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FORMULARIO PARA COLETA DE DADOS

Prezado (a) cliente,


O pr-formulrio que segue abaixo uma etapa importante no processo de adeso. Todos os
campos so de preenchimento obrigatrio e a DPS deve conter os esclarecimentos.
Depois
que
tudo
estiver
preenchido,
basta
reenviar
o
e-mail
para
michely.silva@aliancaadm.com.br para que eu possa gerar a sua proposta. Se surgir alguma
dvida, entre em contato comigo,
Michely Silva
(61) 81853755 TIM /(61) 92160155 CLARO.
DADOS DO TITULAR
rgo:

Lotao:

CPF:

Matrcula:

Nome completo:

Data de nascimento:

Estado Civil:

N documento (RG ou CNH):

Sexo: Masculino ( ) / Feminino ( )


Tipo de documento (RG ou CNH):

rgo emissor:

Data de expedio:

Ocupao principal:

Nome da Me

CEP:

Endereo:

Nmero:

Complemento:

Cidade:

UF:

Telefones: (

UF:

Bairro:
Tipo de endereo: Res. (

) / Com. (

E-mail:
PRODUTO DO PLANO DE SADE

Operadora:
Plano Escolhido:
Acomodao: Enfermaria (

) / Apartamento (

FORMA DE PAGAMENTO: CASO ESCOLHA


A OPO CONSIGNAO EM FOLHA , SE
NO TIVER MARGEM PARA SER
CONSIGNADO , O PAGAMENTO SER
DDITO EM CONTA , POR ISSO QUE
NECESSARIO INFORMAR OS DADOS
BANCARIOS .
Dbito em conta ( )

*Banco:

Consignado * ( )

*Agncia:

*Conta:

RESPONSVEL FINANCEIRO (SE


NECESSRIO)

Nome:
CPF:
DEPENDENTE 1

CPF:
Data de nascimento:

Nome completo:
Parentesco:

N documento (RG ou CNH):

Estado Civil:

Sexo:

Tipo de documento (RG ou CNH):

FORMULARIO PARA COLETA DE DADOS


rgo emissor:

Data de expedio:

UF:

Nome da Me completo:
DEPENDENTE 2
CPF:

Nome completo:

Data de nascimento:

Parentesco:

Estado Civil:

N documento (RG ou CNH):


rgo emissor:

Sexo:

Tipo de documento (RG ou CNH):


Data de expedio:

UF:

Nome da Me completo:
Se for necessrio incluso de mais dependentes, basta copiar e colar o quadro
abaixo:
DEPENDENTE 3
CPF:

Nome completo:

Data de nascimento:

Grau de parentesco:

N documento (RG ou CNH):


rgo emissor:

Data de
nascimento:

Sexo:

Tipo de documento (RG ou CNH):


Data de expedio:

UF:

Nome da Me completo:
DPS DECLARAO PESSOAL DE SADE: Inicialmente, voc deve informar o peso e
altura. Logo depois preencher os campos de 1 a 28 com S (SIM) ou N (NO). Caso um ou
mais itens sejam afirmativos, esclarea-os no final deste questionrio.
DPS DECLARAO PESSOAL DE SADE
Declare o peso atual
Declare a altura
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8
9

Tem ou teve alguma doena do aparelho respiratrio, tal como


asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bronquite, enfisema ou
outra?
Tem ou teve alguma doena oftalmolgica, tal como catarata,
glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Usa
culos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa?
Tem ou teve alguma doena do ouvido, nariz ou garganta, tal como
sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? Se sim,
informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o perodo
de tratamento.
Tem ou teve alguma doena neurolgica, tal como acidente vascular
cerebral (derrame), doena de Parkinson, epilepsia, paralisia
cerebral, Alzheimer, esclerose mltipla ou outra?
Tem ou teve hipertenso arterial (presso alta)?
Tem ou teve alguma doena cardiovascular, tal como angina, infarto
do miocrdio, cardiopatia ou outra?
Tem ou teve doena das veias e artrias (varizes, tromboses,
aneurismas, hemorridas, m circulao entre outras)?
Tem ou teve alguma prtese e/ou rtese, tal como marca-passo,
prtese ortopdica, vlvula cardaca, stent ou outra?
Tem ou teve diabetes?

Titul
ar

Dependentes
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Tem ou teve alguma doena urolgica ou renal, tal como clculo


renal, insuficincia renal, doena de prstata, varicocele ou outra?
Tem ou teve alguma doena gastroenterolgica, tal como lcera,
cirrose heptica, pancreatite, doena inflamatria intestinal ou
outra?
Tem ou teve hrnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre
outros)?
Tem ou teve alguma doena sexualmente transmissvel ou outra
doena infectocontagiosa, tal como AIDS, doenas venreas,
hepatite, meningite, tuberculose ou outra?
Tem ou teve cncer? Em que rgo? Apresenta metstases?
Tem ou teve doena do sangue (anemia, leucemia, hemofilia,
linfoma, anemia falciforme, talacemia, entre outros)?
Submeteu-se a algum tipo de tratamento base de quimioterapia,
radioterapia, dilise ou litotripsia? Se sim, informe o tipo de
tratamento e o tipo de patologia.
Tem ou teve alguma doena ortopdica, tal como hrnia de disco,
escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra?
Tem ou teve alguma doena reumtica, tal como artrite, lpus,
tendinite, gota ou outra?
Tem ou teve alguma doena endocrinolgica, tal como
hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra?
Tem ou teve alguma doena ginecolgica, tal como mioma uterino,
cisto de ovrio, ndulo de mama, prolapso genital ou outra?
Tem ou teve indicao para submeter-se a algum tratamento clnico
ou cirrgico?
Tem ou teve alguma doena ou deformidade congnita ou
hereditria? Se sim, informe qual.
Est grvida? Se sim, informar o tempo de gravidez.
Tem ou teve alguma doena psiquitrica, tal como depresso,
esquizofrenia, demncia, alcoolismo, dependncia de drogas ou
outra?
transplantado ou tem indicao de submeter-se a algum tipo de
transplante?
Tem ou teve alguma seqela provocada por doena ou acidente?
Tem ou teve qualquer outra deficincia de rgos, membros ou
sentidos?
Tem ou teve alguma doena no relacionada nas perguntas
anteriores?

TITULAR OU
DEPENDENTE

ESCLARECIMENTOS

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