Masarykova univerzita

Lkask fakulta

Lba vrozen neprchodnosti

slznch cest u dt
Diplomov prce

Vedouc diplomov prce:

Autor diplomov prce:

MUDr. Helena Pellarov

Bc. Klra Zahradnkov

Pedagogick specializace Optometrie

Brno, kvten 2010

Prohlauji, e jsem zadanou diplomovou prci vypracovala samostatn pod vedenm

MUDr. Heleny Pellarov. V seznamu literatury jsem uvedla vechny pouit literrn a
odborn zdroje.
Souhlasm, aby byla prce uloena v knihovn Lkask fakulty Masarykovy univerzity
v Brn a byla zpstupnna studijnm elm.

V Brn dne 6.5.2010

...
Bc. Klra Zahradnkov

Dkuji MUDr. Helen Pellarov, vedouc m diplomov prce, a prof. MUDr. Rudolfu
Autratovi, CSc., MBA za jejich cenn rady a pipomnky, kter mi v prbhu psan
poskytli.

Obsah
1

vod...............................................................................................................................6

Anatomie slznch cest....................................................................................................7

2.1

Kostn struktury...........................................................................................................7

2.2

Membranzn struktury.................................................................................................8

2.3

Vnitn koutek a vka..................................................................................................10

2.4

Slzn lzy......................................................................................................................11

Fyziologie slznho systmu.........................................................................................13

3.1

Slzn film.......................................................................................................................13

3.1.1

Tukov vrstva.............................................................................................................................14

3.1.2

Vodn vrstva...............................................................................................................................14

3.1.3

Hlenov vrstva...........................................................................................................................14

3.1.4

Tvorba slznho filmu.................................................................................................................15

3.2

Odvod slz slznmi cestami............................................................................................16

3.3

Produkce slz..................................................................................................................17

Embryologie slznho systmu.....................................................................................18

Anatomie a fyziologie nosu.........................................................................................19

Vrozen neprchodnost slzovodu................................................................................20

6.1
6.1.1

6.2

Klinick projevy............................................................................................................21
Dacryocystitis acuta...................................................................................................................22

Diagnostika vrozen neprchodnosti..........................................................................22

6.2.1

Zkladn typy pekek..............................................................................................................22

6.2.2

Anamnza...................................................................................................................................23

6.2.3

Inspekce a palpace.....................................................................................................................24

6.2.4

Fluorescein dye disappearance test (FDDT)..............................................................................24

6.2.5

Jonesovy fluorescenn testy......................................................................................................25

6.2.6

Diagnostick prplach a diagnostick sond...........................................................................26

6.2.7

Sekren testy.............................................................................................................................28

6.2.8

Dal testy...................................................................................................................................28

6.3
6.3.1

Lba vrozen neprchodnosti....................................................................................29

Konzervativn lba...................................................................................................................29

6.3.2

Sond a prplach......................................................................................................................31

6.3.3

Silikonov intubace....................................................................................................................33

6.3.4

Balnkov dilatace.....................................................................................................................38

6.3.5

Dakryocystorinostomie..............................................................................................................39

6.3.6

Kanalikulocystorinostomie........................................................................................................43

6.3.7

Konjunktivocystorinostomie......................................................................................................44

Amniotokla.................................................................................................................45

Vrozen anomlie slznch cest....................................................................................46

Atrzie slznho bodu a kanlku...................................................................................46

8.2

Vrozen nadpoetn slzn bod.....................................................................................46

8.3

Vrozen slzn ptl.......................................................................................................46

8.4

Vrozen absence chlopn..............................................................................................47

8.5

Divertikl slznho vaku..................................................................................................47

8.6

Anomlie slzn lzy.....................................................................................................47

8.1

Vzkum.........................................................................................................................48
9.1

vod...............................................................................................................................48

9.2

Cl vzkumu..................................................................................................................48

9.3

Pracovit......................................................................................................................48

9.4

Soubor pacient............................................................................................................48

9.4.1

Podmnky pro zahrnut do studie...............................................................................................50

9.5

Metodika........................................................................................................................50

9.6

Hypotzy........................................................................................................................51

9.7

Vchoz hodnoty...........................................................................................................51

9.8

Vsledky........................................................................................................................54

9.9

Diskuze..........................................................................................................................58

10

Zvr........................................................................................................................60

11

Literatura.................................................................................................................61
11.1

Publikace.......................................................................................................................61

11.2

Internetov zdroje.........................................................................................................62

11.3

Seznam obrzk, tabulek a graf................................................................................63

1 vod
Problmy se slznmi cestami jsou znmy ji z obdob starobabylonskho, prvn pokusy
o lbu jsou popsny v Chammurapiho zkoncch. eit onemocnn slznch cest bylo
nutn zejmna kvli hrozc infekci a vzniku dakryocystitidy, v dob, kdy nebyly znmy
antibiotika, byl tento stav ivot ohroujc.
Oblast slznch cest byla donedvna zleitost vhradn oftalmolog. Avak zk vztah
k nosn dutin vedl ke spoluprci oftalmolog s otorinolaryngology. Tato tmov prce
umouje rychlej posun a zskvn znalost v dan problematice. Rozvoj lebnch
metod je tak ovlivnn pouvnm endoskop a mikroskop.
V oblasti lby vrozen neprchodnosti slznch cest existuje stle rozpor mezi
jednotlivmi odbornky, jak pistupovat k lb, aby byla co nejefektivnj. Jedna skupina
povauje za optimln een ekat, zda dojde ke spontnnmu zlepen stavu za pomoci
instilace antibiotik a rznch protizntlivch prepart a hydrostatickch mas slznho
vaku. Druhou skupinou jsou zastnci radikln lby. Jejich nzor potvrzuje zjitn, e
asn sond je tm ve vech ppadech spn. Navc s postupujcm vkem pacienta
spnost lby kles.
Teoretick st diplomov prce se zevrubn vnuje anatomii, fyziologii a embryologii
slznch cest. Tak pojednv o diagnostice vrozen neprchodnosti slznch cest a o
jednotlivch metodch lby vrozen neprchodnosti slznch cest u dt.
Ve vzkumn sti je zhodnocena spnost lby mn pouvanou metodou, a sice
dilatace slzovodu balnkovm kattrem, s ohledem na jednotliv faktory, kter efektivitu
ovlivuj.

2 Anatomie slznch cest

Slzn cesty, zahrnujc slzn kanlky, slzn vak a slzovod, meme z anatomickho
hlediska rozdlit na kostn struktury, membranzn struktury a vnitn koutek s vky.
Oddlen od slznch cest stoj slzn lzy.

2.1 Kostn struktury

Kostn ohranien slznch cest rozdlujeme na st orbitln (onicovou), kter
obklopuje slzn vak, a st nazln (nosn), kterou prochz slzovod.
Slzn vak je uloen ve fossa sacci lacrimalis, mlk kostn jamce na mediln stn
orbity. Jamka je nejastji 14 16 mm vysok, v pedozadnm smru je 4 8 mm irok
a 2 4 mm hlubok. Stnu jamky tvo os lacrimale a processus frontalis maxillae, ob
kosti se spojuj v centru jamky ve smru jej podln osy. ev me bt posunut dozadu,
pokud se na stavb jamky podl spe maxilla, nebo dopedu, pokud je jamka tvoena spe
slznou kstkou. Pedn okraj jamky, tvoen crista lacrimalis anterior, pmo navazuje na
doln okraj orbity. V kraniln sti crista lacrimalis anterior me bt i mal hrbolek, na
kterm je fixovna pedn st vazu vnitnho koutku. Crista lacrimalis posterior, tvoen
slznou kstkou, prominuje vce ne crista lacrimalis anterior. Distln kon slzn kstka
v mst zatku slzovodu vbkem hamulus lacrimalis, kter me vzcn obkruovat
jamku a dotkat se pednho okraje onice.
V proximln sti je jamka ploch, distlnm smrem se prohlubuje a pechz v ovln
a okrouhl slzovod, canalis nasolacrimalis, kter st v dolnm nosnm prduchu asi
15 mm od pednho ponu doln skoepy. Kanlek je dlouh 12 mm o prmru 3 mm.
Stny kanlku tvo horn elist, slzn kstka a vbek doln skoepy.
Podln osa jdouc kanlem probh vi podln ose slzn jamky mrn laterln, jedn
se o laterln anulaci, me se pohybovat od 0 do 30. Kanl je proti jamce zahnut i
dorzln, mluvme o tzv. dorzln inklinaci.
Slzn vak bv oddlen od nosn dutiny kstkami, kter tvo slznou jamku. Pedn
ichov sklpky vtinou tsn nalhaj k horn a zadn sti slzn jamky. U 30 % jedinc
pesahuj a slzn vak je tedy oddlen od nosn dutiny i ichovmi sklpky.

Ve frontoetmoidln sutue, piblin 20 a 35 mm dorzln od crista lacrimalis anterior,

jsou lokalizovny a. ethmoidale anterior, a. ethmoidale posterior a nazocilirn nerv, kter
probhaj otvorem foramen ethmoidale anterior a posterior.

2.2 Membranzn struktury

V mediln tetin okraje vek nachzme slzn body puncta lacrimalia superior et
inferior, kter jsou pivrceny do slznho jezrka a jsou viditeln jen po odtaen vek.
Slzn body maj velikost 0,2 0,3 mm, jsou obklopeny pevnou pojivovou tkn, kter je
udruje oteven. V mladm vku jsou ovln, v pozdjm jsou trbinovit a dochz
k jejich vyten smrem od bulbu. Slzn body le na svtlejch kuelovitch hrbolcch
spojivkovho okraje vek, tzv. papillae lacrimales, pobl vnitnho koutku oka. Papily
obsahuj mn cv a vce pojivov tkn, proto jsou bled oproti okoln tkni. Horn papila
je od vnitnho koutku vzdlena 6 mm a doln 6,5 mm.
Slzn body pedstavuj zatek slznch kanlk, canaliculi lacrimales superior et
inferior, kter spojuj on trbinu se slznm vakem. Zatek kanlku, asi 2 mm, je kolm
k okraji vka a postupn se roziuje v ampulla canaliculi lacrimalis, kter m v prmru
2 mm. V n se shromauj slzy mezi mrknm. V dalm seku se kanlky st o 90
mediln a jde soubn s okrajem vek. Horizontln sek kanlk je u, o prmru
0,5 1 mm. Kanlky a ampula jsou obklopeny vlkny pretarzlnch sval, kter ovlivuj
stlaovn kanlk bhem mrkn. Horizontln st hornho kanlku je obvykle 8 mm
dlouh, dolnho 10 mm. V 90 % se kanlky spojuj ped vystnm do slznho vaku ve
spolen kanlek, canaliculus lacrimalis communis. V 10 % vstupuj kanlky do vaku
samostatn. Spolen kanlek bv 1,5 mm dlouh, me doshnout i dlky 3 5 mm.
Rozen kanlku ped vystnm do vaku se nazv ampulla (sinus) Maieri.
Vzdlenost od slznho bodu k zatku canaliculus communis je 10 12 mm. Je-li
pekka v kanlcch v men vzdlenosti ne 8 mm od slznho bodu, je to obvykle
v oblasti vka, zatmco obstrukce ve vt vzdlenosti ne 8 mm jsou obvykle mediln od
vnitnho koutku.
Kanlky svraj v mst spojen hel 50. Spolen kanlek se zat oste dopedu a st
do vaku pod hlem 60. Vstup do vaku je pekryt sliznin asou, plica Rosenmlleri.
Zahnut kanlku a Rosenmllerova chlope zabrauj zptnmu toku slz do kanlk.

Slzn vak, saccus lacrimalis, je v dosplosti dut tvar o dlce 12 15 mm a prmru

3 6 mm. Je uloen vertikln ve fossa sacci lacrimalis mezi obma ramnky ligamentum
palpebrale mediale. Zhruba tetina vaku le nad rovn vnitnho vazu koutku, nazv se
fornix sacci lacrimalis. Vak je ploch, m nepravideln kontury. Zadn st je obvykle
kulatj, pedn st je ostej. Slzn vak bv u mu vt.
Slzn vak pechz v slzovod, ductus nasolacrimalis, kter je dlouh 15 18 mm, m
prmr 3 4 mm a vysuje pod doln nosn skoepou 3 5 mm pod stm canalis
nasolacrimalis, tedy asi 6 mm pod klenbou dolnho prduchu. Od zadnho okraje nosn
drky je st vzdleno 29 35 mm. Sliznin asa na mediln stran st slzovodu se
nazv Hasnerova asa a brn vniknut vzduchu do slznch cest. Pi narozen je asto
Hasnerova chlope uzaven a spontnn se otevr do 6. msce vku dtte.
Kanlky jsou vystlny vrstevnatm dladicovm epitelem, vak dvma vrstvami
cylindrickho epitelu, v slzovodu se postupn mn na vysok cylindrick epitel
s asinkami, kter je stejn jako v dutin nosn. Sliznice vaku i slzovodu je bohat
vaskularizovna. Cvy jsou uloeny mezi kolagennmi a elastickmi vlkny. Soust stny
vn je i svalovina, kter reguluje prtok krve. Cvy jsou spojeny s kavernznm systmem
dolnch nosnch skoep, zduenm sliznice se mohou pechodn zit i slzn cesty,
napklad pi rm.
U dosplho lovka m funkn st odvodnho systmu od slznho bodu k st
slzovodu do nosn dutiny 37 mm. U dt je tento rozmr men v zvislosti na vku.
Slzn vak je zsobovn krv z a. dorsalis nasi, a. palpebralis medialis superior,
a. angularis a a. infraorbitalis. Slzovod je zsobovn krv a. palpebralis medialis inferior a
a. infraorbitalis. Venzn krev odtk vtvemi v. ophtalmica a v. facialis.

