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USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA


Dr. Hugo Rojas G.
El uso de antibiticos en clnica se desglosa en dos grandes rubros: a) con fines
teraputicos para tratar infecciones ya tratadas o b) profilcticos para disminuir el riesgo
que en ella se presente. Parte importante de los presupuestos de los establecimientos
hospitalarios se destinan al abastecimiento de antibiticos y su administracin no esta
exenta de riesgos, siendo uno de ellos la generacin de cepas de microorganismos
resistentes como consecuencia de su uso.
Los dos hechos anotados anteriormente justifican por si solos los esfuerzos que se realizan
para implantar una poltica de uso racional de esta importante arma teraputica.
En el momento de usar un antimicrobiano, diversos factores debern ser analizados.
De parte del husped deber tener la certeza que estamos ante una infeccin y que sta ser
beneficiada con el uso del antibitico si esta es aguda o de evolucin prolongada, la
localizacin de ella para asegurarnos que ste llegar al sitio de la infeccin; la extensin y
gravedad que nos har ms agresivos en la indicacin; si el origen es extra o
intrahospitalario implicara una mayor complejidad en su manejo, ya que en general, estos
ltimos son producidos por cepas multirresistentes. Dentro de los antecedentes, la edad, la
presencia de embarazo, la funcin renal y heptica sern datos importantes para planear el
esquema teraputico.
El segundo factor importante es el agente etiolgico. No siempre lo conocemos al inicio de
un tratamiento y aqu tenemos que apoyarnos en los conocimientos de estadstica
bacteriolgica, si el caso es urgente o no tenemos posibilidad de la confirmacin de la
etiologa. Existe informacin suficiente sobre los microorganismos ms frecuentes que
causan infeccin por localizacin anatmica y su sensibilidad.
Lo ideal es agotar los esfuerzos para tener la confirmacin bacteriolgica y ajustar el
esquema teraputico a lo informado por el laboratorio, y en este aspecto debe darse el justo
valor al examen directo que nos puede aproximar bastante al agente etiolgico que nos
preocupa; este examen, fcil de realizar, no se emplea con la frecuencia que su utilidad lo
aconseja.
El tercer factor a analizar es el antimicrobiano, del que se debera tener conocimiento de su
farmacocintica, considerando que la concentracin mnima inhibitoria, su absorcin,
distribucin, interaccin con otros antibiticos tiene importancia. Al momento de definir su
uso debe definirse si se hace con criterio profilctico o teraputico, y en este ltimo caso si
la indicacin deber mantenerse o se ajustar a una definitiva. En general, debera
preferirse un antimicrobiano de espectro reducido por el riesgo de la disbacteriosis y
seleccin de cepas resistentes y mantener como segunda lnea los de espectro amplio. Debe
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decidirse si se prefiere un bacterioesttico o un bactericida conociendo sus ventajas y sus


desventajas, considerando que ciertos huspedes deben siempre sugerir el uso preferente de
antimicrobianos bactericidas ( diabticos, tratamientos corticoidales, inmunosuprimidos).
Frente a una infeccin demostrada, es necesaria tener la seguridad que el antibitico llegue
al foco y alcance concentraciones tiles; es por esto que la va de administracin, las dosis,
el intervalo de ella y va de excrecin juega un papel importante.
La asociacin de antibiticos est justificada cuando existe un sinergismo comprobado, en
presencia de infecciones graves a grmenes desconocidos, infecciones polimicrobianas y
cuando se quiere evitar o reducir seleccin de mutantes como en la situacin especfica de
la TBC

