You are on page 1of 3

FORMULARIO DE HISTORIA CLNICA PARA CAMPAMENTO DIOCESANO JUVENIL

Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento:

D.N.I:
Domicilio:
Telfono:
Tel. p/ emerg.:
La historia clnica que Ud. se dispone a llenar y que acompaar a su hijo o a usted durante el campamento, contempla una serie de datos y antecedentes que orientarn eficazmente al
mdico actuante en caso de necesidad.
La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, har ms rpido y efectivo el diagnstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste en el
campamento.
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro)
VACUNAS

N de dosis

Fecha ultima
dosis

Antitetnica
B.C.G.
Triple (DPT)
Doble (DT)
Antisarmpionos
a
Triple Virl (MMR)
Hibtitter
Cudruple
Va Mengoc BC
Anti Hepatitis A
Anti Hepatitis B

___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__

Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un crculo la opcin que corresponda)
Rubola

SI

NO

Varicela

SI

NO

Tos convulsa

SI

Paperas

NO
SI

Parasitosis Intestinales

SI

NO

Enfermedad de Chagas

SI

NO

Fiebre reumtica

SI

Neumona

SI

NO

Pleuresa

SI

NO

lcera gastroduodenal

SI

NO

Bocio

SI

NO

Nefritis

SI

NO

Escarlatina

SI

NO

Erisipela

SI

Sarampin

SI

NO

Tuberculosis

SI

NO

Micosis

SI

NO

Bronquitis

SI

NO

Asma bronquial

SI

NO

Hernias

SI

NO

Enfermedades del corazn

SI

NO

NO

NO

NO

Hepatitis
Meningitis

SI
SI

NO

NO

Es diabtico? SI NO
Tiene fobias/miedos/panico/claustrofobia? SI NO
A qu? ........................................................................................................

Cul es su rgimen de insulina?


..................................................................

Es sonmbulo? SI NO
Puede comer de todo? SI NO
Sabe nadar? SI NO
Sigue algn rgimen especial? SI NO
Cul? ......................................................................................................

Toma alguna medicacin? SI NO


Cundo? .....................................................................................................
Indicar dosis................................................................................................

Sufre alguna enfermedad crnica? SI NO


Cul? ...................................................................................................

Es alrgico? SI NO
Es alrgico a algn medicamento? SI NO
A cul? ........................................................................................................
Qu usa en su reemplazo? .........................................................................

Sufre alguna otra enfermedad? SI NO


Cul? .............................................................................................................

Conteste las siguientes situaciones


SI

NO

Sufre urticaria
Cicatrizan mal sus heridas
Sufre mareos
Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Ha tenido desmayos
Ha tenido infecciones en los odos
Se resfra fcilmente
Tiene hemorragias nasales
Experimenta falta de aire
Tuvo o tiene dolores articulares
Sufre presin alta
Sufre presin baja
Alguna vez recibi transfusiones de sangre
Tiene palpitaciones
Tuvo ardor al orinar
Ha orinado sangre
Ha tenido convulsiones
Hemodilisis
Siente silbidos en el pecho al respirar
Tiene picos de fiebre con frecuencia
Ha escupido sangre
Tiene digestin lenta
Sufre acidez estomacal
Mueve bien su vientre
Suele tener diarreas
Duerme bien
Practica deportes

Conoce su grupo sanguneo?


Grupo ____________ Factor_____________

Alguna otra situacin que desee poner en conocimiento del dirigente:


________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE TIL - AGREGUE ALPRESENTE FORMULARIO
FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIN QUE CONSIDERE CONVENIENTE.

Firma: __________________________________
Aclaracin: ________________________________________
DNI:______________________________

Datos Obra Social


Credencial N:
Telfono Obra Social: ..