Obr. 2.2 Slzn cesty a jejich rozmry v mm

2.3 Vnitn koutek a vka

Vnitn koutek je o 1 2 mm ne ne vnj koutek. S postupujcm vkem se tento
rozdl ztrc a vnj koutek kles na rove vnitnho. Toto vzjemn postaven se li u
rznch ras.
Podkladem vkov krajiny a vek je vazivov septum orbitale, kter se mediln
pipn na crista lacrimalis posterior. Ve vkch se septum zhuuje v tarzln plotnky,
tarsus superior et inferior. Plotnka hornho vka m plmsit tvar, plotnka dolnho
vka m srpkovit tvar.
V oblasti zevnho koutku se od okraje tarzlnch plotnek septum zesiluje do
vazivovho pruhu ligamentum palpebrale laterale a pipevuje se na zevn stnu orbity.
Ve vnitnm koutku vychz od tarzlnch plotnek vek vaz, ligamentum palpebrale
mediale, kter prochz ve dvou pruzch horizontln ke crista lacrimalis anterior a crista
lacrimalis posterior. Mezi tmito pruhy je uloen slzn vak, kter je vazivov ohranien.
Toto ohranien se nazv fascia lacrimalis. Podkladem fascie je periorbita, kter se
rozdluje na dv sti. Ten oddluje slzn vak od kosti a tlust jde kolem slznho vaku.

Svalov sloka vek je tvoena vlkny m. orbicularis oculi, kter m ti sti: pars
orbitalis, palpebralis a lacrimalis. Pars palpebralis a lacrimalis se v rovni slznch bod
dl na hlubokou a povrchovou hlavu. Slzn kanlky a vak jsou uloeny mezi hlubokmi a
povrchovmi svalovmi vlkny a mezi obma pruhy vazu vnitnho koutku. Do hornho
vka se tak upn m. levator palpebrae superioris, st se pipn do septum orbitale a st
se vnouje mezi vlkna m. orbicularis oculi a do tarzln plotnky.

2.4 Slzn lzy

Slzy se skldaj z:

vodn sloky produkovan slznou lzou a akcesornmi slznmi lzkami

tukov sloky produkovan Meibomovmi, Zeisovmi a Mollovmi lzami

hlenov sloky produkovan pohrkovmi bukami

Hlavn slzn lza, glandula lacrimalis, je uloena ve fossa glandulae lacrimalis ve

vnjm hornm kvadrantu onice. Jej ka je 10 15 mm, vka 5 mm a jej hmotnost je
0,6 1,5 g. Vazivov lacha zvedae hornho vka rozdluje slznou lzu na dv sti,
vt pars orbitalis a men pars palpebralis. Pars orbitalis neboli onicov st je
kompaktn a je uloena nad lachou zdvihae vka, m 12 vvod, kter prochzej
palpebrln st lzy a st do fornix conjunctivae superior. Pars palpebralis neboli
vkov st nen kompaktn, m oddlen 2 3 lalky se samostatnmi vvody, kter
st tak do hornho fornixu. Slzy stkaj po bulbu do slznho jezrka, vklesliny ve vnitnm
koutku. Slzn lza je inervovan lcnm nervem, trojklannm nervem a sympatikem.

Obr. 2.4.1 Slzn lza

Akcesorn slzn lzky maj obdobnou strukturu jako hlavn slzn lza a jsou uloeny
ve sliznici spojivky. Krauseho lzky jsou 2 3 lzky uloen v laterln sti
spojivkovho vaku. Wolfringovy lzky jsou uloeny podl orbitlnho okraje obou tars.
Obvykle je 2 5 lzek v hornm vku a 2 3 v dolnm vku. Celkov poet akcesornch
lz se pohybuje od 4 do 42.
Meibomovy lzky, glandulae tarsales, jsou pemnn tukov lzky. Jsou to dlouh
vertikln uloen lzy v tarzlnch plotnkch. Jejich st jsou otevena na vnitnm
okraji vka. Na horn tarzln plotnce je 30 40 lzek, na doln plotnce je 20 30
lzek. Distln st vvodu je obklopena svalovmi vlkny m. orbicularis oculi,
po mrknut se sthnou a vytla ze lzky tuk. Pi everzi vka vidme lzky jako lut
struktury pod spojivkou.
Zeisovy lzky, glandulae sebaceae, st do pochev as, tvarov se podobaj
Meibomovm lzkm.
Mollovy lzy, glandulae ciliares, zmnn potn lzy, st do folikul onch as nebo
voln na okraji vek. Produkuj proteiny a lipoproteiny.
Pohrkov buky jsou uloeny v bulbrn spojivce i ve spojivce vek. Nejvce bunk je
ve spojivce dolnho vka, tj. 25 40 bunk na 1 mm2.

Obr. 2.4.2 ez hornm vkem

[6, 12, 14, 17]

3 Fyziologie slznho systmu

Slzn systm dlme dle funkce na st sekren, slzn bazn a st exkren.
Fyziologick funkce tohoto systmu zajiuje pimen svlaovn povrchu onho bulbu
slzami. Je proto nezbytn vzjemn vyrovnan vztah mezi produkc, distribuc a odvodem
slz.
Slzy se bazln tvo v mnostv 1 2 mm3/min, pi drdn nebo emonm vzruen se
sekrece zvyuje a nkolikasetnsobn. Slzn cesty jsou schopny odvdt a 50 mm3/min.
Ve spojivkovm vaku je prmrn 7 mm 3 slz. Slzn film se na rohovce vytv pi
mrknut, normln frekvence mrkn je 5 12 krt za minutu. Jedno mrknut trv
0,2 vteiny. Pebyten slzy (2 3 mm 3) jdou do trojhelnkovitho slznho prouku na
dolnm a hornm vku. Slzn prouek pesahuje pes povrch rohovky asi o 1 mm a je
udrovn povrchovm naptm. Pokud se v slznch proucch nachz vce slz, hladina
doshne a k slznm bodm a slzy odtkaj do slznch cest nebo dochz k slzen.
V klidovm stavu se do slznch bod dostv asi 0,6 mm 3/min a ze slzovodu odtk pouze
0,06 mm3/min. Bhem odvodu slz toti dochz k absorpci slz ve spojivce a v slzovodu, ale
tak k vypaovn asi 10 25 % objemu slz. Pokud chyb tukov vrstva slznho filmu,
vypaovn je 10 20 krt vt.

3.1 Slzn film

Slzn film chrn povrch oka a zajiuje sprvnou funkci oka jako optickho systmu.
Tlouka slznho filmu je 4,5 8,7 m a kols s dobou po mrknut. Slzy jsou izotonick
nebo lehce hypotonick roztok s pH v rozmez 7,14 7,82. Tvo je z 99 % voda a na 1 %
suiny se podlej tuky, hlen, proteiny, krystaloidy a oloupan epitelie. V slzch je tak
velk mnostv enzym, lysozym, betalyzin, lakttdehydrogenza, pyruvtkinza, amylza
a dal. Lysozym m baktericidn inky, vznik v slzn lze a lzch spojivky.
Slzn film tvo ti vrstvy: zevn tukov, stedn vodn a vnitn hlenov vrstva.

Funkce slznho filmu:

Zvlhovn a svlaovn rohovky a spojivky

Zajitn rovnho povrchu oka umoujc zaostovn na stnici

Odstraovn odumelch bunk rohovky a bakteri

Ochrana proti infekci

Viva rohovky

Okysliovn epitelu rohovky

3.1.1 Tukov vrstva

Tukov vrstva m tlouku 0,10 0,25 m a je tvoena pedevm sekretem
Meibomovch lzek, mn pak Zeisovch a Mollovch lzek. Tato vrstva obsahuje
estery, nepolrn sterol, voln steroly, triacylglycerol a voln mastn kyseliny.
Tukov vrstva zabrauje vypaovn vodn vrstvy, zvlhuje vka, aby se mohla plynule
pohybovat po onm bulbu, zvyuje povrchov napt slznho filmu a tm zabrauje
petkn slz pes okraj dolnho vka.

3.1.2 Vodn vrstva

Vodn vrstva m tlouku 4 8,5 m, je nejtlust vrstvou slznho filmu. 95 % je
produkovno hlavn slznou lzou a 5 % akcesornmi Krauseho a Wolfringovmi lzami.
Vrstva je tvoena elektrolyty, minerly, enzymy a blkovinami.
Vodn vrstva dodv atmosfrick kyslk epitelu rohovky, obsahuje laktoferin, lysozym,
betalysin a imunoglobuliny, a proto m antibakteriln psoben. Vyrovnv drobn
nerovnosti rohovky a tm vytv optimln hladk povrch rohovky. Tak odplavuje ze
spojivkovho vaku a rohovky odumel buky a bakterie.

3.1.3 Hlenov vrstva

Hlenov vrstva je nejten, asi 0,02 0,05 m. Je produkovna pohrkovmi bukami
spojivky. Epitel rohovky je hydrofobn, vodn vrstva by se proto rovnomrn nerozthla.

Hlenov vrstva vrazn sniuje povrchov napt, dochz ke zmn hydrofobnho

epitelu rohovky na hydrofiln. Vodn vrstva se tedy me rozprostt po povrchu rohovky a
mezi dvma mrknutmi, po dobu 15 25 sekund, vznik intaktn film. Hlenov vrstva
obsahuje mukoglykoproteiny, antimikrobiln ltky a protezy.

Obr. 3.1 Schma slznho filmu

3.1.4 Tvorba slznho filmu

Jedn se o sloit mechanismus, dochz souasn k oitn on trbiny, tvorb
slznho filmu, transportu slz k slznm bodm a nasvn slz do slznch cest.
Pi zaven vek dojde kontrakc m. orbicularis oculi ke stlaen fornix, tm se oist
povrch spojivkovho vaku od bunnho odpadu a vytla se maz z Meibomovch lz.
Doln vko se pi zaven on trbiny pohybuje nazlnm smrem a dochz k posunu slz
spolen s bunnm odpadem k slznm bodm.
Pi oteven on trbiny dojde k rozprosten slznho filmu. Nejprve se nathne vodn
sloka, na ni se roz tukov vrstva a hlenov vrstva se na epitel rohovky pmo
z pohrkovch bunk.

3.2 Odvod slz slznmi cestami

Na transportu slz se podlej aktivn i pasivn sloky.
Aktivn pohyb slz je zabezpeen tzv. slznou pumpou. Meme ji rozlenit na ti
jednotliv pumpy.
Palpebrln pumpa odvd slzy k slznmu jezrku. Pi zavrn vek se on trbina
uzave nejprve laterln, potom mediln tak, aby byly slzy tlaeny nazln do slznho
jezrka.
Ampulokanalikulrn pumpa nasv slzy ze slznho jezrka do kanlk. Pi seven
vek vznik v slznch cestch podtlak a slzy jsou nasvny ze slznch bod a slznho
jezrka do kanlk.
Sakln pumpa nasv slzy z kanlk do vaku. Pi dalm zaven vek se stlauj
kanlky, je povytaena klenba vaku inkem hlubok hlavy m. orbicularis oculi a slzy jsou
podtlakem transportovny do slznho vaku.

Obr. 3.2 Systm slznch pump

Mezi pasivn sloky transportu slz pat systm chlopn, kter brn zptnmu toku slz
slznmi cestami, ale tak nkter fyzikln principy.
Absorpce a vypaovn zpsobuj to, e ze slznch cest vytk mn tekutiny ne bylo
nasto. Gravitace ovlivuje odtok slz z vaku do slzovodu a dutiny nosn. Bernoulliho
princip vyjaduje zkon zachovn mechanick energie v proudc kapalin a uplatuje se
v oblasti pechodu kanlk do spolenho kanlku a v oblasti Hasnerovy chlopn.

3.3 Produkce slz

Bazln sekrece je klidov, pomal, konstantn sekrece slz, na n se podlej akcesorn
slzn lzy, pohrkov buky a hlavn slzn lza. Bhem spnku dochz pouze k bazln
sekreci.
Reflexn sekrece, zajiovan hlavn slznou lzou, je vyvolan podrdnm
trojklannho nervu (pi podrdn rohovky, spojivky, nosn sliznice), pi emonm
vzruen (radost, pl) nebo pi silnm osvitu stnice. U novorozenc nen reflexn sekrece
vyvinuta, k plnmu rozvoji dochz ve 2. 4. msci.

[12, 17, 19, 22]

4 Embryologie slznho systmu

Zkladem slznch cest je epiteliln ektodermln pruh, kter vznik od 6. tdne
zanoenm epitelu do mezenchymu mezi maxilrn a laterln nosn vbek. Nejtlust je
v mst budoucho slznho vaku. Epiteliln pruh se prodluuje, dl se na dva men pruhy,
kter jsou zkladem budoucch slznch kanlk. Akcesorn slzn kanlek me vzniknout
z rudimentrnho slznho vaku, pokud vzniknou vce ne dva vrstky, nebo rozvtvenm
zklad rudimentrnch kanlk. Akcesorn slzn kanlek me konit na vkch nebo na
ki pod slznou jahdkou. Pedstavuj slzn ptle, kter jsou spojeny s kanlkem nebo
vakem.
K luminizaci, tj. kanalizace epitelilnho pruhu tvocho zklad slznch cest, dochz
v 16. gestanm tdnu a pokrauje i po porodu. Luminizace v slznch bodech kon
v 6. 7. gestanm tdnu, kdy se oddluj on vka. Dsledkem poruchy vvoje v 4. 6.
msci me bt absence slznho bodu a papily. Pozdj porucha vvoje, v 6. 7. msci,
me zpsobit, e slzn bod bude pekryt neperforovanou membrnou ze dvou vrstev
epitelu.
To, zda se slzovod oteve do dolnho nosnho prduchu, zle na dvou faktorech:
na postaven doln skoepy vi laterln stn nosn a na protren membrny mezi
slzovodem a dolnm prduchem. Existuje osm monost poruchy v tto oblasti.
Pln vyvinut slzn cesty m jen 30 40 % novorozenc, u 60 70 % novorozenc
nen prchod do dutiny nosn dokonen. Tento stav se ve vtin ppad zmn bhem
prvnch msc ivota, kdy dojde ke spontnn perforaci membrny.
Hlavn slzn lza se zan vyvjet v 6. gestanm tdnu. lza se vyvj z epitelu
spojivkovho vaku a formuje se ze dvou lalok oddlench od sebe temporlnm rohem
aponeurzy zdvihae hornho vka. Vvoj lzy nen pi narozen dokonen, a proto se
reflexn slzen objevuje a v dob 2 4 msc po narozen.
Akcesorn lzky se formuj ve 2. 3. fetlnm msci a pi narozen jsou ji pln
funkn.

