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Investigacin

Confidencial. No distribuir. Pre-embargo material.


Investigacin Original | Cuidado para el paciente crticamente enfermo

Evaluacin de criterios clnicos de sepsis


Para el tercer consenso internacional
definiciones para la sepsis y el Shock Sptico
(sepsis-3)
Christopher W. Seymour, MD, MSc; Vincent X. Liu, MD, MSc; Theodore J. Iwashyna, MD, PhD; Frank M. Brunkhorst, MD, Thomas D. Rea,
MD, MPH; Andr Scherag, PhD; Gordon Rubenfeld, MD, MSc; Jeremy M. KAHN, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MD, MSc, Mervyn Singer,
MD, FRCP;
Clifford S. Deutschman, MD, MS; Gabriel J. Escobar, MD; Derek C. Angus, MD, MPH
Pgina editorial 757
Importancia el tercer consenso internacional definiciones de tareas definidas como

"sepsis potencialmente mortal debido a una disfuncin orgnica desregula la


respuesta del hospedero a la infeccin." El desempeo de los criterios clnicos para
esta sepsis definicin es desconocida.
Objetivo Evaluar la validez de los criterios clnicos para identificar a los pacientes con

sospecha de infeccin que corren el riesgo de sepsis.

Autor audio Entrevista


a jama.com
Artculos relacionados pginas
775 y 801
Contenido complementario
en jama.com

El diseo, la configuracin y la poblacin entre 1,3 millones de expediente mdico

electrnico encuentros desde el 1 de enero de 2010, al 31 de diciembre de 2012,


en 12 hospitales en el suroeste de Pensilvania, se identificaron aquellos con
sospecha de infeccin en los cuales comparar criterios. Se realizaron anlisis
confirmatorios en 4 conjuntos de datos de 706 399 fuera del hospital y el hospital
de encuentros en 165 US y no los hospitales de Estados Unidos desde el 1 de
enero de 2008, hasta el 31 de diciembre de 2013.
Las exposiciones relacionadas con la Sepsis [secuencial] Evaluacin falla multiorgnica

(SOFA) puntuacin, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), criterios de


disfuncin orgnica (Sistema Logstico) puntuacin LODS, y un nuevo modelo obtenido
utilizando regresin logstica multivariable en una muestra dividida, la Sepsis
[secuencial rpido] relacionados con la evaluacin de la insuficiencia de un rgano
(qSOFA) puntuacin (rango de 0 a 3 puntos, con 1 punto cada uno por hipotensin
sistlica [100 mm Hg], taquipnea [22/min], o alteracin de documentacin).
Principales resultados y medidas de validez de constructo, de acuerdo fue evaluada

por pares. Para la validez predictiva, la discriminacin de los resultados (primario:


Mortalidad hospitalaria; secundario: mortalidad hospitalaria o en la unidad de
cuidados intensivos [UCI] la duracin de la estancia 3 das) ms comunes en la
sepsis se determin que la infeccin sin complicaciones. Los resultados se expresaron
como el cambio en los resultados por encima de los deciles basal de riesgo de muerte y
el rea bajo la curva (receiver operating characteristic) AUROC.
Resultados en la cohorte de primaria, 148 907 encuentros haba sospecha de

infeccin (n = 74 453 derivacin; n = 74 454 validacin), de los cuales 6347 (4%)


fallecieron. Entre UCI encuentros en la cohorte de validacin (n = 7932, con
sospecha de infeccin, de los cuales 1289 [16%] muri), la validez predictiva de la
mortalidad hospitalaria fue menor de SIRS (AUROC = 0,64; IC 95%, 0.62-0.66) y
qSOFA (AUROC = 0,66; IC 95%, 0.64-0.68) vs sof (AUROC = 0,74; IC 95%,
0.73-0.76;
P < 0,001 para ambos) o LODS (AUROC = 0,75; IC 95%, 0.73-0.76; P < 0,001 para
ambos). Entre
No UCI encuentros en la cohorte de validacin (n = 66 522 con sospecha de infeccin, de
los cuales 1886 [3%] muri), qSOFA tena validez predictiva (AUROC = 0,81; IC 95%,
0.80-0.82) que fue
Mayor de sof (AUROC = 0,79; IC 95%, 0.78-0.80; P < .001) y SIRS (AUROC = 0,76; IC
del 95%
CI, 0.75-0.77; P < .001). Respecto a qSOFA puntuaciones inferiores a 2, encuentros
con qSOFA una puntuacin de 2 o superior 3- tuvieron un aumento de 14 veces en la

mortalidad hospitalaria
entre riesgo basal
deciles. Los resultados
fueron similares en los
conjuntos de datos
externos y para la
medida de resultado
secundaria.
Conclusiones y
pertinencia entre UCI

encuentros con
sospecha de infeccin,
la validez predictiva de
mortalidad hospitalaria
de sof no fue
significativamente

diferente del ms complejo pero LODS fue estadsticamente mayor que SIRS y
qSOFA, apoyando su uso en criterios clnicos de sepsis. Entre los encuentros
con sospecha de infeccin fuera de la UCI, la validez predictiva de mortalidad
hospitalaria de qSOFA fue estadsticamente superior al sof y SIRS, apoyando
su uso como un indicador para considerar posibles sepsis.
JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288

Autor: autor
afiliaciones afiliaciones estn
listadas al final de este artculo.
Autor: Christopher
correspondiente
W. Seymour, MD, MSc,
Departamentos de medicina de
cuidados crticos y medicina de
urgencias, la Facultad de Medicina de
la Universidad de Pittsburg,
investigacin clnica, investigacin y
modelado de sistemas de
enfermedad aguda (crisma) Center,
3550 Terraza St, Scaife Hall, Ste 639,
Pittsburgh, PA 15261
(Seymourcw@upmc.edu).

762

Jama.com

Evaluacin de criterios clnicos para sepsis

Investigacin original

confidenciales. No distribuir. Pre-embargo material.

U
n

Unque

comn

asociada

con

una

elevada

morbilidad y mortalidad,1,2 la sepsis y otros trminos


relacionados siguen siendo difciles de definir. Dos
consenso internacional confierenProcedido en 1991 y 2001 utilizan la opinin de expertos
para generar la cur- alquiler definiciones. 3,4 Sin embargo, los
avances en la comprensin de la biopatologa y aprecio que
los elementos de la definicin- nes puede estar obsoleto,
impreciso o confuso impulsado
La Sociedad Europea de

Registro de salud electrnica


EHR

La
medicina
de
cuidados intensivos y la
GCS Escala de Coma de
Sociedad de Medicina de
Glasgow
cuidados crticos para
Unidad de cuidados intensivos
UCI
convocar
un
tercer
consenso internacional
La disfuncin orgnica sistema
logstico LODS
Task
Force
para
reexaminar
las
[secuencial rpido qSOFA
sepsis relacionada con
definiciones.
Como
la evaluacin de la funcin
muchos sndromes, no
del rgano]
hay "apre- ciacin de
Seores sndrome de
oro",
prueba
de
respuesta inflamatoria
diagnstico de sepsis.
sistmica
Por
consiguiente,
el
Sof [secuencial sepsis
Grupo de Trabajo eligi
relacionada con la evaluacin de
la funcin del rgano]
varios mtodos para
evaluar la utilidadNess del candidato criterios clnicos, incluida la claridad,
coherencia y fiabilidad (Disponibilidad), la validez de
contenido (relacin biolgica- nale y validez facial), la
validez de constructo (acuerdo entre medidas similares),
la validez de criterio (correlacin con esta- blecerse
medidas y resultados), carga y puntualidad. Onu- como los
esfuerzos anteriores, el grupo de trabajo utiliza la
literatura sistemtica re- vistas y anlisis de datos
empricos para complementar las deliberaciones de
expertos.
Basada en la claridad y la validez de contenido y
despus de la revisin de literatura y experto deliberacin,
el Grupo de Trabajo recomend la eliminacin de los
trminos SINDROME
SEPTICO, septicemia,
y se- vere
sepsis y en su lugar se define la sepsis como "vidaamenazando o- gan debido a una disfuncin desregula la

Sistema en el sudoeste de Pennsylvania. La cohorte


incluy todos los encuentros mdicos y quirrgicos en el
departa- mento de emergencia, la sala de hospital, y la
unidad de cuidados intensivos (UCI). Nos cre- ciada al
azar una muestra dividida (50/50) de la cohorte UPMC, la
cohorte de derivacin para desarrollar nuevos criterios y la
cohorte- cin vlida para la evaluacin de criterios nuevos
y existentes.
Tambin hemos estudiado 4 conjuntos de datos externos: (1)
todos los ingresados
Encuentros en 20 hospitales KPNC desde 2009 a 2013; (2) todos
los enContadores en 130 hospitales en los Estados Unidos' del
sistema va desde 2008 a 2010; (3) todos los nonarrest
nontrauma, servicios mdicos de emergencia de 5 registros
de soporte de vida avanzado agen- cies desde 20092010 transportados a 14 hospitales comunitarios de infeccin
en King County, Washington (KCEMS)6; y (4) Todos los
pacientes de 2011-2012 en 1 hospital alemn matriculados con
infeccin adquirida en el hospital en el estudio prospectivo de
cohortes alertas.7 Estas cohortes fueron seleccionados porque
incluan pacien- te encuentra en diferentes fases de cuidados
agudos (fuera del hos- pital, urgencias, hospital Ward) y
pases (Estados Unidos y Alemania) con diferentes tipos de
infeccin nosocomial y comunitaria). El UPMC, y VA datos
KPNC

Este estudio fue aprobado con dispensa del consentimiento


informado por parte de las juntas de revisin institucional de la
Universidad de Pittsburgh, Kaiser Permanente del norte de
California (KPNC), Ad- ministracin de los Veteranos (VA) y Ann
Arbor, Sistema de Salud, el Departamento de Salud del Estado de
Washington, King County, servicios mdicos de emergencia
(KCEMS), de la Universidad de Washington, y el Hospital de la
Universidad de Jena.

