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SEGURO DE SALUD INTERNACIONAL

Para estar
protegido en
cualquier parte
del mundo

Para tomar en cuenta:


Este es un manual que contiene un resumen informativo de su pliza.
Le recomendamos tenerlo siempre a mano.

Contenido
1. La importancia de tener un seguro mdico
2. Conceptos bsicos sobre seguros mdicos
3. Qu cubre mi seguro?
4. Qu no cubre mi seguro?
5. Beneficios adicionales
6. Clnicas afiliadas
7. Cmo uso mi seguro?
a. En el Per
b. En el extranjero
8. Preguntas frecuentes

La importancia
de tener un
seguro mdico

Queremos felicitarlo por haber adquirido el


seguro de Salud Internacional de Pacfico.
Agradecemos su preferencia y le damos
la ms cordial bienvenida. Desde ya nos
comprometemos a trabajar siempre a su
lado para brindarle el servicio que usted y su
familia merecen.
Tener un seguro debe ser visto como una
inversin que sirve para salvaguardar su
bienestar y el de los suyos, as como un medio
que le permita contar con un verdadero
respaldo frente a situaciones inesperadas.
Este manual es una gua prctica y de fcil
comprensin que le explica las coberturas
bsicas de su seguro de salud, as como los
principales beneficios que le ofrecemos para
que usted y su familia puedan aprovecharlo
al mximo. Recuerde, sin embargo, que
todos los detalles de las coberturas de su
seguro se encuentran en su pliza, la cual le
recomendamos leer.

Un seguro es como un paraguas: si llueve, lo puede abrir y usar inmediatamente.


Pero si no llueve, tambin estar siempre listo para protegerlo tan pronto lo necesite

Conceptos
bsicos
sobre
seguros
mdicos
Al comprar su seguro de salud, est celebrando un contrato mediante el cual, en base
a la informacin que usted proporciona, la compaa de seguros se compromete a
solventar los gastos mdicos cubiertos bajo la pliza, a cambio del pago de la prima
pactada. En ese sentido, la declaracin de salud, el examen de asegurabilidad (de
ser requerido) y la pliza de seguros con sus condicionados generales, particulares,
especiales y eventuales endosos, forman parte integral del contrato de seguro, y deben
ser tomados en cuenta para evaluar la cobertura.
Pliza de seguro: es el conjunto de documentos que acreditan la formalizacin de su
contrato de seguro mdico e incluye lo siguiente:

Importante: Si por algn motivo se producen discrepancias entre las diferentes


condiciones o clusulas que forman parte de la pliza de seguros, las condiciones
particulares prevalecern sobre las generales; asimismo, las especiales
prevalecern tanto sobre las particulares como sobre las generales.
d. Condicionados: especifican las coberturas de su seguro, y estn clasificados de la
siguiente manera:
i. Condicionado general: contiene aquellas clusulas que aplican en igualdad
de condiciones para todos los asegurados del producto de salud que est
adquiriendo.
ii. Condiciones particulares: son las clusulas que aplican especficamente al
plan de salud que usted ha adquirido, y lo diferencian de otros planes dentro del
mismo producto.
iii. Condiciones especiales: son las clusulas que establecen condiciones
especficas para cada asegurado.
iv. Exclusiones: son las clusulas que enumeran aquellas condiciones que no estn
cubiertas por su seguro mdico.

a. Sumario: resume las coberturas, identifica al asegurado titular y a sus dependientes,


el perodo de vigencia del seguro, la prima total a pagar, y las condiciones generales,
especiales y particulares contratadas. Asimismo, contiene el detalle de la tabla de
beneficios y gastos cubiertos en las diferentes redes de atencin.
b. Aviso de cobranza: detalla el monto que debe pagar por su seguro mdico.
Asimismo, si decide fraccionar, muestra el importe de las cuotas por cancelar.
c. Convenio de pago de primas: establece las cuotas y condiciones del fraccionamiento de
la prima. Usted deber devolver este convenio firmado a Pacfico en seal de aceptacin.

La definicin de los siguientes trminos le ser de utilidad para comprender las


coberturas de su seguro de salud que se especifican en la pliza:
Asegurabilidad. Conjunto de circunstancias que determinan que una persona pueda
ser admitida por el seguro. Para ello, Pacfico suele solicitar un examen mdico.

