XI CONGRESO DE LA AINP

Sndrome de hiperactividad y dficit de atencin

F. Sell-Salazar
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY SYNDROME
Summary. Introduction. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is an early onset childhood condition that is estimated
to occur in 7-10 % of school age children. Development. There are two specific syndromes: a) Attention deficit disorder, without
hyperactivity; b) A more complex syndrome, with hyperactivity, with traits of impulsivity, accompanied by attention deficit
disorder. The etiology of this syndrome is still unclear, but there have been some hypothesis about hipoperfused areas in the frontal
lobe, in some patients where PET has been available. There have been also some response to stimulants; which leads to the
conclusion that there is some relation with neurotransmitters like noradrenaline and dopamine, as a determinant factor in the
origin of this process. Among 80 % of children with this diagnosis, respond positively to the use of psicostimulants. Although,
there are some cases that respond poorly, which are evaluated in this review. Conclusion. This article also highlights the
importance of multidisciplinary assessment, in the diagnosis and treatment of these cases. It gives a clinical characterization of
the syndrome, following DSM IV guidelines. Finally, it addresses, the use of non stimulant drugs, that can be helpful in the
treatment of this disorder. [REV NEUROL 2003; 37: 353-8]
Key words. Atomoxetine. Attention deficit. Hyperactivity. Neurotransmitters. Psychostimulants.

INTRODUCCIN
El mdico, como acompaante de la maduracin psicomotora de
los nios bajo su cuidado, especialmente el pediatra y el neuropediatra, desempean un papel muy difcil cuando se trata de
reconocer una desviacin de lo normal y definir conductas diagnsticas y teraputicas en presencia de un problema de desarrollo,
aprendizaje o conducta.
El profesional, consciente de los riesgos econmicos y de las
agresiones emocionales o fsicas a veces involucradas en las consultas especializadas y los estudios complementarios, se encuentra
ante el dilema de definir si un determinado retraso en la maduracin
es una variante de lo normal, el resultado de distorsiones en los
vnculos tempranos y dficit de estimulacin, o bien responde a una
enfermedad que afecta al sistema nervioso central (SNC).
Conviene recordar desde ahora que, si bien existe en general
un paralelismo psicomotor en la maduracin neuropsiquca de
los nios, se encuentran tambin desfases en la adquisicin de
funciones motoras que se deben a afecciones del sistema neuromuscular, y no del SNC. Son ejemplos de ello las hipotonas con
disminucin de la fuerza muscular asociadas a enfermedades de
la mdula, los nervios perifricos y el propio msculo.
Tambin existen afecciones del SNC que se manifiestan por
retrasos en funciones cerebrales superiores, como el lenguaje, la
comunicacin, la cognicin, la inteligencia o la conducta, que
pueden asociarse a maduraciones normales en el espectro motor.
Se sabe que nios con microcefalia vera, con disfasias graves o
con autismo pueden caminar, desplazarse y cumplir, a una edad
normal, otras funciones motoras.
En cada caso en particular cobra muchsimo valor la confeccin de una adecuada historia clnica familiar y personal, prenatal, perinatal y posnatal, y tener muchsimo cuidado con el riesgo
de establecer relaciones causales lineales entre un antecedente y

la aparicin de un sntoma. En ese sentido, consideramos que la

semiologa clnica, es decir, el cuidadoso examen cliniconeurolgico del nio, tiene tanto valor como la historia para llegar al
punto ms importante del acto mdico: la hiptesis diagnstica.
En muchos casos, el examen permite reconocer fenotipos fsicos
o conductuales e identificar diagnsticos precisos, pero en otros
es preciso recurrir a medios auxiliares para confirmar la hiptesis
diagnstica.
Cules sern entonces las lneas de pensamiento ante un nio
pequeo que no cumple con los requerimientos madurativos?
Hay que detectar, en primer lugar, si se trata de un desfase en
reas particulares, como motricidad, lenguaje, comunicacin
e intelecto, y si se encuentran ms reas involucradas, o bien
si existe un retraso madurativo global.
Resulta fundamental reconocer si se trata de una condicin
que ocasiona un mero enlentecimiento en la adquisicin de
pautas o bien un deterioro de funciones ya adquiridas.
Es necesario intentar identificar las afecciones neuromusculares primarias o ciertas patologas extraneurolgicas que a
veces presentan manifestaciones en el rea de la motricidad;
quedar entonces la diferenciacin en tres grandes grupos en
cuanto a las patologas del SNC a investigar:
a) Encefalopatas no evolutivas.
b) Encefalopatas progresivas.
c) Trastornos del desarrollo.