[12]

5 Anatomie a fyziologie nosu

Tvar nosu je podmnn rodov i rasov, ped narozenm jej ovlivuje anomln vvoj
nazlnch a frontlnho vbku, po narozen potom drobn razy a nesoumrn rst st
obliejovch kost.
V pedn sti nosnch kdel a nosn pepky je skelet nosu formovn chrupavkou.
Pevnou st dutiny nosn a souasn spodiny pedn jmy leben a mediln stny
onice tvo kost ichov. Laterln stna kosti ichov je doplnna maxillou, doln nosn
skoepou, nosnmi a slznmi kstkami. Nosn pepka oddluje dutinu nosn na dv sti.
Vlastn dutina nosn je vystlna respiranm epitelem.
Laterln stna nosn je tvoena temi nosnmi skoepami, doln, stedn a horn,
s prduchem pod kadou z nich. Pod doln nosn skoepou stn slzovod. Ped ponem
stedn skoepy se nachz slzn jamka se slznm vakem a distln prochzejc slzovod.
Do stednho nosnho prduchu st elistn, pedn ichov a eln dutiny.
Vzdlenost mezi kanlem slzovodu a stm elistn dutiny je 3 6 mm, na to musme
pamatovat u endonazlnch zkrok na vedlejch nosnch dutinch.
Oblast nosu a dutin je zsobena z a. carotis interna i z a. carotis externa. Vzjemn se
propojuj v oblasti nosn pepky, skoep, agger nasi, onici a nosohltanu. Venzn krev je
odvdna intrakraniln i extrakraniln.
Nos pln funkce v rmci imunitnho systmu, filtruje, zvlhuje a zahv vdechovan
vzduch, je nositelem ichu a reflexn innosti. Sliznice dutiny nosn se zbavuje kodlivin
odsunem, zednm, neutralizac a izolac. Sekren lzky a pohrkov buky produkuj
dvojvrstevn sekren film. Tvo jej vnitn serzn vrstva, ve kter kmitaj asinky, a
vnj mucinzn, na n se zachycuje prach. Sekret se skld z vody, soli, mukoprotein,
mukopolysacharid, protiltek, fibrolytickch enzym, glukzy a lysozymu. Sekret je
posouvn innost asinek do nosohltanu, odkud je polykn. Proud vzduchu je zpomalovn
nosn chlopn, kter zpsobuje odpor, a proto dochz k lepmu kontaktu vzduchu s nosn
sliznic a nosnmi skoepami. Vzduch je souasn tepeln upravovn, nasycen vodnmi
parami a jsou odstranny prachov stice.

[8, 12]

6 Vrozen neprchodnost slzovodu

Vrozen neprchodnost slzovodu je nejastj vrozenou poruchou slznch cest.
Obvykle se vyskytuje izolovan, ale me doprovzet i Downv syndrom, poruchy stedn
obliejov ete, kraniofaciln abnormality nebo dal vzcn syndromy.
U 60 70 % donoench novorozenc nen jet pi narozen dokonena luminizace
slznch cest v distln sti slzovodu v oblasti Hasnerovy asy. Luminizace dle pokrauje
po porodu a je dokonena mezi 2. 4. mscem. V tto dob je tak ukonen vvoj hlavn
slzn lzy a objevuje se reflexn slzen. Proto se pznaky neprchodnosti slznch cest
objevuj a 2 4 msce po porodu.
Podle Jonese a Wobiga rozeznvme 8 typ vrozen neprchodnosti.

Obr. 6 Monosti vrozen neprchodnosti slzovodu. A slzovod st v horn klenb dolnho

prduchu nebo v jej blzkosti, nedochz k lze sliznice oddlujc lumen slzovodu od
dutiny nosn. B slzovod prochz podl laterln stny ke spodin nosn. C slzovod
kon uprosted laterln stny dolnho nosnho prduchu a zstv uzaven. D slzovod

kon nad klenbou dolnho prduchu a zstv oddlen kostnou pekkou. E

neprchodnost slzovodu je zpsoben vklnnou doln skoepou. F slzovod kon slep
v doln skoep. G slzovod je zakonen slep v mediln stn elistn dutiny. H slzovod
je uzaven v laterln stn nosn a ke spodin bez oteven.

6.1 Klinick projevy

Klinick projevy vrozen neprchodnosti slzovodu se vyskytuj dle evropskch a
americkch zdroj u 1,75 6 %, dle japonskch zdroj 8 11 %, dle studie proveden
v esk republice v roce 2000 byly klinick projevy zjitny u 2,9 % donoench dt a u
10,2 % nedonoench dt.
Nejastjm projevem neprchodnosti slznch cest je tvorba sekretu v on trbin a
slzen. Hromadn dendritu epitelilnch bunk a sekret spojivky a slznch cest nad
pekkou zpsobuj drdn sekrench lzek. Prvnm projevem bv hlenovit sekrece,
je svtl barvy, rznho mnostv a me se objevit u krtce po narozen. Stagnujc sekret
v slznch cestch tvo prosted, kde se me pomnoit infekn agens. Kontaminace
bakteriemi jako Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae nebo Pseudomonas
aeruginosa, mn sekret v hlenohnisav a hnisav, barva pechz z okrov pes edou do
zelen. Produkce sekretu je vrazn, vypluje celou on trbinu. Slzn cesty a spojivky
mohou bt infikovny v porodnch cestch nebo sekundrn z okol, nap.: zdravotn
technikou, kontaminovanma rukama nebo enm z anatomicky pilehlch struktur,
stednho ucha, nosu nebo hltanu. Do 36 hodin po porodu se pak projevuje toxick
konjunktivitida, do 4. dne gonokokov, bakteriln sekret se v on trbin objevuje
3. 5. den po porodu, serzn sekret se objevuje okolo 7. dne po porodu a zna virovou
infekci. Pi sekreci vyskytujc se 10 14 dn po porodu je teba uvaovat o chlamydiov
infekci.
Mezi 2. 4. mscem, kdy se objevuje reflexn slzen, se k pznakm neprchodnosti
slznch cest pidv tak nadmrn slzen.

6.1.1 Dacryocystitis acuta

Akutn znt slznho vaku se me projevit v prvnch tdnech po narozen vraznm
vyklenutm, zarudnutm a bolestivost vaku, me bt provzen i horekami. Znt vznik
penosem infekce do slznho vaku pi vrozen neprchodnosti slzovodu. Pi zntu vaku
dochz k otoku slznch kanlk a tm k jejich neprchodnosti.

Obr. 6.1.1 Akutn dakryocystitida

Pedpokladem odeznn zntu je zajitn drene slznch cest. Lokln se aplikuj
antibiotika ve form kapek i mast, podvaj se tak celkov.

[12]

6.2 Diagnostika vrozen neprchodnosti

Clem diagnostiky je odliit zda slzen a sekrece hlenu jsou projevy afekce spojivek a
vek nebo zda se jedn o nsledek poruchy drene slznch cest.
Pedpokladem pro zvolen optimlnho lebnho postupu je uren lokalizace,
charakteru a rozsahu pekky.

6.2.1 Zkladn typy pekek

Podle msta vzniku poruchy meme rozliit pekky:

Intrakanalikulrn, intrasakln apod. vznikaj primrn uvnit slznch cest

Extrakanalikulrn, extrasakln apod. vznikaj primrn mimo slzn cesty a tla na

n z vnjku

Podle umstn pekky v slznch cestch rozliujeme poruchy podle jejich umstn
vi slznmu vaku:

Suprasakln poruchy v oblasti slznch bod a kanlk

Sakln poruchy v oblasti slznho vaku

Subsakln pekky umstn v distln sti vaku a slzovodu

Podle rozsahu pekky rozdlujeme:

Stenza zen uritho seku slznch cest

Obliterace sten nebo pln uzvr slznch cest zpsoben patologickm

tvarem vrstajcm ze stny do lumina

Obstrukce neprchodnost slznch cest zpsoben organickou pinou

6.2.2 Anamnza
Zkladem kadho vyeten je anamnza, ve kter odebrme informace od rodi.
Zajmaj ns zvan celkov, ale i on onemocnn dtte a jeho pbuznch, ptme se na
prbh gravidity, porodn hmotnost, donoenost a zralost dtte, prbh porodu i poporodn
komplikace.
Druh skupina otzek se tk slzen. Ptme se na intenzitu, dobu trvn, zda je slzen
jednostrann i oboustrann, zda vzniklo po njakm raze nebo onemocnn. Tmito
otzkami se sname rozliit lakrimaci a epiforu. Lakrimace, neboli reflexn hypersekrece,
je zpsoben drdnm pednho segmentu oka, nap. cizm tlesem, kontaktn okou,
zntem, trichizou. Epifora je nadmrn slzen zpsoben poruchou transportu slz i
nedostatenou dren slznch cest, asto se zhoruje v chladnm prosted a za vtrnho
poas. Pinou epifory me bt napklad chybn dovrn vek, ektropium, entropium,
jizvy spojivky a vka, vrozen vady slznch cest, ndory, znty, razy.
Tet skupinou otzek se vyptme na sekret on trbiny, kdy se zaal vyskytovat, jak
m charakter (serzn, hlenovit, hlenohnisav, hnisav), jak je mnostv sekretu. Dle se
ptme na zarudnut, otok a citlivost v oblasti slznho vaku a jeho okol.

6.2.3 Inspekce a palpace

Inspekc rozumme vyeten pohledem, pouvme mobiln zdroj svtla (nap.
halogenovou lampu) u malch dt nebo trbinovou lampu u starch dt. Pi vyeten si
vmme slznho prouku, kvality, kvantity a rychlosti tvorby sekretu v on trbin.
Pozorujeme pohyb a postaven vek, zda k sob dolhaj, sledujeme okraje vek, jestli
nedochz k everzi nebo naopak k vchlpen okraj onch vek. Provdme test prunosti
dolnho vka, tzv. distrakn test. Na rozhran stedn a zevn tetiny sthneme vko, okraj
by neml bt vzdlenj od bulbu vce ne 8 mm. Nsledn vko pustme, mlo by se
vrtit rychle do pvodnho postaven. Pokud je nvrat pomal, hodnotme snenou
prunost vka. Dle hodnotme polohu, velikost i poet slznch bod, zda slzn body stoj
proti sob, zda je vstup do slznch bod prchodn, vmme si i vytvoen papil. Nakonec
se soustedme na slzn vak, hledme nap. ohranien nebolestiv nahromadn tekutiny,
ohranien zarudnut a otok i nebolestiv zduen s refluxem hlenohnisu do on trbiny
po zatlaen na slzn vak.

6.2.4 Fluorescein dye disappearance test (FDDT)

FDDT je funkn test, je technicky nenron a snadno provediteln i u malch dt.
Aplikujeme jednu kapku roztoku fluoresceinu (0,125 2 %) souasn do obou onch
trbin. Dt me normln mrkat, me plakat, mus bt v bdlm stavu, ve vzpmen
poloze a nesm si mnout oi. Po pti minutch zhodnotme pod trbinovou lampou
s kobaltovm filtrem, jak mnostv fluoresceinu zstalo v on trbin. Vsledek
udvme na stupnici od 0 do 3. Stupe 0 znamen, e veker fluorescein odtekl z on
trbiny a slzn cesty jsou tedy pln funkn. Pi stupni 1 zstv v oku tenk marginln
prouek s barvivem, odtok je tedy zpomalen. Oba stupn, 0 a 1, hodnotme jako pozitivn,
kdy je zachovn mechanismus slznch pump a slzn cesty jsou prchodn. U stupn 2
zstv v oku velk mnostv barviva, u stupn 3 veker mnostv. Tyto stupn hodnotme
jako negativn, je zde porucha drene slznch cest a potebujeme dal vyeten.

Obr. 6.2.4 Fluorescein dye disappearance test.

A stupe 0, B stupe 1, C stupe 2, D stupe 3.

6.2.5 Jonesovy fluorescenn testy

Dnes se tyto testy pouvaj zdka, byly nahrazeny FDDT. Ped tmto testem je
zapoteb provst prplach slznch cest.
Jonesv test I je funkn test, kter ns informuje o tom, zda je slzn systm normln i
nikoliv. Do spojivkovho vaku kpneme 2 % fluorescein a do dolnho nosnho prduchu
zasuneme ttiku s vatou. Po 5 minutch ji odstranme a prohldneme, zda je na ni
ptomn fluorescein. Pokud ano, je test pozitivn. Slzn cesty jsou tedy prchodn a
dvodem slzen je hypersekrece. Pokud na vat nen fluorescein, jedn se o stenou
neprchodnost slznch cest nebo o poruchu nasvacho mechanismu.
Jonesv test II slou k uren msta sten pekky slznch cest. Do spojivkovho
vaku kpneme mstn anestetikum. Pacient pedklon hlavu a dolnm kanlkem provedeme
prplach slznch cest. Tekutinu nechme vytkat na vatu a nsledn posuzujeme zbarven
fluoresceinem. Jestlie z nosu vytk ir tekutina nezbarven fluoresceinem, me se
jednat o stenzu slznch bod i kanlk nebo o poruchu nasvacho mechanismu slznch
pump.

