You are on page 1of 13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
a. Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari
dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa
cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya
mengandung cairan sebanyak 10-20 ml.
b. Etiologi
Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang
pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat
atau eksudat.
Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi
pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura
eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan
eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di
dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari
tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun
dari tiga kriteria ini :
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal
di dalam serum.
Tabel 1. Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura

1

dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. 4. Staphylococcus Pseudomonas. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. sehingga menimbulkan eksudat. sakit dada. aureus. Rickettsia. sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie. dan Hemophillus. Bakteriodes. Aspergillus. Chlamydia. sakit perut. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan. 2. lain-lain). Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. demam. malaise. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. Coli. menimbukan reaksi 2 . dll. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura.Efusi pleura berupa:  Eksudat Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. gejala perikarditis. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis. E. Kriptococcus. Fusobakterium. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening. 3. mialgia. Pseudomonas. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Efusi pleura eksudat dapat disebabkan oleh : 1.

15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. bronkhopulmonary. dan nyeri dada pleuritik. c. kelenjar linife. terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: a.00 dan 0. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru. d.  Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura. menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural. Penyakit AIDS.  Obstruksi bronkus. 6. ovarium. 5. namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. 3 . yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri.hipersensitivitas tipe lambat. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE. Menurut Light. penurunan berat badan. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak dan nyeri dada. Pleuritis Rheumatoid. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :  Infasi tumor ke pleura. mammae. 7. gaster. menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. sehingga menyebabkan transudasi. hillus atau mediastinum. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl Nilai pH cairan pleura dibawah 7. abses paru atau bronkiektasis. b. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali. Skleroderma 8. dyspneu.

Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. 2. tidak ada alternatif yang baik. Hidrothoraks hepatik Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura.b). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner. Transudat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah. atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis. Biasanya hal ini terjadi pada: (1). Efusi plura transudat dapat terjadi pada : 1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. (2). Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak. 3. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. diuretik dll. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva. 4 . (4) Menurunnya tekanan intra pleura. dan sindroma vena kava superior. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. efusi pleura juga segera menghilang. (3) Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneumvenosa (peritoneal venous shunt. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. digitalis.

Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik. Klinisnya merupakan penyakit kronis. Perpindahan cairan dialisa dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Tabel 2. tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. fibromyomatoma dari uterus.4. Meig’s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. 5. Penyebab Efusi Pleura Transudat-Eksudat 5 . Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisa. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral.

Penurunan tekanan kavum pleura 3). Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling bergerak karena pernapasan. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura yaitu. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi kapiler 2). 1). 6 . Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga pleura. c. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura. Bila darah aspirasi segera membeku.c). maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.

Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa . Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru. Efusi cairan dapat berbentuk transudat. Manifestasi Klinis  Gejala dan Tanda. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah. 7 . sindrom nefrotik. sirosis hati. dialisis peritoneum. sehingga empiema/piotoraks.Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif atau eksudatif. Perikarditis konstriktiva. Patofisiologi efusi pleura Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif. d. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. atelektasis paru dan pneumothoraks. keganasan.Gambar 1.

Pleura visceralis tidak sensitif. Palpasi. nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Perkusi. berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. batuk. a. ascites pada sirosis hepatis. tapi bisa menjalar ke daerah lain : 1. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). subfebril (tuberkulosisi). 2. Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis. banyak riak. tampak sakit. pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pekak pada perkusi d. maka dapat terjadi friction rub. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen. panas tinggi (kokus). Gejala yang paling sering timbul adalah sesak.  Pemeriksaan Penunjang 8 . Penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. Segitiga Grocco-Rochfusz. Auskultasi. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. Inspeksi. Gerakan dada yang tertinggal dan penurunan fremitus vocal atau taktil pada sisi yang sakit c. banyak keringat. Pengembangan paru menurun. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu. Berat badan menurun pada neoplasma. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam. karena cairan akan berpindah tempat. tampak lebih cembung b. Didapati segitiga Garland. yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu. yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. fremitus melemah (raba dan vocal). Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan  Pemeriksaan Fisik. dan nyeri dada pleuritis (pneumonia). Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G.Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Apabila terjadi atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas bronkus. pada perkusi didapati daerah pekak. menggigil. Nyeri dada pada pleuritis : Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk.