El diseo del estudio, el establecimiento y la poblacin


Un estudio de cohorte retrospectivo fue realizado entre adultos encontadores (edad 18 aos) con sospecha de infeccin. La primaria la cohorte fue de todos los encuentros de hospital desde el
2010 hasta el 2012 en 12 hospitales universitarios y la comunidad
en la atencin de salud UPMC

respuesta del hospedero a la infeccin." 5 de la nota, el task


force no intentar redefinir la infeccin. Ms bien, el
prximo tratado de generar recomenda- ciones para los
criterios clnicos que podran utilizarse para identificar la
sepsis en pacientes con infeccin presunta o confirmada.
El propsito de este estudio era informar a este paso
mediante el anlisis de los datos procedentes de varias
grandes bases de datos del hospital para estudiar la
validez de constructo y la validez de criterio de los actuales
y nuevos criterios como- sociated con sepsis.

Mtodos
Jama.com

JAMA Febrero 23, 2016, volumen 315,


Nmero 8

Investigacin Investigacin
original

Confidencial. No distribuir. Pre-embargo material.

Se obtuvieron de los registros electrnicos de salud


(EHR) de los respectivos sistemas de salud KCEMS;
los datos fueron obtenidos de la administracin de
registros y alertas de hospital; los datos fueron
recogidos prospectivamente por coordinadores de
investigacin.

su

Definicin de una cohorte con sospecha de infeccin

diagnstico).6.

Para EHR (datos KPNC UPMC, y VA), el primer


episodio de infeccin pected sus- fue identificada
como la combinacin de- antibiot ics (oral o
parenteral) y cultivos del lquido corporal (sangre,
orina, ce- rebrospinal lquido, etc). Se requiri la
combinacin de cultura y hora de inicio de
antibiticos a ocurrir dentro de una hora
determinada poca. Si el antibitico se administr
primero, la cultura muestras debern haber sido
obtenidas dentro de las 24 horas. Si la cultura
muestreo fue primero, el antibitico debe haberse
solicitado dentro de las 72 horas. "En conjunto" de
infeccin se define como el momento en el que el
primero de estos dos eventos ocurrieron (eAppendix
en el suplemento). Para los no-EHR datos de alertas,
se incluyeron pacientes que reunieron a los Centros
para el Control y Prevencin de Enfermedades
definiciones o criterios clnicos de infeccin
adquirida en el hospital ms de 48 horas despus de

JAMA Febrero 23, 2016, volumen 315,


Nmero 8

admisin

como

Evaluacin de criterios clnicos de


sepsis

screening

byprospective

documentados.7 Para
los no-EHR
EN KCEMS
datos, reclamaciones
administrativas identificado
la infeccin presente en
la
admisin (Angus aplicacin de infecciones
utilizando la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena revisin,
Modificacin
Clnica (CIE-9-CM) Cdigos
de

Determinar los criterios de sepsis Clnica Utilizando las


medidas existentes en UPMC derivacin y validacin de
datos,
los
indicadores eran
gen- erated
para
cada componente de
la
re- respuesta
inflamatoria
sistmica (SRIS)
Sndrome
de criterios4; la Sepsis
[secuencial ] relacionados con la evaluacin de la
insuficiencia
de
un
rgano (SOFA) puntuacin8; y la disfuncin
de
rganos (Sistema Logstico LODS) puntuacin ponderada 9,
una puntuacin de disfuncin orgnica (Tabla 1). Se utiliz
una versin modificada de la puntuacin LODS que no
contienen el gasto urinario (debido a la escasa precisin
inrecording en hospital encuentros), pro- trombina, o los
niveles de urea. El nmero mximo de criterios de SRIS, sof
Puntuacin y puntuacin LODS modificados fueron
calculados para la ventana de tiempo de 48 horas antes a
24 horas despus de la aparicin de infecciones, as como
en cada da del calendario. Esta ventana se utiliza

Jama.com

Tabla 1. Variables para sepsis candidato criterios entre encuentros con sospecha de infeccin

Sndrome de
Respuesta
Inflamatoria
Sistmica
(rango, 0-4
Criterios)
ritmo
respiraciones
respiratorio,
por
minuto
glbulos
recuento,
9
10
/L
Bandas,
%
Frecuencia
por minuto
, temperatura
carbono
carbnico
mm Hg de

relacionados con la
Sepsis [secuencial]
(rango, 0-24 puntos)
PaO2/Fi ratio O 2

disfuncin
orgnica (Sistema
(rango, 0-22 puntos)
un
de
Pas2O2 /Fi ratio

Escala de Coma de

Escala de Coma de

la presin arterial
media, mm Hg de
Administracin de
con el tipo/dosis y
velocidad
de srica,
infusin
la
creatinina
o la produccin de
orina,
mL/dmg/dL
de
bilirrubina,
de

la presin arterial
sistlica, mm Hg de
ritmo cardaco, latidos

plaquetas, 109/L

recuento de
9
plaquetas,
/L
recuento de10
glbulos

Rpido secuencial
de Sepsis
[relacionados] Falla
intervalo (0-3
puntos)
el
frecuencia
por
minuto de
respiratoria,
Escala de Coma de
la presin arterial
sistlica, mm Hg

nivel de creatinina en
bilirrubina, mg/dL

blancos, 109/L

Abreviatura: FiO2, la
fraccin inspirada de oxgeno.
Unidades de medida
de variables por LODS
descripcin original por Le Gall y
cols.9

Criterios para los candidatos, porque la disfuncin de


rganos en la sepsis puede ocurrir antes, cerca del
momento de, o despus de que la infeccin es reconocer
por facultativos o cuando un paciente
presenta
para
La produccin
de orina,
L/Del
informes de
cuidado. Ms an, la documentacin clnica,
La urea srica, mmol/L
laboratorio, val- ores en la EHR,
y la de
trayectoria
de la
tiempo
protrombina,
% del estndar
disfuncin de rganos son heterogneos
a travs de
encuentros y de los sistemas de salud. En un anlisis post
hoc solicitado por la task force, un cambio en SOFA score
fue calculado de 2 o ms puntos desde 48 horas antes
hasta 24 horas despus de la aparicin de la infeccin.

Derivar nuevos criterios clnicos de sepsis


En la cohorte de derivacin (UPMC), nuevos criterios
simples fueron de- veloped segn los informes
transparentes de un modelo de prediccin Multivaripoder para diagnstico o pronstico Individual (Trpode)
recomendaciones.10 Esto implica dos pasos: (1) Evaluar
candidato- cin de calidad variable y frecuencia de datos
faltantes y
(2) desarrollar un modelo
parsimonioso
y simple
puntaje.3,8,11 debido
a
la naturaleza
subjetiva y
la complejidad de las variables en los criterios existentes,
hemos buscado un modelo simple que puede ser utilizado
fcilmente por un mdico en la cabecera.
Partiendo del supuesto de que la mortalidad
hospitalaria sera mucho ms comn en los encuentros
con los pacientes infectados que tienen sepsis que en
aquellos que no, todas las variables continuas fueron
dicotomizada, definiendo sus umbrales ptimos mediante
el mini- mum 0/1 de distancia en la zona bajo la operacin
del receptor- char acteristic(AUROC curva) para
mortalidad intrahospitalaria. 12 puntos de corte se redondea

al nmero entero ms cercano, y el estndar de valor


nico im- putation fue utilizado, con el valor normal
si las variables de sustitucin se encontraban
desaparecidos. El ltimo enfoque es estndar en las
puntuaciones de riesgo clnico8,13,14 y espejos cmo los
clnicos que utilizara la puntuacin en la cabecera. Se
aplic la regresin logstica mltiple con errores
estndar robustos y seleccin del avance del
candidato variables usando el criterio de informacin
bayesiano para desarrollar el "quick" (qSOFA sof)
modelo. El criterio de informacin bayesiano es un
enfoque gradual basado en la probabilidad de que
conserva las variables que mejoran la capacidad
general del modelo para predecir el resultado de

El inters mientras incorporando una pena para la inclusin


de demasiadas
variables. Favoreciendo
la sencillez ms
precisin, una puntuacin de 1 se asigna a cada variable en el
modelo final, independientemente de los coeficientes de regresin.
Calibracin del modelo se evalu comparando las diferencias
clnicamente relevantes en observ vs ex- pected resultados, tales
como el test de Hosmer-Lemeshow puede ser sig- nificant debido al
gran tamao de las muestras15.

Las evaluaciones de los candidatos criterios clnicos


La prueba:retest interrater o fiabilidad de elementos individuales
no fue evaluado, en parte porque la mayora de los elementos han
sabido reli- capacidad. Sin embargo, la frecuencia de los datos
faltantes se deter- minada por cada elemento ms comn porque
faltan datos para elementos individuales podran afectar a la
fiabilidad de las puntuaciones integrado como el SOFA score. La
validez del constructo se determina examinando el acuerdo entre
diferentes medidas anlogas a la matriz multimethod multitraitap- cercano de Campbell y Fiske, utilizando el de Cronbach
para medir acuerdo o uniformidad.16,17 los intervalos de confianza
fueron generados con el mtodo bootstrap (100 repeticiones).

