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FLUIDOTERAPIA

PERIOPERATORIA
Paz Sebastian
Adjunta SARTD
J. L. Gutirrez D.
Residente SARTD

Fisiologa Hidroelectroltica

El Agua Corporal Total


equivale al :

-: 60 -70 % del peso


-: 50 % del peso
- RN : 80 % del peso

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

Intersticial
75%

Clulas
Sector Vascular
25%

Sector Intracelular
60%

Sector
Extracelular
40%

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL


Depende de :
Electrolitos
Presin hidrosttica y onctica capilar
Permeabilidad Capilar
Reabsorcin intersticial por linfticos

La distribucion se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones


hormonales, renales y vasculares.(ADH ,Angiotensina Ald , PAN )

Qu cambios se producen
ante el estimulo quirrgico ?

El estrs perioperatorio :

Activa el Sistema R-A-A


Libera Catecolaminas
Libera Vasopresina

Retencin de Na
y Agua

Oliguria ( A pesar de la sobrecarga hdrica)

. Alteracin de la capacidad de Rion para excretar agua libre como para


concentrar la orina

Hiponatremia Dilucional

Objetivos :
Mantener un volumen circulante efectivo
Mantener el equilibrio electroltico

Mantenimiento de la perfusin tisular y el


metabolismo oxidativo durante la ciruga. *

Riesgo de Complicaciones asociadas a la Administracin de Fluidos

VARIANTES
DE FLUIDOTERAPIA

ESTNDAR O LIBERAL
RESTRICTIVA

FLUIDOTERAPIA
ESTNDAR O LIBERAL
Abarca reposicin de :
-Ayuno
-Evaporacin Insensible
-Evaporacin de la Herida Quirrgica
-Diuresis
-Tercer Espacio
-Hemorragia

-bloqueo neuroaxial

FLUIDOTERAPIA
RESTRICTIVA

-Dirigida a Mantener el Peso Corporal Invariable.

-Comparan los resultados clnicos en ciruga mayor


de 7 E.C.R.
-Dos tipos de fluidoterapia: liberal (2750cc-5388cc)
restrictiva (998 a 2740cc)

-Resultados Evaluados : Mortalidad , estancia hospitalaria, tiempo de


vaciamiento gstrico, infecc. de la herida, funcin pulmonar .

-No existe una definicin constante : - Liberal o restrictivo.


- Metodologa
- Variables estudiadas

-Un rgimen fijo de fluidos


No previene hipovolemia o
----------------------------------------------sobrecarga en todos los pacientes

-No se pueden establecer guas a volmenes fijos basada en


evidencia.
-

-No se debera usar estrategias con Volmenes Fijos

-Deberamos usar :
Regmenes Individualizados para
..reponer las Prdidas de Fluidos

-Enfocados en mantener la Normovolemia

-Evitando : - el Exceso de fluido y la ganancia de peso


- la Hipovolemia

Prdida de Fluidos Perioperatorio


Ayuno
Evaporacin Insensible
Evaporacin de la Herida Quirrgica
Diuresis
Tercer Espacio
Hemorragia

Prdidas por Ayuno

Ha demostrado que los pacientes permanecen Normovolmicos,

incluso tras ayunos mayores de 8h, disminuyendo levemente el LEC.


*Por lo que, en este articulo, no recomienda la reposicin de horas de
ayuno.

Prdidas por Ayuno

Prdidas por Evaporacin Insensible


No cambia durante la ciruga y es aproximadamente

10ml/kg/da 0,5 ml/kg/h

2/3 se pierden a travs de la piel

1/3 a travs de las vas areas

*Dependiendo de la humedad del aire inhalado, siendo cercano a cero con


aire saturado al 100% de agua.

Evaporacin de la Herida Quirrgica

Durante aos estas prdidas han sido sobreestimadas


y que como mximo son de 1ml/kg/h
durante ciruga abdominal con mxima exposicin intestinal

Prdidas por Diuresis


Diferenciar la causa:

Hipotensin

Hipovolemia

: - Solo produce disminucin en la filtracin

: - Disminuye la filtracin glomerular


- Disminuye la llegada de sangre al estroma
pudiendo producir fracaso renal

Es aceptable un bajo volumen urinario

si la hipovolemia no es la causa.

Prdidas al Tercer Espacio


Paso de liquido desde Intravascular al intersticio.
- Perdidas Anatmicas o Fisiolgicas

Paso de lquido, bajo en protenas, al espacio intersticial a travs de la barrera


vascular intacta.