Obr. 6.2.5 Jonesv test I. A pozitivn, B negativn.

6.2.6 Diagnostick prplach a diagnostick sond

Toto vyeten umouje urit lokalizaci a charakter anatomick pekky v slznch
cestch. Do spojivkovho vaku aplikujeme kapku anestetika. Dilattorem rozthneme slzn
bod a zavedeme do dolnho slznho kanlku prplachovou jehlu s tupm koncem
nasazenou na injekn stkaku, kter obsahuje 2 ml vody nebo fyziologickho roztoku.
Pi aplikaci tekutiny do slznch cest ns zajm, zda je aplikace snadn nebo je kladen
odpor a zda dochz k nvratu tekutiny z kanlk. Pokud roztok voln protk no nosu,
nen ptomna dn pekka a pinou slzen me bt hypersekrece nebo selhn
slznch pump. Pokud je v slznch cestch pekka, tekutina se vrac z kanlk do on
trbiny a je nutn pekku pesnji lokalizovat. Vyeten kombinujeme s palpac vaku.
Pokud se pi aplikaci tekutiny vrac obsah druhm kanlkem do on trbiny a nedochz
k dilataci vaku, pekka je mezi spolenm kanlkem a vakem. Pokud se tekutina vrac
s mrnm zpodnm a k dilataci vaku dochz, pekka je ve vaku nebo v slzovodu.
Tekutina se me vracet i stejnm kanlkem, do kterho je aplikovan tekutina, a pak je
pekka ped medilnm stm kanlku.

Obr. 6.2.6.1 Prplachov jehly

Diagnostick sond se provd pomoc prplachov jehly nebo Bowmanovy sondy.
Nejprve dilatujeme slzn bod, zavedeme do nj sondu 2 3 mm kolmo k okraji vka. Pak
sklopme sondu o 90 a zasuneme ji do vaku ve smru podln osy kanlk. Mohou nastat
dv situace. Jako hard stop oznaujeme stav, kdy jehla naraz na mediln stnu vaku
v slzn jamce a ctme tuh odpor. Soft stop je stav, kdy nepronikneme a do vaku, chyb
vjem tuh pekky, ta je mkk, vazivov.

Obr. 6.2.6.2 Diagnostick sond

6.2.7 Sekren testy

Sekren testy se u dt standardn neprovdj, protoe vyaduj spoluprci pacienta.
Je-li nutn u novorozenc vyetit bazln sekreci, je mon provst Schirmerv test I
s anestetikem u spcho dtte.

6.2.7.1 Schirmerv test 1 s anestetikem

Filtran paprek o ce 5 mm a dlce 35 mm na konci pehneme o 5 mm. Do on
trbiny kpneme anestetikum. Po nkolika minutch vysume slzn jezrko a konec
paprku vlome do dolnho fornixu na rozhran stedn a zevn tetiny vka. Po pti
minutch paprek odstranme a zmme dlku zvlhl sti. Dlka by mla bt do 10 mm.
Snen zvlhnut znamen zhorenou innost akcesornch slznch lzek. Vyeten
provdme na obou stranch souasn v zatemnl mstnosti, abychom zabrnili reflexn
sekreci pi oslnn.

Obr. 6.2.7.1 Schirmerv test

6.2.8 Dal testy

Ostatn anatomick testy, jako dakryocystografie, scintigrafie slznch cest, vyeten
potaovou tomografi nebo nuklern magnetick rezonance, se standardn neprovdj.
Dakryocystografie ns informuje o morfologii slznch cest. Ped zatkem vyeten
palpujeme slzn vak a vytlame obsah do on trbiny. Do spojivkovho vaku aplikujeme
anestetikum. Po dilataci slznho bodu zavedeme do kanlku prplachovou jehlu napojenou
spojovac hadikou na injekn stkaku. Aplikujeme kontrastn ltku Lipiodol a
zhotovme snmky v zadopedn a bon projekci. Na rentgenovch snmcch posuzujeme
lokalizaci obstrukce, ptomnost divertiklu nebo ptle. U normlnho systmu nezstv
kontrastn ltka v slznch cestch dle ne nkolik sekund.

U scintigrafie sledujeme postup znaenho radionuklidu technecia 99 v slznch cestch.

Toto vyeten indikujeme pedevm u hraninch stav, napklad u stenzy slznch cest,
vyetenm zjistme, zda je poruena funkce slznch cest. Vyeten se dl souasn na
obou och. Ped zatkem tak vytlame obsah vaku do on trbiny a tu vysume.
Gamakamera snm oblast onice a nosn dutiny. Do spojivkovho vaku kpneme roztok
s techneciem. Po 20 minutch oi vyplchneme. Vhodnou tohoto vyeten je objektivita a
grafick zznam testu. Nevhodou je vysok cena oproti FDDT.
CT a NMR maj pi diagnostice mal vznam. Stejn tak ultrazvukov vyeten
neposkytuje dn informace o charakteru nebo lokalizaci pekky.

[1, 12, 13, 32]

6.3 Lba vrozen neprchodnosti

Nzory na zpsob, zatek a dobu trvn konzervativn a intervenn lby vrozen
neprchodnosti jsou po dlouhou dobu pedmtem diskuz. Nkte odbornci upednostuj
velmi krtkou nebo dnou konzervativn lbu a indikuj prvn sond ji krtkou dobu po
porodu. Tmto neprodluuj lbu a minimalizuj monost infekce slznch cest.
Druh skupina odbornk co nejdle prodluuje konzervativn lbu a maximln tak
vyuv monosti spontnn pravy neprchodnosti slzovodu. Prvn sond doporuuj
provdt a po prvnm roce ivota, zpravidla v celkov anestezii. K tomuto pstupu se
pikln vtina autor v souasnosti.

6.3.1 Konzervativn lba

Konzervativn lba zahrnuje dva kroky:

Lokln aplikaci dezinfeknch nebo antibiotickch onch kapek, poppad

antibiotickch kapek se steroidem. Antibiotika volme na zklad mikrobilnho
stru na bakterie, dle citlivosti. Antibiotick kapky nebo masti sniuj infekn
sloku vtoku. Rodie by mli bt poueni, e antibiotika nebudou lit obstrukce,
ale mohou minimalizovat mnostv vtoku nebo zmnit charakter vtoku z
hlenohnisavho na mukoidn.

Hydrostatickou mas, jej princip spov v mechanickm zven tlaku v slznch

cestch, kter psob proti pekce v doln sti slzovodu a me ji uvolnit. Mas
provdme jednm prstem po kadm nakapn kapek do spojivkovho vaku. Lehce
zatlame prstem na krajinu slznho vaku a thneme prst dol ve smru prbhu
slznch cest. Pi kad aplikaci provdme 10 masnch pohyb. Je vhodn zkrtit
nehet na prst, kterm provdme mas. Opt se zde ale ozvaj hlasy odprc a
poukazuj na vy riziko penosu infekce i mimo slzn cesty. Tuto techniku poprv
popsal Creiger v roce 1923 a proto je nazvna tak Creigerv manvr.

Konzervativn lba mus trvat nejmn 3 4 msce, pokud je symptomatologie mal i

dle.

[12, 21]

Obr. 6.3.1. Postup pi instilaci kapek dtti s nslednou hydrostatickou mas

6.3.2 Sond a prplach

K terapeutick sondi a prplachu pistupujeme po nespn konzervativn lb.
Prvn sond provdme ve vku 3 4 msc ambulantn bez anestezie nebo jen
v lokln instilan anestezii. V 85 95 % bv sond spn. Dleit je pln
znehybnn dtte. Dt le na zdech, jedna osoba stoj za hlavou a tiskne vzpaen ruce
ke spnkm a druh stoj u nohou a tiskne kolena k podloce. Druhou monost je tzv.
mumifikace, pi kter je dt zabaleno do prostradla, a tm znehybnno.
Do slznch cest vnikme hornm nebo dolnm slznm bodem, kter rozme pomoc
dilattoru. Zavedeme prplachovou jehlu 2 mm vertikln do ampuly kanlku, nsledn ji
sklopme horizontln a nkolik milimetr zavedeme do kanlku. Zavdn sondy
usnadnme, pokud odthneme vko laterln, zatmco sondou pohybujeme horizontln.
Sondu meme tak pott lubrikanm roztokem, napklad metylcelulzou. Takto
zabrnme natren stny a nesprvnmu prchodu sondy. Nyn slzn cesty proplchneme,
nap. roztokem s fluoresceinem, a pozorujeme jestli se tekutina vrac druhm kanlkem
nebo odtk do nosu. Nkdy me jen prplach pomoci pekonat membranzn pekku.
Pokud tekutina do nosu neodtk, k sondi pouvme nejten Bowmanovu sondu. Je
vhodn sondu ohnout ve vzdlenosti 2 3 cm od piky v hlu 15 20, aby horn okraj
onice netlail proti sond. Sondu zavdme stejn jako prplachovou jehlu tak daleko a
narazme na mediln stnu slznho vaku. Pak sondu otome smrem k nosu a po slznch
cestch pokraujeme do nosu.

Obr. 6.3.2.1 Zavdn Bowmanovy sondy

Sond mus bt jemn, nechvme se vst pedevm vlastnmi slznmi cestami. A se
dostaneme na spodinu nosu, sondu natome konvexitou laterln, pi tom sonda tla proti
sliznici dolnho prduchu. Sondu vythneme, zavedeme prplachovou jehlu se stkakou a

slzn cesty proplchneme. Aplikujeme 5 10 ml fyziologickho roztoku nebo Ringerova

roztoku. Pokud nedochz k nvratu tekutiny do on trbiny, jsou cesty prchodn. Dal
monost kontroly spnosti sonde je zaveden druh sondy nosnm vchodem. Pokud se
ob kovov sondy dotknou, pohmatov uctme tzv. fenomn metal on metal neboli kov
na kov.

Obr. 6.3.2.2 Bowmanovy sondy

Bhem sonde meme narazit na tuh odpor ve vzdlenosti:

12 mm od slznch bod na hranici slznho vaku a slzovodu. Me se jednat o

anatomickou pekku, kdy slzovod kon nad klenbou dolnho prduchu a je od
nj oddlen kostnou pekkou, obstrukci me zpsobovat vklnn doln skoepa
a slzovod pak kon v horn sti dolnho prduchu anebo me slzovod konit
slep v pednm konci doln skoepy.

20 mm od slznch bod na dn nosn dutiny. Pokud se tekutina pi prplachu

vrac do on trbiny, slzovod probh ke spodin nosn a od dolnho nosnho
prduchu je oddlen sliznic. Pod endoskopickou kontrolou sliznici perume a tm
odstranme pekku. Slzovod vak me bt uzaven v kosti laterln stny nosn
a ke spodin bez otvoru do dolnho prduchu a pak pistupujeme
k dakryocystorinostomii.

Ped sond je vhodn si sondu v tchto mstech obarvit, nap. tinkturou, abychom mli
lep pedstavu o umstn sondy.
K druh sondi, pokud prvn nebyla spn, pistupujeme po 3 4 tdnech a probh
za stejnch podmnek ambulantn bez anestezie nebo v lokln instilan anestezii.
spnost je men, asi 70 - 80 %.

Po sondch aplikujeme lokln antibiotika se steroidem po dobu 5 7 dn. Lbu

kombinujeme s hydrostatickou mas, kter usnaduje zatek spontnn drene.
Kdy se ani po druh sondi nepoda slzn cesty zprchodnit a klinick pznaky
petrvvaj,

oznaujeme

vrozen

neprchodnosti

slzovodu

jako

komplikovan.

Pistupujeme k infrakci doln skoepy, pi kter se sname uvolnit st slzovodu pomoc

Freerova raspatoria nebo pomoc penu. Dal sonde u nejsou doporuovny, jejich
efektivita vrazn kles s potem sond a vkem dtte. U dt nad 6 msc vku, u
komplikovanch neprchodnost, chronickch znt a u stav po opakovanch sondch
se sekundrnm jizvenm se sond provd vdy v celkov anestezii. Vyuvme
endonazln optiku, kter nm usnaduje manipulaci sondou v dutin nosn.
Monosti nespn sonde:

sonda neprodrav sliznici nebo vznikl otvor je pli mal

sonda zstane pod sliznic na laterln stn dolnho prduchu

sonda vnikne mimo slzn cesty

sonda poran sliznici kanlk nebo slzovodu

funkn porucha slznch cest

6.3.3 Silikonov intubace

Intubace slznch cest silikonovou kanylou se pouv u komplikovanch stav vrozen
neprchodnosti slznch cest, v ppad nespchu konzervativn lby a nslednch
sond. innost tto metody je 85 95 %. Kanyla zamezuje jizven lumina a umouje
jeho hojen. Slzy stkaj podl stentu. V slznch cestch se ponechv 6 tdn a 6 msc.
astji pouvan jsou bikanalikulrn intuban sety, kter se skldaj ze dvou
kovovch sond navzjem spojench silikonovm dutm vlknem o tlouce 0,6 0,9 mm.
Konec sondy je zakulacen nebo kon olivkou, slou k zachycen sondy hkem v dolnm
prduchu.

