Puesta al da con la prtesis de cadera

La articulacin de la cadera es una diartrsis que funciona rotando la cabeza

femoral, de forma prcticamente esfrica, dentro de una cavidad cncava, el
acetbulo, llegando a crear un ngulo de hasta 130 mas o menos.
Ambos huesos estn recubiertos de un tejido cartilaginoso formado por
condrocitos que confieren el llamado cartlago articular. Dicho cartlago le da la
elasticidad y resistencia mecnica a la articulacin, pero en caso de lesin,
tiene muy mala regeneracin, ya que este cartlago no tiene vascularizacin y
las clulas de las que est formado, a partir de la edad adulta, no se
regeneran.
La mayor parte de las patologas que requieren intervencin quirrgica en la
cadera son por alteraciones en la
articulacin, bien por traumatismo, bien por problemas degenerativos.

Hace aos, la verdad que no tantos, las patologas de la articulacin de la

cadera se solucionaban de forma radical colocando placas y tornillos y
anulando por completo la movilidad de la misma. Sin embargo el avance de la
medicina, permite hoy en da conservar la movilidad totalmente gracias a las
prtesis de cadera, bien parciales, bien totales, que "recambian" las partes
afectadas de la cadera.

Si hacemos un repaso a la historia de las prtesis de cadera, muchos de los

nombres nos recordarn a las prtesis o tcnicas que se emplean en la
actualidad y es que en poco ms de un siglo, la evolucin de estos implantes
ha sido impresionante, pero las bases asentadas siguen usndose en la
actualidad.

Gluck en 1890 realiza una artroplastia total de la cadaera, utilizando marfil

como sustituto articular.
En 1923, Smith Petersen cubri la cabeza femoral remodelada con una copa de
vidrio, sustituyendola posteriormente por su fragilidad por baquelita.en 1940,
Moore y Bohlman emplean una prtesis cervicoceflica de acero inoxidable
para el tratamiento de un paciente con un tumor del extremo proximal del
fmur.

Los hermanos Judet informan de los resultados obtenidos en 300 pacientes

tratados con una prtesis realizada en polimetacrilato; posteriomente utilizaron
tambin el nailon y el vitalio para la fabricacin de las prtesis.

En 1950, Thompson crea la prtesis parcial que todava se utiliza en la

actualidad.Pero fue, en 1952, el profesor John Charney quien inicia el desarrollo
de os sistemas protsicos cementados, utilizando un tallo femoral de acero
inoxidable con una cabeza de 22 mm de dimetro, todo en una pieza; el
componente cotiloideo era de tefln, fijando ambor componentes concemento.
Suguindole, Mller cre en 1953, uns prtesis cementada autobloqueante,
como modificacin de la Thomson.

En 1971, Galante demuenstra la utilidad de una superficie poriosa con malas

de titanio en als prtesis de cadera.

En 1975, Mitterlmeier crea una prtesis de vstago recto y componente

acetabular roscado con cabeza y cotilo de cermica, para mejorar el
componente de friccin.
(Enfermeraencirugaortopdicaytraumatologa,C.MartnezAbril,Ed.Panamericana)

Los componentes bsicos de una prtesis de cadera son:

Cabeza, la parte que sustituye a la cabeza femoral y la que va a articularse
sobre el inserto y cotilo para dar la rotacin de la movilidad de la cadera.

Cabeza
Inserto, parte que encaja en el cotilo y sobre la que articula la cabeza, forma
el par de friccin de la cadera.

Inserto
Cotilo, parte que encaja en el acetbulo de la cadera, y sobre el que se acopla
el inserto.

cotilo
Vstago, parte distal de la prtesis, se introduce dentro del canal del fmur,
como el resto de componentes tiene diferentes medidas para adaptarse a la

anatoma del paciente, sobre su parte craneal se acopla la cabeza que como
veremos puede ser de diferentes materiales, para completar la articulacin
sustituda.

Vstago
Existen muchos tipos de prtesis de cadera, en funcin del tipo de lesin,
fractura o patologa tenga el paciente a intervenir, a cada ao la medicina
sigue avanzando y salen al mercado nuevas prtesis cada vez mas adaptadas
y nuevos materiales, mas resistentes y duraderos.
Todas las prtesis de cadera se pueden cementar o no cementar en funcin de
las caractersticas del hueso, la fractura o patologa, la tcnica empleada o la
prtesis requerida.
Por tanto pueden ser Cementadas, no cementadas o hbridas ( un componente
cementado y otro no cementado).
Sin embargo, en lneas generales podemos dividir las diferentes prtesis en 4
grandes grupos:

1.- Prtesis parciales:

Son las ms conservadoras, sustituyen nicamente la parte mas proximal del
fmur ( la cabeza femoral), no requieren el fresado del acetbulo por lo que a
parte de conservar hueso en el fmur, tambin lo conservamos en el cotilo.
Entre estas podemos encontrar:

Thompson

Moore
Estas dos son en "bloque", la cabeza va unida directamente sobre el vstago.

Bipolar
2.- Prtesis Total:
Sustituyen ambas partes, conservan menos hueso, pero tratan un abanico
mayor de lesiones que la parcial.

Requiere de fresado de cotilo.

Se repone, el vstago, la cabeza y el cotilo femoral, y la relacin de friccin
entre la cabeza y el cotilo femoral
depender del material sobre el que friccione la cabeza femoral:

Metal-polietileno

Cermica-polietileno

Cermica-cermica

Metal-metal

El motivo por el que se escoja cada par de friccin depender, de la movilidad

de la cadera, la edad y actividad del paciente, el estado basal del paciente...
Os pego una explicacin que viene muy detallada:

8.1. Par metal-polietileno

Sigue siendo el ms utilizado. El polietileno, al friccionar con el metal libera partculas responsables de la
llamada enfermedad por partculas. A cabezas mayores, ms movilidad, mayor grado de friccin y ms
liberacin de partculas, por lo que histricamente se tenda al uso de cabezas pequeas. Los nuevos
polietilenos de ultra alto peso molecular consiguen unos ndices de friccin muy bajos y debido a su
procesamiento (que aumentan los enlaces qumicos internos altamente entrecruzados o crosslinked) disminuyen la liberacin de partculas, mejorando la incidencia de la enfermedad por partculas que
tenan los polietilenos previos, incluso utilizando cabezas ms grandes y polietilenos ms estrechos. El
procesamiento del polietileno es tambin el menos costoso de los materiales articulares.

8.2. Par metal-metal

Ventajas
Bajo desgaste y elevada supervivencia: preferible en pacientes jvenes.

 Autopulido: las superficies de las ltimas generaciones del par metal-metal se autopulen con el
movimiento, disminuyendo el desgaste, pero aumentando los niveles de partculas en sangre y orina.
Inconvenientes
Produccin elevada de iones metlicos: se ha descrito la diseminacin sistmica de los productos de la
corrosin articular. Se pueden evidenciar niveles plasmticos y en orina de iones, que podran servir como
marcadores de la evolucin de la artroplastia. El portador de prtesis con este par de friccin presenta unos
niveles de una a cinco veces mayor de iones en sangre que el paciente sano.
Produccin elevada de partculas metlicas: se produce un mayor nmero de partculas que con el par
metal-polietileno, pero son de mucho menor tamao (< 50 nm). Estas partculas no producen una respuesta
autoinmune como las partculas de polietileno, por lo que no se ha comprobado tanta osteolisis. Se
desconoce la razn de este hecho y se atribuye a varias razones, como que los macrfagos capten las
partculas por linfocitosis en lugar de por fagocitosis, o que una alta concentracin de partculas produzca tal
citotoxicidad que evite la respuesta celular, etc. 10,11 .
Riesgo de carcinognesis y teratognesis: no se conoce el efecto a largo plazo del par metal- metal. No
se conocen las consecuencias de las altas concentraciones de iones metlicos en sangre y orina, pero se ha
correlacionado la aparicin de carcinomas en estudios con animales de experimentacin con altos niveles de
iones (Co, Cr, Ni). En humanos no se ha podido correlacionar. Se conoce que la aparicin de cncer
(melanoma, prstata) tras artroplastia tiene una incidencia de 0,95 con par metal-metal, y del 0,76 en el par
metal-polietileno no existiendo diferencias significativas 12,13 . Las pequeas partculas metlicas tambin
atravesaran la placenta pudiendo producir alteraciones teratognicas, por lo que no se recomienda el par
metal-metal en mujeres de edad frtil.
Hipersensibilidad: en pacientes susceptibles, los iones actan como antgenos que activan el sistema
inmune (linfocitos T). El nquel sera el metal que ms produce esta hipersensibilidad, seguido del cobalto y
del cromo. La prevalencia de hipersensibilidad en portadores de prtesis de cadera con par metal- metal se
estima en 2/10.000.
Debido a la alta duracin del par M-M, existe una alta probabilidad de desarrollar una hipersensibilidad
retardada. Si esto se produce y se necesita un recambio protsico se recomienda modificar el par de friccin.
Segn lo referido hasta aqu el par metal-metal est indicado para los pacientes ms jvenes, que no sean
mujeres en edad frtil, con una funcin renal conservada. No se recomienda en ancianos ni en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad a los metales.

8.3. Par cermica-cermica

Las cermicas incluyen mltiples compuestos no metlicos que se fabrican mediante un proceso de horneado
o coccin 14,15 . Se producen as estructuras en diferentes fases cristalinas (cristales amorfos, policristalinas
o monocristalinas) con diferentes caractersticas biolgicas. En general, presentan una alta biocompatibilidad
y resistencia a la compresin, pero son muy frgiles. Poseen una escasa deformacin plstica y ante la
presencia de pequeas muescas o grietas en la superficie, se concentran all las tensiones de carga y la
cermica se fractura directamente, sin producirse deformacin. Su mdulo de elasticidad es muy diferente al
hueso, por lo que no transmite las cargas de forma uniforme, incluso siendo altamente exigentes en la
colocacin de los componentes protsicos. En prtesis total de cadera esta caracterstica favorece los
aflojamientos del componente acetabular y la osteolisis local, por lo que no se aconseja que ambos
componentes sean de cermica.
Su superficie es hidroflica por lo que el lquido sinovial penetra muy bien en la superficie articular y disminuye
mucho el coeficiente de friccin.
Las ms utilizadas son la almina (xido de aluminio, Al 2 O 3 ), la circona (xido de zirconio, ZrO 2 ) y la
mezcla de ambas.

 Almina: sustancia estable e inerte, no desprende subproductos ni sufre corrosin como los metales.
Altamente biocompatible, no produce efectos inflamatorios, ni citotxicos, ni carcinogenticos. Mecnicamente
es muy rgida. Su escasa deformacin favorece la consecucin de superficies muy precisas y dada su dureza
(mayor que la del cromocobalto) sta superficie se desgasta mucho menos (gran resistencia al rayado). En
contraposicin, su escasa elasticidad y la diferencia del mdulo de elasticidad respecto al hueso, favorecen su
rotura. En artroplastia de cadera se utilizan preferiblemente cabezas de almina de mayor tamao (28 mm y
36 mm) (tabla 1).

Circona: mantiene las caractersticas de biocompatibilidad de la almina, pero incrementa sus propiedades
mecnicas (mejora del desgaste lineal, volumtrico y de la resistencia) lo que permite trabajar, en artroplastia
de cadera, con tamaos menores (cabezas de 22 mm y 28 mm). El comportamiento de la circona con
polietilenos de ultra alto peso molecular es similar al de almina-UHMWPE.
En contraposicin, la estructura microcristalina de la circona presenta dudas acerca de su estabilidad porque
se han recogido casos de desgastes catastrficos en periodos cortos de tiempo. En medio acuoso se ha
compro bado que se puede producir el desgaste de la superficie de la circona, observndose un decremento
en las propiedades mecnicas de la circona y un aumento del desgaste del otro par articular (polietileno o
circona). Para intentar evitar estas alteraciones de la estructura microcristalina de la circona in vivo se
fabrican nuevas cermicas que incorporan itria (xido de itrio, Y 2 O 3 ). Sern necesarios ms estudios a
largo plazo para analizar su durabilidad.
Los pares que incluyan cermica (cermica-polietileno) son apropiados en pacientes jvenes y tambin en
mujeres en edad frtil, as como en pacientes con alteraciones renales puesto que no liberan iones metlicos.
Los pares cermicacermica son menos utilizados al no poseer un mdulo de elasticidad similar al hueso y
ello favorece la presencia de aflojamientos protsicos.

8.4. Enfermedad por partculas

Los tejidos que rodean a una prtesis (sinovial, macrfagos, clulas gigantes de cuerpo extrao) fagocitan el
acmulo de partculas existentes en la articulacin. Como consecuencia de ello la sinovial se engruesa y las
clulas liberan mediadores inflamatorios (citoquinas, interleuquina y prostaglandinas) que tienen un efecto
osteoltico y sobre la maduracin de los osteoclastos. Esto aumenta la osteolisis periprotsica e inhibe la
osteognesis local, lo que favorece el aflojamiento precoz de los implantes. Los implantes cermicos apenas
liberan partculas y los implantes metlicos liberan muchas partculas de pequeo tamao, que por causas no
bien conocidas, escapan a la accin de los macrfagos locales. Por tanto, las principales partculas causantes
de la enfermedad son las provenientes del polietileno.
Artculo completo en: http://www.manualresidentecot.es/es/bloque-ii-biomecanica-y-biomateriales/23-implantesarticulares-principios-generales-pares-de-friccion

PTC
3.- Prtesis de revisin:
Son aquellas que se colocan en pacientes que ya han sido intervenidos con
anterioridad de una prtesis de cadera y por diferentes motivos requiere que
se le retire la prtesis que lleva puesta y se le cambie por una nueva.
Esta nueva prtesis es mucho ms agresiva con el hueso que la que se le
coloc en primer lugar ( llamada primaria ) y es por ello que casi siempre se
requiere tener dispuesto injerto seo para ayudar al relleno y posterior
consolidacin de la prtesis de revisin.
Los motivos por los que un paciente pueda requerir colocar una prtesis de
revisin pueden ser:
Por fractura que afecte a un nivel donde est colocada la prtesis.
Desgaste o rotura de alguno de los componentes por friccin de la articulacin
Aflojamiento sptico o aflojamiento asptico del implante.
Buscan el reemplazo de la zona afectada y habitualmente de forma mas distal
que la prtesis primaria.
La dificultad para retirar la prtesis inicial, condiciona el transcurso de la
ciruga, si ser cementada o no, el uso de injerto seo, etc.

