METRORRAGIA EN ADOLESCENCIA DIAG.

y TRATAMIENTO
Dra. Inés de la Parra
Servicio Ginecología Hospital Italiano Buenos Aires
SGHI

 METRORRAGIA: se define cuando excede 80 ml. por menstruación.

 Alrededor del 5% de las mujeres consultan por metrorragia.

Harlow S.D. y col. Epidemiol. Rev. 1995; 17: 265-86.

SGHI

ADOLESCENCIA Fcia. Alt. Menstruales
Post Menarca 2.269 C. Regulares 1699 : 74,87 % Alt. Menstruales 570 : 25,13 %
Amenorrea 100 : 4,43 % Metrorragia 17 : 0,74 %

C. Irregulares 53 : 19,96 %

A. N. : 3 : 0 ,13 % A ↑ P : 18 : 0,79 %

1989
SGHI

ADOLESCENCIA Frecuencia Alt. Menstruales según edad
85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 %

C. Regular C. Irregular Amenorrea Metrorragia

11

12

13

14

15

16 Años

17

18

19

20 SGHI

Incidencia de trastornos menstruales según edad ginecológica

Irreg. Menstrual Nº Menor o igual a 3 a. Mayor a 3 años 333 120 453 % 73.51 26.49 100.00

Amenorrea Nº 77 23 100 % 77.00 23.00 100.00

Metrorragia Nº 15 2 17 % 88.23 11.77 100.00

Total

425 145

SGHI

Lapso desde la menarca y regularidad de los ciclos menstruales
Edad años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total X años Ciclos Regulares Nº 399 431 325 231 149 69 46 30 19 % Ciclos Irregulares Nº % 39.51 % 21.19 % 12.80 % 13.25 % 8.17 % 2.43 % 1.55 % 0.88 % 0.22 % Amenorrea Nº 46 21 10 10 9 1 2 0 1 % Metrorragia Nº % 58.82 % 23.53 % 5.88 % 5.88 % 5.88 % 0.00 % 0.00 % 0.00 % 0.00 % Total 634 552 394 302 196 81 55 34 21 % Ciclos Anómalos 37.07 % 21.92 % 17.51 % 23.51 % 23.98 % 14.81 % 16.36 % 11.76 % 9.52 %

23.48 % 179 25.37 % 96 19.13 % 58 13.60 % 60 8.77 % 37 4.06 % 11 2.71 % 7 1.77 % 4 1.12 % 1

46.00 % 10 21.00 % 4 10.00 % 1 10.00 % 1 9.00 % 1 1.00 % 0 2.00 % 0 0.00 % 0 1.00 % 0

1,69 100.00 % 453 100.00 % 100 100.00 % 17 100.00 % 2.269 25.12 % 9 2,97 ± 1,06 2,46 ± 1,05 2,32 ± 1,05 1,76 ± 1,02 p = < 0,000001 SGHI

Frecuencia de Alteraciones Menstruales
Autor Drew Treloar Petterson Singh Bachman Munster Dramusic Año 1961 1967 1973 1981 1982 1991 1994 Población Estudiante Mujeres 20 a. 200 mujeres 18 - 45 a. Estudiantes 991 Estudiantes 17 - 23 a. 15 - 24 a 35 - 44 a. Adolescentes Metrorragia Trastorno Amenorrea Amenorrea Amenorrea Amenorrea Oligomenorrea Amenorrea Amenorrea Metrorragia 1a. 2a. Fcia. 2,3 % 1% 1,8 % 5% 11,3 % 2,6 % 3% 3,7 % 30,8 % 29,2 %
SGHI

Metrorragia
Clasificación

 Metrorragias intercíclicas  Metrorragias acíclicas
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Metrorragias Intercíclicas
 Met. post menstrual (menometrorragia)
 Procesos orgánicos uterinos - Endometritis - DIU  Anticoncepción hormonal - Funcional

 Met. mitad del ciclo: ovulación  Met. premenstrual
 Proceso inicial orgánico  Insuf. segunda fase del ciclo  DIU

 Met. intercíclica irregular
 Patología orgánica - uterina - Iatrogenia
SGHI

Metrorragias Acíclicas
 Precedida por atraso menstrual
 Patología de la gestación  Metrorragia funcional

 Seudomenorragias (intervalos ± regulares)
 Funcional

 Metrorragia irregular o continua
 Funcional  Patología uterina
SGHI

Tendencia a la recidiva

Tendencia a curación espontánea
(eje inmaduro)

Adolescencia. Metrorragia disfuncional

Precedidas algunas por alteraciones del ciclo

Legrado quirúrgico excepcional casos graves

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Metrorragia Disfuncional
Fisiopatología (I)
Concentraciones sanguíneas de ESTRONA y ESTRADIOL circulante son normales, pero el efecto de retroalimentación negativa sobre LH está ausente no ovulación. El tratamiento con Clomifeno resulta eficaz.

