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Depresion

Sntomas Depresivos, Sd Depresivo, Trs Depresivos, Depresion Mayor

Marco A. Gonzalez Alegria


Medico Psiquiatra Adultos

Temas a tratar

Concepto, Clasificacin, Epidemiologia


Etiopatogenia
Tipos
Clnica
Tratamiento
Desafo

nimo

Sintona. Relacin con el Entorno.


Vitalidad. Impulsos.
Involucra la corporalidad.
Vivencia.
Variabilidad y estacionalidad normal.

Cuando el sufrimiento es anormal?

Historia I

Hipcrates
Melancola
Areteo de Capredocia (s I AC.) secuencia de melancola
y exaltacin anmica
Cullen (1786)
Depresin
deprimiere: presionar,
hundir.
E.Kraepelin(1913) Enf. Maniaco Depresiva. Importancia
de evolucin longitudinal
Freud (1930)
Dicotoma
Reactivo(neurtico)/Endgeno(psictico).
K. Schneider
Depresin Vital.

Historia II

Leonhard(1960)
Evolucin Uni/Bipolar.
Heidelberg
Endoreactivo
Tellenbach(1961) Personalidad premrbida
DSM III (1980)
Tr Distmico (Winokur).
Akiskal (1985)
Espectro Bipolar

Importancia

Epidemiologa: 10-30%
El pronstico de la depresin mayor es uno de los mejores entre las
enfermedades mdicas de gravedad similar.
70 % de los pacientes responden al tratamiento de primera lnea con monoterapia
farmacolgica.
Del 30 % restante que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante
responde con clases alternativas de antidepresivos.

La Depresin :
Importante Preocupacin de Salud Pblica

Uno de cada seis adultos experimenta depresin en el curso


de su vida1

La cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel


global (morbilidad + mortalidad) en los 90 2

Segunda causa de carga de enfermedad para el 2020 2 .

El suicidio es la 11a. causa principal de muerte en Estados


Unidos (la tercera entre adolescentes y adultos jvenes) 3.

Casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta


alteraciones de moderadas a severas en el trabajo, el hogar,
las relaciones o el funcionamiento social1

1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.


2. Ustun TB.. Am. J. Public Health 89: 1315-1318. 1999.
3. Anderson RN, et.al. National Vital Statistics Report; 2003.

Tr del nimo

Alteraciones primarias del estado afectivo


Psicopatologa estable y prolongada
Representacin Cerebral
Naturaleza peridica
Probable vulnerabilidad gentica
Rasgos de personalidad
Permiten generalmente una restitucin biopsicosocial integral

La Recurrencia se hace ms Probable con Cada Episodio de

Depresin
>50%

Primer
episodio

70%

Segundo
episodio

85%

Tercer
episodio
0

20

40

60

80

100

Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperacin durante el seguimiento a largo plazo

Etiopatogenia: Multifactorial
1. Vulnerabilidad biolgica
2. Historia personal del paciente
3. Desencadenantes psicosociales
4. Condicin fisiolgica general
5. Rasgos y organizacin de la
personalidad

Trastornos del nimo


Trastornos depresivos
1. Trastorno depresivo mayor
2. Trastorno distmico
3. Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares
4. Trastorno Bipolar I
5. Trastorno Bipolar II
6. Trastorno Ciclotmico
Otros trastornos del humor
7. Trastornos del humor debido a una condicin mdica
8. Trastornos del humor inducidos por sustancias

DSM IV

F32 Episodios depresivos


F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave,
sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave,
con sntomas psicticos.
F32.8 Otros trastornos depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.

F34 T. del humor persistentes


F34.0 Ciclotimia.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros t. del humor persistentes.
F34.9 T. del humor persistente, sin especificacin.

F33 T.depresivo recurrente


F38 Otros trastornos del humor
F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve.
F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado.
F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin sntomas psicticos.
F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con sntomas psicticos.
F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisin.
F33.8 Otros t. depresivos recurrentes.
F33.9 T.dep.recurrente sin especificacin.

F38.0 Otros trastornos del humor aislados.


F38.1 Otros t. del humor recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor.
296.90 T.afectivo sin especificacin
F39 T. del humor sin especificacin

Cambios DSM V

Trastorno disruptivo
de Desregulacion
Emocional.
Trastorno Disforico
Premenstrual.

