ANAMNESIS

I) DATOS GENERALES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
N de Hermanos
Lugar que ocupa entre
hermanos
8. Grado de escuela
9. Centro de estudios
10. Dominancia manual
11. Fecha de evaluacin
12. Informante
13. Examinador

:
:
:
:
:
:

J.S.R.R.
11 aos
Masculino
10 de setiembre del 1994
Trujillo
3

:
:
:
:
:
:
:

Tercero
6to de primaria
I.E.P. Seminario
Diestro
11/07/06
La madre y el nio
Anglica J. Reyes Rodrguez

II) MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluacin Psicolgica.
III) ANTECEDENTES:
a. Gestacin:
-

La madre del nio tuvo un embarazo normal. As mismo un

parto un poco complicado ya que se le rompi la placenta
antes de que naciera el nio.
En el momento de concebir al nio la madre tena 34 aos y
el padre 43 aos. La madre tuvo 2 gestaciones anteriores y
en una oportunidad sufri un aborto natural.

b. Niez:
-

El nio al nacer midi 51 cm. y tuvo un peso de 3.400 kg.

El nio se sento sin apoyo a los 6 meses y camin solo al ao
y un mes de nacido.
El nio tuvo un desarrollo sicomotor con toda normalidad,
ya que sus padres siempre lo estimularon comprndole
juegos educativos.

La madre refiere que el nio comenz a decir sus primeras

palabras a partir de los 8meses.

c. Escolaridad:
-

El nio fue al colegio a la edad de 6 aos. Es un estudiante

regular, le gusta mucho el curso de razonamiento verbal
pero no es muy bueno en matemticas.
La madre refiere que el nio se distrae con mucha facilidad
pero cuando se lo propone suele captar rpido todo lo que le
dicen.
Actualmente esta cursando el 6to grado de educacin
primaria.

d. Enfermedades y Accidentes:
-

La madre refiere que a la edad de 3 meses el nio sufri un

cuadro de neumona que le duro un largo tiempo.
La madre tambin refiere que a la edad de 3 o 4 aos sufri
un accidente en su casa en donde una plancha le cay en su
pie, causndole que casi pierda su ua.

e. Hbitos e Intereses:
-

Al nio le gusta mucho los deportes, especialmente el ftbol

y el bsquet, siendo elegido el delegado de deportes de su
saln. As mismo tambin ha sido elegido para jugar en la
seleccin de su colegio.
Al nio tambin le gusta dibujar mucho, es una persona muy
creativa y siempre tiene curiosidad por la cosas queriendo
saber mas de ellas.

f. Sueos:
-

El nio no tiene ningn problema en el momento de conciliar

el sueo

PRESENTACIN

El presente trabajo es la recopilacin de toda la informacin recibida en clase y

que es plasmado en el siguiente caso clnico que nos ayuda a poner en prctica
todos nuestros conocimientos, llegando as a familiarizarnos ms con nuestra
carrera e incentivando a la investigacin y lectura ya que cada caso nos hace mas
fcil comprender cierto tipo de trastornos.

I) ANAMNESIS:
A) DATOS GENERALES:
a) Filiacin:
-

Nombre
Edad
Sexo
Ocupacin
Grado de instruccin
Procedencia
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado civil
Direccin
Lugar de entrevista
Entrevistador

: Ruth Elizabeth Fernndez

: 62 aos
: Femenino
: Ama de casa
: Secundaria completa
: Cajamarca
: 11 de mayo de 1943
: Ollonubio (Cajamarca)
: Casada
: Prolongacin Costa Rica 225
: La casa de la paciente
: Anglica J. Reyes Rodrguez

b) Motivo de consulta:
-

La seora llega a consulta evidenciando estado ansioso

depresivo; Para referir: Mi esposo me maltrata
psicolgicamente con mucha frecuencia, me insulta y yo
nunca le he hecho nada, todo lo que me deca lo almacenaba
en mi corazn

c) Referente:
-

La paciente

d) Fecha de estudio:
-

13/07/06

e) Observacin de la conducta:
-

Con respecto a su apariencia fsica es una persona de

mediana estatura, de contextura delgada, tez blanca, cabellos
cortos, de expresin triste y con un todo de voz por momentos
apagado.
Con lo que respecta a su vestimenta, la paciente, estaba muy
bien vestida e higinicamente, estando acorde con la situacin
y estacin en la que nos encontramos.
Respecto a su ambiente fsico, la paciente vive en una
pequea casa, de material noble, con todas las comodidades y
muy limpia.

B) PROBLEMA ACTUAL:
a) Tiempo de enfermedad: 10 aos aprximadamente
b) Forma de inicio: Insidioso
c) Sntomas principales:
-

Dolores de cabeza frecuentes, baja autoestima, desgano en

sus actividades diarias, ganas de llorar constantemente.

d) Relato:
-

Cuando la seora se caso, todo iba muy bien entre ellos,

ambos formaban parte de la religin cristiana, los primeros
aos de casados no hubo ningn problema. Su esposo era
una persona muy agresiva en sus palabras y tambin llevaba
una vida muy agitada; En ocasiones tales palabras heran los
sentimientos de la seora, pero ella nunca le deca nada. As
vivi largo tiempo de su matrimonio, teniendo esos
sentimientos negativos en su corazn los que sacaba por
medio del llanto. Los ltimos 10 aos de su matrimonio la
seora se acogi en Dios, encontrar ayuda a superar su
problema y lograr que su esposo cambie de actitud con ella.