La validez de criterio se evalu mediante la validez


predictiva- lidad del candidato criterios con los resultados
(desenlace primario: Mortalidad hospitalaria; desenlace
secundario: en el hospital- ityor mortal la unidad de
cuidados intensivos [UCI] la duracin de la estancia 3
das). Estos son objetivos, se mide fcilmente a travs de
mltiples h- hospitales en US/non-US cohortes, y tienen
ms probabilidades de estar presente en los encuentros con
los pacientes con sepsis que aquellos con uncom- lengua
plicata infeccin. Para medir la validez predictiva, un modelo
de riesgo basal fue creada para la mortalidad hospitalaria
basados en criterios preinfec- cin mediante regresin
logstica multivariable. El modelo de lnea base- fueron la
edad (como un polinomio fraccional), sexo, raza/etnicidad
(negro, blanco, u otro) y la puntuacin ponderada de
comorbilidad de Charlson (como fracciones de polinomio)
como
una
medida
de
comorbilidades
crnicas.18,19 Raza/etnicidad fue derivada del UPMC
sistema de registro de datos mediante las categoras fijas,
consistente con los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid EHR

Tabla 2. Resumen de conjuntos de datos


Caractersticas

Un UPMC

KPNC

VA

Alertas

KCEMS

Aos de cohorte

2010-2012

2009-2013

2008-2010

2011-2012

2009-2010

N de hospitales

12

20

130

14

N total de
encuentros
Fuente de datos
Y DISEO DEL
ESTUDIO
Configuracin

1 309 025

1 847 165

1 640 543

38 098

50 727

Estudio
De EHR
Salud integral
Sistema en el
Pennsylvania

Estudio
Ehr
Salud integral
Sistema en el
California

Estudio
De EHR
Todos los
Sistema de VA

Cohorte
Estudio
nica
Hospital, Jena,
Alemania

Definicin de
La infeccin

Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
148 907 (11).

Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
321 380 (17)

Combinacin de
Cultura y lquido
Nonprophylactic
La administracin
En el EHRB
377 325 (23).

Los criterios del


Para adquirida
Las

Estudio
De los registros
administrativos
Fuera de los
De integrado
Mdicos de
Servicios Sistema
County,
Washington
Los cdigos ICDPara la infeccin,
Presente en la
Los indicadoresd

1186 (3)

6508 (13)

15 768 (11).

7031 (2)

73 264 (19)

300 (25).

133 a 139 (89)

314 349 (98)

304 061 (81)

886 (75).

6508 (100)

6347 (4)

16 092 (5)

22 593 (6)

210 (18)

700 (11).

No. con sospecha


La infeccin (%
del
total). de inicio
Ubicacin
Infeccin, No. (%)
Unidad de
cuidados
Fuera de intenso
Unidad de
Lacuidados
mortalidad en el
No. (%)e infectados

Abreviaturas: KCEMS King County, servicios mdicos de emergencia; KPNC,


Kaiser Permanente del norte de California; EHR, expediente mdico
electrnico; ICD-9-CM, Clasificacin Internacional de Enfermedades,
Novena Revisin, modificacin clnica; VA, Administracin de Veteranos.
Un

referido como el principal estudio de cohorte, subdividida en derivacin


(n = 74 453) y la validacin (n = 74 454) cohortes.

Vase la eAppendix en el suplemento para obtener ms detalles


acerca de las ventanas de tiempo especificado entre culturas
lquido corporal y la administracin de antibiticos.

Uso significativo del conjunto de datos. 20 la raza/etnia fue


incluido en el modelo de referencia debido a su asociacin
21.

con el descrito en- cidence y resultados de la sepsis


Los encuentros fueron entonces dividido en deciles de
riesgo basal. Dentro de cada decil, la tasa de mortalidad
hospitalaria ICU la duracin de la estancia de 3 das o ms se
determin comparando los encuentros con la infeccin con 2 o
ms seores, sof, y LODS qSOFA puntos vs encuentros con
menos de 2 criterios de la misma puntuacin (umbral de 2
puntos fue determinado a priori). La discriminacin del modelo
se evalu con la AUROC para cada resultado utilizando la
puntuacin continua(s) solo, luego se agrega a la lnea de base
del modelo de riesgo. Los anlisis se realizaron por separado en
la UCI y No UCI ENCUENTROS Encuentros en la aparicin de
infecciones. Nuevos criterios simples, en los conjuntos de datos
externos eran tan- sessed tanto en UCI y no-ICU encuentros.
Debido a que el lactato srico es ampliamente
utilizado como una herramienta de cribado en la
sepsis,22 Cmo mejorara su medicin predictiva de invalidez
va de nuevos criterios se evaluaron en anlisis post hoc.
Evalu- acin qSOFA incluye modelos que funcionaron y no
incluyen la se- ron en umbrales de lactato de 2.0, 3.0 y 4.0
mmol/L (18, 27 y 36 mg/dL) y como una variable
continua.23 Slo KPNC datos fueron utilizados para estos
anlisis porque una constante calidad im- provement
programa de promocin frecuentes del lactato srico mea-

Los pacientes fueron enrolados en alertas si la estancia hospitalaria


fue mayor de 48 horas y en persona la seleccin revel prospectivo
de la infeccin nosocomial criterios de acuerdo con los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) directrices7.

Angus d que requiere la ejecucin de cdigo ICD-9-CM para la


infeccin acompaada por presente en la admisin, como indicador 6
previamente validado.
E

ENTRE UPMC encuentros, 28 286 (19%) en la mortalidad


hospitalaria, adems de una unidad de cuidados intensivos la
duracin de la estancia de 3 das o ms.

surement de todo el sistema de salud minimizado confusin por


indicacin24.
Se realizaron varios anlisis de sensibilidad para evaluar robustness de los hallazgos. Estos incluyen una variedad de
restringir- nes a la cohorte, definiciones ms rigurosas de sospecha
o

Presunta infeccin, formas alternativas para medir


clinical vari- ables (tales como alteracin cacin en
la EHR) y varios im- putation analiza para obtener
los datos que faltaban. Hay muchas posibles
ventanas de tiempo de criterios en torno a la
aparicin de infecciones. Una va- riety de windows
difieren de los anlisis primarios fueron probados,
incluyendo (1) 3 horas antes y 3 horas despus; (2)
12 horas antes a 12 horas despus; y (3) limitar a
slo 24 horas despus de la aparicin de la infeccin.
Las descripciones detalladas se encuentran en el
suplemento.
Todos los anlisis se realizaron con
el software Stata, versin 11.0 (sion Stata Corp).
Todas las pruebas de significacin utilizado un 2sided P .05. Hemos considerado AUROCs a ser

pobres en 0,6 a 0,7, ad- equivalen a 0,7 a 0,8, bueno en


0,8 a 0,9, y excelentes en 0.9 o superior 25.

Resultados
Las cohortes y encuentro Caractersticas
En 177 hospitales en 5 de EEUU y las de los conjuntos de
datos entre 2008 y 2013 (Cuadro 2), a 4 885 558
encuentros fueron estudiados. En la cohorte de primaria 1
309 025 registros (UPMC derivacin y vali- dacin; Figura
1), 148 907 encuentros haban sospechado agen- cin, la
mayora de las veces la presentacin fuera de la UCI (n =
133 139 [89%]). Como se muestra en la Tabla 3, la primera
infeccin se sus- pected comnmente dentro de las
primeras 48 horas del ingreso (86%), la mayora de las
veces pre- presentar en el departamento de emergencias
(44%) comparado con el ward (33%) o la UCI (11%) y la
mortalidad fue baja (4%). El

Figura 1. La acumulacin de encuentros de cohorte principal

1 309 025pacientes en 12
hospitales de UPMC encuentros en 2010-2012

Excluido 1 160 118


1 109 402No hay infeccin presente
45 628menores de 18 aos,
2169Fuera de rango de fechas elegibles2117Error en el tiempo de inicio de encuentro774ubicacin inicial fue clnica
28Error en hospital tipo

148 907con sospecha de infeccin en urgencias, UCI, Ward, de bajada, unidad de reanimacin o incluidos en la cohorte de primaria

74 453incluidos en la cohorte de derivacin 74 454incluidos en la cohorte de validacin

7836 en la ICU

66 617 fuera de la
UCI

7932 en la ICU

66 522 fuera de la
UCI

ED indica al departamento de
urgencias, UCI, unidad de cuidados
intensivos;
Unidad de reanimacin, la unidad de

recuperacin postanestsica.

La mediana de tiempo desde el inicio del encuentro hasta


la aparicin de la sospecha de infeccin (definido como
cultura o antibiticos) era de orden
4,2 horas (rango intercuartil, 1.6-19.2 horas). En KPNC
pitals eTable hos- (1) en el complemento, la primera
sospecha de las infecciones se produjeron fuera de la UCI
(98%) con similares de mortalidad (5%) y la proporcin
identificados dentro de las 48 horas de ingreso (81%). Seron el lactato se midi en el 57% de sospecha de infeccin
en- contadores en hospitales KPNC comparado con menos
del 10% en las otras cohortes. En los hospitales de
veteranos, encuentros con sus- pected infeccin fue
similar a la mortalidad (6%), pero es ms probable que se
identific por primera vez en la UCI (19%). Una minora
de primera agen- tion episodios ocurrieron tras la ciruga,
y hemocultivos positivos se encontraron en 5% a 19% de
los encuentros. En la lnea de base del modelo de riesgo,
utilizando slo la demografa y comorbilidades, hubo una
variacin de 10 veces en la mortalidad hospitalaria entre
deciles de riesgo basal, que van del 0,7% al 8% (eFigure 1
en el suplemento).