Distimia entra en la
categora de
Trastorno depresivo
Persistente
incluyendo Tr.
Depresivo Mayor
Cronico.
Duelo no es
excluyente del
diagnostico.

Clnica

Sntomas afectivos

a) La tristeza patolgica, o tristeza vital, humor


depresivo o humor disfrico
b) La ansiedad
c) La irritabilidad
d) La anestesia del sentimiento o la incapacidad de
expresar otros sentimientos
e) La apata, un estado generalizado de indiferencia o
desints.

Episodio depresivo

Estado de nimo Deprimido.


Prdida de inters o capacidad para el placer
Baja o aumento del peso y apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Enlentecimiento (o agitacin) psicomotor.
Ftiga, prdida de energa (desgano).
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Disminucin de la concentracin.
Pensamientos de Muerte.

Clnica

Sntomas cognitivos
Enlentecimiento, dificultad de ideacin o de generar ideas, disminucin general para discurrir, pensar y
concentrarse (inhibicin del pensamiento), y a menudo la indecisin, las dudas, los escrpulos morales y
la monotona de las ideas.
El contenido del pensamiento se caracteriza por una tonalidad pesimista, de preocupaciones, rumiaciones
negativas, autodesvalorizacin.
En la depresin delirante : delirios de culpa, ruina e hipocondracos o persecutorios.

Sntomas conductuales
Sndromes clnicos en los que predomina la inhibicin y otros en los que predomina la agitacin, o ambos.

Clnica

Sntomas somticos
Alteracin del ritmo circadiano del humor (empeoramiento matutino y una mejora
vespertina).
La alteracin del sueo ( insomnio de conciliacin, medio o mantener el sueo o
despertar precoz ).
Cefaleas , Algias musculares generalizadas y poliartralgias atpicas, Sntomas
gastrointestinales, Prdida de la libido, Trastornos del equilibrio, Sudoracin,
palpitaciones y/o parestesias.

DEPRESION ENDOGENA Y REACTIVA

ENDOGENA

1.SINTOMAS:INHIBICION
PSICOMOTORA , DESPERTAR
PRECOZ , DISMINUCION PESO ,
ANIMO MUY COMPROMETIDO Y
NO REACTIVO
2.EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE O AUSENTE
MENOS CONFLICTOS
PERSONALES
ANTECEDENTES GENETICOS
RELEVANTES
BUENA RESPUESTA A TERAPIA
SOMATICA

REACTIVA

1.SIN SINTOMAS
ENDOGENOS

EVENTO AMBIENTAL
PRESENTE
MAS CONFLICTOS
PERSONALES
MENOS RELEVANTES
MEJOR RESPUESTA A
PSICOTERAPIA

A pesar de todo
me levantar
nuevamente:
tomar el lpiz,
el cual he
abandonado con
mi gran
desnimo y
continuar con
mis dibujos"
Vincent Van Goh

Resumen Aspectos Clnicos


Alteracin del humor

Humor depresivo, tristeza patolgica

Astenia , anhedonia, dolores en gral

Alteraciones de los sentimientos vitales y


sensoriales

Alteraciones del pensamiento/cognitivas

Ideas de culpa, minusvala, muerte,


hipocondriacas, desesperanza.

Alteraciones vegetativas

Alteraciones del sueo, apetito, baja de peso,


constipacin.

Resumen
Alteraciones motoras

Inhibicin psicomotora
Inquietud/agitacin psicomotora.

Alteraciones de la conducta

Aislamiento social, retraimiento emocional,


conducta autoltica.

Alteracion de los biorritmos

Empeoramiento matutino, despertar precoz,


influencia estacional

Criterios diagnsticos para el episodio depresivo mayor


El paciente debe presentar 5 o ms de los siguientes sntomas en las ltimas 2 semanas, casi cada da, y representan un cambio respecto
a la actividad o el funcionamiento global previo; uno de los sntomas debe ser humor depresivo (1) o prdida de inters o placer
(2):
1) Estado de nimo depresivo o tristeza la mayor parte del da, casi todos los das (en los nios y adolescentes puede ser irritable).
2) Marcada disminucin del inters o la capacidad de placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los
das.
3) Disminucin (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o prdida o ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por
ciento del peso en un mes).
4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir (hipersomnia).
5) Inhibicin (enlentecimiento) o agitacin motora, casi todos los das.
6) Fatiga o prdida de energa.
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad para tomar decisiones, casi todos los das.
9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer suicidio o intento de suicidio.
Debe poder establecerse que los sntomas no son debidos a los efectos fiosiolgicos de una enfermedad orgnica (hipotiroidismo, cncer) o una
sustancia (ej. droga de abuso o medicamento), ni son debidos a una situacin de duelo (reaccin normal a la muerte de un ser querido).