Carta de garanta: Es la autorizacin escrita que Pacfico otorga al centro de


salud para realizar la atencin mdica luego de validar que las coberturas y los
procedimientos sean los adecuados segn el diagnstico presentado.

Atencin al crdito. Son las atenciones en las redes de clnicas o centros de salud
afiliados y garantizados por Pacfico. Para estos casos, el asegurado slo deber asumir
el copago por consulta. En caso que se soliciten exmenes adicionales, medicinas u
operaciones, tambin deber asumir los coaseguros correspondientes.

Coaseguro. Es el porcentaje de los gastos que se encuentran amparados por la pliza


que debe pagar el asegurado despus de aplicar el copago correspondiente.

Atencin a reembolso. Son las atenciones en clnicas o centros no afiliados a Pacfico


en las que el asegurado asumir el total de los gastos. Luego deber presentar una
solicitud de reembolso para que Pacfico efecte la devolucin correspondiente.

Copago o deducible. Es el monto fijo de los gastos amparados por la pliza que le
corresponde pagar al asegurado por derecho de atencin. Ambos trminos significan
lo mismo y suelen ser utilizados indistintamente.
Credencial o carn. Documento expedido por Pacfico que acredita la condicin de asegurado.

Beneficio mximo anual. Es el monto mximo de cobertura que ofrece su seguro


para usted y sus dependientes inscritos durante un ao.

Declaracin de salud. Es la informacin que debe brindar el solicitante y sus


dependientes a Pacfico acerca de los antecedentes mdicos, sntomas, dolencias,
enfermedades y/o tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el actual
estado de salud de cada uno de los solicitantes. La declaracin de salud forma parte
de la solicitud del seguro.
Deducible anual. Es el monto establecido que el asegurado debe asumir en cada vigencia
anual de la pliza, antes de que Pacfico empiece a dar cobertura. En general, mientras
mayor sea el deducible anual, menor ser la prima que deber pagar por su seguro.
Endoso. Es una adenda o clusula que se aade a la pliza con el propsito de
modificar algunos de sus trminos o condiciones.
Epicrisis. Documento resumen que formula y firma el mdico tratante al momento
de dar el alta hospitalaria del paciente.
Perodo de carencia. Es el tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas
luego de la fecha de inicio de su pliza de seguro. Todo diagnstico y/o enfermedad
manifestada durante este perodo no estar sujeto a cobertura.

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Perodo de espera. Es el tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas


luego de la fecha de inicio de su pliza de seguro. A diferencia del perodo de carencia,
todo diagnstico y/o enfermedad manifestado durante este perodo s estar sujeto
a cobertura luego de transcurrido el mismo.
Preexistencias. Son aquellas enfermedades y condiciones que se han iniciado o
diagnosticado antes de la contratacin de la pliza, o dentro del perodo de carencia.
Precertificacin. Es el proceso que el asegurado debe seguir para poder atenderse en
un centro mdico del extranjero. A travs de ste, Pacfico revisa que el tratamiento
solicitado se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de la pliza
contratada. De encontrarse con cobertura, emite una carta de precertificacin
dirigida al centro de salud, autorizando la atencin requerida.
Prima. Es el pago que el asegurado realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro.

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Atenciones en el extranjero. Atenciones ambulatorias, hospitalarias y/o por


emergencia mdica o accidental fuera del Per.
Cobertura oncolgica. Atenciones y gastos cubiertos para el tratamiento del cncer.

Qu cubre
mi seguro?

Gastos de sepelio. Gastos por concepto de funeral, que sern cubiertos siempre que
el fallecimiento haya ocurrido como consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la pliza.
Atenciones de maternidad. Son las relacionadas con la gestacin y el nacimiento,
as como con las complicaciones durante el embarazo y el alumbramiento del beb.

Su seguro de salud cubre todos los gastos necesarios correspondientes al tratamiento


de una enfermedad o accidente que se encuentren amparados por su pliza, ya sea en
el Per o en el extranjero, hasta el beneficio mximo que aparece en el sumario. Las
principales coberturas son:

Atenciones odontolgicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de la salud bucal.


Atenciones oftalmolgicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de su visin.