 Torakosentesis. Sel neutrofil: pada infeksi akut 2. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. 3. terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu. Untuk diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:  Warna cairan. Bila kunig kehijauan dan agak purulen. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi. ini menunjukkan empiema. Perbedaannya dapat dilihat pada tabel : Tabel 3. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral dekubitus. dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura  Sitologi. Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (seroussantrokom).Bila agak kemerahan-merahan. Bila merah  coklat menunjukkan abses karena amuba. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Sel mesotel: bila meningkat pada infark paru 4. Foto thoraks Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva. Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura. Sel limfosit: pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna). infark paru. dapat terjadi trauma. Biokimia. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. tampak sudut kostrofrenikus menumpul. Sel giant: pada arthritis rheumatoid 9 . 1. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma 5. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 14 atau 16.

Terapi Paliatif (Efusi pleura haemorhagic). dilakukan penusukan dengan jarum berukuran besar. b. f. bila cairan purulen dapat mengandung mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. jika tidak mungkin duduk. Diagnosa Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisik yang teliti. biopsi dan analisa cairan pleura. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas bantal. Sel L. klebsiela.E: pada lupus eritematous sistemik 7.  Bakteriologi. enterobacter. aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.6. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru. 3. atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal. E. hemotoraks. Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis. Torakosentesis dapat dilakukan sebagai berikut: a. atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup. Penatalaksanaan 1. Cairan pleura umumnya steril.  Biopsi Pleura. Sel maligna: pada paru/metastase. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks. e. Terapi penyakit dasarnya (Antibiotika). pseudomonas. Torakosentesis. 10 . aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Setelah dilakukan anastesi secara memadai. Paling sering Pneumokokus. misalnya nomor 18. penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada. diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks.coli. c. atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula. 2. Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura.

sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan WSD. agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura. b. d. dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang. 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea medioklavikuralis. tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. Ujung selang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm. berupa batuk. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. g. dan hipotensi. Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7. f. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai mendapatkan pleura parietalis. hemotoraks. Setelah posisi benar. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut: a. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal. sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman. Setelah dibersihkan dan dianastesi. aritmi yang berat.. dan laserasi pleura viseralis. 4. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang dari pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. e. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks. dilakukan sayatan transversal selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis. emboli udara.Gambar Metode torakosentesis d. bradikardi. 11 . Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. 8. Pemasangan WSD. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat dengan kasa dan plester. c. Komplikasi torakosintesis adalah: pneumotoraks. Ujung selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. Jika jumlah cairan cukup banyak.

dan doksorubisin. Bahan yang digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa. kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks. sehingga mencegah penimbunan kembali cairan dalam rongga tersebut. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah mengembang. Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya. Obat lain adalah tetrasiklin. Setelah 13 hari. obat sitostatika (misal. 5. 5-fluorourasil. Untuk i. jika berhasil. bleomisin. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan dalam 3050 ml larutan garam faal. memastikan dilakukan foto toraks. tiotepa 45 mg) diberikan selang waktu 7-10 hari. Selang toraks diklem selama 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di seluruh bagian rongga pleura. adramisin. ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml larutan garam faal untuk membilas selang. Apabila dalam waktu 24 12 . kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang. nitrogen mustard.Gambar Pemasangan jarum WSD h. Pleurodesis. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada selang. serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. pemberian obat tidak perlu pemasangan WSD. akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura. Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis. Selang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. Analgetik narkotik diberikan 11. merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Pada pemberian obat ini WSD harus dipasang dan paru dalam keadaan mengembang.

Komplikasi tindakan pleurodesis adalah sedikit sekali dan biasanya berupa nyeri pleuritik atau demam.jam -48 jam cairan tidak keluar. selang toraks dapat dicabut. 13 .