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PATOLOGA DEL ODO EXTERNO y PATOLOGA INFLAMATORIA DEL ODO MEDIO

(Otitis media aguda y Otitis media con efusin)


DR. MARCELO ARIEL CONTRERAS GUARDIA
OTORRINOLARINGLOGO
2012

PATOLOGAS DEL PABELLN AURICULAR


Congnitas
Oreja en ASA
Fistula pre-auricular
Papilomas pre-auriculares
Anotias- micrtias
Infecciosas
Erisipela
Peri condritis
Herpes Zoster (Sd. Ramsey Hunt)
Traumticas
Laceraciones
Otohematomas
Quemadura
Congelamiento
Tumorales
Benignas
Malignas
Miscelneas
Afecciones de la piel
Piercing
Oreja en Asa
El ngulo de implantacin del Pabelln Auditivo (25-40) esta aumentado,
siendo cercano a 90
Tambin existen reas del pabelln hipertrficas como la concha o el Hlix.
Habitualmente bilateral, pero no siempre
El nico problema es cosmtico.
Su tratamiento es quirrgico en edad preescolar para evitar impacto
psicolgico
Resultados son habitualmente Buenos

Fistulas pre-auriculares
Debidas a un defecto de coalescencia de los mamelones de Hiss
Situadas en las proximidades de la raz del hlix
Trayecto es muy variable pudiendo acabar en un fondo de saco o comunicarse
con el CAE
La mayora de las veces se presentan de forma aislada
Generalmente asintomticas, dejando escapar un poco de sebo de vez en
cuando o tras exprimirlas.
Cuando se infectan simulan la sintomatologa de un furnculo recurrente
A veces se requiere la apertura de urgencia
En caso de infeccin recurrente se impone la extirpacin quirrgica de todo el
trayecto fistuloso.
Papilomas Pre-auriculares
Pequeos apndices auriculares en relacin a pabellones normales, o no.
Repercusin solamente esttica
Anotias Micrtias
Malformaciones por falta de desarrollo normal del pabelln auricular
Se clasifican en grados segn severidad.
Pueden presentarse aisladas o asociadas a sndromes malformativos como
Treacher- Collins
La malformacin exclusivamente del pabelln auricular no tiene repercusin
sobre la audicin
Frecuentemente se asocian a Agenesia CAE, con la consecuente hipoacusia de
conduccin
Las Anotias con perforacin normal del CAE, son extremadamente poco
frecuentes
Existen algunos casos de Agenesia del CAE con pabelln auricular normal.
Erisipela
Infeccin de la piel
Causada por Estreptococo Pigenes (Estreptococo Beta hemoltico del Grupo A)
Bordes bien delimitados
Asociada a fiebre y malestar general
Requiere tratamiento Antibitico
Compromete todo el pabelln
Pericondritis tica
Infeccin del pericondrio del pabelln, lo que suprime el aporte vascular al
cartlago y puede derivar en necrosis del mismo.
Polimicrobiano, destacando Pseudomona Aeuriginosa y Estafilococo dorado
Son secundarias a traumatismos: mordeduras, quemaduras, congelaciones,
picaduras de insectos, acupuntura, piercing y ciruga de odo.

Suele existir latencia de hasta un mes, entre lesin causal y aparicin de


sntomas
Inflamacin no afecta el lbulo, lo que la diferencia de las lesiones de piel
(celulitis)
Precisa de tratamiento antibitico agresivo, sistmico y tpico
En caso de formacin de absceso se requiere drenaje quirrgico
Herpes Zoster (Sd. Ramsay Hunt)
Infeccin por virus Varicela Zoster
Clnica de: otalgia intensa, erupciones vesiculares (siguen trayecto de N. Facial
y a veces se extienden a tmpano), parlisis facial.
Puede existir perdida auditiva neuro sensorial, tinnitus y vrtigo.
Mayor incidencia sobre los 60 aos de edad.
Se trata con antivirales (aciclovir) , corticoides y cuidados oculares
Parlisis facial suele recuperarse lentamente y muchas veces de manera
incompleta. Neuralgias.
Laceraciones
El pabelln auricular es una estructura particularmente expuesta a
traumatismos
Sufre con frecuencia de heridas de cualquier tipo o intensidad, accidentales o
intencionadas
Por existir buena irrigacin son heridas sangrantes
Esto mismo favorece buena cicatrizacin incluso en desgarros grandes
Se reparan suturando la piel por los 2 lados y NO el cartlago. Ya que entre
cartlagos solo se forma una banda fibrosa pero no se integran ambos cabos
Otohematoma
Coleccin sub-pericondrica organizada tras un traumatismo contuso, entre
pericondrio y cartlago
Frecuente en deportes de contacto
Se presenta como una deformidad blanda a la palpacin, de aspecto azulado,
generalmente en la cara anterior del pabelln (zona de anti hlix)
Si no se trata adecuadamente puede producir una pericondritis y quedar una
oreja deforme rugosa (en coliflor)
Se requiere drenaje extenso, y sutura compresiva transfixiante
Adems antibiticos y antiinflamatorios
Quemaduras
Pueden ser trmicas, elctricas o qumicas
En las quemaduras de primer grado se recomienda aseo y observacin
En las de segundo y tercer grado: no aplicar presin, aseo prolijo con suero,
algunos usan gentamicina sub-pericondrica.
Si se produce perdida de tejido se puede injertar luego de tres meses de
cerrada la herida.