Uso teraputico
El buen uso de los antibiticos en teraputica requiere de un conocimiento del
arsenal que se dispone en la actualidad, de las bacterias susceptibles a cada uno de ellos y
en qu cuadros clnicos tienen su aplicacin. En presencia de una infeccin ya se dijo que
debe extremarse los esfuerzos para identificar l o los grmenes causales, nica manera de
poder utilizar el o los antibiticos de eleccin.
Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se
generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo
cepas resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro
medio, clasificar en tres grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de
vista de su sensibilidad a travs del tiempo.
a) Sensibilidad variable: Enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.
b)Sensibilidad relativamente variable: Enterococo, Haemophilus Influenzae,Bacteroides
Fragilis y Staphylococcus Aureus. Este ltimo es motivo de gran preocupacin en la ltima
dcada, pues ha ido aumentando como agente causal de infecciones intrahospitalarias con
caractersticas de multirresisitente, lo que ha obligado a dictar normas estrictas para intentar
mantenerlo bajo control.
c)Sensibilidad estable: Streptococcus beta hemoltico grupo A, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Salmonella typhy y Anaerobios, exceptuando
Bacteroides fragilis.
Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los
antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas
localizaciones. Es evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram
negativos, los cuales participan preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente
de origen abdominal. Sin embargo en este ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes
est relacionado con aqullas adquiridas en el hospital.

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Persistencia de fiebre
Uno de los problemas ms serios que enfrenta el cirujano es la persistencia de fiebre
en el manejo de una infeccin.
Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de
identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la
toma de muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada
por el Laboratorio de Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras
ms corto sea el tiempo transcurrido entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento
bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del examen directo como una primera y
rpida aproximacin al diagnstico.
Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque
no se cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o
ms frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.
Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril,
debe buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse
adecuadamente el medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de
colecciones en el transcurso del tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y
no se eliminen tejidos necrticos a medida que stos se produzcan, no existe posibilidad de
xito.

Uso Profilctico
Desde los albores de la ciruga, la infeccin postoperatoria ha sido el gran enemigo
del cirujano. El advenimiento de los antibiticos cre la expectativa de haber solucionado
este problema y en forma emprica se inicio su uso para prevenirlas. Fue necesario normar
su uso con el objeto de aumentar sus beneficios y disminuir sus riesgos.
Debe entenderse por profilaxis en ciruga, la administracin de antibiticos en un paciente
sin evidencias de infeccin y en el que se desea reducir el riesgo de que este se presente en
el postoperatorio.
Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de
desarrollar infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta
asociada con un resultado catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de
pacientes de alto riesgo se han clasificado a las heridas quirrgicas en 4 grupos:
1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin
de la tcnica quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena.
Posibilidad de infeccin menor al 5%.

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2. Herida limpia contaminada: Procedimiento quirrgico que penetra en reas del


organismo que contiene flora endgena sin infeccin previa. Posibilidad de infeccin
menor de 10%.
3. Herida contaminada: Tcnica quirrgica en que existe entrada al tracto biliar,
digestivo urinario etc. con bilis u orina infectada. Posibilidad de infeccin 20 %.
4. Herida sucia: A esta condicin pertenecen las heridas traumticas con tejido
desvitalizado, con o sin presencia de pus o con perforacin de vsceras huecas. Posibilidad
de infeccin 30 a 40%.
El grupo 1 tiene un riesgo muy bajo de infeccin; con un riesgo evidente el segundo y
tercero y prcticamente la presencia de infeccin en el grupo cuatro.
El mximo rendimiento con criterio profilctico se obtiene en los grupos 2 y 3 y en el grupo
1 se indica por excepcin, como sucede en el uso de prtesis, en que si bien el riesgo de
infeccin es bajo, cuando se presenta sus consecuencias suele ser muy graves. Tambin
estara indicado su uso en este grupo en operaciones prolongadas y en pacientes
inmunosuprimidos o con patologa agregada.
Si se tiene presente que la profilaxis se utiliza para controlar la contaminacin que se
produce durante la intervencin quirrgica, el antibitico deber tener niveles ptimos en
los tejidos al inicio de ella, por lo cual este deber ser administrado por va parenteral a lo
menos 1 hora antes de la operacin. Su uso no debe prolongarse por mas de 48 horas para
evitar la sobre infeccin por grmenes resistentes.
En el momento de elegir el antibitico a usar, deben conocerse los grmenes ms habituales
que causan infecciones post operatorias por localizacin anatmica, recordando que suelen
existir asociaciones de bacteria aerobias y anaerobias y que no es conveniente usar loas
antibiticos de excepcin, pues de fallar la profilaxis y la infeccin hace su aparicin
debemos tener antibiticos de reserva para combatirla.
En resumen la profilaxis en ciruga debe ser:
1. - Discriminada:

Grupo de alto riesgo de adquirir infecciones.


