You are on page 1of 11

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama

:

By. CS

JenisKelamin

:

Perempuan

Usia

:

14 hari

Tanggal/ jam lahir

:

6-11-2015/ 06.30 WIB

Berat badan lahir

: 2500 gram

Alamat

:

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Agama

:

Kristen

Suku

:

Jawa

Tanggal MRS

:

18 November 2015

Nomer Register

:

11263xxx

Mulai dijadikan kasus :

20 November 2015

II. Identitas Orang Tua Pasien
Ayah
Nama

:

Tn. B

Umur

:

30 tahun

Pendidikan terakhir

:

S1

Pekerjaan

:

Guru SMP

Agama

:

Kristen

Alamat

:

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Penghasilan

:

Rp 1.500.000,00

Nama

:

Ny.SF

Umur

:

30 tahun

Pendidikan terakhir

:

S1

Pekerjaan

:

Guru SMP

Agama

:

Kristen

Alamat

:

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Penghasilan

:

Rp 1.500.000,00

Ibu

1

Keluhan utama: Rujukan dari RS. Mardi Waluyo oleh karena hiperbilirubinemia. Pasien mulai terlihat kuning sejak hari ke-2 setelah lahir. Pasien telah diberikan obat penurun panas dan tidak demam lagi serta diberikan penanganan pada tali pusatnya sewaktu di RS. Semenjak lahir hari ke-1 pasien sulit minum. 3. Kencing berwarna kuning semenjak hari ke-1. Terdapat riwayat demam sejak 2 hari setelah tali pusat puput. Setelah dirawat di RS. Marsudi Waluyo. Riwayat penyakit sekarang: Pasien rujukan dari RS. Riwayat Pengobatan: Penanganan di RS Marsudi Waluyo yaitu: . Marsudi Waluyo 2.4 cc 2 . Marsudi Waluyo pasien mulai banyak minum. Tali pusat puput satu minggu setelah lahir dan mengeluarkan darah. teraba hangat dan bau.III. Kuning awalnya hanya di wajah kemudian kuning di seluruh tubuh dan menetap. Anamnesis Heteroanamnesis diberikan oleh nenek dan ayah pasien pada tanggal 20 November 2015 1.Sanmol drop 4 x 0. Muntah (-). BAB warna hitam pada hari ke-1 dan ke-2. BAB sampai 6 x sehari.Fototerapi 3 x 24 jam . didapatkan kulit kemerahan di sekitar tali pusat. kemudian pada hari selanjutnya menjadi kecokelatan. 4. berdasarkan anamnesis. Pasien kemudian dirujuk di RSSA pada tanggal 18-11-2015. Dirawat selama 4 hari (Mulai tanggal 1411-2015 sampai 18-11-2015). Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien MRS di RS Marsudi Waluyo waktu usia 8 hari dengan keluhan demam dan kuning pada tubuhnya.

ketuban jernih. Riwayat kehamilan: Kontrol rutin di SpOG. muntah sampai usia kandungan 4 bulan. lalu diambil pada usia kehamilan 6 bulan. flek (-). Riwayat tumbuh kembang: Pertumbuhan BBL : 2500 gram PB lahir : 48 cm 3 . biru (-). lahir langsung menangis. 6. Riwayat penyakit keluarga: Adik kandung dari ibu pasien mengalami kuning pada bagian kulit dan sklera dan didiagnosis mengalami penyakit hepatitis. demam (-).32 cm dan melilit ovarium sebelah kanan.44 x 6. pijat oyok (-). 7. Usia kehamilan 37-38 minggu.Cefadroxil 3 x 0. Riwayat Imunisasi: Hepatitis B dan oral polio 9.. Panjang Badan 48 cm. perdarahan (-).Salep Gentamicyn yang digunakan untuk tali pusat .Minum ASI 8 x 40cc 5. mual (+). Riwayat Kelahiran: SCTP atas indikasi cyst dan panggul sempit absolut. 8. kencing manis (-). Berat Bayi Lahir 2500 gram. pada saat usia kehamilan 1 bulan didapatkan cyst adnexa dextra ukuran 5.4cc . sesak (-). hipertensi (-). Di keluarga tidak ada yang sering pucat dan tidak ada yang pernah ditransfusi.