Obr. 6.3.3.1 Bikanalikulrn intuban set

Monokanalikulrn sety jsou tvoeny jednou kovovou sondou spojenou se silikonovm
vlknem zakonenm zarkou, kter brn protaen vlkna do nosu. Zarka ale me
drdit oko, proto bv nutn zafixovat ji k vku. Existuj vak i speciln tvarovan
zakonen setu, kter udr vlkno v poadovan poloze, a nen nutn je fixovat.

Obr. 6.3.3.2 Monokanalikulrn intuban set

Operaci provdme v celkov nebo mstn anestezii. Nejprve provedeme sond slznch
cest, spnost potvrd fenomn metal on metal. Sondu intubanho setu zavdme
stejnm zpsobem jako pi sondi do dolnho nosnho prduchu. Pokud je jeden z kanlk
roztren nebo zen, zanme prv tmto kanlkem. Za pomoci Freerova raspatoria
odtlame doln skoepu a do dolnho prduchu zavedeme rigidn endoskop. Pod pmou
optickou kontrolou zaklnme piku sondy za kovov oko nebo pen a opatrn ji
vythneme z nosu za souasnho tlaku na sondu okulonazlnm smrem. Druhm slznm
kanlkem provedeme sond druhm koncem intubanho setu, kovov sondy odstihneme
a silikonov vlkna sveme na 3 4 uzly.

Obr. 6.3.3.3 Zaveden silikonov vlkno zafixovan v dolnm nosnm prduchu uzlky
Existuje vce druh technik intubace odvodnch slznch cest:
~ Intubace dle Quickerta a Drydena
K zkroku se pouvaj sondy o dlce 12 14 cm s jednm koncem zenm a druhm
tupm, silikonov vlkno o dlce 30 cm a lbkov vodi. Sondy mohou bt rovn
nebo lehce zakiven. Silikonov vlkno je navleen na zen konec sondy, kterou
zavdme do slznch cest. Do dolnho prduchu je zaveden lbkov nosi, pomoc
kterho je sonda vyvedena z nosu. Konce vlkna sveme uzlkem.
~ Intubace dle Crawforda
Crawfordv intuban set se skld ze dvou kovovch zavad o dlce 11,5 14 cm
spojench silikonovm vlknem. Sondy jsou vyrobeny z prun oceli s olivkou na
konci, kter se pi vytaen zahkne Crawfordovm hkem. Sondou je provedena
sond, bez zrakov kontroly je zaveden hek a tahem za olivku je sonda vytaena
z nosu. Oba konce vlkna jsou uzaveny smykou.
~ Intubace pomoc Bowmanovy sondy
Na Bowmanovu sondu navleeme silikonov vlkno a s pehnutm vlknem ji
zavdme a do dolnho prduchu, odkud je silikon vytaen jemnmi kletmi bez
zrakov kontroly. Tot provdme druhm slznm bodem a konce sveme uzlkem.

~ Intubace pomoc dut jehly

K intubaci pouvme dutou jehlu o zevnm prmru 0,7 mm s tupm koncem, dva
nvleky a silikonov vlkno o dlce 30 cm. Tupou jehlou provedeme sond, do jehly
zasuneme vlkno icho materilu tak, aby pesahovalo konec jehly o 5 cm. Tupm
hkem vlkno vythneme z nosu ven a jehlu vythneme zpt. V slznch cestch
zstane pouze ic materil. Pot je na jeho konec navleeno nkolik centimetr
silikonovho vlkna, kter je na nvleku fixovno cvn svorkou, a vlkno s nvlekem
je spolen protaeno slznmi cestami. Stejnm zpsobem zavdme vlkno i do
druhho kanlku a konce fixujeme uzlkem.
~ Intubace specilnmi intubanmi sety
Set tvo 2 kovov sondy o dlce 8 cm spojench atraumaticky se silikonovm
vlknem. Slznm bodem je provedena sond a sonda je vytaena z dolnho nosnho
prduchu naslepo nebo za zrakov kontroly pomoc penu. Nakonec jsou oba takto
zaveden konce vlkna spojeny uzlkem.

Obr. 6.3.3.4 Ve vnitnm koutku viditeln silikonov stent

Odstrann kanyly provdme v mstn anestezii. Za pomoc pinzet protahujeme uzlk
smrem do on trbiny dolnm nebo hornm kanlkem, smyku perume a vythneme.
Pokud bychom pestihli smyku v on trbin ped protaenm uzlku do on trbiny,
hroz riziko, e uzlk uvzne v slznch cestch. Mn asto smyku vytahujeme nosnm
prduchem po pedchozm rozstien v on trbin.
Termn odstrann kanyly nejlpe ur FDDT. Pokud je FDDT pozitivn, tedy stupe

a 1, je prognza vylen dobr a k odstrann kanyly pistupujeme po 4 8 tdnech. Po

odstrann stentu nedochz k obnov pznak. Je-li FDDT negativn, stupe 2 a 3,
prognza je hor a kanylu doporuujeme extubovat po 3 4 mscch. Je-li ptomn

souasn postien kanlk, ponechvme stent 6 msc i dle. Po odstrann stentu

doporuujeme lokln aplikovat dezinfekn nebo antibiotick kapky, poppad
kombinovan se steroidem, po dobu 5 7 dn pi souasn hydrostatick masi.
Nejastj komplikac je vytren smyky do on trbiny. Dochz k tomu pedevm
pi mnut oka. Pokud je vytaena jen takov st vlkna, e zstv v dolnm prduchu,
meme smyku vthnout zpt smrem k nosu. Jinak musme vlkno odstranit, vthneme
uzlk do on trbiny, pestihneme a vythneme. Jsou evidovny i ppady, kdy dolo
k vytren smyky v prvnch dvou tdnech po operaci, vlkno muselo bt odstranno,
a pesto dolo k trvalmu stupu pznak. Pedasn odstrann kanyly tedy automaticky
nemus znamenat nespch.

6.3.3.1 asn sond

Metoda asn a clen sonde, uvan nap. ve Fakultn dtsk nemocnici v Brn, se
jev jako velmi spn. Prv Dtsk on klinika Fakultn nemocnice Brno informuje o
vsledcch lby neprchodnosti slznch cest u dt. Sledovn zahrnovalo 892
neprchodnost slznch cest jednak na novorozeneckch oddlench dvou brnnskch
porodnicko-gynekologickch klinik, tak i na ambulanci Kliniky dtsk oftalmologie ve
Fakultn dtsk nemocnici v Brn.
Vechny dti, s vjimkou kanylac, byly oeteny bez celkov anestezie pouze za
pomoci dokonal imobilizace dtsk hlaviky pi souasnm vzpaen obou hornch
konetin a jejich pitlaen z temporlnch stran k hlavice. Druh sestra tla noiky
k podloce. Tm lze doclit tak kvalitnho znehybnn, e je mon slzn cesty
proplchnout i sondovat.
Z celho souboru 892 neprchodnost byla provedena kanylace pouze u 2 dt. U vech
ostatnch dt byla metoda asn sonde inn, tedy v 99,78 %. Tento vsledek je
ve shod s jinmi pracemi a rovn tak ovuje narstajc obtnost zprchodovn
slznch cest s pibvajcm vkem dtte. Vasn sond m efekt diagnostick,
terapeutick i ekonomick.

6.3.4 Balnkov dilatace

Balnkov dilatace je doporuena v ppad nespn sonde nebo u dt starch
12 msc. Pi operaci do slzovodu zavdme balnkov kattr, jeho ptomnost potvrd
fenomn metal on metal. Kattr nahustme na dobu 90 sekund na hodnotu osmi atmosfr.
Po uplynut tto doby kattr vypustme. To stejn meme opakovat jet podruh po dobu
60 sekund. Opatrn kattr vythneme ze slznch cest. Zda opravdu dolo ke zprchodnn
slznch cest zjistme prostednictvm FDDT. Vhodou tto metody je nzk riziko
komplikac, ale tak jej relativn snadn proveden. Nevhodou je pedevm vysok cena
kattr, kter se pohybuje mezi 10 000 15 000 K.

Obr 6.3.4.1 Balnkov kattr

Obr. 6.3.4.2 Zaveden balnkov kattr. A przdn, B naplnn.

6.3.5 Dakryocystorinostomie
Po nespn intubaci slznch cest pistupujeme astji k dakryocystorinostomii. U dt
upednostujeme endonazln endoskopick proveden v celkov anestezii. Efektivita se
pohybuje mezi 85 99 %. Vsledky jsou lep u subsaklnch a saklnch pekek, je-li
ptomna pekka suprasakln, innost je men.
Zkladn podmnkou pro dakryocystorinostomii je prchodnost alespo jednoho slznho
kanlku, jinak je operace neinn. Absolutn kontraindikac je malign tumor slznho
vaku. V takovm ppad je nutn provst dakryocystektomii a pozdji kanalikulorinostomii nebo konjunktivocystorinostomii.
Ped operac je nutn provst oftalmologick vyeten, otorinolaryngologick vyeten
nosn dutiny a dal vyeten podle individulnch okolnost.

6.3.5.1 Medikace
Ped operac provdme tzv. anemizaci nosn sliznice, kter sniuje prokrven sliznice a
krvcen bhem operace. Ne je pacient odvezen na sl prokapeme nos anemizanmi
nosnmi kapkami s nafazolinem (nap. Sanorin) nebo s oxymetazolinem (Nasivin). Po
uveden do celkov anestezie infiltrujeme sliznici stedn nosn skoepy a oblast ped jejm
ponem roztokem 1 % trimekainu nebo tetrakainu s adrenalinem. Sliznici stedn skoepy a
agger nasi anemizujeme tampony nasknutmi roztokem adrenalinu. Operaci zanme
5 10 minut po anemizaci.
Piblin u desetiny pacient podvme bhem operace celkov antibiotika. Jsou to
pacienti operovan pi akutn dakryocystitid nebo pericystitid, pacienti oslaben, nap.
diabetici, nebo takov pacienti, u nich vznikla bhem operace komplikace, nap.
proniknut do orbity. Pouvme cefalosporiny II. generace nebo chrnn aminopeniciliny.
Po operaci pokraujeme v aplikaci antibiotik jen vjimen.
Operaci meme provdt v mstn i celkov anestezii. Vhodou mstn anestezie je
proveden operace jako ambulantn vkon a men celkov zt pacienta. Nevhodou
je men komfort pro pacienta i operujcho. Obvykle se tedy pistupuje k celkov anestezii.
Je teba volit takov anestetikum, u kterho nebude dochzet k interakci s adrenalinem.

6.3.5.2 Endonazln dakryocystorinostomie

Endonazln pstup nem vkovou hranici, od kdy je vhodn tuto operaci provst.
Hovome bu o endonazln endoskopick dakryocystorinostomii, kterou provdme
pomoc rigidnch endoskop, nebo o mikroskopick dakryocystorinostomii za pomoci
mikroskopu. Tento pstup je vdy v rukch otorinolaryngologa, ptomnost oftalmologa je
pouze sekundrn.
Operaci provdme v obrcen Trendelenburgov poloze, tedy hlava je ve poloen
ne pnev. Nejprve endoskopicky vyetme nosn dutinu a posoudme stav doln a stedn
skoepy, laterln stny nosn a nosn pepky. Pravdpodobn umstn slznho vaku
urme pomoc bajonetov pinzety. Jednu brani pinzety umstme do oblasti onho
koutku, intranazln umstn brane pinzety pak ukazuje polohu slznho vaku. Lze tak
snadno odhadnout i potebu resekce hlavy stedn skoepy i oteven pednch ichovch
sklpk. Vznamnou pednost tto metody je, e ji lze opakovat bhem operace i v
nepehlednm a zakrvcenm ternu. Druhou metodou uren polohy slznho vaku je
transluminace. Flexibiln nebo rigidn svtlovod o prmru 0,6 0,9 mm napojen na zdroj
studenho svtla zavedeme dolnm kanlkem do vaku a endonazln sledujeme msto
projasnn, kter odpovd lokalizaci vaku. Vkon provdme za tmy a pi ztlumenm
svtle endoskopu. Tlouka stny vaku i kosti slzn jamky jsou individuln, proto mus bt
projasnn identifikovno u vech pacient.
Asi 8 10 mm ped ponem stedn skoepy vedeme svisl ez sliznic v dlce 12 15
mm. Ve vi hornho okraje stedn skoepy a zhruba 5 mm nad rovn doln skoepy
vedeme dva vodorovn ezy. Takto vznikl sliznin lalok shrneme raspatoriem dorzln a
odzneme jej. Tmto obname st kosti elnho vbku elisti, kter ohraniuje pedn
st slzn jamky. Toto ohranien sneseme rovnm dltem irokm 4 6 mm nebo
vrtakou. Po odtpnut kosti vidme slzn vak. Pi zatlaen na vnitn koutek se vak
vyklene do nosn dutiny. Kostn oknko zvtme tak, aby byla obnaen ventrln i
mediln stna vaku v rozsahu 12 15 mm. Slznm kanlkem zavedeme Bowmanovu
sondu do slznho vaku a vedeme vertikln ez stnou vaku a dva pomocn horizontln
ezy. Vznikne tak del dorzln lalok, kter peklopme dozadu. Operaci ukonme
mastnou tampondou dutiny nosn.
Nkte odbornci upednostuj tzv. doln dakryocystorinostomii. Oteven se tk
pouze doln sti vaku na pechodu se slzovodem. Vhodou je men riziko poruen
podprnho apartu oka a slznch pump.