Atenciones ambulatorias. Consultas mdicas, exmenes clnicos, rayos X y


curaciones, entre otras, que no requieren el internamiento del asegurado.
Atenciones hospitalarias. Atenciones en las que el asegurado debe permanecer
internado en un centro de salud por indicacin mdica.
Emergencias mdicas o accidentales. Situaciones repentinas e inesperadas que
ponen en peligro la vida del asegurado, o en grave riesgo su salud, y requieren
atencin mdica y/o quirrgica inmediata. La situacin de emergencia dura hasta la
estabilizacin del paciente.

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Qu no
cubre
mi seguro?
Su seguro Medicvida Internacional es el ms completo que ofrecemos y est
especialmente diseado para cubrir las principales enfermedades que nuestros
asegurados podran enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos
tipos de enfermedades poco comunes o condiciones mdicas particulares que, de
ser aceptadas por el seguro, lo encareceran en demasa, en perjuicio del resto de
asegurados. Por ello, su seguro tiene ciertas exclusiones, entre las cuales se encuentran:

Enfermedades preexistentes: son aquellas condiciones de salud o enfermedades


que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratacin de la pliza, o dentro del
perodo de carencia.
Medicamentos experimentales: cualesquiera que no hayan sido aprobados por la
FDA (Foods and Drugs Administration) de Estados Unidos, o que hayan sido prescritos
para enfermedades diferentes a las aprobadas originalmente.
Tratamientos experimentales: los que no hayan sido aprobados como tratamientos
estndares en la PDQ (Physician Data Query), de la National Cancer Institute (NCI) de
Estados Unidos; o en la Clinical Guidelines in Oncology de los protocolos de la National
ComprehensiveCancerNetwork(NCCN)deEstadosUnidos. Eldetalledelostratamientos
aprobados pueden ser consultados en las siguientes pginas web: www.cancer.gov o
www.nci.nih.gov y www.nccn.org.

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Procedimientos estticos: todas aquellas intervenciones quirrgicas y/o


procedimientos de ciruga plstica, reconstructivas o reparadoras con fines estticos.
Sin embargo, para casos de cncer de mama que involucren mastectoma radical, se
cubre la reconstruccin mamaria como parte del tratamiento integral.
Consumo de alcohol y drogas ilcitas: enfermedades y/o accidentes, as como sus
consecuencias, ocasionadas por el consumo de alcohol y/o drogas ilcitas.
Medicina alternativa y/o complementaria: procedimientos y productos que
no forman parte de la medicina cientfica, tales como acupuntura, cromoterapia,
hidroterapia, hipnosis, kinesiologa, medicina naturoptica, medicina tradicional
oriental, quiroprctica, reiki y yoga, entre otros.

Deportes de aventura o extremos: son los accidentes, y sus consecuencias,


causados por la prctica profesional de automovilismo, motociclismo terrestre o
acutico, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaa, parapente, equitacin,
pesca submarina, surfing y puenting, entre otros. Sin embargo, estos podran estar
cubiertos, siempre y cuando se declaren en la solicitud y Pacfico decida asumir el
riesgo, ya sea a cambio de una prima adicional o no.
Accidentes de trabajo: accidentes o enfermedades ocupacionales causados en
el ejercicio de las funciones laborales, ya que estos deberan ser cubiertos por el
empleador.
Psicofrmacos y vitaminas: como ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos y
suplementos nutricionales.
Equipos e instrumentos: tales como aparatos auditivos, equipos mecnicos o
electrnicos, sillas de ruedas, muletas, camas clnicas y frenillos, entre otros.

El detalle completo de las exclusiones de su seguro se encuentra en el artculo 8 del
condicionado general.

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Beneficios
adicionales
Su seguro Medicvida Internacional cuenta con una amplia oferta de beneficios
adicionales en Lima, Callao y algunas ciudades de provincias:
Ambulancia: en caso de emergencia, llame a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde
Lima y provincias, y le enviaremos una ambulancia de inmediato. Este servicio
funciona las 24 horas, los 365 das del ao.
Mdicos en Lnea: llame a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde Lima y provincias, y
mdicos altamente calificados le orientarn telefnicamente las 24 horas, los 365 das
del ao.
Mdicos a Domicilio: con una sola llamada a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde Lima
y provincias podr coordinar una cita con un mdico en la comodidad de su casa, las
24 horas del da, en medicina general y en las especialidades de cardiologa, pediatra,
medicina interna, dermatologa, geriatra y gastroenterologa.

