al 3% es ms efectivo que la solucin formada por eritromicina al 4% y acetato de zinc al 1,2%.

218

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

II.3.4.14.

RESORCINA

Utilidad teraputica: Ver epgrafe 7.7.1 (pgina 107).


Solubilidad:
Agua: +++; alcohol: +++
Incompatibilidades: Con sales de hierro y lcalis custicos.
Mentol, alcanfor y fenol. Fcilmente
oxidable.
FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Debido a su carcter termolbil se aade, disuelta en la cantidad necesaria de agua, a la emulsin previamente elaborada. Precisa antioxidante.
Resorcina
B.H.T. (antioxidante)
Emulsin O/A c.s.p.

1-10%
0,02%
100 g

Soluciones: Acuosas, alcohlicas e hidroalcohlicas por disolucin directa. Conviene envasar los preparados en frascos opacos y aadir un antioxidante (por ejemplo metabisulfito sdico al 0,2%).
Resorcina
Agua
Glicerina
Antioxidante
Alcohol 96 c.s.p.

1-10 g
60g
5g
c.s.
100 g

UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Puede llegar a producir sensibilizacin cutnea.
Si se aplica durante un tiempo prolongado sobre reas extensas de la piel, o sobre
zonas ulceradas, puede llegar a producir alteraciones tiroideas y metahemoglobinemia debido a su absorcin sistmica.
Puede causar hiperpigmentacin en pacientes con pieles oscuras.
No existen evidencias que contraindiquen su uso tanto en mujeres embarazadas
como en madres lactantes.
Debe conservarse en envases bien cerrados y protegidos de la luz.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Es muy usual su asociacin con sustancias tales como azufre y cido saliclico.

219

APNDICE II

II.3.4.15.

TRETINOINA

Uso teraputico:

Ver epgrafe 4.1.1.1.

Solubilidad:

Agua: -; alcohol: (+)

Incompatibilidades: Agentes oxidantes


FORMULACIONES SIMPLES
Emulsiones: Debido a su termolabilidad se aade en fro sobre la emulsin previamente elaborada formando una pasta con un poco de propilenglicol, glicerina o sorbitol. Requiere el uso de un antioxidante como, por
ejemplo, B.H.T. o metabisulfito sdico. Hay que trabajar rpido y procurar que la tretinoina est poco tiempo expuesta a la luz.

Geles:

Tretinona
Emulsin O/A c.s.p.

0,01-0,4%
30 g

Tretinona
Emulsin AIS c.s.p.

0,01-0,4%
30 g

Se disuelve en alcohol o en solucin propilen-alcohlica y se aade


sobre el gel previamente elaborado que, en este caso, puede ser celulsico o de carbopol. Tal y como ya ha quedado dicho, se debe aadir un antioxidante.
Tretinona
Gel c.s.p.

Cremi-gel:

0,01-0,05%
30 g

Se trata, como ya se indic en su momento, de una emulsin en


la que se ha gelificado la fase acuosa.
Tretinona
Carbopol 940
Trietanolamina c.s.p.
Conservante(Phenonip)
Propilenglicol
Soft-care 1722
Antioxidante(B.H.T.)
Agua destilada c.s.p.

0,01-0,05%
1g
pH = 7
0,4 g
5g
17 g
0,03 g
100 g

220

BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

Soluciones: En las alcohlicas, se disuelve directamente. En las hidroalcohlicas se


disuelve en el alcohol y se aade el agua. En las hidro-propilen-alcohlicas, se disuelve en la solucin propilen-alcohlica y se aade el
agua.
Tretinona
0,01-0,05%
Alcohol 96o30 g
Antioxidante
c.s.
Propilenglicol
30 g
UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
Se aconseja la aplicacin nocturna del preparado comenzando con una frmula de
concentracin baja. La zona de aplicacin debe ser lavada previamente con cier
ta antelacin.
Se desaconseja la exposicin al sol y es recomendable el uso de fotoprotectores.
Puede producir una cierta irritacin, inflamacin y prurito que desaparecen rpidamente al abandonar el tratamiento. Es normal la aparicin de una cierta se
quedad y descamacin de la piel.
Durante las primeras semanas se puede producir un proceso de exacerbacin del
acn que, luego, desaparece espontneamente. Por ello, la eficacia del trata
miento no se debe juzgar antes de transcurridos un par de meses.