Revisin
4.-Prtesis tumorales:
Son aquellas que se utilizan para reconstruir la parte sea que se pierde a
causa del tumor, bien por la reseccin del mismo, bien la propia destruccin
sea que produce, pueden sustituir incluso la parte de la difisis femoral.
Aunque haya sido a grandes rasgos, espero que para los que no conozcan el
mundo de la ortopedia, les sirva para hacerse una idea general.

PRTESIS DE CADERA EN EL ADULTO JOVEN

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INTRODUCCIN

En la artroplastia total de cadera actualmente, lo que ms preocupa, es la cadera

del adulto joven, pacientes ms activos, menores de 55 aos, en la que se busca
una mayor supervivencia. Pese a que la edad sigue siendo un factor significativo
en la supervivencia de cualquier tipo de prtesis de cadera los avances en la
artroplastia y la inconsistencia en los resultados con otras tcnicas ms
conservadoras (osteotomas.) han derivado en un aumento en el porcentaje de
artroplastias realizados en adultos jvenes, alcanzando el 15 % del total de las
artroplastias de cadera en pases como Finlandia, Australia o Canad. La principal
causa de fracasos es el aflojamiento del implante. La resistencia al desgaste del
par de friccin y una fijacin duradera implante-hueso, en la que influir el diseo
de los componentes, evitarn la osteolsis (prdida de hueso) y el aflojamiento. La
edad y el nivel de actividad fsica son dos factores significativamente relacionados
en la durabilidad del implante. Se ha postulado que el riesgo de aflojamiento del
vstago disminuye un 1.8% por cada ao de edad en el momento de la
artroplastia. El tipo de trabajo, ocio, enfermedades asociadas (Ej. artritis
reumatoide juvenil), ndice de masa corporaletc., determinarn el grado de
desgaste. Aunque algunos modelos han demostrado excelentes resultados a 10, 15
y 20 aos, en el momento actual, no puede responderse con claridad a la pregunta

que con frecuencia realizan los pacientes: Cuntos aos me va a durar esta
prtesis?. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) define el criterio
de excelencia como una tasa de revisin = 10% a 10 aos.

Vstago Corail con par de friccin Biolox Delta de 36 mm de dimetro. En

condiciones optimas, sin dao de la cermica estas opciones representaran la
referencia en cuanto al desgaste y supervivencia. Sin embargo no es un par de
friccin recomendado para pacientes que puedan requerir actividades de mucha
energa porque, si se daa la cermica, las condiciones ptimas de desgaste ya
no se mantienen.

VSTAGOS

Los componentes femorales pueden ser cementados, no cementados porosos y no

cementados fijados a presin. Para ello tienen distintos recubrimientos para
aumentar su rugosidad. Estos se obtienen mediante diferentes mtodos (plasma
spray, grit-blasting o chorro de arena o de partculas, mallas, micro esferas o
hidroxiapatita).
La rigidez del vstago depende del mdulo de elasticidad del material y del
dimetro del mismo. Para encajar los vstagos no cementados en el canal femoral
estos suelen ser de gran dimetro, lo que aumenta su rigidez y puede facilitar un
efecto protector de cargas. La utilizacin del Titanio, con un mdulo de
elasticidad un 50% menor que el Cromo-Cobalto y modificaciones del diseo

permiten reducir esta rigidez.

Los vstagos porosos pueden ser anatmicos o rectos. Los primeros tienen
componentes derechos e izquierdos y curvaturas para adaptarse a la anatoma
femoral. Sacrifican menos hueso. Los vstagos rectos pueden ser cnicos,
troncocnicos, con forma de cua, y cilndricos. Con todos ellos pueden
producirse desajustes entre las zonas proximales y distal del vstago por lo que
tambin se han desarrollado vstagos modulares para ajustar en la zona diafisaria,
istmo y zona metafisaria.

Prtesis anatmica de vstago corto y recubrimiento de hidroxiapatita (CFPLink) en paciente de 48 aos con necrosis de la cabeza femoral y coxartrosis.

La incorporacin de un implante poroso depende de la estabilidad precoz (micro

movimientos superiores a 50 micras pueden causar una fijacin fibrosa) y del
contacto prtesis-hueso.
Se aconseja que el recubrimiento poroso sea circunferencial, para mejorar la
fijacin y para evitar la migracin de partculas por la interfaz implante-hueso.
Este recubrimiento puede ser proximal, en cuyo caso el implante se ancla slo en
la metfisis, o extenso, en cuyo caso se anclan en el istmo o la difisis. Desde
mediados de los 90 se introdujeron prtesis con recubrimiento de hidroxiapatita,
para mejorar la incorporacin y evitar la fijacin fibrosa.
Aunque, globalmente, la artroplastia cementada tiene los mejores resultados,
siendo el vstago Lubinus el de referencia, esto no es as en el grupo de pacientes
menores de 55-65 aos.
Debido a la mayor actividad se produce el fracaso por fatiga y fractura del
cemento, por osteolsis por enfermedad de partculas y, finalmente, aflojamiento
de los componentes.
Con los vstagos cementados se han comunicado supervivencias mayores del
90% a los 10 aos pero con algunos modelos no cementados, en uso desde hace
20 aos, se obtienen supervivencias mayores del 95% a 10 aos.
La supervivencia con los vstagos no cementados, anatmicos o rectos, en
pacientes jvenes, es similar con diseos en Cromo-Cobalto o en Titanio, aunque
con los primeros el efecto protector de cargas en la zona del calcar es mayor.

La supervivencia de algunos vstagos no cementados rectos, con recubrimiento de

hidroxiapatita y ms de 25 aos de experiencia clnica (ej. Corail, De Puy),
superan el 98% a los 15 aos, representando el Patrn Oro o Gold-Standard de
los vstagos no cementados.
Diseos anatmicos, como la prtesis ABG con recubrimiento de hidroxiapatita
(Stryker-Howmedica), o PCA con recubrimiento poroso (Stryker-Howmedica);
rectos con recubrimiento poroso completo (Alloclassic, Zimmer), rectos con
recubrimiento poroso proximal (Bi-metric y Taperloc, Biomet; o Triloc, De Puy),
y rectos con recubrimiento de hidroxiapatita: (Furlong-Supravit, JRI u Omnifit,
Stryker) tienen excelentes supervivencias (90-100%) a 10 aos, cumpliendo los
criterios NICE.
Las complicaciones de la artroplastia de recubrimiento han renovado el inters en
los denominados vstagos cortos (CFP-Link, Proxima- De Puy, Metha-Braun) y
en los vstagos con cuellos modulares (MLTaper-Zimmer o Profemur-Wright)
cuyo nico lmite parece ser las displasias severas o deformidades femorales
importantes, indicacin de los vstagos modulares metafisarios.

Vstago de cuello modular MLTaper, Zimmer en paciente joven con oblicuidad

plvica. Este vstago permite mltiples combinaciones para correccin de
longitud, lateralizacin y versin.

COTILOS

Los cotilos no cementados representan la opcin de eleccin. El registro fines de

artroplastia mostraba una tasa de aflojamiento tres veces superior para los
modelos cementados en pacientes menores de 55 aos, frente a los no
cementados, con trabajos que comunican supervivencias a 10 aos superiores al
96.5%.
Los resultados publicados con la artroplastia cementada de Charnley, en pacientes
menores de 50 aos, indican tasas de supervivencia a ms de 15 aos entre el 6086%.
La estabilidad inicial del acetbulo, en los modelos no cementados, puede
conseguirse mediante el ajuste a presin press-fit o con tornillos. Las cpulas
roscadas se han abandonado. La adicin de tetones al cotilo disminuye la micro
movilidad del mismo.
La adicin de tornillos puede facilitar la migracin de partculas de desgaste hacia
la interfaz hueso-cotilo y, si la fijacin a presin es buena, puede no aumentar la
estabilidad inicial.
Los cotilos pueden estar recubiertos de poro (ej. Duraloc, De Puy; Harris Galante
II, Zimmer, Biomet Universal, Biomet) o tambin de hidroxiapatita (ej. ABG,
Stryker), con buenos resultados a medio-largo plazo en la poblacin mas joven
aunque los problemas derivados del desgaste del polietileno y la osteolsis siguen
comprometiendo los resultados a largo plazo.
Los resultados empeoran empeoran en la segunda dcada, sobre todo en el
paciente joven. A diferencia del componente femoral los cotilos con recubrimiento
de hidroxiapatita parecen tener tasas de fracaso a largo plazo (10-12%) superiores
a los cotilos con recubrimiento poroso.
Para mejorar la supervivencia de los cotilos se han introducido modelos
hemiesfricos de metales porosos (Tantalio-Zimmer, Tritanium-Stryker; StiktiteSmith and Nephew; o Regenerex- Biomet) que alcanzan un rea de incorporacin
del 80%, frente al 15%-45% en los convencionales y con un aumento de la
densidad sea periacetabular entre el 5%-40%, frente a la prdida existente con
los cotilos de Titanio convencionales. Las compaas van introduciendo diseos
modulares, con o sin recubrimiento poroso, con diferentes insertos y pares de
friccin combinables dentro del mismo sistema (Continuum-Zimmer, TridentStryker), (Procotyl-Palex), (Pinnacle-De Puy), (X-3, Smith and Nephew).

Zimmer Continuum Acetabular System. Metal trabecular + toda la gama de

insertos y pares de friccin.
Tambin hay un inters renovado por el uso de dobles cpulas con los nuevos
polietilenos de ultra alta densidad con enlaces cruzados (ADM X3-Stryker, Cotilo
T.O.P Link). Algunos diseos nuevos incorporan una escotadura medio caudal
para mejorar el rango de movilidad y evitar pinzamientos.

ADM X3 Stryker. Cotilo con escotadura medio caudal, polietileno de ultra alta
densidad y articulacin con cabeza Biolox-Delta.

Cotilo T.O.P, LINK. Escotadura medio caudal para mejorar el rango de

movilidad. Mismo principio que el anterior.

PARES DE FRICCIN

La tribologa es la ciencia que estudia los mecanismos de friccin, lubricacin y

desgaste entre dos superficies de contacto y movimiento.
La friccin se define como la resistencia al movimiento entre dos cuerpos en
contacto y la lubricacin acta disminuyendo la resistencia a la friccin y
separando las superficies de carga.
El objetivo de las superficies de friccin es la menor produccin de partculas de
desgaste y, secundariamente, la reduccin a medio y largo plazo de la osteolsis,
causa principal del aflojamiento a largo plazo de los implantes. Las
investigaciones se dirigen a conseguir superficies de friccin que produzcan el
mnimo de partculas de desgaste o de las caractersticas de estas no induzcan la
reaccin osteoltica.
La osteolsis es un fenmeno complejo dependiente del nmero y cantidad de
partculas de entre 0.3-10 micras, que son las fagocitadas por los macrfagos. El
punto dbil de la artroplastia convencional es el desgaste del polietileno, que
genera muchas partculas que inducen la reaccin osteoltica.
Los coeficientes de friccin de los materiales que usamos habitualmente, son los
siguientes:
PE-cermica: 0.1
Metal-PE: 0.1 0.5 mm/ao
Cermica-Cermica: 0.025
Metal-Metal: 0.002
En un estudio sobre 1400 artroplastias de cadera realizadas en Francia con un
seguimiento medio de 8 aos, en pacientes menores de 50 aos, se identificaron
10 combinaciones en los pares de friccin. El 75% eran metal polietileno o
cermica-polietileno y el 25% restante combinaciones de almina-almina (80%
de este grupo) o metal metal. La supervivencia a 10 aos era superior al 95% para
todas las combinaciones excepto para tres: la artroplastia de Bousquet de doble
movilidad (84% supervivencia) con fracasos debidos a perdida de fijacin de la
cpula recubierta de almina, la prtesis ABG (91% supervivencia) con fallos
debidos a osteolsis periacetabular, en casos con recubrimiento de los cotilos con
hidroxiapatita (HA) y pares zirconio-polietileno, y la prtesis Osteal-Cerafit (90%
supervivencia) con par almina-almina, por fallos en la fijacin del vstago
cementado. La supervivencia era del 100% para algunos diseos no cementados
como la ABG recubierta de hidroxiapatita, Alloclassic, Omnifit o CSF.
Analizando el tipo de par de friccin, slo el par zirconio-polietileno tena una
supervivencia a 10 aos inferior al 97% (94%). Otras conclusiones del estudio
eran que los pares almina-almina con cabezas de 32 mm tenan una
supervivencia del 98,6% y los pares metal-metal (Metasul) de 28 mm del 100%.
Los 6 vstagos no cementados se mostraron superiores los cementados pese a una
supervivencia de estos del 97,6%. Entre los cotilos, excepto para los indicados
previamente la supervivencia fue del 99%.
Si comparamos el desgaste volumtrico de la artroplastia de baja friccin de
Charnley (cabeza de 22 mm de metal- polietileno) este oscila entre 23 mm3-80
mm3 anuales. En vivo e in Vitro slo tres combinaciones producen un desgaste

volumtrico anual inferior a 10 mm3: almina-polietileno de enlaces cruzados,

almina-almina 32 mm y Metasul-Metal-metal rico en carbono con dimetros de
28 mm.
Sobre esta base, en pacientes jvenes y activos, las aleaciones aconsejables son
cermica-cermica o metal-metal.
CERMICAS

El uso de las cermicas comenz en los aos 70, cuando Boutin comenz a probar
articulaciones de almina-almina.
Las cermicas con resistentes a la corrosin, a la oxidacin y a las fuerzas de
compresin pero frgiles a las de cizallamiento o tensin. La almina es menos
resistente a la fractura y a la tensin; el circonio es ms resistente a la fractura
pero los cambios de temperatura pueden modificar su estructura y favorecer, a la
larga, el mayor desgaste y la rotura.
Aunque la articulacin de almina con polietileno consigue una reduccin del 2550% de desgaste volumtrico de este, con respecto al par metal-polietileno los
beneficios clnicos a largo plazo no estn suficientemente evaluados.
Los modelos con almina-almina sobre un cojinete de polietileno, introducidos
en 1996, estn en desuso por las altas tasas de rotura, aunque otras combinaciones
especficas tienen vigencia, como los cotilos de doble movilidad con polietileno
de ultra alta densidad con enlaces cruzados y cabezas de cermica Biolox-Delta
(ADM X3 Stryker, Cotilo T.O.P Link).