Congelamiento
La oreja puede lesionarse en climas fros cuando ocurre congelamiento del
tejido y formacin de cristales de hielo.
En las primeras etapas ocurre entumecimiento, palidez de la oreja y
disminucin de la sensibilidad
Durante el descongelamiento pueden presentarse edema subcutneo y
formacin de vesculas
El pabelln auricular no suele afectarse cuando el dao es leve, pero si es
intenso pude causar gangrena y prdida de tejido.
Tumores Benignos
Comprenden: lipoma, fibroma, condroma, querato acantoma, neurolimoma,
papiloma, tumores mixtos de glndulas salivales, miomas, tumores accesorios
de la piel, adenoma (de glndulas ceruminosas), hemangioma
Pueden presentarse alrededor de la oreja o en CAE cartilaginoso
Todos son poco frecuentes
La determinacin del tipo histolgico requiere biopsia idealmente exicional.
Tumores Malignos
Comprenden: Carcinoma epidermoide, Carcinoma de Clulas basales,
Melanoma.
Menos frecuentes: Carcinoma adenoideo qustico, carcinoma
mucoepidermoide, adenocarcinoma, linfoma y sarcoma.
Aparecen mas frecuentemente en hlix, concavidad del pabelln, rea del
trago o CAE
La biopsia mnima es la incisin en cua con 1 cm de borde libre de lesin
El Tratamiento depender de la histologa
Afecciones a la piel:
Alergia al nquel
Acn vulgar: a veces afecta rea post auricular, pabelln auricular y CAE
cartilaginoso.
Piercing
Hasta un 35% de complicaciones, ms frecuentes en la parte alta que en el
lbulo
Dermatitis, pericondritis, abscesos de pabelln auricular, cicatrices queloideas,
deformidades, alergias.

PATOLOGA DEL C.A.E

Miscelneas
Tapn de Cerumen
Cuerpo extrao
Dermatolgicas
Otitis eccematoide externa
Psoriasis
Traumticas
Grataje
Hematoma del Cae

Congnitas
Estenosis
Atresia
Tumorales
Benignas: Osteomas, Exostosis
Maligna
Infecciosas
Otitis externa
Otitis externa
Otitis externa
Otitis externa

Localizada
difusa
maligna
micotica

Tapn de Cerumen
Causa mas frecuente y benigna de sordera
En condiciones normales el CAE es auto limpiante
La causa de porque se altera el ritmo de produccin-eliminacin no es bien
conocida
Cuando el cerumen ocluye el CAE se produce hipoacusia de conduccin
moderada
Mientras el CAE mantenga una mnima permeabilidad el paciente no acusara
hipoacusia
Su tratamiento es la extraccin, que puede realizarse mediante Lavado de
odos con agua templada, Sin embargo este mtodo esta contraindicado en
caso de antecedentes de perforacin timpnica.
Otras tcnicas son extraccin mediante micro gancho o cucharilla otolgica o
aspiracin, pero esto debe ser efectuado por especialista.
En caso de presentarse dolor o mucha dificultad para extraer el tapn
mediante lavado, es preferible derivar a especialista.

LOS COTONITOS NO SIRVEN PARA EXTRAER EL CERUMEN, SOLO LO EMPUJAN


MAS CERCA DEL TIMPANO
Lavado de Odos
Primero realizar una otoscopia y verificar que el paciente tenga un tapn de
cerumen. La simple sospecha de hipoacusia no justifica un lavado de odo POR
SI A CASO
No realizar en caso de:
Otitis Media Aguda u Externa (hasta que se resuelva)
Sospecha de perforacin timpnica
Historia de Otitis Crnica
Heridas recientes de tmpano y conducto auditivo externo
Presencia de cuerpos extraos vegetales o pilas de reloj
Se hace con agua (a la que en algunos casos se le agrega antisptico)
A 37C, para evitar la respuesta calrica vestibular.
Se utiliza una jeringa especial de gran capacidad con punta redondeada.
El chorro tiene que tener una potencia suficiente para des-impactar el tapn y
debe ser dirigido a la pared posterior del conducto para evitar la perforacin
timpnica traumtica.
Luego de haber extrado el tapn hay que realizar una otoscopa para verificar
la indemnidad del tmpano.

