You are on page 1of 8

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733

FORMULIR DATA DIRI PENELITI

NAMA :
Emmylya Sumarti Eddy Syam

ALAMAT LENGKAP :
Jalan Karya Kasih, Perumahan Bukit Johor Mas Blok B 34 Kelurahan Pangkalan
Masyhur Kecamatan Medan Johor, Medan, Sumatera Utara

TELP/HP :
085206667893

EMAIL :
emmylyasumartieddysyam@gmail.com

JUDUL PENELITIAN :
Gambaran Indikasi Sectio Caesarea di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB Periode
November 2014 – Oktober 2015
NAMA PEMBIMBING :
Prof.DR.Dr.H. M. Thamrin Tanjung, Sp.OG (K)
NAMA INSTITUSI YANG DITELITI :
Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB Jalan Putri Hijau No. 17, Medan Barat, Kota Medan,
Sumatera Utara Tlpn.(061) 4529684
SUBYEK PENELITIAN
Hewan

Manusia

Untuk subjek manusia:
Penderita

Non-Penderita

USIA SUBJEK PENELITIAN (Untuk subjek manusia) Balita Anak-anak (0-4 tahun) Remaja (5-14 tahun) Dewasa √ √ (15-24 tahun) Manula (25-44 tahun) (>45 tahun) JUMLAH SAMPLE 232 orang WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN 1–2 bulan Keterangan : Subjek non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung (baik teraputik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya MEDAN. 08 Januari 2016 Mengetahui: Menyatakan: Dosen pembimbing Peneliti (Prof.OG (K)) (Emmylya Sumarti Eddy Syam) .DR.Dr. Thamrin Tanjung. M. Sp.H.

Ringkasan Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB. paritas dan indikasi. Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medis pasien yang menjalani sectio caesarea dari bulan November 2014 Oktober 2015.2008 yaitu 110. Motivasi/Alasan Penelitian World Health Organization (WHO) menetapkan standar rata-rata sectio caesarea di sebuah Negara adalah sekitar 5-15 % per 1000 kelahiran di dunia. Rumah Sakit Pemerintah kira – kira 11 % sementara Rumah Sakit swasta bisa lebih dari 30%. 1. . SM. Objektif Penelitian Untuk mengetahui distribusi frekuensi sectio caesarea di Rumkit Tk II Putri HijauKesdam I/BB periode November 2014 – Oktober 2014 berdasarkan usia. (061) 4572733 LEMBAR ISIAN CALON PENELITI USULAN PENELITIAN Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dari bidang yang diteliti.000 per kelahiran diseluruh Asia.UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE KAMPUS JLN.2A MEDAN TELP. 3.RAJA NO. Menurut WHO peningkatan persalinan dengan section caesarea di seluruh Negara selama tahun 2007 .Penelitian lain yang dilakukan oleh Suryati Tati (2012) bahwa angka tindakan operasi caesarea di Indonesia sudah melewati batas maksimal standar WHO yaitu 5-15 %. 2. Data yang telah dikumpulkan kemudian dimasukkan ke dalam komputer dan di analisis secara deskriptif dengan menggunakan program SPSS (Statistical Product and Service Solutions). Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran indikasi sectio caesarea di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB periode November 2014 – Oktober 2015. Sampel pada penelitian ini adalah semua data rekam medis pasien yang menjalani sectio caesarea dari bulan November 2014 – Oktober 2015 yang mana telah dihitung besar sampelnya dan didapatkan sebanyak 232 orang.

4. Untuk pengembangan ilmu Dapat menjadi bahan masukan dan referensi bagi individu atau institusi lain dalam penelitian selanjutnya guna mengembangkan ilmu pengetahuan. pada tahun 2000 – 2010 dan jumlah pelahiran dengan tindakan sectio caesarea semakin meningkat di berbagai rumah sakit dengan berbagai indikasi medis atau bukan merupakan indikasi medis.Di Indonesia angka kejadian sectio caesarea mengalami peningkatan. Hal ini membuat penulis tertarik untuk mengetahui gambaran indikasi sectio caesarea di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB. c. Untuk pelayanan kesehatan Sebagai informasi tambahan untuk pelayanan kesehatan tentang gambaran indikasi tindakan sectio caesarea Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB. jelaskan Sebagai bahan bacaan tambahan untuk mengetahui beberapa indikasi-indikasi dilakukannya tindakan sectio caesarea. . Manfaat Penelitian a. b. Manfaat lainnya.