Hace un mes aproximadamente tuvo una fuerte impresin,

discutiendo con su esposo, donde ste la insultaba y la seora
solo lloraba; Cuando de pronto sinti un dolor muy fuerte en el
lado izquierdo de su cabeza, teniendo que ser internada en el
Hospital, en la que la atendieron adecuadamente.

e) Antecedentes clnicos:
-

La paciente no refiere haber sufrido ningn tipo de enfermedad

neurolgica antes de su enfermedad.

C) HISTORIA PERSONAL:
1.

Gestacin:
La madre de la paciente tuvo un embarazo normal, sin ninguna
complicacin. Adems tuvo un parto natural a los 9 meses de
gestacin, pero un poco complicada ya que dio a luz en su casa. No
contando con los implementos necesarios para dicha intervencin

2.

Niez:
- Naci con una estatura y peso normal.
- Lact hasta aproximadamente 8 meses de edad. Refiere que su
mam siempre ha tenido mucha leche.

- La paciente se sent sola a los 6 o 7 meses de edad, as como

tambin camino sin ningn tipo de ayuda al ao y ocho meses
aproximadamente.
- En su niez la paciente, nunca presento ningn tipo de conducta
agresiva hacia los dems.
3.

Escolaridad:
- Ingres al colegi por primera vez a la edad de 6 aos. Era una
estudiante regular, no le gustaba las matemticas, pero en cambio
las manualidades le agradaba mucho.
- Siempre se pona nerviosa en el momento de dar un examen o
evalucacin.
- Se llevaba muy bien con todas sus compaeros; As mismo era
una nia tranquila y pacfica con ellos.

4.

Adolescencia y Juventud:
- En su adolescencia era una jovencita tmida con las personas del
sexo opuesto. Tena mas amigas que amigos, con los cuales
llevaba unas buenas relaciones interpersonales.
- En su juventud, la paciente se comprometi y se caso con su
esposo, no dejndola que trabaj, por lo que la seora se senta
frustrada al no poder concretar sus proyectos.

5.

Enfermedades y Accidentes:
- La paciente a los 16 aos de edad sufri un cuadro de
bronconeumona durndole mucho tiempo. Hace aproximadamente
3 aos le detectaron colesterol alto y el doctor le pidi una dieta
rigurosa. Adems tiene dificultades con la vista, actualmente le es
indispensable lentes.
- Con respecto a los accidentes, no refiere haber tenido ninguno.

6.

Vida sexual:
- Comenz a menstruar a los 14 aos, ella se asust mucho
cuando le vino por primera vez; ya que nunca sus padres le haban
hablado de sexo y ella tenia vergenza en contrselos.
- Tuvo su primer enamorado a la edad de 15 aos con el que estuvo
mas de un ao, despus terminaron por problemas que la paciente
no refiere; Conoci a su actual pareja y despus de 6 meses de
conocerse se hicieron enamorados, estando 2 aos hasta que
decidieron casarse cuando ella tena aproximadamente 20 aos.
- Al principio de su matrimonio se llevaban muy bien pero despus
de un tiempo el carcter de su esposo comenz a cambiar; Era muy
agresivo, malgastaba el dinero en cosas si importancia, lo cual no
aceptaba la seora.

7.

Sueos:
- La paciente tiene dificultad para conciliar el sueo por las diversas
preocupaciones que tiene. Cada vez que ella no poda dormir se
dedicaba a orar mucho por su familia.

8.

Hbitos e Intereses:
- Le gusta mucho las manualidades como tejer y bordar; As tambin
le gusta mucho cantar, aun que casi nunca lo hace. As mismo le
gusta mucha arreglar y limpiar su casa, leer la Biblia y otros libros
religiosos.

D) HISTORIA FAMILIAR:
-

La paciente madre de 5 hijos de los cuales 2 varones y 3

mujeres, con los cuales tiene una buena comunicacin. As
mismo tiene 9 hermanos, con los cuales se lleva muy bien.
La relacin con su esposo no es tan buena por los diversos
problemas que tiene sobre todo por el carcter de su esposo.

E) HISTORIA SOCIO ECONMICA Y OCUPACIONAL

-

La paciente es ama de casa solo trabaja su esposo, quien es

el encargado del sustento de su casa.
Su casa es de material noble, no muy amplia, muy higinica y
cuenta con todos sus artefactos bsicos.
Su situacin econmica es regular, cubriendo sus necesidades
bsicas.