2003, REVISTA DE NEUROLOGA

En los ltimos aos se ha aclarado el conocimiento de los trastornos del desarrollo, especialmente con el aporte de las categoras
diagnsticas reconocidas por la Academia Americana de Psiquiatra. El concepto es, en realidad, coincidente con el de encefalopata no evolutiva en cuanto a etiologa, pues se admite una base
neurolgica, pero se diferencia por el hecho de que, en general, no
se encuentran anormalidades especficas en los estudios por imgenes, en los exmenes neurofisiolgicos ni en las investigaciones
neurometablicas. Es decir, alguna noxa afect al cerebro en una
etapa de desarrollo, provocando un desfase en la ulterior adquisicin de pautas madurativas, sin alteraciones macroscpicas ostensibles. Aqu se ubican, pues, los trastornos del aprendizaje, tales
como la dislexia, la disgrafa y la discalculia, y algunos trastornos
del desarrollo lingstico, como las disfasias. Los trastornos en las

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Recibido: 05.03.03. Aceptado:06.03.03

Servicio de Neuropediatra. Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz
Herrera. San Jos, Costa Rica.
Correspondencia: Dr. Fernando Sell Salazar. Jefe del Servicio de Neuropediatra. Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera. San Jos,
Costa Rica. E-mail: sellma@racsa.co.cr

F. SELL-SALAZAR

habilidades motoras no llegan a cumplir criterios de parlisis cerebral, como son la torpeza motora fina o gruesa transitoria, y
tambin los trastornos en el rea de la atencin o la conducta, como
el sndrome de hipercinesia y el dficit atencional [1].
En nuestro medio, la formacin de los profesionales tiene
sesgos marcados que impide a los mdicos acceder a una mediana
comprensin de los mecanismos del aparato psquico, mientras
que los psiclogos ignoran u olvidan cuestiones elementales sobre el funcionamiento del SNC. Esto ha ido cambiando sustancialmente en el mundo en desarrollo y, seguramente, con el tiempo se consolidar esta accin multidisciplinaria. Por ahora, es
importante reconocer la necesidad de que tanto la medicina como
la psicologa y la pedagoga se unan en un esfuerzo permanente
para el logro de diagnsticos y planes de recuperacin funcional
precoces y adecuados en cada caso.
Cuando un nio no cumple o se aleja del espectro normal en la
adquisicin de sus pautas madurativas y del aprendizaje surge la
eterna controversia de si es orgnico o es emocional. Hasta dnde
un conflicto emocional puede condicionar un retraso del desarrollo
motor, del lenguaje, de la comunicacin o del aprendizaje? Por otra
parte, la falta de estmulos puede ser responsable de un retraso
madurativo global? Tambin son clsicos los ejemplos de nios
criados sin contacto humano que no desarrollanel lenguaje,as
como la bibliografa referente a hospitalismo (aislamiento infantil), e incluso la denominada depresin analtica; sin embargo, en
nuestra experiencia, stos son ejemplos excepcionales. Con mucha
mayor frecuencia se encuentra errores diagnsticos en este sentido
que, al suponer un origen experiencial del retraso, postergan diagnsticos etiolgicos que,incluso , hubieran permitido un tratamiento para prevenir el retraso mental o, por lo menos, un asesoramiento
gentico adecuado a los padres [1,2].
Algunas personas an creen que el autismo y los trastornos
del desarrollo en las reas de la conducta, la motricidad, el lenguaje y el aprendizaje, en todos los casos son secundarios a conflictos
de origen emocional, especficamente a distorsiones en las relaciones vinculares tempranas. En la mayor parte de los centros
especializados del mundo, no slo los neuropediatras, sino tambin la mayora de los expertos en psicologa y educacin reconocen la etiologa orgnica de estos trastornos. Consideramos
entonces que los pediatras deberan incorporar ms an estos
conceptos y constituirse en lderes del diagnstico temprano de
sus pacientes con retrasos madurativos o trastornos del desarrollo
que implicarn problemas de aprendizaje. Eso no representa negar la importancia de una estimulacin adecuada para el desarrollo psicomotor normal en cada caso, ni de una estimulacin temprana en los casos con patologa del desarrollo, pero hay que tener
cuidado, pues interpretar una desviacin madurativa como una
falta de estmulo solamente puede postergar un diagnstico real.
No es por casualidad que se haya extendido mundialmente el
diagnstico neonatal de ciertos errores del metabolismo para su
tratamiento temprano, con la famosa prueba del taln para detectar principalmente la fenilcetonuria y el hipotiroidismo.
El mdico pediatra, con un conocimiento de los rangos normales en el desarrollo psicomotor de los nios, podr detectar una
desviacin temprana que pueda hacerle considerar la posible
existencia de una encefalopata no evolutiva o encefalopatas
progresivas y trastornos del desarrollo. Esto le obliga a un examen cliniconeurolgico cuidadoso, exhaustivo: se trata no slo
de establecer un nivel madurativo, sino de observar la piel en
busca de manchas, revisar todo el cuerpo para reconocer dismorfias, medir el permetro craneal, detectar asimetras en el tono, la