Active articulation Dual Mobility Hip System. Biomet. Cermica Biolox-Delta

sobre polietileno. Este sistema constreido utiliza una doble articulacin y un
polietileno tratado con vitamina E para disminuir la degradacin por oxidacin.
La particularidad, con respecto a los del sub-epgrafe anterior, es que la cabeza
se inserta a presin, con un torno, siendo imposible su luxacin una vez
encajada. De producirse esta sera a expensas de la articulacin del polietileno
con la cpula metlica.

Modificaciones de la almina mezclando las propiedades de esta (dureza,

resistencia al desgaste) con las del zirconio, que resiste a la fractura o
modificaciones de la almina como el Biolox Delta (compuesto de matriz de
almina) han conseguido minimizar las complicaciones descritas. El Biolox delta
es el patrn de oro entre las cermicas.
La fractura es su principal problema, generalmente en cabezas de cuello corto.
Ocurren entre el 1.5 por mil y el 3.7 por mil.
Otro problema del par cermica-cermica son los chasquidos que se asocian, con
mayor frecuencia, a cotilos con exceso de anteversin (> 25) y exceso de
abduccin (> 45). Se atribuye a pinzamiento y sobrecarga perifrica de los
componentes.
Otro problema, generalmente menor, con el uso de las cermicas es la dificultad
para conseguir la fijacin del inserto de cermica con el cotilo metlico. Algunos
diseos incorporan anillas metlicas para prevenir este problema y evitar daar la
cermica.

Cermica Biolox-Delta del sistema X-3, Smith and Nephew. La anilla metlica
exterior, particularidad de este diseo, facilita su encaje, previniendo la
movilidad y el dao de la cermica.
POLIETILENOS

Aunque el uso de articulaciones de metal (acero inoxidable) con polietileno

comenz a finales de los aos 50 el desgaste de los primeros polietilenos
(politetrafluoropolietileno) y los aflojamientos secundarios hicieron abandonar
estos materiales. La introduccin del polietileno de ultra alto peso molecular
(HMWP) por Charnley en los aos 70 (su uso clnico empez en 1962) se ha
considerado como el inicio del xito de la moderna artroplastia de cadera.
Es interesante resaltar que Charnley restringi la distribucin de este material a
cirujanos entrenados personalmente por l, pues reconoci la importancia de la
tcnica en el resultado final. Tambin hizo hincapi en la necesidad de registrar y
publicar los resultados clnicos a largo plazo de las prtesis totales de cadera.
Lamentablemente, 40 aos despus, infinidad de implantes son autorizados y
posteriormente abandonados en el mercado, sin publicaciones de resultados a
corto ni a largo plazo.

Polietileno desgastado.

Pese a la baja friccin, con los polietilenos de ultra alto peso molecular, el
desgaste por adhesin y abrasin y la respuesta osteoltica secundaria a la
enfermedad de partculas de desgaste era un problema, a medio-largo plazo.
Se estima que una tasa de desgaste anual del polietileno de 0,10 mm por ao es el
lmite para el desarrollo de osteolsis (destruccin de hueso). La adaptacin y la
eliminacin de la movilidad en la interfaz entre la cara externa del polietileno y el
cotilo metlico tambin contribuyen a evitar el desgaste y la reaccin osteoltica.
A finales de los 90 comenzaron a introducirse los llamados polietilenos de alto
peso molecular con enlaces cruzados, derivados de la formacin de radicales
libres durante la esterilizacin por radiacin y la posterior formacin de enlaces
entre estos radicales. Estos enlaces formaran nuevas uniones entre las cadenas
principales del polmero (cross-linking). Los radicales libres que no vuelvan a
hacer enlaces son susceptibles de enlaces con molculas de oxgeno que, podran
favorecer la oxidacin del polietileno. Para prevenirlo la esterilizacin mediante
radiacin gamma se realiza en vaco, en un gas inerte o en un medio pobre en
oxgeno. Sin embargo al desprecintar el polietileno o al implantarlo, in vivo se
inicia una reaccin de oxidacin.
La esterilizacin del polietileno puede realizarse con Oxido de etileno o gas
plasma pero estos, aunque no generan radicales libres que puedan oxidarse
tampoco permiten la formacin de enlaces cruzados.

Comparativas del desgaste de los polietilenos convencionales y los de ultra alta

densidad con enlaces cruzados. Esquemas facilitados por las propias compaas

Las diferentes compaas han ido introduciendo sus modelos (Longevity, Zimmer;
AltrX AltraLink Polyethylene; X-3, Stryker) con variaciones en la dosis y el
tipo de radiacin, cristalinidad, proceso de fabricacin y mtodo de esterilizacin
y de eliminacin de radicales libres mediante tratamientos trmicos postirradiacin (llegando hasta el punto de fusin del polietileno- 137- refundido),
reduciendo las zonas cristalinas que son las que retienen los radicales libres no
entrelazados. Los estudios preliminares son alentadores en cuanto a la tasa de
desgaste de estos polietilenos pero ha de tenerse en cuenta que si se incrementan
los niveles de radiacin disminuye la resistencia a la fractura.
Los polietilenos de ultra alta densidad con enlaces cruzados (Longevity- Zimmer;
XLPE-Smith and Nephew; AltrX-De Puy, X-3-Stryker) han demostrado in
Vitro una reduccin en sus tasas de desgaste superiores al 90% con respecto a los
convencionales, afectando la mejora al desgaste por adhesin, abrasin y por
tercer cuerpo. Las tasas de penetracin de la cabeza femoral (0.011 mm a 0.25
mm/ ao) son equiparables a las de los pares metal-metal y cermica-cermica,
pero al incrementar los niveles de radiacin, disminuye la resistencia a la fractura,
y se estn comunicando casos por el uso de polietilenos finos y cabezas de gran
dimetro. La adicin de vitamina E o de recubrimientos de fosfolpidos podran
mejorar su lubricacin y reducir el desgaste.
METAL-METAL

Esta combinacin comenz a usarse, en reemplazos articulares de cadera, en los

aos 30, con componentes de acero inoxidable. En los aos 40-50 se utilizaron
pares de Cromo-Cobalto (Mc Kee, Farrar, Stanmore). En los 60 Mller introdujo
una aleacin de Cromo cobalto molibdeno (Protasul 1, Sulzer).
En 1988 Weber modific la aleacin introduciendo un alto contenido en carburos

(Metasul, Zimmer) observndose una tasa de produccin de partculas 60-100

veces menor que con el polietileno por lo que a finales de los 90 se autorizo en
toda la CEE y en USA.
Los pares metal-metal liberan mas partculas que los de polietileno (13 a 500
veces mas) pero de menor tamao (< 50 nm). La actividad de los macrfagos
parece verse alterada por las partculas de metal, induciendo menos reaccin
osteoltica.

Prtesis Alloclassic con cpula de metal-metal en paciente joven .Esta

combinacin ha demostrado excelente supervivencia en estudios con ms de 10
aos de seguimiento.

Hay pocos trabajos con seguimientos mayores de 10 aos, pero algunos con
supervivencias a 10 aos superiores al 98% (Metasul-Alloclassic). Otros trabajos,
en grupos de poblacin general, con seguimientos superiores a 7 aos obtienen
supervivencias superiores al 97% y trabajos mas especficos en pacientes menores
de 50 aos con seguimientos de 7-8 aos comunican supervivencias del 100%.
Entre las preocupaciones con este tipo de par de friccin destacan:
teratogenicidad, carcinognesis, niveles de iones y reacciones de hipersensibilidad
tipo IV (2 por 10.000), pero slo la ltima como causa de formacin de
pseudotumores-osteolsis parece ser un problema real. El resto de los problemas
tericos, tras ms de 50 aos de uso de las aleaciones de metal-metal siguen sin
tener ninguna evidencia clnica.
No parece existir correlacin directa entre la cantidad de iones metlicos y la
intensidad de la reaccin inmunolgica. Los problemas de las prtesis con par de
friccin de metal-metal son comunes a las prtesis de recubrimiento
(resurfacing).
ARTROPLASTIA DE RECUBRIMIENTO

En algunos pases, como en Australia, la artroplastia de recubrimiento representa

el 7.5% del total de artroplastias primarias. En Gran Bretaa, el 45% de las
artroplastias realizadas en pacientes menores de 55 aos son de recubrimiento.
La mayora de los pacientes conocen estas prtesis por informacin de las
compaas, familiares, o a travs de la red, no por informacin directa del mdico.
Entre los factores mas importantes en la fabricacin destacan la separacin radial
baja entre los componentes y el alto contenido de carbono en la aleacin metlica.
El dimetro de la cabeza y el cotilo determinan el grado de coaptacin entre las
superficies clearance (espacio entre ambas en el ecuador de las mismas).
A su vez la coaptacin determina el espacio articular y esto influye en la
lubricacin, otro factor determinante en la tribologa de estas artroplastias. El
componente acetabular est construido por una cpula rgida, para evitar la
deformacin bajo carga, de 4-5 mm de Cromo-Cobalto. Para intentar aumentar la
incorporacin, algunos sistemas aaden recubrimientos de Titanio o Cr-Co ms
HA, cuyo mdulo de elasticidad es ms parecido al hueso.

Prtesis de recubrimiento (resurfacing) en paciente con coxartrosis y marcada

deformidad.
Muchos modelos nuevos han dado problemas de fabricacin y supervivencia
clnica. Los modelos mas contrastados, desde la segunda mitad de los 90, son
BHR (Birmingham Hip Resurfacing, Smith and Nephew?) y Conserve Plus
(Wright?). Se han propuesto numerosas ventajas tericas de este tipo de
artroplastias: preservan hueso, marcha ms funcional, mejor propiocepcin, mejor
rango de movilidad o rehabilitacin ms rpida. La mayora no han podido ser
demostradas y los porcentajes de fallos a 8-10 aos son mayores que en los
modelos convencionales, por lo que lo cirujanos han de evitar asegurar al
enfermo que estas prtesis son superiores al resto. Por otra parte, el seguimiento
de los modelos de prtesis de recubrimiento ms contrastados no permite dar
pronsticos en cuanto a la supervivencia a ms de 12 aos.
Los problemas especficos de este tipo de implante metal-metal son el
aflojamiento del acetbulo y la fractura del cuello femoral. Las mujeres, obesos,
mayores de 55 aos, diagnstico de displasia o necrosis avascular, entre otros, son
factores de riesgo. Muchos de estos problemas se han asociado con una mala
posicin de los componentes que empeora las condiciones tericas ptimas de
friccin del implante. La remodelacin o estrechamiento del cuello femoral, que
afecta al 15%, suele estabilizarse en el 2-3 ao tras la ciruga y, generalmente, no
tiene consecuencias clnicas. La navegacin podra ayudar a reducir los errores de
posicin y las complicaciones derivadas de estos.
CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA

La ciruga mnimamente invasiva (MIS) parece acelerar la recuperacin y la

satisfaccin del paciente en el postoperatorio inmediato, con altas ms precoces,
mejor y ms rpida funcin, pero los resultados se igualan con la ciruga
convencional entre los tres meses y el ao, dependiendo de la va y tcnica
quirrgica. En cualquier caso el cirujano ha de seguir la mxima: haz
incisiones tan pequeas como puedas pero tan grandes como necesites y ha de
pasar su curva de aprendizaje para optimizar estas tcnicas sin comprometer los
resultados.

Ciruga mnimamente invasiva. Insercin de una prueba de cotilo de 54 mm y

referencia tras el cierre.
CONCLUSIONES

1-En la artroplastia del adulto joven las prtesis cementadas no son el Gold
Standard. Entre los vstagos los modelos rectos con recubrimiento de
hidroxiapatita tienen las mejores supervivencias.
2-Los cotilos con recubrimiento poroso son el principal problema, en la segunda
dcada de la vida del implante. Se espera mejorar la supervivencia con los nuevos
metales porosos.
3-Todos los pares de baja friccin tienen problemas especficos. Se necesitan mas
estudios para confirmar si estos problemas de deben solamente, o no, a los
problemas de mala posicin de los componentes de la prtesis.
4-La artroplastia de recubrimiento no constituye, en el momento actual, el Gold
Standard o Patrn Oro en el paciente joven. Podra considerarse una opcin
para preservar hueso y obtener una funcin ms exigente de la cadera pero
asumiendo un porcentaje mayor de fracasos o de riesgos.

PARES DE FRICCIN ALTERNATIVOS

PARA LA ARTROPLASTIA TOTAL DE
CADERA EN PACIENTES JVENES

Introduccin

Tribologa, desgaste y lubricacin

Componentes acetabulares de polietileno con enlaces cruzados (crosslink)

Partculas de desgaste del polietileno

Cabezas femorales de cermica

Pares de friccin metal-metal

Partculas de desgaste metlicas y liberacin de iones

Par de friccin cermica-cermica

Partculas de desgaste de cermica

Conclusin

INTRODUCCIN
La artroplastia total de cadera se encuentra entre las intervenciones quirrgicas ms exitosas y coste-efectivas
y constituye el tratamiento ms eficaz de la artrosis de cadera. Diversos estudios con cohortes seleccionadas
de pacientes y los registros escandinavos sobre ciruga de cadera han demostrado unas elevadas tasas de
supervivencia despus de ms de veinte aos. Como consecuencia de esta elevada tasa de xitos las prtesis
de cadera se implantan en pacientes cada vez ms jvenes y activos. Sin embargo, hay al menos dos
problemas a los que un paciente joven o activo se enfrenta en relacin a su cadera protsica. En primer lugar,
la utilizacin del implante es ms intensa en proporcin a su mayor actividad fsica. En segundo lugar, la
expectativa de vida del paciente es mayor y por lo tanto la cifra potencial de ciclos de carga aumenta
proporcionalmente.
Ciertos factores relacionados con el paciente contribuyen al desgaste del implante independientemente del
material que se utilice en ste. Una mayor actividad del paciente da lugar a una tasa de desgaste superior. En

estudios de seguimiento sobre pacientes jvenes se ha demostrado una relacin entre la edad del paciente y la
magnitud del desgaste, la tasa de revisin, la osteolisis y el aflojamiento asptico. La tasa de supervivencia de
las articulaciones artificiales en pacientes menores de cincuenta aos es de aproximadamente un 80%
transcurridos diez aos o ms, independientemente de la tcnica de fijacin y del par de friccin utilizados.
Que nosotros sepamos, slo un estudio reciente de Kim y cols. mostr una tasa de supervivencia del 99%
despus de diez aos en pacientes menores de cincuenta aos.
En orden cronolgico, los factores que limitan la funcin y longevidad de una prtesis total de cadera son: la
tcnica quirrgica, la fijacin del implante al hueso, la osteolisis (con frecuencia asociada al desgaste de las
superficies), el fracaso por fatiga de los implantes y la remodelacin esqueltica a largo plazo. Ningn sistema
protsico puede maquillar una tcnica quirrgica inadecuada. Una construccin biomecnicamente slida es
el fundamento de una prtesis que funciona correctamente. La durabilidad de la fijacin del implante en
pacientes jvenes ha mejorado a partir de la fijacin sin cemento por lo que la osteolisis asociada al desgaste
del polietileno se ha convertido en el factor limitante (Fig. 1). Excepto en aquellos casos en que el polietileno
se desgasta por completo, el desgaste slo es clnicamente importante si induce osteolisis progresiva. Las
caderas generalmente no se recambian como resultado del desgaste, sino por la osteolisis asociada con ste (y
con la generacin de partculas).