II) EXAMEN MENTAL:

1. APARIENCIA GENERAL Y ACTITUD DURANTE EL EXAMEN:
- Con respecto a su apariencia general la paciente fsicamente es de estatura mediana,
contextura delgada, expresin triste y tensa y tez blanca. Se encontraba vestida de forma
alineada e higinica acorde con la estacin en la que nos encontramos.
- Con respecto a su aptitud la paciente se mostraba muy colaboradora, amigable y atenta
2. ESTADO DE CONSCIENCIA Y ORIENTACIN:
- La paciente se encuentra en un estado de conciencia en alerta y vigilia, asi mismo se
encontraba orientada en tiempo espacio y persona.
3. LA ATENCIN Y CONCENTRACIN:

- Con respecto a su atencin se la midi diciendo a la paciente que levante la mano cada
vez que le deca la letra A, al principio tuvo un poco de dificultad, pero despus no tuvo
problema.
- Su concentracin a la paciente le ped, que fuera restando de 100 en una serie de 7 en 7
en la cual tuvo un poco de dificultad, pero cuando le ped que vaya restando en 3 en 3
pudo hacerlo.
4. PERCEPCIN:
- La paciente no tiene ningn problema con respecto a su percepcin visual, tctil y
auditiva. No presentando ninguna clase de alucinaciones no ilusiones.
5. MEMORIA:
- Referente a su memoria inmediata la paciente tuvo la capacidad de poder repetir las 3
palabras que le dije, pero solo pudo recordar 2 palabras despus de un tiempo
prolongado.
- En su memoria reciente la paciente recuerda las actividades que estuvo realizando el da
anterior.
- Con respecto a su memoria remota, la paciente es capaz de recordar fechas importantes
y eventos que le ocurrieron en su juventud y niez.
6. PENSAMIENTO Y LENGUAJE:
- Respecto al proceso de su pensamiento, la paciente expresa un pensamiento lgico y
coherente en el momento de dar sus respuestas, as mismo tambin se distraa un poco y
le tenia que decir que tema ha estado hablando.
- Respecto al contenido de su pensamiento la paciente deja todas sus preocupaciones en
mano de dios. Piensa que no tiene la capacidad para resolver adecuadamente los
problemas de su casa. Adems tiene ideas negativas sobre si misma, presenta una baja
autoestima, ya que siente que su esposo le quita la autoridad de su casa. La paciente no
presenta ninguna idea de suicidio.
- Con respecto a la fluidez de su lenguaje, presentaba por momentos, un habla
tartamudeante, el volumen de su voz era normal, pero en distintas ocasiones tenia la voz
un poco apagada; evidenciaba un vocabulario regular de palabras, como tambin
empleaba un lenguaje coherente y lgica.
- Referente a la comprensin de su lenguaje, contesto con mucha facilidad todas las
pruebas aplicadas, as mismo poda realizar sin ningn problema una seria de acciones
que se le peda.
7. FUNCIONES INTELECTUALES:
- En esta rea en lo que se refiere al clculo mental tuvo un poco de dificultad en dar las
respuestas correctas a las operaciones que se le hacia. As tambin pudo interpretar muy
bien los diferentes refranes.
8. ESTADO AFECTIVO:
- La paciente presenta un humor depresivo, ya que siente una incapacidad para poder
resolver los diversos problemas de su casa y los que tiene con su esposo; Por lo que
siempre le pide a dios superar todas sus preocupaciones.

- La paciente tambin refiere que no se siente con motivacin para realizar sus
actividades diarias como lo hacia antes.
- La paciente refiere ser una persona calma, pasiva, que es capaz de controlar sus
emociones, no obstante no puede expresar sus sentimientos con facilidad, aunque ella los
desfoga mediante el llanto; en distintas oportunidades piensa que siempre va a vivir en
esa situacin y que nunca su esposo va a cambiar; siempre reza para que eso no pase y
pueda vivir feliz, tranquila y en paz.
9. COMPRENSION QUE EL PACIENTE TIENE DE SU PROBLEMA:
La paciente es consciente de lo que le esta pasando y de lo que siente, por tal motivo se
refugia en Dios, y reza mucho por su familia. Asi mismo se da cuenta que esa actitud no le
ayuda a resolver sus problemas y que debera cambiar y afrontarlos para que as se
sienta bien consigo misma.
III. INDICADORES CLINICOS DEL TRASTORNO QUE PRESENTARIA.
Segn la informacin recopilada tanto en anamnesis como en el examen mental, as
como tambin su comportamiento en el transcurso de la entrevista y con la observacin
de su conducta; los indicadores clnicos de trastorno que presentaran son los siguientes:
-

Dificultad para conciliar el sueo

Falta de energa al realizar sus actividades diarias
Preocupaciones
Dificultad para concentrarse
Llora con mucha facilidad
Baja autoestima
Desesperanza ante su futuro

IV. TIPO DE DIAGNOSTICO QUE PRESENTARIA:

Segn los criterios de DSM IV la paciente tendra una presuncin diagnstica de un
trastorno mixto ansioso depresivo, ya que todos los sntomas antes mencionados no se
deben a efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o enfermedad; as mismo todos
estos sntomas le provocan un deterioro en el rea social no permitindole entablar
buenas relaciones interpersonales.