Frecuencia de datos faltantes en las


variables clnicas y de laboratorio
En la cohorte de derivacin de la UPMC, criterios de SRIS y
seleccionado labo- ves pruebas en sof y LODS
variablemente fueron medidos en el EHR cerca del comienzo
de la infeccin (eFigure 2 en los suaves- cin). Taquicardia,
taquipnea e hipotensin, aunque presentes en menos del
50% de los encuentros, fueron las ms com- mon anomalas
clnicas. Encuentros en la UCI fueron ms propensos a SIRS
Y SOF variables y valores medidos fueron ms propensos a

ser anormal. Para los encuentros fuera de la UCI, los


datos de laboratorio fueron menos disponible, con la
bilirrubina total, proporcin de Pas2 a la fraccin
inspirada de oxgeno, y el conteo de plaquetas ausente
en el 62%, 74% y 15% de los encuentros,
respectivamente.

Rendimiento de los criterios


existentes en la ICU en la Cohorte
UPMC
Entre UCI encuentros con sospecha de infeccin en la
cohorte de validacin UPMC (n = 7932 [11%]), la
mayora tiene 2 o ms LODS

Los puntos (88%), Sof puntos (91%), o criterios de


SIRS (84%) cerca del momento de sospecha de infeccin, con una
tasa de mortalidad del 18% para todas las puntuaciones en este
umbral (Figura 2 y 3 en el eFigure flexible- cin). Sof y LODS
tuvieron mayor acuerdo de estadstica el uno con el otro ( =
0,87; IC 95%, 0.87-0.88) pero inferior con SIRS ( = 0,43 [IC
95%, 0.41-0.46] para sof; = 0,41 [IC del 95%: 0,380.43] para LODS) (Figura 3). Encuentros en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) con 2 o ms frente a menos de 2 criterios de SRIS
fueron comparados en el decil de lnea base- y observ un riesgo de 1
a 2 veces el aumento de la tasa de mortalidad hospitalaria en
comparacin con 3 a 11 veces el incremento en la mortalidad
comparando aquellos con 2 o ms frente a menos de 2 puntos de sof
(Figura 4). El cambio en la puntuacin LODS fue an mayor que en el
caso de sof.
En la UCI, la validez predictiva de la mortalidad
hospitalaria con sof (AUROC =
0,74; IC
95%, 0.730.76) y LODS (AUROC = 0,75; IC 95%, 0.73-0.76; P = .20) no
fueron statisti- mente diferente pero fue estadsticamente mayor
que de SIRS (AUROC = 0,64; IC 95%, 0.62-0.66; P < 0,001 para
ambos LODS

O SOF vs SIRS) (Figura 3 y 4 y eTable eFigure en el


suplemento 2). Los resultados de un cambio en el sof de
2 puntos o ms fueron significativamente mayores en
comparacin con SIRS (AUROC = 0,70; IC 95%, 0.680.71; P < 0,001 vs SIRS criterios). SOFA score fue de 2 o
ms en el 98% de los fallecidos (95% CI, 97%-99%); entre
Los sobrevivientes, el SOFA score fue menor que 2 en 10%
(IC del 95%, 10%- 11%). Estas proporciones son similares a
las de un umbral LODS de 2 o 3 (eTable en el suplemento 3).
Entre los fallecidos, 2 o ms criterios de SRIS, estuvieron
presentes en el 91% (95% CI, 89%-92%). Resultados fueron
consistentes para el resultado combinado (eFigures 5 y 6 en
el suplemento).

Rendimiento de los criterios existentes fuera


de la UCI en la Cohorte UPMC
Para los encuentros con sospecha de infeccin fuera de la
UCI (n = 66 522 [89%]), cohorte de 20 130 (30%) no
tenan SIRS criteRia, 27 560 (41%) no tena sof puntos, y 29 789 (45%) no
tenan puntos LODS (Figura 2). Acuerdo sigui un patrn
simi-

Tabla 3. Caractersticas de encuentros con sospecha de infeccin en la Cohorte primaria en 12 hospitales UPMC desde 2010 a 2012 (n = 148 907)

Total de encuentros con


sospecha de infeccin, No.

cohorte de
derivacin
encuentros

cohorte de validacin

7836

Encuentros
encuentros
UCI
fuera de
66 617

ICU
ENCUENTRO
7932

Encuentros
fuera de la
UCI
66 522

112 850 (76)

7282 (93)

49 287 (74)

7351 (93)

48 930 (74)

6875 (5)

646 (8)

2780 (4)

652 (8)

2797 (4)

Todas las
variables
148 907 de

Tipo de infeccin,b (%) No.


Presume
Bacteriemia confirmada
La edad media (SD), Y.

63 311 (43)

4192 (54).

61
(20
27 418 (41)

Blanco

113 029 (76)

5774 (74)

50 843 (76)

5881 (74)

50 531 (76)

Negro

20 892 (14)

808 (10)

9552 (14)

777 (10)

9755 (15).

Otros

14 986 (10)

1254 (16)

Macho, N (%)

61 (19)

62 (17)

62 (17)
4255 (54).

60
(20
27 446 (41)

Raza/Etnia, N (%)

ndice de Comorbilidad de
Charlson ponderada, la
mediana
(IQR) a la
Ciruga previas
infeccin sospechada, N
(%)
Comienzo de la
infeccin dentro de
las
48momento
horas delde la
En el

ubicacin de la unidad de
sospecha
de infeccin,
No.
Departamento
de emergencia

1 (0-2)

6222 (9)
1 (0-2)

2153 (27).

6517 (10)

2171 (27).

6486 (10)

128 358 (86).

6022 (77).

58 187 (87)

5993 (76)

58 156 (87)

65 934 (44)

32 902 (50)

49 354 (33).

24 787 (37)

Uci

15 768 (11).

Unidad de Cuidados
Postacute o unidad de
Unidad de bajada

15 662 (11).

1965 (1)

7836
(100)

960 (1)

224 (<1)

1 (0-2)

6236 (9)

1
(02) (12).
17 327

Ward

Otros o faltan datos

1274 (16)

1 (0-2)

33 032 (50)
24 567 (37)
7932
(100)

1005 (2)

7854 (12).

7806 (12).

113 (<1)

111 (<1)

Seores cerca de aparicin


Media (SD).
La mediana (IQR)
Sof cerca de la aparicin de
Media (SD).
La mediana (IQR)
LODS cerca de aparicin de

1.3 (1.1).
1
(02.0 (2.7)
1
(0-

2.5
(1.0).
3 (2-3)

1.2 (1.1).

6.3
(4.0).
6 (3-9)

1.4 (1.9)

6.3
(3.9)
6 (4-9)

1.5 (2.1)

Media (SD).

2.0 (2.8)

La mediana (IQR)

1
(013 492 (9)

3187 (41)

6177 (4)

Lactato srico medido


en el da de la
infeccin,
N (%)
Lactato srico
2,0 mmol/L,
No. (%)
Admisin de ICU, No. (%)

37 528 (25).

1 (0-2)

1 (0-3)

2.5
(1.0).
3 (2-3)

1.2 (1.0).

6.2
(3.9)
6 (3-9)

1.4 (2.0).

6.3
(3.8)
6 (3-9)

1.5 (2.1)

1 (0-2)

1 (0-2)

1 (0-3)

3611 (5)

3067 (39)

1643 (21)

1444 (2)

1555 (20).

1535 (2)

7836
(100)
12 (720)
1298 (17)

10 935 (16)

7932
(100)
12 (719)
1289 (16)

10 825 (16)

La duracin de la estancia
6 (3-10)
hospitalaria, la mediana (IQR),
La mortalidad hospitalaria,
6347 (4)
N (%)
SI la conversin: conversin de lactato srico a miligramos por decilitro, divida
por 0.111.

Abreviaturas: UCI, unidad de cuidados intensivos; rango intercuartil IQR,;


LODS, disfuncin orgnica sistema logstico; SIRS, sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica; sof, Sepsis [secuencial] relacionados con la funcin del
rgano de Evaluacin.
A

los datos obtenidos a partir de los historiales mdicos electrnicos.

presunta infeccin es un subconjunto de la sospecha de infeccin en


encuentros que recibieron 2 o ms dosis de un antibitico dentro de
las 96 horas de la aparicin de la infeccin. Confirm la bacteriemia
es un subconjunto de los cuales hemocultivos fueron positivos
durante el encuentro.

1 (0-2)

SIRS criterios varan de 0 a 4, donde 1 punto es dada por las


perturbaciones de las siguientes variables: el ritmo respiratorio, el
recuento de glbulos blancos/bandas, frecuencia cardaca,

6 (3-9)
1874 (3)

3627 (5)

6 (3-9)
1886 (3)

Y TEMPERATURA (ver Tabla 1).29 puntuacin mxima se determina a


partir de las 48 horas antes a 24 horas despus de la aparicin de la
infeccin.
D

EL SOF puntuacin va de 0 a 24, donde 0 a 4 puntos se asignan


para 1 de 6 disfunciones orgnicas: hematolgicas, hepticas,
respiratorias, neurolgicas, cardiacas y renales.8 mayor puntaje
corresponde a mayor severidad. Puntuacin mxima se determina a
partir de las 48 horas antes a 24 horas despus de la aparicin de la
infeccin.

La puntuacin LODS, modificado por los datos disponibles, los rangos


de 0 a 22 puntos, donde los puntos se asignan con mayor severidad
a hematolgicas, hepticas, pulmonares, neurolgicas,
cardiovasculares y disfuncin renal.9 Puntuacin mxima se determina
a partir de las 48 horas antes a 24 horas despus de la aparicin de la
infeccin.