-Perdidas No Anatmicas el Clsico Tercer Espacio


Paso de lquido a un espacio que esta anatmica y funcionalmente separado.
Se producira como consecuencia directa de la ciruga y el trauma.

Prdidas al Tercer Espacio


Para calcular estas prdidas se han utilizado iones trazados radiactivamente ,
que no han podido demostrar su existencia.
Pudiendo concluir que
El tercer espacio clsico
NO existe

S existe paso ,
de lquido al intersticio desde
el espacio intravascular.

Prdidas por Hemorragias

-Frecuentes en Cirugas Mayores y Traumatismos.


-Solo por debajo nivel de Hb deben ser corregidas
con concentrados de hemates.

RESUMEN
PERDIDAS POR:

AYUNO : los pacientes permanecen Normovolmicos HASTA CON


AYUNO DE 8H.
Si no conocemos el estado de hidratacin algunos autores recomiendan
80ml/h o 500ml.

EVAPORACIN INSENSIBLE : No cambia durante la ciruga y es


aproximadamente 10ml/kg/da a 0,5 ml/kg/h

EVAPORACIN DE LA HERIDA QUIRRGICA: como mximo 1ml/kg/h

DIURESIS : Es aceptable un bajo volumen urinario si la hipovolemia


no es la causa

TERCER ESPACIO: No EXISTE.

HEMORRAGIA

Reposicin Racional de las Prdidas


Compartimento Extracelular :

Ayuno

Evaporacin va area, piel o herida

Diuresis

Comportamiento Intravascular

Perdidas por Sangrado

Perdidas por Desplazamiento

Reposicin Racional de las Prdidas


-Compartimento Extracelular
incluye perdidas por :

Ayuno : son escasas.

Evaporacin va area, piel o herida :


suponen 0,5ml/kg/h o 1ml/kg/h en ciruga abdominal mayor

Secuestro del tercer espacio: No se ha comprobado su existencia.

Diuresis

Mejor solucin:
Cristaloides, no son retenidos por la barrera vascular
Idealmente : Soluciones balanceadas que no producen alteraciones acido-base.

Reposicin Racional de las Prdidas


Compartimento Intravascular :
Perdidas por Sangrado
-Cristaloides : - No estn recomendados
- Solo permanecen intravascular parte.

Reposicin Racional de las Prdidas


Compartimento Intravascular : Perdidas por Sangrado
-Coloides: Efecto sensible al contexto
( pasarn al espacio intersticial dependiendo del volumen y estado de hidratacin previo )
-Es 100% si se usa para sustituir las prdidas sanguneas.
-En Normovolemia, el 60% pasa al intersticio.
-En Hipervolemia, causa un secuestro hacia el espacio intersticial.

Reposicin Racional de las Prdidas


Compartimento Intravascular

Perdidas por Sangrado :

Esta indicado

Prdidas por desplazamiento; (al intersticio de lquido rico en protenas )

Infundir coloides, No Antes, si no


cuando la Hipovolemia ocurre

- Debe ser repuesto con Coloides.


-Evitar su administracin profilctica

en Normovolmicos daara
la barrera vascular

Estas perdidas son susceptibles de monitorizacin,


segn terapia guiada por objetivos.

El Glicocalix
Forma parte de la membrana vascular, que genera un gradiente osmtico,
limitando la salida de lquido al intersticio.
Experimentos recientes han descubierto que

el intercambio de fluidos entre el


espacio intravascular e intersticial,
no depende de la diferencia de las
presiones hidrosttica y onctica
de los mismos (Starling) , sino
de la diferencia entre las presiones
entre la sangre y el pequeo espacio
localizado bajo el glicocalix.

El Glicocalix
Segn estudios experimentales
Su degradacin destruye la barrera vascular,
permitiendo la salida de liquido rico en proteinas
Causas:
-Quirrgicas:
Aumenta la permeabilidad hasta ocho veces
al daarse el endotelio por :
.Estrs mecnico,
.Exposicin a endotoxinas
.Isquemia/Reperfusin
.Inflamacin.
-Anestsicas:
Aumenta la permeabilidad por el PAN
liberado en situaciones de Hipervolemia aguda.

Reposicin Racional de las Prdidas


La Anestesia Neuroaxial produce hipotensin por disminucin en las resistencias
vasculares sistmicas.
La administracin previa de fluidos, No previene la hipotensin.