7°C Kulit Antropometr Saturasi Oksigen : 96% Warna kuning. Sedangkan ibu pasien berusia 30 tahun. pendidikan terakhir S1.-. ikterik (+) Mata : konjungtiva anemis (-). 1.000. sesak (-) Kardiovaskular : pucat (-).000. serumen obturan (-/-) 4 . Riwayat sosial ekonomi: Pasien merupakan anak pertama. sianosis (-) Kesan gizi : baik Postur tangan : fleksi pada kedua tangan kanan dan kiri dengan sudut <90° Postur kaki : kedua kaki kanan dan kiri fleksi pada panggul Tanda – Tanda Vital dan fleksi lutut. III. sianosis (-) Berat badan : 2500 gram i Panjang badan : 48 cm Lingkar kepala : 33 cm Kepala pada Lingkar dada Bentuk : : 30 cm mesocephal Ukuran : normocephal Rambut : warna hitam Wajah : simetris. ikterik (+). bekerja sebagai guru SMP. dengan penghasilan Rp. kaki membuka kearah lateral : 130 x/menit Nadi RR : 48x/menit Temperatur Axilla : 37. Rp. retraksi (-). edema periorbita (-) Telinga : bentuk dan ukuran dalam batas normal. 1.500. sianosis (-) Warna kulit : ikterik (+). dan bekerja sebagai guru juga dengan penghasilan Rp.10. Ayah pasien berusia 30 tahun. Pemeriksaan Fisis Keadaan Kesadaran : kesadaran compos mentis Umum Respirasi : nafas spontan. sklera ikterik (+). deformitas (-). rash (-). dengan pendidikan terakhir S1.500. edema (-).

trakea terletak di tengah. dilatasi vena (-). Dalam batas normal. regular.. retraksi (-). deformitas (-) RR : 48x/menit. deformitas (-).- vesikuler Inspeksi vesikuler . ekstremitas atas dan bawah lengkap Gerakan : gerak ekstremitas bebas dan aktif 5 . kulit abdomen dalam batas normal.. S1S2 tunggal normal. iktus kordis tidak tampak Jantung Inspeksi : bentuk dada kesan normal. gallop (-) Paru-paru Inspeksi : bentuk dada kesan normal. bibir sianosis (-) Tonsil : dalam batas normal Faring Inspeksi : dalam batas normal : bentuk simetris.: distensi abdomen (-). soefl. simetris. reguler Auskultasi Abdomen : vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler Rhonki - - Wheezing . murmur (-). edema (-). retraksi (-). deformitas (-) Palpasi : iktus teraba di MCL Sinistra ICS V Auskultasi : heart rate 130x/menit. pernapasan cuping hidung (-) Leher Mulut : dalam batas normal. kelenjar tiroid dalam batas normal kesan bentuk normal.Hidung : bentuk simetris. dalam batas normal Bentuk : ekstremitas atas dan bawah dalam batas normal. massa Thorax Inspeksi : (-).tali pusat kering Auskultasi : bising usus normal (+) Genitalia Palpasi : hepar tidak teraba. lien tidak teraba. labia mayora sudah menutup labia Anus Ekstremitas minora dan klitoris dengan sempurna Anus (+). retraksi (-). sekret (-/-). massa (-) Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-).