Cuerpo Extrao tico


Cualquier elemento cuya presencia no sea habitual en el CAE
Mas frecuente en nios y pacientes con alteraciones psquicas
Inorgnicos: son los mas frecuentes, pueden ser metlicos, plsticos, cristal,
algodn, arena etc.
No suelen causar sntomas, pueden ser un hallazgo o el paciente o sus padres
notaron cuando se lo introdujo
Orgnicos:
inanimados (semillas)
animados (mosquitos, araas, garrapatas etc.). En caso de existir una
perforacin timpnica pueden migrar al odo medio.
Suelen presentarse con dolor, sensacin de odo tapado, prurito y otalgia.
Las semillas pueden hincharse y germinar por la humedad del CAE.
Los insectos pueden erosionar el CAE y el tmpano.
Su tratamiento es la extraccin:
En el caso de los inorgnicos puede intentarse un lavado de odo
En el caso de los orgnicos evitar el lavado para no agregar mas humedad.

En el caso de insectos vivos es perentorio matarlo instilando vaselina liquida o


suero fisiolgico antes de extraerlo.
Un caso muy especial y de real urgencia son las pilas de reloj ellas ya a los
30 minutos tienen posibilidad de romper el tmpano. Nunca usar agua pues
aumente la reaccin qumica. Derivar urgente.

Otitis eccematoide externa


Es la alteracin mas frecuente del CAE
Casi siempre bilateral
El Cae esta libre de cerumen
La piel se observa seca, ulcerada, descamada o atrfica
Predispone a la otitis externa difusa
Hay prurito
El paciente se queja de manera peridica de exudado liquido en los CAES
Responde bien al uso de corticoides tpicos
Debe evitarse el grataje

Psoriasis
La psoriasis rara vez afecta la piel post-auricular y casi nunca la piel del CAE
Pero puede haber otitis externa eccematoide crnica severa asociada, que se
atribuye de manera errnea al proceso psoritico.
En este caso habr respuesta a una crema de corticoides, a diferencia de las
lesiones psoriticas.
Grataje
La utilizacin de cotonitos o cualquier otro elemento (dedos, llaves, pinches
etc) genera irritacin y heridas en la piel del CAE.
Esto favorece la aparicin de procesos infecciosos como la otitis externa difusa,
adems de procesos irritativos como la otitis eccematoide externa.
Adems existe el peligro de lesiones de la membrana timpnica.
Hematoma del CAE
El hematoma del CAE es caracterstico de las fracturas longitudinales de
peasco
Estas fracturas pueden seguir un trayecto desde CAE a caja timpnica y
trompa de Eustaquio
Por ello frente a un hematoma de CAE asociado a trauma siempre debe
sospecharse fractura de peasco.
Estenosis - atresia del CAE

Tanto las estenosis como las atresias del CAE se asocian a malformaciones del
odo medio : caja timpnica, cadena osicular y trayecto anmalo del nervio
facial
El odo interno suele ser normal, esto por su distinto origen embriolgico
La anomala puede ser un o bilateral
La existencia de una atresia de CAE implica una hipoacusia de conduccin de
unos 50 a 60 Db.
Estos nios deben ser evaluados con Potenciales Evocados auditivos de tronco
cerebral para cuantificar el grado de sordera
Se requiere TAC de alta resolucin para valorar el tipo de agenesia, aunque
esto es mas claro en caso de estenosis severa (por riesgo de colesteatma de
conducto) o en caso de planificarse ciruga (en pre adolescencia)
Si el problema es bilateral se requerir audfono de vibracin sea (cintillo) o
vibradores fijados en prtesis seo integradas baha (esto sobre los 10 aos de
edad)
La ciruga para construirle un CAE se reserva para casos bilaterales y muy
seleccionados, pues existe malformacin de odo medio asociado, riesgo de
dao del nervio facial y tendencia a la re obstruccin.
Tumores benignos del CAE: osteomas y exostosis
El Osteoma es el tumor benigno mas frecuente del CAE
Se presenta como una masa recubierta de piel normal
Crece en forma asintomtica, siendo generalmente un hallazgo
Si llega a ser muy grande puede obstruir el CAE y requerir ciruga
Las exostosis corresponden aun fenmeno similar, pero estas son mltiples y
de base ancha. Se piensa que la costumbre de nadar en aguas fras estimula su
crecimiento
Tumores malignos del CAE
La mayora son Carcinomas epidermoides 60 a 80%
Tumores Glandulares 10 15 % (ceruminomas entre ellos)
Los tumores malignos del CAE son muy poco frecuentes
Clnicamente se presentan con supuracin o secrecin sanguinolenta crnica,
acompaada de frecuentes episodios de obstruccin e hipoacusia. Adems
dolor profundo, que no cede con analgesia habitual.
Otoscopia difcil por el dolor, pero puede observarse rea de granulacin que
puede confundirse con otitis externa.
Pero la evolucin trpida y poca respuesta a tto debe plantear la sospecha.
TTO: ciruga y Radioterapia.
Otitis externa localizada = Fornculo
Proceso infeccioso agudo del folculo pilo-sebceo
En tercio externo de CAE o peri-orificialmente
Estafilococo aureus (germen saprofito de CAE)