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motricidad o los reflejos, reconocer desviaciones particulares del

lenguaje o fenotipos conductuales... Guiado as, podr llegar a
una hiptesis diagnstica que, en algunos casos, podr confirmar
mediante el estudio complementario adecuado, neurofisiolgico,
de imgenes, neuroclnico o gentico.
DISFUNCIN CEREBRAL MNIMA
En 1966, Clement introdujo el trmino disfuncin cerebral mnima para hacer referencia a algunos desfases del desarrollo
psicomotor con alteraciones conductuales o fenmenos deficitarios en el rendimiento acadmico, o bien algunos trastornos
motores especficos en algunos nios muy particulares [3,4].
Esta denominacin ha sido objeto de diversas revisiones a travs del tiempo, aceptadas sin restricciones por algunos y cuestionadas por algunos otros. En base a los conocimientos actuales,se
puede conservar este trmino sencillo tratando de aceptarlo como
amplio, es decir, no estrictamente definitorio, con la idea de trasmitir a los padres el concepto de una afeccin que, si bien es de origen
neurolgico, no implica una etiqueta de lesin en todo caso irreversible, sino que, verdaderamente, se trata de un proceso disfuncional, es decir, una alteracin delas funciones cerebrales que tiende
en muchos casos a mejorar con la maduracin del sistema nervioso,
con el correr del tiempo, y en base a un proceso bien estructurado
de estimulacin integral [5].
Debemos considerar que el dao al SNC, cualquiera que sea,
no ocurre en todos los casos como un fenmeno de todo o nada,
sino que es resultado de una interaccin entre la gravedad del
dao, su duracin y el momento propio del desarrollo cerebral en
que se produce.
Se sabe que el SNC y la conducta que en l se asienta son
particularmente vulnerables en la poca de mayor desarrollo; se
exponen justamente a los cambios del medio, y stos operan
desde el momento mismo de la concepcin. Resulta verosmil
que en los perodos de ms intensa actividad metablica los daos
se produzcan con mayor facilidad y sean ms graves. El perodo
de mayor crecimiento del SNC en el ser humano es, desde ese
punto de vista, considerablemente prolongado: abarca probablemente desde las 30 semanas de vida fetal hasta los 4 aos de vida,
en trminos muy generales [1-5].
Si bien es cierto que durante ese perodo ya han terminado los
procesos de multiplicacin en la gran mayora de las poblaciones
neuronales, continan ocurriendo otros cambios muy importantes,
como la proliferacin dendrtica, la multiplicacin glial, la proliferacin de oligodendrogla y los cambios de mielinizacin, todos en
general muy importantes y que se suceden de manera paulatina.
La velocidad y efectividad a la cual se suceden estos procesos
requiere una muy buena actividad enzimtica, un adecuado transporte de materiales, una buena irrigacin cerebral, etc. La complejidad de este proceso es real, es tan indescriptible y constante
que abarca un estudio muy detenido en cada caso [6].
Con frecuencia se dice que el SNC del nio, sobre todo al
nacer, es plstico, resistente a las noxas o lesiones que pueda
sufrir en los perodos prenatales y neonatales, capaz de compensar los fallos que podran producirse por un exceso de poblacin
neuronal, acaso ociosa, en caso de no haber lesiones. Es posiblemente que esto sea real en algn grado, pero siempre dentro de
ciertos lmites. Ignoramos dnde estn esos lmites y nadie, que
se sepa, ha podido dar con la respuesta a este interrogante de vital
importancia. Es de temer que las consecuencias de un dao irreversible sean slo aparentes, cuando ciertas exigencias pongan a

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prueba la capacidad reactiva del sujeto; por ejemplo: la velocidad