3 103/µL Normal Hematokrit 26.40 fL 80-93 fL Meningkat MCH 34.70 pg 27-31 pg Meningkat MCHC 34.7-11. kuat : (+/+) : (+) : gerak tangan dan kaki aktif : keras : baik Pemeriksaan Penunjang 1.5-14.1fL 7.1 g/dL 11.4-15. membuka ke arah lateral. Atas Kanan Kiri Hangat Hangat <2 detik <2 detik :7 Bawah Kanan Kiri Hangat Hangat <2 detik <2 detik :9 Refleks moro Refleks menggenggam Refleks menghisap Refleks rooting Refleks babinski Refleks tonic neck Aktivitas Menangis Tonus otot : (+) : (+/+). Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18-11-2015 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan Kesan Hemoglobin (HGB) 9. kuat : (+). kuat : (+).1 fL Normal 6 .Postur tangan : fleksi dengan sudut <90° pada kedua siku tangan Postur kaki : kedua kaki fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.5 % Meningkat PDW 10.1 g/dL Menurun Eritrosit (RBC) 2.62 x 106/µL 4-5 106/µL Menurun Leukosit (WBC) 8.2-11.60 g/dL 32-36 g/dL Normal RDW 16.20% 11.15 x 103/µL 4.30 % 38-42 % Menurun Trombosit (PLT) 567 x 103/µL 142-424 103/µL Meningkat MCV 100. Pemeriksaan Apgar Score Ekstremitas Akral Anemis Ikterik Edema Sianosis CRT Skor menit ke-1 Skor menit ke-5 Refleks Tonus/ Aktivitas IV.2 fL MPV 10.

Leukosit Kesan jumlah normal .9 % 25-33% Meningkat .Eosinofil 2% 0-4% Normal .1 % PCT 0.9 % 2-5 % Meningkat 0. target cell (+).Restikulosit 1.5-2.Limfosit 60.25 mg/dL Meningkat Bilirubin Indirek 24.57 % Nilai Rujukan 15-25 % Kesan Normal HitungJenis .Neutrofil 29 % 51-67% Menurun .5 g/dL Normal 91 mg/dL < 200 mg/dL Normal METABOLISME KARBOHIDRAT GDS 7 .Retikulosit absolut 0.0511 106/µL .Trombosit Kesan jumlah meningkat. terdapat platelet clumping Golongan Darah A Rhesus Positif (+) Retikulosit . double population (+) .5-5.56 mg/dL < 0.75 mg/dL Meningkat SGOT 22 U/L 0-32 U/L Normal SGPT 9 U/L 0-33 U/L Normal Albumin 4.Eritrosit Hipokrom anisopoikilositosis. fragmentosit (+).95% Coomb’s test Negatif (-) FAAL HATI Bilirubin Total 27.5 % Normal Hapusan Darah .Basofil 0.08 g/dL 3.Jenis Pemeriksaan P-LCR Hasil 24.38 mg/dL < 1 mg/dL Meningkat Bilirubin Direk 2.Monosit 7.82 mg/dL < 0.2% 0-1% Normal .

5 mg/dL Meningkat 0.1% 1-5% Normal .9% 25-33% Meningkat .5 % Meningkat MPV 9.Kalium (K) 4.6% 2-5 % Meningkat Golongan Darah A Rhesus Positif (+) HitungJenis .7-6.09 x 10 /µL 5-20 10 /µL Normal Hematokrit 27.6 % 11.2 mg/dL Normal .7-18.3 mg/dL Normal ELEKTROLIT SERUM MARKER INFLAMASI CRP Kuantitatif 2.03 mg/dL < 0.7-4.Eosinofil 4.91 mmol/L 3.Phosphor 6.Klorida (Cl) 110 mmol/L 98-106 mmol/L Meningkat .2 % 50-70% Menurun .5 mg/dL Menurun Kreatinin 0.Limfosit 61.Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145 mmol/L Normal .4 g/dL 26-34 g/dL Meningkat RDW-CV 16.Monosit 9.71 x 106/µL 3.5 g/dL 12.5 mg/dL 7.6-48.6 % 13-43% Normal .7 g/dL Menurun Eritrosit (RBC) 2.1 pg 26-38 pg Normal MCHC 34.1 mg/dL 2.5-5 mmol/L Normal .Neutrofil 24.1 106/µL Menurun 3 3 Leukosit (WBC) 9.8 fL 84-128 fL Normal MCH 35.6-11 mg/dL Normal .2% 0-1% Normal .34 mg/dL < 1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20-11-2015 Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan Kesan Hemoglobin (HGB) 9.Basofil 0.Jenis Pemeriksaan FAAL GINJAL Hasil Nilai Rujukan Kesan Ureum 15 mg/dL 16.Restikulosit 1% 8 .6 % 42-62 % Menurun Trombosit (PLT) 591 x 103/µL 229-553 103/µL Meningkat MCV 101.Kalsium (Ca) 10.3 fL 9-13 fL Normal P-LCR 19.5-14.