Druh den po operaci odstranme tampondu a soustedme se na oetovn dutiny

nosn. Doporuuj se opakovan lave nosn dutiny vlanou minerln vodou (nap.
Vincentkou), kterou je vhodn aplikovat i ve form aerosolu po dobu 6 8 tdn. Clem je
istit rnu a odstranit stroupky. Endoskopick oetovn nosn dutiny zajiuje
bezproblmov hojen laterln stny a stomie, odstraujeme strupy a zamezujeme vzniku
srst mezi septem, laterln stnou a stedn skoepou. Kontroly a oeten provdme na
konci prvnho tdne, tet a tvrt tden a ti msce po operaci. Dobrou prognzu zna
stup pot krtce po operaci.
Stomie se zhoj asi do 8 tdn a pi hojen dochz k podstatnmu zmenen oknka
z pvodnch 12 15 mm na 1 2 mm. Abychom zvili efektivitu dakryocystorinostomie,
meme resekovat hlavu stedn skoepy. Pokud jde hlava pes rove slznho vaku,
dochz k astjmu zajizven stomie.
Vyboen nosn pepka me bt pinou nespchu operace. Pokud je vyboen
v chrupavit sti, bv problematick ji zavdn endoskopu do dutiny nosn, operaci
me komplikovat krvcen z porann sliznice. Pokud je septum vyboeno v dorzlnjch
partich, operan pole je nepehledn, protoe pepka tla na stedn skoepu a nelze
provst jej medializaci. Snadnji vznikaj pooperan srsty, proto je vhodn provst
septoplastiku jet ped operac, poppad lze tyto operace provst zrove.
Riziko zajizven stomie snme pouitm silikonovch stent, kter udruj voln
prchod slznmi cestami. Pouvaj se bu bikanalikulrn intuban sety nebo
monokanalikulrn stent. Vlkna zafixujeme uzlkem, kovovou nebo plastovou svorkou,
nebo manetou. Stent meme zavst i bhem pooperanho oetovn, pokud vznik
stenza kanlk i srsty v dutin nosn. Stenty ponechvme v slznch cestch po dobu
2 4 msc, v ppad suprasaklnch obstrukc 6 8 msc.

6.3.5.3 Zevn dakryocystorinostomie

Zevn pstup je doporuovn u dt od 3 4 let vku.
Ve vzdlenosti 10 12 mm od vnitnho koutku prozneme ki v dlce 10 15 mm
smrem k nosnmu kdlu. Ki uvolnme od svaloviny a nkolika traknmi podkonmi
stehy ji upevnme tak, e dostaneme oteven operan pole. V mst ponu vazu vnitnho
koutku vedeme ez periostem. Periost elevujeme ventrln od vazu smrem k nosu asi 1 cm
a uvolnme ligamentum mediale od crista lacrimalis anterior smrem k jamce. Raspatoriem
uvolnme vak ze slzn jamky, odtlame ho a uvolnme si tak celou jamku.

Ve stedu jamky vytvome kletmi, Kerissonovmi i Hajkovmi, nebo vrtakou

kostn oknko. Okno zvtujeme a do vzdlenosti 5 mm ped pedn okraj jamky. Doln
hranice okna je v rovin dolnho okraje orbity. Velikost kostnho oknka by mla bt

12

15 mm. Kanlkem zavedeme Bowmanovu sondu do slznho vaku. Stnu slznho vaku
svisle rozzneme a k slzovodu. Vodorovnmi ezy meme vce uvolnit pedn a zadn
lalok vaku. Pedn lalok vaku zafixujeme laterln dvma pomocnmi traknmi stehy.
Vertikln rozzneme nosn sliznici tak, abychom vytvoili zadn a pedn lalok. Zadn je
krat, aby neblokoval vak, a pedn je del. Zadn lalok vaku a nosn sliznice seijeme
k sob 2 - 4 jednotlivmi stehy, pouvme vstebateln materil. Stejn seijeme pedn
laloky.

Odtlaen

ligamentum

seijeme

s odsunutm

periostem

nevstebatelnm

materilem. Jsou-li okraje ke pi it podko dobe staeny, nen nutn ki t a

pekryjeme steriln fixan nplast. Silikonov stent meme zavst po seit zadnch
lalok a ped seitm pednch lalok.
Po operaci dvme chladic obklady s ledem proti otoku. Od druhho dne po operaci po
dobu 6 8 tdn aplikujeme nosn sprej a doporuujeme lave nosn dutiny vlanou
minerlkou. Prvnch pt dn po operaci lze smrkat jen s opatrnost z dvodu rizika
emfyzmu vek. Kontroly provdme ve stejnch intervalech jako u endonazlnho
pstupu. Endoskopicky vyetujeme stomii, odstraujeme krusty, rozruujeme srsty a
kontrolujeme funkci slznch cest pomoc FDDT.
Ve srovnn s endonazlnm pstupem je u tto metody nkolik nevhod. Dochz
k tvorb jizvy, existuje vt riziko vzniku krvcen bhem operace, tak vt riziko
pokozen vnitnho koutku a slznch pump a operace trv del dobu.

6.3.5.4 Komplikace dakryocystorinostomie

Nejastj komplikac je podkon emfyzm vek, vznik u 5 10 % ppad. Pi
smrkn pronikne vzduch do podko vek. Abychom tomu pedchzeli, zakazujeme
pacientm smrkn po dobu 1 2 tdn. Bhem nkolika dn dochz k samovolnmu
stupu.
Hematom dolnho vka se vyskytuje asi u tetiny pacient po endonazln
endoskopick dakryocystorinostomii. K samovolnmu vstebn dochz bhem 14 dn.
Krvcen nen ast. Bhem operace zastavujeme krvcen elektrokauterem nebo
tampondou. Pooperan krvcen bv jen slab a souvis s vysokm tlakem. Proto je
vhodn po dobu 2 tdn po operaci omezit fyzickou aktivitu.

A u 15 % pacient dojde k vytren silikonovho stentu. V takovm ppad stent

odstranme nebo v mstn anestezii optovn zavedeme.
Tvorba synechi mezi septem a stomi nebo skoepou a stomi postihuje asi 20 %
pacient. Srsty mohou bt pinou nespchu dakryocystorinostomie.
U zevnho pstupu se rna me infikovat, dochz k tomu u zhruba 8 % ppad.
Antibiotika nenasazujeme rutinn, podvme je a v ppad vzniku infekce.

6.3.5.5 Laserov dakryocystorinostomie

Vhodou laseru je men poruen tkn, nevznik jizva ke, operace je rychlej a je
dobr stavn krve. innost se pohybuje mezi 65 95 %, zkuenosti nejsou dlouhodob.
Laser lze pouvat endonazln, kdy je namen k vaku a orbit, a transkanalikulrn,
kdy je zaveden kontaktn laser do slznho vaku a m do nosn dutiny.
Dakryocystorinostomii meme provst celou laserem nebo ji kombinovat s klasickou
operac. Kosti odstraujeme klasicky a mkk tkn laserem.
Vhodou transkanalikulrnho pstupu je etrnj pstup k oku a orbit, men
traumatizace nosn sliznice a tak je men riziko vzniku srst. Pi laserov endonazln
dakryocystorinostomii se vytv men kostn okno, asi 4 6 mm, ne u klasickho
postupu, vdy se zavd silikonov stent. Pouv se napklad erbium:YAG laser, diodov
laser, Nd:YAG laser.

6.3.6 Kanalikulocystorinostomie
Kanalikulocystorinostomie pedstavuje by-passovou operaci, pi kter napojme zdravou
perifern st kanlk na slzn vak. Takto obejdeme pekku v oblasti spolenho kanlku
nebo v mediln sti kanlk. Ke zlepen stavu dochz u 60 70 % pacient.
K tto operaci jsou vhodn ti pacienti, kte maj mediln obstrukci jednoho i obou
kanlk, tedy nejmn 8 mm od slznch bod, a trvalou epiforu.
Operaci lze provst pouze ze zevnho pstupu. Incize pi kanalikulocystorinostomii je
shodn s inciz pi zevn dakryocystorinostomii. Pod vazem vnitnho koutku je umstn
vak s kanlky, proto jej perume a odtlame laterln. Do kanlk zavedeme
Bowmanovy sondy, v mst vstupu do slznho vaku kanlky odpreparujeme. Provedeme
pn ez kanlky a intubaci, stent je vyveden operan rnou. Vytvome dostaten velk
kostn okno, aby vznikl dlouh ventrln nosn sliznin lalok. Incize pedn sti slznho

vaku a nosn sliznice vytv velk pedn lalok. Po seit zadnch lalok vaku a nosn
sliznice naijeme kanlky k pednmu laloku slznho vaku. Nsledn zavedeme kanlky do
nosu silikonov stent, kter fixujeme uzlkem. Pedn stnu kanlk seijeme s velkm
pednm lalokem nosn sliznice. Operan rnu uzaveme. Stent ponechvme po dobu
6 12 msc.

6.3.7 Konjunktivocystorinostomie
Konjunktivocystorinostomie vytv nov cesty slouc k dreni slz mezi spojivkovm
vakem a dutinou nosn. Indikace k tto operaci jsou nespn kanalikulocystorinostomie,
kanalikulrn stenza, mn ne 8 mm rezidulnch volnch kanlk, tumory vnitnho
koutku. Kontraindikace jsou nedostaten uzvr vek a jejich patn postaven, nzk
vk, mal motivace a nespolehlivost pacienta. Operace se provd u pacient od 12 let
vku. Dvodem je nutnost trval pe o drenn trubiku.
Drenn trubiky se pouvaj sklenn, silikonov i teflonov. Trubiky maj tlust
okulrn lmec, jsou rovn nebo zahnut, 9 25 mm dlouh. V okulrnm lmci me bt
drka slouc k fixanmu stehu, aby trubika zstala na mst.
Nejprve je provedena dakryocystorinostomie, resekce hlavy stedn skoepy a zmenen
slzn jahdky elektrokauterizac. Zavedeme jehlu skrz slznou jahdku tak, aby jej smr
odpovdal pozdjmu kanlu. Podl jehly prozneme mkkmi tknmi vnitnho koutku
kanl. Pi operaci se zavd kanyla pomoc Bowmanovy sondy, na kterou je nasazena
trubika a je zavedena tak, aby jej okulrn konec zstal v oblasti slzn jahdky. Trubika
je zafixovan stehem a operace je ukonena uzavenm rny.
Tden po operaci jsou aplikovny on kapky se steroidem nikoliv mast, aby nedolo
k ucpn trubiky. Je tak vhodn provdt lav nosn dutiny. Smrkat lze pouze se
zavenmi vky nebo prstem na vnitnm koutku. Pacient mus trubiku istit 1 2 krt
denn. Do on trbiny si kpne 1 ml vody, zave sta, ucpe nos a vdechne tekutinu
okem.
Komplikace konjunktivocystorinostomie mohou bt krvcen, vypadnut trubiky,
migrace drene, ucpn kanyly, granulace okolo okulrnho konce trubiky.
[3, 5, 6, 10, 11, 12, 16, 18, 21, 27]

7 Amniotokla
Amniotokla je stav, pi kterm dochz k zadren plodov vody v slznm vaku. Pi
vrozen neprchodnosti se me plodov voda u ped porodem dostat kanlky do vaku a
zde se hromadit, protoe Rosenmllerova chlope brn zptnmu toku. Novorozenec m
nebolestiv vyklenut vaku bez znmek zntu. A u 75 % ppad dochz k vyklenut
slzovodu do dolnho nosnho prduchu, hovome o tzv. doln mukokle nebo intranazln
cyst. Cysta me bt tak velk, e vypluje cel doln a spolen nosn prduch, a me
bt pinou dechovch pot. Tento stav vyaduje urychlenou sond slznch cest, kter
obnov prchodnost a vyklenut oblast slznho vaku klesne na rove ostatn ke.
Po narozen zanaj lzky sliznice vaku produkovat sekret a plodov voda ve vaku se
zane mnit na hlenovit obsah, mukoklu. Obsah se me zmnit tak na hnisav pi
pechodu infekce ze zevnho prosted a vznik akutn dakryocystitida, pyokla.
Lbu amniotokly zanme konzervativn dezinfeknmi kapkami spolen
s hydrostatickmi masemi. Vtinou dojde k vyprzdnn obsahu vaku slznmi kanlky
do on trbiny. Pokud nen konzervativn lba spn, indikujeme sond slznch cest.
Tak ji provdme pi prvnch znmkch zntu. Jestlie ani sond nen efektivn,
provedeme endoskopickou incizi sliznice a marsupializaci slzovodu. Pokud stav petrvv,
vyvol obraz akutn dakryocystitidy.

Obr. 7 Amniotokla namodral zduen slznho vaku

[6, 12]

8 Vrozen anomlie slznch cest

8.1 Atrzie slznho bodu a kanlku
O atrzii slznho bodu mluvme tehdy, kdy dojde k porue vvoje po 6. gestanm
msci a slzn bod je pekryt tenkou dvouvrstevnou epitelovou membrnou. Lze ji
peruit ostrm nstrojem, nkdy je nutn doasn zavst silikonovou kanylu. Nlez bv
jednostrann, astji na dolnm slznm bodu.
Atrzie slznch kanlk vznik pi defektnm vvoji mezi 4. a 6. gestanm mscem,
dochz k porue utven kanlk a papily. Na margu vka nenachzme papilu ani slzn
bod. Jestlie je atrzie pouze jednoho kanlku s pln funknm druhm kanlkem, nen
nutn tento stav lit. Pokud je vytvoena alespo nazln polovina obou kanlk
s normlnm vakem a slzovodem, je nutn provst marsupializaci kanlk s doasnou
intubac slznch cest, poppad marsupializaci s dakryocystorinostomi a intubac slznch
cest. Nen-li formovna ani nazln polovina kanlk, je nutn v pozdjm vku provst
konjunktivocystorinostomii.

8.2 Vrozen nadpoetn slzn bod

Jedn se o raritn nlez, kdy se nazln od vlastnho slznho bodu objev dal
nadpoetn bod. Zpravidla bv pln funkn, proto nen teba dn lby.