Criterios para determinar la gravedad de un EDM

Episodio depresivo mayor leve: por lo menos dos de los sntomas 1, 2 o 3 y


tres sntomas adicionales de la lista, para llegar a por lo menos un total de
cinco sumados.
Episodio depresivo mayor moderado: presentar dificultades para continuar con
sus actividades habituales (laborales, sociales o domsticas) y la mayora de
los sntomas adicionales de la lista hasta por lo menos un total de seis.

Criterios para determinar la gravedad de un EDM


Episodio depresivo mayor severo:
Tendr importantes alteraciones en su funcionamiento, destacndose la
inhibicin o agitacin marcada, prominentes sentimientos de inutilidad y/o
culpa y alto riesgo de suicidio. Los sntomas neurovegetativos como prdida
de peso y disminucin marcada de la capacidad para dormir estn presentes.
Presentarn los tres sntomas 1, 2 y 3 y sntomas adicionales de la lista (ver
criterios diagnsticos) por lo menos en un total de ocho.

Episodio depresivo mayor con sntomas psicticos


Este subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de ideas delirantes,
alucinaciones y/o gran inhibicin motora (estupor).
Los sntomas psicticos pueden ser:
a) congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente
consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser
merecedor de un castigo;
b) no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los
temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se
incluyen sntomas como las ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con los temas
depresivos), insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas delirantes de control.

Neurobiologa
Teoria de las Catecolaminas :
Deficit de neurotransmisin noradrenrgica
Disminucin de la actividad serotoninrgica
Biologa Molecular
Pruebas farmacolgicas

Roles fisiolgicos / conductuales de


NA, 5-HT y DA
Noradrenalina

Energa
Inters

Serotonina
Ansiedad
Irritabilidad
Impulso
nimo, Emocin,
Funcin Cognitiva

Sexo
Apetito
Agresin

Motivacin

Activacin

Dopamina

Serotonina

Disminucin en L.C.R. en Depresin.


Disminucin de la captacin plaquetaria de
serotonina perifrica en D.M. y Distimia.
Efecto antidepresivo de frmacos que
aumentan la actividad serotoninrgica.
Reduccin de la actividad plaquetaria de la
MAO.

Psiconeuroendocrinologa
Eje hipotalamo-pituitaria-adrenal

Stress
Actividad aumentada
de CRF.
Falla en la supresin de
cortisol por
dexametasona.
Disminucion de la
respuesta del cortisol a
hipoglicemia.
Hipersecrecin crnica
de ACTH.

Stress produce aumento de glucocorticoides que


acta en el SNC, disminuyendo los niveles de
BDNF, fenmeno asociado a Distrofia Cerebral.
El stress psicosocial puede inducir cambios
genticos en ADN y cambios permanentes en el
cerebro
El stress y los glucocorticoides podran inhibir
expresin de neuromoduladores y factores
neuroprotectores que afectan la citoarquitectura y
desarrollo de proyecciones monoaminrgicas.
Rol en el neurodesarrollo y migracin neuronal.

Estrs y Muerte Celular


ESTRS
Glucocorticoides

Ramificacin dendrtica

BDNF

Supervivencia y crecimiento
normales
BDNF=factor neurotrfico derivado del encfalo.
Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.
Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

Atrofia/muerte de las
neuronas

Puede el Tratamiento Prevenir o Revertir


los Daos?
ESTRS

Ramificacin dendrtica

Glucocorticoides

Atrofia/muerte
de las neuronas

??
Aumenta la
supervivencia y el
crecimiento

FNDC

FNDC

Supervivencia y
desarrollo
normales

Glucocorticoides
5-HT y NE

Farmacoterapia, TEC, psicoterapia


Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.
Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

Eje Hipotalamo-pituitaria-tiroides

Hipotiroidismo subclnico

Anticuerpos antitiroideos

Hormona tiroidea efecto antidepresivo

Otras hormonas involucradas

Disminucion de la
excrecion nocturna de
melatonina.
Disminucion de LH
plasmatica
(posmenopausia)
Regulacin anormal de
GH

Hipersecresion de
Prolactina
Estrgenos.
ADH.
Oxitocina.
Calcitonina.
CCK.
PVI.