91 mg/dL <0. RencanaTerapi: 1. Omfalitis (membaik) V.25 Meningkat Bilirubin Indirek 11.12 mg/dL <1 Meningkat Bilirubin Direk 1. Bayi mulai terlihat kuning di wajah saat usia 2 hari.5 g/dL Normal V. kuning menyebar di seluruh tubuh dan menetap. Didapatkan juga tanda-tanda infeksi tali pusat dan demam.68 mg/dL < 0.Jenis Pemeriksaan FAAL HATI Hasil Nilai Rujukan Kesan Bilirubin Total 13. Oksigen ruangan 2. VI.defek membran eritrosit 3.75 m5g/dL Meningkat Albumin 4. dan ketuban jernih. IVFD CN 10% (plug) 9 . Diagnosis Kerja 1. NCB/SMK 2.1 g/dL 3. tonus baik. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22-11-2015 Jenis Pemeriksaan FAAL HATI Hasil Nilai Rujukan Kesan Bilirubin Total 9.G6PD .4 mg/dL < 0.75 Meningkat 3.25 mg/dL Meningkat Bilirubin Indirek 7. lahir langsung menangis. Bayi kemudian dirawat di RS Marsudi Waluyo selama 5 hari. Bayi dirujuk ke RSSA karena hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia indirek oleh karena Anemia Hemolitik DD: .08 mg/dL < 1 mg/dL Meningkat Bilirubin Direk 1. Ringkasan Bayi perempuan usia 16 hari dengan berat badan lahir 2500 gram.5-5.21 mg/dL < 0.

Tanda-tanda vital: denyut jantung. Kadar bilirubin total. Fototerapi 1 x 24 jam VI. Intake VII. Diet ASI 8 x 45 cc .3. Menjelaskan manajemen laktasi kepada orangtua pasien. frekuensi nafas. bilirubin direk dan bilirubin indirek 4. 3. Rencana Edukasi Edukasi selama perawatan di rumah sakit : 1. seperti penggantian popok dan pemberian ASI. suhu 3. Menjelaskan tindakan dan perawatan yang akan diberikan kepada pasien selama dirawat di ruang perinatologi. Memberitahukan prognosis kondisi pasien selama perawatan dan kemunginan jika terjadi infeksi. Meminta kerjasama yang baik antara tenaga medis dan orangtua pasien mengenai tindakan medis dan selama proses perawatan di rumah sakit termasuk fototerapi dan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium. 2. Rawat tali pusat dengan salep Gentamycin 5.5°C – 37. Saturasi Oksigen 5. Keadaan umum 2. serta penanganan yang diberikan. 6. Termoregulasi (Tax 36. Menjelaskan kondisi pasien selama perawatan di ruang perinatologi. 5.5°C) 4.50 cc 6. Rencana Monitoring: 1. Edukasi ketika pasien pulang : 10 . Menjelaskan program pemberian ASI Eksklusif. 4.

atau ada gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan. 4. 3. menjaga tetap hangat. kaki. Mengingatkan kembali mengenai manajemen laktasi dan program pemberian ASI eksklusif. 6. demam. Memberitahukan cara perawatan pasien di rumah (kebersihan. 7. Selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien dan ketika menyusui. badan bayi kuning. atau bibir.1. diare. bayi tampak biru pada tangan. Memberikan stimulasi untuk bayi baru lahir dan memantau tumbuh kembang pasien. kejang. rewel terus. 5. kaki dan tangan terasa dingin. Memberitahukan untuk segera membawa pasien ke tenaga medis jika ada tanda seperti tidak mau atau tidak dapat menyusu. 2. puskesmas. Kontrol rutin untuk memantau kesehatan dan kesesuaiana tumbuh kembang pasien di posyandu. 11 . Mengingatkan untuk mengikuti imunisasi sesuai jadwal di buku KIA di sarana kesehatan seperti puskesmas. atau rumah sakit. muntah terus menerus. dan jadwal pemberian makanan pendamping ASI di usia yang tepat).