Programa nutricional: programe su consulta en Pacfico Asiste (01) 415-1515


desde Lima y provincias y, por un pago mnimo, recibir en la comodidad de su hogar
u oficina la visita de un nutricionista que le aconsejar sobre cmo alimentarse
adecuadamente para mantener una vida saludable y un peso corporal ptimo.
Chequeos mdicos preventivos: Una vez al ao, usted y sus dependientes tienen
derecho a una evaluacin mdica preventiva y a un control de riesgos segn edad
y ser de manera gratuita. Adems, le ofrecemos otros chequeos mdicos que
complementarn su evalucin de riesgos con tarifas preferenciales.
Asistencia al viajero en el extranjero: a travs de nuestro operador internacional
le brindamos atencin de emergencias mdicas o accidentales en el extranjero,
traslados mdicos y asistencia por prdida de equipaje, entre otros beneficios.

Centrosalud Pacfico: es un servicio de atencin mdica ambulatoria en


consultorios exclusivos para asegurados de Pacfico, ubicados en las instalaciones de
la clnica Tezza. Cuenta con mdicos especializados de medicina interna, pediatra y
ginecoobstetricia. El costo de la consulta en cualquiera de las tres especialidades es
de slo S/.30, y los exmenes y medicamentos son gratuitos.
Programa para enfermedades crnicas: es un programa ambulatorio de atencin
y control de enfermedades crnicas asma, hipertensin arterial y diabetes mellitus
II que, previa evaluacin, pone a su disposicin, en forma gratuita, un excelente
equipo de mdicos especialistas y un conjunto de acciones orientadas a evitar o
minimizar el dao que producen en su salud, contribuyendo as a mejorar su calidad
de vida.

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Clnicas
afiliadas
Las clnicas afiliadas se agrupan en siete redes, las cuales tienen copagos y coaseguros
diferentes. Las mejores condiciones se encuentran en la Red 1, y mientras ms alto
el nmero de la red, mayores son los requerimientos de copagos y coaseguros. Los
copagos y coaseguros de cada red, as como el detalle de las clnicas que las componen,
se encuentran en el sumario de su pliza.
Asimismo, podr hallar los telfonos de contacto y direcciones de las clnicas afiliadas
en el anexo 1 de su pliza para las de Lima; y en el anexo 2, para las de provincias. La
relacin de las clnicas podr variar durante la vigencia del seguro.
Si requiere mayor informacin, ingrese a www.pacificoseguros.com, o llame a nuestra
Central de Informacin y Ventas (01) 513-5000 desde Lima y provincias.

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Cmo uso
mi seguro?
Su seguro estar listo para ser usado tan pronto nos devuelva la copia de su pliza
debidamente firmada en seal de aceptacin de las condiciones ofrecidas, y realice
el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atencin de ciertas
enfermedades o condiciones de salud, contamos con perodos de carencia y perodos
de espera que deber tomar en cuenta.
Perodo de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas
luego de la fecha de inicio de su pliza. Todo diagnstico y/o enfermedad manifestada
durante este lapso no estar sujeto a cobertura, habindose establecido:
30 das calendario para las atenciones en el Per.
60 das calendario para las atenciones en el extranjero.
90 das calendario para los casos oncolgicos (cncer) en el Per y en el extranjero.

Importante: Los perodos de carencia y espera no aplican para las atenciones


en casos de accidentes o enfermedades agudas que, al poner en riesgo su vida,
demanden atencin de emergencia; tales como apendicitis, infarto cerebro
vascular, infarto agudo de miocardio y hepatitis viral, siempre y cuando no sean
causadas por condiciones preexistentes.

Perodo de espera: es el plazo durante el cual las coberturas an no estn activas


luego de la fecha de inicio de su pliza de seguro. A diferencia del perodo de carencia,
todo diagnstico y/o enfermedad manifestado durante este lapso s estar sujeto a
cobertura luego de transcurrido el mismo, habindose establecido:
24 meses para trasplante de rganos.
18 meses para maternidad
10 meses para enfermedades del tero y de la mama, hernias de cualquier clase,
hemorroides, enfermedades de la vescula biliar, cirrosis heptica, litiasis del sistema
urinario, adenoma de prstata, catarata, glaucoma, problemas de la tiroides,
enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, hipertensin arterial, asma,
diabetes mellitus, extirpacin de amgdalas o adenoides, sinusitis, procedimiento de
artroscopa y litotricia, entre otros.
El detalle completo de los perodos de espera de su seguro se encuentran en el sumario
de su pliza y en el rticulo 5del condicionado general.