3. karena hanya memakai data rekam madis pasien sectio caesarea . 2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek. termasuk dosis dan pemberian obat) a. tingkat ekonomi) Pasien sectio caesarea di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB periode November 2014 – Oktober 2014. 2. Jelaskan prosedur pelaksanaan penelitian (frekuensi. interval dan jumlah perlakuan yang diberikan. pekerjaan. c. dan alasan dalam pemilihan subjek Tidak ada hubungan peneliti dengan subjek. Jelaskan masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian anda Tidak ada masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian ini. UNTUK SUBJEK MANUSIA 1. Jelaskan demografi subjek yang akan diteliti (ras. Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB Pengambilan subjek (sampel yang diambil telah memenuhi kriteria inklusi) Mengumpulkan data rekam medis pasien sectio caesarea di Rumkit Tk II Putri d. 5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan mengenai perlakuan yang diberikan kepada subjek Tidak ada. Persiapan penelitian berupa surat izin penelitian yang diberikan kepada direktur di b. A. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek Tidak ada. 4. Alasannya karena di Rumkit Tk II Putri Hijau-Kesdam I/BB pasien dengan pelahiran sectio caesarea semakin meningkat dengan indikasi medis atau tanpa indikasi medis yang mengharuskan tindakan tersebut.PERTANYAAN TENTANG PENELITIAN 1. Hijau-Kesdam I/BB Mengolah data 3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada subjek penelitian dan bagaimana mencegahnya Pada penelitian ini tidak ada dampak negatif terhadap subjek karena hanya mengumpulkan data rekam medis pasien sectio caesarea. latar belakang budaya. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek Tidak dilakukan pemantauan karena hanya mengumpulkan data rekam medis pasien sectio caesarea.

karena pada penelitiaan ini hanya meneliti jumlah ibu-ibu yang pelahirannya dengan tindakan sectio caesarea dan indikasi tindakan tersebut melalui data rekam medis RSUD Gunung Tua. cacat mental dan sebagainya) Tidak ada 10. Jelaskan argument anda. beri alasan (lampirkan lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada subjek. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non penderita). sebutkan jumlahnya :__________________ Pasien membayar sendiri Pasien membayar sebagian Biaya ditanggung oleh peneliti Tidak ada biaya yang dikeluarkan untuk pasien karena subjek yang digunakan dalam penelitian ini bukan penderita 8. jelaskan prosedur pemeriksaan kesehatannya Tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan karena tujuan penelitian ini hanya untuk mengetahui insidensi dan indikasi tindakan sectio caesarea 9. ibu hamil dan menyusui. apakah keuntungan yang mereka dapatkan? 6. adakah anda sudah meminta dan mendapatkan izin dari keluarga yang bersangkutan? . Biaya pasien selama penelitian. sebutkan alas an mengapa penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. tentang penelitian anda. karena hanya memakai data rekam medis pasien sectio caesarea 4. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak. Tidak. sebelum mengisi lembaran informed consent) tidak. Jelaskan pengamanan tambahan apabila penelitian dilakukan kepada subjek yang beresiko (misalnya anak-anak. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita. sebutkan nama dokter/tim dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnose dan perawatannya. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita. Untuk subjek yang beresiko. 7.Apakah subjek mengisi lembaran informed consent ? jika tidak. 5.

jelaskan diagnose dan siapa yang bertanggung jawab merawatnya. Adakah subjek diasuransikan? Tidak 12. Apabila terjadi komplikasi.YA TIDAK √ jika tidak. Bila menggunakan hewan yang sehat. Bagaimana memperlakukan hewan percobaan bila ada gejala efek samping? - . Jelaskan cara memilih hewan yang sehat 5. Uraikan efek samping yang mungkin terjadi dan jelaskan cara mengatasinnya Tidak ada. UNTUK SUBJEK HEWAN 1. jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya. Tertulis Tidak tertulis Lampirkan Jelaskan: 11. Jelaskan bagaimana anda mendapatkan hewan untuk penelitian anda 6. Karena penelitian ini hanya mengumpulkan data rekam medis pasien sectio caesarea B. Jelaskan manfaat percobaan pada hewan untuk penelitian anda 3. 13. Jika menggunakan hewan sakit. Apakah percobaan ini pernah dilakukan pada hewan? 2.jelaskan: subjek yang digunakan dalam penelitian ini bukan merupakan subjek yang beresiko. 7. Jelaskan bagaimana metoda anda dalam menggunakan hewan untuk penelitian ini 4. Karena dalam penelitian ini peneliti tidak memberikan perlakuan (intervensi) kepada subjek. uraikan insentif apa saja yang akan diberikan sebagai ganti rugi Tidak ada. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ? sebutkan strain dan jenis kelaminnya - 8.

OG (K) (Emmylya Sumarti Eddy Syam) Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian Reviewer Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Univesitas Sumatera Utara Ketua. Apakah anda merujuk kepada dokter hewan dalam penelitian ini? Nama dokter : Nama klinik : 10.H. ( ) ( ) . dan jelaskan cara mengatasinya 11. 08 Januari 2016 Pembimbing Peneliti (Prof.Dr. jelaskan protocol yang akan dilakukan dan pengelolaan bangkai Medan. Thamrin Tanjung. Jelaskan bagaimana memperlakukan hewan setelah eksperimen 13.DR. M. Apabila hewan tersebut mati.9. Jelaskan bahaya kepada hewan apabila terjadi efek samping. Sp. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar 12.