Fig. 1: Radiografa realizada a los

ocho aos de una artroplastia total
de cadera en una mujer de
cincuenta aos. Se aprecia un
grado elevado de desgaste del
polietileno y osteolisis.
El polietileno, la cermica y las partculas metlicas de desgaste inducen una respuesta inflamatoria que puede
conducir a la reabsorcin sea periprotsica (osteolisis). El desgaste, la osteolisis y el aflojamiento asptico
pueden limitar la durabilidad de una cadera protsica, independientemente de la combinacin de materiales
utilizada, dadas una reconstruccin biomecnica y una fijacin satisfactorias.

Con el objetivo de reducir el nmero de partculas de desgaste biolgicamente activas se han introducido
nuevos pares de friccin en la artroplastia total de cadera. Existen dos estrategias: una consiste en mejorar la
resistencia al desgaste del polietileno a travs de enlaces cruzados y la otra es prescindir del polietileno y
emplear materiales alternativos. Esta ltima estrategia ha impulsado el desarrollo y la reintroduccin de
nuevos pares cermica-cermica y metal-metal. El objetivo de todas las combinaciones es reducir el desgaste
a un nivel que no sea clnicamente relevante; es decir, a un nivel en que no induzca osteolisis o algn otro
acontecimiento que conduzca a la ciruga de revisin. Aunque la utilizacin de ciertas variables como las tasas
de desgaste para predecir el resultado de una prtesis total de cadera puede ser til desde un punto de vista
pronstico, esta extrapolacin debe realizarse con precaucin.

Tribologa, desgaste y lubricacin

Podemos definir la tribologa como la ciencia que estudia la interaccin entre superficies en movimiento
relativo bajo la aplicacin de una carga (como sucede por ejemplo en los engranajes). Incluye el estudio de la
friccin, de la lubricacin y del desgaste. El desgaste es la prdida de material, con la generacin de partculas
de desgaste, como resultado del movimiento relativo entre dos superficies en contacto sometidas a una carga.
En caso de existir un movimiento relativo suficiente se produce un arrancamiento del material de una o ms
superficies, generalmente de aquella que est constituida por un material ms dbil. La abrasin es un proceso
mecnico a travs del cual las asperezas de la superficie ms dura producen cortes y surcos en la superficie
ms blanda provocando una prdida de material. Cuando los esfuerzos locales exceden la resistencia a la
fatiga de un material, ste fracasa despus de un cierto nmero de ciclos de carga, desprendindose
fragmentos de su superficie.
Las condiciones bajo las cuales estaba funcionando el sistema cuando se produjo el desgaste se denominan
modos de desgaste. El modo de desgaste 1 es el resultado del movimiento entre s de dos superficies de
friccin primarias (diseadas para ello). El modo 2 hace referencia a la situacin en que una superficie de
friccin primaria se mueve contra una superficie secundaria no diseada para entrar en contacto con la
primera. Esta modalidad de desgaste generalmente se produce tras un desgaste excesivo en modo 1. Un
ejemplo de esto sera cuando un componente femoral penetra a travs del polietileno de un componente
acetabular modular y comienza a articularse con la cpula metlica. El modo 3 se refiere a la condicin en
que dos superficies primarias se mueven una frente a la otra pero con partculas de tercer cuerpo interpuestas.
En el modo 3, las partculas contaminantes producen una abrasin directa de una o ambas superficies de
friccin. Esto se conoce como abrasin o desgaste de tercer cuerpo. Las superficies primarias pueden
aumentar su aspereza de forma transitoria o permanente como resultado de esta interaccin, conduciendo a
una mayor tasa de desgaste modo 1. El desgaste modo 4 hace referencia al frotamiento entre dos superficies
secundarias (no primarias). Como ejemplos de un desgaste modo 4 se pueden citar el desgaste originado
cuando existe un movimiento relativo entre la superficie exterior de un componente de polietileno modular y
su soporte metlico (el llamado desgaste en la parte posterior), la friccin entre un sustrato metlico y un
tornillo de fijacin o la friccin y corrosin en los cuellos modulares y componentes extraarticulares. Las
partculas producidas por el desgaste tipo 4 pueden migrar hacia las superficies de friccin primarias
induciendo un desgaste de tercer cuerpo (modo 3).
La lubricacin tiene una gran influencia sobre la magnitud del desgaste abrasivo y especialmente sobre el
adhesivo. El comportamiento tribolgico de una articulacin depende de la capa de fluido que recubre sus
superficies. Para reducir la friccin y el desgaste es deseable una elevada relacin de grosor entre la capa de
fluido y la rugosidad de la superficie (cociente ). Un cociente menor o igual a la unidad describe la
lubricacin lmite. A medida que aumenta el cociente , la friccin se reduce alcanzndose un estado de
lubricacin mixta. Un valor mayor de 3 representa la lubricacin por capa de fluido. La lubricacin por capa
de fluido separa por completo las superficies de carga. Esta situacin tiene lugar cuando la capa lubricante es
ms gruesa que la altura de las asperezas de las superficies en aposicin. En esta situacin, la carga es
soportada por el fluido y el desgaste de los materiales se reduce al mnimo. La lubricacin mixta separa las
superficies slo de forma parcial y est representada por un cociente >1 y <3. Para una carga y velocidad de
deslizamiento determinadas, el grosor de la capa de fluido depende de las propiedades del fluido, de los

materiales en contacto, de la macrogeometra de las superficies (que est en funcin del dimetro y del
espacio libre radial) y la microfotografa de las superficies (acabado de la superficie).

Componentes acetabulares de polietileno con enlaces

cruzados
Durante ms de treinta aos el material de eleccin para los componentes acetabulares ha sido el polietileno
de peso molecular ultra-alto. La experiencia clnica muestra de forma consistente una baja probabilidad de
fracaso catastrfico de este material y, a pesar de la evidencia de su distribucin sistmica, no da lugar a
consecuencias sistmicas clnicamente aparentes. Su limitacin fundamental es su resistencia al desgaste.
El etileno es un hidrocarburo gaseoso compuesto por dos tomos de carbono y cuatro de hidrgeno: C2H4. El
polietileno es una larga cadena polimrica de molculas de etileno en la cual todos los tomos de carbono se
encuentran unidos, manteniendo cada uno de ellos sus dos tomos de hidrgeno. Las propiedades mecnicas
del polietileno de peso molecular ultra-alto estn ntimamente relacionadas con su estructura qumica, su peso
molecular, su organizacin cristalina y su historia trmica.
La microestructura del polietileno de peso molecular ultra-alto es un slido viscoplstico en dos fases
consistente en dominios cristalinos embebidos en una matriz amorfa. Hay molculas que conectan a modo de
puentes los dominios cristalinos proporcionando una mejor transferencia de stress y una mayor resistencia
fsica. El polietileno de peso molecular ultra-alto se define como un polietileno con un peso molecular medio
superior a 3 millones de gramos/mol. El polietileno de este tipo que se utiliza actualmente en aplicaciones
ortopdicas tiene un peso molecular de 3 a 6 millones g/mol, un punto de fusin de 125C a 145C y una
densidad de 0.930 a 0.945 g/cm3. Dos empresas, Ticona (Summit, Nueva Jersey) y Basell Polyolefins
(Wilmington, Delaware) proveen de resinas de polietileno de peso molecular ultra-alto a los fabricantes de
implantes ortopdicos. En el proceso de fabricacin de muchas resinas de polietileno se utiliza el estearato
clcico que acta como un inhibidor de la corrosin, como agente blanqueador y como lubricante para
facilitar el proceso de extrusin. En general, los polvos de resina tanto de Ticona como de Basell constan de
numerosas partculas de polietileno de peso molecular ultra-alto esfricas y fusionadas, pero las resinas de
Ticona se caracterizan por un fino entramado de fibrillas submicromtricas que interconectan las esferas
microscpicas. Las resinas de Ticona tienen un tamao de partcula medio de aproximadamente 140 m,
mientras que las de Basell tienen un tamao medio de aproximadamente 300 m.
Para mejorar la resistencia al desgaste del polietileno se ha recurrido a los enlaces cruzados, que se consiguen
con la utilizacin de la qumica del perxido, con dosis variables de radiacin ionizante o mediante
irradiacin con haz de electrones. Los enlaces cruzados se forman cuando los radicales libres, localizados en
las regiones amorfas de las molculas de polietileno, reaccionan para formar un enlace covalente entre
molculas de polietileno adyacentes. Se cree que los puentes cruzados entre las molculas de polietileno
resisten los movimientos intermoleculares, haciendo al polietileno ms resistente a la deformacin y al
desgaste en el plano perpendicular al eje molecular primario. Se ha demostrado que esto reduce enormemente
el desgaste por los movimientos tangenciales que tienen lugar en los componentes acetabulares. La aparicin
de enlaces cruzados tiene un efecto deletreo sobre la resistencia a la fatiga, la resistencia tensil final y la
elongacin antes de la ruptura. La disminucin de estas propiedades es proporcional al grado de
entrecruzamiento. Este hecho ha originado debates acerca del grado ptimo de entrecruzamiento. Los estudios
de simulacin de cadera indicaron que los enlaces cruzados reducen el tipo de desgaste que se produce en los
componentes acetabulares en ms del 95% (Fig. 2).

Fig. 2: Tasa de desgaste de los

componentes acetabulares de
polietileno en funcin de la dosis
de radiacin en un simulador de
cadera (1 Mrad = 10.000 Gy).
Los estudios clnicos y de laboratorio han revelado que los mtodos de esterilizacin pueden afectar en gran
medida al comportamiento in vivo de un componente acetabular (Fig. 3). Los componentes acetabulares
pueden esterilizarse con radiacin gamma, plasma gaseoso u xido de etileno. La radiacin gamma en aire fue
el estndar de la industria desde principios de los aos 70; la dosis oscila entre 2.5 y 4 Mrad (1 Mrad = 106
dosis de radiacin absorbida = 104 Gy) y se encuentra ms comnmente en el rango de entre 3.0 y 3.5 Mrad
(30.000 a 35.000 Gy). La radiacin gamma rompe los enlaces covalentes, includos los de las molculas de
polietileno. Esto produce electrones desapareados provenientes de los enlaces covalentes rotos, que se
conocen como radicales libres. Estas partculas altamente reactivas pueden combinarse con oxgeno (si ste
est presente) durante el proceso de irradiacin, durante el almacenamiento del polietileno y cuando ste est
in vivo.

Fig. 3: Tasa de desgaste de los

componentes acetabulares de
polietileno en funcin de su
fabricacin y el mtodo de
esterilizacin en un simulador de
cadera. La tasa de desgaste
aumenta con mayores niveles de
oxidacin.
La oxidacin de la molcula de polietileno es una reaccin qumica que da como resultado una escisin de la
cadena (fragmentacin y acortamiento de las largas cadenas del polmero) y la introduccin de oxgeno dentro
del polmero. El resultado neto es una reduccin del peso molecular del polmero, de su resistencia a la fatiga,
de su resistencia tensil final y de la elongacin hasta la ruptura (lo hace ms frgil) y aumenta su densidad
(reduce su volumen).
En general, la oxidacin y la formacin de enlaces cruzados son reacciones que compiten entre s. A medida
que aumenta la produccin de enlaces cruzados, se reduce la oxidacin y viceversa. En los componentes
sometidos a irradiacin gamma en el aire, la magnitud relativa de la oxidacin y de los puentes cruzados vara
en funcin de la profundidad respecto a la superficie del componente. Esto se correlaciona con la
correspondiente variacin en la resistencia al desgaste del material en funcin de la profundidad desde la
superficie. Una vez implantado, el componente est expuesto al oxgeno disuelto en los fluidos orgnicos.
Con el paso del tiempo los radicales libres del polietileno reaccionarn con el oxgeno. Se sabe relativamente
poco sobre la tasa de oxidacin del polietileno in vivo. Parece ser que es inferior que la que se produce in
vitro, pero se sigue discutiendo sobre su magnitud y lo ms probable es que sobre la tasa de oxidacin
influyan diversos factores.
Se han desarrollado mtodos para producir componentes con resistencia aumentada al desgaste a travs de la
formacin de enlaces cruzados y que no se oxiden mientras estn almacenados o en el interior del cuerpo. Los
radicales libres creados en el polietileno por la radiacin ionizante pueden dirigirse hacia la reaccin de
formacin de puentes cruzados por calentamiento del polmero por encima de su temperatura de fusin (125