8.3 Vrozen slzn ptl

Bhem ontogenetickho vvoje me vzniknout akcesorn slzn kanlek, kter spojuje
vak nebo spolen kanlek s konm povrchem a me ovlivovat systm nasvacch
pump. Vskyt ptle je astj u dt s Downovm syndromem, popsn byl tak
autozomln dominantn penos.
Pi klinickch projevech je nutn ptl odstranit. Pi souasnm vskytu vrozen
neprchodnosti slzovodu provedeme excizi ptle s doasnou intubac slznch cest nebo
excizi ptle s dakryocystorinostomi. Ped operac lze ptl vyetit tzv. fistulografi, pi
kter aplikujeme mal mnostv edn jodov kontrastn ltky a snmkovnm v uritch
intervalech urme jej prbh.

8.4 Vrozen absence chlopn

Absence Hasnerovy chlopn me zpsobit, e vzduch bude proudit do slznho vaku a
me vzniknout pneumatokla. Pi chybn Rosenmllerovy chlopn me prochzet
vzduch z dutiny nosn do on trbiny a pi krvcen v nose se mohou objevit krvav slzy.

8.5 Divertikl slznho vaku

Divertikl slznho vaku je vzcn vrozen onemocnn, kter me napodobovat
amniotoklu. Vzniknout me tak po raze nebo jako nsledek zntu. Vypad jako
njak hmota pod ligamentum palpebrale mediale. Divertikl me bt infikovan nebo
neinfikovan. S jistotou lze diagnostikovat pouze provedenm dakryocystografie. Lba se
sestv z chirurgick excize divertiklu a seit stny slznho vaku.

8.6 Anomlie slzn lzy

Ageneze slzn lzy je velmi vzcn stav, kter psob pote, protoe vyst v syndrom
suchho oka. CT vyetenm prokeme, e slzn lza chyb.
Neschopnost slzen me bt tak v souvislosti s jinou vrozenou anomli, jako
anoftalmus nebo kryptoftalmus, nebo absence slz me bt podmnna autozomln
dominantn i recesivn ddinost.
Vrozen ptl slzn lzy se objevuje tak vzcn, vvod me bt na vku nad
tarzem. st bv s nkolika chlupy.
Vrozen dislokace slzn lzy vznik u palpebrln sti lzy, kter je viditeln pod
zevn st vka na superotemporln sti spojivky. Je-li lza dislokovna do vka, bv
nutn ji navrtit do sprvn polohy.
Krokodl slzy jsou etiologicky ne zcela vyjasnnm stavem, kdy pi stimulaci
chuovch bunk pi vkn dochz k reflexn produkci slz. Pinou bv aberantn
spojen vlken n. V a n. VII, vlkna uren pro chuov buky prorstaj n. lacrimalis.
V terapii se uplatuje opakovan aplikace botulotoxinu pmo do slzn lzy.
Aberantn lza me bt lokalizovan ve skle, me pipomnat dermoid. Projevuje
se jako vaskularizovan multicystick tk. eenm je excize tkn.

[6, 12, 26]

9 Vzkum
9.1 vod
Vrozen neprchodnost slznho systmu je u malch dt velmi ast stav. V mnohch
ppadech se vak tento stav vye spontnn. U dt, u kterch nedojde ke spontnnmu
zprchodnn slznch cest, meme zvolit konzervativn lbu zahrnujc aplikaci kapek a
hydrostatickou mas nebo intervenn lbu. Intervenn lba spov v sondi a
prplachu

slznch

cest,

poppad

silikonov

intubaci

slznch

cest

dakryocystorinostomii. Alternativn metodou lby, pouvanou od devadestch let

minulho stolet, je dilatace slznch cest balnkovm kattrem. Tato metoda je vhodn
zejmna pro star dti.

9.2 Cl vzkumu
Clem vzkumu je zhodnotit vsledky lby vrozen neprchodnosti slznch cest u dt
mladch 4 let metodou dilatace balnkovm kattrem jako metoda prvn volby.

9.3 Pracovit
Vzkum byl proveden na Dtsk on klinice Fakultn nemocnice Brno, ernopoln 9,
Brno. Nsledujc informace a data byly zskny studiem lkask dokumentace.

9.4 Soubor pacient

Tento vzkum zahrnuje soubor pacient lench s vrozenou neprchodnost slznch
cest. Zkouman soubor m 98 pacient. Vk pacient byl v rozmez 12 48 msc,
prmrn vk byl 23 msc. Tm dv tetiny pacient byli ve vku 12 24 msc.

Vk pacienta v mscch
Poet pacient
Od 12 do 18
32
Od 18 do 24
29
Od 24 do 36
25
Od 36 do 48
12
Tab. 1 Rozloen vku pacient astncch se vzkumu

Graf 1 Rozloen vku pacient astncch se vzkumu

Graf 2 Procentuln rozloen vku pacient

9.4.1 Podmnky pro zahrnut do studie

Hlavn kritria zahrnut pacienta do vzkumu jsou:

vk dt s vrozenou neprchodnost slznch cest 12 a 48 msc

dilatace balnkovm kattrem proveden jednostrann i oboustrann jako vchoz

metoda

Hlavn on kritria jsou:

epifora

zvten slzn jezrko

hlenovit vtok pi absenci infekce hornch cest dchacch nebo podrdn

povrchu oka

dt dve neprodlalo dn zkrok slznch cest

9.5 Metodika
Pi vstupn nvtv byly vyeteny a vyhodnoceny vechny 3 klinick pznaky
(epifora, zvten slzn jezrko a hlenovit sekrece), zda jsou ptomn nebo chyb.
FDDT (fluorescein dye disappearance test) byl proveden tak u vech pacient a
vsledky byly vyhodnoceny po 5 minutch jako pozitivn, negativn nebo neurit.
Pozitivn FDDT znamen, e veker fluorescein odtekl z on trbiny nebo zstal jen
velmi tenk marginln prouek s barvivem, a negativn FDDT znamen, e v on trbin
zstalo velk mnostv barviva i veker barvivo. Neurit vsledek byl minimln
zven slzen s nebo bez fluoresceinu v slznm filmu.
Dilatace slznch cest balnkovm kattrem zahrnuje dilataci slznho bodu pomoc
dilattoru, zaveden Bowmanovy sondy do slznch cest a nsleduje prchod kattru do
dutiny nosn. Balnkov kattr je poloprun drtek s nafukovacm balnkem na hrotu.
Sprvnou velikost sondy mus zvolit lka. Sonda s balnkem o prmru 2 mm se
pouv u dt mladch 30 msc, zatmco sonda s balnkem o prmru 3 mm se pouv
u dt od 30 do 48 msc. Prchod kattru do nosn dutiny je nutn potvrdit dotykem
s druhou sondou v nose (fenomn metal on metal) nebo je to nutn potvrdit pmou
vizualizac (endoskopicky). Balnek je nafouknut po dobu 90 sekund, vyfouknut a znovu
nahutn na dobu 60 sekund. Vdy se dilatace provd v celkov anestezii.

Lka rozliil obstrukce na jednoduch a komplikovan. Jednoduch obstrukce je

definovna jako obstrukce, kterou snadno prola sonda, a komplikovan obstrukce je
definovna jako zablokovn nebo vce blokd kdekoli v odvodnm slznm stroj, kter
zpsobuje vt problmy pi sondi, je to nap. blokda Hasnerovy chlopn. Dle uven
lkae mohla bt provedena infrakce doln skoepy nosn.
1 msc ( 1 tden) od data zkroku nsledovala kontrola, pi kter lka vyhodnotil
ptomnost i neptomnost vech 3 klinickch pznak (epifora, zvten slzn jezrko a
hlenovit sekrece). Na zklad tohoto vyeten byla lba charakterizovan jako spn
i nikoli. Pokud zstal ptomn alespo jeden znak neprchodnosti slznch cest, lba
byla nespn. Pi kontrole byl tak proveden FDDT a zaznamenny ppadn
komplikace, nap. krvcen z nosu, dakryocystitida.

9.6 Hypotzy
1. Efektivita lby kles se vzrstajcm vkem pacienta.
2. Efektivita lby je ni u komplikovanch obstrukc.
3. Lateralita obstrukce nem vliv na spch lby.
4. Infrakce doln skoepy nosn zv spnost lby.

9.7 Vchoz hodnoty

Dilatace slzovodu balnkovm kattrem byla provedena na 145 och u 98 pacient.
Tm dv tetiny pacient byly ve vku 12 24 msc.
Soubor pacient obsahuje 51 pacient s jednostrannou obstrukc a 47 pacient
s oboustrannou obstrukc slznch cest. Jejich vzjemn pomr je tedy vyrovnan.

Graf 3 Rozloen pacient podle laterality obstrukce

Bhem vstupnho vyeten bylo zjitno, e tm vechny oi mly zvten slzn

jezrko (92 %), 63 % o nadmrn slzelo a pesn polovina mla hlenovitou sekreci.
Tm 80 % rodi udv, e pznaky vrozen neprchodnosti slznch cest se objevily ji
bhem prvnho msce ivota dtte.

Pznaky
Poet o
Zvten slzn jezrko
133
Epifora
91
Hlenovit sekrece
72
Tab. 2 Sledovan pznaky neprchodnosti

Graf 4 Sledovan pznaky neprchodnosti

Pacienti mli bu jeden pznak neprchodnosti, dva nebo ti. Jejich vzjemn pomr
byl vyrovnan.

Graf 5 Procentuln vyjden potu ptomnch pznak neprchodnosti

Infrakce doln skoepy nosn byla provedena u 15 % o, tedy u 22 o z 145.
Jednoduch obstrukce byly lkaem charakterizovny v 63 %, tedy u 91 o.
Prchodnost slznch cest byla potvrzena ve 100 %, u 145 o z 145. Nebyly zjitny dn
komplikace pi dilataci slznch cest balnkovm kattrem ani pi nsledn kontrole.

Typ obstrukce
Poet postiench o
Jednoduch
91
Komplikovan
54
Tab. 3 Rozdlen obstrukc

Graf 6 Procentuln rozloen typ obstrukc

9.8 Vsledky
Lba byla klasifikovan jako spn, pokud nebyl ptomn dn ze t klinickch
pznak neprchodnosti slznch cest. Tato podmnka byla splnna u 117 o ze 145, tedy
spnost lby byla 81 %.

Graf 7 spnost lby vyjden v procentech

U 28 o (19 %) dolo k selhn lby, u 13 z 28 (45 %) bylo zvten slzn jezrko jako
jedin znak, u 5 o (18 %) bylo zvten slzn jezrko souasn s epiforou, vechny ti
pznaky zstaly u 7 o, tedy v 25 %, pouze hlenovit sekrece byla nalezena u jednoho oka
(4 %), jen epifora tak u jednoho a hlenovit sekrece souasn s epiforou u jednoho.

1 pznak
2 pznaky
3 pznaky

Pznaky
Zvten slzn jezrko
Epifora
Hlenovit sekrece
Zvten slzn jezrko + epifora
Hlenovit sekrece + epifora
Zvten slzn jezrko + epifora + hlenovit sekrece
Tab. 4 Pznaky ptomn po zkroku

Poet o
13
1
1
5
1
7

Graf 8 Pznaky ptomn po zkroku

Metoda dilatace slznch cest balnkovm kattrem selhala podle vku pacient:

ve vku 12 24 msc u 13 z 88 o

ve vku 24 48 msc u 15 z 57 o.

K selhn lby u pacient do dvou let vku dolo v 15 %, ale u dt starch, od 2 do 4 let,
dolo k selhn v tm dvojnsobnm potu, tedy v 26 %. Toto zjitn potvrzuje
narstajc obtnost zprchodovn slznch cest s pibvajcm vkem dtte.

Graf 9 Selhn lby u pacient rozdlench podle vku

Podle typu obstrukce dolo k selhn u pacient s jednoduchou obstrukc u 16 o
z 91 (18 %), u pacient s komplikovanou obstrukc u 12 o z 54 (22 %). To, zda pacient
trpl jednoduchou i komplikovanou obstrukc, mlo na spch lby jen velmi mal vliv.
Selhn lby bylo v obou ppadech podobn.

Graf 10 Selhn lby u pacient rozdlench podle typu obstrukce

Dle laterality dolo k selhn u 13 o z 51 (25 %) u pacient s jednostrannou obstrukc

a u 15 o z 94 (16 %) u pacient s oboustrannou obstrukc. Tento vsledek me bt
ovlivnn tm polovinm potem jednostrannch obstrukc.

Graf 11 Selhn lby u pacient rozdlench podle laterality jejich obstrukce

K selhn lby dolo u 3 z 22 o (14 %), u kterch byla provedena infrakce doln
skoepy, a u 19 z 123 o (15 %), u kterch provedena nebyla. To, zda infrakce doln
skoepy nosn byla provedena i nikoliv, na lbu nem vliv. Infrakce doln skoepy vak
byla provedena u velmi malho potu pacient, proto mohou bt vsledky zkreslen.
Z celkovho potu 145 o byl FDDT pozitivn u 108 (74 %), negativn u 24 (17 %) a
neurit vsledek byl u 13 o (9 %).