Afilie su pliza a su tarjeta de crdito para que nunca se quede sin cobertura por
falta de pago.

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Tomando estos importantes puntos en cuenta, usted podr usar su seguro de la


siguiente manera:
En el Per
1. Al crdito
2. Al reembolso

En el extranjero
1. Al crdito
2. Al reembolso

En el Per
Su seguro le permite atenderse bajo dos modalidades: al crdito o con reembolso. Sin
embargo, para obtener el mximo beneficio de su seguro, le recomendamos atenderse
bajo la modalidad de crdito, la cual requerir de menores copagos y coaseguros.
1. Al crdito

Importante: Una emergencia es una situacin repentina e inesperada que pone


en peligro o en grave riesgo su salud. El mdico tratante determinar si el caso es
una emergencia o una urgencia. De tratarse de una urgencia, usted deber asumir
un copago y coaseguro que variar de acuerdo a la red en que se encuentre el
centro de salud en el que est siendo atendido.

a. Atencin por emergencia mdica o accidental


En clnicas: presente su DNI y carn de Pacfico en la sala de emergencias del
centro de salud para ser atendido. Las emergencias causadas por accidentes se
encuentran cubiertas al 100%, siempre y cuando no requieran hospitalizacin;
mientras que las situaciones de emergencia por enfermedad sern atendidas con
la aplicacin del copago y coaseguro respectivo.
Va telefnica: comunquese con Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde Lima
y provincias y coordinaremos el envo de una ambulancia al lugar en el que se
encuentre. Estas atenciones se encuentran cubiertas al 100%.

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b. Atencin ambulatoria
i. Programe su cita va telefnica en el centro de salud de su eleccin.
ii. Acrquese al centro de salud en la fecha programada, con su DNI y carn de
Pacfico.
iii. Reciba la orden de atencin que la clnica generar. Con ella deber acudir a caja
a cancelar el copago.
iv. Asista a su cita y siga las indicaciones de su mdico.
v. En caso de que el mdico solicite exmenes adicionales o medicinas, deber
asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exmenes
pueden requerir una carta de garanta.
c. Atencin hospitalaria

2. Al reembolso
Bajo esta modalidad, usted pagar directamente al centro de salud por sus servicios.
Para tramitar el reembolso de los gastos realizados deber presentar, dentro de los
90 das posteriores a su atencin, la siguiente documentacin en nuestras oficinas:
Solicitud de reembolso con informacin completa y suscrita por el mdico tratante.
Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.
Original de la receta prescrita por el mdico tratante.
Original de la orden de exmenes auxiliares.
Original de la factura de farmacia, laboratorio y/o proveedor de procedimientos.
Copia de los resultados de todos los exmenes realizados.

i. Coordine con su mdico la fecha en la cual se efectuar la operacin.


ii. Su mdico solicitar la aprobacin a Pacfico va una carta de garanta, mediante
la cual Pacfico autorizar por escrito al centro de salud a realizar la atencin
mdica, luego de validar que las coberturas y procedimientos sean los adecuados,
segn el diagnstico presentado.
iii. Una vez emitida la carta de garanta, la clnica ser informada y usted podr
acercarse en la fecha programada para ser atendido.

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Los reembolsos sern efectuados en base al Tarifario Pacfico, que se encuentra


disponible en www.pacificoseguros.com, el cual fija los montos para cada tipo
de intervencin o tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes
prestadores de salud en el Per. Por ello, el reembolso referido puede no reconocer
la totalidad de lo efectivamente gastado por usted.
Recuerde que las facturas de los gastos efectuados por dichos servicios
mdicos deben ser emitidas a nombre de El Pacfico Peruano Suiza Compaa
de Seguros y Reaseguros, RUC 20100035392.