Fraser I. S. y col. J. Clin. Endocrinol. Metabolismo 37: 407, 1973.
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Metrorragia Disfuncional
Fisiopatología (II)
 La persistencia en los niveles de Estrógenos con ausencia de Progesterona dilata arterias espiraladas Hiperplasia. HIPERESTROGENISMO ↓ GnRH ↓ FSH-LH ↓ E2 vasoconstricción y colapso del endometrio hiperplásico METRORRAGIA.  Desequilibrio de PROSTAGLANDINA PGF2α (vasoconstrictor) y PGE2 (vasodilatador). (Aumentan en frecuencia de isquemia tisular y necrosis).  Mayor concentración de receptores de PGE2.
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Metrorragia
Diagnóstico Diferencial
Discrasia Sanguínea Alteraciones Endócrinas Patología Gestación Patología Tumoral Anticoncepción

Púrpura trombocito.  Tiroidea Enf. Von Willebrand  Prolactina Enf. Glazzman Talasemia mayor Anemia de Fanconi  Hiperplasia sup.  Enf. Addison

 Amenaza de Ab.  Emb. ectópico

Adenoma Cx. Adenoma Endom. Quiste de O. Adenoca. cel. claras T. funcionante de O.

 Diu  Hormonales

 Enf. trofoblástica Mioma Submucoso

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Metrorragia
Diagnóstico Diferencial
Infección Tracto Genital Inferior
Cervicitis Endometritis EPI

Enfermedades Sistémicas

Traumatismos

Medicamentos

Cuerpo Extraño

Trans. Emocional

Diabetes TBC Parotiditis Mononucleosis Leucemia Hepatoma Cirrosis Nefritis Insuf. Renal Crónica Diálisis

 Hormonales  Anticoagulantes  Salicilatos  Fenotiazinas  Reserpina  Digitalicos  Morfina  Anfetamina  Quimioterapicos

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Metrorragia en Adolescencia
Etiología
Trast. Coagulación
19%  Púrpura trombocitopénica  Enf. de Von Willebrand  Enf. de Glazzman  Talasemia mayor  Anemia aplástica 7% Pat. Gestación Inflamatoria Contracepción Tumoral Traumatismo Cuerpo extraño

19% 74%
Alt. Disfuncionales Endócrinas

7%

Claessens and Cowell. Am. J. Obstet. Gynecol. II/81 SGHI

Metrorragia y trastornos de la coagulación
 Los trastornos de la coagulación fueron diagnosticado en el 10,7 % de mujeres con Metrorragia y en el 3,2% del grupo control.
Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6.

 Estudios en Inglaterra y Suiza, encuentran que el trastorno más común de la coagulación es la enf. de Von Willebrand entre el 17 a 37% de mujeres con metrorragia en cada país, respectivamente.
Kadirra y col. Lancet 1998; 351: 485-9. Edhund M y col. Am J Hematol 1996: 53: 234-8.
SGHI

 La enf. de Von Willebrand, se halló 6,6% de pacientes con Metrorragia y en el grupo control 0,8%. La prevalencia en mujeres blancas fue del 15,9% y en negras 1,4%. (Enf. genética, con reducción en la cantidad del factor (Tipo I ó Tipo III) o la calidad (Tipo ΙΙ )) Tratamiento: DESMOPRESSIN NASAL SPRAY (afecta 1-2% de población general)
Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6. Rose E. H. y col. Ann. Intern. Med: 1991; 114: 563-68.
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Trastornos de la coagulación
Trombocitopenia
(disminución del número de plaquetas)
Sin causa aparente
 Púrpura trombocitopenica idiopática

Central
 Insuf. Medular (afecta a otras series).

Periférico
 Autoinmunización (lupus)  Víricas (rubeola, paperas, hepatitis, mononucleosis) (destrucción de plaquetas circulantes)

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Trastornos de la coagulación
Trombopatías
Constitucionales
 Enf. de Glazzman autosómica recesiva alteración en la membrana

Adquiridas
 Cirrosis  Insuficiencia renal  Sind. mielo proliferativo  Aspirina  Fenibutazona (tiempo de sangría prolongado)
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Trastornos de la coagulación
Déficit de factor K dependientes
  Factores: VII-X-II y en ocasiones IX  Trastornos de absorción de vitaminas por enf. intestinales (mala absorción o crónica). Ictericia obstructiva.  Trat. con antibióticos destruye flora intestinal.   Insuf. hepática por cirrosis.   Tratamiento anticoagulantes por derivados dicumarínicos.  Pancitopenia: aplasia medular (post radioterapia - quimioterapia invasión medular)

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Enfermedades Sistémicas
Infecciones
 Mononucleosis infecciosa: (Virus Ebstein Bar) complica Púrpura Tromcitopénica  Parotiditis: (Virus de la Papera) ooforitis alt. de la ovulación Metrorragia