Graf 12 Vsledky FDDT po zkroku

FDDT
Ped zkrokem
Po zkroku
Pozitivn
3
108
Negativn
122
24
Neurit
20
13
Tab. 5 Srovnn FDDT ped zkrokem a po nm

Graf 13 Srovnn FDDT ped zkrokem a po nm

9.9 Diskuze
V tomto vzkumu hodnotm spnost dilatace balnkovm kattrem jako primrn
lby vrozen neprchodnosti slznch cest u 98 dt. spnost tto metody je 81 %.
Vzkum se tkal pacient ve vku 12 a 48 msc. Prmrn vk pacient byl 23 msc.
Pouze tetina pacient byla star ne dva roky.
Prvn hypotza se potvrdila, vy vk pacienta nepzniv ovlivuje spnost lby.
Druh hypotza nebyla jednoznan potvrzena ani vyvrcena, rozdl mezi vsledky (4 %)
byl mlo prkazn. Efektivita lby se jev stejn jak u jednoduchch tak u
komplikovanch obstrukc. Tet hypotza byla vyvrcena, vsledek mohl bt ovlivnn
nerovnomrnmi soubory, kter jsem porovnvala. tvrt hypotza nebyla potvrzena ani
vyvrcena, infrakce doln skoepy nosn byla provedena u velmi malho potu pacient.
Tento vzkum nen randomizovan, soubor pacient je vybrn podle vku a volby
postupu pi lb.

Tao a jeho kolegov [20] ve sv studii uvd spnost 79 % u dt, u kterch byla
provedena dilatace balnkovm kattrem jako vchoz metoda. Vzkum provdli na 34
pacientech, z toho byla obstrukce odstranna u 27. Prmrn vk pacient byl 44 msc.
Lueder [15] ve sv studii uvd spnost lby 76 %. Jeho soubor pacient zahrnoval
76 dt, z nich bylo spn vyleno 58. Becker a jeho kolegov [2] provedli vzkum, ve
kterm maj spnost 96 %. Obstrukce byla vyeena u 26 dt z 27. Prmrn vk
pacient byl 25 msc. Chen a Hsiao [9] uvdj spnou lbu u 57 ze 72 pacient, tedy
v 79 %. Prmrn vk byl 30 msc.
spnost intubace silikonov kanyly do slznch cest se pohybuje okolo 85 95 %,
ervenka a Komnek [4] ve sv prci uvdj 81 % spnou lbu komplikovanch stav
vrozen neprchodnosti slznch cest u dt ve vku od 4 msc a do 9 let.
Dakryocystorinostomie je spn a bezpen metoda lby vrozen neprchodnosti
slznch cest, kter nereaguje na pedchoz lbu. Vsledky lby jsou pozitivn v rozmez
85 99 %. Dle Gupty a jeho koleg [7] je spnost endoskopick dakryocystorinostomie
95 %. Endonazln endoskopick dakryocystorinostomie je stejn spn jako extern
dakryocystorinostomie, ale vhodou je pedevm krat as operace, men riziko vzniku
krvcen bhem operace a tak nevznik jizva.
Oproti tmto metodm je dilatace slzovodu balnkovm kattrem metoda bezpen,
inn, snadno a rychle provediteln.
Odbornci doporuuj sond slznch cest balnkovm kattrem jako metodu prvn
volby u dt starch 12 msc. Vznamnou nevhodou vak jsou nklady na tento
jednorzov nstroj ve srovnn s nklady na proveden sonde a intubace slznch cest.

10 Zvr
Vrozen neprchodnost slznch cest je nejastj vrozenou poruchou slznch cest.
Klinick projevy neprchodnosti, sekrece v on trbin a slzen, se objevuj u 2,9 %
donoench dt a u 10,2 % nedonoench dt.
Pi diagnze je nutn odliit pznaky neprchodnosti od afekc spojivek a onch vek.
Vznamn msto pi diagnostice m fluorescein dye disappearance test (FDDT), kter je
velmi snadno provediteln i u malch dt. Nsledn je vhodn provst diagnostick
prplach a sond, umouj upesnit lokalizaci a charakter pekky. Dal testy se
standardn nepouvaj.
Nzory na lbu vrozen neprchodnosti jsou dlouhodob kontroverzn. Je mon zat
lbu konzervativn, tedy s antibiotickmi kapkami a hydrostatickmi masemi, a ekat,
zda dojde ke spontnn prav. Pokud se tak nestane, dle doporuen se provd prvn
sond slznch cest a po dosaen prvnho roku vku dtte. Nebo je mon zat
radiklnji a lbu tak urychlit. Rodie pak nejsou dlouhodob lbou zatovni.
Radikln lba zahrnuje sond ji krtce po porodu. V ppad nespchu nsleduje
intubace slznch cest silikonovou kanylou. Silikonov stent zstv zaveden po dobu 6
tdn a 6 msc. Dal uvan metody jsou dilatace slzovodu balnkovm kattrem
nebo napklad dakryocystorinostomie.
Vzkumn st diplomov prce zkoum efektivitu metody dilatace balnkovm
kattrem u dt ve vku 12 a 48 msc. spnost lby jsem stanovila na 81 %.
Z vsledk vychz, e spnost lby zvis na vku pacienta, u dt starch 24 msc
byly vsledky hor. Dalm zkoumanm znakem byl typ obstrukce, vsledek byl lehce
zven (o 4 %) u komplikovanch neprchodnost. Z hlediska laterality obstrukce dolo
k vtmu selhn u jednostrannch obstrukc, tento vsledek me bt ovlivnn tm
dvojnsobnm potem o zahrnutch do souboru oboustrannch obstrukc. Infrakce doln
skoepy nosn byla provedena u velmi malho potu pacient, proto nen mon
jednoznan ci, jestli pispv k spnosti lby.

11 Literatura
11.1 Publikace
[1] BBKOV, B., MAREOV, K.: Nemoci slznho apartu. Pediatrie pro praxi, 8(5),
2007, s. 281 283.
[2] BECKER, B. et al.: Balloon catheter dilatation for treatment of congenital nasolacrimal
duct obstruction. Am J Ophthalmol., 1996, 121 (3), s. 304 309.
[3] ERVENKA, S., KOMNEK, P.: Poruchy odtoku slznch cest. Lkask listy, 2006, .
3.
[4] ERVENKA, S., KOMNEK, P.: Silikonov intubace lba komplikovanch stav
vrozen neprchodnosti odvodnch slznch cest. esk a slovensk oftalmologie, 1997,
ro. 53, . 2, s. 122 127.
[5] DIBLK, P. et al: Diagnostika a lba onch chorob v praxi. Praha: Triton, 2004, 618 s.
[6] GIRENEC, A.: Detsk oftalmolgia. Martin: Osveta, 2005, 592 s.
[7] GUPTA, AK, BANSAL, S.: Primary endoskopic dacryocystorhinostomy in children.
International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2006, 70 (7), s. 1213 1217.
[8] HYBEK, I., VOKURKA, J.: Otorinolaryngologie. Praha: Karolinum, 2006, 426 s.
[9] CHEN, P., HSIAO, CH.: Balloon dacryocystoplasty as the primary treatment in older
children with congenital nasolacrimal duct obstruction. J AAPOS, 2005, 9(6), s. 546 549.
[10]

KOMNEK,

P.,

ERVENKA,

S.,

MATOUEK,

P.:

Endonazln

dakryocystorinostomie jak najt slzn vak? Otorinolaryngologie a foniatrie, 2007, ro. 56,
. 4, s. 183 187.
[11] KOMNEK, P., ERVENKA, S., NOVK, V., VALENTA, J.: Intubace odvodnch
slznch cest pehled nkterch technik. esk a slovensk oftalmologie, 1997, ro. 53,
. 1, s. 32 39.
[12] KOMNEK, P., ERVENKA, S., MLLNER, K.: Nemoci slznch cest: diagnostika a
lba. Praha: Maxdorf, 2003, 287 s.
[13] KOMNEK, P., ERVENKA, S.: Vznam FDDT (fluorescein dye disappearance test)
pro termn odstrann silikonov kanyly a prognzu vrozen neprchodnosti slznch cest.
esk a slovensk oftalmologie, 59, 2003, .1, s. 45 51.
[14] KVAPILKOV, K.: Anatomie a embryologie oka. Brno: Institut pro dal vzdlvn
pracovnk ve zdravotnictv, 2000, 206 s.

[15] LUEDER, GT.: Balloon catheter dilatation for treatment of older children with
nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmology, 2003, 121 (12).
[16] ODEHNAL, M. et al.: asov faktor a instrumentln lba neprchodnosti slznch
cest v dtskm vku. esk a slovensk oftalmologie, ro. 57, 2001, s. 193 199.
[17] ROZSVAL, P. et al.: On lkastv. Praha: Galn, 2006, 373 s.
[18]

EHEK

J.,

HOLOUOV

M.:

Optimalizace

lebnho

postupu

pi

neprchodnosti slznch cest u novorozenc a kojenc. esk a slovensk oftalmologie,

1997, ro. 53, s. 381 384.
[19] SYNEK, S., SKORKOVSK, .: Fyziologie oka a vidn. Praha: Grada Publishing,
2004, 96 s.
[20] TAO, S. et al.: Success of balloon catheter dilatation as a primary or secondary
procedure for congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology, Volume 109, Issue
11, s. 2108-2111.
[21] TAYLOR, D., CREIG, S. H.: Pediatric ophthalmology and strabismus. 3. edition,
2005, kap. 18, Disorders of the lacrimal apparatus in infancy and childhood, s. 360 366.
ISBN 0-7020-2708-1.
[22] VLKOV, E., PITROV, ., VLK, F.: Lexikon onho lkastv. Brno: Frantiek Vlk,
2008, 607 s.

11.2 Internetov zdroje

[23]www.abcd-vision.org/Images/dacryocystitis250.gif
[24]www.academy.org.uk/tutorials/dilate13.jpg
[25]www.flickr.com/photos/mnmbaca/1030429525/in/photostream/
[26]www.fnbrno.cz/Article.asp?nDepartmentID=997&nArticleID=1741&nLanguageID=1
[27]www.lacricath.com/images/pdfs/dcp_overview_new.pdf
[28]www.la-sight.com/extended_testing.aspx
[29]www.optometry.co.uk/articles/docs/b0577394d7e0468880730f26b5b71208_heilman20
041008.pdf
[30]www.revophth.com/index.asp?page=1_172.htm
[31]www.umm.edu/imagepages/19671.htm
[32]www.visionar.cz/?p=19

11.3 Seznam obrzk, tabulek a graf

Obr. 2.2 Slzn cesty a jejich rozmry v mm [12]
Obr. 2.4.1 Slzn lza [31]
Obr. 2.4.2 ez hornm vkem [12]
Obr. 3.1 Schma slznho filmu [19]
Obr. 3.2 Systm slznch pump [12]
Obr. 6 Monosti vrozen neprchodnosti slzovodu [12]
Obr. 6.1.1 Akutn dakryocystitida [23]
Obr. 6.2.4 Fluorescein dye disappearance test [12]
Obr. 6.2.5 Jonesv test I [24]
Obr. 6.2.6.1 Prplachov jehly [12]
Obr. 6.2.6.2 Diagnostick sond [5]
Obr. 6.2.7.1 Schirmerv test [28]
Obr. 6.3.1. Postup pi instilaci kapek dtti s nslednou hydrostatickou mas [vlastn foto]
Obr. 6.3.2.1 Zavdn Bowmanovy sondy [29]
Obr. 6.3.2.2 Bowmanovy sondy [12]
Obr. 6.3.3.1 Bikanalikulrn intuban set [12]
Obr. 6.3.3.2 Monokanalikulrn intuban set [12]
Obr. 6.3.3.3 Zaveden silikonov vlkno zafixovan v dolnm nosnm prduchu uzlky [12]
Obr. 6.3.3.4 Ve vnitnm koutku viditeln silikonov stent [32]
Obr 6.3.4.1 Balnkov kattr [30]
Obr. 6.3.4.2 Zaveden balnkov kattr [27]
Obr. 7 Amniotokla namodral zduen slznho vaku [25]
Tab. 1 Rozloen vku pacient astncch se vzkumu
Tab. 2 Sledovan pznaky neprchodnosti
Tab. 3 Rozdlen obstrukc
Tab. 4 Pznaky ptomn po zkroku
Tab. 5 Srovnn FDDT ped zkrokem a po nm
Graf 1 Rozloen vku pacient astncch se vzkumu
Graf 2 Procentuln rozloen vku pacient
Graf 3 Rozloen pacient podle laterality obstrukce

Graf 4 Sledovan pznaky neprchodnosti

Graf 5 Procentuln vyjden potu ptomnch pznak neprchodnosti
Graf 6 Procentuln rozloen typ obstrukc
Graf 7 spnost lby vyjden v procentech
Graf 8 Pznaky ptomn po zkroku
Graf 9 Selhn lby u pacient rozdlench podle vku
Graf 10 Selhn lby u pacient rozdlench podle typu obstrukce
Graf 11 Selhn lby u pacient rozdlench podle laterality jejich obstrukce
Graf 12 Vsledky FDDT po zkroku
Graf 13 Srovnn FDDT ped zkrokem a po nm

Anotace
Diplomov prce se vnuje problematice vrozen neprchodnosti slznch cest u dt,
pedevm vyeten a lb. V vodnch kapitolch je probrna anatomie, fyziologie a
embryologie slznch cest. Dle popisuje i vrozen anomlie slznch cest. Clem prce je
posouzen metody dilatace slznch cest balnkovm kattrem.

Annotation
This thesis deals with problems of the congenital nasolacrimal duct obstruction in children,
mainly investigation and treatment. The first part provides a brief account of anatomy,
physiology and embryology of lacrimal system. Furthermore it describes congenital
anomalies of lacrimal system. The purpose of my thesis is to assess method of balloon
catheter dilation.

Klov slova
Slzn cesty, neprchodnost, sond, silikonov intubace, dakryocystorinostomie, slzn
film, dilatace balnkovm kattrem, vyeten, lba

Keywords
Lacrimal system, obstruction, probing, silicone intubation, dacryocystorhinostomy, tear
film, balloon catheter dilatation, investigation, treatment