Predisponentes: grataje, dermatitis seborreica


Induracin dolorosa del folculo piloso, la piel circundante se inflama y necrosa,
formndose un absceso en el folculo.
Se presenta con otalgia intensa que desaparece tras drenaje espontaneo o
quirrgico.
Rara ves se acompaa de adenopata.
TTO: Calor local, ATB local y sistmico y a veces drenaje
OTITIS EXTERNA DIFUSA
Infeccin de la piel del CAE
Predisponentes: Grataje, humedad (nadadores)
Pseudomona aeuruginosa y Proteus sp.
Se presenta inicialmente con prurito, otalgia mas o menos intensa irradiada a
zonas circundantes, edema de la piel del CAE, secreciones y puede cursar con
hipoacusia por la obstruccin por el edema y secreciones
Un signo caracterstico es el dolor intenso al traccionar el pabelln auricular.
Tto: aseo del CAE, antibiticos tpicos (gotas), si existe adenopata asociada
agregar antibitico sistmico, Analgesia y si el CAE esta muy estrecho puede
se necesario mantenerlo abierto con una mecha de gasa o merocell. NO
MOJAR ODO
Otitis Externa Maligna o necrotizante
El agente es Pseudomona Aeruginosa y muy rara ves estafilococo aureus
Se presenta en pacientes diabticos de larga data, pero tambin puede darse
en cualquier enfermo debilitado o inmuno comprometido.
Se inicia como cualquier otitis externa pero tiene mala respuesta tratamiento,
se extiende hacia odo medio y base de crneo.
El paciente tiene dolor persistente, otorrea y aparece tejido granulatorio en
CAE.
Al trmino del tratamiento es til una cintigrafa con Talio, que es muy precisa
para determinar la curacin
Se requiere estudio microbiolgico, Tac para valorar la extensin de la necrosis
y cintigrafa con tecnecio
Presenta alta mortalidad.
Requiere hospitalizacin, compensacin de la Diabetes u otra enfermedad de
base, ATB local y sistmico y aseo y debridacin diaria del CAE
Otitis Externa Micotica
Infeccin por Hongos que afecta al odo externo
5 a 10 % de las otitis externas
En el CAE existen hongos saprofitos, que son los causantes de estos cuadros:
Cndida Albicans
Aspergilus Nger

Su aparicin se favorece en ambientes hmedos y clidos, en Caes estrechos u


tortuosos, en traumatismos locales, con uso de antibiticos y corticoides
locales y en estados de inmunodepresin
Inicialmente existe solo picor moderado y a la otoscopia solo se aprecia
congestin cutnea.
Luego aparece otalgia asociada a supuracin. El CAE est obstruido por una
masa blanquecina y a veces punteada de negro con inflamacin y supuracin
de la piel.
Mas tarde los signos locales aumentan y aparecen adenopatas satlites
delante del trago. En esta fase existe repercusin sobre tmpano que puede
perforarse.
El diagnostico requiere cultivo micolgico.
Tto: aspiracin frecuente del CAE, aplicacin de soluciones anti fngicas.
Los anti fngicos sistmicos se reservan para casos muy severos
COMENTARIOS
De entre las malformaciones menores las orejas en asa y las fstulas pre
auriculares son las ms frecuentes
Las alteraciones graves del pabelln no tiene repercusin funcional, si no se
acompaan de atresia del CAE y sta es muy pequea si no es bilateral
El odo interno est generalmente bien conservado, por lo que la percepcin
por va sea suele ser normal y las prtesis de transmisin por va sea
permiten una buena recuperacin funcional
La buena irrigacin del pabelln permite una buena cicatrizacin incluso en
heridas con grandes desgarros
Los hematomas deben ser siempre drenados de forma amplia para evitar
pericondritis y deformaciones graves
La otitis externa localizada puede ser muy doloroso, el dolor cede con el
drenaje espontaneo o quirrgico
Las otitis externas difusas son tpicas de las pocas de bao, siendo la
pseudomona aeruginosa el agente mas comn
La otitis externa maligna afecta a diabticos e inmuno deprimidos y puede
llegar a producir necrosis isqumica de la base de crneo, potencialmente
mortal
El tapn de cera es la causa mas frecuente y benigna de sordera
Los tumores del odo suelen simular infecciones e inflamaciones, por lo que
frente a una duda es mejor hacer una biopsia.
Los cuerpos extraos vivos (insectos) deben ser inmovilizados con vaselina
liquida o suero fisiolgico antes de su retiro.
Los cuerpos extraos tipo pilas de reloj constituyen una urgencia y deben ser
retirados precozmente.

Patologa inflamatoria del odo medio:


Otitis media aguda y Otitis media con
efusin
Clasificacin de otitis media
1.- Otitis Media Aguda: Derrame purulento en la caja timpnica con tmpano
intacto o presencia de otorrea (salida de lquido a travs de una perforacin
timpnica). Acompaada de sntomas agudos
2.- Otitis Media Secretora (OMS) = Mucositis timpanica = Mixiosis : Derrame
mucoso (viscoso y mucoide) en la caja timpnica con tmpano intacto. Sin
sntomas o signos agudos.
Cuya duracin es mayor a tres meses.
Hipoacusia es el sntoma predominante, moderada, fluctuante, de
conduccin.
3.- Otitis Media Serosa: Derrame seroso (lquido amarillo claro y acuoso) en la
caja timpnica con tmpano intacto. Es derrame de plasma.
Por mal ajuste a un cambio brusco de presin (aerotitis).
O por disfuncin tubaria aguda por un proceso infeccioso alto (rinitis
viral, sinusitis)
4.- Otitis Media Crnica: Perforacin timpnica persistente. Alternancia de
perodos de otorrea con perodos libres de infeccin. Otorrea e hipoacusia.
Perdida de indemnidad anatmica del tmpano y cadena de huesecillos.