Vas Serorotinrgicas y Psicopatologa


Vas se dirigen a:

Relacionada con:

Corteza Frontal

Depresin

Ganglios Basales

Trastorno obsesivo-compulsivo

Corteza Lmbica e Hipocampo

Trastorno de pnico

Hipotlamo

Trastornos Alimentarios

Mdula Espinal

Disfunciones sexuales

Esquizofrenia

Sistema
Serorotinergico

ACTIVIDAD SEROTONINERGICA
TERAPEUTICA

VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A


CORTEZA PREFRONTAL ACCION
ANTIDEPRESIVA
A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA
A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION
ANTIPANICO
A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN
TRASTORNOS DE ALIMENTACION

Cronobiologa
Intima asociacin con ritmos circadianos.
Sueo: D.M. Despertar precoz angustioso
disminucin de latencia REM.
Acumulacin de REM en la primera mitad de la
noche, reduccin de estadios 3 y 4, discontinuidad
del sueo.
Hasta 60 % de respuesta a privacin total de sueo
de una noche en sujetos deprimidos
Avance de Fase de ritmos circadianos
(hormonales, T)
Ritmicidad diaria de intensidad de sntomas.
Patrn estacional/Influencia de luminosidad

Sueo y Depresin

Factores Estacionales

Depresin Unipolar y Mana mas frecuente


en Primavera-Verano.
Depresin Bipolar ms frecuente en Otoo.
Mas Suicidio en primavera.
Patrn estacional y Fotoperodo

Patrn estacional en depresin


El patrn de depresin estacional se caracteriza por una relacin temporal regular entre
la aparicin y remisin de los sntomas y perodos concretos del ao.

Ms sueo y somnolencia diurna.

Irritabilidad.

Fatiga o nivel de energa disminuido.

Disminucin del deseo sexual.

Menor capacidad de concentracin.

Dificultad para pensar con claridad.

Aumento del apetito, especialmente de comidas dulces e hidratos de carbono que


provocan aumento de peso.

Trastorno depresivo no especificado


La categora del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos
con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno
depresivo mayor
1. Trastorno disfrico premenstrual.
2. Trastorno mixto ansioso-depresivo
3. Depresin sospechada o enmascarada

Complicaciones
Las complicaciones ms graves son el suicidio y otros actos violentos.
Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o
parentales) sociales y laborales.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la depresin debe establecerse
fundamentalmente con otros trastornos psquicos (EQZ, patologa
orgnica, trastornos de personalidad, etc.) y con las condiciones mdicas
que pueden acompaarse de sntomas afectivos.

Tratamiento

Antidepresivos

Caracteristicas especiales de los


Antidepresivos

Accion Antidepresiva.

PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ


2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL
3. SIN DISTIMIA
4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS
5. SIN PATOLOGIA SOMATICA
6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS
7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE
PSICOSOCIAL

TERAPEUTICA MANTENCION
DEPRESION RECURRENTE

1. VARIOS EPISODIOS
2. EPISODIOS MUY PROXIMOS
3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS
4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL
5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS
6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA
7. DEPRESION DOBLE
8. PATRON ESTACIONAL
9. ANTECEDENTES GENETICOS
10. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE
SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA

Otros tratamientos

Psicoterapia
Terapia electroconvulsiva
Fototerapia
Estimulacin magntica transcraneal
Privacin de sueo
Ejercicio

Indicaciones de derivacin
La gran mayora de los pacientes depresivos pueden ser manejados correctamente en forma ambulatoria.
Pero OJO en
Presencia de sntomas psicticos
Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas
Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar
Depresin mayor severa o grave que puede precisar el ingreso
Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la utilizacin de 2 ensayos con distintos
antidepresivos a dosis y tiempo adecuados)
Cuando el diagnstico es confuso, sobre todo en el caso de personas ancianas o en pacientes con
enfermedades fsicas crnicas
Si la peticin del paciente es que desea ser tratado por el especialista. Este es un criterio relativo, pero que
en la prctica clnica se da con frecuencia.

Desafos

Reconocer cuadro clnico y sus diferentes presentaciones


Derivar cuando sea necesario
Saber que hacer como co-terapeutas
Conocer los tratamientos actualmente usados