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En el extranjero
Su seguro Medicvida Internacional tambin le permite atenderse en el extranjero
bajo las modalidades de crdito y reembolso. As como para las atenciones en el
Per, la modalidad de crdito tiene los menores niveles de copagos y coaseguros,
permitindole obtener un mayor beneficio de su seguro que a travs de la modalidad
de reembolso.
1. Al crdito

El proceso de precertificacin consta de los siguientes tres pasos:


i. Llmenos a los siguientes telfonos:
Desde Lima y provincias
Desde Estados Unidos
Desde el resto del mundo

(01)-513-5000
1-(800)-992-3730
1-(305)-593-9863

a. Atencin por emergencia mdica o accidental


En caso tenga una emergencia mdica o accidental en el extranjero, contamos
con los servicios de una de las ms prestigiosas empresas de asistencia al viajero
del mundo, AXA Assistance. Usted podr contar con la atencin que necesite en
cualquier lugar donde se encuentre, llamando a los siguientes telfonos:
Estados Unidos
Europa
Latinoamrica
Resto del mundo

1-(866)-986-5518
(3493)-228-7632
(571)-644-4496
1-(866)-681-9023

b. Atenciones programadas
Para programar su atencin en el extranjero, agradeceremos se contacte con
nosotros para poder guiarlo por el proceso de precertificacin y hacer todas las
coordinaciones necesarias con los respectivos centros mdicos a travs de nuestro
operador internacional, Olympus Managed Healthcare, de Miami, Florida, Estados
Unidos.
Para poder brindarle todas las facilidades del caso y as obtener las mejores
condiciones posibles, agradeceremos nos llame con al menos cinco das de
anticipacin.

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ii. Reciba la autorizacin: en este paso, revisaremos que el tratamiento solicitado


se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de su pliza de seguros.
De encontrarse con cobertura, emitiremos una carta de precertificacin dirigida
al centro de salud, autorizando la atencin requerida.
iii.Acuda al centro de salud: una vez en la clnica presente su carn de Pacfico y
la carta de precertificacin. De surgir cualquier problema en la atencin, no dude
en contactarse de inmediato con Olympus, nuestro operador internacional, a los
telfonos 1-(800)-992-3730 1-(305)-593-9863.
Importante: Tenga presente que las clnicas y hospitales del extranjero suelen
emitir dos juegos de facturas por los servicios otorgados, y estas son enviadas
simultneamente al operador y a usted. Si por algn motivo le llegara cualquier
documento de cobranza por parte del hospital en donde se realiz la atencin,
agradeceremos nos lo enve con atencin al rea de Siniestros de Salud a
nuestras oficinas ubicadas en Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima, con el fin
de asesorarle y darle seguimiento al caso. As evitaremos una posible duplicidad
en el pago.
2. Al reembolso

Importante: El reembolso que recibir ser en base al Tarifario Pacfico, que


se encuentra disponible en www.pacificoseguros.com, y que fija los montos
para cada tipo de intervencin o tratamiento en base a los costos promedio
de los diferentes prestadores de salud en el Per y en el extranjero. Por ello,
el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el asegurado.
Para el caso de reembolso por atenciones mdicas en Estados Unidos, deber
presentar los siguientes formatos estandarizados que la clnica tratante le
entregar como comprobante de los pagos realizados:
Formato CMS-1500 (claim form), para los gastos generales de la atencin.
Formato UB-04, para los consumos por gastos hospitalarios.

En caso de no precertificarse, deber atenderse a travs de reembolso. Bajo esta


modalidad, usted asumir el total de los gastos y, dentro de los 60 das posteriores
a la atencin, deber entregarnos la siguiente documentacin para gestionar el
reembolso respectivo:
Facturas mdicas.
Constancia de pago original.
Informe del mdico especialista que lo atendi en el extranjero.
Copia de los resultados de exmenes en papel membretado del proveedor mdico.
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Por qu vara el costo de mi seguro ao a ao?

Preguntas
frecuentes

Para lograr un mayor nivel de equidad en la asignacin de las primas, estas se fijan en
base a la edad del asegurado y, en general, tienden a incrementarse con los aos, ya
que el costo de los tratamientos mdicos suele ser ms alto en las personas mayores.
Asimismo, todos los aos hay avances significativos en el campo de la medicina, que
traen nuevos tratamientos y curas para muchas enfermedades, pero que tienden a ser
ms costosos. Su seguro mdico incorpora estos incrementos de costos en sus primas
con el propsito de brindarle las mejores coberturas a usted y su familia.
Qu pasa si me atraso en el pago de la prima de mi seguro?