Se debe restablecer el tono vascular,


con Vasopresores.

RESUMEN
Reposicion de :
-Compartimento Extracelular :
-Ayuno
-Evaporacin va area, piel o herida
-Diuresis
Mejor solucin:

Cristaloides

Compartimento Intravascular:
- Prdidas por Sangrado
- Prdidas por desplazamiento
Mejor solucin:

Coloides ( efecto sensible al contexto )

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE

FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

Remplazo de las prdidas de fluidos:

Por el riesgo de provocar Acidosis hiperclormica,


estan indicados cristaloides con bajos niveles de Cloro
( Ringer lactato/ acetato o Hartmann)*
*Nivel de Evidencia 1b

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE


FLUIDOTERAPIA EN EL PREOPERATORIO
Remplazo de las prdidas de fluidos:

Si hay duda respecto al diagnstico de hipovolemia, se debe medir


la respuesta a la infusin de bolos de 200ml de cristaloides o
coloides y valorar la respuesta clnica en 15 min.

* N. de Evid. 1b

Remplazo de las prdidas de fluidos:

Esta indicado el S. Salino 0,9 % con suplementos de potasio, en


casos de hipocloremia
- Vmitos , drenaje gstrico *
- Perdidas por diarrea , iliostoma *1

*. Nivel de Evidencia 5 *1 : N. de Evid.: 2a

Remplazo de las prdidas de fluidos:


El suero Glucohiposalino y el Glucosado al 5% , son una
importante fuente de agua libre, y se deben usar con precaucin
ya que puede provocar hiponatremia (sobre todo en ancianos)*
Si existe depleccin salina debido a diurticos, lo mejor para
corregirlo es ajustarlo con solucin de Hartmann.*1

*N. de Evid.: 1b * N. de Evid. 2a

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE


FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA
La fluidoterapia intraoperatoria para lograr un ptimo volumen sistlico,
reduce la tasa de :
- Complicaciones posoperatorias
-Duracin de la estancia hospitalaria
Para ciruga ortopdica * y para ciruga abdominal *1
* N. de Evid. 1b
*1. N. de Evid. 1a

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE


FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA

- En los pacientes Hemodinmicamente estables y euvolemicos ,


la vuelta a la administracin de lquidos por va oral debe lograrse lo
antes posible*

*N. de Evidencia 1b

FLUIDOTERAPIA
DIRIGIDA POR
OBJETIVOS
Dirigida a conseguir

-Parametros hemodinmicos optimos mediante :


PVC, POAP , Volumen sistlico (Doppler
transesofgico)
que consiga la relacin ms favorable entre el aporte y el consumo
de oxgeno.

Valoracin critica de cuatro ensayos clnicos , de 393 pacientes sometidos a


ciruga colorectal laparoscopia.
Se demostr que la administracin de fluidos guiados por doppler esofgico
mejor los ndices cardiacos y la perfusin tisular.
Los beneficios clnicos son escasos y su uso generalizado esta basado en
estudios pequeos single-centre.
Si la terapia guiada por objetivos es superior a la restriccin debe
demostrarse con estudios RCT bien diseados.

CONCLUSIONES

El Objetivo principal debe ser: mantener la Normovolemia

Se debe evitar tanto las Hipervolemias como las Hipovolemias, y


adaptar la sustitucion a los requerimientos.

No existe evidencia de la superioridad de la terapia guiada por objetivos


frente a otros regmenes.

CONCLUSIONES

Se debe realizar una Reposicin Racional e Individualizada de fluidos


segun las perdidas.

Los Cristaloides estan indicados para sustituir prdidas Extracelulares


(Evaporacin insensible, de la herida quirrgica y las perdidas urinarias)

Los Coloides son de eleccin para sustituir las prdidas agudas de


sangre.

CONCLUSIONES

La administracin previa de fluidos, no previene la hipotensin inducida


por la anestesia neuroaxial y esta debe ser tratada con vasopresores.

Por el riesgo de acidosis hiperclormica, las soluciones balanceadas


( ej: Ringer / acetato o solucin de Hartmann) deben sustituir al salino 0,9%,
excepto en los casos de hipocloremia por ejemplo, trs vmitos o drenaje
gstrico

Las bebidas claras, ricas en hidratos de carbono 2-3 horas antes de la


induccin de la anestesia, puede mejorar el bienestar del paciente y
facilitar la recuperacin de la ciruga.