a 135). Los componentes fabricados con este material refundido no tienen radicales libres residuales; de este
modo, no hay posibilidad de oxidacin cuando el componente es subsiguientemente esterilizado con xido de
etileno o gas de plasma. Sin embargo, el refundido induce cambios en la estructura cristalina del material que
se asocian con la disminucin de algunas de las propiedades del material. Este hecho ha conducido a una
controversia en cuanto al relativo detrimento del refundido en comparacin con la retencin de algunos
radicales libres residuales.
Los procesos de fabricacin de los productos actualmente en uso Marathon (De Puy, Warsaw, Indiana),
Longevity (Zimmer, Warsaw, Indiana), Durasul (Centerpulse Orthopedics, Austin, Texas), Crossfire (Stryker
Howmedica Osteonics, Allendale, New Jersey) y XLPE (Smith and Nephew Orthopaedics, Memphis,
Tennessee) difieren en cuanto a la dosis y tipo de radiacin (gamma o haz de electrones), estabilizacin
trmica (refundido o recocido), manufactura y esterilizacin final. Por esta razn, cada material debe
considerarse por separado y las caractersticas de desgaste especficas para cada uno de ellos deben
establecerse en base a estudios clnicos.
Una reintervencin por el motivo que sea constituye la definicin primaria del fracaso de una artroplastia total
de cadera. Desafortunadamente, a menudo se precisa un largo periodo de tiempo para demostrar diferencias
estadsticas y prcticas entre distintos implantes. Sin embargo, los estudios de desgaste in vivo a corto plazo
pueden ayudar a predecir los resultados a largo plazo. Se ha asociado un aumento del desgaste volumtrico
con el aflojamiento de los componentes y la osteolisis. La asociacin entre el desgaste volumtrico y la
reabsorcin sea periprotsica parece estar en relacin con el nmero y tamao de las partculas de desgaste
del polietileno que se generan y liberan al espacio articular efectivo. Sobre esta base, una tasa de desgaste
inferior puede no ser necesariamente preferible desde el punto de vista clnico si se genera un nmero ms
elevado de partculas de desgaste biolgicamente activas.
La penetracin de la cabeza femoral en el polietileno acetabular se debe a una combinacin de arrastre
(creeping) y desgaste. Como consecuencia del arrastre, las tasas de penetracin lineal tienden a ser ms
elevadas a corto que a largo plazo. Debido a que el arrastre disminuye exponencialmente con el paso del
tiempo, se acepta generalmente que la mayor parte de la penetracin lineal que tiene lugar despus del primer
o segundo ao se debe al desgaste.
Los datos procedentes de ensayos clnicos con pequeos grupos de pacientes han mostrado una reduccin en
la tasa de desgaste con los enlaces cruzados. Martell y cols. siguieron postoperatoriamente a setenta y cuatro
pacientes durante un mnimo de dos aos. Treinta y cinco pacientes eran portadores de un polietileno
irradiado con radiacin gamma en aire (el estndar histrico) y en treinta y nueve se implant un polietileno
con enlaces cruzados inducidos por 3 Mrad (30.000 Gy) de radiacin gamma en nitrgeno con posterior
aplicacin de calor. Se analizaron las radiografas con una tcnica digital bidimensional asistida por
ordenador. Las caderas con el polietileno estndar tenan una tasa media de desgaste volumtrico de 94 78
mm3/ao en comparacin con un promedio de 54 70 mm3/ao en las caderas con polietileno de enlaces
cruzados (p < 0.05). El grado de reduccin de desgaste clnico asociado con el material en que se produjeron
los enlaces cruzados de forma intencionada era muy similar al grado de reduccin visto en estudios con
simulador de cadera en que se compararon esos mismos componentes. En otro estudio clnico, Martell e
Incavo compararon veinticuatro componentes fabricados con polietileno altamente entrelazado (Crossfire;
irradiacin gamma con 7.5 Mrad 75.000 Gy-, calentamiento por coccin a 120C y esterilizacin con 2.5 a
3.5 Mrad 25.000 a 35.000 Gy de radiacin gamma tras su empaquetamiento en nitrgeno) con veinticinco
componentes de polietileno estndar esterilizados por el mismo procedimiento. Tras dos aos de seguimiento,
el polietileno con enlaces cruzados mostr una reduccin significativa (53%) en su desgaste lineal (0.094
comparado con 0.202 mm/ao; p = 0.008).
Digas y cols. iniciaron un estudio prospectivo en que se comparaba un componente acetabular cementado con
polietileno altamente entrelazado (Durasul; radiacin con haz electrnico a 9.5 Mrad 95.000 Gy a 125,
refundido a 150C durante dos horas y esterilizado con xido de etileno) con un componente de polietileno
cementado que haba sido esterilizado con radiacin gamma en nitrgeno. Midieron con anlisis
radioestereomtrico el desgaste in vivo en treinta y tres pacientes seguidos durante un mnimo de dos aos.
Los quince pacientes con el polietileno entrecruzado tenan menos penetracin tridimensional de la cabeza

femoral (0.18 en comparacin con 0.20 mm/ao) pero la diferencia no era significativa. El hecho de que
hubiese ms diferencia en la penetracin lineal en este estudio a corto plazo no es sorprendente puesto que las
tasas de arrastre de los dos polmeros son aproximadamente las mismas. Otra conclusin que pudo extraerse
de estos datos es que el comportamiento clnico del polietileno moderadamente entrecruzado con poca
oxidacin (el polietileno estndar), es bastante bueno.
En otro estudio, se implant a veinticuatro caderas un polietileno esterilizado con radiacin gamma en aire
(Enduron) en combinacin con un componente acetabular no cementado mientras que treinta caderas
recibieron el mismo componente acetabular con un polietileno de enlaces cruzados (Marathon; irradiacin
gamma con 5 Mrad 50.000 Gy -, refundido a 155C, manufacturado a partir del centro de una barra estirada
y esterilizado con gas de plasma). Los pacientes tratados con el polietileno entrecruzado eran ms jvenes y
activos que aquellos en los que se implant el polietileno convencional (edades medias de cincuenta y nueve y
setenta y cuatro aos respectivamente, p < 0.0001). Tras un seguimiento mnimo de dos aos, los
componentes con un polietileno convencional tenan una tasa de desgaste volumtrico promedio de 88 79
mm3/ao, con 104 mm3/ao en los hombres y 74 mm3/ao en las mujeres. Los polietilenos entrecruzados
tenan una tasa media de desgaste volumtrico de 21 23 mm3/ao, con 28 mm3/ao en los varones y 15
mm3/ao en las mujeres. La diferencia entre los polietilenos result significativa (p = 0.0001). Parte de la
reduccin en la penetracin lineal observada en este estudio pudo deberse a una reduccin en el cambio
conformacional (asentamiento en la zona posterior) entre la pieza de polietileno y la cpula metlica.
Ajustando para la actividad medida, la tasa de desgaste volumtrico por milln de ciclos fue de 48 mm3 para
los componentes de polietileno convencional y de 10 mm3 para los de enlaces cruzados (p = 0.0004). Los
estudios de simulacin con esos materiales han mostrado tasas de desgaste de 36.8 mm3 y 5 mm3,
respectivamente, por milln de ciclos. Las reducciones del desgaste del polietileno con enlaces cruzados por
milln de ciclos in vivo (79%) e in vitro (86%) fueron similares. El aumento de la resistencia al desgaste del
polietileno con enlaces cruzados est provocando un aumento en la utilizacin de cabezas de mayor dimetro.
Esta tendencia conduce a discusiones acerca del mnimo espesor necesario para los componentes de
polietileno con enlaces cruzados y sobre el grado de desgaste volumtrico que se produce con cabezas de
mayor dimetro.

Partculas de desgaste del polietileno

El nmero, forma y tamao de las partculas de desgaste del polietileno son multifactoriales: estn en funcin
de los modos y mecanismos del desgaste que las origina, los estreses sobre la superficie de carga, los
movimientos y la orientacin molecular del polietileno. La mayor parte de las partculas de desgaste del
polietileno que se producen en una articulacin protsica son de tamao micromtrico o submicromtrico y se
producen por un desgaste modo 1 en cantidades muy elevadas incluso en articulaciones que funcionan
correctamente. Los mecanismos predominantes de desgaste parecen ser la microadhesin y la microabrasin,
con la generacin de muchas partculas de polietileno de longitud inferior a 1 micra. El dao por el desgaste
producido consiste predominantemente en eburneacin y araazos.
Se han desarrollado tcnicas para aislar y analizar las partculas de desgaste generadas en vivo tras su
recuperacin a partir de los tejidos periprotsicos. La concentracin de partculas de desgaste alrededor de las
articulaciones protsicas est en relacin directa con la duracin de su implantacin y puede llegar a ser de
miles de millones por gramo de tejido. Hasta ahora, slo disponemos de estos datos para el polietileno
convencional por el nmero limitado de muestras tomadas en articulaciones con polietileno de enlaces
cruzados.
En vitro se han encontrado diferencias sustanciales entre las partculas de desgaste procedentes de polietilenos
con y sin enlaces cruzados (Fig. 4). Los polietilenos con enlaces cruzados liberan un nmero relativamente
alto de partculas submicromtricas y nanomtricas y relativamente menos partculas de algunas micras. Estas
partculas submicromtricas inducen una mayor respuesta inflamatoria in vitro que las partculas mayores.
Adicionalmente, la respuesta celular depende de la morfologa de las partculas: las partculas elongadas
generan una reaccin inflamatoria ms severa que las de forma globular.

Fig. 4: Forma y tamao de las partculas de polietileno

aisladas en estudios con simulador de cadera. El polietileno
sin enlaces cruzados produce una gran cantidad de partculas
como fibrillas elongadas. Se observa una reduccin sustancial
en el tamao de partcula entre el polietileno sin enlaces
cruzados (izquierda) y el polietileno parcialmente
entrecruzado (3.5 Mrad 35.000 Gy -)(centro). El polietileno
parcialmente entrecruzado produce sobre todo partculas
redondeadas de tamao submicromtrico y fibrillas de un
tamao de hasta unas pocas micras. El polietileno altamente
entrecruzado (10 Mrad)(derecha) muestra predominantemente
partculas redondeadas de tamao submicromtrico (x
10.000).
Illgen y cols. trataron de correlacionar el desgaste volumtrico con la actividad biolgica in vitro. Compararon
el desgaste de un polietileno con enlaces cruzados (Longevity; irradiacin con haz de electrones a 9 Mrad
90.000 Gy y esterilizacin con gas de plasma) con el de un polietileno convencional (irradiacin gamma en
nitrgeno), midindolo en un simulador de cadera, y despus comprobaron la actividad biolgica de las
partculas aisladas en cultivos celulares. Hallaron una actividad biolgica relativa reducida con las partculas
procedentes del polietileno de enlaces cruzados. Puesto que el nmero, tamao y forma de las partculas
liberadas por los polietilenos con enlaces cruzados dependen del material utilizado, del modo de producir los
enlaces cruzados y de factores de desgaste relacionados con el paciente, slo los estudios clnicos especficos
para cada polietileno entrecruzado podrn contestar a la pregunta de si el polietileno con enlaces cruzados
ofrece una buena relacin beneficio-riesgo.
Aunque los datos clnicos a corto plazo del polietileno con enlaces cruzados son alentadores, ser posible
llegar a conclusiones ms exactas tras la recogida de datos clnicos tras un mnimo de cinco aos de
seguimiento y tras el anlisis de los componentes recuperados. El tema central no es la penetracin lineal o la
tasa de desgaste, sino el desarrollo de la osteolisis, el aflojamiento o la necesidad de ciruga de revisin por
cualquier razn relacionada con las superficies de friccin.

Cabezas femorales de cermica

Otra estrategia para reducir el desgaste del polietileno consiste en mejorar las caractersticas de desgaste de la
cabeza femoral. En un estudio con simulador de cadera, McKellop y cols. demostraron que una disminucin
en la rugosidad de superficie reduce el desgaste del polietileno. Como alternativa a las cabezas metlicas
(cromo-cobalto) se fabrican cabezas cermicas con distintas variantes y tamaos. Los materiales cermicos
son mucho ms duros y pueden pulirse con una menor rugosidad de superficie (ms lisos) que las cabezas

metlicas. Tanto las cabezas de almina (Al2O3) como de zirconia (ZrO2) tienen gran dureza y resistencia, lo
que las hace ms resistentes a los araazos reduciendo el desgaste abrasivo. Otra cuestin importante es la
apetencia por el agua del material. Las cermicas son ms hidroflicas y tienen mejor lubricacin y menos
friccin. Los estudios clnicos y con simuladores de cadera indican que el desgaste de los pares cermicapolietileno es al menos equivalentes o menor que el de los pares metal-polietileno. Se han publicado
reducciones del desgaste superiores al 50%.
Las cermicas son materiales frgiles, lo que conduce a la posibilidad de una fractura de la cabeza cermica.
Una revisin de ms de 500.000 cabezas femorales de almina de ltima generacin arroj una tasa de
fractura de 0.004% (4:100.000). Incluso si asumimos que el nmero de casos no notificados sea tres veces
superior, la tasa de fracturas de la cabeza cermica es todava muy inferior a la de los vstagos femorales, que
es de aproximadamente el 0.27% (270:100.000). Tras un cambio especfico en su proceso de fabricacin en
1998, las cabezas de zirconia (Prozyr) de un fabricante (Saint-Gobain Cramiques Avances Desmarquest,
Vincennes CEDEX, France, www.prozyr.com) mostraron un aumento de la tasa de fractura. Es importante
tener en cuenta que el riesgo de fractura de las cabezas de almina o zirconio de otros fabricantes no se vio
afectado por este cambio.
El zirconio tiene una dureza y una resistencia al estallido superiores a la almina, pero no es termoestable.
Puede sufrir una transformacin de fase, probablemente como resultado de su reducida conductividad para el
calor. Un efecto prctico de esta propiedad del material es que las cabezas femorales de zirconia no deben
esterilizarse en autoclave. Usualmente se aade xido de Ytrio (Y2O3) con el fin de mejorar las propiedades
materiales del zirconio. Una nueva estrategia es la utilizacin de las llamadas alminas endurecidas con
zirconia. La combinacin de los dos materiales da lugar a un composite con la elevada resistencia del
zirconia y la estabilidad trmica de la almina. Se necesitan estudios adicionales para evaluar los posibles
beneficios de estos composites.