APNDICE II

221

No debe emplearse cerca de ojos, boca y nariz ni sobre heridas abiertas o afecciones cutneas que lleven consigo la desaparicin del epitelio.
La tretinona pertenece a la categora C de la FDA y aunque es metabolizada rpidamente por la piel, su uso est totalmente desaconsejado, sobre todo, en el primer trimestre del embarazo. Asimismo, aunque la absorcin sistmica despus de
la aplicacin tpica es mnima, se desconocen los efectos en el lactante y, por
ello, se desaconseja su uso en periodo de lactancia.
Los preparados se deben conservar al abrigo del aire y de la luz, manteniendo los
envases bien cerrados y a temperatura inferior a 25 C. Tienen una caducidad de
un mes.
FORMULACIONES COMPUESTAS
Deben evitarse, como ya ha sido indicado, las asociaciones en una misma frmula con perxido de benzoilo y con eritromicina. Sin embargo, tal y como ya qued dicho en el epgrafe 4.1.2.4, el uso secuencial con cada uno de estos dos agentes,
aplicando el mismo por la maana y la tretinona por la noche, se ha revelado
ms efectivo que la aplicacin individual de la monoterapia en cuestin.

222

_BASES PARA LA ATENCIN FARMACUTICA DEL ACN VULGAR

II.3.4.16. ZINC, ACETATO


Uso teraputico:
Solubilidad:

Ver epgrafe 4.2.4 (pgina 69).


Agua: +++; alcohol: ++

Incompatibilidades: Carbonates, fosfatos, taninos.


En soluciones alcalinas precipita hidrxido de zinc.
FORMULACIONES SIMPLES
Soluciones: En soluciones acuosas se disuelve directamente y, en las hidroalcohlicas, se disuelve en el agua y despus se le aade el alcohol.
Acetato de zinc
Soluc. hidroalcohlica csp

0,5-2%
60 mi

FORMULACIONES COMPUESTAS
Su formulacin conjunta con eritromicina
potencia sensiblemente la
accin de sta alargando el tiempo de permanencia del antibitico y reduce significativamente la excrecin sebcea del paciente.

APNDICE II

223

II.3.4.17. ZINC: OTRAS SALES


El gluconato y sulfato de zinc estn descritas por diversos autores como sustancias que poseen una apreciable accin antiacnica debido a que inhiben la accin
de la enzima 5-alfa-reductasa.
GLUCONATO:
Se administra por va oral a razn de 200 mg por da.
SULFATO:
Va tpica:
Solubilidad:
Agua: +++; alcohol: Incompatibilidades: Sales de calcio, brax, taninos y carbonates alcalinos. En
soluciones alcalinas precipita hidrxido de zinc.
FORMULACIONES SIMPLES
Soluciones: En las acuosas se procede a disolver directamente. En las hidroalcohlicas se disuelve en agua y, posteriormente se aade el alcohol en
cantidad apropiada para no forzar su precipitacin.
Va oral:
Es irritante de la mucosa gstrica y posee accin emtica. Por ello debe ser sumistrado en cpsulas entricas o gastrorresistentes, o en forma entrica: sulfato de
zinc Diffucaps , a razn de 200 mg diarios.
UTILIZACIN Y CONSIDERACIONES
La conservacin de estos preparados no requiere condiciones especiales.
La administracin oral de compuestos de zinc no debe realizarse conjuntamente
con alimentos ricos en fibra como salvado, cereales y panes integrales, ni con le
che o aves de corral. Tampoco se deben tomar conjuntamente con suplementos de
fsforo, hierro o cobre. Hay que separar las tomas en, al menos, dos horas.
Tampoco deben ingerirse conjuntamente con antibiticos como la penicilamina o
la tetraciclina.
La ingesta de zinc suele empeorar la deficiencia preexistente de cobre.
No existen contraindicaciones para la ingesta de suplementos de zinc durante el
embarazo y lactancia, pero debe evitarse la toma de grandes cantidades en tales
circunstancias.

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ADENDA

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LMINARIO
ICONOGRFICO

LMINA I

Acn comednico: Arriba, comedones cerrados o puntos blancos;


en medio, comedones abiertos o puntos negros; abajo, coexisten ambos tipos.

LMINA II

Acn inflamatorio (I): Arriba, detalle de ppulas activas;


en el centro, detalle de pstulas activas; abajo, detalle de un tpico acn ppulo-pustuloso.

LMINA III

Acn inflamatorio (II): Arriba, detalle de ndulos;


en el centro, detalle de quistes; abajo, acn nodulo-qustico.

LMINA IV

Acn vulgar papuloso

Acn vulgar nodulo-qustico

LMINA V

Acn conglobata

Foliculitis por Gramnegativos

Sndrome de Favr-Racouchot

LMINA VI

Acn cosmtica

Acn roscea

Dermatitis perioral

LMINA VII

Acn fulminans

Acn excoriado

LMINA VIII

Acn neonatal

Acn infantil

Acn infantil persistente

LMINA IX

Acn inducido por corticoides

Acn inducido por aceites minerales

LMINA X

Bardana

LMINA XI

Pensamiento

LMINA XII

Diente de len