Cul es el lmite de edad para ingresar a la pliza?


La edad lmite de ingreso para el asegurado y su cnyuge es de 65 aos (inclusive),
previa evaluacin de asegurabilidad a partir de los 61 aos de edad y la permanencia
es indefinida. En el caso de los hijos dependientes, la edad lmite de ingreso es de 23
aos (inclusive), y la permanencia lmite es hasta el trmino de la vigencia anual de la
pliza en que cumpla los 26 aos.

De conformidad con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin SBS N 2252006, la cobertura de su seguro se suspende inmediatamente de incumplir con su
cronograma de pagos. Pacfico no ser responsable por los gastos mdicos incurridos
durante el perodo en que la cobertura se encuentre suspendida. La cobertura podr
ser reactivada una vez que se pague la prima adeudada, ms los gastos moratorios
correspondientes. Sin embargo, es importante sealar que si usted permanece en mora
por ms de 45 das calendario, el contrato de seguro se resolver automticamente,
sin necesidad de comunicacin previa.

Mi hijo dependiente perder la continuidad de su seguro al cumplir los 26 aos


de edad?
No. Su hijo dependiente podr continuar asegurado bajo una pliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro y con los mismos beneficios, siempre y
cuando se traslade a su nueva pliza antes de que venza la cobertura que tiene bajo
la pliza de sus padres. Para ello, slo deber llenar una solicitud de afiliacin con sus
datos personales y pagar la prima correspondiente a su rango de edad.

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Qu es un examen de asegurabilidad?

Si cancelo mi pliza, por qu se devuelve la prima a perodo corto?


Si usted cancela su seguro antes de terminada la vigencia, la prima le ser devuelta
a perodo corto. En estos casos, Pacfico habr incurrido en ciertos gastos
administrativos para emitir la pliza, que deben ser cubiertos, por lo cual se aplican,
por cada mes o fraccin de vigencia del seguro, las deducciones que se detallan en la
siguiente tabla:

Meses de seguro
Proporcin de la prima

25%

40%

55%

65%

75%

80%

85%

90%

10

95% 100%

Por ejemplo, si usted pag US$1,000 por su seguro y lo cancela dos meses despus de
haberlo adquirido, se aplicara una deduccin de 40% por la cobertura de esos meses,
ms los costos administrativos incurridos, y se le devolvera US$600. Si la cancelacin
fuese en el quinto mes, la deduccin sera de 75%, y se le devolvera US$250. Despus
del dcimo mes, no habra lugar a devolucin.

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Es el conjunto de exmenes mdicos y pruebas de laboratorio que forman parte del


proceso de evaluacin de una solicitud de seguro de salud. Dependiendo del caso
presentado, Pacfico puede solicitar un examen de asegurabilidad con el propsito de
complementar la informacin declarada por el solicitante.
Qu es el Tarifario Pacfico? Por qu no se cubre todo lo que cobra el mdico?
El Tarifario Pacfico fija los montos para cada tipo de intervencin o tratamiento en
base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el Per y en el
extranjero. Debido a que algunos mdicos cobran honorarios muy por encima del
promedio del mercado, el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo
efectivamente gastado. Para mayor informacin, consulte el Tarifario Pacfico en www.
pacificoseguros.com.
Por qu no todos los mdicos trabajan con compaas de seguros?
Con el fin de brindar a nuestros clientes la ms amplia cobertura de atencin a nivel
nacional, Pacfico mantiene contratos con las principales clnicas y prestadoras de
servicios mdicos del pas. Si bien buscamos trabajar al crdito con la mayor cantidad
de mdicos que cumplan con nuestras exigencias de calidad y servicio, algunos
optan por no acogerse a nuestros convenios y prefieren atender a sus clientes en
forma particular. En estos casos, usted siempre podr atenderse bajo la modalidad de
reembolso.

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Cules son las clnicas afiliadas en el extranjero?


Su seguro Medicvida Internacional le brinda acceso a los mejores hospitales y prestadores
de salud del extranjero a travs de su operadorinternacional Olympus Managed Healthcare.
Para ver la relacin completa de los proveedores afiliados en el extranjero, ingrese a
www.omhc.com.