Otitis Media Aguda (OMA) = Otitis Media aguda


supurada= Otitis media aguda purulenta
Inflamacin aguda de la mucosa del odo medio
Muchas veces compromete el revestimiento de los espacios neumatizados del
hueso temporal
Implica la presencia de un derrame en el odo medio
Acompaada de sntomas agudos: otalgia, fiebre
Su etiologa es viral o bacteriana
Generalmente est asociada o precedida de una infeccin respiratoria aguda
Es la forma mas comn de Otitis Media
Epidemiologa
Es una enfermedad fundamental, aunque no exclusivamente infantil
Causa frecuente de prescripcin de ATB en nios pequeos
Incidencia en aumento, por mejor diagnostico.

Se incrementa a partir del mes de vida.


13% ha tenido 1 episodio en los primeros 3 meses y 2/3 a los 12 m.
A los 3 aos el 46% ha tenido 3 o mas episodios.
Incidencia bimodal : 6-11 meses y 4-5 aos.
Luego de OMA puede haber derrame hasta por 40 das, no confundir con OME.
Tras una OMA, el derrame en la caja timpnica puede persistir por varios
meses:
70%a las 2 semanas
40% a las 4 semanas
20% a los 2 meses
10% a los 3 meses
Los episodios recurrentes (OMAR) son frecuentes, llegando a 10-19% de los
nios menores de un ao
Primer episodio antes del ao es pronostico de OMR.
En condiciones normales la cavidad del odo medio es un rea estril, que en el
curso de la OMA se coloniza por grmenes que estn presentes en la
rinofaringe, los cuales utilizan la trompa de Eustaquio como va ascendente de
colonizacin
Factores de riesgo:
Edad: Mas frecuentes en nios por inmadurez de trompa de Eustaquio que es
mas corta, horizontal. Adems de inmadurez del sistema inmunolgico
Amerindios.
Mala condicin socioeconmica. Hacinamiento
Asistencia a sala cuna: riesgo 3 veces mayor que los cuidados en su casa.
Mientras mas nios asistan a esa sala cuna mayor exposicin a virus, mayor
colonizacin rinofarngea y mas OMA
Anomalas crneo faciales: Fisura velopalatina, Sd. Down
Deficiencias inmunolgicas (dficit IgG, SIDA, Corticoterapia)
Disfuncin ciliar primaria.
Exposicin a humo de cigarrillo
Alergia (?), RGE (?)
LM es factor protector: frecuencia y recurrencia de OMA disminuye a 50%
En la patognesis es importante la disfuncin tubaria.
Bacterias:
Streptococus Neumoniae (30-50%)
Haemophilus Influenzae (20-30%)
Moraxella catarrhalis (10-20%)
En nios <6 sem hasta 20% enterobacterias (Proteus, E. Coli, Klebsiellas,
Enterobacter species) o Estafilococo aureus
Virus:

10-15 % de OMAS
VRS, Influenza, Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus, enterovirus.
No esta del todo claro su rol : agente causal o copatgeno?, se ha sospecha
que su asociacin a infeccin bacteriana empeorara resultados clnicos y
bacteriolgicos de OMA.
Otros: Clamidia, Micoplasma.
Existe aumento de cepas productoras de betalactamasa.

Sntomas y signos:
Otalgia intensa, a veces lancinante, de presentacin rpida, que se acenta
con los movimientos de deglucin.
Irradiacin habitual hacia regiones mastoidea, temporal, ngulo maxilar o a
veces retronasal.
En lactantes: Irritabilidad o manoseo de oreja.
Otalgia aumenta al estar acostado por mayor disfuncin tubaria.
Frecuentemente hay fiebre. En 1/3 a 2/3 de los casos, generalmente no mas de
40 C. Si es mayor sospechar complicacin.
Si el paciente es mayor puede quejarse de sensacin de odo tapado o
hipoacusia. (de conduccin)
En nios mas pequeos son frecuentes sntomas inespecficos: irritabilidad,
anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea y somnolencia.
Mas tarde otorrea hemtica y luego purulenta.
La otorrea es consecuencia de una perforacin timpnica, pero esta cierra
espontneamente.
Tras la otorrea la otalgia desaparece rpidamente, al igual que la fiebre y otros
sntomas generales, ya que el absceso ha drenado de forma espontnea.
Pero si este drenaje no ha sido suficiente o si la perforacin cierra muy
precozmente, la otalgia puede reaparecer en pocas horas, pero habitualmente
mas atenuada.
El diagnostico se apoya en la otoscopia, no siempre fcil de realizar en nios
irritables y nerviosos, Caes estrechos, presencia de secreciones y cerumen.
Al inicio se aprecia un tmpano congestivo, con dilatacin de los vasos de
alrededor del mango del martillo, eritematoso.
En la fase de coleccin, el tmpano se presenta como una membrana ms o
menos abombada que ha perdido su transparencia.
Previo a la perforacin puede observarse un rea de isquemia.
En la fase supurativa, tas limpiar CAE, puede observarse una perforacin
puntiforme, aunque no siempre es identificable.
Historia natural

