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Ki
P
domicilio legal
, declaro bajo juramento,
la veracidad de que se consigna en el siguiente detalle:
N

DETALLE

IMPORTE(S/.)

TOTAL

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,


acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA . De . Del 20.

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(Huella Dactilar)

Firma
DNI N:..