A lar que en los encuentros de la ICU pero generalmente


con menor de Cronbach estadsticas (Figura 3). Por
deciles de riesgo basal (Figura 4), los encuentros con 2 o
ms frente a menos de 2 seores cri-

Terios haba de 2 a 7 veces mayor en la tasa de mormortalidad hospitalaria en comparacin con hasta un 80
veces cambio para 2 o ms frente a menos de 2 puntos de
sof.

Research Original Investigation

Assessment of Clinical Criteria for


Sepsis

Confidential. Do not distribute. Pre-embargo material.

Figura 2. Distribucin de los pacientes a travs de encuentros y sof, criterios de SRIS y LODS qSOFA puntuaciones entre pacientes de la
UCI y No pacientes de UCI con sospecha de infeccin en la cohorte de validacin UPMC (n = 74 454)
Encuentros de ICU (n= 7932)
Un

No encuentra la UCI (n = 66522)

50

50

40

40

Encuentros, %

Encuentros, %

Criterios de SIRS

30
20
10
0

2
4

30
20
10

50

40

40

30
20
10
0

20
10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

50

50

40

40

Encuentros, %

Encuentros, %

SOFA score

30
20
10

30
20
10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Puntuacin LODS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Puntuacin LODS

Puntuacin qSOFA
50

50

40

40

Encuentros, %

Encuentros, %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Puntuacin LODS

30

SOFA score
C

SOFA score
50

Encuentros, %

Encuentros, %

Criterios de SIRS

Criterios de SIRS

30
20
10
0

1
3

Puntuacin qSOFA

La ICU indica unidad de cuidados intensivos; LODS, disfuncin orgnica


sistema logstico; qSOFA, rpido secuencial de Sepsis [relacionados]

30
20
10

Puntuacin qSOFA

Evaluacin de la funcin del rgano; SIRS, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; sof,
relacionada con la Sepsis [secuencial]

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis

Original Investigation Research

Confidential. Do not distribute. Pre-embargo material.

La funcin del rgano de Evaluacin. El eje x es el


intervalo de puntuacin, con LODS truncado de 14

puntos (22 puntos) y sof truncada en 16 puntos (de 24 puntos) para


ilustracin.

Figura 3. El rea bajo la curva de caractersticas del receptor operatorio y los intervalos de confianza del 95% para la mortalidad
intrahospitalaria del candidato (criterios de SIRS, sof, y LODS qSOFA) entre infeccin presunta encuentros en la cohorte de validacin
UPMC (n = 74 454)
Un

Encuentros de ICU (n= 7932)


SIRS

SIRS

Sof

LOD
S

QSOFA

0.64
(0.620.66),

<
0,
0
0

Sof

LODS

QSOFA

0.43
(0.410.46),

0.41
(0.380.43),

0.46
(0.430.48)

0.74
(0.730.76),

0.87
(0.870.88),

0.65
(0.630.66)

0.75
(0.730.76),

0.76
(0.750.77)

<
0,
0
0

0.
2
0

.
0
1

<
0,
0
0

<.00
1

No encuentra la UCI (n = 66522)


SIRS

SIRS

Sof

LODS

0.66
(0.640.68)
QSOFA

0.76
(0.750.77),

<
0,
0
0

Sof

LODS

QSOFA

0.52
(0.510.53),

0.43
(0.420.44),

0.61
(0.610.62)

0.79
(0.780.80),

0.80
(0.800.81),

0.59
(0.580.60)

0.68
(0.680.69)

<
0,
0
0

<.00
1

0.81
(0.800.82),

<
0,
0
0

<0,0
01

0,
7
2

0.81
(0.800.82).

La ICU indica unidad de cuidados intensivos; LODS, disfuncin orgnica


sistema logstico; qSOFA, rpido secuencial de Sepsis [relacionados]
Evaluacin de la funcin del rgano; SIRS, sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica; sof, Sepsis [secuencial] relacionados con la
funcin del rgano de Evaluacin. El rea bajo la curva (receiver operating
characteristic) AUROC datos en las celdas diagonales azulada se derivan de
modelos que incluyen variables de referencia y criterios de candidatos. A
modo de comparacin,

La AUROC del modelo basal solo es de 0.58 (IC 95%, 0.57-0.60) en la ICU
y 0,69 (IC 95%, 0.68-0.70) fuera de la UCI. A continuacin los datos
AUROC clulas son los valores de P para las comparaciones entre los
criterios, mientras que por encima de las celdas de datos AUROC de
Cronbach bootstrap datos (con intervalos de confianza del 95%), una
medida de acuerdo.

La discriminacin de la mortalidad
hospitalaria con sof (AUROC = 0,79; IC 95%, 0.78-0.80),
LODS (AUROC = 0,82; IC del 95%
CI, 0.81-0.83), o cambiar de sof (AUROC = 0,79; IC del
95%: 0,78-

(73%- 90%) tenan menos de 2 puntos, y mortalidad qSOFA vari de


1% a 24% en el rango de puntuacin (eFigure 7 en el suplemento).
Parcelas de calibracin mostraron similares observados vs Esperado
pro- porcin de muertes en eFigure qSOFA puntuaciones (8 en los
suaves- cin). La qSOFA acord razonablemente bien tanto con sof
( = 0,73; IC 95%, 0.73-0.74) y LODS ( = 0,79; IC del 95%: 0,780,79) y, a diferencia de sof y LODS, tambin ms de acuerdo con
SIRS ( = 0,69; IC 95%, 0.68-0.69) (Figura 3). El 24% de encounros con la infeccin con 2 3 puntos qSOFA representaron el 70%
de las muertes, el 70% de defunciones o ICU estancias de 3 das o
ms.

0.79) las puntuaciones fue significativamente mayor en


comparacin con SIRS cri- terios (AUROC = 0,76; IC 95%,
0.75-0.77; P < 0,01 para todos) (Figura 3 y 4 y eTable eFigure
en el suplemento 2). Sesenta y ocho por ciento (95% CI, 66%70%) de los fallecidos tenan 2 o ms puntos de sof y 67%
(95% CI, 66%-67%) de los supervivientes tenan menos de 2
puntos de sof. En comparacin, slo el 55% (95% CI, 53%57%) de los fallecidos tenan 2 o ms criterios de SRIS,
mientras que el 81% de sur- vivors tena menos de 2 criterios
de SIRS (95% CI, 81%-82%) (eTable en el suplemento 3). Los
resultados fueron consistentes para los resultados se
fusionaba eFigures (5 y 6 en el suplemento).

Rendimiento de las nuevas, criterios simples


El modelo qSOFA final incluido en la Escala de Coma de
Glasgow (GCS) puntuacin de 13 o menos, la presin arterial
sistlica de 100 mm Hg o menor y frecuencia respiratoria de
22/min o ms (1 punto cada uno; rango de puntuacin, 0-3)
(Tabla 4). La mayora de los encuentros con la infeccin

En la UCI, la validez predictiva de la mortalidad


hospitalaria de qSOFA riesgo por encima de la
lnea
base (AUROC =
0,66; IC
del
95%: 0,64- 0,68) fue significativamente mayor de
SIRS criterios (P = .01), pero significativamente
menor que el sof (P < .001) (Figura 3 y 4 y eTable
eFigure en el suplemento 2). Fuera de la UCI, era de 3
a 14 veces mayor en la tasa de mortalidad hospitalaria
en toda la gama de riesgos de referencia comparando
aquellos con 2 o ms qSOFA vs menos de 2 puntos
(Figura 4). La validez de predic- tiva qSOFA era buena
para la mortalidad en el hospital (AUROC = 0,81; IC
95%, 0.80-0.82), no fue estadsticamente- dif erentes
de LODS (P = .77) y fue estadsticamente superior
al sof o cambiar en SOFA score (P < 0,001 para
ambos) (Figura 3, Figura 4, y 4 y 2 eTable eFigure
en el suplemento). Sev- enty por ciento (95% CI,

69%-72%) de los fallecidos tenan 2 o ms puntos qSOFA y


78% (95% CI, 78%-79%) de los supervivientes tenan menos
de 2 puntos ( 3 eTable qSOFA en el suplemento). Los
resultados fueron consistentes para
el
resultado
combinado (eFigures 5 y 6 en el suplemento).
Entre los encuentros con 2 o ms puntos qSOFA, el 75%
tambin tena 2 o ms puntos (eFigure sof en el suplemento
9). Esta proporcin fue mayor entre los fallecidos (89%) y la
ICU en- contadores (94%) y mayor que la ventana de tiempo
para evalu- acin se ampli a 48 horas (90%) y 72 horas
(92%) af- ter de la aparicin de infeccin.

Los conjuntos de datos externo


La qSOFA fue probado en 4 conjuntos de datos externo
compuesto
por 706
399 165
encuentros
en
paciente en los hospitales de fuera del hospital (n =
6508), non-UCI (n = 619 137) y a la UCI (n = 80 595)

Figura 4. Cambio en la tasa de la mortalidad intrahospitalaria (escala logartmica) comparando los


encuentros con 2 vs <2 Criterios para cada decil de riesgo basal de la cohorte de validacin UPMC (n =
74 454)
Un

Encuentros de ICU (n= 7932)

Seores 2 vs
SIRS <2 Sof
contra sof 2
<2 LODS 2 vs
LODS <2

Cambio en la mortalidad intrahospitalaria

10000

1000

La ICU indica unidad de


cuidados intensivos; LODS,
disfuncin orgnica sistema
logstico; qSOFA, rpido
secuencial de Sepsis
[relacionados] Evaluacin de la
funcin del rgano; SIRS,
sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica; sof,
Sepsis [secuencial] relacionados
con la funcin del rgano de
Evaluacin. Un panel muestra
encuentros ICU comparando el
cambio de SIRS, sof, y LODS
qSOFA. El Panel B muestra la
no-UCI.