Pares de friccin metal-metal

Inicialmente se achac el aflojamiento precoz de las prtesis con un par metal-metal a dicha combinacin
pero en la actualidad se ha reconocido que esas tasas de aflojamiento se deban ms bien a un diseo
subptimo del implante, a un proceso de fabricacin inconsistente y a la tcnica quirrgica. Una revisin de
los resultados a los quince a veinte aos mostr que la supervivencia de las prtesis metal-metal es
comparable a la de las prtesis de Charnley y otras prtesis de metal-polietileno. Los fracasos no se deban a
las propiedades de desgaste de los materiales. Los estudios de recuperacin indican que las prtesis metalmetal McKee-Farrar producan sustancialmente menos desgaste que las convencionales de metal-polietileno.
Los estudios con simuladores de cadera con prtesis metal-metal han mostrado una marcada reduccin (ms
de 200 veces) de las tasas de desgaste volumtrico en comparacin con las articulaciones convencionales de
polietileno. En consecuencia, se ha despertado un inters renovado hacia las articulaciones metal-metal en la
artroplastia total de cadera y ha tenido lugar un resurgir de la investigacin y desarrollo de pares metal-metal,
inicialmente en Europa y ms tarde en los Estados Unidos.
En 1988 Mller y Weber reintrodujeron el par metal-metal y el desarrollo de esta aleacin de cromo-cobalto
se vendi bajo el nombre comercial Metasul (Centerpulse Orthopedics). Con ms de una dcada de
experiencia con articulaciones metal-metal de segunda generacin, se han implantado ms de 160.000
componentes de Metasul y esta tecnologa tambin se ha extendido a componentes de reemplazo superficial
de gran dimetro.
La combinacin de materiales, su macrogeometra (dimetro y espacio libre radial), su microgeometra
(topografa de superficie) y su lubricacin influyen sobre el desgaste de los pares metal-metal en mucha
mayor medida que sobre los pares de friccin metal-polietileno. La lubricacin mixta por capa parece ser el
mecanismo operante en la mayor parte de las articulaciones de cadera metal-metal. La lubricacin por capa de
fluido se fomenta haciendo la cabeza femoral tan grande como sea posible en la prctica (esto aumenta la
velocidad de deslizamiento y atrae ms fluido hacia la articulacin) y la superficie tan lisa como sea posible.
Con los pares metal-metal, a diferencia de lo que sucede en las articulaciones de polietileno, una cabeza de

mayor dimetro realmente produce menores tasas de desgaste que una cabeza ms pequea con los mismos
parmetros de fabricacin.
Los resultados clnicos asociados con los sistemas de cadera total contemporneos que emplean pares de
friccin metal-metal han sido generalmente buenos. No conocemos ningn informe de reoperaciones por un
problema directamente atribuible a la articulacin metal-metal, no hay casos de desgaste completo y en
secciones histolgicas se han identificado pocas partculas metlicas. Sin embargo, s hay reoperaciones a
causa de infeccin, osificacin heterotpica, inestabilidad, impingement y aflojamiento asptico. El desgaste
por impingement puede provocar metalosis, especialmente en el caso de un cuello de aleacin de titanio que
roza con una articulacin acetabular de cromo-cobalto. Las cabezas de mayor dimetro tienen un arco de
movimiento mayor lo cual reduce el riesgo de impingement (Fig. 5).

Fig. 5: Una moderna articulacin

modular metal-metal. La
modularidad incrementa las
opciones reconstructivas pero al
mismo tiempo puede ser una
fuente de partculas e iones
metlicos. Las articulaciones de
mayor tamao (en este ejemplo 36
mm.) reducen el desgaste y
aumentan el rango de movimiento.
Sieber y cols. estudiaron 118 componentes Metasul (sesenta y cinco cabezas y cincuenta y tres cotilos)
retirados por luxacin (24%), aflojamiento del vstago (17%), aflojamiento del cotilo (28%) o por otros
motivos como osificacin heterotpica o infeccin (31%). Ninguno fue revisado por osteolisis. El tiempo
medio transcurrido hasta la revisin fue de veintids meses (rango, dos a noventa y ocho meses). Una
actualizacin de este trabajo incluy 297 cabezas o acetbulos retirados. El tiempo entre la implantacin y la
revisin en este grupo oscil entre uno y 117 meses y la distribucin de indicaciones para la revisin fue
similar (luxacin en el 21%, aflojamiento de cualquiera de los componentes en el 39% y otras razones en el

40%). Las tasas de desgaste linear anual promedio en los dos estudios disminuyeron con el tiempo
transcurrido desde la insercin del implante: fueron de 25 y 35 m en la fase de rodaje, disminuyendo a un
estado de estabilizacin de alrededor de 5m despus del tercer ao en ambos estudios. La tasa de desgaste
volumtrico tras el periodo de rodaje fue estimada en 0.3 mm3/ao, lo que condujo a la conclusin de que
estas articulaciones metal-metal tienen una tasa de desgaste volumtrico ms de 100 veces menor que las
articulaciones convencionales de polietileno.
Rara vez se ha comunicado osteolisis en los informes clnicos sobre articulaciones metal-metal de segunda
generacin seguidas entre 2.2 y 5 aos. Beaul y cols., sin embargo, publicaron un caso de osteolisis diafisaria
progresiva que se produjo dentro de los dos aos postoperatorios en un paciente con una prtesis total de
cadera no cementada bien fijada con una articulacin Metasul. El anlisis histolgico mostr un desgaste
mnimo de las superficies de friccin y slo un pequeo nmero de clulas inflamatorias en los tejidos. Como
no exista evidencia de reaccin de cuerpo extrao, formularon la hiptesis de que la osteolisis era secundaria
a la transmisin de presiones del lquido articular ms que inducida por partculas.
Durante la experiencia inicial en Estados Unidos, se implantaron setenta y cuatro componentes de Metasul en
cotilos cementados de Weber con diversos componentes femorales. Tras periodos de seguimiento de hasta
cuatro aos (media, 2.2 aos), los resultados clnicos fueron buenos a excelentes y ninguna prtesis de cadera
se haba aflojado. Veintisiete de los pacientes tenan una prtesis metal-polietileno en la cadera contralateral y
ninguno de ellos pudo detectar diferencias entre las dos caderas. Tambin se han publicado datos clnicos y
radiogrficos completos de cincuenta y seis pacientes (cincuenta y seis caderas) seguidos entre cuatro y 6.8
aos (media, 5.2 aos). El porcentaje de resultados clnicos buenos y excelentes ascendi al 99%. Un paciente
precis una revisin acetabular por aflojamiento secundario a una tcnica de cementacin subptima. No se
produjeron aflojamientos ni revisiones de los componentes femorales ni osteolisis radiolgicamente
aparentes.

Partculas de desgaste metlicas y liberacin de iones

Las partculas de desgaste en las articulaciones metal-metal miden nanmetros en la dimensin lineal y son
considerablemente ms pequeas que las procedentes del desgaste del polietileno. El tamao de las partculas
metlicas, como se demuestra en estudios con microscopio electrnico de barrido, oscila entre 0.1 y 5m. Los
estudios con microscopio de barrido sugieren que las grandes partculas metlicas observadas con el
microscopio ptico eran conglomerados de partculas ms pequeas.
Se conoce poco acerca de la tasa de produccin de partculas metlicas in vivo, el transporte linftico de
partculas metlicas de la articulacin o su diseminacin sistmica. En base a la informacin sobre las tasas de
desgaste volumtrico y el tamao medio de partcula, se ha estimado que cada ao se producen entre 6.7 x
1012 y 2.5 x 1014 partculas metlicas, lo que supone entre trece y 500 veces el nmero de partculas de
polietileno producidas anualmente en una articulacin metal-polietileno tpica. El rea de superficie conjunta
de estas partculas de desgaste metlicas es sustancial y puede tener tanto efectos locales como sistmicos. El
rea de superficie se ha identificado como una variable que afecta a la respuesta de los macrfagos a las
partculas. Sin embargo, la reaccin tisular local alrededor de una prtesis metal-metal, indicada por el
nmero de histiocitos, es alrededor de una magnitud inferior a la existente alrededor de una prtesis metalpolietileno. Se han propuesto varias hiptesis para explicar esta discrepancia. Puesto que las partculas
metlicas son considerablemente ms pequeas que las de polietileno, los histiocitos pueden almacenar un
mayor nmero de partculas metlicas; por tanto, el nmero total de histiocitos necesarios para almacenar
estas partculas es menor. Las partculas de muy pequeo tamao pueden penetrar en los macrfagos por
picnocitosis en lugar de por fagocitosis, lo que puede alterar la respuesta celular a las partculas. Puede existir
una diferencia entre las partculas metlicas y las de polietileno en relacin a la proporcin relativa entre las
que son retenidas localmente frente a las que se distribuyen sistmicamente. La disolucin de las partculas
metlicas de lugar a una elevacin de las concentraciones de iones de cobalto y de cromo en los eritrocitos, el
suero y la orina.

Es importante considerar que en las modernas artroplastias de cadera puede haber distintos orgenes de
partculas metlicas y generacin de iones. Diversos estudios han demostrado la diseminacin sistmica de
productos de corrosin solubles y particulados procedentes de las uniones modulares, con la presencia de
partculas metlicas en los ganglios linfticos, el hgado y el bazo. En sujetos sin un implante metlico, los
niveles de cromo y cobalto en el suero y la orina son indetectables o casi indetectables, mientras que en los
pacientes con articulaciones metal-metal los niveles de iones metlicos en eritrocitos, suero y orina estn
elevados. Dado que el desgaste de un par metal-metal generalmente no puede medirse en una radiografa, las
concentraciones de iones metlicos en eritrocitos, suero y orina pueden ser indicadores tiles de la actividad
del paciente y del comportamiento tribolgico de estas articulaciones. Desafortunadamente, la importancia
toxicolgica de estas elevaciones de metales an no ha sido establecida.
En un pequeo nmero de pacientes susceptibles puede desarrollarse una hipersensibilidad retardada, una
respuesta inmune que resulta de la exposicin a iones metlicos como nquel, cromo y cobalto.
Recientemente, algunos grupos han descrito cambios histolgicos especficos en tejidos alrededor de prtesis
metal-metal revisadas. Han encontrado infiltraciones linfocitarias en la capa subyacente a la neocpsula con
distribucin difusa o agregados en torno a pequeos vasos postcapilares. Los tejidos de pacientes con
implantes metal-metal tambin mostraban ulceraciones de la superficie pseudosinovial en comparacin con
los tejidos de pacientes con un implante metal-polietileno. Es interesante sealar que todos estos cambios eran
menos obvios en tejidos recuperados de pacientes con una McKee-Farrar o con vstagos curvos cementados
de cromo cobalto que en los tejidos de los pacientes con una prtesis metal-metal moderna. Parece no existir
correlacin entre la cantidad de residuos metlicos y la produccin o extensin de la reaccin inmune. Estas
reacciones inmunolgicas se denominan lesiones asociadas a vasculitis linfoctica asptica. An no est
clara la relevancia clnica de estos hallazgos porque hasta el momento se han efectuado pocas revisiones en
pacientes con articulaciones metal-metal y slo una fraccin de los casos revisados mostraban tales cambios
histolgicos.
Clnicamente, la hipersensibilidad retardada puede presentarse como un dolor inexplicado asociado con
derrames aspticos y aflojamiento en la interfase. No est claro si la hipersensibilidad retardada contribuye al
aflojamiento asptico o si el aflojamiento del implante contribuye a la hipersensibilidad retardada. Estudios in
vitro han demostrado tambin que las partculas de polietileno provocan una respuesta inflamatoria mayor en
general pero que las partculas de cromo-cobalto tienen una toxicidad ms elevada.
Tericamente existe un mayor riesgo de cncer con las articulaciones metal-metal. Los datos clnicos tomados
en conjunto no han indicado tal aumento de riesgo, pero la mayora de los pacientes incluidos en los estudios
que presentaban esos datos fueron seguidos durante menos de diez aos. El periodo de latencia de los
carcingenos conocidos, como el tabaco, el asbesto y la radiacin ionizante, es de varias dcadas. Es
necesario un seguimiento ms largo de grupos ms amplios para valorar mejor el riesgo de cncer con
cualquier tipo de implante. Dado que el objetivo de los implantes con menor desgaste es reducir la necesidad
de una reoperacin, deben sopesarse los riesgos tericos frente a los riesgos conocidos de revisin de una
prtesis total de cadera. En la poblacin asociada a Medicare, la tasa de mortalidad a los noventa das tras una
artroplastia de cadera de revisin fue del 2.6%, que es considerablemente ms elevada que la que sigue a una
artroplastia primaria y que se relaciona directamente con la operacin de recambio.

Par de friccin cermica-cermica

Las articulaciones de cermica-cermica han demostrado hasta la fecha las tasas de desgaste in vivo ms
reducidas frente a cualquier otro tipo de combinacin (Fig. 6). En los pares cermica-cermica se aplican los
mismos principios de friccin y lubricacin que se indicaron para las articulaciones metal-metal. Sin
embargo, las cermicas tienen dos propiedades importantes que las convierten en un material extraordinario
respecto a la friccin y el desgaste. En primer lugar, las cermicas son hidroflicas, lo que permite un mejor
humedecimiento de su superficie. Esto asegura que la capa de lquido sinovial se distribuya de forma
uniforme sobre toda la superficie de carga. En segundo lugar, la cermica tiene mayor dureza que el metal y
puede pulirse con mucha menor rugosidad de superficie. Aunque su mayor hidrofilia produce una capa de
fluido que es ligeramente ms delgada que la de las articulaciones metal-metal, esto se compensa por el

reducido tamao de las asperezas de su superficie. En conjunto, el resultado es un ratio mayor y un menor
coeficiente de friccin. Esta combinacin de materiales es lo ms cercano a conseguir una autntica
lubricacin por capa de fluido. No obstante y debido a la dureza de las cermicas, las caractersticas de
desgaste son sensibles a variables de diseo, fabricacin e implantacin. Se han observado tambin casos con
un desgaste acelerado, generalmente asociado con una colocacin subptima de los implantes.