de accin, la variabilidad, la capacidad de adaptacin, la nitidez
perceptual y la estabilidad ante lo imprevisto. stas pueden ser
algunas de las condiciones operacionales puestas en juego por el
sujeto ante los estmulos ms emergentes, y su eficacia marcara el
grado existente entre el nmero de neuronas sanas disponibles y la
nitidez de los circuitos a utilizar en un momento dado [6].
A lo largo de la historia de la medicina, muchos conceptos que
hoy son aceptados como cientficos pasaron por etapas sucesivas
de precisin; despus de todo, la realidad est hecha de verdades
parciales o relativas, que se van conociendo y fortaleciendo mediante la investigacin cientfica a travs del tiempo, y con la
permanente actitud de una mente abierta.
En el nio, suponiendo que exista en l un trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad (TDAH), con algunas otras comorbilidades especficas, como problemas de aprendizaje, tics,
trastornos de la coordinacin motora, etc., hay bastantes factores
limitantes para poner las cosas en claro; no es por casualidad que
hayan transcurrido ms de sesenta aos desde que Strauss describiera los sntomas y signos principales que dieran el marco conceptual a esta alteracin, considerada ahora realmente como una
entidad psicopatolgica, con su nombre propio, pese a que en
muchos casos no haya hechos verificables [1-10].
Estamos, pues, en este sndrome, un tanto al arbitrio del empirismo; sabemos, por los pacientes que atendemos a diario, que
con frecuencia, despus de un proceso patolgico definido, persisten en algunos de ellos cambios en la actividad neurolgica y,
consecuentemente, en la conducta. Algunas de esas alteraciones
corresponden a funciones bien definidas, lo que permite suponer
que se ha perdido la integridad en reas especficas del cerebro;
otras corresponden a lo que se ha convenido en llamar las ms
altas funciones corticales, y sabemos tambin, desde los tiempos
de Lesly, que estas reas no son localizables en el sentido estricto
anatmico y funcional, y que cuando un persona trata de resolver
un problema de cierta complejidad, todo su cerebro entra en un
funcionamiento casi perfecto.
Esta capacidad se pierde en la medida que sea ms extensa e
importante una lesin; sin embargo, a veces ocurre con lesiones
amplias corticales que se generan slo cambios transitorios en la
conducta o en la competencia funcional; esta contradiccin, por
as decirlo, es uno de los puntos ms oscuros de la neuropsicopatologa, ya que no tiene una clara reconciliacin terica.
En un intento de esclarecer, hasta donde sea posible, el significado del complejo sindrmico de hiperactividad, con o sin dficit atencional, y sus manifestaciones clnicas, partimos de la
aceptacin de un marco conceptual que se estructura con los siguientes elementos:
Debe identificarse un conjunto de sntomas y signos relacionados con los que se conoce como dficit atencional con o sin
hiperactividad. Tal vez subclasificarla en tipos que reflejan la
influencia de diversos factores secundarios.
Este sndrome, como cualquier otro del campo de la patologa,
es multifactorial, y existen grados diferentes de manifestacin.
Se trata de una condicin diagnosticable, en la cual, por la
evidencia obtenida hasta ahora, los factores orgnicos parecen ser esenciales en cierto grado, sin que los factores ambientales y sociales dejen de ejercer una influencia importante al
interactuar con aquellos.
En consecuencia, el sndrome se caracteriza porque el nio
afectado manifiesta alteraciones de la conducta, de la subjetividad y del organismo en su compleja funcin.

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Entrando en materia, podramos decir con relativa simplicidad

que, en la prctica, nos enfrentamos a dos grandes grupos de nios
con este tipo de problemas dentro del marco del sndrome de
disfuncin cerebral mnima:
1. Alteracin especfica del aprendizaje (AEA). Sus caractersticas principales son:
a) Capacidades para la lectoescritura y las matemticas por
debajo de lo esperado para su coeficiente intelectual y su
oportunidad acadmica.
b) Comportamiento adecuado a la edad.
c) Problemas de atencin solamente con el trabajo acadmico.
2. Alteracin por dficit atencional (ADA). Sus caractersticas
fundamentales son:
a) Concentracin y atencin muy deficientes.
b) Inmadurez emocional e impulsividad.
c) Capacidades adecuadas para la lectoescritura y las matemticas, pero interferidas por las dos condiciones anteriores.
Como puede verse, existe un verdadero complejo sindrmico en
el que se incluye a nios de inteligencia cerca del promedio o por
encima de l, que presentan problemas para aprender, asociados
a alteraciones de la conducta que pueden ir desde muy sencillas
a serias, graves incluso, las cuales pueden guardar relacin con
alteraciones, a veces sutiles, del sistema nervioso central. Dentro
de estas alteraciones, destacan:
Dficit preceptuales.
Problemas de conceptualizacin.
Problemas de memoria.
Fallos en el control de impulsos.
Problemas de coordinacin motora.
Dficit atencional.
Conducta impredecible.
Desobediencia patolgica.
Hipercinesia en general no situacional.
Algunos signos neurolgicos blandos, dentro del examen neurolgico en general.
En este sndrome destacan, entonces, dos grandes grupos:
1. Grupo en el que la hiperactividad es manifiesta, con fenmenos de impulsividad importantes, desobediencia patolgica,
conductas impredecibles, acompaado en ocasiones de dficit de atencin y trastornos importantes de socializacin y de
rendimiento acadmico.
2. Dficit atencional puro en el que se manifiesta simplemente una
alteracin importante en la adquisicin de informacin y de procesamiento cognitivo,originando deficiencias en el aprendizaje,
sin encontrarse hiperactividad ni fenmenos de impulsividad.
La incidencia de este sndrome, en general, probablemente se
encuentre entre un 8 y un 10% de la poblacin escolar activa. Su
etiologa probablemente sea multifactorial, y posiblemente los
factores genticos tengan una gran relevancia interactuando con
los procesos orgnicos y ambientales [1-10].
Son conocidos los estudios realizados mediante flujo cerebral
con xenn radiactivo en pacientes que muestran este sndrome.
Se han podido detectar algunas alteraciones de la perfusin sangunea en los lbulos frontales y parietales; por otro lado, los
neurotrasmisores, como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, tambin juegan probablemente un papel importante en la
gnesis de este problema interfiriendo en el metabolismo ntimo
cerebral, y de ah la respuesta llamada paradjica del metilfenida-

