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EVALUACION REUMATOLOGICA

I-DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos del paciente:
Edad:
Talla:..
civil:.

Fecha

Sexo:.Estado

Contextura:.Nacionalidad:.Fecha de evaluacin: ..
Grado de instruccin: ocupacin:
Direccin actual: .
Telfono:.. Celular:.
Diagnostico medico :..
Diagnostico fisioteraputico: .
Nombre del evaluador:

II.- DATOS ASISTENCIALES


Problemas de salud actual
I. ANAMNESIS:

a) ANTECEDENTES:
Antecedentes personales y/o familiares
Antecedentes personales

si

No

Antecedentes familiares

si

No

Hipertensin arterial

tuberculosis

Diabetes
Osteoartritis
Acv derrame cerebral
Enf. Cardivascular(infato, arritmia. icc)
Cncer :
Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizacin el ltimo ao
Transfusiones
Intervenciones quirrgicas

hipertensin arterial
diabetes
infarto de miocardio
demencia
Observacin:..
.............................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
...................................................................................

b) USA AYUDAS BIOMECNICAS....


c)EXMENES AUXILIARES....
d) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

.
e) AVD:
SI NO
Higiene mayor ( ) Higiene menor ( ) Alimentacin ( ) Traslado ( ) Se viste solo ( )
se viste con ayuda ( )
Observacin:

III.- EVALUACION Exploracin fsica


A - EVALUACION
A.
Zona a
evaluar

PIEL:
Descripcin del Estado de la piel
Hidratada

Hematoma

Escara

Edema

Elasticidad

Cicatriz

Inflamacin

Temperatura

Observacin: .

B.

Conservada: Con

SENSIBILIDAD

Zona a
evaluar

Descripcin de la
sensibilidad superficial
tctil

Trmica

Descripcin de la sensibilidad superficial profunda


Vibratoria
(Palestesia)

C)

EVALUACIN DEL DOLOR:

1.

EVOLUCION DEL DOLOR:


AGUDO
SUB AGUDO

2.

alterado: Alt

Barognosia
(recon.obj- peso.)

Batiestesia
(mov. Pasivo de art y
mus)

Grafestesia
(Reconoc. De NABC)

CRONICO

ENCERRAR CON UN C IRCULO EL NMERO DEL DOLOR

Cuanto le duele

ZONAS:
3.
4.
5.
6.

LOCALIZACION DEL DOLOR


Localizado
Irradiado
TIPOS DE DOLOR:
Alodinia
Hiperalgesia
CUANDO DUELE MS:
En la Maana
En la Tarde
SINTOMATOLOGIA DEL DOLOR
Palpitante
punzante

Referido
Hipoestesia

Parestesia

En la Noche

Con actividad

Permanente

sin actividad
Insoportable

Evaluacion De La Marcha (Despalzamiento)

...
Control De Equilibrio:
bipedo
sedente
supino
prono
lateral izq
lateral der

....
Control De Coordinacin A La Actividad Funcional

EVALUACIN MUSCULAR
Tono Pasivo
ZONA

HIPERTONIA

Espasticidad:

Tono activo
Rigidez

Paratona

hipotona

flacidez

Evaluacin de Trofismo muscular: derecha (D) izquierda (I)

Cabeza

Tronco
D
Hombro
I
D
Codo
I
D
Mueca
I
Dedo
pulgar

4 ultm.
Dedos

D
I
D
I
D

Cadera
I
D
Rodilla
I
D
Tobillo
I
Dedo
hallux

D
I
D

Los 4 ult.
Dedos

circunferencia

EVERCION

INVERSION

PLAN.FLEX

DOR. FLX

DESVCUB.

DESV RAD

SUPINACIN

Izquierda (I)

PRONACIN

ROTACION IZQ.

Derecha (D)

Inclinacin IZQ

ADUC

ABD

ZONA
A
EVALUAR

EXT.

FLEX -

Grados art. /
.Mov.

ROT. EXT

EVALUACION RANGOS ARTICULARES

ROT. INT

Distancia cm.

ROTACION DER

Zona

Inclinacin DER

FUERZA MUSCULAR :

Derecha (D)

Izquierda (I)

Fuerza muscular
0

zona

1+

2-

2+

3-

3+

a
evaluar

Observacion:

ACORTAMIENTO MUSCULAR:

.
.
.
..

D)

EVALUACION POSTURAL

Vista Anterior

Vista lat. Derecha

Vista lat.
Izquierda

Vista Posterior

Test: Adams +

..
.
..
.

A.

EVALUACION POSTURAL :
BIPEDESTACION

Actitud postural

VISTA
ANTERIOR

VISTA
LATERAL
DERECHA

VISTA
LATERAL
IZQUIERDA

VISTA
POSTERIOR

EVALUACION DE TALON
.............................
.......
....
....
.......
..

EVALUACION DE PIE
.....
........
.....
...
...

B.

EVALUACION DE LA MARCHA
Ayuda Biomecnica:

SI

MIEMBRO SUPERIOR

EVALUACION DE AVD
Actividades
Higiene
Alimentacin
Vestido
Recreacin
Desplazamiento
Trabajo
Observacin

NO
MIEMBRO INFERIOR

INDEPENDIENTE

DEPENDIENTE

Anexo
TABLA DE INDICIE DE THONPSON

Marcar las articulaciones con dolor a la palpacin profunda y que presenten derrame o tumefaccin de partes blandas.
Sumar los nmeros rodeados por el circulo que corresponden a las articulaciones marcadas y escrita el total en el
recuadro

Nombres y apellido:...
Edad:Sexo:telfono:...

EVALUACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA


GRADOS
Grado 0 :NO HAY CAMBIOS
Significa el estatus normal de la articulacin, o
cambios no relacionados con la A.R.
Grado 1 :CAMBIOS LEVES :
*inflamacin de tejidos blandos peri articulares.
*Osteoporosis disminucin leve del espacio articular
Grado 2: CAMBIOS DEFINIDOS TEMPRANOS.
*Erosiones, disminucin del espacio articular.
*Erosiones obligatorias excepto en articulaciones de
carga.
Grado 3 :CAMBIOS MEDIO DESTRUCTIVOS
*Erosiones y disminucin del espacio articular.
* Erosiones obligatorias en todas las articulaciones.
Grado 4: CAMBIOS DESTRUCTIVOS SEVEROS.
* erosiones y disminucin del espacio articular.
*deformaciones seas en articulaciones de carga.
Grado 5: CAMBIOS MUTILANTES.
*desaparicin del espacio articular
*deformacin sea severa no se consideran ni
luxacin ni anquilosis.

DERECHO

IZQUIERDO

OBSERVACIONES

PLAN DE TRATAMIENTO

META A LARGO PLAZO

META A CORTO PLAZO:

..

OBETIVO GENERAL:

OBJETIVO ESPECIFICO:

EJECUCION :

RECOMENDACIONES :

SUGERENCIA

..