No. El Seguro Medicvida Internacional est especficamente diseado para residentes


en el Per. Si usted o alguno de sus dependientes cambiara de residencia o se
estableciera en otro pas por un tiempo mayor a tres meses consecutivos, o seis meses
no consecutivos en los ltimos dos aos, todas las coberturas y beneficios quedarn
automticamente suspendidas, de acuerdo al artculo 18 del condicionado general.
En estos casos, le recomendamos contratar un seguro de salud en el pas de residencia.

En un plan con deducible anual, el asegurado es responsable por todos los gastos
mdicos bajo cobertura incurridos durante la vigencia de la pliza, hasta llegar al monto
del deducible anual escogido. Una vez alcanzado ese monto, y luego de presentar a
Pacfico los documentos sustentatorios en original, el asegurado podr hacer uso de
su seguro, para lo cual deber asumir los copagos y coaseguros correspondientes. La
ventaja de estos planes es que permiten obtener descuentos importantes en la prima
y, en general, mientras ms alto sea el deducible anual escogido, menor ser la prima
anual a pagar.

Cmo funciona el copago en el extranjero?

Es importante sealar que los pagos sern reconocidos en base al Tarifario Pacfico.

Los copagos correspondientes a atenciones en el extranjero funcionan de la misma


forma que los copagos para las atenciones en el Per, y se encuentran detallados en el
sumario de su pliza.

Qu sucede si la informacin que proporcion en mi solicitud es inexacta o


incorrecta?

Mi seguro Medicvida Internacional me da cobertura si me voy a vivir al extranjero?

Informacin que encuentra en su carn de afiliado.


Su carn le brinda el nmero de su pliza y la vigencia de la misma. En la parte
posterior encontrar los telfonos de contacto para cualquier asistencia o
emergencia que tenga en el Per y el extranjero.

36

Cmo funciona un plan con deducible anual?

Es muy importante que incluya toda la informacin relevante en su solicitud de seguro y


declaracin de salud. Proporcionar informacin inexacta, as como omitir informacin
que podra llevar a Pacfico a modificar las condiciones ofrecidas, podra resultar en la
nulidad de su pliza, tal como lo seala el artculo 23 del condicionado general. En
estos casos, se devolver la prima a perodo corto.

37

Qu debo hacer si deseo presentar un reclamo?

Si usted no se encuentra conforme con cualquier aspecto relacionado al servicio que


est recibiendo, puede presentar su reclamo llamndonos al (01) 513-5000 desde
Lima y provincias. Asimismo, puede dirigirse directamente a nuestra rea de Servicio al
Cliente, escribiendo al correo electrnico reclamos@pacifico.com.pe. Una vez recibido
su reclamo, nos comprometemos a analizarlo con detenimiento y en forma objetiva.
Generalmente, puede esperar una respuesta de parte nuestra en un plazo de diez
das tiles. Sin embargo, en casos complejos cuyo anlisis requiere que realicemos
coordinaciones con uno o ms prestadores de salud, la respuesta puede demorar
hasta el plazo mximo establecido por las regulaciones de la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP (SBS), que es de 30 das calendario.
Qu puedo hacer si no estoy de acuerdo con la manera en que Pacfico ha
resuelto un siniestro?
2 Edicin - Agosto 2011

Si despus de haber agotado todas las instancias con Pacfico, usted no se encuentra
conforme con la decisin en la atencin de un siniestro, puede acudir a la Defensora
del Asegurado (telfono (01) 446-9158) para buscar una solucin, siempre y cuando
el reclamo sea menor a los US$50,000. El procedimiento es totalmente gratuito y los
detalles del mismo se encuentran en el artculo 32 de su pliza. Para reclamos mayores
a los US$50,000, se proceder de acuerdo a lo descrito en el rticulo 33 de su pliza.

Prohibida la reproduccin total o parcial


de este manual, por cualquier medio, sin
permiso escrito de El Pacfico Peruano Suiza
Compaa de Seguros y Reaseguros.

Pacfico Asiste

(01) 415-1515

38

Seguro de Salud / Medicvida Internacional


desde Lima y provincias

Lea su pliza. Aplican condiciones y restricciones que puede consultar en


www.pacificoseguros.com. Prevalecen los trminos y condiciones establecidos en su pliza de
seguro.

Pacfico Asiste

(01) 415-1515

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