100

10

1.0

0.1

4
6

8
10

Decil basal de riesgo de la mortalidad intrahospitalaria


Riesgo basal, la
mediana (rango), %

0
,
(0
1,
1)

1
,
1,
1
3.

1
4,
(1
1
4.

1
5,
(1
15
.6)

1
6,
(1
16
.5)

1
7,
(1
1
7.

1
7,
(1
1
8.

1
8,
(1
1
9.

2
0,
(1

2
1,
(2
2
6.

No encuentra la UCI (n = 66522)

Cambio en la mortalidad intrahospitalaria

1000
0

1000

100

10

1.0

0.1
1

2
4

6
7

9
10

Encuentros. Las medianas y los


rangos de riesgo basal de
mortalidad hospitalaria dentro de
decil se muestran debajo del
Eje x.
Ejemplo de interpretacin: el eje x se
divide la cohorte en deciles de riesgo
basal, determinada por la edad, sexo,
comorbilidades y raza/etnia.
Para una mujer joven, sin
comorbilidades (panel A, decil
2) ingresados en la UCI con
neumona, su probabilidad de morir
en el hospital es 10 veces mayor si
ella tiene 3 puntos frente al Sof
Sof de 1 punto. Por otro lado, ella
tiene slo un pequeo aumento en
las probabilidades de morir si ella
tiene 3 criterios de SRIS en
comparacin con 1 seores criterio.
Para una mujer de ms edad con
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica ingresados en la sala con
neumona (panel B, decil 6), sus
probabilidades de morir en el
hospital
Es 7 veces mayor si ella tiene 3 qSOFA

Decil basal de riesgo de la mortalidad


intrahospitalaria
Riesgo basal, la mediana

(0,20,6)

0
(
1

1
1,
1.

1
(1
2.

2
(2
2.

2,
(2
3.

Ajustes (1 eTable en el suplemento). Entre los encuentros con


la comunidad (infeccin KCEMS) o de la infeccin
nosocomial (alertas), haba qSOFA consistente validez
predictiva (AUROC = 0,71 y 0,75, respectivamente) (Tabla 5 y
4 eFigure en el suplemento). Los resultados fueron similares
en el conjunto de datos VA (AUROC = 0.78), en la que no se
dispona de datos de GCS.

Lactato srico

77
0

JAMA February 23, 2016 Volume 315,


Number 8

3,
(3
3.

Puntos, en comparacin con 1


punto qSOFA. Por otro lado, ella
slo tiene un
3,
4
6
(3 3 veces
4 ms de( probabilidades de morir si ella tiene 3 criterios
con 1
4. de SRIS
5 en comparacin
1
Seores criterio.

Durante la construccin del modelo de datos de UPMC, lactato srico no


cumplan los umbrales estadsticos de inclusin preespecificados en
qSOFA. En datos KPNC post hoc, la adicin de los niveles de lactato
srico
2.0 mmol/L (18 mg/dL) o ms para qSOFA (revisado a una puntuacin de 4
puntos con 1 punto aadido por elevado nivel de lactato srico) statistically cambi la validez predictiva de qSOFA (AUROC con lactato =
0,80; IC 95%, 0,79-0,81 vs AUROC sin lac- tate = 0,79; IC 95%, 0.780.80; P < .001) (eFigure 10A en el suplemento). Como se muestra en la
jama.com

eTable 4 en el suplemento, esto era coherente de umbrales ms


elevados de lactato (3,0 mmol/L

jama.com

[27 mg/dL], 4,0 mmol/L (36 mg/dL]) o mediante una


distribucin continua (P < .001). Sin embargo, la relevancia
clnica era pequea como las tasas de mortalidad hospitalaria
comparar encuentros con 2 o ms frente a menos de 2 puntos
en deciles de riesgo fueron nu- merically similar si o no se
incluy en el lactato srico eFigure qSOFA (10B en el
suplemento).
Entre los encuentros con 1 punto qSOFA sino tambin
un nivel de lactato srico de 2.0 mmol/L o ms, la mortalidad
hospitalaria fue mayor que la de los encuentros con los
niveles de lactato srico menor a 2,0 mmol/L en el rango de
riesgo basal. La tasa de mortalidad hospitalaria fue
numricamente similar al de en- contadores con 2 puntos
qSOFA utilizando el modelo sin necesidad de se- ron eFigure
lactato (11 en el suplemento). Porque lac- tate niveles sricos
son ampliamente usados para la proyeccin en muchos
centros, la distribucin de las puntuaciones qSOFA ms
estratos de la lactacidemia fue investigada. La qSOFA
identificado sistemticamente superior- encuentros de riesgo
incluso a diferentes niveles de lactato srico (eFigure 12 en el
suplemento).

JAMA February 23, 2016 Volume 315,


Number 8

77
1

Tabla 4. Los odds-ratios para modelo basal y qSOFA variables para la mortalidad intrahospitalaria en
la Cohorte de derivacin UPMC (n = 74 453)

N total conMuertes,No. VariableLa


categrica
mortalidad
(%intrahospitalaria,
del total).
Odds Ratio ajustada (IC 95%)
Un modelo de riesgo de referencia

Edad, yb1.03 (1.03-1.03)


ndice de Comorbilidad de Charlsonb1.13 (1.11-1.15) la
raza/etnia

Blanco

56 617

2470 (4)

Negro

10 360

319 (3)

0.89 (0.79-1.01)

7476

383 (5)

1.37 (1.22-1.53).

42 843

1467 (3)

[Referencia 1]

31 610

1705 (5)

1.56 (1.45-1.68)

Otros

[Referencia 1]

Macho

Modeloc qSOFA
el ritmo respiratorio, /min

Abreviaturas: qSOFA,
rpido secuencial de Sepsis
[relacionados] Falla
multiorgnica
Evaluacin; UPMC, Facultad
de Medicina de la Universidad
de Pittsburg.

Totalmente parametrizado usando polinomios fraccionales en anlisis final.


<22
45 398
676 (1)
1 [referencia]
Odds ratios corresponden a una comparacin entre encuentros separados por 1 unidad cambian con la edad y el ndice de comorbilidad de Charlson
La presin sangunea sistlica, el mm Hg
22
29 055
2496 (9)
3.18 (2.89-3.50)
puntuacin.
B

modelo
de regresin logstica multivariable
de variables qSOFA789
ilustra
mortalidad hospitalaria. Los odds-ratios comparar grupos de
>100
44 669
(2)su asociacin con
1 la
[referencia]
encuentros con vs sin los criterios especificados.
100
29 784
2383 (8)
2.61 (2.40-2.85)
Alteracin del estado mental, la Escala de Coma de Glasgow
14-15
66 879
1677 (3)
[Referencia 1]

Tabla
5. 13
Para la mortalidad intrahospitalaria
en conjuntos de datos
7574de AUROCs qSOFA1495
4.31externo
(3.96-4.69).

Conjunto de datos y tipo de infeccin


KPNC (todas las presuntas
infecciones).
Los pacientes de UCI
No UCI
VA (todas las presuntas
un
infecciones)
Alertas (infecciones nosocomiales)

N de pacientes con
Sospecha de infeccin
321 380
7031

AUROC (IC 95%)


Modelo de referencia
0.67 (0.67-0.67)
0.64 (0.62-0.66).

Modelo basal + qSOFA


0.78 (0.78-0.78)
0.72 (0.70-0.73).

314 349

0.68 (0.67-0.68)

0.78 (0.78-0.79).

377 325

0.73 (0.73-0.74)

0.78 (0.78-0.79).

1186

0.55 (0.51-0.60)

0.73 (0.69-0.77)

0.59 (0.57-0.62)

0.71 (0.69-0.73).

KCEMS (infecciones adquiridas en la


6508
comunidad)
Abreviaturas: AUROC, el rea bajo la curva de caractersticas del receptor
operatorio; UCI, unidad de cuidados intensivos; KCEMS King County,
servicios mdicos de emergencia; KPNC, Kaiser Permanente del norte de
California; qSOFA, rpido secuencial de Sepsis [relacionados]; Evaluacin
de la funcin del rgano VA, Administracin de Veteranos.

Las ventanas de tiempo para la medicin de variables


qSOFA
Cuando qSOFA se midieron las variables en la ventana de
tiempo de 3 horas antes o despus o 12 horas antes o despus
de la aparicin de infeccin en eTable KPNC datos (4 en el
suplemento), los resultados no fueron significativamente
diferentes del modelo original (P = .13 durante 3 horas
y P = .74 durante 12 horas). Cuando qSOFA variables fueron
restringidos solamente para el perodo de 24 horas despus
de la aparicin de la infeccin, la validez predictiva de la
mortalidad
hospitalaria
fue significativamente
mayor (AUROC = 0,83; IC 95%, 0.83-0.84; P < .001) en
comparacin con el modelo principal.
Anlisis de sensibilidad adicionales se muestran en la
eTable 4 en el suplemento. La validez predictiva de qSOFA no
fue significativamente diferente cuando se utiliza ms
medidas sencillas, como cualquier documentacin alterada

Una

VA datos no incluyen las puntuaciones de la Escala de Coma de


Glasgow; la qSOFA es una modificacin del modelo de 2 variables
(presin arterial sistlica y la frecuencia respiratoria), con un
intervalo de 0 a 2 puntos.