Metabólica
Diabetes Mellitus
 Diabetes Mellitus tipo I: (Insulino Dependendiente)  Diabetes Mellitus tipo II: (Resistencia Insulínica) alteración del ciclo Metrorragia
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Enfermedades Crónicas
 Insuficiencia Renal: ↑ Urea - ↑ Prolactina - ↓ IFG-I Metrorragia Amenorrea.  Insuficiencia Hepática: (depende del compromiso hepático)  Alt. metabólicas hormonas sexuales  Alt. factores de coagulación Vitamina K dependiente.
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Conflictos Emocionales
Stress
↑ CRF
↑ ACTH ↑ Cortisol ↓ GnRH Anovulación ↑ Estrógeno Metrorragia ↓ Estrógenos Amenorrea

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Metrorragia en Adolescencia
Objetivo del tratamiento

 Cohibir la metrorragia.  Hallar la etiología.  Reponer al estado general.  Evitar las recidivas.
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Metrorragia en Adolescencia
Metodología de estudio
 Historia clínica
(Ant. Familiares - Personales - Tocoginecológicos)

 Examen somático - genital y mamario  Estudios complementarios
 BhCG  Hemograma - Sideremia - Hepatograma  Estudios de coagulación:  T. coagulación  T. sangría  T. protrombina  T. parcial de tromboplastina  Rto. de plaquetas  Ecografía pelviana

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T. de coagulación T. de sangría

T. de protrombina T. parcial de tromboplastina

Estudio de Coagulación

Factores de coagulación II - V - VII - VIII IX - X - XI - XII
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Metrorragia en Adolescencia
Reposición del estado general

 Ferroterapia.  Régimen hiperproteico.  Trat. trast. de coagulación.  Transfusión sanguínea.
SGHI

Metrorragia en Adolescencia
Metodología de estudio
(Posterior al período agudo)

 Estudios hormonales
(FSH-LH-Prol-TSH / TRH-Antic. antif-Microsomal TO-SDHA)

 Control de temperatura  ¿Laparoscopia?
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Metrorragia en Adolescencia
Criterio de internación
Hb < 7 g / dl: Hospitalización y transfusión. Hb > 10 g / dl: Con alt. en cambios posturales. Hemorragia muy severa. Trast. en la coagulación.
SGHI

Metrorragia
Tratamiento Hormonal
 Metrorragia Aguda (severa):
 Estrógenos conjugados de Equino: 20 mg (VV) c/4 a 6 hs. (efecto: agregación plaquetaria, aumento de la concentración de fibrinógeno, aumento factor V, IX)  17 β Estradiol (VM): 50 y/o 100.

 Metrorragia Aguda (mediana):
 Benzoato de Estradiol 10 mg + Caproato de α Hidroxiprogesterona 250 mg . (VM)  EE2 0,01 mg + Acetato de Noretisterona 2 mg (VB) 2-3 v/d por 15 días  EE2 0,01 mg + Acetato de Norestisterona: 2-3 v/d por 15 días.

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Metrorragia Crónica
 Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg (VB)
1-2 comp/d por 10 días

 Acetato de Noretisterona (VB) 5-10 mg por 10 días  Progesterona Micronizada 100-300 mg/d por 10 días
(VB) o (V. vag)

 Promegestona 0,250 - 0,500 mg/d por 10 días (VB)  Acetato de Noretisterona 2 mg + EE2 0,01 mg
2-3 v/d por 10 días
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Metrorragia en Adolescencia
Tratamiento de recidivas
Temperatura Basal
C. Monofásico C. Monofásico + Met. Intercíclica
 Anovulatorios combinados. (2-3 cm)  Análogos LHRH
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C. Monofásico Recidivante
 C. de Clomifeno 2 mg Kg / p / d.

Período Menstrual P.P.

Metrorragia en Adolescencia
Nº 107/3000 Consultas: 3,56% Edad: X: 17,66 a (11-22 a). Edad M: X: 12,57 a (10-16 a). Antec. Irreg. M: 31/107: 28,97%

Etiología de la Metrorragia

81 Disfuncional (75,70%) Alt. endócrina: 9 (8,41%) 19 Otras patologías (17,76%) 7 Trast. Coagulación (6,54%)

Internaciones: 5 (4.67%)

Consultorio Adolescencia H. Italiano Bs. As.

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Metrorragia en Adolescencia
Etiología Edad G. < 3 a. Nº Disfuncional Hipotiroidismo Hiperprolactinemia ACO Trastornos Coagulación Factor II Factor V ↓ Fibrinógeno Plaquetopenia Factor VIII Patología Gestación Quiste de ovario Insuf. Renal Crónica Mioma Internaciones 1 Insuf. Renal 2 Trast. Coagulación 2003 3 (9,09%) 1 1 (3,03%) (3,03%) 4 1 1 1 1 – (12,13%) 23 3 1 27 T. 33 % Edad G > 3 a. Nº 48 1 5 54 6 3 1 1 1 4 3 2 2 2 1 Insuf. Renal 1 Quiste de ovario (5,50%) (4,05%) (2,80%) (2,80%) (2,70%) T. 74 %

(81,81%)

(72,97%) (8,10%) (4,05%)

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Metrorragia
Indicación de Raspado Endometrial
 Metrorragia muy abundante y si ha sido muy prolongada  Cuadros recidivantes  Por Edad (mayor riesgo de patología maligna)  Fracaso del tratamiento hormonal
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