Fig. 6: Tasas de desgaste (en

milmetros cbicos por ao) de
diferentes pares de friccin
probados en un simulador de
cadera. MOP = metal-polietileno,
MOC = metal-cermica, MOM =
metal-metal y COC = cermicacermica.
Los pares cermica-cermica que se utilizan clnicamente en la actualidad estn fabricados de alumina. Los
avances en el proceso de produccin (sinterizacin) han mejorado la calidad del material. Las modernas
cermicas de almina tienen baja porosidad, grano de pequeo tamao, elevada densidad y gran pureza. De
este modo aumentan la dureza y la resistencia a la fractura y al estallido. Se han efectuado tests in vitro
utilizando zirconia y composites almina-zirconia para mejorar las caractersticas de desgaste, pero deben
estudiarse ms ampliamente estos xidos mixtos antes de poder realizar ensayos clnicos.
La experiencia en Estados Unidos con articulaciones cermica-cermica estuvo inicialmente limitada a las
prtesis Autophor/Xenophor, diseadas e introducidas en Europa por Mittelmeier. Los resultados clnicos con
la prtesis Autopor fueron generalmente menos satisfactorios que los que se obtenan con los diseos metalpolietileno y por ello los implantes cermica-cermica no gozaron de una amplia aceptacin en EE.UU.
Estudios previos (especialmente en Europa) demostraron unas tasas de supervivencia protsica del 75% al
84% a los diez aos y del 68% a los veinte aos. En pacientes menores de cincuenta aos, las tasas de
supervivencia fueron del 84% a los diez aos, del 80% a los quince y del 61% a los veinte.
De modo similar a lo que ocurra con las prtesis metal-metal (cuyos estudios se basaban en la aplicacin
clnica de la prtesis McKee-Farrar), el anlisis de la eficacia de los pares cermica-cermica se complica por
el hecho de que el vstago y cotilo Autophor tenan caractersticas actualmente reconocidas como subptimas.

Los estudios de seguimiento demostraron unas tasas de desgaste in vivo muy reducidas, pero se produjeron
fracasos como resultado de un mal diseo protsico y de una tcnica de fijacin deficiente. La generacin
actual de pares cermica-cermica se est utilizando con frecuencia en sistemas protsicos que han
demostrado una fijacin adecuada a largo plazo y resultados clnicos excelentes con un par metal-polietileno.
En Estados Unidos se llevan a cabo dos ensayos clnicos prospectivos randomizados y multicntricos, con
ms de 300 pacientes en cada estudio. Garino public la experiencia con el sistema Transcend (Wright
Medical Technology, Arlington, Tennessee). En 333 caderas se implant un componente acetabular modular
no cementado con un vstago cementado o no. Tras un seguimiento de dieciocho a treinta y seis meses (media
de 22 meses), el 98,8% de los implantes permanecan in situ. En el segundo estudio, el sistema ABC (Stryker
Howmedica Osteonics) se implant en 349 caderas. DAntonio y Capello evaluaron los resultados ms
recientes de los seis cirujanos que participaron en el estudio con un nmero ms elevado de pacientes. Este
subgrupo constaba de 207 pacientes con 222 caderas que fueron seguidas durante un periodo promedio de
cuarenta y ocho meses. Se haban recambiado cinco caderas, mientras que el 97,7% de los implantes
permanecan in situ. Una parte no randomizada de este estudio multicntrico es la representada por 209
pacientes tratados con el sistema Trident (Stryker Howmedica Osteonics). Ciento setenta y cinco de stos
fueron seguidos durante un tiempo mnimo de dos aos y la tasa de revisin en este grupo fue del 1,7% (tres
revisiones).
Una complicacin potencial con estos implantes y que el cirujano debera identificar es el astillado del
componente acetabular de cermica durante su insercin. Esto sucedi en tres casos (1%) tratados con el
sistema Transcend y en nueve (2,6%) con el sistema ABC. El componente de la Trident tiene un inserto de
cermica apoyado en una cpula metlica con un reborde de titanio y con este sistema no se observ ningn
caso de astillamiento intraoperatorio.
Incluyendo los grupos de estudio originales y las intervenciones adicionales, en el momento de escribir estas
lneas se han implantado 1361 componentes de cermica en estos estudios y no se han producido fallos
debidos al material. No se han comunicado casos de fracturas de los cotilos y cabezas de cermica. La
incidencia de fracturas de las cabezas cermicas de ltima generacin es de 4 por 100.000. Es demasiado
prematuro hacer una afirmacin similar en cuanto a los componentes acetabulares pues sera necesario
estudiar un mayor nmero de implantes. Los resultados de los estudios multicntricos son alentadores no
habindose comunicado fracturas del componente acetabular hasta la fecha.

Partculas de desgaste de cermica

Los materiales de cermica podran tener una mejor biocompatibilidad que las aleaciones metlicas pero el
tamao relativo, la forma, el nmero, la reactividad y la distribucin (local o sistmica) de las partculas de
desgaste respectivas, no han sido determinados por completo. Hatton y cols. publicaron una distribucin
bimodal del tamao de las partculas aisladas de los tejidos que rodean a las prtesis cermica-cermica
fracasadas. Hallaron una gran cantidad de partculas de entre 5 y 90 nm (media, 24 nm) pero tambin
partculas mayores de entre 0,05 y 3.2 . Los residuos de cermica pueden no ser bioinertes como
inicialmente se supuso pues se ha descrito osteolisis en algunos pacientes con una articulacin cermicacermica. Recientemente, algunos estudios han demostrado reacciones inflamatorias y citotxicas a nivel
celular, pero su relacin con el material, tamao y nmero de las partculas contina siendo incierta. Parece
ser que en las prtesis que funcionan bien se produce menor reaccin inflamatoria que en los pares metalmetal y metal-polietileno. La toxicidad por iones no es una cuestin que se plantee en el caso de las cermicas
debido a su elevada resistencia a la corrosin.

Conclusin
Tanto el politetileno con enlaces cruzados como los pares metal-metal y cermica-cermica han demostrado
menores tasas de desgaste in vivo que los pares convencionales metal-polietileno. El grado de reduccin del
desgaste es prometedor, pero es posible que no pueda traducirse directamente en una mayor duracin de la

artroplastia total de cadera en todos los pacientes. Es necesario un seguimiento minucioso para demostrar una
relacin riesgo-beneficio favorable basada en la reduccin de las intervenciones de revisin (Tabla I). La
utilizacin de estos materiales tiene beneficios y riesgos especficos que deberan tomarse en consideracin en
funcin del paciente concreto.

TABLA I
Material

Beneficios

Riesgos

Polietileno
con enlaces
cruzados

Gran resistencia al desgaste,

relativamente barato, mltiples
opciones de diseo (reborde
elevado, etc.)

Reduccin de otras propiedades del

material (Posibilidad de fracaso
catastrfico), bioactividad aumentada
de las partculas de desgaste

Metal-metal

Resistencia muy elevada al

Aumento de niveles de iones
desgaste, favorece grandes
metlicos, hipersensibilidad retardada,
dimetros (reducen el desgaste),
carcinognesis
experiencia in vivo prolongada

Cermicacermica

Resistencia mxima al desgaste, Sensible a la posicin, astillamiento

no toxicidad, experiencia in vivo del componente acetabular, riesgo de
prolongada
fractura

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Ostelisis
INFORMACIN GENERAL:
Qu es ostelisis? Ostelisis es cuando se desgastan y disminuyen una o ms reas de un
hueso. Ostelisis ocurre ms frecuentemente en los huesos de la cadera, pierna, costilla,
columna verterbral, y muslo. Normalmente, las clulas viejas en los huesos son
reemplazadas por clulas nuevas con el paso del tiempo. Ostelisis ocurre cuando no se
estn produciendo suficiente clulas de huesos para reemplazar las viejas. Esta condicin
puede empeorar lentamente con el paso del tiempo. Ostelisis debilita los huesos, y puede
causar que se formen agujeros en estos.
Qu puede causar ostelisis?

Cncer: Cncer en los huesos podra conducir a ostelisis. Mieloma (cncer en la

mdula sea) tambin podra causar ostelisis.

Metstasis de cncer: Si usted tiene cncer en la mama o prstata (en los

hombres), el cncer se puede propagar (ocurrir metstasis). Si se propaga a sus
huesos, el cncer puede causar ostelisis.

Inflamacin: Inflamacin (hinchazn) en el rea alrededor de las articulaciones

puede conducir a ostelisis. Las articulaciones son donde se juntan dos huesos,
como sus rodillas y codos. Esto puede ocurrir si usted tiene psoriasis, artritis
reumatoide, o una enfermedad peridontal. Psoriasis causa inflamacin en su piel y
que su piel se vuelva escamosa, enrojecida, y con picazn. La artritis reumatoide es
una inflamacin dolorosa en las articulaciones de sus brazos, manos, piernas, y pies.
Una enfermedad peridontal es una infeccin en las encas y tejidos alrededor de sus
dientes. La inflamacin causada por esta enfermedad puede causar dao a huesos
cercanos. Si usted tiene alguna de estas enfermedades, consulte con su mdico para
ms informacin sobre esta.

Ciruga para reemplazar una articulacin: Las articulaciones de su cadera o

rodilla pueden sufrir dao debido a inflamacin, o despus de una lesin. Se puede
realizar una ciruga para reemplazar los huesos y tejidos de su rodilla daada o
articulacin de cadera, usando una articulacin artificial. Implantes hechos de
cermica, plstico, o metal pueden usarse para reemplazar el hueso, o huesos
daados. Despus de ciruga, pequeos pedazos del implante podran reaccionar
negativamente al hueso permanecido a su alrededor. Esto hace que clulas viejas del
hueso mueran ms rpidamente de lo debido. Los huesos se disminuyen y debilitan,
y el implante colocado durante ciruga podra desprenderse. Usted podra tener
dificultad para caminar o hacer actividades, y podra tener dolor en esa rea. Los
huesos debilitados alrededor del implante se pueden fracturar ms fcilmente.

Qu aumenta mi riesgo para ostelisis? Su riesgo para ostelisis puede aumentar con
cualquiera de los siguientes:

Edad y gnero: Si es hombre, usted corre riesgo para ostelisis con

envejecimiento . Los niveles de hormona sexual masculina disminuyen con edad.
Esto disminuye masa del hueso (peso y fuerza de sus huesos).

Ciruga para reemplazar la cadera o rodilla: Su riesgo para ostelisis aumenta si

usted ha tenido ciruga para reemplazar su cadera o articulacin de rodilla.

Genes: Es posible que usted haya nacido con genes que aumentan su riesgo para
ostelisis. Los genes son pequeos pedazos de informacin que indican funciones
en su cuerpo y lo que este necesita producir.

Ejercicio de gran impacto despus de una ciruga para reemplazar una

articulacin: Evite ejercicios de gran impacto como brincar y correr. Tambin es
importante evitar demasiado movimiento de la articulacin, inmediatamente
despus de ciruga. Estas actividades pueden aumentar su riesgo para ostelisis
despus de una ciruga para reemplazar una articulacin.

Pesar ms de lo sugerido por los mdicos: Pesar ms de lo debido puede causar

problemas con sus articulaciones. El peso adicional aumenta la presin en su
articulacin, y aumenta su riesgo para ostelisis.

Cules son los signos y sntomas de ostelisis? Al principio, es posible que usted no
tenga ningn signo o sntoma. Usted va a sentir dolor si se hincha su articulacin, o se
fractura su hueso. El dolor podra comenzar lenta o sbitamente mientras camina, o al hacer
otras actividades. Su dolor podra desaparecer con descanso.
Cmo se diagnostica ostelisis? Su mdico va a hacer preguntas sobre su salud. Informe
a su mdico cuando comenzaron sus sntomas. Infrmele si tiene problemas mdicos, o ha
tenido ciruga. Informe a su mdico si alguna vez ha tenido sangrado estomacal. Su mdico
va a revisar sus articulaciones y huesos. Usted podra necesitar pruebas de sangre, y uno o
ms de los siguientes:

Biopsia: Durante una biopsia, se toma una muestra de tejido del hueso, y se enva a
un laboratorio para examinarse. Esto podra revelar si su ostelisis es causada por
clulas cancerosas. Consulte con su mdico para ms informacin sobre una biopsia
de hueso.

Rayos X: Durante esta prueba se toman imgenes de sus huesos y tejido. La

imgenes van a revelar huesos finos y fracturas. Es posible que se tomen ms de una
radiografa con el paso del tiempo.

Tomografa computarizada: Esto tambin se conoce como un TC escn. Esta

mquina especial de rayos X toma imgenes de sus huesos y mdula sea (tejido
dentro de su hueso). Un TC escn va a revelar si ha habido una disminucin de
hueso. Es posible que se le administre un tinte a travs de un tubo intravenoso (IV)
colocado en su vena, antes de tomarse las imgenes. El tinte va a ayudar a sus
mdicos ver las imgenes ms claramente. Personas alrgicas a los mariscos
(langosta, cangrejo, o camarones) podran ser alrgicos a algunos de los tintes.
Informe a su mdico si usted es alrgico a los mariscos.

Imagen por resonancia magntica: Esta prueba tambin se conoce como un IRM.
Durante el IRM, se toman imgenes de sus huesos. Usted necesita permanecer
acostado muy quieto durante la prueba. Nunca entre a la habitacin de IRM con un
tanque de oxgeno, reloj, o cualquier otro objeto de metal. Esto puede causar
lesiones serias.

Tomografa por emisin de positrones: Esta prueba tambin se conoce como TEP.
Un TEP puede revelar ostelisis. Si usted tiene cncer, esta prueba puede ensear si
se ha propagado a sus huesos.

Cmo se trata ostelisis? Es posible que usted no necesite ningn tratamiento para
ostelisis. Es posible que los mdicos soliciten que usted tenga visitas de seguimiento
regularmente, y que les informe nuevos signos o sntomas. Los mdicos podran sugerir
tratamiento para reducir dolor y otros sntomas. Tratamiento tambin podra ayudar en la
recuperacin de sus huesos, y prevenir ms dao a estos. Usted podra necesitar uno o ms
de los siguientes tratamientos:

Medicamento: Consulte con su mdico para ms informacin sobre medicamentos

que usted necesita tomar para tratar ostelisis.
o Medicamento para el dolor: Se puede usar este medicamento para ayudar a
reducir o suspender su dolor.
o Bifosfonates: Este tipo de medicamento podra ayudar a prevenir ostelisis
al hacer que las clulas del hueso se formen ms rpidamente. Usted podra
recibir bifosfonates si su prdida de hueso es por causa de mieloma.
Tambin se le puede administrar este medicamento si ha tenido una ciruga
de reemplazo de articulacin total.
o Frmaco antiinflamatorio no esteroideo: Este tipo de medicamento
tambin se conoce como (AINE). El AINE puede ayudar a reducir de
articulacin dolor e inflamacin. Este medicamento podra causar sangrado
estomacal y problemas con los riones en ciertas personas.
o Esteroides: Se podra administrar esteroides para reducir dolor e
inflamacin en las articulaciones.