La mayora de los casos se resuelve espontneamente (86 a 92%). Sin


embargo estos trabajos excluyeron nios menores de 2 aos, con sntomas
severos o con factores de riesgo para gravedad.
De 100 nios con OMA por bacterias productoras de betalactamasa, tratados
con amoxicilina pura, 70% estaba sano a los 7 das y 90% a los 14 das.
La resolucin espontnea del proceso refleja ms bien la calidad de la
respuesta inmune y de la reaccin inflamatoria local.
La experiencia anterior ha hecho que en los pases escandinavos no se traten
con antibiticos la OM moderadas o leves en los nios mayores de 2 aos.
Cuando tratar?
Deben indicarse antimicrobianos en todos los casos de autentica OMA, no un
simple tmpano enrojecido asintomtico u otalgia fugaz
Esto permite la prevencin de las complicaciones, como la mastoiditis que ha
pasado del 20% en la era preantibitica a un 0,1 %
Sin embargo el alivio sintomtico con los ATB no supera el 5-7% a los 2-3 das.
Tratar Cuando:
Presencia de otorrea
Presencia de abombamiento timpnico
Presencia de sntomas agudos asociados a derrame documentado
Si la certeza es baja, el mdico debera entregar una receta con
antibitico de primera lnea, con indicacin de usar 48 hrs despus, slo si
persisten las molestias.
Qu esperar del tratamiento mdico:
Los antibiticos tienen un impacto modesto, pero estadsticamente significativo
en:
alivio de los sntomas de la OMA.
prevencin de la recidiva de OMA.
No se ha demostrado una mayor efectividad de los antibiticos de segunda
lnea comparado con amoxicilina
No hay pruebas que favorezcan la adicin de corticoides a la antibioterapia.
Los antihistamnicos y descongestionantes no tienen ningn papel efectivo en
el tratamiento de la OM
Tomar cultivo en casos de:
Nios menores de 6 semanas.
Paciente inmuno deprimido o en malas condiciones generales.
Presencia de complicaciones.
Fracaso de tratamiento habitual.
La nica forma til es a travs de puncin timpnica.

Seleccin del antibitico


Profilctico: slo en OMAR
De primera lnea: terapia inicial emprica de OMA no complicada
De segunda lnea: para
tratamiento previo fracasado.
Presencia de complicaciones.
Nios con conjuntivitis ipsilateral, altamente sugerente de infeccin por H.
Influenzae
Debido a que no hay diferencias significativas entre los distintos
antibiticos de segunda lnea, la eleccin debe basarse en costo, conveniencia
y tolerancia.
La tasa de S. pneumoniae productor de betalactamasa se ha incrementado
(especialmente en nios de guarderas), pero la concentracin de la
amoxicilina en el derrame es activa para el 90% de los neumococos con
resistencia a penicilina intermedia, lo que contrasta con la baja concentracin
de los antibiticos de segunda lnea.
No existe beneficio con el uso de drogas de segunda lnea.
Piense que 70 a 90% de las OMA mejoran sin tratamiento
Del 90 a 95% de los nios que responden favorablemente a la antibioterapia:
El 80% cura espontneamente.
El 10 a 15% restante lo hace por el uso de antibitico.
Incidencia de mastoiditis 0.1%
Primera lnea:
Amoxicilina 75 a 90 mg/kg/da en 2 o 3 tomas por 7 a 10 das. Fracaso
esperable 8 a 10%.
En Alrgicos a penicilina podra usarse trimetropin-sulfametoxazol o
Eritromicina.
Segunda lnea:
Cuando tras 48-72 horas de tratamiento los sntomas no remitan o empeoren
OMAR con episodio anterior inferior a 30 das
Conjuntivitis concomitante (sugiere H.Influenzae)
Tratamiento Quirrgico
La paracentesis timpnica o miringotoma para drenar la coleccin de la caja
timpnica tiene un uso restringido.
Alivia inmediatamente el dolor, mejora los otros sntomas y permite toma de
cultivo no contaminada.
Sus indicaciones son:
Otalgia severa, nios con toxemia o que impresionan de gravedad
Neonatos de riesgo con sospecha de OMA

Sospecha de complicacin supurada


Tmpano muy abombado en el que se anticipa la perforacin inmediata
OMA que no responde a segunda lnea de ATB
OMAR