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F. SELL-SALAZAR

to en el control de estos pacientes, pues afecta a la liberacin y la

recaptacin de estos neurotrasmisores [2].
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD
Se debe realizar un diagnstico diferencial con varias alteraciones del comportamiento, que pueden presentar igualmente impulsividad y comportamiento disruptivo:
Trastorno de oposicin desafiante: patrn de negatividad y de
ira por lo menos durante 6 meses, en confrontacin con las
figuras autoritarias, como los padres y los maestros, tpicamente sin precipitantes. Este comportamiento es comn en los nios pequeos, y no es clnicamente significativo hasta que
tienen 5 o 6 aos. La prevalencia es del 2 a 3%, y antes de la
adolescencia es ms frecuente en los hombres, aunque, posteriormente, la prevalencia es igual en hombres y en mujeres.
Trastorno de conducta: patrn persistente de violacin de las
reglas sociales y los derechos de los otros. Tiene 4 categoras de
sntomas: agresin a personas y animales, destruccin de la propiedad, mentira y robo y violaciones graves de las reglas. Es un
predictor del trastorno de personalidad antisocial en el adulto.
Las pautas para el diagnstico diferencial son:
El nio con TDAH no tiene hostilidad a los padres. Puede que
no siga las reglas, pero por inatencin o distraccin, al contrario de los pacientes con oposicin desafiante, que lo hacen
con intencin.
El trastorno de conducta se distingue a edades ms tempranas.
Tienen comportamientos destructivos y realizan infracciones
legales, como encender fuego, vandalismo, crueldad a los
animales o robo. Los pacientes con TDAH pueden violar las
reglas de la casa y la escuela, pero no son destructivos. Los
nios con trastorno de conducta es ms probable que no
muestren distraccin e inatencin.
En el trastorno de oposicin desafiante y de conducta se puede encontrar, muchas veces, un ambiente de disfuncin familiar, que puede incluir un hogar catico, inconsistente y desestructurado. Los padres, asimismo, pueden presentar un comportamiento antisocial.
La desorganizacin y el estrs en las familias de los nios con
TDAH puede ser causada por la reaccin al comportamiento
del nio.
Es importante mencionar que estos tres padecimientos pueden
coexistir; del 40 al 60% de los pacientes con TDAH tienen trastorno de oposicin desafiante, y del 21 al 50% presentan conjuntamente trastorno de conducta [1,2,4,5].
Otras patologas que coexisten son los trastornos de aprendizaje, presentes en el 20% de ellos. Entre estos se encuentran problemas de lectura, de deletrear y de matemtica. Sin embargo, hay
dudas sobre si ms bien son debidos a la inatencin y la hiperactividad, que disminuyan su capacidad de adquisicin de habilidades.
El diagnstico diferencial se debe realizar tambin con trastornos de ansiedad y depresin. Estos pueden cursar con intranquilidad, irritabilidad, y dificultad de concentracin.
Los nios con ansiedad no son impulsivos, sino retrados, y presentan sntomas somticos, como dolores de cabeza y de estmago.
Los nios con depresin son irritables, agresivos, agitados,
tienen dificultad para concentrarse, nimo decado, preocupacin
interna, apata y trastornos del sueo, como insomnio e hipersomnia. Estas caractersticas, en conjunto, permiten establecer el diag-