(GCS Score <15 [P = .56] En comparacin con el modelo con GCS


puntuacin 13). La validez predictiva no era tambin

Significativamente diferente cuando se realiza


despus de mltiples impu- tacin para obtener
los datos que faltaban y en una serie de subgrupos
a priori.

la respuesta del hospedero a la infeccin." 5 En ausencia de


una prueba estndar de oro para la sepsis, varios dominios
de validez y utilidad fueron usados para evaluar posibles
criterios clnicos para op- erationalize esta definicin.
Entre los encuentros con sus- pected infeccin en la UCI

Discusin

(Figura 3), sof y sta- tistically LODS tena mayor validez


predictiva en comparacin con criterios de SRIS. Fuera de
la UCI, un modelo simple (qSOFA) de alteracin de
menta-

El tercer consenso internacional definiciones Task


Force de- multado sepsis como "potencialmente
mortal debido a una disfuncin orgnica desregula

Cin, baja la presin sangunea sistlica, y aumento de la


frecuencia respiratoria, haba estadsticamente mayor validez
predictiva de la SOFA score (Figura 3). La validez predictiva
de qSOFA fue robusto para evalu- acin bajo variadas
condiciones de medida, en los crculos acadmicos y los
hospitales de la comunidad, en las ubicaciones
internacionales de atencin, para la comunidad y para las
infecciones adquiridas en hospitales, y despus de ml- tiples
imputacin de datos faltantes. Sin embargo, era statisticamente inferiores comparados con sof para los encuentros
en la UCI y tiene una validez de contenido estadsticamente
inferior como medida de disfuncin multiorgnica. Por tanto,
el Grupo Especial recomend el uso de un sof puntuacin de
2 o ms puntos en encuentros con infecciones como criterios
de sepsis y uso de qSOFA en non-UCI set- tings para
considerar la posibilidad de sepsis.

Criterios fuera de la UCI


Para los pacientes infectados fuera de la UCI, existe un
creciente inters en el reconocimiento precoz de la sepsis.
Los posibles criterios para la disfuncin orgnica como sof o
LODS requiere variables clnicas y de laboratorio que pueden
estar ausentes y difciles de obtener en forma oportuna. Estas
caractersticas pueden aumentar la medicin bur- den para
los mdicos. En comparacin, un modelo simple (qSOFA)
utiliza 3 variables clnicas, no tiene pruebas de laboratorio, y
tiene una validez predictiva fuera de la UCI es
estadsticamente mayor que el SOFA score (P < .001). La
qSOFA y sof puntuaciones ac- ceptable tambin haba
acuerdo en la mayora de los encuentros.
Sin embargo, 3 cuestiones potencialmente controvertidas
no valen- ing. En primer lugar, fue derivado qSOFA y probado
entre paciente encoun- ros en el que ya se sospecha de
infeccin. La qSOFA no es una alerta que solo se diferencian de
los pacientes con infeccin de aquellos sin la infeccin. Sin
embargo, al menos en muchos hospitales estadounidenses y
europeos, la infeccin generalmente se sospecha rpidamente,
como lo demuestra la rpida iniciacin de antibiticos.26,27
En segundo lugar, se evala el estado mental de modo
variable en diferentes set- tings, que puede afectar al
rendimiento de la qSOFA. Aunque los qSOFA fue robusto
en los anlisis de sensibilidad a la alternativa de GCS
puntos de corte, es necesario seguir trabajando para
aclarar su utilidad clnica. En particular, el modelo evala
slo si el estado mental fue anormal, no si haba cambiado
desde el nivel basal, que es extremadamente difcil de
opera- tionalize y validar, ambos en el EHR y como parte
de la rutina, la introduccin de datos. Una alternativa a la

GCS (por ejemplo, Laboratorio de Fisiologa aguda y


puntuacin,
versin
2,
en
encuentros
KPNC)28 encontrado simi- lar los resultados.
En tercer lugar, los niveles de lactato srico, que
han sido propuestas como una herramienta de
cribado de sepsis o shock sptico, no se conservaban
en el modelo qSOFA durante la construccin. Una
razn puede ser porque los niveles de lactato srico no
se miden comnmente en el UPMC conjunto de datos.
Cuando los niveles de lactato srico se agregaron a
qSOFA post hoc KPNC en el conjunto de datos del
sistema de salud, en la que la medicin de los niveles
de lactato fue comn, la va- predictivo invalidez fue
estadsticamente mayor pero con poca diferencia en la
forma en que los encuentros fueron clasificados. Este
anlisis evalu solamente cmo los niveles de lactato
srico en diferentes umbrales contribuido por encima
y ms all del modelo qSOFA. Sin embargo, entre los
encuentros de riesgo intermedio (qSOFA puntaje = 1),
la adicin de un suero lac- tate nivel de 2.0 mmol/L
(18 mg/dL) o ms identificado aquellos con un perfil
de riesgo similar a aquellos con 2 puntos qSOFA. Por
lo tanto, nuevas esferas de investigacin incluyen si
lactato srico lev-

Els podra utilizarse para los pacientes con valores qSOFA


dudosos o como sustituto de qSOFA variables individuales (en
particular, el estado mental, dados los problemas inherentes
anteriormente), especialmente en los sistemas de salud en el cual
los niveles de lactato son reli- hbilmente medido a bajo costo y
en forma oportuna .

ha aumentado 8 veces desde 2009 en los Estados Unidos y

Criterios en la ICU

automatizados.33 Adems, criterios como en el qSOFA


puede medirse y evaluarse de forma rpida y sencilla
varias veces a lo largo del tiempo en pacientes con riesgo
de sepsis, per- haps, incluso en los pases en desarrollo sin
EHR.

Entre los encuentros de la ICU, el diagnstico de la sepsis puede


ser chal- lenging debido a la disfuncin de rganos preexistentes,
el tratamiento previo al ingreso, concurrente y rgano de apoyo. En
este estudio, como otros han informado de una regin geogrfica
distinta y sistema de atencin de la salud, 29 herramientas
tradicionales como los seores crite- ria tienen poca validez
predictiva entre los pacientes que se encuentran en- fected. Sin
embargo, en nuestro estudio, sof y LODS puntuaciones superiores
tenan validez predictiva en la UCI y el mayor grado de acuerdo,
quizs porque ms variables son susceptibles de ser medidos,
abnor- mal, e independiente de las intervenciones en curso. Estos
resultados son consistentes con estudios previos de sof y LODS
en UCI.30,31 En promedio, solamente 2 de 100 infectados fallecidos
en la UCI tena un sof o LODS puntuacin de menos de 2. La
puntuacin qSOFA haba estadsticamente peor validez predictiva
en la UCI, la probable re- lacionadas con los efectos de confusin
de continuo apoyo de rganos (por ejemplo, la ventilacin
mecnica, vasopresores).

Los anticipos con EHR


Los datos de estos anlisis fue el tercer consenso internacional Task Force con evidencia acerca de cri- terios clnicos
de sepsis con EHR desde 3 grandes sistemas de salud con la
comunidad acadmica y los hospitales. Ms del 60% de
nosotros nonfederal, hospitales de agudos (y todos US Federal
h- hospitales) ahora uso avanzado de EHR. Adopcin de EHR
En tercer lugar, ninguna disfuncin orgnica medidas
evaluadas en este estudio distinguen entre crnica y aguda
dys- funcin de rgano, evaluar si la disfuncin orgnica
tiene una explicacin- nacin distintas a una infeccin,
disfuncin o atributo especifi- camente a un desregula la
respuesta del hospedero. Por ejemplo, un paciente con
demencia con una anormal GCS score basal se siemtienen 1 punto qSOFA pero no pueden ser ms propensos
a sep- sis en un paciente con sensorium basal normal.
Como tal, nos ilustra la validez predictiva de diversos
criterios en una amplia gama de factores de riesgo
determinado de la comorbilidad y la demografa.
Cuarto, elegimos
2
resultados
asociados ms
comnmente con sepsis que con complicaciones de la
infeccin. Estos lo tienen alta validez de contenido y se
generalizan entre diferentes conjuntos de datos, pero sin
duda hay36 opciones alternativas.
Quinto, hemos comparado la validez predictiva con
pruebas de inferir- encia que pueden ser sensibles al
tamao de la muestra. Hemos encontrado que statistically diferencias significativas en AUROC solan estar
presentes, pero estos resultaron en diferencias en la
clasificacin con debat- capaz de relevancia clnica.
Estamos reconciliados estos datos, informando sobre el

se conti- nuar a aumentar.32 El EHR puede presentar los


hospitales con una oportunidad para validar rpidamente
los criterios para los pacientes que tienen sepsis, avisos o
alertas de prueba entre los pacientes infectados con firmas
de EHR especficas que sugieran la presencia de sepsis, y
para
construir
plataformas
de
vigilancia

Limitaciones
Esta investigacin tiene varias limitaciones. Primero,
estudiamos slo en aquellos pacientes en quienes se
sospecha infeccin ya o docu- carse. No hemos abordado
cmo diagnosticar la infeccin entre aquellos en los cuales la
vida-amenazando a la disfuncin de rganos fue el ini- cial
presentacin. Por lo tanto, estos datos por s solos no exigen
que los pacientes hospitalizados con sof o qSOFA apunta a
ser evaluados para determinar la presencia de infeccin.
En segundo lugar, decidimos desarrollar criterios
simples que clini- cians rpidamente podra utilizar en la
cabecera, equilibrando la puntualidad y la validez de
contenido con mayor validez de criterio. Tenemos
conocimiento de que ac- validez predictiva sera mejorado
con modelos ms complejos que incluyen trminos de
interaccin o una serie de mediciones en el
tiempo.3,34,35 Hemos probado cmo el cambio en SOFA
score a lo largo del tiempo podra realizar, y aunque
similar a la mxima puntuacin de sof, el tiempo ptimo
de Windows sobre el cambio que debe medirse no son
conocidos.

cambio en el resultado comparando los encuentros de dife- rentes


puntuaciones para dar ms contexto clnico.