Otitis Media Aguda Recidivante: OMAR


Definicin:
3 episodios de OMA en 6 meses
4 episodios de OMA en 1 ao
Factores de riesgo:
Primera OMA antes de los 6 meses
Sexo masculino
Subdesarrollo- Hacinamiento
Antecedentes familiares
Guarderas
Exposicin a humo de tabaco
Alergia (?)
RGE
Patologas asociadas: paladar fisurado, Anormalidades de 1/3 medio facial, Sd.
Down, Alt. Sistema Inmune, DCP
Tratamiento
Buscar y tratar factores subyacentes
Los brotes sucesivos se tratan habitualmente con ATB de segunda lnea
Mas all del tercer brote est indicada la paracentesis para aislar el germen
Prevencin de nuevos brotes
1.- Profilaxis Antibiotica: amoxicilina 40 a 50 mg/kg por 3 a6 meses, en
invierno, a la espera de ciruga, viajes. Pero es controvertido pues esta
generando mucha resistencia.
2.- Prolongacin de LM
3.- Sacarlos del Jardn o a uno mas chico
4.- Manejo de la alergia, si la tiene
5.- Prevenir exposicin a humo de cigarrillo
6.- Posicin mas sentado al alimentar
7.- Vacunacin: H. Influenzae, S. Neumoniae (Pneumovax 23 en mayor 2 aos;
Conjugada en menor de 2 aos), Influenza A
8.- Tubos de ventilacin: reducen un poco la frecuencia de OMA y reducen mas
la gravedad y duracin de los mismos.
9.- Adenoidectoma: Pues adenoides puede constituir un reservorio de
grmenes. No es primera opcin

Otitis Media con Efusin = OME

Sinnimos: OM Secretora, Mucositis Timpnica, OMC Secretoria, Glue ear,


Otitis silente
Norteamericanos engloban bajo OME= OM Secretora y OM Serosa
Derrame mucoso (viscoso y mucoide) en la caja timpnica con tmpano intacto.
Cuya duracin es mayor a tres meses.
Sin sntomas o signos agudos.
Hipoacusia es el sntoma predominante, moderada, fluctuante. Muchas veces
pasa desapercibida. De conduccin.
A veces otalgias frecuentes, transitorias, no les dan mucha importancia.
Prevalencia del 15% con variaciones estacinales.
Al examen fsico:
Tmpano hipermico o con vascularizacin superficial aumentada.
A veces se puede apreciar nivel lquido de burbujas en la caja, transparentadas
a travs de la membrana timpnica.
Mucho mas frecuente en nios
Disminuye mucho a partir de los 7 a 10 aos de edad
Bilateral casi en 80% de casos
Mas frecuente en meses fros del ao
Factores de riesgo similares a OMAR
Diagnstico
Otoscopia neumtica: Tmpano con movilidad disminuida, pero mvil, tanto con
presin (+) como (-).
Su demostracin y cuantificacin se hace con impedanciometria
Se debe complementar con audiometra.
Impedanciometra
Es un examen objetivo que no requiere de la cooperacin del paciente, por ello
es muy til en preescolares
Realiza tres mediciones:
La impedancia del sistema timpanoosicular = resistencia que ofrece al paso del
sonido
A travs de un fono se enva una seal acstica (frecuencia e intensidad
conocidas) al tmpano y luego a travs de un micrfono se registra cuanta de
esta energa acstica refleja (rebota) en el tmpano
Adems a travs de una bomba de are se aplica presiones positivas y
negativas al tmpano
As se determina a que presiones el tmpano deja pasar mas sonido
Fisiopatologa:
No totalmente aclarada.
Disfuncin tubaria
Respuesta inmune local pobre.

Metaplasia de la mucosa del odo medio, que provoca un aumento del numero
de glndulas. Esto causa la acumulacin de mucus en la caja timpnica.
Tras una OMA si el derrame persiste mas de 3 meses, se comporta como OME
Historia natural
El 70 a 90% de las OME post OMA desaparecen a los 3 meses
El 55% de las OME sin causa conocida se resuelve espontneamente a los 3
meses, de ellos 1/3 reaparece a los 3 meses
Aunque existe investigacin limitada, existen evidencias que nio con perdidas
conductivas por periodos prolongados pueden tener secuelas acadmicas y de
desarrollo
Adems puede producir secuelas anatmicas: perforacin timpnica, OMC,
tmpano esclerosis, otopata adhesiva, bolsillos de retraccin y necrosis
osicular.
Tratamiento
Puede tratarse con frmacos o ciruga, dependiendo de:
Magnitud de hipoacusia: si es >30 db manejo ms agresivo.
Intensidad de otalgias.
Presencia de alteraciones severas en otoscopia como retraccin o atrofia
timpnica.
Asociacin de adenoiditis o amigdalitis frecuentes.
Tratamiento mdico: se ha intentado ATB, antihistamnicos,
descongestionantes locales y sistmicos, corticoides, mucolticos, ejercicios
para abrir la trompa.
Pero antihistaminicos y descongestionantes han demostrado ser inefectivos.
Lo nico efectivo es antibioterapia con amoxicilina o cotrimoxazol por periodos
no menores a 3 semanas. Pero su efecto no sera a largo plazo.
Si no mejora se trata con ciruga.
Ciruga: Adenoidectoma + Tubos ventilacin.
En el caso de nios con OME, pero sin trastorno del lenguaje ni otros factores
de riesgo para dificultades del desarrollo se recomienda observarlo por 3
meses.
En quienes si presenten estos problemas se recomienda una actitud mas
activa.
Estos factores serian:
Hipoacusia permanente independiente de OME
Retraso del lenguaje documentado
Desordenes del espectro autismo
Desordenes que incluyan retraso del lenguaje (Ej: Sd. Down)
Ceguera o trastorno de visin no corregible
Paladar hendido