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nstico diferencial. Adems, los nios con TDAH tienen dificultad para irse a la cama, pero, una vez en ella, duermen bien.
En la mayora de los nios con TDAH coexisten problemas
de aprendizaje, pese a tener un buen potencial intelectual.
El aprendizaje es una tarea compleja de la niez, y cada da
debemos prestar ms atencin a los nios que tienen problemas
para cumplir con las metas trazadas por la escuela, la familia y la
sociedad. Debemos integrarnos, de tal suerte, los mdicos, los
psiclogos y los pedagogos en el proceso diagnstico y en el
tratamiento especfico de cada nio en particular.
El trmino de trastorno del aprendizaje entraa cierta heterogeneidad, y a menudo se le solicita al mdico que determine la causa
del trastorno; deber tener un enorme cuidado de no quedar atrapado
en esfuerzos bienintencionados por pretender hallar una sola causa
o una solucin simple a un problema que, realmente, es complejo.
Cuando un nio fracasa en la escuela y se convierte en vctima
visible de las exigencias apremiantes que no puede manipular,y
menos superar, nos est brindando informacin importante respecto a s mismo. Parte de esa informacin podra relacionarse con:
Actitudes negativas hacia su persona, hacia su escuela o hacia
el aprendizaje mismo, o baja autoestima.
Dficit especficos preacadmicos en cuanto a percepcin
auditiva y visual, a coordinacin motora fina o a orientacin
espacial, entre otras cosas.
Dficit acadmicos especficos en reas bsicas, como lectura, escritura, lenguaje, aritmtica, etc., as como problemas en
la comprensin y uso de su propio lenguaje.
Dficit ya especficamente conductuales en ciertas esferas,
como en la atencin o en la asimilacin de instrucciones y en
la relacin con sus otros nios y con su entorno en general.
Es decir, las dificultades que estos nios presentan en cumplir con
sus metas, que le fijan la escuela y el hogar, es casi seguro quese
van a cobrar su tributo enla autoestima y la motivacin a medio
plazo. De manera que, nuevamente, es fcil entender y recalcar de
que la comprensin y el anlisis de estos nios debe ser multidisciplinario e ir rescatarlos. Por lo general, tienen un buen potencial
intelectual y han tenido una buena oportunidad acadmica, perono
han podido salir adelante en su aprendizaje.
EQUIPO DE TRABAJO PTIMO
EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON
HIPERACTIVIDAD O DFICIT DE ATENCIN
Los nios pertenecen a varios sistemas sociales, entre ellos la
familia, la escuela, su grupo de compaeros y la comunidad en
general. En su momento, tambin tendrn que relacionarse con
otros auxiliares profesionales dentro o fuera de la escuela, como
mdicos, psiclogos, especialistas conductuales, etc.
De toda esta interaccin profesional con la familia y el nio,
deber surgir entonces el tratamiento, satisfactorio o no, en cada
caso. Por tanto, se requiere una comunicacin muy estrecha y
reuniones peridicas para poder alcanzar los objetivos.
Es importante, antes de introducir medicamentos, que el mdico est absolutamente seguro, en primera instancia, de lo siguiente:
Ha hecho un diagnstico certero y el nio es portador de un
dficit atencional con o sin hiperactividad; esto lo ha logrado
en base a una muy buena historia clnica, a una interaccin
absoluta con la familia y con el grupo escolar si es posible y
a la observacin, por supuesto, muy personal de l, en una
sesin prolongada por lo menos.

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Debe resolver o tratar de que se resuelva cualquier conflicto

que exista en el grupo familiar o en la escuela, con sus compaeros o su maestros, o de relaciones incluso entre la familia
y la escuela.
Debe estar seguro de que no exista una alteracin psiquitrica
que pueda ser el problema de fondo y que esto est dando una
mala indicacin realmente de sndrome de dficit atencional.
Se debe realizar un adecuado examen del cociente intelectual
del nio, para asegurarse de no estar manejando un problema
especfico de aprendizaje por un retraso cognitivo.
Al indicar la medicacin, no existe ninguna alteracin especfica en el nio que le pueda hacer metabolizar inadecuadamente el medicamento y producir reacciones colaterales indeseables, entre ellas hipertensin arterial, taquicardia, etc.
Conocer la oferta farmacolgica: estimulantes del SNC, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos u otros.
Debe asegurarse muy bien de que va a controlar peridicamente al nio, haciendo un enfoque de orden mdico, midiendo la frecuencia cardaca, la presin arterial, el peso y talla, y
valorando la funcin real de beneficio que est derivndose
del medicamento. Para eso necesitar de informes peridicos
de parte de los maestros y de la familia misma y, por supuesto,
de la observacin que haga en su consultorio del nio.

Pemolina
La pemolina se administra como una dosis oral nica cada maana. La dosis de inicio recomendada es de 37,5 mg/da. Esta dosis
diaria ser gradualmente aumentada en 18,75 mg a intervalos de
una semana hasta que se obtenga la respuesta clnica deseada. La
dosis diaria efectiva para la mayora de los pacientes flucta entre
56,25 y 75 mg. El mximo recomendado de dosis diaria de pemolina es de 112,5 mg. La mejora clnica con pemolina es gradual.
Utilizando la tabla de administracin recomendada, es posible
que no hay beneficios significativos evidentes hasta la tercera o
la cuarta semana de administracin del medicamento. En lo posible, la administracin se interrumpir ocasionalmente para determinar si hay una reaparicin de los sntomas de comportamiento suficientes para continuar la terapia [10,11].

A la vez que se establece una medicacin, se debe tener clara la idea

de que debe existir un apoyo de tipo psicoeducacional permanente
y un enfoque importante de manejo por parte del grupo familiar,
desde el punto de vista conductual. De tal suerte que uno podra
decir que el tratamientoha de asentarse en las siguientes bases:
Asesora psicoeducacional.
Medicacin, si es pertinente
Manejo conductual con capacitacin a los padres.
Intervenciones escolares.
Terapia familiar.