Ciruga: Los mdicos podran dialogar con usted sobre las siguientes cirugas.
Consulte con estos para ms informacin sobre la ciruga que usted podra necesitar.
o Vertebroplastia: Usted puede necesitar una vertebroplastia si su vrtebra
(huesos en su columna vertebral) ha sido daada. Durante esta ciruga, se
coloca un cemento de hueso dentro de la vrtebra debilitada o daada. Esta
ciruga podra reducir su dolor, permitir que usted sea ms activo, y ayudarlo
a mantenerse en su estatura normal.
o Reparacin de una fractura: Usted podra necesitar ciruga si tiene una
fractura de hueso. Tambin podra necesitar ciruga si su hueso ha
disminuido, o est debilitado. Durante ciruga, se podran colocar barras para
sujetar juntos los huesos en una fractura de pierna. Los agujeros causados
por ostelisis se puede llenar con hueso triturado o tejido parecido a hueso.
o Reemplazo de articulacin: Usted podra necesitar ciruga para reemplazar
su cadera o rodilla. Si usted tiene un implante de articulacin desprendido,
parte o todo el implante podra necesitar reemplazo.

Cules son los riesgo de ostelisis?

Medicamento para tratar ostelisis puede causar dolores de cabeza, mareos, nusea
(trastorno estomacal), y dolor muscular y de hueso. Con ciruga, usted podra
sangrar demasiado, o contraer una infeccin. Usted podra tener una reaccin
alrgica o infeccin, si se usa cemento durante ciruga. Se podran daar tejidos o
nervios cerca del rea de ciruga. Si los nervios sufren lesin, usted podra perder
sensacin o tener dificultad para mover ciertas partes del cuerpo.

Si ostelisis no es tratada cuando se necesita tratamiento, sus huesos se podran

debilitar, y fracturase. Si usted tiene un implante, tambin se puede quebrar. Nervios
podran ser apretados entre los huesos fracturados, causando dolor o
adormecimiento. Si se ha propagado cncer a su hueso, se podra propagar a otras
reas de su cuerpo. Ostelisis puede causar problemas con implantes de
articulacin. Esto puede resultar en dolor durante deportes y actividades. El
implante tambin podra sentirse desprendido e inestable. Usted podra necesitar
ciruga para reparar o reemplazar el implante. Si mieloma ha causado su ostelisis,
el dao a sus huesos va a permanecer, an despus de haberse tratado la mieloma.

Qu puedo hacer para reducir el riesgo que empeore ostelisis, o que cause
fracturas?

Mantenga las citas de seguimiento. Si usted ha tenido ciruga para reemplazar una
articulacin daada, usted podra necesitar visitas de seguimiento frecuentemente.
Su mdico podra hacer rayos X, y otras pruebas para revisar sus huesos y su

implante. Si usted no ha tenido ciruga, los mdicos lo ven durante visitas de

seguimiento. Los mdicos van a hacer preguntas sobre dolor, o cualquier nuevo
signo o sntomas de ostelisis.

Tome sus medicamentos como indique su mdico. Si su ostelisis es causada por

cncer, es posible que usted necesite tomar vitamina D (pldoras). La vitamina D
podra prevenir que se debiliten los huesos. Consulte con su mdico para ms
informacin sobre vitaminas y minerales adecuadas para usted. Solicite informacin
de su mdico sobre una dieta saludable. Es posible que usted necesite cambiar su
dieta para recibir las vitaminas y minerales que necesita. Solicite ayuda de sus
mdicos si necesita perder peso.

Realice la cantidad adecuada y tipo de ejercicio. Con ostelisis, es posible que

necesite evitar actividades que aumentan su riesgo para fracturas en los huesos.
Consulte con los mdicos sobre ejercicios y deportes que debe evitar. Si usted ha
tenido una ciruga para reemplazar su articulacin, consulte con los mdicos sobre
un plan de ejercicio adecuado para usted. Evite ejercicio de gran impacto como
correr, despus de haber tenido un reemplazo de articulacin total.

Cundo debo llamar a mi mdico? Llame a su mdico si:

Usted siente dolor en el pecho, espalda, caderas, ingle, rodillas o piernas con
movimientos sbitos, o al descansar.

Usted tiene una fiebre (temperatura del cuerpo elevada).

Usted desarrolla un sarpullido nuevo en la piel despus de haber comenzado a usar

un nuevo tipo de medicamento.

Cundo debo buscar ayuda inmediata? Busque ayuda inmediata o llame al 911 si:

Usted tiene dolor de articulacin severo (grave), que no disminuye o desaparece

despus de tomar medicamento.

ACUERDOS SOBRE SU CUIDADO:

Usted tiene el derecho de participar en la planificacin de su cuidado. Aprenda todo lo que
pueda sobre su condicin y como darle tratamiento. Discuta con sus mdicos sus opciones
de tratamiento para juntos decidir el cuidado que usted quiere recibir. Usted siempre tiene
el derecho a rechazar su tratamiento.
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sold, redistributed or otherwise used for commercial purposes. All illustrations and images
included in CareNotes are the copyrighted property of the Blausen Databases or Truven
Health Analytics.

Esta informacin es slo para uso en educacin. Su intencin no es darle un consejo mdico
sobre enfermedades o tratamientos. Colsulte con su mdico, enfermera o farmacutico
antes de seguir cualquier rgimen mdico para saber si es seguro y efectivo para usted.

En Galicia pueden ser miles las prtesis de cadera metal-metal de Depuy y Johnson &
Johnson que se han colocado, aunque no todas dan problemas. As lo explica Fernando
Gonzlez del Castillo, traumatlogo y cirujano de Assistens, el Centro Mdico TAD y el
Grupo Hospitalario Modelo (A Corua), que confirma el seguimiento que se le est
haciendo a pacientes con cantidades terribles de cromo y cobalto en la sangre.
-Por qu se pusieron prtesis de cadera metal-metal?
-En las prtesis se busca un par de friccin bajo; esto es, el menor desgaste por rozamiento
de los elementos. Lo ltimo fueron las prtesis metal-metal, que, en teora, tenan un
rozamiento bajo, aunque luego no fue as. Las de Johnson & Johnson eran el Rolls-Royce
de los implantes, los mejores.
-Qu observaron los cirujanos?
-Bsicamente, un desgaste que produce alteraciones de dos tipos: locales, sobre los tejidos
que rodean la prtesis, y por eso se afloja, y sistmicos, con iones que pasan a la sangre. El
cromo y el cobalto entran en el organismo y pueden causar hasta cncer, aunque no se sabe
a partir de qu nivel se producen las alteraciones, ni qu repercusiones tendr finalmente;
nadie lo sabe, pero a nivel local s vemos pseudotumores, quistes...
-En cualquier caso no parece muy bueno tener altos niveles de cromo y cobalto en la
sangre.
-Est claro que el metal es txico. Se aceptaban como normales ciertas cantidades, pero hay
niveles terribles en la sangre.
-Cuntas se habrn puesto en Galicia; cientos, miles?
-Pienso que ms miles que cientos, pero no todas estn afectadas. El 80 % estaran bien.
-Cmo se ha procedido con los afectados?
-Desde que se conoci la alerta, en el 2010, conforme a lo que marca la Sociedad Espaola
de Ciruga de Cadera. Revisamos todas las prtesis que hemos puesto y practicamos
anlisis de cromo y cobalto. En los casos en que no hay problemas, se mantiene una
supervisin constante. En los que s hay, se cambia la prtesis. Hasta ahora, Johnson &

Johnson ha asumido ese coste. La empresa podra decir en algn caso que est mal
colocada, pero a nosotros no nos ha pasado. Otro tema son las indemnizaciones, y ah ya no
entro.
-Por qu tardan en aparecer los sntomas?
-Posiblemente porque la primera capa de metal est muy bien pulida y tarda en desgastarse.
Las otras van ms rpido.

Apreciado Javier, gracias por tus

comentarios. La opcin prtesis total de
cadera cermica-cermica, con la ltima
generacin Biolox Delta (de color rosa), es
muy buena. Es el par de friccin duro-duro
alternativo al metal-metal y de los que
presentan menor desgaste.

Chirridos y Prtesis de Cadera.

Los chirridos o ruidos con el movimiento en prtesis de cadera son una complicacin que
pueden aparecer caractersticamente en prtesis de cadera con par de friccin cermicacermica. Sin embargo tambin puede ocurrir en prtesis metal-metal (Esposito 2010) e
incluso en metal-polietileno.

Se ha cifrado una incidencia del 1,9 al 6% de las prtesis con par cermica-cermica
(Restrepo 2010).

Los factores que contribuyen pueden incluir un mal posicionamiento de los componentes de
la prtesis, choque, partculas actuando como un tercer tercer cuerpo, y la prdida de la
lubricacin. Sin embargo, los chirridos tienen un origen multifactorial, que implica una
cierta interaccin de factores del propio paciente, de la ciruga, y factores propios del
implante.

Los chirridos pueden ir disminuyendo o desaparecer con el paso del tiempo. En los casos en
los que el chirrido es poco frecuente y no se afecta la funcin, simplemente se deben evitar
las actividades que precipitan el chirrido.

Se recomienda revisar la prtesis si los chirridos son persistentes o molestos, si los

componentes se encuentran en una muy clara mala posicin, si hay fracaso de los implantes
(una fractura), existe choque o subluxacin o bien si se asocia dolor.

Las prtesis de cadera de metal, de nuevo en la picota

Slo 10 das despus de que las autoridades britnicas recomendasen a los pacientes con un
tipo de prtesis de cadera concreto revisiones anuales, la revista mdica 'The Lancet' parece
darle la puntilla definitiva a estos implantes, que utilizan el metal como material principal.
Las prtesis de cadera denominadas 'metal con metal' -porque utilizan este material en sus
dos superficies de rozamiento (una especie de bola articulada que simula la cabeza femoral
y la cpula en la que se inserta)- experimentaron un 'boom' en todo el mundo despus de la
publicacin de varios artculos sobre su resistencia y menor riesgo de dislocacin.
Sin embargo, la prctica ha ido desmitificndolas y demostrando que presentan mayor tasa
de complicaciones que las prtesis, por ejemplo, de cermica o plstico en sus distintas
combinaciones. En esta ocasin, el mayor registro sobre estos implantes que existe en el
mundo ha permitido a un grupo de investigadores britnicos tasar en un 6,2% el porcentaje

de pacientes que requiere volver a pasar por el quirfano al cabo de cinco aos (frente al
1,7% en el caso de metal-plstico y 2,3% para la cermica-cermica).
Ashley Blom, de la Universidad de Bristol (en Reino Unido), sugiere que, puesto que hay
mejores alternativas, las prtesis de metal-metal no deberan ser empleadas. Las
autoridades britnicas, por su parte, en declaraciones a la BBC reconocen "que existe una
evidencia creciente sobre su tasa de revisiones, pero esto no apoya por s solo su retirada
del mercado. Tomaremos medidas urgentes si fuese necesario", ha declarado Susanne
Ludgate, directora clnica de la Agencia britnica del Medicamento y Productos Sanitarios
(MHRA, segn sus siglas en ingls).
El doctor Joan Nardi Vilardaga, presidente de la comisin de docencia de la Sociedad
Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT), coincide en que esta cuestin
no debe provocar alarma social, aunque admite que ser el propio 'mercado' el que las
vaya sacando de la circulacin ahora que se conocen sus riesgos.
En el anlisis que se publica, las ms perjudicadas fueron las mujeres y aqullos pacientes a
quienes se les implant una prtesis de mayor tamao. "Durante un tiempo se pens que
con una cabeza mayor [la pieza que 'imita' al fmur] el riesgo de luxaciones sera menor y
la movilidad para el paciente mayor", explica a ELMUNDO.es el doctor Miquel Pons,
secretario de la Sociedad Espaola de Ciruga de la Cadera (SECCA) y adjunto del Hospital
Sant Rafael de Barcelona. En cambio, el estudio advierte de que por cada milmetro que
aumentaba la prtesis, creca a su vez un 2% el riesgo de revisin. Las mujeres son tambin
las grandes perjudicadas: las tasas de fracaso son hasta cuatro veces superiores.
El problema de las prtesis de cadera metal-metal radica en pequeas partculas metlicas
que pueden desprenderse del implante y resultar txicas en el organismo del paciente. Un
modelo concreto, ASR de la marca Johnson&Johnson, ya tuvo que ser retirado del mercado
en el ao 2010 por los problemas inflamatorios y de dolor que ocasionaba a los pacientes
operados. "Esto no quiere decir que todos los modelos metal-metal sean defectuosos,
aunque es posible que trabajos como ste que se publica ahora obliguen a revisar estas
prtesis dentro de unos aos", aade el doctor Pons; aunque aclara que este tipo de cadera
artificial es mucho menos habitual en Espaa y otros pases europeos que en EEUU,
donde representan aproximadamente un tercio de todas las que se implantan.
En Espaa no se ha tomado la medida implantada por el Reino Unido, que aconseja anlisis
sanguneos cada ao a los portadores de una cadera de metal, aunque el doctor Pons s
sugiere que los pacientes con estas prtesis deberan tener un seguimiento ms estrecho,
"y debe evitarse crear una innecesaria alarma social". Nuestro pas tampoco cuenta con una
base de datos de artroplastias como el britnico (con ms de 400.000 pacientes registrados);
"slo lo hay en Catalua desde hace aos y comienzan ahora embriones en otras
comunidades", aade Pons.
Por su parte, Nardi, jefe del servicio de Traumatologa del Hospital Vall d'Hebron de
Barcelona, tranquiliza a quienes lleven una prtesis de metal. "Una vez que el implante est
bien adherido, quitarlo sera terrible, porque tendramos que 'arrancarlo'"; explica. Por eso,
recomienda, como sus colegas britnicos, revisiones anuales.