Sexto, la grave, potencialmente mortal,


disfuncin orgnica en sep- sis tambin puede
ocurrir en diferentes momentos en diferentes
pacientes (antes, durante o despus de la
infeccin
es
reconocido). 37 Resultados
se
mantuvieron sin cambios a lo largo de una serie de
ventanas de tiempo, incluyendo tanto a largo (72
horas) y corta (6 horas) windows alrededor de la
aparicin de infecciones. Validacin prospectiva en
otras cohortes, evaluacin en pases de ingresos
bajos y medianos, repite la medicin, y la
contribucin de cada uno de los elementos qSOFA
predic- tivo validez son importantes orientaciones
futuras.

Informacin del artculo


Afiliaciones Autor: Departamento de
Medicina de cuidados crticos, la Facultad de
Medicina de la Universidad de Pittsburg,
Pittsburgh, Pennsylvania (Seymour, Kahn,
Angus); investigacin clnica, investigacin y
modelado de sistemas de enfermedad aguda
(crisma) Center, Pittsburgh, Pennsylvania (Seymour,
Kahn, Angus); Divisin de Investigacin de Kaiser
Permanente, en Oakland, California (Liu);
Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Michigan, Ann Arbor (Iwashyna, Escobar); Centro
de Asuntos de Veteranos para el manejo clnico de
investigacin, Ann Arbor, Michigan (Iwashyna,
Escobar); Australia y Nueva Zelandia de cuidados
intensivos del Centro de Investigacin del
Departamento de Epidemiologa y Medicina
Preventiva de la Universidad Monash, Melbourne,
Victoria, Australia (Iwashyna, Escobar); Centro de
Estudios Clnicos, Hospital de la Universidad de
Jena, Jena, Alemania (Brunkhorst); Divisin de
Medicina Interna General de la Universidad de
Washington, Seattle (REA); el Grupo de
Investigacin de Epidemiologa Clnica, Centro de
Investigacin y Tratamiento integrado, centro de
Control y tratamiento de la sepsis, el Hospital de la
Universidad de Jena, Jena, Alemania (Scherag);
Trauma, Emergencia y programa de cuidados
crticos, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook
interdepartamental; Divisin de cuidados crticos,
de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario,
Canad (Rubenfeld); Critical Care Medicine, Guy's y
St Thomas' NHS Foundation Trust, en Londres,
Inglaterra (Bloomsbury Shankar-Hari); Instituto de
Medicina de Cuidados Intensivos, University College
London, Londres, Inglaterra (cantante); Instituto
Feinstein para la Investigacin Mdica, HofstraNorth Shore Long Island Jewish School of Medicine,
Steven y Alexandra Cohen Children's Medical
Center, New Hyde Park,
Deutschman (Nueva York).
Contribuciones Autor: Dr. Seymour tuvo
pleno acceso a todos los datos en el estudio
y se responsabiliza de la integridad de los
datos y la precisin del anlisis de los datos.
Concepto y diseo: estudio de Seymour,
Iwashyna, Rubenfeld, Kahn, Shankar-Hari
Deutschman, Escobar, Angus.

Conclusiones
Entre UCI encuentros con sospecha de infeccin, la
predic- tivo de validez para la mortalidad hospitalaria de
sof no fue significativamente diferente de la ms
compleja pero LODS- caciones statis fue mayor de SIRS y
qSOFA, apoyando su uso en criterios clnicos de sepsis.
Entre los encuentros con sospecha de infeccin fuera de la
UCI, la validez predictiva de mortalidad en hospitales de
qSOFA fue estadsticamente superior al sof y SIRS,
apoyando su uso como un indicador para considerar
posibles sepsis.

Obtencin, anlisis o interpretacin de datos: Liu,


Iwashyna, Brunkhorst, Rea, Scherag, Kahn,
cantante, Escobar, Angus.
La redaccin del manuscrito: Seymour,
cantante Deutschman, Angus.
Revisin crtica del manuscrito de contenido
intelectual importante: Liu, Iwashyna,
Brunkhorst, Rea, Scherag, Rubenfeld, Kahn
Shankar-Hari, cantante Deutschman, Escobar,
Angus.
Anlisis estadstico: Seymour, Liu,
Iwashyna, Scherag.
Obtuvo financiacin: Escobar.
Administrativo, tcnico o de apoyo
material: Brunkhorst, Rea, Scherag, Deutschman,
Escobar, Angus.
Estudio de supervisin: Deutschman,
Escobar.
Conflicto de inters accesos: Todos los
autores han terminado y presentado el
CIDRM Formulario para la divulgacin de
posibles conflictos de inters. El Dr. Seymour
recibo informes de honorarios personales de
Beckman Coulter. El Dr. Singer informes junta
membresas con InflaRx, Biotest, Bayer y
Merck. Dr informes Deutschman titulares de
patentes sobre materiales ajenos a este
trabajo y recibo de honorarios personales
desde los Centros de Control y Prevencin de
Enfermedades, la Federacin Mundial de
Sociedades de Intensiva y Cuidados crticos,
la Asamblea de Pensilvania Critical Care
Medicine, la Society of Critical Care Medicine,
la sociedad de Irlanda del Norte de Critical
Care Medicine, la sepsis, el Foro Internacional
de la Universidad de Stanford, la iniciativa de
calidad de dilisis aguda, y la Sociedad
Europea de Medicina de cuidados intensivos.
El Dr. Escobar informa de la recepcin de
donaciones de los Institutos Nacionales de la
salud, la Fundacin Gordon y Betty Moore,
Merck, Sharpe & Dohme, y AstraZenecaMedinmune. Otras divulgaciones no fueron
denunciados.
Financiacin y apoyo: Este trabajo
fue apoyado en parte por los Institutos
Nacionales de la Salud (donaciones
K23GM104022 y K23GM112018)
El Departamento de Asuntos de los Veteranos
(grant HSR&D 11-109), el Permanente Medical
Group,
Y el Centro de Control y tratamiento de la
Sepsis, financiado

Por el Ministerio Federal Alemn de Educacin


e Investigacin (grant 01 1002/01 E0 E0
1502).
Papel del financiador/Patrocinador: las
fuentes de financiacin no tuvo ningn papel
en el diseo y la realizacin del estudio; en la
recoleccin, manejo, anlisis e interpretacin
de los datos; la preparacin, revisin o
aprobacin del manuscrito; y la decisin de
enviar el manuscrito para su publicacin.
Descargo de responsabilidad: Este
artculo no representan necesariamente la
opinin del Gobierno de los Estados Unidos
o del Departamento de Asuntos de los
Veteranos. Dr Angus, el Editor
Asociado, JAMA, no tuvo ningn papel en
la evaluacin o la decisin de publicar este
artculo.
Las contribuciones
adicionales: Reconocemos que la Sociedad
Europea de Medicina de cuidados intensivos
y la Sociedad de Medicina de cuidados
crticos para su apoyo administrativo parcial
de este trabajo. Reconocemos las
contribuciones de la Tercera Internacional
de 2016 Definiciones de sepsis de consenso
de los miembros del Grupo de Tareas que
no son autores, en su revisin del
manuscrito: Juan C. Marshall, MD, de la
Universidad de Toronto, Toronto, Ontario,
Canad; Djilalli Annane, MD, PhD, Critical
Care Medicine, la Escuela de Medicina de la
Universidad de Versalles, Francia; Greg S.
Martin, MD, de la Facultad de Medicina de la
Universidad Emory en Atlanta, Georgia;
Michael Bauer, MD, del Centro para el
Control y tratamiento de la Sepsis,
University Hospital, Jena, Alemania; Steven
M. Opal, MD, Seccin de enfermedades
infecciosas, la Escuela de Medicina de la
Universidad Brown, de Providence, Rhode
Island; Rinaldo Bellomo, MD, de Australia y
de Nueva Zelanda, el Centro de
Investigacin de Cuidados Intensivos de la
Escuela de Salud Pblica y Medicina
Preventiva de la Universidad Monash,
Universidad de Melbourne, y el hospital
Austin, Melbourne, Victoria, Australia;
Gordon R. Bernard, MD, Vanderbilt instituto
de investigacin clnica y traslacional, la
Universidad Vanderbilt, Nashville,
Tennessee; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD,
Ranimation Mdicale-Hpital Cochin,
Descartes, Universidad, Instituto Cochin,

Pars, Francia; Craig M.


Coopersmith, MD, Emory Critical

Care Center, la Facultad de

Georgia; Tom van der Poll, MD,


Academisch Medisch Centrum, Amsterdam,
Pases Bajos; Richard S. Hotchkiss, MD,
Washington University School of Medicine, St.
Louis, Missouri; Jean-Louis Vincent, MD, PhD,
Universit Libre de Bruxelles y en el
Departamento de Cuidados Intensivos,
Hospital universitario Erasme, Bruselas,
Blgica.
Y Mitchell M. Levy, MD, Division of
Pulmonary and Critical Care
Medicine,
La Escuela de Medicina de la Universidad
Brown, de Providence, Rhode Island. Estas
contribuciones fueron proporcionados sin
indemnizacin.
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