Ante la premisa de que alrededor de un 80% de los nios responden al uso de estimulantes, cuando se tiene un fracaso en ese
sentido, debe considerarse lo siguiente:
Diagnstico incorrecto de dficit de atencin-TDAH.
Factores de comorbilidad no investigados adecuadamente.
Dosis inadecuadas.
Fallos en la administracin del frmaco.
Prdida del perfil de respuesta por soslayarse logros evidentes.
Efectos colaterales indeseables.

ASPECTOS FARMACOLGICOS
Estimulantes del SNC
Probablemente un 80% de los nios con dficit atencional o hipercinesia muestran una respuesta muy positiva a los psicoestimulantes, si bien es difcil predecir qu frmaco producir los mejores
resultados para cada caso en particular. Dentro de los ms usados
antiguamente estn las anfetaminas. Actualmente se emplea ms el
metilfenidato; en el comercio se encuentra como Ritalina y Rubifn ; ambos llevan muchos aos en el mercado y han sido y son
muy utilizado en el dficit de atencin y en el TDAH, con una
respuesta por lo general favorable ante un certero diagnstico y
siempre que no est contraindicado. La dosis usual inicial es de 5
mg por toma a las 7 y a las 11 de la maana (perodos de franca
actividad escolar); se harn ajustes individuales peridicamente de
acuerdo a la necesidad y la tolerancia. No se deben exceder los 40
mg diarios como dosis mxima recomendada, aunque algunos
autores informan de logros con dosis de 60 mg al da, divididos.
En general, debe recordarse que es mejor iniciar con dosis de
0,3-0,5 mg/kg/da y hacer incrementos mesurados y vigilados.
Los efectos colaterales ms frecuentes son cefalea, epigastralgia, palidez, taquicardia y prdida de apetito.
Contraindicaciones
Hipertiroidismo, cardiopata conocida, sndrome de Tourette,
psicosis, glaucoma [6,7,10].

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Contraindicaciones
La pemolina est contraindicada en pacientes con conocida hipersensibilidad al medicamento y no ser administrada a pacientes con la funcin heptica deteriorada.
Presentacin
Envase con 30 comprimidos (Cylert ).
Falta de respuesta a los psicoestimulantes

Atomoxetina
Reciente, la FDA (Food and Drug Administration) de EE.UU.
aprob para el tratamiento del dficit atencional con o sin hiperactividad un nuevo medicamento no estimulante que est ya
disponible en farmacias de todos los EE. UU. y que probablemente, para el prximo ao 2004, estar disponible de manera ms
universalizada.
Se trata de la atomoxetina, que se comercializa con el nombre
de Stratera y que parece, de acuerdo con los informes disponibles hasta la fecha, que representa un medicamento simple, de
venta no regulada y que mantiene la atencin y regula los fenmenos de excitabilidad e impulsividad durante perodos largos,
por lo que una dosis diaria nica en las horas de la maana parece
ser suficiente. Se dice que este frmaco es un potente inhibidor del
transporte presinptico de noradrenalina. La dosis media recomendada es de 1,2 mg/kg/da.
Creemos que es una nueva alternativa que debe ser tomada en
cuenta, y se debe empezar a hacer experiencias, esperando que
realmente llene las expectativas previstas [8-10].
ESTRATEGIAS DE APOYO EN EL HOGAR
Tener un diagnstico certero por parte de especialistas, con un
enfoque multidisciplinario, para as poder tener opcin a un
tratamiento multidisciplinario; entender que este enfoque persigue que el nio obtenga una buena adaptacin social, acadmica y familiar.

357

F. SELL-SALAZAR

No pretender solucionar todos los problemas que el nio pueda

presentar en un perodo de tiempo corto.
Marcarse siempre objetivos de conductas absolutamente realistas, evitando comparar las posibilidades actuales de rendimiento de su nio con otros compaeros, e ir aumentando
estos objetivos de manera progresiva.
Mostrar siempre un gran inters en reconocer todos los esfuerzos que el nio pueda estar realizando, mediante reconocimientos sencillos o el logro de algunos privilegios como
premio a su esfuerzo.
Debe favorecer al nio mediante la implementacin de un
ambiente familiar totalmente adecuado, organizado, donde el
nio pueda desplegar sus actividades acadmicas con horarios o rutinarias diarias establecidas de manera cabal.
Mantener en lo posible entrevistas frecuentes con los maestros o tutores del nio, para ir buscando soluciones a los problemas que se vayan presentando.
Disminuir en forma importante la cantidad de hidratos de
carbon en la dieta, ya que esto habra de disminuir la formacin de serotonina.