Retraso del desarrollo

Otitis Media Serosa:


Derrame seroso (lquido amarillo claro y acuoso) en la caja timpnica con
tmpano intacto. Es derrame de plasma.
Por mal ajuste a un cambio brusco de presin (aerotitis).
O por disfuncin tubaria aguda por un proceso infeccioso alto (rinitis viral,
sinusitis)
Fisiopatologa meramente fsica: Al producirse negativizacin de presin
intratimpanica se produce transudacin de plasma.
Paciente nota:
Hipoacusia y sensacin de odo tapado uni o bilateralmente. De conduccin.
Rara vez doloroso.
Autofona
Existe antecedente de:
IRA
Crisis de rinitis alrgica.
Exposicin a cambio brusco de presin atmosfrica (vuelo o buceo)
En otoscopia se observa detrs del tmpano presencia de burbujas o nivel
liquido de color ambarino.
Si el cambio de presin fue muy intenso puede existir un hemotimpano.
Audiometra: hipoacusia de transmisin.
Impedanciometra: confirma presencia de derrame.
Tratamiento
Medicamentoso:
Si consulta es precoz.
Corticoides o AINE por tiempo corto.
Tratar el proceso respiratorio alto (rinitis, sinusitis).
Si fracasa, entonces miringotomia y aspiracin.
Si recidiva:
Buscar otra causa como sinusitis o tumor de rinofaringe.
Eventualmente colocar tubo de ventilacin de larga duracin.

Miringitis Bullosa
Es una enfermedad inflamatoria que afecta la membrana timpnica

Se manifiesta por burbujas serosas o hemorrgicas del tmpano y/o de la pared


meatal adyacente asociada a otalgia intensa. Sin fiebre.
Etiologa no bien aclarada: se responsabilizaba al Mycoplasma Pneumoniae
pero no se ha podido demostrar. Se piensa que es de origen viral
Generalmente se presenta acompaada de una infeccin respiratoria aguda
(frecuentemente influenza)
Se asocia concierta frecuencia a derrame en odo medio (1/3) y a hipoacusia
sensorio neural (1/3)
Tratamiento paliativo, las vesculas se pueden drenar si existe dolor muy
intenso.

Comentarios.OMA
La OMA es un cuadro de gran prevalencia en nios, 2/3 de ellos han tenido al
menos un episodio durante los 3 primeros aos de vida.
La OMA habitualmente tiene un curso clnico espontneo benigno.
El diagnstico de OMA descansa en la otoscopia, que debe realizarse en
condiciones adecuadas de iluminacin y limpieza del CAE.
El tratamiento de una OMA es medicamentoso. La ciruga es excepcional y se
reserva para las complicaciones o fracasos de tratamiento farmacolgico.
El tratamiento antibitico debe ser establecido para evitar las complicaciones
supuradas.
El tratamiento debe realizarse con antibiticos de primera lnea. Los de
segunda lnea se emplearan en fracasos teraputicos iniciales y en brotes
sucesivos de OMAR
La coleccin residual tras OMA (OME post OMA) no debe tratarse a no ser que
persista mas de 3 meses.
En OMAR puede plantearse tubos de drenaje transtimpnicos, a veces
adenoidectoma y solo en forma excepcional la profilaxis antibitica
Comentarios.OME
La OME es un cuadro de gran prevalencia en la poblacin infantil.
Muchas veces representa la secuela evolutiva de una OMA, pero no siempre.
La disfuncin tubaria es el factor ms importante en su patogenia.
Provoca hipoacusias moderadas que sin embargo, pueden tener importancia en
la adquisicin de lenguaje y en el rendimiento escolar, particularmente en
poblacin de riesgo.
El diagnstico es otoscpico y la tcnica auxiliar de eleccin es la
impedanciometra.
No debe hacerse ninguna intervencin teraputica antes de los 3 meses de
evolucin.
A medida que pasa el tiempo disminuyen las posibilidades de resolucin
espontnea y aumentan las posibilidades de secuelas permanentes.

Los tubos de ventilacin y el drenaje no curan la enfermedad, pero provocan un


bypass de la trompa de Eustaquio que muchas veces es suficiente para
resolver el proceso.
Comentarios.
Las OMA, OME, OM Serosa cursaran con hipoacusia de tipo conductivo
(transmisin)
Las OMC se acompaan de hipoacusia de tipo conductivo (transmisin), en
estados avanzados pueden tambin comprometer la va sea presentndose
como hipoacusia mixta.