Grupo de bajo riesgo de infeccin pero con consecuencias severas
cuando se presenta.
2. - Oportuna: Antibitico administrado inmediatamente antes o al inicio de la operacin.
3. - Uso de antibitico efectivo para la flora potencialmente contaminante.
4. - Va endovenosa en lo posible con dosis y fraccionamiento adecuado.
5. - Tiempo de administracin breve, no mas all de 48 horas del post operatorio.
6. - Tcnica quirrgica acuciosa..
Cada vez que se revisa el tema de profilaxis siempre se concluye enfatizando que el uso de
antibiticos no sustituye a la tcnica quirrgica refinada y no debe crear una falsa
seguridad.

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MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN INFECCIONES POSTOPERATORIAS


Localizacin
Cabeza y cuello
(entrada a boca o faringe)

Aerobios
Staphylococcus Aureus
Streptococcus Viridans

Gastroduodenal

Streptococcus Viridans
Bacilos gram (-)

Ileon distal y colon

Bacilos gram (-)


Enterococcus

Va Biliar

Bacilos gram (-)


Enterococcus
Staphylococcus coagulasa (-)
Staphylococcus Aureus
Bacilos gram (-)
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Aureus
Clostridium sp
Streptococcus beta
hemoltico grupo A

Vascular (prtesis)

Pulmn
Heridas traumticas

Anaerobios
Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Clostridium sp
Clostridium sp

ATB DE ELECCION EN MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN CIRUGIA


Bacteria
ATB 1 eleccin
ATB 2 eleccin
Streptococcus sp
Penicilina
Eritromicina
Enterococo
Penicilina o Ampicilina
Staphylococcus aureus
Cloxacilina
Lincomicina o Cefalosporina
1 generacin
Enterobacteriaceas:
-de origen extrahospitalarias Gentamicina
Cefalosporina 1 generacin
(mayor frecuencia E.coli)
-de origen intrahospitalarias
Gentamicina o Amikacina
Cefalosporina 1 generacin
o 3
Pseudomona aeruginosa:
-origen extrahospitalario
Gentamicina o Amikacina
-origen intrahospitalario
Amikacina
Ceftazidima
ANAEROBIOS
Cloramfenicol
Penicilina
-Peptococcus,
Cloramfenicol
Penicilina
Peptostreptococcus
-Clostridium sp
Cloramfenicol
Penicilina
-Bacteroides
Metronidazol o Clindamicina
Cloramfenicol
melaninognicos,
Fusobacterium
-Bacteroides fragilis

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ESQUEMAS RECOMENDABLES SEGN LOCALIZACION


Localizacin
1 Eleccin
Alternativas
Indicaciones
Vascular Perifrico
Cefazolina-Cefradina
1 gr c/8 hrs ev
Insercin de
Cloxacilina
Cefazolina
Marcapaso
1 gr ev
1 gr ev
Clindamicina
Cabeza y Cuello
Cloxacilina
600 mg c/8 hrs ev
1gr c/8 hrs ev
+
Penicilina
1 milln c/8 hrs ev
Pulmn
Cloxacilina
1 gr c/8 hrs ev
Paciente mayor
Gentamicina
Gastroduodenal
Gentamicina
riesgo:
80 mg c/8 hrs ev
80 mg c/8 hrs ev
Neo gstrico, lcera
+
+
duodenal.
Metronidazol
Cloramfenicol
Uso de anticido ( >
500 mg c/8 hrs ev
1 gr c/8 hrs ev
colonizacin)
Paciente mayor
Va Biliar
Ampicilina
riesgo:
1 gr c/8 hrs ev
Mayor 70 aos
+
Ictericia obstructiva
Gentamicina
Colecistitis aguda
80 mg c/8 hrs ev
Apendicular
Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Cloramfenicol
1 gr c/8 hrs ev
Colon ciruga electiva Neomicina
24-48 hrs previas
1 gr c/8 hrs vo
+
Metronidazol
500 mg c/6 hrs vo
Gentamicina
Ciruga urgencia
Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
80 mg c/8 hrs ev
+
+
Metronidazol
Cloramfenicol
500 mg c/8 hrs ev
1 gr c/8 hrs ev

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