Evitar el uso de saborizantes y preservantes artificiales, ya

que pueden hacer aumentar los fenmenos de hiperactividad.
En la promocin de nuevas actividades, siempre definir y
aplicar lmites concisos y claros, mediante reglas con consecuencias lgicas de aplicacin.
Limitar el uso de la televisin y los videojuegos, ya que promueven siempre una mayor irritabilidad e hiperactividad y
acortan los perodos de atencin.
Promover disciplinas deportivas, como el baile y las artes
marciales. Esto proporcionar una mejor coordinacin motora, ms autocontrol y mayor concentracin.
Promover tambin las actividades artsticas, como pintura,
msica, modelismo, etc.; esto ayuda mucho al control de la
hiperactividad.
Ensear al nio a resolver problemas, en principio sencillos,
y despus, cada vez ms complejos, aanalizarlos, a buscar
soluciones adecuadas y a llevarlas a cabo.
Tener una relacin de respeto, de cario, de aceptacin y de
apoyo con el nio; esto contribuir de manera muy firme y
positiva a levantar su autoestima.

BIBLIOGRAFA
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disorder/hyperkinetic syndrome. In Sagvolden T, Archer T, eds. Attention deficit disorder: clinical and basis research. Hillsdale, NJ: Lawrence
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SNDROME DE HIPERACTIVIDAD Y DFICIT DE ATENCIN

Resumen. Introduccin. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se presenta, probablemente, entre el 7 y el 10% de
los nios en edad escolar, con diferentes matices en forma muy particular. Desarrollo. Se reconocen en general dos sndromes especficos: a)
Dficit atencional puro, sin fenmenos de hiperactividad; y b) Un cuadro
sindrmico ms complejo, con hiperactividad, manifestaciones de cierta
impulsividad y dficit de atencin concomitante. Todava no queda claro
cul es la verdadera etiologa de este sndrome; sin embargo, se han
hecho elucubraciones acerca de probables reas frontales de hipoperfusin en algunos pacientes en los cuales se han realizado estudios de
tomografa por emisin de positrones (PET) y tambin se anotan respuestas significativamente importantes al uso de estimulantes, por lo que
se cree que hay alteraciones en neurotransmisores especficos, como
noradrenalina y dopamina, como un factor determinante en la gnesis de
estos procesos. Alrededor de un 80% de estos nios se ven favorecidos
por el uso de psicoestimulantes; sin embargo, se analizan algunos fracasos que podran estar presentes con dicho uso. Conclusin. Se hace
una somera referencia del necesario abordaje multidisciplinario en el
diagnstico y tratamiento de estos nios. Se revisa una caracterizacin
clnica del complejo sindrmico y se analizan algunos fallos especficos
con el uso de psicoestimulantes y de nuevos frmacos no estimulantes,
que podran de alguna manera ser de utilidad en el tratamiento de este
complejo sindrmico. [REV NEUROL 2003; 37: 353-8]
Palabras claves. Atomoxetina. Dficit de atencin. Hiperactividad.
Neurotransmisores. Psicoestimulantes.

358

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Biol Psychiatry 2001; 49: 20S.
Heiligenstein J, Spender T, Faries DE, et al. Efficacy of atomoxetine
versus placebo in pediatric outpatients with ADHD [poster]. New York:
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; October 2000.
Spencer TJ, Biederman J, Wilens TE, et al. Effectiveness and tolerability of atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 693-5.
Spencer T, Biederman J, Wilens TM, Steingard R, Geist D. Nortriptyline treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder or Tourettes syndrome. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1993; 32: 205-10.

SNDROME DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE DE ATENO

Resumo. Introduo. A perturbao por dfice atencional com hiperactividade (PDAH) apresenta-se provavelmente em cerca de 7 a 10% das
crianas em idade escolar, com diferentes graus, de forma muito particular. Desenvolvimento. Reconhecem-se em geral duas sndromas especficas: a) dfice atencional puro, sem fenmenos de hiperactividade; e
b) um quadro sindrmico mais complexo, com hiperactividade, manifestaes de certa impulsividade e dfice de ateno concomitante. Contudo, no est claro qual a verdadeira etiologia desta sndroma; contudo,
foram feitas elucubraes acerca de provveis reas frontais de hipoperfuso em alguns doentes nos quais se realizaram estudos de tomografia
por emisso de positres (PET) e tambm anotam-se respostas significativamente importantes ao uso de estimulantes, pelo que acredita-se
que existam alteraes em neurotransmissores especficos, como a noradrenalina e dopamina, como um factor determinante na gnese destes
processos. Cerca de 80% destas crianas so favorecidas pela utilizao
de psicoestimulantes; contudo, analisam-se alguns fracassos que poderiam estar presentes com a referida utilizao. Concluso. Faz-se uma
referncia sumria da necessria abordagem multidisciplinar no diagnstico e tratamento destas crianas. Rev-se uma caracterizao clnica do complexo sindrmico e analisam-se algumas falhas especficas
com a utilizao de psicoestimulantes e de novos frmacos no estimulantes, que poderiam de alguma forma ser teis no tratamento deste
complexo sindrmico. [REV NEUROL 2003; 37: 353-8]
Palavras chave. Atomoxetina. Dfice de ateno. Hiperactividade.
Neurotransmissores. Psicoestimulantes.

REV NEUROL 2003; 37 (4): 353-358